C) Técnica Exploratoria

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES *ZARAGOZA
MANUAL PARA LA EXPLORACION NEUROLOGICA
Y LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
Segunda Edición
NOÉ CONTRERAS GONZÁLEZ
JOSÉ ANTONIO TREJO LÓPEZ
MANUAL PARA LA EXPLORACION NEUROLOGICA
Y LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
Segunda Edición
ERRNVPHGLFRVRUJ
II
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES *ZARAGOZA, UNAM.
Derechos Reservados Conforme a la Ley
ISBN 970 – 32 – 3112 – 8
Impreso y Hecho en México
III
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES *ZARAGOZA
MANUAL PARA LA EXPLORACION NEUROLOGICA
Y LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
Segunda Edición
NOÉ CONTRERAS GONZÁLEZ
Médico Neuropsicólogo.
Profesor de Carrera Titular “A” de Tiempo Completo.
Adscrito al Área de Ciencias Clínicas,
Carrera de Médico Cirujano, FES Zaragoza, UNAM.
Vicepresidente de la Academia de Clínicas Médicas
de la F. E. S. Zaragoza.
[email protected]
JOSÉ ANTONIO TREJO LÓPEZ
Médico Internista y de Terapia Intensiva.
Profesor de Medicina Interna del
Hospital Regional “Gral. I. Zaragoza”, ISSSTE.
Adscrito al Área de Ciencias Clínicas,
Carrera de Médico Cirujano, FES Zaragoza, UNAM.
Presidente de la Academia de Clínicas Médicas
de la F. E. S. Zaragoza.
[email protected]
México, D. F. Julio del 2006.
IV
CONTENIDO
PROLOGO ................................................................................................
VI
I.
INTRODUCCIÓN ..........................................................................
1
II.
DESARROLLO ............................................................................
7
1.
La Somatometría
……......................................................
11
2.
Los Signos Vitales ..............................................................
12
3.
La Inspección General ........................................................
13
4.
Los Nervios Craneales .......................................................
16
5.
La Sensibilidad del Resto del Cuerpo .................................
67
6.
La Movilidad Voluntaria del Resto del Cuerpo ...............
79
7.
La Coordinación Muscular .................................................
89
8.
Los Reflejos, el Tono Muscular, el Trofismo, la Estación
de Pie, la Ambulación, el Control de Esfínteres y
las Funciones Sexuales …………………………………..
95
9.
Las Funciones Cerebrales Superiores .............................
115
10.
La Exploración Neurológica en un Servicio de Urgencias
160
11.
Síndromes Neurológicos mas Frecuentes
163
12.
Casos Clínicos Integradores para Discusión
13.
Glosario de Manifestaciones Clínicas
.......................
.................
172
………………..
185
III.
CONCLUSIONES ........................................................................
204
IV.
BIBLIOGRAFIA .........................................................................
206
V
PROLOGO
En las dos últimas décadas hemos asistido a la explosión de nueva
información y nuevas tecnologías para el diagnóstico en las
neurociencias. Sin embargo, la Exploración Neurológica mantiene su
vigencia y es la base del diagnóstico sindromático y anatomotopográfico temprano en la neurología, siendo fundamental para la
solicitud orientada de estudios complementarios de laboratorio y
gabinete. Este es nuestro principal interés por propiciar su aprendizaje.
Nos complace ampliamente presentar la segunda edición del Manual
para la Exploración Neurológica y las Funciones Cerebrales
Superiores, en un lenguaje accesible y al alcance del estudiante de
Medicina y de todo médico interesado en este campo del
conocimiento. Se ha reestructurado su formato y se han agregado
nuevos capítulos.
Agradecemos la magnifica aceptación que esta obra ha tenido entre
nuestros estudiantes.
Esta obra está inspirada en la labor del Maestro José Nava Segura y la
dedicamos con mucho cariño a su memoria, cuyo interés en el
conocimiento no tuvo límite y, en acato a su deseo, está a disposición
del lector como un reconocimiento más a su honorable labor como
investigador, médico clínico, maestro y humanista.
Los Autores.
Verano del 2006.
VI
I. I N T R O D U C C I O N
“Para las cosas grandes y arduas se necesitan combinación sosegada de voluntad
decidida, acción vigorosa, cabeza de hielo, corazón de fuego y mano de hierro”.
Jaime Balmes.
La Clínica Médica se ocupa del conocimiento y comprensión del ser
humano con problemas de salud, con la finalidad de identificarlos y
contribuir a su solución. Para ello, utiliza el método clínico.
El método clínico tiene su base en el método científico y consiste en un
conjunto de principios, procedimientos de investigación y actividades
prácticas, lógicamente organizados para ser aplicados a una persona con
problemas de salud, con la finalidad de identificarlos y contribuir a su
solución.
El método clínico consta de los siguientes pasos (Cuadro I.1):
1.- La estructuración de un marco teórico en relación con el
problema de salud del paciente. Dado que la Clínica Médica es una
ciencia integradora y aplicada, su marco teórico se conforma con los
conocimientos aportados por las diversas ramas de la ciencia médica,
como son: la epidemiología, la sociología médica, la psicología médica,
la morfo-fisiopatología, la semiología médica, la propedéutica médica, la
farmacología y la terapéutica médica, entre otras.
2.- El planteamiento del problema de salud del paciente, elaborando
preguntas como las siguientes: ¿Quién es el paciente? ¿Cuáles son las
manifestaciones clínicas principales de su padecimiento? ¿A qué factores
de riesgo estuvo expuesto para enfermar? ¿Cuál es su padecimiento?
¿Cuál es la causa de su padecimiento?
3.- La recolección de la información acerca del problema de salud
del paciente, mediante la entrevista clínica, la exploración física y los
estudios paraclínicos útiles y necesarios, a la luz del marco teórico.
1
MARCO
TEÓRICO
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Quién es el paciente?
¿Cuál es su padecimiento y a qué se debe?
Falta
de Apoyo
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Entrevista Clínica y Exploración Física
ELABORACIÓN DE LA HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
Diagnóstico Anatomo-topográfico
Diagnóstico Sindromático
Diagnóstico Etiológico
Diagnóstico Nosológico
Falta
de Apoyo
VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Estudios Clínico y Paraclínico
Evolución del Padecimiento
PLAN PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO
Recomendaciones Generales
Medicamentos y/o Procedimientos Quirúrgicos
Información sobre el Padecimiento
Citas para Seguimiento y Control
RESULTADO
NO SATISFACTORIO
CUADRO I.1 EL MÉTODO CLÍNICO
2
RESULTADO
SATISFACTORIO
4.- La elaboración de una hipótesis diagnóstica, que represente la
explicación o respuesta tentativa al problema de salud del paciente; esta
hipótesis se puede elaborar a diversos niveles: anatomo-topográfico,
sindromático, etiológico, nosológico o integral, al organizar lógicamente
los datos obtenidos, con base en el marco teórico.
5.- La verificación de la hipótesis diagnóstica, que consiste en
establecer una correlación correcta entre el pensamiento del médico y el
padecimiento del enfermo; esto se logra mediante el análisis e
interpretación de los datos recolectados por los estudios clínico y
paralínico, a la luz del marco teórico.
6.- Las conclusiones y aplicaciones prácticas del nuevo conocimiento;
una vez identificadas las características del padecimiento del enfermo, se
establece un plan de acción para contribuir a su solución y para prevenir
las complicaciones que se puedan presentar, a la luz del marco teórico.
La exploración neurológica forma parte del método clínico y comprende
la realización de una serie de pruebas clínicas objetivas que sirven para
evaluar el estado anatómico y funcional del sistema nervioso, desde los
receptores, las vías aferentes, los centros de integración y las vías
aferentes hasta los músculos.
Al estudiar un paciente con problema neurológico se comienza con una
pregunta como la siguiente: ¿Qué parte del sistema nervioso es la que da
origen a las manifestaciones en este paciente? Las primeras pistas
clínicas (síntomas) para identificar el problema neurológico de un
paciente se recolectan mediante la entrevista clínica. La exploración
neurológica permite complementar con los signos clínicos recolectados.
A partir de aquí, se formula una lista corta de diagnósticos sindromáticos
utilizando los razonamientos inductivo, deductivo, condicional y por
analogía principalmente.
Bien cierto es que en las dos últimas décadas hemos asistido a la
explosión de nueva información y nuevas tecnologías para el diagnóstico
en las neurociencias. Sin embargo, la exploración neurológica mantiene
su vigencia y es la base del diagnóstico sindromático y anatomotopográfico temprano en la neurología, siendo fundamental para la
3
solicitud orientada de estudios complementarios de laboratorio y
gabinete. Este es nuestro principal interés por propiciar su aprendizaje en
los estudiantes de medicina.
Este material de apoyo para el aprendizaje, tiene su base en el Algoritmo
para la Exploración del Sistema Nervioso que nos enseñó el Maestro
Neurólogo José Nava Segura, que va de lo sencillo a lo complejo, de la
sensibilidad a las funciones cerebrales superiores, pasando por la
movilidad y la coordinación muscular.
Este “Manual para la Exploración Neurológica y las Funciones
Cerebrales Superiores” que se presenta, se organiza de lo general a lo
particular y de lo sencillo a lo complejo; consta de los siguientes
capítulos:
1.
La Somatometría.
2.
Los Signos Vitales.
3.
La Inspección General.
4.
Los Nervios Craneales.
5.
La Sensibilidad del Resto del Cuerpo.
6.
La Movilidad Voluntaria del Resto del Cuerpo.
7.
La Coordinación Muscular.
8.
Los Reflejos, el Tono Muscular, el Trofismo, la Estación de Pie,
la Ambulación, el Control de Esfínteres y las Funciones
Sexuales.
9.
Las Funciones Cerebrales Superiores.
10. La Exploración Neurológica en un Servicio de Urgencias.
11. Síndromes Neurológicos más frecuentes.
12. Casos Clínicos Integradores para Discusión.
13. Glosario de Manifestaciones Clínicas.
4
Los objetivos de este manual son los siguientes:
1.- Facilitar al alumno el aprendizaje de la exploración neurológica y de
las funciones cerebrales superiores.
2.- Proporcionar al alumno la información necesaria sobre las bases
morfo-fisiopatológicas de la exploración del sistema nervioso.
3.- Orientar al alumno sobre la técnica para realizar la exploración física
de un enfermo del sistema nervioso, en sus diversos capítulos.
4. Orientar al alumno para que identifique la normalidad en la
exploración del sistema nervioso humano.
5.- Orientar al alumno para que identifique las manifestaciones clínicas
de los síndromes neurológicos más frecuentes, que se recolectan
mediante la exploración física de un enfermo del sistema nervioso.
6.- Propiciar que el alumno integre conjuntos de manifestaciones clínicas
para conformar los síndromes más frecuentes del sistema nervioso.
7.- Propiciar que el alumno, ante casos clínicos simulados, integre los
aspectos etiológicos, morfo-fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos.
Para lograr lo anterior, de cada uno de los capítulos de la exploración del
sistema nervioso, se desarrollan los siguientes aspectos:
A) Definición
B) Fundamento Morfo-fisiológico
C) Técnica Exploratoria
D) Normalidad
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
5
Para trabajar con este material de apoyo, es necesario que el alumno ya
maneje los datos del interrogatorio de un enfermo del sistema nervioso,
es decir, la terminología y la semiología de las manifestaciones clínicas y
los antecedentes de importancia para el diagnostico de los padecimientos
del sistema nervioso.
Asimismo, es deseable que en el momento de trabajar este material de
apoyo, el alumno cuente ya con las bases epidemiológicas, etiológicas, y
morfo-fisiopatológicas sobre los padecimientos más frecuentes del
sistema nervioso, lo cual facilitará la comprensión de los aspectos
clínicos.
Este material de apoyo no pretende agotar los diversos aspectos del tema
tratado, ni sustituir al docente, ni circunscribir el conocimiento del
alumno por lo que, para ampliar esta información se debe consultar la
bibliografía que se encuentra al final del trabajo.
6
I I. D E S A R R O L L O
“Los cerebros, como los corazones,
van a donde son apreciados”.
Robert McNamara.
Cada ser humano normal posee un equipo complejo, integrado por las
estructuras y las funciones del sistema nervioso (Figuras 1 y 7), que le
permiten sentir, sentimentar, percibir, comprender, conocer, pensar y
actuar sobre lo existente para transformarlo.
El sistema nervioso junto con el sistema endocrino, se encarga de
integrar, regular y coordinar las funciones de los diversos aparatos y
sistemas del organismo.
Los procesos patológicos que afectan al sistema nervioso, se expresan a
través de un conjunto de manifestaciones clínicas que deben integrarse
desde el punto de vista morfo-fisiopatológico, posibilitando la
construcción de uno o varios síndromes.
La exploración neurológica constituye un pilar importante para el
diagnóstico sindromático de un enfermo del sistema nervioso, por lo que
para obtener mayor provecho de la misma, se debe realizar ordenada y
congruentemente orientada por los principales datos de la enfermedad
que proporcionaron el paciente y sus familiares durante la entrevista
clínica, debiendo ser completa, acorde con las necesidades de estudio de
cada enfermo.
Para realizar la exploración de un enfermo del sistema nervioso, son
necesarios los siguientes requisitos:
- Una relación medico - paciente donde predomine el respeto, la
comunicación y la colaboración.
- El paciente debe ser informado de la finalidad de la exploración.
7
FIGURA 1. EL SISTEMA NERVIOSO.
8
- Explicar al paciente de manera sencilla las maniobras a realizar, así
como las respuestas que de él se esperan.
- Realizar las preguntas y las indicaciones al paciente de manera neutra,
sin sugerir la respuesta.
- Adecuada iluminación ambiental.
- Disponibilidad de tiempo y paciencia.
- Posición cómoda para el médico y el paciente.
- Exposición completa de la región a explorar.
- Temperatura adecuada del local y de las manos del médico.
- Contar con material e instrumental indispensables: estuche de
diagnóstico (rinoscopio, oftalmoscopio y otoscopio), substancias
aromáticas (perfumes, frutas, etc.), tablas de Snellen, optotípos, lámina
de colores, lámpara de bolsillo, motas de algodón, martillo de reflejos,
soluciones de sabores (dulce, salado, agrio, amargo), agua potable,
nistagmómetro, diapasón de 128 Hz. y abatelenguas; objetos de tamaño,
forma y peso semejantes y diferentes (monedas, llaves, pilas, etc.);
flexómetro, cuaderno, bolígrafo y reloj (Figura 2).
- El Profesor y sus alumnos deben tener claridad en los aspectos morfofisiopatológicos del sistema nervioso para diferenciar lo normal de lo
alterado.
- Al interpretar la información obtenida, es importante tomar en cuenta la
edad, la escolaridad y el contexto socio - cultural del paciente.
9
FIGURA 2. MATERIAL E INSTRUMENTAL NECESARIO PARA
LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
10
1.- LA SOMATOMETRÍA
“La libertad es el derecho de escoger a las personas
que tendrán la obligación de limitárnosla”.
Harry Truman.
El peso y la estatura son manifestaciones del crecimiento y desarrollo
del individuo; dependen de factores genéticos, de la edad, del
funcionamiento del sistema neuroendocrino, del estado nutricional, del
estado de salud y de padecimientos sufridos.
El peso y la estatura están disminuidos en niños desnutridos, pacientes
con hiporexia por diversas causas, en pacientes con secuelas de
poliomielitis y parálisis cerebral infantil. El peso puede estar disminuido
en enfermos de meningoencefalitis, enfermedad por virus de
inmunodeficiencia humana, tumores intracraneales o padecimientos
crónicos que causen hipotrofia muscular, como la distrofia muscular
progresiva. El peso está aumentado en niños con hidrocefalia y en
pacientes obesos.
11
2.- LOS SIGNOS VITALES
“El amor es como el fuego,
si no se comunica, se apaga”.
Anónimo.
El registro e interpretación de los signos vitales como la frecuencia
cardiaca, el pulso arterial, la tensión arterial, la frecuencia
ventilatoria y la temperatura corporal nos dan cuenta de la regulación
nerviosa del funcionamiento cardio-ventilatorio, el metabolismo corporal
y el estado de salud general de individuo.
Los signos vitales aumentan en padecimientos infecciosos o neoplásicos
que afectan al hipotálamo y al bulbo raquídeo, causando síndrome febril.
Los signos vitales aumentan con el efecto de los fármacos estimulantes
del sistema nervioso central, en la fase de excitación de la rabia y el
tétanos, así como en las crisis convulsivas generalizadas.
Los signos vitales están disminuidos en los padecimientos depresivos,
con el efecto de fármacos depresores y en el estado de coma.
12
3.- LA INSPECCIÓN GENERAL
“El cerebro no es un vaso por llenar,
sino una lámpara por encender”
Plutarco.
La observación de aspectos como la edad aparente, el color de la piel y
las mucosas, la actitud postural, el vestido, la higiene corporal, olores
que emane y la cooperación del paciente para su estudio, nos ofrecen
un panorama general de la repercusión del padecimiento sobre el
enfermo.
La edad aparente es menor a la cronológica en enfermos con
padecimientos nutricionales, meningoencefalitis y sus secuelas, así como
en parálisis cerebral infantil; la edad aparente es mayor a la cronológica
en neoplasias malignas del encéfalo y en la progeria.
En relación con color de la piel, el paciente con angiomatosis encéfalofacial o enfermedad de Sturge-Weber presenta un nebo vascular o
mancha roja flamígera en un lado de la cara en el área del trigémino. El
paciente que en el momento de la exploración presenta crisis
convulsivas generalizadas o estado epiléptico manifiesta cianosis en la
piel y las mucosas. El paciente con enfermedad de Von Recklinghausen
presenta manchas “café con leche”.
El examen de la actitud postural que espontáneamente adopta el enfermo
del sistema nervioso suministra datos valiosos para el diagnóstico.
Veamos algunos ejemplos. El paciente afectado por el tétanos presenta
contractura de los músculos del dorso, tomando la forma de un arco de
concavidad posterior, lo que se llama opistótonos y se debe a la irritación
de las meninges del piso posterior de la base del cráneo. La actitud
postural del paciente con meningitis es característica, existe contractura
de los músculos de la nuca, de los músculos del dorso, de los flexores de
las extremidades y de los músculos de la pared abdominal, por lo que el
enfermo tiende a flexionar sus extremidades y a dorsiflexionar la cabeza.
Un paciente que sufre hemorragia cerebral, frecuentemente presenta
13
coma profundo y hemiplejía, yace en la cama en actitud postural flácida
y laxa, con desviación conjugada de la cabeza y lo ojos hacia un lado, “el
sujeto mira hacia el lado en que radica la lesión encefálica”, o sea, que si
la hemiplejía es derecha dirige la cabeza y la mirada hacia la izquierda, y
a la inversa en caso contrario. El paciente que presenta rigidez de
descerebración se encuentra en estado de coma, con hiperextensión del
cuello, el tronco y las extremidades; se debe a una lesión del
mesencéfalo que desconecta el cerebro del tallo cerebral. El paciente con
síndrome de Parkinson presenta una actitud postural que tiende a la
flexión anterior del tronco y a la flexión de las cuatro extremidades lo
que le da un aspecto “encogido”; el sujeto mira los objetos que le rodean
con pasividad y expresión indiferente, sin mover el cuerpo, ni la cabeza
ni siquiera parpadear. Los pacientes con neoplasias del cerebelo
presentan flexión lateral de la cabeza sobre el lado afectado y rotación
hacia el opuesto, originando una desviación del occipucio hacia el lado
de la lesión, y en fase avanzada del padecimiento la estación de pie se
altera, el enfermo guarda una rigidez estatuaria al mismo tiempo que
separa los pies ensanchando su base de sustentación, el tronco se inclina
hacia adelante a causa de la hipotonía de los músculos vertebrales y al
juntar los pies se presentan amplias oscilaciones de derecha a izquierda o
de adelante a atrás; esta actitud postural por alteración del cerebelo
también se presenta en el enfermo alcoholizado. Un paciente con
tortícolis espasmódico presenta rotación espasmódica de la cabeza,
tónica o tónico-clónica que desaparece con el sueño para reaparecer con
la vigilia y la actividad muscular; puede deberse a alteración
extrapiramidal, miositis inflamatoria o malformación de las vértebras
cervicales que afecta a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio
principalmente. La postura normal de pie también puede variar si hay
desviación de la columna vertebral, como en la escoliosis, o bien si la
columna vertebral presenta angulación anormal, como en la xifósis,
cambios que pueden ser debidos a variaciones estructurales de las
vértebras o pueden ser reflejo de diferencias de tamaño de las
extremidades inferiores que se presentan en un paciente con secuelas de
poliomielitis. El paciente con ciática radicular por hernia discal
presenta actitud antálgica o escoliosis ciática que consiste en una
desviación del tronco hacia adelante o hacia el lado o ambos. En un
paciente que presenta lesión del nervio radial el antebrazo y la mano
adoptan una actitud característica; existe imposibilidad para extender y
14
levantar el antebrazo y la mano; la mano cuelga doblada sobre el
antebrazo, lo que se llama “muñeca caída”, los dedos están
semiflexionados hacia la palma de la mano.
El vestido, la higiene corporal y los olores que emane el paciente nos
orientan hacia algunos padecimientos del sistema nervioso. El paciente
deprimido descuida su vestimenta e higiene personal; el daño se
encuentra en el tálamo óptico y la corteza cerebral de la parte anterior del
lóbulo frontal. El paciente alcohólico descuida su vestido, su higiene
personal y despide un olor característico; en el alcohólico existe una
depresión generalizada de las funciones del sistema nervioso. El paciente
que presenta estado de coma por daño metabólico al sistema nervioso,
ya sea por cetoacidemia diabética o insuficiencia renal o hepática,
despide un aliento característico.
La cooperación del paciente para su estudio se encuentra limitada en el
estado de coma, en la somnolencia por el efecto de fármacos depresores,
en los ancianos con demencia senil, en pacientes con rabia, tétanos o
bajo efectos de fármacos estimulantes.
Con la finalidad de evitar repeticiones innecesarias otros apartados de la
inspección general como el estado de vigilia, la expresión facial, los
movimientos involuntarios anormales y la ambulación, se desglosan en
otros capítulos de este material.
15
4.- LOS NERVIOS CRANEALES
“Cuando el ojo no está bloqueado, el resultado es la vista.
Cuando el oído no está bloqueado, el resultado es poder escuchar.
Y cuando la mente no está bloqueada, el resultado es la verdad”.
Anónimo.
Se denomina nervios craneales a los doce troncos nerviosos pares que
aparentemente emergen de la base del cráneo. Sin embargo, cada uno de
estos nervios se deriva de estructuras intracraneales denominados
núcleos que van a determinar, según su origen embrionario y sus
componentes neuronales, el carácter de un nervio dado, formando
entonces nervios sensitivos (aferentes) que tienen su origen fuera del
encéfalo; nervios motores (eferentes) que se originan de grupos
neuronales que se encuentran en la profundidad del encéfalo y nervios
mixtos (Figura 3).
CUADRO 4-1 LOS NERVIOS CRANEALES
I Par: Olfativo.
VII Par: Facial.
II Par: Óptico.
VIII Par: Vestíbulo - coclear.
III Par: Motor Ocular Común.
IX Par: Glosofaríngeo.
IV Par: Patético o Troclear.
X Par: Neumogástrico o Vago.
V Par: Trigémino.
XI Par: Espinal o Accesorio.
VI Par: Motor Ocular Lateral.
XII Par: Hipogloso.
16
FIGURA 3. VISTA BASAL DEL ENCÉFALO
MOSTRANDO LOS NERVIOS CRANEALES
17
Así pues, los nervios craneales recogen la sensibilidad de los órganos de
los sentidos especiales e inervan las estructuras especializadas para
efectos de la alimentación, la ventilación y la fonación. Los dos primeros
nervios craneales en realidad son prolongaciones del cerebro hacia el
exterior para captar los impulsos sensitivos.
La nomenclatura convencional de los nervios craneales obedece, por un
lado, al lugar ordinal que ocupa cada nervio al salir del cráneo en sentido
facial-nucal, y por otro, a la función que realiza (Cuadro 4-1).
A continuación se describe cada uno de los Nervios Craneales.
I PAR: NERVIO CRANEAL OLFATORIO
“Si quieres aprender, enseña”.
Cicerón.
A) Definición.
El nervio craneal olfativo es un nervio aferente o sensitivo; forma parte
de la vía olfatoria.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La vía olfatoria se inicia en los receptores de la cavidad nasal y lleva los
impulsos olfatorios a través del nervio, el bulbo y las cintillas olfatorias
hasta el lóbulo temporal y el tálamo óptico (Figura 3).
Los impulsos olfatorios se clasifican en agradables y desagradables, en
penetrantes y ligeros, en aromáticos y nauseabundos y otros que
dependen de sustancias particulares, que se clasifican como olores “sui
generis”.
18
C) Técnica Exploratoria.
Asegúrese de que las cavidades nasales estén permeables y sin
inflamación de la mucosa inspeccionando con el rinoscopio.
Pida al paciente que cierre los ojos y dígale que le va a dar a oler algunas
sustancias. Examine cada orificio nasal por separado, ocluyendo el lado
contrario, presentando al paciente sustancias aromáticas diversas
presuntamente conocidas, como esencias de naranja, limón, café,
vainilla, perfume, crema dental, etc. Invite al paciente a inhalar
profundamente. Pregúntele si huele algo y, en caso afirmativo, pídale
que identifique las sustancias ofrecidas o cuando menos las clasifique en
agradables y desagradables.
D) Normalidad.
La persona percibe e identifica las substancias aromáticas ofrecidas o,
por lo menos, las clasifica en agradables y desagradables; esto significa
que los receptores, la vía aferente y los centros de integración del olfato
se encuentran funcionando.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La anosmia es la pérdida del sentido del olfato: puede ser unilateral o
bilateral. La lesión puede estar a nivel del piso anterior de la base del
cráneo, en la parte anterior del lóbulo temporal, pudiendo estar dada por
un traumatismo craneoencefálico, un meningioma que cubren el ala
menor del esfenoides; una astrocitoma del polo anterior del lóbulo
temporal o de la parte inferior de los lóbulos frontales. La anosmia puede
depender también de causas locales como obstrucción nasal, rinitis y
sinusitis.
- La hiposmia es la disminución de la sensibilidad olfatoria; se presenta
en diabetes mellitus y anemia perniciosa.
19
- La hiperosmia es la agudización de la sensibilidad olfatoria, es muy
rara; pero se puede encontrar durante el periodo inicial de la intoxicación
por cocaína en el fármacodependiente.
- La parosmia es la percepción de olores distintos de los reales.
- La cacosmia es la percepción continua de malos olores.
La parosmia y la cacosmia se asocian comúnmente y se presentan en la
rinitis atrófica; pueden ser también alucinaciones de origen cortical que
se presentan en enfermos mentales y epilepsia del lóbulo temporal.
II PAR: NERVIO CRANEAL ÓPTICO
“Si sostienes un espejo frente al rostro de los demás,
asegúrate de que refleje de ambos lados”.
Daniel Seeberger.
A) Definición.
El nervio craneal óptico es de tipo aferente o sensitivo. Forma parte de la
vía visual que lleva los impulsos luminosos de la retina a la corteza
cerebral situada a nivel de la cisura calcarina del lóbulo occipital.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Los conos y los bastones de la retina son los receptores de la vía visual.
Los bastones están relacionados con la visión en penumbra y la
percepción del movimiento, se localizan en la periferia de la retina. Los
conos están relacionados con la visión de los colores y de la luz; la
mayor concentración de conos está situada en la mácula lútea.
20
Los receptores visuales están constituidos por los cuerpos neuronales de
los bastones y conos y envían el impulso visual a las células bipolares
que, a su vez, transmiten a las células ganglionares de la retina. La retina
nasal del ojo recoge los impulsos visuales del campo temporal del mismo
lado. Asimismo, la retina temporal del ojo recoge los impulsos visuales
del campo nasal del mismo lado. Este fenómeno se debe a que el
cristalino es una lente biconvexa y produce que los rayos luminosos que
lo cruzan modifiquen de tal manera su trayectoria que se proyectan a la
inversa de como llegaron a la lente. El axón de las células ganglionares
atraviesa la zona cribosa del polo posterior del globo ocular para
constituir el nervio óptico que termina en el ángulo anterolateral del
quiasma óptico (Figura 3). En el quiasma óptico las fibras que provienen
de la retina nasal, se entrecruzan en la línea media con las del lado
opuesto y van a ocupar la cintilla óptica contralateral.
Las fibras ópticas que se originan en la parte inferior de la retina nasal,
antes de cruzarse en el quiasma óptico, forma una curva en la parte más
interna del nervio óptico del lado opuesto.
Las fibras ópticas de la retina temporal recorren de adelante hacia atrás la
parte más lateral del quiasma óptico para proseguir su camino en la
cintilla óptica del mismo lado.
Así, la cintilla óptica contiene las fibras originadas en la retina nasal del
ojo del lado opuesto y las fibras originadas en la retina temporal del ojo
homolateral. La cintilla óptica termina en el cuerpo geniculado lateral
que forma parte del tálamo óptico.
El cuerpo geniculado lateral origina fibras nerviosas que se dirigen hacia
atrás por fuera de la prolongación occipital del ventrículo lateral y que
van a terminar en la cara medial del lóbulo occipital, en el labio de la
cisura calcarina, zona 17 de Brodmann (Fig. 9). Estas fibras reciben el
nombre de genículo-calcarinas. Algunas fibras geniculo-calcarinas,
después de originarse en el cuerpo geniculado lateral, se dirigen hacia
adelante, para rodear el extremo anterior de la prolongación temporal del
ventrículo lateral, formando el asa de Meyer, conducen impulsos
visuales provenientes del cuadrante inferior de la retina temporal del
21
mismo lado y del cuadrante inferior de la retina nasal del ojo del lado
opuesto y termina en la cisura calcarina.
En el labio superior de la cisura calcarina terminan las fibras originadas
en los cuadrantes superiores de la retina; al labio inferior llegan los
impulsos visuales provenientes de los cuadrantes inferiores.
Las fibras ópticas que se originan en los conos de la mácula lútea, se
sitúan al principio de su camino en la parte inferolateral del nervio
óptico, pasan el quiasma óptico, recorren la cintilla óptica homolateral y
terminan efectuando sinapsis en las neuronas del cuerpo geniculado
lateral, de donde se origina nuevas fibras que van a terminar en la parte
posterior de la cisura calcarina.
C) Técnica Exploratoria.
Al nervio óptico, como parte de la vía visual, se le exploran tres aspectos
fundamentales: el fondo de ojo, el campo visual y las funciones visuales.
El Examen del Fondo del Ojo mediante un oftalmoscopio de luz.
Apague la luz del consultorio.
Si usted usa lentes, permanezca con ellos durante el examen. Si el
paciente usa lentes, que se los quite para el examen.
Encienda el oftalmoscopio y déle vuelta al disco de la lente a 0 dioptrías1
(una lente que ni converge ni diverge los rayos de luz).
Mantenga el dedo índice sobre el disco de la lente de manera que pueda
enfocar el oftalmoscopio durante la exploración.
1
La dioptría es la unidad que mide el poder de refracción de una lente para converger o diverger la luz.
22
Use su mano derecha y su ojo derecho para observar el ojo derecho del
paciente; su mano izquierda y su ojo izquierdo para examinar el ojo
izquierdo del paciente.
Indique al paciente que fije su mirada, procurando no parpadear, en un
punto lejano y específico en la pared, con dirección a la oreja del
observador, correspondiente al ojo que examina.
Tome el oftalmoscopio asegurándolo firmemente contra su cara, con el
ojo detrás del orificio visual.
Coloque su pulgar contrario sobre la ceja del ojo del paciente, elevando
el parpado superior para que el paciente no cierre el ojo.
Dirija la luz hacia la pupila del ojo del paciente desde una distancia
aproximada de 35 cm. y a unos 15 grados afuera de su línea media
visual.
Observe la incandescencia rojo-anaranjada refleja en la pupila, la cual
significa que los medios transparentes del globo ocular son permeables a
la luz que se refleja en la retina.
Mantenga los ojos relajados y abiertos, como si fijara la vista en la
distancia.
Mantenga el rayo de luz enfocado en la incandescencia refleja y
acérquese hasta que el oftalmoscopio esté 2 a 3 cm de la pupila del
paciente.
Enfoque bien la imagen ajustando con su dedo índice el disco de la lente.
Cuando examine un paciente miope, cuyo globo ocular es un poco más
largo de lo normal, necesitará una lente con foco más largo; para ello
gire el disco de la lente en sentido antihorario, hacia los lentes con los
números rojos que sirven para ver más lejos.
Al examinar un paciente hipermétrope, cuyo globo ocular es un poco
más corto de lo normal, necesitará una lente con el foco más corto; para
23
ello gire el disco de la lente en sentido horario, hacia los lentes marcados
con los números negros, que sirven para ver más cerca.
Una vez enfocado el fondo de ojo, examine sus diferentes partes con el
orden siguiente: la papila óptica, los vasos sanguíneos retinianos, la
retina y la mácula lútea.
La papila óptica se localiza enfocando a unos 15 grados fuera de la línea
de visión central del paciente. Tiene forma redondeada, de color blancoamarillento-rosado, más pálido y brillante que el resto del fondo de ojo y
está separada de las partes adyacentes por un borde bien preciso. El
centro de la papila presenta una depresión en forma de embudo llamada
excavación fisiológica, formada por la separación de las fibras nerviosas
ópticas.
La arteria central del nervio óptico emerge del centro de la papila y una
vena central se introduce en ella. Las arterias retinianas se diferencian de
las venas porque: su calibre es menor, su color es menos oscuro, su
trayecto es más rectilíneo, presentan un reflejo brillante en su curso y
tienen pulso.
La retina es de por sí transparente. El color rojo-amarillento del fondo
del ojo se debe a los vasos coroideos y es modificado por la capa de
epitelio pigmentoso de la retina y por el pigmento coroideo. Este aspecto
es normal y más aparente mientras más melanina contenga la capa
pigmentada.
La mácula lútea esta situada en dirección temporal, a dos diámetros de la
papila óptica. Se reconoce por tener un color más oscuro que el resto del
fondo y por estar desprovista de vasos sanguíneos; se encuentra en el
centro de la retina rodeada por un halo resplandeciente.
Si se sospechan opacidades en el vítreo o el cristalino, observe estas
estructuras, normalmente transparentes, girando de manera progresiva el
disco de la lente hasta cerca de la dioptría +10 o +12.
Repita las mismas maniobras para el otro ojo.
24
El Examen del Campo Visual por Confrontación.
El espacio o campo visual está constituido por las partes del plano frontal
que abarca una persona con la mirada; más claro, viendo al frente,
imagínese usted una sábana blanca situada a 30 cm de distancia de sus
ojos, lo que se alcanza a ver hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo
sin mover los ojos que están mirando exactamente al frente, al centro de
la sábana, ese es el campo visual.
Una manera práctica de examinar el campo visual de un paciente es
mediante la campimetría por confrontación, que consiste en comparar el
campo visual del paciente con el del médico, como se describe a
continuación.
Colóquese frente a frente con el paciente a una distancia de 50 a 70 cm.
Ordene al paciente que cubra con la palma de la mano izquierda su ojo
izquierdo, sin hacer presión sobre él, y usted cierra los párpados de su
ojo derecho. Ordénele que con su ojo derecho le mire a usted fijamente
el ojo izquierdo y acto seguido usted hace penetrar desde la periferia y en
un plano equidistante sucesivamente en los meridianos horizontal y
vertical y en medio de cada una de los cuatro cuadrantes, un objeto
cualquiera o sus dedos en movimiento. Ordene al paciente que indique
en qué momento percibe movimiento, qué objeto es, qué color tiene y
qué forma tiene objeto y, finalmente, que lo tome con su mano.
Repita las mismas maniobras con el otro ojo.
Si el paciente no coopera, se puede recurrir al método de la amenaza: el
examinador aproxima su mano rápidamente desde la periferia del campo
visual del paciente hacia el ojo, tratando de provocar la oclusión
palpebral refleja.
El Examen de las Funciones Visuales.
Las funciones visuales nos permiten captar las características de los
objetos que estimulan la retina. Además del campo visual, tenemos: la
visión del grado de luminosidad, la agudeza visual, la visión de los
25
colores, la visión de la forma o figura de los objetos, la visión del tamaño
de los objetos, la visión de movimiento, la visión de profundidad a la que
están situados los objetos y la lectura.
El grado de luminosidad se refiere a la cantidad de luz que existe en el
espacio visual. A mayor luminosidad hasta un límite dado, hay una
mejor visión de lo objetos que van a mostrarse en el campo visual. Para
explorar esta función visual, interrogue al paciente ¿En qué parte de este
consultorio hay más luz? Compare la apreciación del paciente con la de
usted.
Por agudeza visual entendemos la capacidad discriminatoria que tiene la
corteza cerebral visual para diferenciar los estímulos que recibe la retina.
Para explorarla, ordene al paciente que cubra con la palma de su mano
uno de sus ojos; muestre dedos a diferentes distancias e indíquele que los
cuente en voz alta ¿Cuantos dedos le muestro? Pregúntele ¿Se ven bien,
claros o están borrosos? Luego examine el otro ojo. La agudeza visual
también se puede explorar con las tablas de Snellen y optotípos.
Los colores son una propiedad de los objetos. La visión de los colores
depende de la captación por los conos de la retina y la interpretación por
la corteza cerebral del lóbulo occipital. Para examinar la visión de los
colores muéstrele al paciente tarjetas u objetos que contengan los colores
blanco, rojo, azul, amarillo, verde, anaranjado, violeta y negro en la
tonalidad brillante así como varios tonos de un mismo color y dígale que
los identifique. Para que la persona examinada responda adecuadamente
debe de conocer el nombre de esos colores.
El sentido de la vista es capaz de captar la figura o forma de los
objetos, tanto en dos como en tres dimensiones. Para explorar la visión
de la forma de los objetos, asegúrese de que existe una buena
iluminación en el consultorio; muestre al paciente dibujos en blanco y
negro correspondientes a una casa, un árbol, el rostro de un persona; en
seguida muéstrele figuras, dibujos en movimiento: un perro detrás de una
liebre, un niño columpiándose, un avión volando; y luego muéstrele
objetos con tres dimensiones, una naranja, un peine, un cuaderno, un
dado, una pila, etc. y pregúntele ¿Qué es esto? ¿Que forma tiene? ¿La ve
nítida?
26
El tamaño de los objetos es captado por la visión y por el tacto. En este
caso para examinar la visión del tamaño de los objetos, la medida que se
usa, con fines de comparación, es el tamaño de la mano y de los dedos
del paciente. Muéstrele un lápiz, un cuaderno, una moneda de un peso,
una naranja, etc. Pídale que indique que dimensiones de largo, ancho y
espesor tienen los objetos mostrados.
La retina capta el movimiento de los objetos y lo envía a la corteza
cerebral del lóbulo occipital donde se registra, se integra y se interpreta.
Para explorar esta función visual mueva delante del paciente un objeto
hacia arriba, hacia abajo, hacia los lados, aléjelo, acérquelo y haga un
círculo en el aire, y pida al paciente que indique hacia dónde se movió el
objeto o de dónde hacia dónde se movió o que imite dicho movimiento.
La visión de la profundidad o distancia a la que están situados varios
objetos depende sobre todo de la visión binocular, resultando en la
especie humana de la situación de los ojos que están mirando al frente.
Para explorar esta función visual, colóquese frente al paciente; sitúe sus
manos con el dedo índice extendido en sentido vertical y muévalos en el
eje antero-posterior para después dejarlos quietos y pregunte al paciente
¿Cuál de mis dedos está más cerca de usted? Repita la maniobra dejando
finalmente los dedos en distancias diferentes y pregunte ¿cuál de mis
dedos está más cerca de usted? Repita la maniobra dejando finalmente
los dedos en distancia diferentes y pregunte ¿Cuál de mis dedos está más
lejos de usted? Ahora, cuelgue un anillo de un cordel y sitúelo delante
del paciente estando los orificios del anillo hacia la derecha y hacia la
izquierda. Indique al paciente que introduzca un lápiz en el anillo. Estas
maniobras se realizan fácilmente si funcionan normalmente las vías
visuales de ambos ojos. En seguida indique al paciente que se cubra un
ojo con la palma de su mano, repita todas las maniobras. Observará que
el paciente no puede, que falla, pues no se está llevando a cabo la visión
binocular.
Para explorar la lectura, pida al paciente que lea algún trozo escrito y
explore su significado, empleando cada ojo por separado.
27
D) Normalidad.
Significa que los receptores, la vía visual y sus centros de integración se
encuentran intactos.
Fondo del Ojo: Los componentes del globo ocular son transparentes a la
luz; la papila óptica se encuentra bien delimitada, de color amarillento;
las arterias retinianas son más delgadas, brillantes y rectas que las venas;
la superficie retiniana es de color rojo-amarillento homogéneo.
Campimetría: La persona percibe un objeto mostrado en los diversos
cuadrantes del campo visual.
Funciones Visuales: La persona percibe grados diferenciados de
luminosidad, cuenta dedos a 5 metros de distancia, percibe y diferencia
los colores, capta la forma y tamaño de los objetos, capta el movimiento
y lo describe, también capta las diversas distancias a que están situados
los objetos; asimismo puede leer.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
Fondo de Ojo:
- La ausencia de la incandescencia refleja sugiere opacidad del
cristalino que se presenta en la catarata, o bien, la presencia de un
cisticerco en el humor vítreo.
- El edema papilar, se reconoce porque se borran los bordes de la
papila, desaparece la excavación central, hinchazón e hiperemia de la
papila; se acompaña de tortuosidad venosa, hemorragias y exudados
discretos alrededor de la papila; constituye un signo de hipertensión
endocraneana y se presenta en traumatismo craneoencefálico, neoplasias,
hematomas y cisticercosis cerebrales.
28
- La atrofia óptica se caracteriza por cambio de color de la papila,
tornándose blanco-nacarado; desaparecen los vasos sanguíneos de la
papila. Se presenta a consecuencia del edema papilar crónico, neuritis
óptica y tumores del nervio óptico de mucho tiempo de evolución.
- En la retinopatía por arterioesclerosis existen cambios vasculares y
retinianos. Los vasos sanguíneos son tortuosos; las arterias ofrecen el
aspecto de hilos de “cobre” o “hilos de plata”, existen cruces
arteriovenosos, se aprecian hemorragias retinianas en forma de “flama” y
exudados en la periferia y zona macular. Este tipo de retinopatía es
frecuente en el paciente diabético e hipertenso arterial.
Campimetría:
- Los escotomas son espacios ciegos o lagunas en el campo visual; la
lesión está localizada en la retina pudiendo ser de origen vascular o
inflamatorio.
- La ceguera o amaurosis de un ojo se debe a la lesión total del nervio
óptico debida a neuritis óptica, traumatismo craneoencefálico, neoplasias
del piso anterior de la base del cráneo, entre otras.
- La ceguera de un ojo y la hemianopsia del campo temporal de otro
se debe a la lesión del nervio óptico a nivel de su terminación en el
quiasma, debido a traumatismo cráneo encefálico, neoplasias de la silla
turca o cisticercosis subaracnoidea de la base del cráneo.
- La hemianopsia bitemporal se caracteriza porque el enfermo pierde la
visión de los campos temporales y solo puede ver hacia el centro del
frente; la lesión está situada en el quiasma óptico y puede ser producida
por neoplasias como el craneofaringeoma, adenoma hipofisiario o
cisticercosis subaracnoidea en la base del cráneo.
- La hemianopsia homónima lateral con ataque a la visión central, se
caracteriza porque el enfermo pierde la visión de la mitad del campo
visual, siendo a la derecha o hacia la izquierda; la lesión se localiza en la
29
cintilla óptica del lado opuesto; se presenta en neoplasias y cisticercosis
del lóbulo temporal.
- La cuadrantopsia homónima superior sin ataque a la visión central,
se caracteriza porque el enfermo pierde la visión en los cuadrantes
superiores del mismo lado; la lesión se localiza en las fibras genículocalcarinas que forman el asa de Meyer del lado opuesto al defecto visual;
se presenta en traumatismos encefálicos o neoplasias que destruyen el
extremo anterior del lóbulo temporal.
- La cuadrantopsia inferior izquierda se caracteriza porque el paciente
pierde la visión abajo y a la izquierda con ambos ojos, la lesión está
localizada en el labio superior de la cisura calcarina del lado derecho.
- La hemianopsia homónima con respeto de la visión central, se debe
a la lesión total de los labios de la cisura calcarina del lado opuesto; se
presenta en neoplasias o padecimientos vasculares del lóbulo occipital.
- La ceguera o amaurosis bilateral puede deberse a lesión de ambos
lóbulos occipitales, debido a neoplasias extensas o traumatismo
craneoencefálico.
Funciones Visuales:
- En la visión borrosa o la ceguera el paciente tiene dificultad o
imposibilidad para realizar las funciones visuales; la lesión puede estar
situada en los medios transparentes del globo ocular como en la catarata;
en el diámetro anteroposterior del globo ocular como en la miopía o en la
presbicia; en la retina como en la retinopatía arterioesclerótica del
hipertenso o el diabético; en las vías visuales o el lóbulo occipital,
debido a traumatismos craneoencefálicos, neoplasias, padecimientos
vasculares u otras causas.
- La incapacidad para la visión de los colores se presenta en lesiones
amplias de los lóbulos occipitales y se presenta en sobrevivientes de
intoxicación por monóxido de carbono.
30
- Los pacientes ciegos de un ojo no pueden realizar la visión binocular
por lo que no realizan adecuadamente la visión de la profundidad o
distancia a la que están situados varios objetos.
NERVIOS CRANEALES OCULO-MOTORES
III PAR: NERVIO MOTOR OCULAR COMUN
IV PAR: NERVIO PATETICO O TROCLEAR
VI PAR: NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCTOR
“Es detestable esa avaricia espiritual que tienen los que sabiendo algo,
no procuran la transmisión de esos conocimientos”.
Miguel de Unamuno.
A) Definición.
Estos nervios craneales son de tipo eferente o motor. Reciben el nombre
de nervios oculomotores ya que son responsables de la movilidad
intrínseca y extrínseca del ojo; por tal motivo se estudian juntos. Gracias
a la movilidad intrínseca, la pupila y el cristalino se adaptan para enfocar
lo que se desea ver; gracias a la movilidad extrínseca, los globos oculares
pueden ser rotados dentro de las órbitas para dirigir la mirada hacia el
frente, hacia arriba, abajo, a los lados y diagonalmente para ubicar el
objeto que se desea ver.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El núcleo del III par craneal esta situado en el casquete del mesencéfalo,
ventral y lateral al acueducto cerebral, en la cara dorsal del fascículo
longitudinal medio y a nivel de un corte transversal que pase por los
tubérculos cuadrigéminos superiores (Figura 3).
31
El núcleo del III par craneal posee dos tipos de células nerviosas; el
primer tipo de neuronas, constituye la mayor parte del núcleo y son
neuronas motoras somáticas que se agrupan en el subnúcleo lateral y el
subnúcleo central. Del subnúcleo lateral depende la inervación de los
músculos extrínsecos del globo ocular: el músculo elevador del párpado
superior, músculo recto superior, músculo recto medial, músculo oblicuo
menor y músculo recto inferior. El subnúcleo central o de Perlia es único
y está situado entre los dos subnúcleos laterales; se denomina también
núcleo de la convergencia, recibe sus estímulos de la vía piramidal; envía
impulsos nerviosos de manera simétrica y armónica a los subnúcleos que
inervan los músculos rectos médiales, haciendo converger los ojos hacia
la línea media. El segundo tipo de neuronas del núcleo del III par craneal
son neuronas motoras vegetativas parasimpáticas que se agrupan y
constituyen los subnúcleos de Edinger-Westphal y anteromediano;
ambos reciben impulsos del hipotálamo. El subnúcleo de EdingerWestphal inerva, a través del ganglio oftálmico, al músculo acomodador
del cristalino. El subnúcleo anteromediano inerva, también a través del
ganglio oftálmico, al músculo esfínter o constrictor de la pupila.
Por otra parte, la inervación simpática del músculo acomodador del
cristalino y del músculo constrictor del la pupila depende del hipotálamo,
a través del fascículo hipotálamo-espinal, proviene del asta lateral de la
médula espinal en los segmentos cervical 8o. y dorsales 1o. y 2o. a través
del ganglio cervical superior.
La estimulación parasimpática sobre la pupila provoca miosis o pupila
pequeña y la estimulación simpática provoca midriasis o dilatación
pupilar.
El núcleo del IV par craneal o patético, está situado en el casquete del
mesencéfalo, ventral y lateral al acueducto cerebral, con nivel de un
corte transversal que pase a la altura de los tubérculos cuadrigéminos
inferiores, en la extremidad caudal del núcleo del III par y descansando
en el fascículo longitudinal medio. Está constituido por neuronas
motoras somáticas, que envían sus axones hacia la cara dorsal del tallo
cerebral y se cruzan para emerger como los nervios craneales de menor
calibre (Figura 3). El nervio patético inerva al músculo oblicuo mayor
32
del globo ocular; en la visión binocular tiene por función dirigir el globo
ocular hacia abajo y afuera.
El núcleo del VI par craneal está situado en la protuberancia, a los lados
de la línea media en el piso del IV ventrículo (Fig. 3). Este nervio craneal
inerva al músculo recto lateral o abductor llevando el globo ocular
lateralmente. Por delante y por fuera del núcleo del VI par se encuentra
situado el núcleo Van Gehuchten o núcleo paraabducens o accesorio del
VI par. El núcleo de Van Gehuchten es activado por fibras provenientes
de la vía piramidal y desvía la mirada hacia los lados sobre el plano
horizontal. El núcleo de Van Gehuchten derecho dirige el eje de la
mirada hacia la derecha y el núcleo izquierdo hacia la izquierda; su
función la lleva a cabo a través de las fibras nerviosas que envía al
núcleo del VI par del mismo lado y al núcleo del III par del lado opuesto
a través del fascículo longitudinal medio. Las fibras del fascículo
piramidal que termina en el núcleo de Van Gehuchten se denominan
fibras oculógiras y nacen en el extremo posterior de la 2a. circunvolución
frontal del lado opuesto. De este modo, la 2a. circunvolución frontal
izquierda rige al núcleo parabducens del lado derecho, que al ser
activado desvía los ojos hacia este lado; asimismo, la 2a. circunvolución
frontal derecha, al activar al núcleo paraabducens izquierdo, desvía el eje
de la mirada hacia la izquierda.
El núcleo del VI par establece conexiones intimas con los núcleos del IV
y del III pares a través del fascículo longitudinal medio, conexión
indispensable para la ejecución de los movimientos binoculares
armónicos. Cuando se desvía los ojos hacia la derecha, ya sea de manera
voluntaria o refleja, el núcleo del VI para derecho y el del III par
izquierdo son activados y, a su vez, el núcleo del VI par izquierdo y el
del III par derecho son asiento de fenómeno inhibitorios, sin los cuales
sería imposible la desviación binocular.
Los núcleos de los nervios oculomotores están sometidos al control
reflejo, al control instintivo y al control voluntario.
Los Reflejos Oculares. El reflejo a la luz, el reflejo consensual, el
reflejo a la convergencia y el reflejo a la acomodación ocular van a
actuar sobre las pupilas y el músculo acomodador del cristalino.
33
El reflejo a la luz tiene como una rama aferente o sensitiva al nervio
óptico, que es estimulado al iluminar la retina con una luz potente, los
impulsos sensitivos viajan por las vía visual hasta el núcleo pretectal
situado en el dorso del mesencéfalo donde hacen su primera sinapsis; de
aquí parte una nueva fibra que va al subnúcleo anteromediano del III par
craneal del mismo lado y del lado opuesto; del núcleo del mismo lado
parten fibras motoras vegetativas parasimpáticas que caminan con el III
par hacia el ganglio oftálmico donde hacen relevo y de aquí parten
nuevas fibras que a través de los nervios ciliares cortos posteriores
terminan en el esfínter de la pupila contrayéndola y provocando miosis.
El reflejo consensual posee la misma rama aferente que el reflejo a la
luz, pero la rama eferente nace en el subnúcleo anteromediano del III par
del lado opuesto; por lo tanto en este reflejo la miosis se presenta en la
pupila que no se iluminó.
En el reflejo a la convergencia de los globos oculares, la rama aferente
nace en el espesor de los músculos rectos mediales del globo ocular que
envían sus impulsos a través del V par a su núcleo mesencéfalico situado
a la lados del acueducto cerebral, Este núcleo envía sus fibras a los
subnúcleos anteromediano y de Edinger-Westphal, que al descargar sus
impulsos a través del III par originan miosis bilateral y mayor
convexidad de ambos cristalinos.
El reflejo a la acomodación del cristalino posee como rama aferente las
fibras visuales que corren a través del nervio óptico, el quiasma y la
cintilla óptica que termina en el cuerpo geniculado lateral, de donde
parten nuevas fibras a la cara medial del lóbulo occipital del cerebro,
zona 17 de Brodmann, de donde nacen nuevas fibras que van a la cara
lateral de este lóbulo, zonas 18 y 19 de Brodmann, de donde desciende la
respuesta por fibras que terminan en el subnúcleo de Edinger-Westphal,
de donde parten fibras vegetativas parasimpáticas que a través del III par
pasan al ganglio oftálmico, de donde parten fibras postganglionares al
músculo acomodador del cristalino produciendo mayor convexidad y al
músculo esfínter de la pupila produciendo miosis.
34
C) Técnica Exploratoria.
Para valorar el funcionamiento de los nervios craneales oculomotores se
exploran los siguientes aspectos: las aberturas palpebrales de los ojos, las
pupilas con los reflejos oculares y la movilidad de los globos oculares.
Colóquese frente al paciente. Ordénele que mire una lámpara que usted
coloca frente a él. Observe las aberturas palpebrales y el tamaño de las
órbitas oculares del paciente. Ordénele que cierre y abra los párpados y
observe la simetría y amplitud de las aberturas palpebrales.
Ahora, observe la ubicación, la forma, el tamaño y la simetría de las
pupilas del paciente.
Para explorar el reflejo a la luz o fotomotor o luminoso directo, ordene
al paciente que vea al frente y con una lámpara de luz brillante ilumine,
por separado, la pupila de cada ojo y observe la respuesta pupilar.
Para explorar el reflejo consensual o luminoso indirecto, ilumine la
pupila de un ojo, procurando que la luz no llegue al lado contrario y
observe la respuesta en la pupila del lado opuesto. Realice las mismas
maniobras en el otro ojo.
Para explorar el reflejo a la convergencia de los globos oculares,
coloque su dedo índice a un metro de distancia del paciente. Ordene al
paciente que vea la punto del dedo mientras usted observa la posición de
sus globos oculares y el tamaño del las pupilas. Ahora acerque el dedo
lentamente hacia la nariz del paciente y ordénele que lo siga sin dejar de
verlo y observe que los globos oculares convergen hacia la línea media y
las pupilas se hacen pequeñas.
Para explorar el reflejo a la acomodación de los globos oculares o
motomotor, ordene al paciente que vea un objeto situado al frente a
varios metros de distancia como una casa, un árbol, etc. Observe usted la
posición de sus globos oculares y el tamaño de las pupilas. Ahora,
coloque usted su dedo índice a unos centímetros frente al paciente y
ordénele que lo mire. Observe que los globos oculares se acomodan y el
tamaño pupilar disminuye.
35
Para explorar la movilidad voluntaria de los globos oculares, coloque
una lámpara encendida con poco intensidad a 50 cm. del paciente.
Ordene al paciente que la mire y que, sin mover la cabeza, siga con su
mirada la luz de la lámpara y diga si en algún momento la ve doble.
Ahora lleve la lámpara en el eje vertical, hacia arriba y hacia abajo; en el
eje horizontal, a la derecha y a la izquierda para terminar hacia abajo y
afuera de un lado y del otro. Observe usted los movimientos conjugados
o paralelos de los globos oculares, su relación con las aberturas
palpebrales y la amplitud del movimiento de un globo ocular en relación
con el otro.
D) Normalidad.
Significa que las vías aferentes a los núcleos oculomotores, el fascículo
longitudinal medio, los núcleos oculomotores, los nervios eferentes y los
músculos intrínsecos y extrínsecos oculomotores están intáctos.
Las aberturas palpebrales y el tamaño de las órbitas oculares son
simétricas. Las pupilas son centrales, redondeadas, aparecen del mismo
tamaño (isocóricas). En el reflejo fotomotor aparece miosis en la pupila
iluminada; en el consensual aparece miosis en la pupila del lado opuesto
que se presenta al mismo tiempo que en la pupila iluminada; en el reflejo
a la convergencia de los globos oculares, estos convergen y se presenta
miosis bilateral; finalmente, en el reflejo a la acomodación hay un ajuste
de la posición de los globos oculares y además se presenta midriasis con
la mirada a lo lejos y miosis con la mirada a lo cerca. En la movilidad
ocular, se presentan movimientos conjugados y simétricos de los globos
oculares hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la izquierda, hacia
abajo y afuera.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La parálisis ocular u oftalmoplejía se debe a la lesión de los nervios
craneales oculomotores ya sea en la zona de sus núcleos o en el trayecto
36
de su tronco nervioso, lo que produce incapacidad de los músculos
extrínsecos e intrínsecos del globo ocular; en este caso el paciente no
puede mover el ojo en ninguna dirección.
- La oftalmoplejía externa se presenta cuando solo están afectados los
músculos extrínsecos del globo ocular. Cuando la oftalmoplejía externa
se debe a lesión del III par, el paciente presenta caída de párpado o
ptosis palpebral del ojo afectado, el globo ocular está desviado
lateralmente, no puede llevar el globo ocular hacia arriba, hacia abajo ni
medialmente, ni puede realizar la convergencia de ese globo ocular y
solamente puede llevarlo hacia abajo y afuera o lateralmente, estando
respetados el IV y VI pares. Cuando la oftalmoplejía externa se debe a
lesión del IV par existe incapacidad de llevar el globo ocular hacia
abajo y afuera; además, el paciente presenta diplopía y vértigo al bajar
escaleras. Cuando la oftalmoplejía externa se debe a lesión del VI par,
el globo ocular está desviado medialmente y existe incapacidad para
desviar ese globo ocular lateralmente.
- El estrabismo es la desviación anormal de los globos oculares. Cuando
el globo ocular se desvía anormalmente hacia la línea media se habla de
estrabismo convergente y se debe a lesión del VI par. Si el globo ocular
está desviado anormalmente en forma lateral se habla de estrabismo
divergente y se debe a lesión del III par.
- Cuando el paciente tiene estrabismo pierde la visión binocular y al
mostrarle un objeto lo ve doble, alteración denominada diplopía.
- La oftalmoplejía interna se manifiesta por la dilatación o midriasis
pupilar, pérdida de los reflejos pupilares. Se debe a lesión de los
subnúcleos de Edinger-Westphal y anteromediano o de sus fibras, de los
que depende la inervación parasimpática que viaja por el III par a la
musculatura intrínseca de los ojos.
Las oftalmoplejías pueden estar aisladas, acompañadas de
manifestaciones de lesión de otros pares craneales, o bien, acompañadas
de trastornos paralíticos de las extremidades del lado opuesto,
dependiendo del tipo y extensión de los padecimientos que les da origen.
37
Con el nombre de crisis oculógiras se designa la desviación conjugada
de ambos ojos hacia el lado derecho o izquierdo pero fundamentalmente
hacia arriba, se debe a lesión de la corteza cerebral de la 2a.
circunvolución frontal o sus fibras oculógiras que descienden por la vía
piramidal al núcleo paraabducens del lado opuesto al de las crisis
oculógiras; en este caso “el enfermo mira al lado de la lesión”.
Los padecimientos neurológicos que afectan más frecuentemente a los
pares craneales oculomotores son las meningovasculitis y las
meningoencefalítis
de
diversa
etiología,
los
traumatismos
craneoencefálicos, las neoplasias de la hipófisis, los craneofaringiomas,
los meningiomas, la cisticercosis cerebral, los padecimientos vasculares
del encéfalo, la farmacodependencia y la miastenia grave.
V PAR: NERVIO CRANEAL TRIGEMINO
“Si el alumno no supera al maestro:
ni es bueno el alumno, ni es bueno el maestro”.
Proverbio chino.
A) Definición.
Este nervio craneal es de tipo mixto; es decir, tiene una porción aferente
o sensitiva y otra eferente o motora; es el más voluminoso de los pares
craneales. La porción aferente recoge la sensibilidad de la cara y sus
cavidades llevándola al tallo cerebral, de donde parten nuevas fibras
cruzadas que se unen al fascículo espino-tálamo-cortical, yendo hacia el
tálamo óptico del lado opuesto y finalmente, de aquí hacia el área
somestésica de la corteza cerebral del lóbulo parietal. La porción
eferente se origina en el núcleo motor del trigémino situado con nivel a
la protuberancia e inerva a los músculos masticadores, al músculo del
martillo, al periestafilino externo, al vientre anterior del digástrico y al
milohioideo.
38
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
En la mitad anterior del cráneo, la cara y sus cavidades se encuentra
receptores sensitivos al tacto, a la temperatura, al dolor, al estiramiento
muscular, al sentido de posición de los músculos masticadores y de los
músculos extrínsecos del globo ocular, y a la presión de los alvéolos
dentarios. Los impulsos sensitivos que aquí se originan llegan al tallo
cerebral a través del nervio trigémino en su porción sensitiva, la cual se
organiza en tres ramas. La rama oftálmica conduce los impulsos
sensitivos que provienen de la mitad anterior del cráneo, la frente, las
cavidades orbitarias y el globo ocular, las sienes, el dorso de la nariz,
parte de la mucosa nasal, los senos frontales y parte de las meninges. La
rama maxilar superior conduce los impulsos sensitivos originados en el
labio superior, la zona infraorbitaria, los carrillos, los dientes de la arcada
superior, el paladar óseo, los senos maxilares y parte de la mucosa nasal.
La rama maxilar inferior o mandibular conduce los impulsos sensitivos
de la mandíbula, el labio inferior, la mucosa bucal, dos tercios anteriores
de la lengua, los dientes de la arcada inferior, el conducto auditivo
externo y parte de las meninges. Las tres ramas convergen en el ganglio
de Gasser de donde se dirigen por un solo tronco para penetrar al tallo
cerebral por la parte ventral de la protuberancia (Figura 3), para
distribuirse en el núcleo sensitivo del trigémino.
El núcleo sensitivo del trigémino comprende tres porciones, que en
sentido caudocefálico son: una porción llamada bulbar, se sitúa en el
bulbo raquídeo y hasta el primer segmento cervical de la médula espinal;
una porción protuberancial llamada núcleo sensitivo principal del
trigémino, situado en el casquete de la protuberancia; y una porción
nesencefálica llamada núcleo propioceptivo del trigémino, situado a los
lados del acueducto cerebral.
La porción bulbar del núcleo sensitivo del trigémino, a su vez, se
subdivide en tres subnúcleos que son: el caudal, el interpolar y el oral. El
subnúcleo caudal, se extiende desde la parte superior de la médula
espinal hasta el ángulo inferior del IV ventrículo; recibe las fibras
sensitivas provenientes de la cara y sus cavidades con impulsos
dolorosos, calor y frío extremos. El subnúcleo interpolar se extiende
39
desde el límite superior del subnúcleo caudal hasta el tercio superior de
la oliva bulbar; recibe la sensibilidad táctil gruesa y la sensibilidad
térmica intermedia. El subnúcleo oral va desde el extremo superior del
subnúcleo interpolar hasta el casquete de la protuberancia, donde se
continúa con el núcleo sensitivo principal del trigémino; el subnúcleo
oral y el núcleo sensitivo principal del trigémino reciben la sensibilidad
táctil fina o discriminativa.
El núcleo mesencefálico del trigémino o núcleo propioceptivo
trigémino recibe las fibras sensitivas que transmiten el sentido
posición de los músculos masticadores y los músculos extrínsecos
globo ocular, así como la sensibilidad a la presión originada en
alvéolos dentarios durante la masticación.
del
de
del
los
El núcleo motor del trigémino está situado en el casquete de la
protuberancia, medial al núcleo sensitivo principal del trigémino.
También es conocido como núcleo masticador y sus fibras emergen del
tallo cerebral en íntima relación con la raíz sensitiva, pasan por debajo
del ganglio de Gasser para unirse posteriormente con la rama sensitiva
mandibular del trigémino e ir a inervar a los músculos de la masticación,
al vientre anterior del digástrico, al milohioideo, al músculo del martillo
y al periestafilino externo.
El núcleo motor del trigémino o núcleo masticador se encuentra
sometido al control reflejo, al control del cuerpo estriado y al control
voluntario de la corteza cerebral. El control reflejo lo establece
fundamentalmente el núcleo sensitivo bulbar al enviar impulsos
sensitivos dolorosos que inhiben al núcleo masticador del trigémino, y el
núcleo mesencefálico del trigémino envía impulsos sensitivos al núcleo
motor del trigémino integrando el reflejo de la masticación. El cuerpo
estriado rige al núcleo motor del trigémino a través de fibras nacidas en
el núcleo rojo y el locus níger mesencefálico, responsables de los
movimientos de masticación que se presentan en los actos instintivos. El
control voluntario de la corteza cerebral motora se ejerce sobre el núcleo
motor del trigémino del lado opuesto a través de la vía piramidal.
El reflejo al estiramiento de los músculos masticadores. Al estirarse
los músculos masticadores, parten impulsos sensitivos a través de las
40
ramas maxilar superior y mandibular hacia el núcleo propioceptivo del
trigémino; este núcleo envía impulsos excitadores al núcleo motor del
trigémino, provocando la contracción de los músculos masticadores y el
cierre de la boca.
C) Técnica Exploratoria.
El examen clínico del V par consiste en verificar las funciones sensitivas,
motoras y reflejas del territorio de su distribución.
Para examinar la porción sensitiva del trigémino: ordene al paciente que
cierre los ojos. Con un papel suave, una mota de algodón o un hisopo
toque ligeramente puntos simétricos en la frente, los carrillos y el borde
mandibular y pregúntele en cada caso: ¿Que le hago? ¿En dónde lo
siente? ¿Es semejante o diferente en este lado y en este otro? Compare
las respuestas del paciente. Continuando el paciente con los ojos
cerrados, provoque sensación dolorosa en los mismos sitios y pregúntele:
¿Qué le hago? ¿En dónde siente? ¿Es semejante o diferente en este lado
que en este otro? Compare las respuestas del paciente. Ahora, ponga en
contacto con las mismas regiones objetos fríos primeramente y luego
tibios y, por último, alternando frío con tibio de un lado a otro; pregunte
al paciente ¿Qué le hago? ¿En dónde lo siente? ¿Es semejante o diferente
en este lado que en este otro? Compare las respuestas del paciente.
Para examinar la porción motora del trigémino ordene al paciente que
abra la boca y usted observe si las arcadas dentarias están completas.
Ahora, ordene al paciente que cierre la boca y apriete los dientes,
mientras usted palpa el volumen y el tono de contracción de los
músculos masticadores maseteros y temporales, comparando los del lado
derecho con los del lado izquierdo. A continuación, indíquele que realice
movimientos de masticación y usted observe la simetría en el ascenso y
descenso de la mandíbula.
Finalmente, examine el reflejo al estiramiento de los músculos
masticadores o reflejo maseterino. Indique al paciente que abra
ligeramente la boca, relajando los maseteros, dejándola entreabierta;
tome el mentón del paciente con sus dedos pulgar e índice izquierdos y
41
golpeé sobre la falange distal de su pulgar con el martillo de reflejos,
observe la respuesta que es un discreto movimiento de elevación de la
mandíbula que tiende a cerrar la boca.
D) Normalidad.
La sensibilidad táctil, dolorosa y térmica son similares en ambas
hemicaras; esto significa que la vía sensitiva está íntegra desde sus
receptores hasta su integración en la corteza cerebral. El trofismo y
movilidad de los músculos masticadores de cada lado es semejante, lo
que indica integridad en la vía motora voluntaria desde la corteza
cerebral, pasando por el núcleo motor del trigémino hasta los efectores.
El reflejo al estiramiento de los músculos maseteros está presente; esto
indica que su vía aferente, su centro de integración en el tallo cerebral, su
vía eferente y los efectores están intactos.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
En la lesión de la porción sensitiva del trigémino, se puede encontrar:
- Hipoestesia: disminución de la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica
del lado afectado.
- Disestesia: distorsión de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil del
lado afectado.
- Anestesia: pérdida de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil del lado
afectado.
- Dolor de tipo neurálgico del lado afectado; aparece espontaneamente,
localizado en una o varias ramas, se presenta en accesos, existiendo
zonas “gatillo” en donde el simple roce desencadena dolor.
- Pérdida del reflejo maseterino del lado afectado.
42
En la lesión de la porción motora se puede encontrar:
- Paresia o debilidad e hipotrofia de los músculos masticadores del lado
afectado
- Pérdida del reflejo maseterino del lado afectado nuevamente.
- Trísmus o contracción sostenida de los músculos masticadores por la
acción excitadora de la toxina tetánica sobre la sinápsis que existe entre
el núcleo mesencefálico y el núcleo motor del trigémino.
Los padecimientos que afectan más frecuentemente al trigémino son los
traumatismos craneoencefálicos, la cisticercosis del encéfalo, los
padecimientos vasculares del encéfalo, las neoplasias del encéfalo, la
neuralgia del trigémino, la miastenia grave, fractura de fosa craneal
media, diabetes mellitus y tumores del ganglio de Gasser.
VII PAR: NERVIO CRANEAL FACIAL
“Lo único que se conseguirá diciendo siempre
la verdad es ser siempre descubierto”
Oscar Wilde.
A) Definición.
El nervio facial es mixto, predominantemente motor pues inerva a los
músculos de la expresión facial, pero además posee fibras vegetativas
motoras parasimpáticas que inervan a las glándulas salivales, lacrimales
y secretoras del moco nasal, y finalmente recoge la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua.
43
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El núcleo motor del facial está situado en el casquete de la protuberancia,
ventral y medial al núcleo motor del trigémino, por detrás y medial al
complejo olivar protuberancial. Sus fibras rodean al núcleo del VI par o
motor ocular externo constituyendo la eminencia redonda, cruzan el
casquete y el pie de la protuberancia para emerger en el surco
bulboprotuberancial por arriba de la oliva bulbar (Fig. 3); se dirige hacia
el meato acústico interno y alcanza su conducto en la apófisis mastoides,
después de desprender algunas ramas sale del cráneo a través del
foramen estilomastoideo, por delante del proceso mastoideo y se
ramifica para inervar los músculos de la expresión facial, al vientre
posterior del digástrico, al estilo-hioideo y al músculo del estribo.
El núcleo motor del facial recibe fibras de la vía piramidal provenientes
de la circunvolución frontal ascendente del lado opuesto que lo someten
al control voluntario. El cuerpo estriado también ejerce su acción sobre
el núcleo motor del facial a través del núcleo rojo y la sustancia negra y
da origen a la expresión facial que se presenta en los estados afectivos e
instintivos.
El reflejo corneo-palpebral. Se inicia cuando se estimulan los
receptores al dolor de la cornea; los impulsos dolorosos van a la porción
bulbar del núcleo sensitivo del trigémino a través de la rama oftálmica; el
núcleo sensitivo del trigémino activa al núcleo motor del facial que envía
fibras al músculo orbicular del párpado de ese lado provocando el cierre
de la abertura palpebral.
Las fibras vegetativas motoras parasimpáticas que acompañan al VII par
craneal nacen en el extremo superior del núcleo dorsal del neumogástrico
y terminan en los ganglios parasimpáticos vecinos al territorio glandular
que inervan, incluyendo a las glándulas salivales submandibular y
sublingual, las glándulas lacrimales y las glándulas secretoras del moco
nasal.
La sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua es
recogida por fibras sensitivas que forman el nervio lingual, rama del
trigémino, para después ocupar la cuerda del tímpano y el tronco del
44
nervio intermediario de Wrisberg, que se une al facial, para ir a terminar
al núcleo del haz solitario situado con nivel a la parte media del bulbo,
por detrás y lateral al núcleo dorsal del neumogástrico. Las fibras que
conducen sensibilidad gustativa emergen del núcleo del haz solitario y
ascienden hacia el tálamo óptico y de allí para terminar en la parte
inferior de la circunvolución parietal ascendente del lado opuesto donde
se hace consciente este tipo de sensibilidad.
C) Técnica Exploratoria.
Examine la cara del paciente durante la conversación y en reposo,
observe la simetría de ambas hemicaras en sus pliegues frontales,
nasolabiales y comisuras labiales.
Para observar la simetría de ambas hemicaras durante los movimientos
voluntarios, indique al paciente que haga lo siguiente: levante las cejas,
frunza el ceño, cierre con fuerza los ojos para que usted no pueda
abrirlos (en este momento, usted prueba la fuerza muscular tratando de
abrírselos), arrugue la nariz, estire las comisuras labiales hacia atrás para
mostrar los dientes, silbe e infle los carrillos; mientras tanto, usted
compara la simetría en la movilidad de ambas hemicaras.
Es útil que usted muestre al paciente los movimientos que debe hacer.
Para observar la simetría de ambas hemicaras durante la expresión de los
estados afectivos, indique al paciente que sonría, dígale: -quiero ver
como se hace su cara cuando sonríe- ¿le hago cosquillas? ¿le cuento un
chiste? Observe y compare la simetría de ambas hemicaras.
A continuación, se busca el reflejo córneo-palpebral. Indique al paciente
que mire hacia arriba, acercándose desde el lado y evitando las pestañas,
toque la cornea de un ojo con una fina mota de algodón o papel suave;
observe la respuesta que consiste en el cierre de ambas aberturas
palpebrales. Repita usted maniobra similar en el otro ojo; observe la
respuesta y pregunte al paciente ¿En que lado le molestó más lo que le
hice en los ojos? Compare la respuesta verbal del paciente con la
respuesta palpebral que usted observó.
45
Para probar la rama sensitiva del nervio facial: ordene al paciente que
cierre los ojos, abra la boca y saque la lengua; coloque sustancias
gustativas como agua azucarada, una gota de limón y agua salada en la
parte anterior de la hemilengua de cada lado y por separado e indique al
paciente que identifique el sabor sin meter la lengua a la boca. El
paciente se enjuagará la boca después de cada prueba.
D) Normalidad.
Existe simetría de ambas hemicaras con la movilidad voluntaria, afectiva
y refleja. La persona identifica los sabores de las sustancias mostradas.
Todo esto indica integridad de las vías y centros de integración
involucrados.
D) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La parálisis total (plejía), debilidad (paresia) de los músculos cutáneos
de una hemicara a los movimientos voluntarios y afectivos, ausencia del
reflejo corneo-palpebral y la supresión de la sensibilidad gustativa
(ageusia) en los dos tercios anteriores de la hemilengua del mismo lado
se debe a la lesión del tronco el nervio facial. También se le conoce
como parálisis facial periférica o parálisis de Bell. Se manifiesta por
borramiento de los surcos frontales y nasolabial del lado afectado,
incapacidad para cerrar el párpado correspondiente, condición llamada
lagoftalmos; desviación de la comisura labial hacia el lado sano y caída
de la del lado enfermo. Se puede acompañar de disminución de la
secreción lagrimal y debilidad del reflejo corneo-palpebral de ese lado.
Este tipo de parálisis facial se puede encontrar como complicación de
infecciones del oído medio y como signo complementario en procesos
meningíticos en niños, en neoplasias extraparenquimatosas del tallo
cerebral, cisticercosis subaracnoidea del tallo cerebral, traumatismo
craneoencefálico o intervenciones quirúrgicas iatrogénicas. Si esta
alteración se instala de manera repentina y no existe antecedente de
padecimiento previo o lesiones de otros nervios craneales u otros
46
territorios sensitivos o motores, puede deberse a una neuritis o por
enfriamiento (parálisis a frígore); en tanto que cuando hay síntomas y
signos agregados es menester buscar otros factores etiológicos.
La parálisis facial total (plejía) o debilidad (paresia) puede deberse
también a lesión del núcleo motor del facial. En este caso, generalmente
se acompaña de disfunción de otros nervios creneales, en particular el VI
par o motor ocular externo. Este tipo de parálisis se presenta en
patologías que dañan el parénquima del tallo cerebral con nivel a la
protuberancia como la poliomielitis, la encefalomielítis rábica, la
esclerosis múltiple, la cisticercosis del tallo cerebral, neoplasias y
padecimientos vasculares de este sitio.
La parálisis o la paresia facial pude deberse también a lesión de la
corteza cerebral motora del lado opuesto con nivel a la circunvolución
frontal ascendente en su parte baja donde nacen las fibras de la vía
piramidal que activan el núcleo motor del facial. Este tipo de parálisis es
parcial pues se caracteriza porque el músculo frontal no se paraliza ya
que el núcleo motor del facial recibe fibras corticales motoras del mismo
lado y del lado opuesto. Frecuentemente se asocia a hemiplejía del
hemicuerpo del mismo lado de la parálisis facial. Se debe a
padecimientos vasculares cerebrales, neoplasias, cisticercosis cerebral y
traumatismos craneoencefálicos que afectan la circunvolución frontal
ascendente del lado opuesto. En este caso la movilidad de la cara con los
estados afectivos y el reflejo corneo-palpebral están conservados.
En la fácies del paciente con parálisis facial, la cara es asimétrica, salvo
si la parálisis es bilateral; en el lado paralizado las arrugas de la frente se
borran y el ojo está más abierto que el del lado sano; cuando el enfermo
se esfuerza por cerrar el ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba hasta
que la cornea desaparece debajo del párpado superior; la mejilla está
flácida y agitada por los movimientos ventilatorios como si el enfermo
lanzara resoplidos, el surco nasolabial está borrado y la comisura bucal
es más baja, si el enfermo gime o intenta hablar, solo se contrae la
hemicara sana; la parálisis facial puede ser originada por lesiones de la
corteza motora del lado opuesto por neoplasia, traumatismo,
padecimiento vascular, entre otros; así como lesión de la vía piramidal
del lado opuesto o del nervio facial del lado afectado.
47
La expresión facial que acompaña a los diversos estados afectivos
depende del funcionamiento del cuerpo estriado (núcleo lenticular,
núcleo caudado, núcleo amigdalíno y sustancia negra) el tálamo, la
corteza cerebral en su área motora, la vía piramidal y los nervios faciales.
Los procesos dolorosos de larga duración, motivan la reiteración de un
mismo gesto, como fruncir el entrecejo, arrugar la frente y rictus bucal,
que confieren a la cara un aspecto peculiar, ejemplo: la fácies dolorosa
que se presenta en abscesos y neoplasias del encéfalo que irritan y
traccionan las meninges.
La fácies parkinsoniana es inexpresiva, en máscara, con mirada fija, sin
parpadeos y la mandíbula cae flojamente; la lesión está en la sustancia
negra del mesencéfalo.
La fácies coreica se traduce en muecas, proyección de la lengua hacia
afuera, movimientos de succión; se presenta en la corea de Huntington,
en la corea de Sydenham y a veces en la parálisis cerebral infantil, por
lesión del cuerpo estriado.
La fácies tetánica se caracteriza por contractura de las músculos
inervados por el nervio facial (frontales, orbiculares, risorios) dando
acentuación de los pliegues faciales y risa sardónica al tirar de las
comisuras bucales en sentido opuesto; los maseteros contraídos cierran la
boca (trismo) y dibujan una prominencia lateral; se presenta en el tétanos
por efecto de la toxina sobre los núcleos motores de estos nervios.
La fácies de una paciente con hidrocefalia congénita se caracteriza por
pequeñez en la cara en contraste con el tamaño del cráneo.
La facies de un paciente con miastenia grave se caracteriza por
debilidad y ptósis palpebral, así como retracción de las comisuras
labiales; se debe a disfunción muscular por déficit del neurotransmisor
acetilcolina.
La fácies mongólica se caracteriza por idiocia, braquicefalia,
hipertelorismo con presencia de un pliegue cutáneo situado en el ángulo
48
medial de los párpados. Se debe a una trisomía 21 (cromosoma
supernumerario).
Los trastornos del gusto van desde el ageusia o pérdida total del gusto; la
hipogeusia o disminución del gusto, hasta la parageusia, o sea, la
percepción de sabores distintos a los que debiera percibirse
normalmente. Estas alteraciones se pueden presentar en estomatitis y
glositis, en mastoiditis y mastoidectomía; en la parálisis bulbar,
neoplasias, padecimientos vasculares y cisticercosis que afecten al tallo
cerebral y la corteza cerebral de la parte inferior de la circunvolución
parietal ascendente del lado opuesto.
VIII PAR: NERVIO CRANEAL ESTATO - ACUSTICO
VESTIBULO - COCLEAR.
O
“Aquel que pregunta es un tonto por cinco minutos,
pero el que no pregunta, permanece tonto por siempre”.
Proverbio chino.
A) Definición.
El nervio estato-acústico o vestíbulo-coclear es aferente o sensitivo y,
como su nombre lo indica, consta de dos porciones: la porción vestibular
que lleva impulsos sensitivos equilibratorios del vestíbulo del oído
interno a los núcleos vestibulares del tallo cerebral, formando la vía
vestibular; y la porción coclear que lleva impulsos sensitivos acústicos
de la cóclea o caracol del oído interno a los núcleos cocleares del tallo
cerebral, formando la vía auditiva.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La porción vestibular del VIII par craneal, se origina en las células
ciliadas del utrículo, el sáculo y los conductos semicirculares del
vestíbulo del oído interno. Dichas células son estimuladas cuando una
49
persona inicia o suspende un movimiento. Los impulsos sensitivos
generados son llevados hacia adentro por fibras que van por el conducto
auditivo interno unido a la rama coclear del VIII par y al VII par,
después se introducen en el tallo cerebral a nivel del surco colateral
posterior del bulbo (Fig. 3) y termina en los núcleos vestibulares. Los
núcleos vestibulares son cinco y están situados en la parte dorsal del
bulbo y la protuberancia, debajo del piso del IV ventrículo. Establecen
conexione en doble sentido con el arquicerebelo o lóbulo floculonodular,
con los núcleos del techo del cerebelo, con la sustancia reticular del tallo
cerebral, con la médula espinal cervical y con el lóbulo temporal del lado
opuesto a través de una sinápsis en el tálamo. La conexión con los
núcleos oculomotores III, IV y VI, a través del fascículo longitudinal
medio es en un sólo sentido.
La vía vestibular completa es: el vestíbulo del oído interno a los núcleos
vestibulares bulbo-protuberanciales de donde nacen nuevas fibras que
van al tálamo óptico del lado opuesto y de aquí ascienden fibras tálamocorticales a la primera circunvolución del lóbulo temporal. Es importante
enfatizar que el lóbulo temporal da origen a fibras descendentes que van
a terminar en los núcleos vestibulares del lado opuesto, activándolos.
Los núcleos vestibulares son responsables de la movilidad refleja de la
musculatura extrínseca de los globos oculares. Al estimular los núcleos
vestibulares de un lado ya sea por impulsos que provengan del vestíbulo
del oído interno o de la corteza cerebral del lóbulo temporal del lado
opuesto, se produce una desviación lenta de los ojos hacia el lado
opuesto de los núcleos vestibulares excitados, seguida por un
movimiento rápido de corrección en que los ojos vuelven a mirar hacia el
frente para posteriormente presentarse otra vez la desviación lenta de los
ojos hacia el lado opuesto, seguida del movimiento rápido de
corrección. La unión de los dos movimientos oculares, resultado de la
excitación de los núcleos vestibulares, se llama nistagmus ocular. El
nistagmus ocular se denomina según la dirección de la fase correctora;
así se habla de nistagmus a la izquierda cuando la fase rápida es hacia
ese lado; nistagmus hacia arriba, cuando la fase correctora tiene ese
sentido, o hacia la derecha o hacia abajo.
50
Los núcleos vestibulares de cada lado deben recibir el mismo número de
estímulos, si aumenta o disminuye de un lado se provoca nistagmus
ocular.
En condiciones fisiológicas el estímulo responsable de la estimulación de
los núcleos vestibulares se presenta cuando se gira la cabeza hacia los
lados, por ejemplo, al girar la cabeza hacia la izquierda, del vestíbulo
izquierdo parten impulsos excitatorios a los núcleos vestibulares
izquierdo provocando una desviación lenta de los ojos hacia el lado
derecho con una corrección rápida hacia la izquierda. En forma parecida
si una persona es girada de izquierda a derecha se produce una
estimulación del vestíbulo derecho, de donde parten impulsos
excitatorios hacia los núcleos vestibulares derechos provocando una
desviación lenta de los ojos hacia el lado izquierdo con una corrección
rápida hacia la derecha.
Si se irriga un conducto auditivo externo con agua tibia, se estimula el
vestíbulo y los núcleos vestibulares homolaterales dando origen a un
nistagmus ocular hacia el lado irrigado. Si se aplica agua fría al conducto
auditivo externo se originan impulsos inhibitorios de los núcleos
vestibulares homolaterales por lo que los núcleos vestibulares del lado
opuesto originan una desviación inicial lenta de los ojos hacia el lado
irrigado, seguida de una fase correctora rápida que dirige los ojos hacia
el lado no estimulado. En términos clínicos, se expresan estas
experiencias funcionales al decir: la aplicación de agua tibia al conducto
auditivo externo da origen al nistagmus ocular hacia el lado del agua
tibia; la aplicación de agua fría origina un nistagmus que huye del lado
donde se aplicó el agua fría.
La corteza cerebral del lóbulo temporal es capaz activar los núcleos
vestibulares del lado opuesto y causar nistagmus ocular. Si frente a los
ojos de una persona se hace pasa una franja con líneas verticales alternas
blancas y negras, se produce nistagmus ocular, llamado nistagmus
optocinético, en sentido opuesto a la dirección de la franja. La vía que
siguen los impulsos responsables del nistagmus optocinético es la
siguiente: al pasar la franja con líneas alternas de izquierda a derecha
frente al paciente, se estimulan los bastones de la retina que envía sus
impulsos a través de la vía óptica a la cisura calcarina del lóbulo
51
occipital del lado derecho, de aquí pasan a la cara externa del mismo
lóbulo, de donde parten fibras al lóbulo temporal derecho que, a su vez,
envía fibras a los núcleos vestibulares del lado opuesto que desvían los
ojos lentamente de izquierda a derecha y luego originan la fase
correctora de derecha a izquierda.
La porción coclear del VIII par craneal, se origina en las células ciliadas
de la cóclea o coracol del oído interno; los impulsos sensitivos auditivos
ascienden por las fibras de la porción coclear del VIII par (Figura 3),
para hacer sinapsis en los núcleos cocleares dorsal y ventral situados en
el casquete de la protuberancia, en el piso del IV ventrículo.
Los núcleos cocleares originan fibras que constituyen la vía acústica
ascendente que se cruzan en su mayoría para formar el leminisco lateral
o cinta de Reil lateral y llegan al tubérculo cuadrigénino inferior donde
hacen sinapsis, de aquí se dirigen al cuerpo geniculado medial, que es
parte del tálamo óptico, el cual origina nuevas fibras que ascienden y
terminan en la primera circunvolución temporal (zonas 41 y 42 de
Brodmann en la Figura 9).
C) Técnica Exploratoria.
Para explorar la función de la porción vestibular del VIII par craneal y
los núcleos vestibulares, se busca el nistagmus ocular en los siguientes
circunstancias: con el paciente viendo al frente en reposo ocular; con la
mirada extrema hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la izquierda; al
moverle la cabeza hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la izquierda;
buscar el nistagmus optocinético al pasar frente el paciente una franja
con líneas verticales alternas; buscar el nistagmus ocular al girar al
paciente hacia la derecha y hacia la izquierda; finalmente, buscar el
nistagmus ocular al irrigar el conducto auditivo externo con agua tibia y
agua fría.
Para buscar el nistagmus ocular en la mirada al frente, colóquese
frente al paciente e indíquele que mire la lámpara colocada a 50 cm. de
sus ojos; observe los globos oculares.
52
Para buscar el nistagmus ocular en la mirada extrema hacia arriba,
hacia abajo y a los lados, coloque una lámpara encendida levemente a 50
cm. e indique al paciente que le siga con la mirada hacia donde usted la
mueva. Muévala lentamente en las direcciones anotadas y observe si
aparece el nistagmus ocular en la mirada extrema.
Ahora, para buscar el nistagmus con la movilidad de la cabeza, tome la
cabeza del paciente entre sus manos. Indíquele que deje flojo el cuello
para que usted le pueda mover la cabeza o y ordénele que lo mire a usted
a los ojos. Realice movimientos péndulos con la cabeza del paciente en
el eje vertical y llévela bruscamente primero hacia arriba y después hacia
abajo, sin dejar de observar los globos oculares del paciente para apreciar
si aparece nistagmus ocular. A continuación, mueva la cabeza del
paciente en el eje horizontal, llevándola bruscamente primero a la
derecha y luego a la izquierda. Observe si aparece nistagmus ocular en el
paciente.
Para buscar el nistagmus optocinético, coloque frente al paciente una
franja vertical con líneas horizontales alternas blancas y negras.
Indíquele que vea dichas líneas que pasan hacia arriba frente al él y usted
muestra la franja hacia arriba y hacia abajo. Observe el nistagmus hacia
el lado opuesto el sentido del movimiento de la franja. Haga la prueba
ahora, colocando frente al paciente la franja horizontalmente con líneas
verticales alternan blancas y negras. Muévala hacia la izquierda y luego a
la derecha indicando al paciente que vea las líneas que pasen frente a él.
Observe el nistagmus hacia el lado opuesto al sentido del movimiento de
la franja. En cada caso, compare la frecuencia y amplitud del nistagmus
hacia cada lado.
Para realizar las pruebas vestibulares post-rotacionales2 ordene al
paciente que se siente en una silla giratoria y se sujeta bien. Déle diez
vueltas de derecha a izquierda lo más rápido que se pueda. Indíquele que
abra los ojos y vea al frente. Observe el nistagmus ocular hacia la
derecha y registre su frecuencia y amplitud. Ahora, déle diez vueltas de
izquierda a derecha. Observe el nistagmus ocular hacia la izquierda y
2
Realizar solamente en caso de anormalidad de las demás pruebas.
53
registre su frecuencia y amplitud. Compare la frecuencia y amplitud del
nistagmus en cada caso.
Para realizar las pruebas calóricas vestibulares2 irrigando el conducto
auditivo externo, indique al paciente que se acueste en decúbito dorsal en
la mesa de exploración. Coloque un recipiente bajo uno de sus
pabellones auriculares. Irrigue el conducto auditivo externo con agua
tibia a través de una cánula. Repita la prueba en el lado opuesto. Haga la
prueba ahora con agua fría. En cada caso, observe los globos oculares del
paciente y compare la frecuencia y amplitud de nistagmus hacia cada
lado.
Para explorar la función coclear del VIII par se estudia la agudeza
auditiva, la diferencia entre la conducción ósea y la conducción aérea y
la lateralización de las ondas sonoras. Indique al paciente que cierre los
ojos y permanezca así durante todo el examen.
Primeramente, examine el conducto auditivo externo con un otoscopio
para detectar anormalidades.
Para probar la agudeza auditiva acerque hacia el pabellón auricular del
paciente un reloj mecánico, un diapasón vibrando o su mano frotando la
yema de los dedos y pregúntele ¿Qué escucha? ¿De qué lado escucha?
Determine la distancia a la que el sujeto empieza a escuchar el ruido.
Repita estas maniobras comparativamente en el lado contrario.
Para comparar la conducción ósea con la conducción aérea de las
ondas sonoras, por medio de la prueba de Rinne, apoye un diapasón
vibrando sobre la apófisis mastoides. Pregúntele. ¿Qué escucha? ¿De qué
lado? Ordene al paciente que indique cuando deje de escuchar el ruido;
en ese momento coloque el diapasón frente al conducto auditivo externo
del mismo lado. En condiciones normales el ruido se vuelve a escuchar
con claridad. Repita maniobras similares en el lado opuesto y compare
las respuestas del paciente.
Para probar la lateralización de las ondas sonoras, se utiliza la prueba
de Weber, colocando un diapasón vibrando en la parte superior y línea
54
media de la cabeza del paciente. Pregúntele ¿Qué escucha? Ese ruido
¿Lo escucha al centro? ¿Es igual de ambos lados?
D) Normalidad.
Significa que la vía vestibular y la vía auditiva están íntegras.
No existe nistagmus en la mirada al frente. Se pueden presentar algunas
sacudidas de nistagmus poco amplias, poco frecuentes y que se agotan
rápidamente con la mirada lateral extrema. Pueden aparecer unas cuantas
sacudidas de nistagmus con los movimientos de la cabeza. El nistagmus
optocinético es semejante en amplitud y frecuencia hacia arriba y hacia
abajo, hacia la derecha y hacia la izquierda. El nistagmus ocular de las
pruebas vestibulares post-rotacionales es semejante en amplitud y
frecuencia hacia la derecha y hacia la izquierda. Con las pruebas
calóricas, el nistagmus se presenta hacia el lado irrigado con agua tibia y
hacia el lado opuesto del agua fría.
El conducto auditivo externo es permeable y la membrana timpánica está
íntegra.
La agudeza auditiva, la conducción ósea comparada con la conducción
aérea y la lateralización de las ondas sonoras, son semejantes en el oído
derecho y en el izquierdo.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuente en que se
presentan.
En la lesión de la vía vestibular se puede presentar:
- Nistagmus ocular con la mirada al frente, más frecuente y amplio
hacia algún lado, que se puede deber a la estimulación de la porción
vestibular de oído interno, del trayecto del nervio o de los núcleos
vestibulares el mismo lado; o bien, a destrucción de la porción vestibular
del oído interno, del nervio o de los núcleos vestibulares del lado
opuesto.
55
- Abolición del nistagmus optocinético hacia un lado, que se puede
deber a lesiones de la vía óptica (como ceguera) o lesiones del lóbulo
temporal del lado opuesto o en el camino de las fibras descendentes
córtico-vestibulares.
- El nistagmus ocular patológico que aparece en el momento de la
exploración el paciente se puede acompañar del vértigo o sensación
vertiginosa con la misma dirección y sentido de la fase rápida del
nistagmus: el paciente siente que los objetos giran alrededor de él.
Además puede presentarse náusea y vómito.
Estas manifestaciones se pueden presentar en lesiones del oído interno
como el Síndrome de Meniere, en lesiones del VIII par craneal como
neurofibromas, cisticercosis extraparenquimatosa, meningoencefalítis,
lesiones de los núcleos vestibulares por meningoencefalítis, rabia,
cisticercosis del IV ventrículo, neoplasias del tallo cerebral; lesiones de
las vías ópticas o la corteza cerebral del lóbulo temporal por
padecimientos vasculares el encéfalo, meningoencefalítis, traumatismos
craneoencefálicos, cisticercosis encefálica o neoplasias extra e
intraparenquimatosas.
En la lesión de la vía auditiva se pueden presentar:
- La hipoacusia, que es la disminución de la agudeza auditiva
- La sordera o anacusia, que es la pérdida de la audición.
- La hiperacusia, que es aumento en la agudeza auditiva.
La lesión puede estar en el oído interno, los núcleos cocleares del mismo
lado del signo, en la vía auditiva en su porción cócleo-cortical; o bien, en
la corteza cerebral del lóbulo temporal del lado opuesto.
Los padecimientos más frecuentes en que se presenta son otitis media
supurada, síndrome de Meniere, neurofibroma del VIII par,
56
meningoencefalítis, cisticercosis encefálica, traumatismos del encéfalo,
demencia senil, aura de una crisis epiléptica de lóbulo temporal.
IX PAR: NERVIO CRANEAL GLOSOFARINGEO
“Conocerse a sí mismo implica ser capaz
de observarse en acción con otro”.
Bruce Lee.
A) Definición.
El nervio glosofaríngeo es de tipo mixto, es decir, sensitivo y motor.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La porción sensitiva recoge los estímulos gustativos del tercio posterior
de la lengua, la sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura de la
orofaringe, y los lleva al núcleo del haz solitario (Fig. 3).
El núcleo de haz solitario está situado con nivel a la parte media del
bulbo, por detrás y lateral al núcleo dorsal del neumogástrico, en el piso
del IV ventrículo.
Las fibras que conducen la sensibilidad gustativa emergen del haz
solitario y ascienden hacia el tálamo óptico y de allí para terminar en la
parte inferior de la circunvolución parietal ascendente (zona 43 de
Brodmann en la Figura 9) del lado opuesto, donde se hacen conscientes
los impulsos gustativos.
La porción motora del nervio glosofaríngeo se origina en el núcleo
ambiguo (que deriva de las neuronas del núcleo dorsal del
neumogástrico) e inerva la musculatura del velo del paladar y de la
faringe.
57
El nervio glosofaríngeo, también lleva fibras vegetativas motoras
parasimpáticas que se originan en el núcleo salival inferior que forma
parte del núcleo dorsal del neumogástrico, para ir a terminar en el
ganglio ótico, ganglio parasimpático vecino a la glándula parótida, del
cual salen fibras postganglionares que inervan a la glándula salival
parótida.
C) Técnica Exploratoria.
Para explorar la sensibilidad gustativa ordene al paciente que cierre los
ojos, abra la boca y saque la lengua. Coloque una gota de agua amarga
en la parte posterior de la lengua de cada lado y por separado indicando
al paciente que identifique el sabor sin meter la lengua. El paciente se
enjuagará la boca después de cada prueba.
Para explorar la función motora del nervio glosofaríngeo se realiza
inspección de la orofarínge, se busca el reflejo a la náusea y se ordena al
paciente que realice la deglución de líquidos.
Para realizar la inspección de la faringe, ordene al paciente que abra la
boca; con un abatelenguas deprima la lengua y observe la úvula y los
hemivelos del paladar.
Indique al paciente que diga “ah” y observe el movimiento hacia arriba
del paladar blando y la úvula. Note cualquier asimetría.
Para buscar el reflejo a la náusea ordene al paciente que respire a través
de su boca abierta; toque usted con el abatelenguas los pilares
amigdalinos del lado derecho y observe la respuesta que consiste en el
descenso de la lengua y la elevación del velo del paladar acompañados
de arqueo. Deje descansar al paciente y luego realice maniobra similar en
el lado izquierdo. Compare la intensidad de ambas respuestas y pregunte
al paciente de que lado le molestó más.
Para explorar la deglución de líquidos, ofrezca al paciente un vaso con
agua potable e indíquele que lo ingiera lo más rápido que pueda. Observe
58
los movimientos de deglución. Pregunte al paciente ¿tuvo usted alguna
dificultad al tomar el agua? ¿En los últimos días, al tomar agua muy
rápido como ahora, se le han salido por la nariz, o le ha hecho toser o
estornudar?
D) Normalidad.
Significa integridad de las vías aferentes, el bulbo raquídeo y las vías
eferentes a la orofarínge.
La persona percibe el sabor amargo similarmente de ambos lados; del
mismo modo, percibe la sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura
en la orofarínge.
La úvula es central y los hemivelos del paladar son simétricos en su
posición y movilidad. El reflejo a la náusea está presente y es simétrico.
La deglución de líquidos se realiza sin dificultad.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Caída del hemivelo del paladar del lado afectado que no se eleva
cuando el paciente dice “ah”, con desviación de la úvula hacia el lado
sano.
- Pérdida del reflejo a la náusea del lado afectado.
- Hipoestesia o anestesia del lado afectado
- Pérdida de la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua
del lado afectado.
- Disfágia: dificultad para deglutir los líquidos, que puede acompañarse
de salida de líquidos por la nariz, estornudo o tos.
59
- Odinofagia: Dolor faríngeo que se puede desencadenar de un lado en
el momento de la deglución en la neuralgia del glosofaríngeo o en la
faringitis.
Es raro que el nervio glosofaríngeo se encuentre lesionado sólo; lo más
frecuente es que también estén afectados otros nervios craneanos como
el neumogástrico y el espinal por compresión, inflamación o
traumatismo.
Los padecimientos que pueden afectar al glosofaríngeo incluyen la
meningoencefalítis, la rabia, las neoplasias del bulbo raquídeo,
traumatismos craneoencafálicos, cisticercosis, padecimientos vasculares
del encéfalo y la miastenia grave.
X PAR: NERVIO CRANEAL NEUMOGASTRICO O VAGO
“Los suspiros son aire y van al aire.
Las lágrimas son agua y van al mar.
Dime mujer, cuando el amor se olvida
¿sabes a donde va?.
Becquer.
A) Definición.
El nervio neumogástrico es mixto pues está formado por fibras sensitivas
y motoras (Figura 3).
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La porción sensitiva del nervio neumogástrico recoge la sensibilidad
visceral de la faringe, laringe, tráquea, bronquios, esófago y otras
vísceras torácicas y abdominales; también recoge la sensibilidad
gustativa de la región epiglótica; los impulsos sensitivos van al núcleo
60
del haz solitario situado en el bulbo raquídeo. Del núcleo del haz
solitario emergen fibras ascendentes hacia el hipotálamo y el tálamo de
la línea media y de aquí al núcleo dorsomediano del tálamo que a su vez
envía fibras al lóbulo de la ínsula y a la parte inferior del lóbulo frontal
donde los impulsos viscerales se hacen conscientes. Así se integran
funciones viscerales como la náusea, la distensión abdominal, regulación
de la profundidad de la ventilación, el control de la frecuencia cardiaca y
la presión sanguínea.
La parte motora del neumogástrico consta de dos porciones: una porción
motora somática que se origina en el núcleo ambiguo, situado en el
bulbo raquídeo, e inerva los músculos estriados del paladar blando, la
faringe y la laringe que están, hasta cierto grado, bajo el control
voluntario, pues recibe impulsos de la vía piramidal; y otra porción
motora visceral paransimpática que se origina en el núcleo dorsal del
neumogástrico e inerva la musculatura lisa y el tejido glandular de las
vísceras torácicas y abdominales, con excepción de la mitad izquierda
del colon transverso, el colon descendente y las viseras pélvicas; sus
estímulos retardan la frecuencia ventilatoria y cardiaca, baja la presión
sanguínea, inhiben la secreción suprarrenal, estimulan la actividad
peristáltica gastrointestinal y la actividad glandular gástrica, hepática y
pancreática.
C) Técnica Exploratoria.
De lo expuesto anteriormente se deduce que el neumogástrico participa
en funciones faríngeas, laríngeas, ventilatorias, cardiovasculares y
viscerales abdominales. Para su exploración se realiza inspección de la
faringe, se busca el reflejo a la náusea, se le pide al paciente que realice
la deglución de líquidos, se registran los signos vitales y se valora la
fonación del paciente. Como la mayoría de estos aspectos ya se han
revisado en el paciente hasta este momento, lo que falta es valorar la
fonación del paciente.
Para explorar la fonación del paciente, indíquele que pronuncie palabras
como las siguientes: “ferrocarril, Renato, Rafael, Susana, etc.”; escuche
notando cualquier alteración. Pregunte al paciente “¿Usted, se ha dado
61
cuenta que ha cambiado el tono de su voz? ¿Le han dicho que ha
cambiado el tono de su voz desde que está enfermo?
D) Normalidad.
La persona realiza la fonación sin dificultad.
D) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Disfonía, cambios en la voz, como voz ronca, poco sonora, voz bitonal,
por parálisis de una cuerda vocal.
- Afonía, pérdida de la voz por parálisis de ambas cuerdas vocales.
Además se pueden encontrar alteraciones faríngeas, ventilatorias,
cardiovascular y gastrointestinales.
Las lesiones que afectan al nervio neumogástrico a menudo también
implican a los nervios glosofaríngeo, espinal e hipogloso.
Los padecimientos que puedan afectar al nervio neumogástrico son la
meningoencefalítis, la rabia, las neoplasias y padecimientos vasculares
del bulbo raquídeo y el traumatismo craneoencefálico.
XI PAR: NERVIO CRANEAL ESPINAL O ACCESORIO
“Siempre que haya un hueco en tu vida,
llenalo de amor”.
Amado Nervo.
62
A) Definición.
El nervio espinal es eferente o motor (Figura 3). Inerva los músculos
estriados esternocleidomastoideo y la parte superior del trapecio.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El nervio espinal tiene dos porciones. Una porción motora somática que
se origina en el núcleo ambiguo del bulbo raquídeo y que se une al
nervio neumogástrico fuera del cráneo para ir a inervar los músculos
estriados de la faringe y la laringe como se ha explicado anteriormente.
Otra porción motora somática que se origina en las neuronas de las astas
anteriores de los primeros 5 o 6 segmentos cervicales de la médula
espinal, penetra al cráneo a través del agujero occipital para salir de él a
través del agujero rasgado posterior e ir a inervar a los músculos
estriados esternocloideomastoideo y tercio superior del trapecio. Las
astas anteriores de la médula espinal reciben impulsos voluntarios de la
vía piramidal, impulsos posturales de la vía extrapiramidal e impulsos
reflejos de los fascículos vestíbulo- espinal y tecto-espinal.
C) Técnica Exploratoria.
Para valorar la función del nervio espinal sobre los músculos
esternocleidomastoideo y parte superior del trapecio colóquese frente al
paciente, descúbrale cuello y hombros, indíquele que se siente derecho
con sus manos sobre sus muslos y usted observe el grosor de los
músculos esternocleideomastoideo, así como la longitud y simetría de los
hombros. Anote cualquier diferencia. A continuación, indique al paciente
que flexione el cuello hacia adelante, que gire la cabeza hacia la derecha,
luego hacia la izquierda y que eleve los hombros, mientras tanto usted
observa el grosor y funcionamiento de los músculos
esternocleidomastoideo y parte superior del trapecio, anote cualquier
asimetría. Finalmente indique al paciente que realice los mismos
movimientos de flexión, rotación lateral del cuello a la derecha y a la
izquierda, y elevación de los hombros, mientras usted opone una
63
resistencia en sentido contrario con su mano y palpa la contracción del
músculo que actúa. Anote cualquier asimetría.
D) Normalidad.
Existe simetría en el trofismo, la movilidad y la fuerza muscular de
ambos lados; esto significa integridad de la vía eferente y los efectores.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Paresia. Disminución de la fuerza con la conservación del movimiento
de los músculos esternocleidomastoideo y parte superior del trapecio.
- Parálisis. Pérdida de la fuerza y los movimientos del
esternocleidomastoideo y/o del trapecio, pudiendo ser unilateral,
haciendo que la cabeza se incline hacia el lado sano, el mentón gire hacia
la parte enferma, la clavícula haga prominencia y el hombro caiga como
arrastrando la escápula (escápula alada). Si la parálisis es bilateral, queda
impedida la flexión de la cabeza sobre el tórax.
- Hipotrofia o atrofia de los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio en su parte superior que se evidencia por su adelgazamiento,
sobre todo en padecimientos crónicos.
Los padecimientos más frecuentes que pueden afectar al nervio espinal
son centrales como neoplasias y padecimientos vasculares cerebrales que
afecten a la vía piramidal; la parálisis cerebral infantil, la rabia, la
poliomielitis; o bien padecimientos periféricos como la meningitis del
piso posterior de la base del cráneo, los traumatismos craneoencefálicos
y la tortícolis.
64
XII PAR: NERVIO CRANEAL HIPOGLOSO
“El amor es un delicioso truco que la
naturaleza diseñó para interrumpir el habla
cuando las palabras se hacen superfluas”
Ingrid Bergman.
A) Definición.
El nervio hipogloso es eferente o motor (Figura 3). Inerva al músculo
geniogloso de la lengua y a los músculos infrahioideos.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El núcleo del nervio hipogloso está situado en el piso del IV ventrículo y
ocupa casi toda la altura del bulbo y el nervio emerge del cráneo por el
agujero condíleo anterior. El nervio hipogloso inerva al músculo
geniogloso de la lengua y a los músculos infrahioideos (digástrico,
esternohioideo y esternotiroideo).
El núcleo del nervio hipogloso recibe impulsos de la corteza cerebral, del
cuerpo estriado, del hipotálamo y de los núcleos vecinos. Los impulsos
corticales provienen de la parte inferior de la circunvolución frontal
ascendente del lado opuesto, a través de la vía piramidal, produciendo
los movimientos voluntarios de la lengua. Los impulsos del cuerpo
estriado descienden por las vías pálido-rubro-retículo-bulbar y pálidonigro-retículo-bulbar y dan origen la los movimientos de la lengua que
acompaña a la expresión de los estado de ánimo o a la conducta
instintiva. El hipotálamo envía impulsos al núcleo del hipogloso que van
a originar movimientos linguales como respuesta a estímulos olfatorios.
Por último, los núcleos vecinos y la sustancia reticular del bulbo envían
impulsos reflejos al núcleo del hipogloso; por ejemplo el núcleo del haz
solitario recibe impulsos gustativos y al comunicarse con el núcleo del
hipogloso, produce movimientos linguales; el centro del vómito al ser
activado origina una profunda inspiración acompañada de abatimiento de
la lengua, etc.
C) Técnica Exploratoria.
Para valorar la función del nervio hipogloso sobre los músculos de la
lengua: colóquese frente al paciente e indíquele que abra la boca y saque
65
su lengua, recta y de punta. Observe usted la dirección de la punta de la
lengua, la simetría de ambas hemilenguas y si existen arrugas o
movimientos anormales; anote cualquier alteración. Ahora observe los
movimientos de la lengua indicando al paciente que doble la lengua
hacia arriba intentando tocarse la nariz y hacia abajo, para lamerse el
mentón; que meta y saque la lengua y después la lleve a la derecha y a la
izquierda. Finalmente pruebe la fuerza de la lengua indicando al paciente
que empuje con la lengua desde adentro contra la mejilla en cada lado,
mientras usted opone resistencia con sus dedos a través de la mejilla
desde afuera.
D) Normalidad.
Existe simetría en el trofismo, la movilidad y la fuerza muscular de la
lengua; esto significa integridad en la vía eferente y en el músculo de la
lengua.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Paresia o parálisis de una hemilengua que al sacarla se desvía hacia el
lado paralizado, lo que se debe a lesión de la circunvolución frontal
ascendente del lado opuesto al lado paralizado; también puede deberse a
padecimientos vasculares cerebrales, neoplasias o traumatismos
craneoencefálicos.
- Paresia o parálisis de una hemilengua con hipotrofia o atrofia,
arrugas y fasciculaciones , que al sacarla se desvía hacia el lado
paralizado; se debe a lesión del núcleo o el nervio hipogloso del lado
paralizado. También puede deberse a traumatismos craneoencefálico que
afecte al bulbo, poliomielitis, neoplasias y cisticercos del tallo cerebral,
esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica y parálisis bulbar
progresiva. En lesiones bilaterales, además hay disartria, alteraciones en
la masticación y disfagia.
66
5.- LA SENSIBILIDAD DEL RESTO DEL CUERPO
“El que no vive para servir
no sirve para vivir”
San Pablo.
Los elementos del ambiente actúan estimulando la piel y sus anexos
produciendo sensaciones y percepciones. Algunos cambios en el medio
interno van a actuar sobre los diferentes órganos dando lugar a
sensaciones y percepciones. Según el elemento estimulante será la
modalidad de la sensación o percepción y según el efecto que produzca
en el individuo puede ser agradable o desagradable y, a veces, ayuda a
evitar daños al organismo. De esta manera, la sensibilidad es la
capacidad del individuo de integrar sensaciones y percepciones
acompañadas de un matiz afectivo de agrado o desagrado.
Existen dos modalidades de sensibilidad: la vital y la gnóstica (Figura 4).
El mecanismo de captación de la sensibilidad está formado por
receptores, vías aferentes y centros de integración.
Las Dermatomas y la Sensibilidad Segmentaria.
Cada raíz nerviosa sensitiva de la médula espinal recoge la sensibilidad
de un área limitada de la piel y estructuras más profundas como
músculos, articulaciones y huesos, que se conoce como dermatoma o
área segmentaria.
El conocimiento de la distribución particular de las dermatomas nos
orienta a diagnosticar con precisión el sitio exacto de compresión o
irritación medular.
Así, la región posterior de la cabeza y la región cervical posterior alta,
están inervados sensitivamente por el nervio suboccipital mayor, rama
del segundo nervio cervical.
67
FIGURA 4. LA SENSIBILIDAD DEL RESTO DEL CUERPO.
68
En las extremidades superiores e inferiores las área de inervación
cutánea se disponen longitudinalmente, mientras que en el tronco se
acomodan transversalmente de arriba hacia abajo.
I. LA SENSIBILIDAD VITAL.
“Bien poco enseñó la vida a quien
no le enseñó a soportar el dolor”.
Arturo Graf.
A) Definición.
Mediante la sensibilidad vital se captan sensaciones y percepciones del
organismo o del ambiente que indican daño y que ayudan a conservar la
integridad corporal; comprende: la sensibilidad táctil gruesa, la
sensibilidad térmica (al frío y al calor) y la sensibilidad dolorosa.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Los receptores son partes de neuronas especializadas en captar los
cambios en el ambiente. Los estímulos táctiles no discriminativos son
captados por los corpúsculos de Merkel localizados en la dermis y
folículos pilosos, de donde parten fibras que incorporadas a los nervios
aferentes alcanzan el ganglio de la raíz posterior y penetran en la médula
espinal, formando la raíz posterior, terminando en la asta posterior,
donde hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa de Rolando; de aquí
nacen otras fibras que cruzan la línea media y se sitúan en la región del
cordón anterolateral del lado opuesto formando el fascículo espinotalámico anterior hasta el tálamo óptico, de donde nacen nuevas fibras
que siguiendo el brazo posterior de la cápsula interna alcanzan la corteza
cerebral de la circunvolución parietal ascendente o área somestésica en
69
las zonas 3, 1 y 2 de Brodmann, donde se hacen conscientes los impulsos
sensitivos táctiles (Figuras 4 y 9).
El frío es captado por los corpúsculos de Krause y el calor por los
corpúsculos de Rufini que se localizan en la epidermis y la dermis. Los
estímulos dolorosos son captados por los receptores libres situados en los
tegumentos, las mucosas, la dermis, el interior de los músculos, las
articulaciones, el periostio, las meninges y las paredes viscerales. Las
fibras que conducen la sensibilidad térmica y dolorosa, a través de los
nervios aferentes, penetran a la médula espinal a través de las fibras
delgadas de las raíces posteriores y hacen sinapsis en las neuronas del
asta posterior, por delante y detrás de la sustancia gelatinosa de Rolando,
se cruza al lado opuesto formando el fascículo espino-talámico lateral,
terminan en el tálamo óptico de donde nacen nuevas fibras que ascienden
por el brazo posterior de la cápsula interna, para terminar en la corteza
cerebral retrorolándica o circunvolución parietal ascendente, área
somestésica, donde se hacen conscientes los estímulos térmicos y
dolorosos (Figura 4).
En realidad las fibras que transmiten la sensibilidad a dolor son de dos
tipos. Unas son fibras mielinizadas, gruesas y largas, conducen la
sensibilidad dolorosa bien localizada y definida, de mayor intensidad,
que se acompaña de atenuación y fatiga; ascienden por el fascículo
espino-talámico lateral sin efectuar sinapsis, hasta el núcleo
posteroventral del tálamo óptico y de allí a la circunvolución parietal
ascendente o área somestésica. Otras son fibras amielínicas, delgadas y
cortas, de conducción lenta, que transmiten dolor difuso, pobremente
localizado, de larga duración y que frecuentemente se acompaña de
manifestaciones vegetativas como sudoración, palpitaciones y
alteraciones de la frecuencia ventilatoria; ascienden a través del fascículo
espino-talámico lateral realizando múltiples sinapsis en la sustancia
reticular del tallo cerebral y del centroencéfalo, razón por la cual se
denominan fibras espino-retículo-talámicas; terminan en los núcleos
intralaminares del tálamo óptico que son constituyentes importantes del
sistema del despertamiento y del sueño, de donde van a originar una
descarga difusa de impulsos nerviosos sobre toda la corteza cerebral.
70
De esta manera, la sensibilidad térmica y dolorosa no sólo activa a la
circunvolución parietal ascendente, sino que a través de la sustancia
reticular ascendente que controla el despertamiento, el sueño y la
excitabilidad cortical, es capaz de afectar funcionalmente a toda la
corteza cerebral. A ello se debe que el frío intenso y el dolor difuso,
sobre todo el dolor visceral, no dejen conciliar el sueño.
La sensibilidad al dolor forma la rama aferente del reflejo flexor de la
médula espinal.
C) Técnica Exploratoria.
Recomendaciones Generales.
- Indicar al paciente que se quite la ropa exterior y sólo permanezca con
la ropa interior.
- Indicar y asegurarse que el paciente permanezca con los ojos cerrados
durante todo el examen.
- Realizar la exploración de la sensibilidad de acuerdo con un plan y
teniendo en mente los datos proporcionados.
- Realizar la exploración de la sensibilidad en áreas simétricas del
cuerpo, comparando y teniendo en cuenta las variaciones fisiológicas en
los diferentes territorios.
- Examinar con detalle especial las áreas donde haya síntomas como
dolor, parestesias, cambios tróficos como atrofia cutánea, úlcera o
traumatismo.
- Cuando se descubra una área de alteración sensitiva determinar sus
límites en detalle.
- No despertar otro tipo de sensibilidad que la que se esté buscando, para
lo cual debe usarse el estímulo adecuado e indispensable.
71
- Observar la habilidad del paciente para percibir el estímulo.
- Comparar la sensibilidad de áreas proximales y dístales del tronco y las
extremidades.
- Diferir la exploración si el paciente se fatiga.
- En caso de duda, repetir, la exploración al día siguiente, después de
tranquilizar al enfermo, insistiendo en aquellos detalles que habían
llamado la atención la vez anterior.
Primeramente busque rigidez de los músculos de la nuca: estando el
paciente en decúbito dorsal e indicándole que relaje sus músculos,
coloque su mano bajo la región occipital, levante suavemente la cabeza
del paciente. En condiciones normales no debe haber dificultad para
flexionar el cuello acercando así el mentón a la región esternal. En
presencia de rigidez de los músculos de la nuca esta maniobra es
imposible y despierta dolor al mismo tiempo. La rigidez de la nuca es un
signo reflejo causado por la irritación de los receptores al dolor de las
meninges en la meningitis aguda y crónica.
Examinar los siguientes tipos de sensibilidad en las extremidades
superiores, tronco y extremidades inferiores:
- Sensibilidad al Tacto Grueso no discriminativo. Con un estilete de
papel suave, toque ligeramente puntos simétricos en los segmentos arriba
señalados y pregúntele al paciente en cada caso: ¿Que le hago? ¿En
dónde siente? ¿Es igual o diferente en un lado que en el otro? Anote
cualquier anormalidad.
- Sensibilidad a la Temperatura. Ponga en contacto con las mismas
regiones objetos fríos primeramente, luego objetos tibios y por último
alternando frío con tibio de un lado a otro. Pregunte al paciente en cada
caso: ¿Cómo está esto? ¿En donde lo siente? ¿Es igual o diferente en este
lado que este otro? Anote cualquier anormalidad.
- Sensibilidad al Dolor. Provoque dolor al paciente pellizcando con sus
dedos en las regiones arriba descritas; se puede emplear también un
72
rasguño continuo sobre la superficie de la piel de esas regiones.
Pregúntele en cada caso: ¿Qué le hago? ¿En dónde lo siente? ¿Es igual o
diferente en un lado que en el otro? Anote cualquier anormalidad.
D) Normalidad.
No existe rigidez de los músculos de la nuca. Las diversas modalidades
de sensibilidad vital se perciben simétricamente de manera semejante.
Esto indica que existe integridad en los receptores, las vías aferentes y
los centros de integración cerebral de la sensibilidad vital.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Rigidez en los músculos de la nuca, que indica irritación de los
receptores al dolor de las meninges de la base posterior del cráneo en las
meningitis.
Puede encontrarse hipoestesia, anestesia e hiperestesia al tacto, a la
temperatura y al dolor.
En las quemaduras de primer grado sobre la piel se encuentra
hiperestesia al tacto, temperatura y dolor en la región afectada.
En los padecimientos de los nervios periféricos como la Neuropatía
diabética o el Síndrome de Guillain-Barré aparecen hiperestesia,
parestesia y dolor en el territorio sensitivo de los nervios afectados
En los traumatismos que lesionen un nervio periférico sensitivo, habrá
hipoestesia o anestesia a este tipo de sensibilidades en el territorio
sensitivo de dicho nervio. Algo similar acontece en la lesión de las raíces
posteriores que entran a la médula espinal.
En la lesión de la parte central en la médula espinal, como acontece en la
siringomielia, o en la parte central del bulbo raquídeo como en la
siringobulbia, hay anestesia al dolor y a la temperatura unos dermatomas
73
por debajo del sitio de la lesión, ya que afecta el cruzamiento de las
fibras del fascículo espino-talámico.
En la sección medular total por un traumatismo hay anestesia a todo tipo
de sensibilidad por abajo de la lesión; además hay parálisis.
En las lesiones del tallo cerebral, por cisticercosis, neoplasias o
padecimientos vasculares puede haber hemihipoestesia o hemianestesia
alternas, o sea, en la mitad del tronco y miembros opuestos a la lesión y
en la hemicara del lado correspondiente a ésta, si la lesión está en la
protuberancia o por abajo de ella; la hemihipoestesia o hemianestesia en
el lado opuesto a la lesión si está localizada por arriba de la
protuberancia.
En la lesión del tálamo óptico por un proceso infecto-parasitario como la
rabia, la cisticercosis cerebral, o una neoplasia, un padecimiento vascular
cerebral puede haber hiperestesia o hiperpatía, hipoestesia o anestesia a
este tipo de sensibilidades en el hemicuerpo del lado opuesto a la lesión.
En la lesión de la corteza cerebral del área somestésica en la
circunvolución parietal ascendente, por traumatismo craneoencefálico,
cisticercosis cerebral, neoplasia cerebral, padecimiento vascular cerebral,
etc. hay hipoestesia o anestesia al tacto, a la temperatura y al dolor en el
hemicuerpo del lado opuesto a la lesión.
II. LA SENSIBILIDAD GNOSTICA O DISCRIMINATIVA.
“El futuro del mundo pende del aliento
de los niños que van a la escuela”.
Talmud.
A) Definición.
Mediante la sensibilidad gnóstica o discriminativa se captan sensaciones
y percepciones del propio organismo o del ambiente que permiten
74
conocer las cualidades de los objetos; comprende: la sensibilidad táctil
fina discriminativa o estereognosia, la sensibilidad vibratoria o
palestesia, la sensibilidad a la posición de los segmentos corporales o
batiestesia, la sensibilidad al peso o barognosia y la sensibilidad a la
presión o barestesia.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Los propioceptores reciben impulsos de los corpúsculos de Pacini
sensibles a la presión y al peso, de los corpúsculos de Meissner sensibles
al tacto fino localizados en la dermis, de los órganos tendinosos de
Golgi-Mazzoni y los receptores del huso muscular de Kühnne, sensibles
al estiramiento muscular; dan origen a la sensibilidad táctil
discriminativa o tacto fino o estereognosia, la sensibilidad vibratoria o
palestesia, la sensibilidad al peso o barognosia, la sensibilidad a la
presión ó barestesia y la sensibilidad a la posición de los segmentos
corporales o batiestesia. De los propioceptores se originan fibras que, a
través de los nervios periféricos aferentes, penetran a la médula espinal
por las raíces posteriores, formando los cordones posteriores o fascículos
de Goll y Burdach que ascienden homolaterales hasta hacer sinapsis en
los núcleos de Goll y Burdach situados en la parte inferior del bulbo
raquídeo. De estos núcleos bulbares nacen fibras que se cruzan al lado
opuesto, formando la cinta de Reil media y ascienden para hacer otra
sinápsis en el núcleo posteroventral del tálamo óptico, de donde parte
una nueva fibra que asciende por el brazo posterior en la cápsula interna
y termina en la circunvolución parietal ascendente o área somestésica,
donde se hacen conscientes estos tipos de sensibilidad. El fascículo
propioceptivo es: espino-bulbo-tálamo-cortical (Figura 4).
La sensibilidad al sentido de posición de los segmentos corporales, al
ascender por los cordones posteriores, da origen a colaterales hacia las
astas anteriores de la médula espinal para completar el reflejo al tono y al
estiramiento.
75
C) Técnica Exploratoria.
- Sensibilidad Táctil Fina Discriminativa o Estereognosia. Estando el
paciente con los ojos cerrados, coloque objetos comunes, tales como una
moneda, una llave, un peine, un cepillo de dientes, una cuchara, etc.
alternativamente en cada palma de la mano, indíquele que los toque e
identifique; preguntándole en cada caso: ¿Qué es esto? Se lo voy a
cambiar, ahora ¿Qué es? Compare sus respuestas y anote cualquier
anormalidad.
- La Grafestesia. Es una modalidad de estereognosia. Estando el
paciente con los ojos cerrados, con un objeto romo escriba usted un
número del 1 al 5 o una letra vocal en la palma de la mano del paciente
alternativamente, orientados de manera como si los viera, solicitándole
que los identifique; pregúntele en cada caso: ¿Qué número le escribí?
¿Qué letra le escribí? Compare sus respuestas de cada lado y anote
cualquier anormalidad.
- La Sensibilidad al Peso o Barognosia. Indique al paciente que ponga
las manos extendidas al frente, continuando con los ojos cerrados.
Coloque usted sobre la palma de las manos objetos de peso semejante y
diferente alternativamente, tales como monedas, pilas, etc. y pregúntele
en cada caso: ¿Cuál de esos objetos pesa más? Se los voy a cambiar
ahora. ¿Cuál pesa más o son iguales en peso? Compare las respuestas del
paciente y anote cualquier anormalidad.
- La Sensibilidad a la Presión o Barestesia. Con la yema de su dedo
índice presione las extremidades superiores, el tronco y las extremidades
inferiores, variando la intensidad de un lado a otro y pregunte al paciente
en cada caso: ¿Qué le hago? ¿En dónde lo siente? ¿Es igual o diferente
en este lado que en este otro? Compare sus respuestas y anote cualquier
anormalidad. La barestesia también se puede explorar utilizando el
brazalete del baumanómetro, aplicando diferentes presiones de manera
comparativa.
- La Sensibilidad a la Posición de los Segmentos Corporales o
Batiestesia. Realice movimientos pasivos de flexión y extensión en las
articulaciones del codo, muñeca, rodilla y tobillo del paciente,
76
preguntándole en cada caso: ¿Qué le hago? ¿De qué lado? Ahora, tome
por las partes laterales, los dedos de las manos y de los pies del paciente,
cada uno por separado, entre sus dedos índice y pulgar; realice
movimientos pasivos de flexión, hiperextensión y lateralización.
Pregúntele en cada caso ¿Qué le hago? ¿Qué dedo es? ¿Para dónde se lo
hago? Compare sus respuestas y anote cualquier anormalidad.
- La Sensibilidad a la Vibración o Palestesia. Haga vibrar un diapasón
y colóquelo firmemente sobre las salientes óseas de las articulaciones
metacarpofalangicas, de la muñeca, codo y hombro, de cada lado
alternativamente, luego sobre las salientes óseas de las articulaciones
metatorsofalángicas de tobillo, rodilla y cadera de cada lado
alternativamente. Pregunte al paciente en cada caso: ¿Qué siente?
¿Dónde lo siente? Compare la sensibilidad en un lado y en otro y en las
porciones proximales y dístales de las extremidades. Pregúntele ¿Es
igual o diferente en este lado que este otro? Anote cualquier
anormalidad.
D) Normalidad.
Las diversas modalidades de sensibilidad gnóstica se perciben
simétricamente de manera semejante. Esto indica que existe integridad
en los receptores, las vías aferentes y los centros de integración cerebral
de la sensibilidad gnóstica.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
Puede encontrarse hipognosia o agnosia al tacto fino (estereoagnosia), al
peso (baroagnosia), a la presión (abarestesia), a la posición de los
segmentos corporales (abatiestesia) y a la vibración (apalestesia).
En la lesión de los cordones posteriores de la médula espinal por tabes
dorsal o traumatismos se pierde la sensibilidad gnóstica o discriminativa
y aparece el signo de Romberg.
77
En las lesiones del tallo cerebral por cisticercosis, neoplasias o
padecimientos vasculares puede haber hemiagnosias alternas, o sea, en la
mitad del tronco y miembros opuestos a la lesión y en la hemicara del
lado correspondiente a ésta, si la lesión está en la protuberancia o por
abajo de ella; la hemiagnosia en el lado opuesto a la lesión si está
localizada por arriba de la protuberancia.
En la lesión de la corteza cerebral del área somestésica en la
circunvolución parietal ascendente por traumatismo craneoencefálico,
cisticercosis cerebral, neoplasia cerebral, padecimiento vascular cerebral,
etc. hay hipognosia o agnosia al tacto fino, al peso, a la posición de los
segmentos corporales y a la vibración en el hemicuerpo del lado opuesto
a la lesión.
78
6.- LA MOVILIDAD VOLUNTARIA DEL RESTO DEL CUERPO
“La libertad es como la vida, sólo la merece
quién sabe conquistarla todos los días”.
Goethe.
A) Definición.
El movimiento es la expresión dinámica de los procesos vitales del
cuerpo humano. Para que se lleve a cabo el movimiento en el cuerpo
humano, participan los centros de integración motora del sistema
nervioso central, las vías eferentes o motoras y los efectores, constituidos
por los músculos.
En el organismo humano aparecen cuatro grupos de movimientos:
movimientos voluntarios, movimientos instintivos, movimientos reflejos
y movimientos automáticos. El sistema nervioso participa en la
integración de los tres primeros. Ahora, estudiaremos la movilidad
voluntaria.
La movilidad voluntaria es la resultante de la capacidad que cada ser
humano tiene de elegir lo que quiere hacer; es compleja, aprendida y
siempre va precedida de la representación mental del esquema o plan de
la acción a ejecutar.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La acción voluntaria depende de la activación del hipotálamo y del
tálamo óptico que, a su vez, envían impulsos a la corteza cerebral. De la
corteza cerebral se originan la vía piramidal y la vía sinergista que son
vías eferentes que terminan en las astas anteriores de la médula espinal,
de donde nacen nuevas fibras que van a los músculos efectores.
La vía piramidal se origina en la corteza cerebral de la circunvolución
frontal ascendente (zona 4 de Brodmann en la Figura 9) de cada lado y
79
FIGURA 5. LA MOVILIDAD VOLUNTARIA DEL RESTO DEL CUERPO.
80
conduce los impulsos voluntarios a través del brazo posterior de la
cápsula interna entre el núcleo lenticular y el tálamo óptico; desciende
por el tallo cerebral proporcionando fibras a los núcleos de los nervios
craneales motores ocupando los tres quintos medios del pie del
mesencéfalo, continúa por la parte ventral de la protuberancia y el bulbo
raquídeo en cuya parte inferior se cruza la mayoría de sus fibras con las
del lado opuesto formando los rodetes piramidales, se sitúa en el cordón
lateral de la médula espinal y desciende para ir proporcionando las fibras
respectivas que terminan en las astas anteriores de los niveles medulares
correspondientes de donde emergen los impulsos a través de las raíces
anteriores y los nervios motores periféricos para finalizar activando a los
músculos estriados o somáticos, provocando movimientos finos en la
parte distal de las extremidades (Figura 5).
La vía sinergísta nace de las zonas 6 en el lóbulo frontal, 5 y 7 en el
lóbulo parietal, 21 y 22 en el lóbulo temporal y la 19 en el lóbulo
occipital de cada lado del cerebro (Figura 9); de estos sitios se originan
fibras córtico-pónticas homolaterales que hacen sinapsis en los núcleos
del pie de la protuberancia; de aquí nacen fibras ponto-cerebelosas
cruzadas que a través del pedúnculo cerebeloso medio se dirigen a la
corteza del cerebelo del lado opuesto; de aquí nacen fibras cerebelodentadas que van al núcleo dentado del cerebelo que constituye un filtro
de frecuencia para los impulsos nerviosos; de aquí parten fibras para el
núcleo rojo del mesencéfalo del lado opuesto; del núcleo rojo parte una
nueva fibra que se cruza y desciende a través de múltiples sinapsis en la
sustancia reticular del tallo cerebral para ir a terminar en las astas
anteriores de los niveles medulares correspondientes de donde emergen
los impulsos a través de las raíces anteriores y los nervios motores
periféricos para finalizar activando los músculos estriados de la parte
proximal de las extremidades. La vía sinergista completa es: córticoponto-cerebelo-dentado-rubor-retículo-espinal (Figura 6). La acción de
la vía sinergista da origen a movimientos amplios, efectuados con la
musculatura proximal de los miembros que coopera o hace sinergia con
los movimientos voluntarios finos de la vía piramidal.
81
C) Técnica Exploratoria.
Para valorar la función de la vía piramidal y la vía sinergista sobre los
músculos efectores se exploran los movimientos activos y la fuerza
muscular del paciente. La exploración debe realizarse con el paciente
descubierto, conservando solamente la ropa interior.
Inicialmente observe si existen movimientos anormales anotándolos en
su caso. Interrogue al paciente sobre la mano que usa habitualmente
para comer o escribir, para saber si es diestro, ambidiestro o zurdo y
poder comparar la habilidad y fuerza muscular de las extremidades
derechas con los izquierdas.
Para explorar cada grupo muscular, primeramente indique al paciente
que realice movimientos activos de flexión y extensión y posteriormente
oponga usted resistencia a la acción de los músculos correspondientes de
cada lado. Observe, compare la simetría y fuerza de los movimientos y
anote cualquier alteración. Para ello, realice las siguientes maniobras:
- Indique al paciente que coloque sus extremidades superiores extendidas
al frente, cerca una de la otra, con la palma de la mano hacia arriba y los
dedos separados (abducidos) al máximo. Ahora oponga usted resistencia
a este movimiento. En seguida, estando con los ojos cerrados, mantenga
esta posición durante 30 segundos. Ahora, trate usted de bajar las
extremidades del paciente aplicando fuerza.
- Indique al paciente que oponga el pulgar con cada uno de los dedos,
primero con la mano derecha y luego con la mano izquierda. Ahora, que
oponga el dedo índice y pulgar de la mano derecha y los apriete
fuertemente haciendo una pinza, mientras usted trata de separarlos
enganchando el dedo índice de su mano derecha. Repita maniobra
similar para la mano izquierda.
- Indique al paciente que cierre y abra los puños de las manos. Ahora,
coloque usted los dedos de su mano derecha entre los dedos de la mano
derecha del paciente, los dedos de su mano izquierda entre los dedos de
la mano izquierda del paciente; indique que apriete con fuerza mientras
usted trata de zafarse.
82
- Indique al paciente que cierre el puño de su mano derecha manteniendo
la muñeca en extensión, oponga usted resistencia con su mano tratando
de llevar la muñeca del paciente hacia la dorsiflexión. Realice maniobra
similar en la mano izquierda. Observe, compare y anote cualquier
alteración.
- Indique al paciente que con la extremidad superior derecha, flexione el
antebrazo sobre el brazo; ahora oponga usted resistencia a este
movimiento jalando con su mano derecha y apoyándose con la mano
izquierda sobre la hombro derecho del paciente. Repita maniobras
similares en la extremidad superior izquierda del paciente.
- Indique al paciente que inspire y espire profundamente; observe usted
la excursión del tórax durante la ventilación.
- Indique al paciente que realice movimientos de flexión ventral,
extensión, flexión dorsal y flexión lateral del tronco. Ahora, que realice
movimientos similares oponiendo usted resistencia.
- Estando el paciente sentado sobre la mesa de exploración o la cama,
indíquele que realice movimientos de flexión plantar y dorsiflexión de
los pies. Ahora, oponga usted resistencia y que realice movimientos
similares.
- Estando el paciente sentado sobre la mesa de exploración o la cama,
indíquele usted que realice movimientos de flexión y extensión de la
pierna sobre el muslo. Ahora, oponga usted resistencia y que realice
movimientos similares.
- Estando el paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración,
indíquele que flexione sus muslos en ángulo recto sobre el tronco,
manteniendo las piernas horizontales; que mantenga esa posición durante
30 segundos y luego extienda las extremidades inferiores. Ahora, oponga
usted resistencia y que realice movimientos similares.
- Estando el paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores
algo separadas, las rodillas flexionadas y lo talones descansando sobre
83
una superficie resbaladiza, indíquele que mantenga esa posición durante
30 segundos, La prueba se repite varias veces en diversos grados de
genuflexión.
En cada maniobra realizada observe usted la simetría de los
movimientos, compare la fuerza de cada lado y anote las alteraciones
encontradas.
D) Normalidad.
Existe simetría en los movimientos y la fuerza muscular de las
extremidades superiores e inferiores entre sí. Todo esto indica ausencia
de daño en los centros de integración, las vías eferentes y los músculos
involucrados.
La siguiente es una manera de anotar los resultados de la exploración de
la fuerza muscular:
- 5/5 = Fuerza muscular normal. Fuerza muscular conservada al 100
%.
- 4/5 = Paresia del 20 %. Desplaza articulación contra resistencia.
Fuerza muscular del 80%.
- 3/5 = Paresia del 40 %. Desplaza articulación contra gravedad pero
no vence resistencia. Fuerza muscular conservada al 60 %.
- 2/5 = Paresia del 60 %. Desplaza articulación con gravedad
eliminada. Fuerza muscular conservada al 40 %.
- 1/5 = Paresia del 80 %. Contracción muscular sin desplazar
articulación. Fuerza muscular conservada al 20 %.
- 0/5 = Parálisis. Ausencia de contracción muscular. Ausencia de
fuerza muscular.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
84
Los movimientos involuntarios anormales. Los movimientos
involuntarios anormales están estrechamente relacionados con el aspecto
motor y sus alteraciones en diversos padecimientos neurológicos.
- Los tics son movimientos repetitivos que afectan a un cierto número de
músculos por ejemplo, contractura repetida de los músculos orbiculares
de los párpados produciendo cierre repetido de las aberturas palpebrales,
en pacientes con neurosis de ansiedad.
- La fibrilación y las fasciculaciones musculares son movimientos
anormales que aparecen sobre todo en las extremidades y se deben en
algunos casos a la afectación de las neuronas motoras que inervan esos
músculos; las fibrilaciones musculares son contracciones rápidas y poco
duraderas de algunos fibrillas musculares; en el caso de los
fasciculaciones el territorio muscular afectado es mayor, se presenta en
procesos inflamatorios de las neuronas motoras, en la avitaminosis B1,
en la poliomielitis, en la esclerosis lateral amiotrófica, en la enfermedad
de Aran Duchenne.
- El temblor de reposo se presenta en los dedos de las manos y a veces
en manos y antebrazos; es fino, rítmico y regular; se debe a la
contracción alterna de músculos antagonistas; se manifiesta cuando el
paciente está en una posición determinada durante el reposo y desaparece
al iniciar un movimiento; se presenta en el paciente con Síndrome de
Parkinson; el daño está en el locus níger mesencefálico, que tiene por
función suprimir la descarga continua de la sustancia reticular de la parte
baja del mesencéfalo.
- Los movimientos coreicos consisten en la aparición de movimientos
semejantes a muecas de disgusto, de alegría, movimientos de bostezo,
movimientos ligeros de rotación de la cabeza, en las extremidades
superiores los movimientos anormales consisten en llevar un brazo hacia
el pecho, el otro lo eleva y lo lleva hacia atrás, luego el primero de ellos
lo envía violentamente hacia fuera y el que estaba atrás lo adelanta
rápidamente; en otras ocasiones ambos antebrazos y brazos se cruzan
sobre el pecho, después uno es bajado y el otro e elevado y nunca
remeda los movimientos normales; las extremidades inferiores se
mueven al nivel de los muslos y piernas manteniendo los pies fijos al
85
piso, son frecuentes los movimientos semejantes a los que realiza un
niño cuando quiere reprimir la salida de orina al estar de pie; todos los
movimientos aumentan con los estados afectivos, ceden durante el sueño
y no son realizados voluntariamente; se presentan en la corea menor o de
Sydenham y en la corea mayor o de Huntington por alteraciones
inflamatorias o degenerativas del cuerpo estriado (núcleo caudado,
núcleo lenticular y locus níger).
- Los movimientos atetósicos consisten en que en la cara del paciente
aparecen muecas efectuadas lentamente pareciendo que va a romper a
llorar, la cabeza es girada lentamente hacia un lado u otro, los brazos y
antebrazos están extendidos a los lados del tórax con las muñecas
flexionadas y en pronación, en los dedos de las manos se notan ligeros
movimientos de separación y de hiperextensión; las extremidades
inferiores también están en hiperextensión con gran prominencia del
dorso del pie y con extensión de los dedos; el enfermo al hablar abre
desmesuradamente la boca y después emite los sonidos; todos esos
movimientos aumentan en amplitud y en frecuencia cuando el paciente
se emociona; se deben a lesión del cuerpo estriado y se presentan en la
parálisis cerebral infantil por sufrimiento fetal, infecciones virales
durante el embarazo, o isoinmunización materno-fetal.
- Las crisis convulsivas tónico-clónicas se caracterizan por lo siguiente;
habiendo perdido el paciente el estado de vigilia y la postura, aparece
rigidez muscular de descerebración transitoria, que lo sitúa en
hiperextensión del tranco y las extremidades con la cabeza echada hacia
atrás, la boca cerrada fuertemente aprisionando la punta de la lengua
entre los dientes, se acompaña de apnea por lo que aparece cianosis,
luego el paciente presenta sacudidas musculares desordenadas y
violentas y queda en estado de coma transitorio; se deben a una descarga
repentina y desordenada de un grupo de neuronas del centroencéfalo; se
presentan en la epilepsia centroencefálica. Existen crisis convulsivas con
otras características.
- Los movimientos mioclónicos se caracterizan por lo siguiente:
habiendo perdido el paciente el estado de vigilia, aparece bruscamente
sacudidas musculares que afectan simultáneamente la musculatura del
tronco, cuello y extremidades, provocando la caída del paciente, luego el
86
paciente recupera el estado de vigilia; se deben a una descarga repentina
y desordenada de un grupo de neuronas del centroencéfalo; se presentan
en la epilepsia mioclónica centroencefalica, en la panencefalitis
subaguda esclerosante y en la enfermedad Creutzfeldt-Jackob.
- Las sincinesias son movimientos involuntarios que se asocian a la
ejecución de movimientos voluntarios; se deben a la liberación de las
funciones del tallo cerebral y de la médula espinal por lesión de la vía
piramidal; por ejemplo, en un hemipléjico, al cerrar fuertemente la mano
sana, la mano del lado hemipléjico imita el movimiento.
- La Paresia: es la disminución del movimiento voluntario y la fuerza
muscular en un segmento corporal.
- La Parálisis: es la abolición del movimiento voluntario y la fuerza
muscular en un segmento corporal.
La paresia y la parálisis implican la existencia de una lesión orgánica o
funcional en un punto cualquiera de las vías motoras, desde la corteza
cerebral hasta los músculos mismos.
La paresia y la parálisis según el sitio en que se produzca la lesión, se
pueden presentar en distintas variedades regionales: hemiparesia o
hemiplejía, monoparesia o monoplejía, cuadriparesia o cuadriplejía,
paraparesia o paraplejía y paresia o parálisis aisladas.
- La Hemiparesia o la Hemiplejía: Es la disminución o pérdida de la
movilidad voluntaria y la fuerza muscular en la mitad del resto del
cuerpo, que se instala súbitamente o en el transcurso de unas horas;
predomina en la parte distal de las extremidades, en los músculos más
diferenciados. Predomina en el brazo en relación con la pierna. Los
músculos del tronco y el cuello están poco afectados.
- Monoparesia o Monoplejía: Es la disminución o pérdida de la
movilidad voluntaria y la fuerza muscular limitada a un miembro
braquial o crural. Puede ser completa e incompleta según que todos los
grupos musculares del miembro o solo algunos de ellos se encuentren
paralizados.
87
- Cuadriparesia o cuadriplejía. Es la disminución o pérdida de la
movilidad voluntaria y la fuerza muscular en los cuatro miembros. La
lesión se ubica en la porción cervical de la médula espinal. Puede
acompañarse de alteraciones ventilatorias por afectarse los nervios de los
músculos ventilatorios. Las causas son: sección completa de la médula
espinal por traumatismos con fractura de la columna cervical, heridas por
bala, la mielitis transversa, o bien compresión medular lenta por
neoplasia de la médula cervical.
- Paraparesia o Paraplejía. Es la disminución o pérdida de la
movilidad voluntaria y la fuerza muscular en los miembros inferiores.
Se debe a lesión de las vías motoras o de las astas anteriores de la
médula espinal por debajo del nivel torácico. Las causas de paraparesia
o paraplejía son: compresión medular lenta por herida de disco,
neoplasias, traumatismos de la médula espinal, esclerosis múltiple,
sífilis, sección medular completa, poliomielitis, la mielitis transversa, la
polirradiculoneuritis (Síndrome de Guillain-Barré)
- Paresia o Parálisis por Alteración Neuromuscular.
Algunos
tóxicos, pueden producir disminución o pérdida de la movilidad
voluntaria y la fuerza muscular afectando la transmisión neuromuscular
y la contracción muscular; la toxina botulínica bloquea la síntesis de
acetilcolina; el curare, impide la acción despolarizante de la acetilcolina;
algunos insecticidas tienen acción anticolinesterásica; los desequilibrios
electrolíticos alteran la contracción muscular y dificulta la transmisión
sináptica; en la hipokalemia aparece parálisis flácida generalizada; en la
hiperkalemia, aparecen parálisis periféricas breves. La miastenia grave es
una enfermedad producida por una alteración bioquímica a nivel de la
placa neuromuscular; se deben a la acción de anticuerpos antirreceptores
de acetilcolina en la placa neuromuscular y se caracteriza por la
aparición de parálisis desencadenadas por la fatiga y que mejora con el
reposo.
88
7.- LA COORDINACION MUSCULAR
“Lo que hagas en la vida,
tendrá eco en la eternidad”.
Película El Gladiador.
A) Definición:
Es la capacidad para realizar movimientos armónicos, precisos y acordes
a una finalidad, utilizando los diversos grupos musculares.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
En la coordinación muscular participan el cerebro, el cerebelo, los
músculos y diversas vías de interconexión.
De acuerdo a lo expuesto en el capítulo anterior, el impulso voluntario
depende de la activación del tálamo óptico, que envía sus estímulos a la
corteza cerebral; de la corteza cerebral motora se origina la vía córticoespinal o vía piramidal que termina en las astas anteriores de la médula
espinal, de donde nacen fibras hacia los músculos efectores (Figura 5).
También de la corteza cerebral en los lóbulos frontal, parietal, temporal y
occipital nace la vía sinergista, la cual activa al neocerebelo y a los
músculos. El neocerebelo a través del núcleo dentado ejerce su acción
sobre el núcleo rojo, el tálamo, el hipotálamo y el cuerpo estriado
propiciando la coordinación de los movimientos voluntarios e
instintivos. La vía completa es: córtico-ponto-cerebelo-dentado-rubroretículo-espinal (Figura 6).
La vía sinergista coopera con la vía piramidal al facilitar la presentación
de los movimientos amplios ejecutados con la musculatura proximal de
los miembros que preceden o acompañan a los movimientos voluntarios
finos.
89
FIGURA 6. LA COORDINACIÓN MUSCULAR.
90
La movilidad instintiva depende de la descarga de los núcleos caudado,
lenticular y amigdalíno a través de la vía estrio-retículo-espinal; de las
astas anteriores de la médula espinal se originan nuevos impulsos hacia
los músculos efectores.
Los músculos que intervienen en el movimiento se clasifican en cuatro
grupos: los agonistas, cuya contracción es responsable directa del
movimiento; los antagonistas, que se oponen a los anteriores; los
sinergistas, que colaboran con los agonistas y los fijadores de las
articulaciones vecinas que mantienen al miembro en la posición
apropiada para realizar el movimiento correspondiente.
Participan también dos vías aferentes propioceptivas; una que va de los
receptores propioceptivos de los órganos tendinosos de Golgi-Mazzoni y
los receptores del huso muscular de Kühnne, sensibles al estiramiento
muscular, hasta la corteza cerebral del área somestésica, a través del
fascículo espino-bulbo-tálamo-cortical, que informa de la posición de los
segmentos corporales y el grado de contracción muscular (Fig. 4); y la
otra vía que se origina en los mismos receptores y va al paleocerebelo a
través de los fascículos espino-cerebelosos ventral y dorsal, que son
homolaterales; mediante estas aferencias el cerebelo es informado del
menor o mayor grado de contracción de la musculatura del tronco y las
extremidades, lo cual sirve para el equilibrio y para la sinergia en la
ejecución de movimientos simultáneos (Figura 6).
Ahora, se puede esquematizar como se cumple la coordinación muscular:
recibida la activación de un movimiento voluntario desde el tálamo, la
corteza cerebral motora hace llegar, por la vía piramidal, la orden de
contracción a los agonistas correspondientes, pero al mismo tiempo, por
la vía sinergista, el neocerebelo toma conocimiento de dicha orden y
determina mediante impulsos a través de las vías cerebelo-rubro-espinal
y cerebelo-vestíbulo-espinal las modificaciones tónicas que se requieren
en los músculos antagonistas, sinérgicos y fijadores para la correcta
ejecución del movimiento. Tan pronto como éste ha comenzado, las vías
aferentes propioceptivas espino-bulbo-tálamo-cortical y espinocerebelosa transmite la noción del grado de contracción de los agonistas,
del mayor o menor estiramiento de los antagonistas, para realizar los
ajustes pertinentes en la ejecución del movimiento.
91
C) Técnica Exploratoria
La exploración de la coordinación muscular incluye la valoración de la
metría, la sinergia, la diadococinesia y el control de la musculatura
antagonista.
Indíquele al paciente que se siente sobre la mesa de exploración y usted
colóquese frente a él.
La Metría. Ordene al paciente que extienda sus brazos lateralmente y
con el dedo índice de la mano derecha se toque la punta de la nariz;
indíquele que realice esta maniobra dos veces; luego dos veces con el
dedo índice de la mano izquierda. Ahora, indíquele que cierre los ojos y
repita la maniobra dos veces, primero con el dedo índice de la mano
derecha y luego con el de la izquierda; observe el resultado. A
continuación, ordene al paciente que abra los ojos y baje los brazos.
Coloque un objeto romo a unos 30 cm. del paciente y ordénele que lo
toque con el dedo índice de la mano derecha; cámbielo de posición y
ordénele que ahora lo toque con el dedo índice de la mano izquierda;
observe el resultado. Ahora, ordene al paciente que con el talón de su pie
derecho se toque su rodilla izquierda; luego con el talón de su pie
izquierdo se toque su rodilla derecha; observe el resultado.
La Sinergia. Ordene al paciente que con su miembro superior y el dedo
índice extendidos haga varios círculos en el aire, primero del lado
derecho y luego del izquierdo; observe el resultado. Ahora, ordene al
paciente que con su pie derecho, que está colgando, haga varios círculos
en el aire; luego repite la misma maniobra con el pie izquierdo; observe
el resultado.
La Diadococinesia. Ordene al paciente que ponga sus manos extendidas
sobre las rodillas y les dé vuelta lo más rápido que pueda 20 veces,
tocando las rodillas alternativamente con las palmas y con el dorso;
observe el resultado. A continuación, ordene al paciente que, con los
miembros superiores al frente y semiflexionados, simulando que
atornilla un foco en un socket, les de vuelta a las manos lo más rápido
que pueda; observe resultado.
92
El Control de la Musculatura Antagonista. Ordene al paciente que
flexione su antebrazo derecho sobre el brazo, coloque usted su mano
derecha en la muñeca del paciente y oponga resistencia; ordénele que lo
haga con fuerza y repentinamente suéltelo; repita la misma maniobra
ahora del lado izquierdo; observe el resultado.
D) Normalidad
La persona realiza movimientos coordinados y precisos con los diversos
grupos musculares. Esto significa integridad de los centros cerebrales y
cerebelosos con los grupos musculares que participan, así como las vías
de interconexión.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presenta.
- Dismetría: Es la dificultad para realizar movimientos voluntarios con
una medida exacta; por ejemplo, al solicitarle al paciente que con el
dedo índice se toque la punta de la nariz, presenta fallas, no llega o se
pasa.
- Asinergia: Es la falta de cooperación muscular para realizar
movimientos voluntarios; por ejemplo, al solicitarle al paciente que haga
círculos en el aire con los miembros, estos le salen elípticos y
desproporcionados.
- Disdiadococinesia: Es la falta de cooperación de los diversos grupos
musculares para ejecutar movimientos voluntarios sucesivos donde
intervienen músculos agonistas y antagonistas; por ejemplo, al solicitarle
al paciente que ponga sucesivamente varias veces las manos en
pronación y supinación, lo realiza de manera lenta e imperfecta.
- Descomposición del Movimiento: El enfermo descompone en sus
partes un acto voluntario complejo; por ejemplo, al tener el miembro
superior extendido y ordenarle que toque con el pulpejo del dedo índice
la punta de su nariz, primero dobla el antebrazo sobre el brazo, luego
93
aproxima el brazo al tronco, posteriormente flexiona la muñeca y al
final, en forma brusca, separa el índice de los otros dedos y se toca la
nariz, rara vez en la punta, debido a la dismetría.
- Temblor en la Fase Final del Movimiento Voluntario: El enfermo
presenta oscilaciones en la fase final al indicarle que con el dedo índice
se toque la punta de la nariz, debido a la falta de cooperación muscular.
- Pérdida del Control de la Musculatura Antagonista: Se manifiesta
cuando se le ordena al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo
y el médico opone resistencia, si se suelta bruscamente el paciente se
golpea sobre el pecho o la cara.
Todas las manifestaciones anteriores se presentan en la lesión del
neocerebelo del mismo lado debido a padecimientos como neoplasias,
cisticercosis, granuloma tuberculoso y traumatismo craneoencefálico.
94
8.- LOS REFLEJOS, EL TONO MUSCULAR, EL TROFISMO,
LA ESTACION DE PIE, LA AMBULACION, EL CONTROL DE
ESFINTERES Y LAS FUNCIONES SEXUALES.
“Saber y saberlo demostrar,
es valer dos veces”
Baltasar Gracián.
En este capítulo se abordan diversos aspectos complementarios de la
exploración neurológica.
I. LOS MOVIMIENTOS REFLEJOS.
“El amor es el conflicto entre los
reflejos y las reflexiones”.
Magnus Hirschfeld.
A) Definición.
Los movimientos reflejos se caracterizan por ser resultado de
estimulación sensitiva, tener un período de latencia y dar origen a la
misma respuesta solo variable en intensidad.
B) Fundamento Morfo-fisiológico
Los movimientos reflejos están organizados a niveles superpuestos; los
reflejos más simples son los medulares, después le siguen los del tallo
cerebral.
Los movimientos reflejos medulares pueden ser de tipo somático y de
tipo vegetativo.
95
Los reflejos medulares somáticos tienen sus receptores en la piel, el
tejido subcutáneo o el interior de los músculos; de ahí nace un nervio
aferente que va hacia algún segmento de la médula espinal donde se
integra; de las astas anteriores nacen los nervios eferentes para estimular
a los músculos que realizan el movimiento reflejo.
Los movimientos reflejos medulares somáticos se dividen en flexores y
extensores.
En términos generales, los reflejos flexores resultan de la estimulación
de los receptores del dolor, el frío y el calor; por ello se presentan por
ejemplo, al recibir un pisotón se flexiona el miembro inferior; si se
introduce la mano en agua hirviendo se flexiona el miembro superior; en
presencia de dolor abdominal la persona adopta una actitud de flexión de
las cuatro extremidades sobre el tronco. De esta manera el reflejo flexor
funciona como mecanismo de defensa contra algo que produce daño.
El reflejo extensor se origina en el receptor sensitivo llamado huso
muscular de Kühnne situado en el espesor de los músculos extensores y
de algunos músculos flexores que son estimulados cuando se alargan;
envía el impulso sensitivo por las raíces dorsales y penetra a la médula
espinal, hace relevo en neuronas intercaladas y después activa las
motoneuronas del asta anterior de la médula espinal, que van a contraer a
los músculos que previamente habían sido alargados. De esta manera, el
reflejo extensor es un reflejo músculo-muscular y tiene como función
básica mantener la postura erecta; se le conoce también como “reflejo
miotático” y “reflejo propioceptivo muscular al alargamiento”
El reflejo miotático es facilitado desde los núcleos vestibulares, a través
del fascículo vestíbulo-espinal que estimula a los motoneuronas
extensoras en el asta anterior.
El reflejo miotático es inhibido constantemente por la vía piramidal.
C) Técnica Exploratoria.
96
Reflejos Cutáneo-musculares (Cuadro 8-1).
Ordene al paciente masculino que se quite la ropa exterior y recueste en
decúbito supino sobre la mesa de exploración.
- Abdominales: Con el borde de un abatelenguas haga líneas sobre la
piel del abdomen del paciente: primero de arriba hacia abajo, de los
hipocondrios hacia el ombligo; luego de abajo hacia arriba, de las
regiones iliacas hacia el ombligo; observe como el ombligo se retrae
hacia cada una de las regiones estimuladas. Compare la respuesta de un
lado con la del otro.
- Cremastérico: Con el borde de un abatelenguas haga una línea de
abajo hacia arriba en la cara medial de cada muslo; observe la elevación
del testículo y escroto de cada lado. Compare las respuestas.
CUADRO 8-1 LOS MOVIMIENTOS REFLEJOS
REFLEJOS
NIVEL MEDULAR DE INTEGRACION
CUTANEO-MUSCULARES O FLEXORES
Abdominal superior
Abdominal inferior
Cremastérico
Plantar
Glúteo
D7 D8 y D9
D10 D11 y D12
L1 y L2
L4, L5, S1 y S2
S3 y S4
MUSCULO-MUSCULARES O MIOTATICOS
Bicipital
Braquio-radial
Tricipital
Patelar o rotuliano
Aquíleo
C5 y
C5 y
C6, C7
L2, L3
S1 y
C6
C6
y C8
y L4
S2
- Plantar: Con el borde de un abatelenguas haga una línea sobre la
planta del pie de cada lado, yendo de atrás hacia delante y de la región
lateral hacia el primer metatarsiano; observe la flexión de los dedos de
cada pie. Compare las respuestas.
97
- Glúteo: Estando el paciente en decúbito prono sobre la mesa de
exploración y las regiones glúteas descubiertas; haga una línea circular
sobre cada glúteo y observe como se pone tensa la piel de cada región.
Compare las respuestas.
Reflejos Músculo-musculares o Miotáticos (Cuadro 8-1).
Ordene al paciente que se siente sobre la mesa de exploración teniendo
las extremidades descubiertas y estando lo más relajado posible.
- Bicipital: Flexione hasta 45° el codo derecho del paciente; palpe el
tendón del bíceps en el pliegue del flexión del codo; coloque su pulgar
izquierdo sobre el tendón del bíceps y sus demás dedos sobre la cara
posterior del brazo; golpee su pulgar con el martillo de reflejos. Observe
o sienta la contracción del bíceps. Realice maniobras semejantes en el
brazo izquierdo del paciente. Compare las respuestas.
- Tricipital: Flexione el codo derecho del paciente a 90°; indique al
paciente que deje caer el brazo y usted sosténgalo con su mano izquierda
a nivel del codo; palpe el tendón del tríceps y golpéelo directamente con
el martillo de reflejos; observe la extensión del antebrazo sobre el brazo.
Realice maniobras semejantes sobre el brazo izquierdo del paciente.
Compare las respuestas.
- Braquio-radial: Flexione el codo derecho del paciente hasta 45° y
haga que el antebrazo de él repose sobre su mano izquierda, con la mano
ligeramente pronada; golpee con el martillo de reflejos sobre el tendón
braquio-radial por arriba de la apofisis estiloides del radio; observe la
flexión del antebrazo sobre el brazo y ligera supinación de la mano.
Realice maniobras semejantes sobre el antebrazo izquierdo del paciente.
Compare respuestas.
- Patelar o rotuliano: Flexione la rodilla derecha del paciente a 90°;
dejando que cuelgue la pierna libremente sobre su mano izquierda;
golpeé el tendón rotuliano con el martillo de reflejos inmediatamente por
abajo de la rótula; observe la extensión de la pierna sobre el muslo.
98
Realice maniobras semejantes sobre la rodilla izquierda del paciente.
Compare las respuestas.
- Aquíleo: Flexione el tobillo derecho del paciente a 90° agarrando el pie
con su mano izquierda; golpee el tendón de Aquiles a la altura del
maleolo; observe la flexión plantar del pie. Realice maniobras
semejantes sobre el tobillo izquierdo del paciente. Compare las
respuestas.
D) Normalidad.
Los movimientos reflejos se presentan de manera semejante de ambos
lados; ello significa la integridad de los componentes del arco reflejo
medular, así como del equilibrio entre el fascículo vestíbulo-espinal que
los estimula y el fascículo córtico-espinal que los inhibe.
La siguiente es una manera de anotar los resultados de la exploración de
los reflejos:
-
4+
3+
2+
1+
0+
=
=
=
=
=
Hiperreflexia con clonus.
Hiperreflexia sin clonus.
Reflejos Normales.
Hiporreflexia.
Arreflexia.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Arreflexia o hiporreflexia: Es la abolición o disminución de
intensidad de los reflejos. Se presenta en la lesión de las ramas aferentes
y eferentes del arco reflejo como en la neuritis de diversas etiologías; en
la lesión de los cordones medulares posteriores como sucede en la tabes
dorsal; en la lesión de las neuronas del asta anterior de la médula espinal
como en la poliomielitis o por imposibilidad de contracción muscular
99
como en las miopatías que causan atrofia muscular; también se presentan
por agotamiento en grandes marchas.
- Hiperreflexia: Es la exageración de los reflejos y se presenta en la
lesión del fascículo córtico-espinal o vía piramidal por diversas causas;
también se presenta en pacientes ansiosos.
Reflejos Patológicos.
- Signo de Hoffmann: Es un reflejo patológico que significa lesión de
la vía piramidal. Búsquelo de la siguiente manera: con su mano izquierda
tome la mano del enfermo con la palma hacia abajo y los dedos
relajados; con su mano derecha tome el dedo medio del enfermo entre
sus propios pulgar e índice, aplique un rápido pellizco sobre la falange
distal a nivel de la base ungueal. El signo se halla presente si aparece
flexión de la falange distal de los dedos de la mano explorada. Ahora,
búsquelo en la otra mano.
- Signo de Babinski: Este reflejo patológico también significa lesión de
la vía piramidal. Está presente cuando al buscar el reflejo cutáneomuscular plantar, en lugar de flexión plantar del primer ortejo se produce
su extensión. El signo de Babinski también se presenta en los niños
antes de los dos años cuando todavía no se ha mielinizado la vía
piramidal, entonces no tiene significado patológico.
- Clonus: Consiste en una serie de contracciones involuntarias y
rítmicas desencadenadas debido a la facilitación del reflejo miotático
por lesión de la vía piramidal. Búsquelo de la siguiente manera: flexione
la pierna sobre el muslo del paciente, tomándola con su mano izquierda
en el hueco popitleo; con la mano derecha tome el pie por su cara
plantar; provoque una flexión pasiva forzada y brusca; si existe clonus se
inicia una serie de sacudidas rítmicas e inagotables de dorsiflexión y
flexión plantar del pie. Ahora, realice maniobras semejantes en el otro
miembro inferior.
100
II. EL TONO MUSCULAR.
“La virtud y el músculo son parecidos,
si no se ejercitan se vuelven débiles y blandos”.
Richard L. Rooney.
A) Definición.
Es el estado parcial de contracción que guardan los músculos en reposo.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El tono muscular tiene su fundamento en la integridad estructural del
músculo, en su metabolismo y en el reflejo miotático; como ya se
describió cuando el músculo extensor es alargado se estimulan los
receptores propioceptivos llamados husos musculares de Kühnne; el
impulso sensitivo es enviado por las raíces dorsales y penetra en la
médula espinal, hace relevo en las neuronas intercaladas y después
activa a las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal, que van
a contraer los músculos extensores que previamente habían sido
alargados.
El tono muscular es facilitado por los fascículos vestíbulo-espinal y
retículo-espinal que termina en las motoneuronas del asta anterior. El
tono muscular es inhibido por la vía piramidal.
C) Técnica Exploratoria.
Ordene al paciente que se siente sobre la mesa de exploración teniendo
las extremidades descubiertas y estando lo más relajados posible.
- Observe la actitud postural de los miembros de manera simétrica y si
las masas musculares hacen o no relieve.
- Palpe la consistencia de las masas musculares.
101
- Tomando al paciente por la parte distal de las extremidades, realice
movimientos pasivos de flexión y extensión; primero del lado derecho y
luego del izquierdo; primero en los superiores y luego en los inferiores;
aprecie la resistencia y amplitud de los movimientos. Valore si existe o
no diferencias.
D) Normalidad.
Las masas musculares se aprecian definidas, son de consistencia elástica,
la resistencia muscular es ligera y los movimientos pasivos son de la
amplitud que permiten las articulaciones. Esto significa que existe
integridad muscular y que la regulación neurológica funciona
adecuadamente.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Hipotonía: Es la disminución del tono muscular manifestado por
músculos aplanados, flácidos y movimientos pasivos exagerados. Se
presentan en las miopatias, lesión traumática de nervios periféricos,
polineuropatías, en la poliomielitis, en el síndrome cerebeloso y la corea
de Sydenham.
- Hipertonía: Es el aumento del tono muscular manifestado por masas
musculares prominentes, de consistencia aumentada que presentan
resistencia a los movimientos pasivos. Se presenta en la lesión de la vía
piramidal por distintas causas, en la enfermedad de Parkinson donde
además se presenta el fenómeno de la rueda dentada o signo de Negro,
que consiste en lo siguiente: extender pasivamente el miembro superior
se encuentra resistencia que es vencida de manera intermitente como si
fueran dientes de una rueda de engranaje
- Rigidez de los Músculos de la Nuca y de los Músculos Flexores de
los Miembros Inferiores: Son contracturas de esos grupos musculares
que se presentan con la irritación meníngea, en la meningitis; originan el
signo de Kernig (flexión de los miembros inferiores al sentar
102
pasivamente al enfermo, con aparición de dolor al tratar de extenderlos)
y el signo Brudzinski (flexión de los miembros inferiores al flexionar
pasivamente el cuello del enfermo en decúbito dorsal)
III. EL TROFISMO.
“El amor mueve principalmente tres cosas:
magnificar al amado, ser celoso de él y defenderlo”.
Dante Alighieri.
A) Definición.
El trofismo es el estado de nutrición y desarrollo de la piel, los músculos,
los huesos y las articulaciones dando simetría y armonía a los segmentos
corporales.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El trofismo de los tejidos depende de su metabolismo, de su irrigación y
de su inervación.
El sistema nervioso proporciona inervación de dos tipos a los tejidos:
invervación vegetativa (simpática y parasimpática) e inervación
somática (sensitiva y motora) Mediante la sensibilidad vital se captan
sensaciones y percepciones que tienden a la protección de los tejidos;
mediante los impulsos del sistema motor (vía piramidal y vía sinergista)
se estimula el desarrollo muscular.
C) Técnica Exploratoria.
Estando el paciente sentado sobre la mesa de exploración conservando
solamente la ropa interior:
103
- Observe la piel del tronco y las extremidades: su integridad, su
hidratación y la distribución del pigmento; la simetría de las masas
musculares y las articulaciones, así como la longitud de las extremidades
superiores e inferiores.
- Realice la medición de la longitud y perímetros de los diversos
segmentos corporales con una cinta métrica flexible, de manera simétrica
y comparativa, yendo de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo.
Compare los resultados.
D) Normalidad.
La piel está íntegra, hidratada, con su pigmento uniformemente
distribuido. Las masas musculares, las articulaciones y la longitud de las
extremidades son simétricas.
Los perímetros de los segmentos
corporales son similares, o un medio centímetro mayores en el lado
dominante. Esto significa que el metabolismo, la irrigación y la
inervación no presentan alteraciones.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Mancha roja flamígera: se presenta en un lado de la cara en el
territorio del trigémino, en la angiomatosis encéfalo-facial o enfermedad
de Sturge-Weber.
- Manchas “café con leche”, acompañadas de nerurofibromas en la
Enfermedad de Von Recklinghausen.
- Escaras de decúbito: son lesiones necróticas destructivas de la piel y
del tejido celular subcutáneo que aparecen en sitios sometidos a presión
continua del lecho vascular, como las regiones sacra, escapular y
maleolar externa por la hipomovilidad que guarda el paciente. Se
presentan en la lesión de la vía piramidal y en la sección medular.
104
- Hipotrofia muscular: es la disminución del volumen y del número de
las fibras contráctiles de uno o varios músculos. Se presentan en lesión
de la vía piramidal, en la poliomielitis, en la radiculitis, en la neuritis, en
la lesión traumática de nervios periféricos y en la distrofia muscular
progresiva.
IV. LA ESTACIÓN DE PIE.
“En cuestiones de cultura y de saber,
sólo se pierde lo que se guarda;
sólo se gana lo que se da”.
Antonio Machado.
A) Definición.
Es la postura erecta en la cual la persona permanece con los pies juntos,
los brazos en actitud de “firmes”, o bien, los brazos elevados por arriba
de la línea horizontal y la mirada al frente, o bien, con los ojos cerrados.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La postura erecta depende de la interacción de múltiples componentes:
los receptores a la presión de las plantas de los pies envían impulsos al
área somestésica del lóbulo parietal; los receptores al alargamiento
muscular situados sobre todo en los músculos extensores, a través de los
nervios aferentes envían impulsos para el reflejo miotático, por un lado,
y para activar al cerebro, al cerebelo y la sustancia reticular del
mesencéfalo bajo, por otro; también el oído interno en su parte vestibular
y la visión envían impulsos que van a activar a la sustancia reticular del
mesencéfalo bajo para mantener la postura erecta.
Más explícitamente; la vía aferente propioceptiva receptor-espino-bulbotálamo-cortical informa al cerebro de la posición de los segmentos
105
corporales y el grado de contracción muscular. La vía aferente
propioceptiva receptor-espino-cerebelosa informa al paleocerebelo del
menor o mayor grado de contracción de la musculatura del tronco y las
extremidades. El oído interno en su porción vestibular envía impulsos a
los núcleos vestibulares y éstos al arquicerebelo informando sobre la
postura de la cabeza. A través de la vía sinergista (cortico-pontocerebelo-dentado-rubro-tálamo-cortical y rubro-retículo-espinal el
neocerebelo es activado por la corteza cerebral y a su vez activa a la
corteza cerebral y a la médula espinal. El cuerpo estriado en asociación
con el núcleo rojo, la sustancia nigra y la sustancia reticular del tallo
cerebral (vías estrío-rubro-espinal, estrío-nigro-espinal y estrío-reticuloespinal), influye sobre las neuronas del asta anterior regulando el tono
muscular. El cerebelo, por su papel en el tono postural y el equilibrio y
por sus múltiples conexiones con las neuronas motoras corticales y
medulares, está en condiciones de ejercer una influencia reguladora
sobre los centros de tono muscular en la sustancia reticular, produciendo
en los músculos los ajustes del tono que se requieren para mantener la
postura erecta.
C) Técnica Exploratoria.
Ordene al paciente que se ponga de pie con los pies juntos, en actitud de
“firmes” con la mirada al frente. Observe el resultado. A continuación,
indíquele que permaneciendo de pie con los pies juntos y la mirada al
frente, eleve los brazos al frente y hacia arriba pasando la línea
horizontal. Observe el resultado. Finalmente, permaneciendo en esta
posición, ordénele que cierre los ojos. Observe el resultado.
D) Normalidad.
La persona puede permanecer de pie con los pies juntos, los brazos
elevados por arriba de la horizontal y los ojos cerrados sin grandes
oscilaciones. Esto significa que el cerebelo está íntegro así como sus
vías aferentes y eferentes.
106
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Lateralización en la estación de pie: después de cierto intervalo en
que el paciente se mantiene derecho, es atraído irresistiblemente hacia un
solo lado, siempre el mismo. Al indicarle que cierre los ojos el
movimiento lateral se acentúa de tal manera que busca apoyo para no
caer. Se presenta en el síndrome de afección de los núcleos vestibulares
y en el síndrome de lesión del arquicerebelo, que se corresponden con la
lateralización.
- Bipedestación con amplia base de sustentación: el paciente no
puede ponerse de pie con los pies juntos, tiene que separarlos. Se
presenta en la lesión de arquicerebelo por diversas causas.
- Signo de Romberg: Es la caída al suelo que presenta el enfermo al
estar de pie e indicarle que cierre los ojos. Se debe a lesión de los
cordones posterior de la médula espinal perdiendo el sentido de posición
de los miembros inferiores. Se presenta en la tabes dorsal y la esclerosis
múltiple.
V. LA AMBULACIÓN.
“Largo es el camino de la enseñanza por medio de teorías;
breve y eficaz por medio de ejemplos”.
Séneca.
A) Definición.
Es el desplazamiento que realiza la persona al caminar hacia algún sitio.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La ambulación requiere de una serie de movimientos coordinados, entre
los que están: la sinergia o asociación armónica de movimientos
107
simultáneos; la diadococinesia o la continuidad del movimiento
complejo por el desarrollo de una seriación lógica de movimientos
elementales sucesivos y la eumetría que es una adecuación de la medida
exacta del movimiento para el fin propuesto.
El mecanismo neuromuscular de la ambulación es complejo: participan
las vías piramidal y sinergísta, el tono muscular, las vías propioceptivas,
el cerebelo, los núcleos vestibulares y la visión.
Los componentes neuromusculares de la ambulación actúan así: en
primer lugar, del centroencéfalo parten los impulsos voluntarios que por
medio de la vía piramidal envían la orden de contracción muscular y al
mismo tiempo por medio de la vía sinergista envían impulsos a los
centros tónicos que aseguran la sinergía, la diadocinesia y la eumetría,
así el cerebelo ejerce una influencia reguladora, haciendo que los
músculos reciban impulsos, ya excitadores o ya inhibidores, según las
condiciones del movimiento y produciendo aquellos ajustes más finos
del tono que requieren los distintos músculos que van interviniendo en la
ambulación.
Comenzado el desplazamiento, llegan los impulsos
propioceptivos de los músculos, ligamentos y articulaciones originados
por la elongación muscular, los del aparato vestibular y la visión que
transmiten los cambios de posición de la cabeza y el cuerpo, dando lugar
a las correcciones necesarias para el mantenimiento de la posición
durante la ambulación.
C) Técnica Exploratoria.
Un ayudante se coloca a 5 metros de distancia. Estando el paciente
descalzo y conservando solamente la ropa interior, ordénele que, de la
manera que él camina habitualmente y con los ojos abiertos, se dirija
hacia donde se encuentra el ayudante y luego se regrese hacia usted.
Observe el resultado. A continuación, dígale: vea donde está mi
compañero, de aquí hasta allá son 10 pasos de los suyos; siga la voz de
mi compañero, cierre los ojos y diríjase como usted camina hasta donde
él está, yo lo voy cuidando por detrás; hágalo; luego se regresa
nuevamente hasta donde yo estoy. Observe el resultado.
108
D) Normalidad.
Durante la ambulación normal, la persona avanza con los miembros
inferiores, ejecutando alternativamente movimientos de flexión y
extensión siguiendo una línea recta; el miembro inferior que avanza es el
que lleva el peso del cuerpo y por eso el tronco y la pelvis se inclinan
ligeramente del lado correspondiente a dicho miembro; durante el
desplazamiento al avanzar un miembro inferior, el miembro superior del
lado opuesto es llevado hacia adelante. Al realizar la ambulación con los
ojos cerrados, la persona acorta los pasos y toma precaución. Todo esto
significa que los componentes neruromusculares de la ambulación se
encuentran íntegros.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
Los trastornos de la ambulación orientan hacia determinados
padecimientos del sistema nervioso.
- La ambulación senil es lenta y a pasos pequeños; la percepción del
roce del pie al avanzar permite identificarla; la actitud del paciente es
característica: encorvado, con aumento de la cifosis fisiológica senil.
- En la ambulación hemiparética el paciente anda con la pierna
enferma extendida, sin doblar la rodilla y la punta del pie describe un
semicírculo de convexidad externa, al completar el paso, la extremidad
inferior cae pesadamente sobre el piso provocando un ruido seco que
permite identificarlo; el miembro superior hemipléjico está en aducción
y flexión del antebrazo sobre el brazo; se presenta en lesiones de la
corteza cerebral motora o la vía piramidal, debido a un padecimiento
vascular, una neoplasia, un traumatismo, cisticercosis, etc.
- En la ambulación coreica las piernas se mueven de modo
descompensado, como si el enfermo bailara pero llevando mal el
compás, al mismo tiempo se mueven las extremidades superiores y el
tronco de tal manera que el enfermo parece ejecutar un ritual; se debe a
109
la lesión del cuerpo estriado; se presenta en la corea de Sydenham de la
fiebre reumática y en la corea de Huntington.
- La ambulación parkinsoniana se caracteriza porque el enfermo se
inclina hacia adelante con ligera flexión de los antebrazos, dando
pequeños y rápidos pasos, como persiguiendo su centro de gravedad; se
debe a la lesión del locus níger mesencefálico y se presenta en el
síndrome de Parkinson.
- La ambulación cerebelosa surge por la dificultad de coordinar los
movimientos de las piernas con los de balanceo del cuerpo al marchar; el
paciente camina con amplia base de sustentación y los brazos extendidos
hacia afuera como listos para sostenerse del primer objeto a mano si es
que fuera a caerse, la mirada está dirigida al suelo, se desvía lateralmente
hacia uno o otro lado si la lesión es bilateral, cuando la lesión es
unilateral el paciente siempre se desvía hacia el mismo lado de la lesión;
se debe a lesión de cerebelo, por neoplasias, cisticercosis, traumatismos,
etc.
- La ambulación atáxica se caracteriza porque al empezar a andar el
paciente lo hace con las piernas sumamente separadas, levantándolas
exageradamente a cada paso golpeando fuertemente el piso con el pie; la
dirección de la marcha se conserva; se debe a la incoordinación muscular
por degeneración de los cordones posteriores de la médula espinal y a la
lesión de las fascículos espino-cerebelosos; se presenta en la tábes dorsal
avanzada.
- La ambulación zigzagueante o de ebrio se debe a incoordinación
muscular por depresión del cerebelo y se presenta en el alcoholismo.
VI. EL CONTROL DE ESFÍNTERES.
“Las personas son como la luna,
siempre tienen un lado oscuro
que no enseñan a nadie”.
Mark Twain.
110
A) Definición.
Es la capacidad voluntaria de retener el contenido vesical y anal.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Cuando la vejiga y el ampula rectal se encuentran llenas, se estimulan los
receptores propioceptivos al estiramiento muscular que, por vía de los
nervios pudendos, mandan sus impulsos a la parte sacra de la médula
espinal y mediante el fascículo espino-bulbo-tálamo-cortical llegan al
área somestésica, donde la persona capta el deseo de orinar y defecar.
Cuando existen las condiciones, del tálamo parte el impulso voluntario
hacia la corteza motora de la cara medial lóbulo frontal, de donde, a
través la vía piramidal, van a terminar a las neuronas del asta anterior de
los segmentos sacros de la médula espinal y mediante los nervios
pudendos llegan al esfínter externo de la vejiga y el ano, relajándolos
para permitir su evacuación.
C) Técnica Exploratoria.
Mediante la observación de las ropas del enfermo y de su cama así como
la percepción de olores, el médico se percata si el paciente controla o no
los esfínteres. Pregunte al paciente ¿Se da cuenta cuando tiene ganas de
orinar o defecar? ¿Puede aguantarse si no está disponible el baño?
D) Normalidad.
Toda persona mayor de 3 años regularmente es capaz de controlar los
esfínteres vesical y anal, lo que significa integridad de los elementos
neuromusculares involucrados.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan
111
- La incontinencia vesical y anal: es la incapacidad de los esfínteres
vesical y anal para realizar su función. Se presenta en el síndrome de
compresión o sección medular, en la tabes dorsal, en la esclerosis
múltiple, en las crisis epilépticas generalizadas, en los padecimientos
vasculares, en las neoplasias o los traumatismos craneoencefálicos que
lesionan la cara medial de los lóbulos parietales y frontales.
VII. LAS FUNCIONES SEXUALES.
“Para los hombres, aceptar es dar;
para las mujeres, dar es recibir”.
Rabindranath Tagore.
A) Definición.
En este apartado se valora la participación neuroendocrina para aspectos
como el desarrollo genital y mamario, la distribución del vello corporal y
la expresión de la conducta sexual.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El sistema nervioso central (el núcleo amigdalino y sus conexiones con
el hipotálamo y la corteza cerebral de la 5a. circunvolución temporal)
ejerce una regulación rigurosa y compleja sobre la actividad
reproductora, a través de diversos mecanismos neuroendocrinos que
sincronizan la liberación de las gonadotrofinas hipofisarias (hormona
estimulante del folículo o estimulante de la espermatogénesis, FSH, y
hormona luteinizante o estimulante de las células intrersticiales, LH)
que actúan sobre las gónadas estimulando la producción de estrógenos y
progesterona en la mujer y de testosterona en el hombre. Además el
sistema reproductor a partir de los estrógenos y testosterona afecta
también al hipotálamo y sus conexiones modificando la conducta sexual.
112
C) Técnica Exploratoria.
En pacientes adolescentes, jóvenes y adultos, preguntar: acerca de la
menarca y ciclo menstrual en el caso de la mujer; en ambos sexos, acerca
de la atracción hacia las personas del sexo opuesto, su vida sexual activa,
si tiene hijos, etc. Además, observar la distribución del vello corporal, el
desarrollo de los genitales externos y las mamas.
D) Normalidad.
En la mujer adolescente, joven o adulta está presente el ciclo menstrual
regular. En ambos sexos, existe atracción heterosexual y de alguna
manera se deriva la sexualidad; es común que se tengan hijos. La
distribución del vello corporal y el desarrollo genital y mamario están
acorde con la edad y sexo. Todo esto significa integridad en las
estructuras y los mecanismos neuroendocrinos que participan en su
regulación.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La amenorrea: es la falta del ciclo menstrual; se puede presentar en
alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis como adenoma hipofisiario
productor de prolactina y en el craneofaringeoma.
- La frigidez: es la incapacidad de la mujer para experimentar placer
sexual y satisfacción; la mayoría de las veces se debe a causas psíquicas;
se puede presentar en la diabetes mellitus y la esclerosis múltiple.
- La galactorrea: es la secreción anormal de leche por las mamas; se
puede deber a adenoma hipofisiario productor de prolactina.
- La ginecomastia: es el crecimiento de la glándula mamaria en el
hombre; se puede presentar en adenoma hipofisiario.
113
- La impotencia sexual: es la incapacidad del hombre para lograr y
sostener una erección satisfactoria para efectuar el coito normal; se
puede presentar por causas psíquicas, en la compresión o la sección
medular, la esclerosis múltiple, la diabetes mellitus, el alcoholismo;
también se puede presentar en alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis
como el craneofaringioma.
- Las crisis de hipersexualidad: consisten en episodios en que aparece
la conducta sexual instintiva de manera exagerada, acompañada
frecuentemente de conducta agresiva; se presenta en neoplasia,
cisticercosis y en la epilepsia del lóbulo temporal.
- El infantilismo genital: es la persistencia, más allá de la pubertad (14 16 años), de caracteres sexuales secundarios de tipo infantil, o sea, falta
del vello corporal y falta del desarrollo de los genitales externos; se
presenta en la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis por
craneofaringioma.
- La pubertad precoz: es la aparición en la edad infantil de
manifestaciones genito-somáticas y de la conducta sexual propias de la
pubertad; se presenta en el adenoma hipofisiario.
114
9.- LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
“Inteligencia: conócete,
acéptate, supérate”.
San Agustín.
Las funciones cerebrales superiores forman el sustrato afectivo,
cognoscitivo y de acción con el que la persona se enfrenta a la existencia
para, al captarla íntegramente, planear un proyecto de vida, llevar a cabo
las acciones premeditadas y sostenidas para desarrollarlo y, así,
transformarse y modificar el entorno favorablemente (Cuadro 9-1 y
Figura 7).
ÉXITO EN LA VIDA
ANTICIPACIÓN
ELECCIÓN DE OBJETIVOS
PLANEACIÓN
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
RETROALIMENTACIÓN
VOLUNTAD
FUNCIONES EJECUTIVAS
INTELIGENCIA
CONCIENCIA, APRENDIZAJE, PRAXIAS,
PENSAMIENTO CORRECTO, ORIENTSACIÓN
ESPACIAL, ESQUEMA CORPORAL, LENGUAJE,
MEMORIA , GNOSIAS.
VIDA AFECTIVA
AGRESIVIDAD
FUNCIONES AFECTIVAS
FUNCIONES COGNOSCITIVAS
DESPIERTA Y ATENTA
VISIÓN
DEGUSTACIÓN
OLFACIÓN
TACTO
AUDICIÓN
CUADRO 9.1 FUNCIONAMIENTO CEREBRAL EN LA PERSONA.
115
El sustrato morfo-funcional de las funciones cerebrales superiores está
constituido por la interacción entre el centroencéfalo y la corteza
cerebral, mediante circuitos reverberantes centroencéfalo-córticocentroencefálicos (Figura 7).
Funcionalmente, el encéfalo trabaja en tres bloques (Cuadro 9.2 y Figura
8):
I.
De Activación (Tallo cerebral y Centroencéfalo).
II.
De Recepción, Almacenamiento y Comprensión
Información (Lóbulos Occipital, Temporal y Parietal).
de
III. De Planeación, Ejecución y Evaluación de la Acción (Lóbulo
Frontal).
CUADRO 9-2 LOS BLOQUES FUNCIONALES DEL ENCÉFALO
BLOQUE
I. DE ACTIVACION.
II. DE RECEPCIÓN,
ALMACENAMIENTO
Y COMPRENSIÓN
DE INFORMACIÓN.
III. DE PLANEACIÓN,
EJECUCIÓN Y
EVALUACIÓN
DE LA ACCIÓN.
ESTRUCTURAS
•
•
•
•
FORMACION RETICULAR
DIENCEFALO
SISTEMA LIMBICO
REGIONES MEDIOBASALES FRONTALES Y
TEMPORALES.
PARTE PORTERIOR DEL
CEREBRO
•
•
•
LÓBULO PARIETAL
LÓBULO TEMPORAL
LÓBULO OCCIPITAL
PARTE ANTERIOR DEL
CEREBRO
•
LOBULO FRONTAL
116
FUNCIONES
•
•
•
•
RITMO VIGILIA - SUEÑO.
VIDA AFECTIVA
ATENCION.
AGRESIVIDAD - PASIVIDAD.
•
•
•
•
•
•
GNOSIAS.
COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE.
ESQUEMA CORPORAL.
ORIENTACIÓN ESPACIAL.
CALCULO NUMERICO.
MEMORIA.
•
•
•
•
•
•
•
EXPRESION DEL LENGUAJE.
PENSAMIENTO CORRECTO.
CONDUCTA VOLUNTARIA.
PRAXIAS.
APRENDIZAJE.
FUNCIONES EJECUTIVAS.
CONCIENCIA.
FIGURA 7. LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES.
117
FIGURA 8. LOS BLOQUES FUNCIONALES DEL ENCÉFALO.
CUADRO 9-3 SISTEMAS EXCITATORIOS E INHIBITORIOS DE LA CORTEZA CEREBRAL
SISTEMA
ORIGEN
NEUROTRANSMISOR
COLINERGICO
NÚCLEO
PEDUNCULOPROTUBERANCIAL
DE LA SUSTANCIA RETICULAR
ACETILCOLINA
DOPAMINERGICO
LOCUS NÍGER
MESENCEFÁLICO
DOPAMINA
NORADRENALINA
NORADRENERGICO
LOCUS CERULEUS
SUSTANCIA RETICULAR DE LA
PROTUBERANCIA
SEROTONINA
SEROTONINERGICO
NÚCLEO DORSAL DEL RAFE EN
LA SUSTANCIA RETICULAR DE
LA PROTUBERANCIA
118
FUNCION
ACTIVA A LA NEOCORTEZA
PARA LA ATENCIÒN, LA
MEMORIA Y LAS FUNCIONES
INTELECTUALES
MODULA LA MOVILIDAD,
EL FUNCIONAMIENTO
COGNOSCITIVO Y
NEUROPSIQUIATRICO
INFLUYE SOBRE EL
CENTROENCEFALO Y LA
NEOCORTEZA PARA REGULAR
LA ATENCION Y LA ANSIEDAD
INFLUYE EN AMBOS
HEMISFERIOS CEREBRALES
COMO INHIBIDOR, REGULA LA
ANSIEDAD, LA DESINHIBICION Y
LA AGRESION
A partir del bloque de activación, se generan cuatro sistemas de
neurotransmisores excitadores e inhibidores de la corteza cerebral que
determinan su funcionamiento (Cuadro 9-3).
La exploración de las funciones cerebrales superiores de una persona
dará cuenta de la integración morfo-funcional de dichos circuitos.
Para comprender el funcionamiento de este equipo complejo, su estudio
se divide como se muestra en el Cuadro 9.4.
CUADRO 9-4 LAS FUNCIONES CEREBLALES SUPERIORES
I.
El Estado de Despierto y el Estado
de Dormido (Ritmo Vigilia-Sueño).
IX.
La Orientación Espacial.
II.
La Atención.
X.
El Pensamiento Correcto.
III.
La Agresividad y la Pasividad.
XI.
El Cálculo Numérico.
IV.
La Vida Afectiva.
XII.
La Conducta Voluntaria.
V.
Las Gnósias.
XIII.
Las Práxias.
VI.
La Memoria.
XIV.
El Aprendizaje.
VII.
El Lenguaje.
XV.
Las Funciones Ejecutivas.
El Esquema Corporal.
XVI.
La Conciencia.
VIII.
A continuación se estudia cada una de ellas.
119
I. EL ESTADO DE DESPIERTO Y EL ESTADO DE DORMIDO
(RITMO VIGILIA - SUEÑO)
“El que no sabe que no sabe, es un necio; apártate de él.
El que no sabe que sabe, está dormido; despiértalo.
El que sabe que no sabe, es sencillo; instrúyelo.
El que sabe que sabe, es sabio; síguelo”.
Proverbio árabe.
A) Definición.
El estado de despierto y el estado de dormido son fenómenos cíclicos
que suelen establecerse desde los primeros años de vida.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El estado de despierto y el estado de dormido se integran en la
interacción entre el centroencéfalo3 y la corteza cerebral (Cuadro 9-2 y
Figura 8).
El estado de despierto posee las siguientes características:
• La actividad sensorial.
• La actividad centroencefálo-cortical.
• La mirada al frente y aberturas palpebrales abiertas.
• La postura erecta.
• El aumento de la descarga simpática.
• Las manifestaciones electroencefalográficas de ondas alfa y beta.
El estado de dormido posee las siguientes características:
• La privación de la actividad sensorial.
• La disminución de la actividad centroencefálo-cortical.
• El cierre de las aberturas palpebrales.
• La pérdida de la postura erecta.
3
Penfield denominó centroencéfalo a la sustancia reticular del mesencéfalo alto, el hipotálamo y
el tálamo óptico.
120
• El aumento de la descarga parasimpática.
• La desaparición de las ondas alfa y beta en el electroencefalograma.
Es importante tomar en cuenta que solo en el estado de despierto se
presentan en su plenitud el resto de las funciones cerebrales superiores.
C) Técnica Exploratoria.
- Pregunte al paciente:
• ¿Cuál es el horario en que se duerme y se despierta?
• ¿Ha habido variación desde que está enfermo?
• ¿Presenta dificultades para dormirse?
• ¿Duerme tranquilo o ha tenido pesadillas?
Precise la duración de las alteraciones. Interrogue sobre el uso o abuso
de drogas hipnóticas.
Identifique en el momento de la exploración si el paciente está alerta o
despierto o somnoliento o estuporoso o en estado de coma.
D) Normalidad.
La duración del estado de despierto y el estado de dormido varía con la
edad, siendo mayor el estado dormido en el niño y mayor el estado de
despierto en el anciano. La persona adulta mantiene el estado de
despierto entre 14 y 18 horas y el estado de dormido entre 6 y 10 horas.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- El insomnio. Imposibilidad de conciliar el sueño sin que dependa de
una causa exterior. Se observa en las siguientes patologías: Excitación
psíquica, causas físicas como dolor, disnea, hipertiroidismo, diabetes,
121
procesos pruriginosos crónicos, abusos en sustancias ricas en cafeína,
excesos alimenticios nocturnos y farmacodependencia con estimulantes.
- El estado de alerta. Se debe al aumento de la descarga simpática y se
caracteriza por insomnio, dilatación pupilar, sequedad de mucosas,
taquicardia, conversación rápida y atropellada; se presenta en la
farmacodependencia con estimulantes.
- La parasomnia. Trastornos de la conducta durante el sueño como son
enuresis, terrores nocturnos, pesadillas, sonambulismo.
- La obnubilación. Es la depresión de la vigilia, en la cual el paciente
puede ser despertado con estímulos leves.
- La somnolencia. Aumento en la necesidad de dormir, también
llamado hipersomnia, se presenta en las siguientes patologías: tumores y
encefalitis de hipotálamo posterior y región del tercer ventrículo,
síndrome de Pick-Wick, depresión, meningitis, encefalopatía, apnea del
sueño y epilepsia.
- El estupor. Hay una marcada disminución de la actividad mental y
física; para obtener respuesta hay que aplicar estímulos intensos como el
dolor.
- El estado de coma. Se debe a la depresión de los circuitos
centroencéfalo-corticales por lo que el paciente no puede ser despertado.
Se presenta en las siguientes patologías: Coma metabólico, endocrino,
alcohólico, infeccioso, traumatismo craneoencefálico, accidente
cerebrovascular, epilepsia, intoxicación con monóxido de carbono,
barbitúricos y fenotiazinas.
122
II. LA ATENCION.
“Hay dos tipos de educación,
la que te enseña a ganarte la vida
y la que te enseña a vivir”.
Anthony de Mello.
A) Definición.
La atención es la capacidad que tiene la persona de seleccionar o hacerse
cargo de algo que le interesa, que le afecta o le compromete en un
tiempo dado; ese algo se llama objeto de atención.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Cuando la atención se dirige hacia un objeto real los órganos de los
sentidos cooperan al máximo, además intervienen el estado de vigilia, la
memoria, el pensamiento correcto y la voluntad, todo esto sostenido por
el matiz afectivo que despierta ese objeto. De esta manera, la atención
tiene su base morfo-fisiológica en el centroencéfalo y el lóbulo frontal
que activan a toda la corteza cerebral, interviniendo para ello mediadores
químicos como la noradrenalina, serotonina y acetilcolina (Cuadros 9-2 y
9-3, Figura 8).
C) Técnica Exploratoria.
Inicialmente, muestre al paciente las siguientes figuras alineadas: una
línea recta, un círculo, un triángulo, un cuadrado y un pentágono;
indíquele que las vea durante un minuto; después, oculte las figuras y
pregúntele: ¿Cuántas figuras vio usted? ¿Cuantos lados tiene la tercer
figura? ¿Cuántos lados tiene la última figura? Escuche y valore sus
respuestas.
A continuación, muestre nuevamente al paciente las mismas figuras
durante medio minuto; ahora ocúltelas y ordénele que las dibuje en el
mismo orden. Observe y valore sus respuestas.
123
Finalmente, solicite al paciente que ponga atención a lo que se le va a
ordenar; primero escuche y luego realice lo que se le diga; ordénele
“cierre los ojos”, luego “abra la boca” y finalmente “levante los brazos”,
hágalo. Observe y valore sus respuestas.
D) Normalidad.
Toda persona mayor de cinco años es capaz de atender y realizar
correctamente lo solicitado arriba; esto significa integridad de los
circuitos centroencéfalo-corticales participantes.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La hipoprosexia o la aprosexia es la disminución o pérdida de la
atención. Se presenta en padecimientos como esclerosis vascular
cerebral, hipotiroidismo, demencia, cisticercosis de la base del cerebro,
craneofaringioma, adenoma hipofisiario y el déficit de atención con
hiperactividad.
- La hiperprosexia es la hiperactividad de la atención sobre varios
objetos a la vez. Se observa en el hipertiroidismo, farmacodependencia
con estimulantes y en estados delirantes.
III. LA AGRESIVIDAD - LA PASIVIDAD
“El verdadero combate empieza cuando uno debe luchar contra una parte de sí mismo,
Pero uno sólo se convierte en un hombre cuando supera estos combates”.
André Malraux.
124
A) Definición.
La agresividad es la capacidad que tiene la persona para oponerse y
dominar los obstáculos que se le presentan en la vida. La pasividad es un
estado, contrario a la agresividad, en el que la persona no se compromete
íntegramente con las actividades que realiza en su vida.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La agresividad se integra en el circuito formado por el núcleo
amigdalino, el hipotálamo, el tálamo óptico, la circunvolución del
cíngulo y la 5a. circunvolución temporal. La base bioquímica de la
agresividad reside en la acción de la testosterona, la adrenalina y la
dopamina estimulando las neuronas del circuito mencionado (Cuadros 92 y 9-3, Figura 8).
La pasividad se integra en el circuito formado por el hipotálamo, el
tálamo óptico y el lóbulo frontal.
C) Técnica Exploratoria.
Inicialmente, valore la conducta agresiva o pasiva que el paciente ha
mostrado durante el estudio clínico.
A continuación, pregunte al paciente: ¿qué hace usted cuando alguien le
busca pleito? ¿Qué hace usted cuando alguien molesta a su novia? ¿Qué
hace usted cuando alguien molesta a sus familiares? Escuche y valore
sus respuestas.
Finalmente, investigue entre los familiares, amigos y compañeros del
paciente acerca de su conducta agresiva o pasiva, y si ésta ha cambiado
desde que está enfermo.
125
D) Normalidad.
Cada persona es un caso particular; hay quienes tienen un umbral más
bajo para la agresividad; otros tienen mayor tendencia a la pasividad. Las
experiencias juegan un papel importante.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Las crisis de agresividad en que la persona ataca sin motivo objetos o
personas cercanas; se presentan en la epilepsia, las neoplasias y la
cisticercosis del lóbulo temporal que irriten el núcleo amigdalino;
también se presentan en los estados de tensión y fatiga crónicos.
IV. LA VIDA AFECTIVA O VIDA SENTIMENTAL.
“El odio y el miedo se vencen
únicamente con el amor”.
Martin Luther King.
A) Definición.
La vida afectiva es la capacidad de compromiso que tiene la persona en
favor o en contra de determinados objetos o situaciones de la existencia;
es la base de la voluntad y de la acción en el ser humano.
La vida afectiva consta de los siguientes componentes: los sentimientos
agradables (la alegría, la ilusión, el deseo, la pasión, la esperanza y el
amor en todas sus formas); los sentimientos desagradables (la angustia,
la tristeza, la desilusión, el hastío, la indignación, el coraje, el odio, la
desesperación, la nostalgia) y la emoción.
126
Mediante la vida afectiva se captan los valores, que son:
• Hedónicos, sentir y compartir placer.
• Vitales, cuidar la salud y procrear hijos.
• Económicos, conseguir dinero como medio para lograr otros
valores.
• Estéticos, captar y cultivar la belleza en todas sus formas.
• Éticos, respetar a los demás y responsabilizarse de las propias
acciones.
• Científicos, acceder y cultivar el conocimiento científico, y
• Religiosos, creer en Dios y acercarse a él.
El compromiso con los objetos o situaciones de la existencia empieza
cuando la persona que los conoce descubre en ellos valores que provocan
agrado, alegría, satisfacción, deseo de mejorarlos y poseerlos; o bien,
descubre en ellos antivalores que provocan desagrado, tristeza, repudio y
deseo de destruirlos. Así, la vida afectiva de la persona determina su
acción.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La vida afectiva tiene su sustrato morfo-funcional en el centroencéfalo,
especialmente en el tálamo óptico, donde se le pone el matiz afectivo de
agrado o desagrado a todo lo captado; de aquí ascienden los impulsos
para activar a toda la corteza cerebral, especialmente el lóbulo frontal del
hemisferio cerebral derecho (Cuadro 9-2 y Figura 8).
A nivel del tálamo óptico, el hipotálamo y la circunvolución límbica se
secretan endorfinas que son capaces de producir estados afectivos
agradables y suprimir el dolor.
C) Técnica Exploratoria.
Inicialmente, observe el estado de ánimo del paciente durante la sesión
clínica. Valore su concordancia con las circunstancias de su
padecimiento.
127
A continuación, explora la vida afectiva del paciente haciéndole
preguntas como las siguientes: ¿Cómo se percibe sentimentalmente usted
hoy? ¿Qué es lo que más le preocupa actualmente? ¿Qué es lo que más le
ha gustado hacer durante su vida? ¿Qué es lo que usted cree que vale la
pena en su vida? ¿Qué es lo que usted más desea lograr en su vida y que
está realizando para alcanzarlo? ¿Qué es lo que más ha repudiado
durante su vida? ¿Cómo es su relación interpersonal con sus familiares,
con sus compañeros de la escuela y el trabajo? ¿Cómo ha influido su
enfermedad en la relación con las personas con las que usted convive?
De las personas que usted conoce ¿A quién quiere más? ¿Quiénes son las
personas que usted considera que lo quieren más? Suponiendo que
tuviera que elegir entre su esposa(o) y sus hijos ¿A quién escogería?
Escuche y valore sus respuestas.
Finalmente, investigue con los familiares y amigos del paciente sobre su
tipo habitual de estado de ánimo (talante) y si se ha modificado con la
enfermedad actual.
D) Normalidad.
Toda persona mayor de cinco años presenta determinado compromiso
por valores que le son favorables a ella misma y a las personas que
quiere; asimismo, muestra repudio por antivalores que van en contra de
ella misma y de las personas que quiere.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La tristeza es un estado sentimental desagradable que lleva a la
supresión de la actividad física; se presenta cuando se pierde algo valioso
que es muy importante para la existencia; se presenta en la depresión.
- La angustia es un estado sentimental desagradable que se acompaña de
una sensación de cuerpo extraño en la faringe y aparece como respuesta
a un grave problema afectivo no resuelto.
128
- La manía es un estado sentimental donde se pasa con facilidad de la
alegría a la cólera; se presenta en trastornos maniaco-depresivos.
- La atímia o la hipotímia es la falta o disminución en la expresión de
los estados afectivos; se presenta en la demencia y en los trastornos
maniacodepresivos.
V. LAS GNÓSIAS.
“Recibir y exigir es solo una cara de la medalla del amor.
Dar es la otra cara y sólo en ella se demuestra la calidad del cuño”.
Morris West.
A) Definición.
Las gnósias son las percepciones de las características de los objetos que
al ser coordinados o armonizados, brindan el conocimiento íntegro de
dichos objetos. Se dividen en: olfatorias, visuales, gustativas, acústicas,
vestibulares y somestésicas.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Las gnósias se integran con nivel a los circuitos tálamo-córtico-talámicos
con los lóbulos temporal, parietal y occipital (Cuadro 9-2 y Figuras 7 y
8).
Las gnósias olfatorias, acústicas y vestibulares se integran en la
interacción tálamo-cortical con el lóbulo temporal; las gnósias visuales
se integran en la interacción tálamico-cortical con el lóbulo occipital;
finalmente, las gnósias somestésicas se integran en la interacción tálamocortical con el lóbulo parietal.
129
C) Técnica Exploratoria.
Se ofrece al paciente por separado objetos comunes como una naranja,
un durazno, unas llaves, etc.; primero, estando el paciente con los ojos
cerrados, solicítele que identifique el olor, el sabor, el sonido, la forma,
el tamaño, la textura, el peso, etc. de ese objeto. Luego, indique al
paciente que abra los ojos e identifique la forma, los colores, el tamaño y
la textura de ese objeto. Finalmente solicítele que diga el nombre del
objeto.
Para explorar las gnósias vestibulares, indique al paciente que se siente
en un banco giratorio y que cierre los ojos; gire al paciente a la derecha,
luego a la izquierda; póngalo en movimiento, luego deténgalo; en cada
caso pregúntele ¿Qué le hago? Valore sus respuestas.
D) Normalidad.
Toda persona mayor de cinco años de edad es capaz de identificar los
objetos comunes por sus características así como el sentido del
movimiento; esto da cuenta de la integridad de las conexiones tálamocorticales que participan en las gnósias.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La agnosia. Es la incapacidad para captar las características de los
objetos.
- La anosmia. Incapacidad para percibir los olores.
- La ageusia. Incapacidad para percibir el sabor de los objetos.
- La amaurosis o ceguera. Pérdida total de la visión.
- La anacusia o sordera. Incapacidad para percibir los sonidos.
130
- La anestesia. Incapacidad para percibir la sensibilidad en sus diversas
modalidades.
- La baroagnosia. Incapacidad para percibir la sensibilidad al peso.
- La estereoagnosia. Incapacidad de reconocer las cualidades de un
objeto por medio del tacto.
- El vértigo. Es una sensación de movimiento casi siempre rotatorio, en
que las cosas que lo rodean están en movimiento o el paciente siente que
está en movimiento.
Se presentan en padecimientos vasculares cerebrales, traumatismos
craneoencefálicos, cisticercosis cerebral, neoplasias cerebrales, epilepsia,
demencia, etc.
VI. LA MEMORIA.
“Lo que importa, sobre todo mientras se es joven, no es cultivar la memoria,
sino despertar el espíritu crítico y el análisis; pues sólo así se puede llegar a
comprender el significado real de un hecho en vez de memorizarlo”.
Krsihnamurti.
A) Definición.
La memoria es la capacidad de citar en este momento lo acontecido
tiempo atrás. El proceso de la memoria consta de la grabación, el
almacenamiento y la reproducción de la información. Se divide en
memoria para hechos recientes (minutos, horas y días) y memoria
para hechos remotos (semanas, meses y años) (Cuadro 9-2 y Figuras 7
y 8).
131
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La memoria para hechos recientes tiene su sustrato morfo-funcional en
las conexiones del hipotálamo y el tálamo óptico con la corteza cerebral
de la 5ª circunvolución temporal y el hipocampo.
La memoria para hechos remotos se integra entre el centroencéfalo y la
corteza cerebral del lóbulo occipital para las imágenes visuales, la cara
externa del lóbulo temporal para las imágenes auditivas, la parte anterior
del lóbulo temporal para los olores, la parte inferior de la circunvolución
parietal ascendente para los sabores, la cara externa del lóbulo temporal
para el movimiento del cuerpo; el lóbulo parietal para la forma, el peso,
la textura y la temperatura de los objetos, así como la memoria al dolor
somático; el lóbulo de la ínsula y la cara inferior del lóbulo frontal para
el hambre, la sed y el dolor visceral.
C) Técnica Exploratoria.
Para explorar la memoria para hechos recientes, proceda de la siguiente
manera: pregunte al paciente sobre algo de lo acontecido durante la
sesión clínica, por ejemplo: ¿Qué molestias me dijo usted que ha tenido?
¿Qué sustancias le di a oler hace un rato? ¿Qué objetos le di a tocar en
sus manos hace un rato? Escuche y valore la concordancia de sus
respuestas.
Para explorar la memoria para hechos remotos, proceda de la siguiente
manera: pregunte al paciente sobre algunos acontecimientos
trascendentes, por ejemplo: ¿qué le recomendé en su última visita
médica? ¿En qué fecha se celebra la Independencia de México? ¿Qué
día, mes y año ocurrió el último terremoto que afectó a la ciudad de
México? ¿Qué se celebra el 25 de diciembre de cada año? Escuche y
valore la concordancia de sus respuestas.
132
D) Normalidad.
Toda persona mayor de diez años es capaz de contestar correctamente lo
que se le ha preguntado; esto significa integridad en los circuitos
centroencéfalo-corticales participantes.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La amnesia es la incapacidad para citar en este momento lo acontecido
tiempo atrás. En la amnesia para hechos recientes la persona olvida lo
que iba a hacer, por ejemplo: al llegar a un sitio no recuerda a qué fue y
tiene que regresar a preguntar a los familiares; el daño está en la 5ª
circunvolución temporal y el hipocampo; se presenta en alcohólicos y
desnutridos. Otros pacientes, además, presentan amnesia para hechos
remotos, olvidan en dónde viven, el nombre de los hijos y lo que sucedió
durante la exploración; existe daño difuso en la región témporo-parietooccipital del hemisferio dominante; se presenta en esclerosis vascular
cerebral, demencia, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, intoxicación
con monóxido de carbono y en pacientes psiquiátricos tratados con
electrochoques.
- La fabulación es la invención de un tema diferente al preguntado
debido a la amnesia que presenta el paciente con demencia.
- La amnesia retrógrada es la incapacidad para recordar lo acontecido
minutos u horas antes de un traumatismo craneal o un accidente vascular
cerebral.
- La amnesia anterógrada es la incapacidad para recordar lo acontecido
a partir del momento de un traumatismo craneal o un accidente vascular
cerebral; en sentido estricto este término no debe usarse, pues no se
puede pedir que se recuerde lo que no se ha grabado.
- Las ilusiones son percepciones incorrectas de los objetos o los
acontecimientos; ejemplos: el paciente dice “al ir caminando noto que
las casas tienen un halo blanco a su alrededor”, otro paciente dice “de
133
vez en vez veo la cara de la gente llena de espinas”, otro paciente relata
“la voz de la persona con quién platico de repente se hace chillona, como
de rata”. Las ilusiones visuales y acústicas son frecuentes en la epilepsia
del lóbulo temporal. A las ilusiones también pertenecen la sensación “de
lo ya visto” y “de lo ya vivido”.
- Las alucinaciones son percepciones sin objeto externo o
acontecimiento; ejemplos: el paciente ve, oye, percibe un olor o percibe
un sabor sin que exista estímulo externo que lo origine. Las
alucinaciones se deben a estimulación de las áreas corticales donde se
almacena la memoria. Se presentan en epilepsia del lóbulo temporal,
farmacodependencia y delirio.
- La dismnesia es la incapacidad en un momento dado para recordar
detalles de lo acontecido, haciéndolo con facilidad después; se presenta
en el alcoholismo y la desnutrición.
VII. EL LENGUAJE.
“Quién no comprende una mirada,
nunca entenderá una explicación”.
Anónimo.
A) Definición.
El lenguaje humano es un medio de comunicación en el cuál se utilizan
signos sonoros y visuales, por medio de los cuales captamos y
expresamos sentimientos y pensamientos a nuestros semejantes.
El lenguaje se divide en (Cuadro 9-2 y Figuras 7 y 8):
• Mímico, que comprende los signos que de manera intencional se
realizan con las manos y los músculos de la expresión facial.
134
• Oral, que consta de las palabras pronunciadas.
• Escrito, que usa las palabras escritas, teniendo como referente todo lo
existente.
• Musical, que utiliza las notas musicales y sobre todo transmite
estados afectivos.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El lenguaje mímico se integra en el hemisferio derecho, de la siguiente
manera (Figura 9):
• Se ven las señas (zona 17)
• Se recuerdan las señas (zonas 18 y 19)
• Se comprende el significado de las señas (zonas 19, 39 y 40)
• Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
• Se realizan las señas (zonas 4 y 6)
El lenguaje oral se forma en el hemisferio izquierdo, de la siguiente
manera (Figura 9):
• Se oyen las palabras (zonas 41y 42)
• Se recuerdan las palabras (zonas 21 y 22)
• Se comprende el significado de las palabras (zonas 37, 39 y 40)
• Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
• Se expresa la respuesta verbal (zonas 44 y 45)
El lenguaje escrito se integra en el hemisferio izquierdo, como sigue
(Figura 9):
• Se leen las palabras (zona 17)
• Se recuerdan las palabras vistas (zonas 18 y 19)
• Se comprende el significado (zonas 19, 39 y 40)
• Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
• Se escribe la respuesta verbal (zonas 4 y 6)
135
El lenguaje musical se forma en el hemisferio derecho, de la siguiente
manera (Figura 9):
• Se oyen o se leen las notas musicales (zonas 41y 42 o 17)
• Se recuerdan las notas musicales oídas o vistas (zonas 21 y 22 o 18 y
19)
• Se comprende el significado de las notas oídas o vistas (zonas 37, 39 y
40 o 19, 39 y 40)
• Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)
• Se expresa la respuesta motora o verbal (zonas 4 y 6 o 44 y 45)
C) Técnica Exploratoria.
Examine en el paciente la comprensión y expresión del lenguaje en sus
diversas modalidades.
Lenguaje Mímico.
Realice señas con sus manos al paciente como “venga”, “adiós”,
“siéntese”, “vamos a comer”, “le hablan por teléfono”, etc., y solicítele
en cada caso que diga su significado.
Ahora, solicite al paciente que haga las señas con las que quiera decir
“venga”, “adiós”, “siéntese”, “espéreme un rato”, “le hablan por
teléfono”, etc. Observe sus respuestas.
Lenguaje Oral.
Indique verbalmente al paciente que haga lo que se le solicita: “cierre los
ojos”, “abra la boca”, “con su mano izquierda tápese el ojo izquierdo”,
etc. Observe sus respuestas.
136
Ahora solicítele que conteste verbalmente preguntas como las siguientes:
¿Cómo se llama usted? ¿Dónde vive? ¿Dónde estamos? ¿Qué día es
hoy? Escuche sus respuestas.
Muestre al paciente varios objetos de uso común como un peine, una
cuchara, un cepillo dental, un vaso, unas llaves y solicítele que los
nombre.
Lenguaje Escrito.
Muestre al paciente órdenes escritas como las siguientes: “abra la boca”,
“cierre los ojos”, “levante los brazos”, etc. Indíquele que haga lo que
dice ahí. Solicítele que lea un párrafo en voz alta y lo explique. Observe
sus respuestas.
Ahora, proporcione papel y lápiz solicitándole que escriba unas frases.
Dicte un párrafo y que el paciente lo escriba. Observe sus respuestas.
Lenguaje Musical.
Muestre al paciente la grabación de una melodía conocida; solicítele que
la escuche y comente a qué tipo de música pertenece, qué instrumentos
están tocando, que sentimientos le transmite, etc.
Solicite al paciente que silbe o cante una melodía conocida.
D) Normalidad.
Regularmente cualquier persona mayor de 10 años, comprende el
significado del lenguaje y puede expresarlo en cualquiera de sus
modalidades; esto significa integridad en los circuitos tálamo-corticales
participantes.
137
FIGURA 9. LAS ZONAS CORTICALES DE BRODMANN.
138
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La dislexia. Disminución de la capacidad para aprender a leer.
- La alexia. Es la incapacidad para leer. La lesión se localiza en lóbulo
occipital izquierdo zonas 18 y 19.
- La agrafia. Es la incapacidad para ejecutar el lenguaje escrito. La
lesión se sitúa en la parte posterior de la 2a circunvolución frontal
izquierda. Cuando la lesión es poco manifiesta hablamos de disgráfia.
- El defecto en el habla espontánea. Formula las respuesta pero tarda
mucho en expresarlas. La lesión está en centroencéfalo.
- La afasia. Es la incapacidad del paciente para comprender y expresar
el lenguaje oral, a pesar de no existir defecto visual, auditivo o motor.
En los grados más ligeros se denomina Disfasia.
- La afasia nominal. El paciente no encuentra el nombre apropiado del
objeto que se le muestra a pesar de que sabe para que sirve. La lesión se
encuentra en las zonas 21, 22 y 37 de Brodmann.
- La afasia de comprensión o afasia de Wernicke. Al no comprender
el significado de las palabras el paciente no puede establecer la relación
entre la palabra y el objeto. El paciente habla mucho (verborrea) y su
conversación no tiene relación con el tema tratado. La escritura está
perturbada, hay imposibilidad o dificultad para comprender el lenguaje
oral o escrito, la repetición de las palabras se halla alterada. La lesión se
localiza en las zonas 37, 39 y 40 del hemisferio dominante.
- La afasia de expresión o afasia de Broca. No puede hablar aunque
esté normal el aparato de la fonación, a pesar de que comprenda el
significado. La lesión está situada en las zonas 44 y 45 del hemisferio
dominante.
- La afasia adinámica. Es la incapacidad de expresar pensamientos por
propia iniciativa. El daño se localiza en las paredes del tercer ventrículo.
139
Las alteraciones del lenguaje se presentan en las siguientes patologías:
epilepsia, infartos y hemorragias de putamen, tumores primitivos o
metastásicos del lóbulo frontal, demencia presenil, traumatismos
craneoencefálicos, cisticercosis cerebral, accesos de jaqueca y ataques
isquémicos transitorios, poliomielitis, difteria, enfermedad de Parkinson,
infartos del lóbulo parietal.
VIII. EL ESQUEMA CORPORAL.
“Retírate dentro de ti, sobre todo
cuando necesites compañía”.
Epicuro.
A) Definición.
El esquema corporal es la representación o mapa cortical de las diversas
porciones del organismo. Mediante esta función cerebral la persona capta
las diversas partes de su cuerpo como propias. El esquema corporal
consta de una porción derecha y otra izquierda en cuanto a los
tegumentos y los músculos estriados (Cuadro 9-2 y Figura 8).
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El esquema corporal se integra entre el centroencéfalo y el lóbulo
parietal (zonas 5 y 7 de la Figura 9). Las diversas partes del cuerpo se
reconocen como propias en la interacción del tálamo con la encrucijada
témporo-parieto-occipital (zonas 39 y 40 de la Figura 9).
140
C) Técnica Exploratoria.
Inicialmente, examine la percepción de las diversas partes del cuerpo,
como sigue: estando el paciente con los ojos cerrados, aplique estímulos
táctiles y dolorosos, asimismo explore el sentido de la posición de los
diversos segmentos corporales, sobre todo de las extremidades; en cada
caso, pregunte al paciente ¿qué le hago? ¿En dónde lo siente? Valore sus
respuestas.
A continuación, examine el reconocimiento de la propiedad de las
diversas partes del cuerpo, como sigue: señale una mano del paciente,
luego la otra, después un pie y pregúntele ¿de quién es esa mano? ¿De
quién es ese pie? Valore sus respuestas.
Después, indique al paciente que imite los movimientos que usted
realiza: levante su mano derecha, cierre los ojos, con la mano izquierda
tóquese la rodilla derecha, con la mano derecha tóquese el hombro
izquierdo. Observe al paciente y valore sus respuestas.
Finalmente, ordene al paciente: levante su mano izquierda; con la mano
derecha tóquese la oreja izquierda; con la mano izquierda tóquese el
hombro derecho; con la mano derecha tóquese la rodilla izquierda.
Observe al paciente y valore sus respuestas.
D) Normalidad.
Toda persona después de los ocho años de edad percibe y reconoce las
partes de su cuerpo como de su propiedad; esto significa integridad de
los circuitos tálamo-corticales participantes.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La hemiasomatognosia.
Desconocimiento de pertenencia del
hemicuerpo izquierdo. Aparece en las lesiones del lóbulo parietal
derecho.
141
- La autotopoagnosia. Desconocimiento de las diversas partes del
cuerpo al ser estimuladas, no las localiza ni las nombra correctamente.
- Las alucinaciones del esquema corporal.
intoxicación con LSD y/o Mezcalina.
Se presenta por
- La anosognosia. Negación de la enfermedad, sobre todo por no tomar
en cuenta una hemiplejía. Cuando la lesión se sitúa en el tálamo óptico
izquierdo en su parte posterior externa, se produce desconocimiento al
dolor.
Se presentan en padecimientos vasculares cerebrales, neoplasias y
cisticercosis, entre otros.
IX. LA ORIENTACION ESPACIAL.
“Amor no es mirarse el uno al otro,
sino mirar los dos en la misma dirección”.
Antoine de Saint-Exupéry.
A) Definición.
La orientación espacial es la capacidad que tenemos de percibir la
relación que guarda nuestro cuerpo con los objetos del entorno.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
En la orientación espacial participan la visión y los impulsos
vestibulares, la información propioceptiva del alargamiento muscular y
la presión en la planta de los pies; de tal manera que se integra entre el
centroencéfalo y la corteza cerebral de los lóbulos occipital, temporal y
142
parietal del hemisferio cerebral derecho principalmente, en la
encrucijada temporo-parieto-occipital, (Cuadro 9-2 y Figura 8).
C) Técnica Exploratoria.
Inicialmente, indique al paciente que señale adelante y atrás; arriba y
abajo; a la derecha y a la izquierda. Observe y valore sus respuestas.
A continuación, ordene al paciente que señale hacia el oriente y el
poniente; hacia el norte y el sur. Observe y valore sus respuestas.
Luego, se le muestra un plano de la Red del Metro de la ciudad de
México al paciente y se le pregunta: ¿Cuáles estaciones paso al ir del
Zócalo al Hospital General en el Metro? Escuche y valore sus respuestas.
Finalmente, pregunte al paciente acerca de su actitud sentimental o
arraigo a su casa, su colonia o su pueblo, como sigue: ¿Se cambiaría
usted de donde vive actualmente hacia otro lugar? ¿Por qué? Escuche y
valore sus respuestas.
D) Normalidad.
Toda persona mayor de cinco años se orienta con relación a lo que le
rodea; la orientación con relación a los puntos cardinales y la ubicación
de las estaciones del metro se logra a mayor edad; el arraigo sentimental
al ambiente generalmente se logra en los adultos. Todo esto significa
integridad de los circuitos centroencéfalo-corticales participantes.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La desorientación espacial es la incapacidad de percibir la relación
que guarda la posición del cuerpo con el entorno y se manifiesta como la
incapacidad para describir la ubicación de las habitaciones de una casa,
para decir como llegar de un lugar a otro con base en un mapa. Se
143
presenta en lesiones extensas del hemisferio cerebral derecho que afectan
a los lóbulos occipital, temporal y parietal, como traumatismos
craneoencefálicos, neoplasias, neurocisticercosis, farmacodependencia y
demencia, entre otros.
X. EL PENSAMIENTO CORRECTO.
“Es tan vana la esperanza de que se llegará sin trabajo y sin molestia
a la posesión del saber y la experiencia, cuya unión produce la sabiduría,
como contar con una cosecha donde no se ha sembrado ningún grano”.
Benjamin Franklin.
A) Definición.
El pensamiento correcto es la capacidad de enlazar representaciones
mentales, conceptos, juicios y razonamientos sobre un objeto de estudio,
con base en los principios lógicos y en concordancia con la realidad.
Mediante su aplicación se tiene éxito en la vida.
B) Fundamento Morfofisiológico.
El pensamiento correcto se integra entre las conexiones del núcleo
dorsomediano del tálamo óptico y la corteza cerebral de la cara
anterolateral del lóbulo frontal izquierdo (zonas 9, 10 y 11 de la Figura
9), (Cuadros 9-2 y 9-3, Figuras 7 y 8)
C) Técnica Exploratoria.
Explore la capacidad del paciente para aplicar el principio de identidad,
que establece “Una cosa es ella misma”, de la siguiente manera, pregunte
al paciente: ¿este reloj que tengo en la mano es el reloj que tiene en su
mano aquella persona? Escuche y valore su respuesta.
144
Explore la capacidad del paciente para aplicar el principio de no
contradicción, que establece “De algo no se debe predicar lo contrario al
mismo tiempo”, de la siguiente manera, pregunte al paciente: ¿usted
puede estar enfermo y no estar enfermo al mismo tiempo? Escuche y
valore su respuesta.
Explore la capacidad del paciente para aplicar el principio de razón
suficiente o principio de fundamentación del juicio, que establece
“Todo juicio emitido debe ser fundamentado”, de la siguiente manera,
pregunte al paciente: ¿Qué cree usted que pasará si pone a calentar agua
durante algún tiempo? ¿Por qué hierve el agua? Escuche y valore sus
respuestas.
Explore la capacidad del paciente para realizar razonamientos
inductivos, en donde se parte de casos particulares en las premisas y el
resultado final o conclusión contiene un algo de más que no estaba en las
premisas; pregunte al paciente:
Premisas:
• ¿Qué le pasa al agua al calentarla a alta temperatura?
• ¿Qué le pasa a la leche al calentarla a alta temperatura?
• ¿Qué le pasa a la cerveza al calentarla a alta temperatura?
Conclusión:
Por lo tanto, ¿qué le pasará a todos los líquidos al calentarlos a alta
temperatura?
Escuche y valore sus respuestas.
Explore la capacidad del paciente para realizar razonamientos
deductivos, en donde se parte de premisas generales para llegar a una
conclusión, la cual no posee algo más que no esté en las premisas que la
fundamentan; planteé al paciente:
Premisas:
• La enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana mata a los
seres humanos.
145
• Juan Pérez está enfermo por el virus de inmunodeficiencia humana.
Conclusión:
Por lo tanto, ¿qué le va a pasar a Juan Pérez?
Escuche y valore sus respuestas.
Explore la capacidad del paciente para realizar razonamientos por
analogía, en donde se comparan características semejantes entre dos o
más objetos de estudio; pregunte al paciente:
¿Qué significa “Más vale pájaro en mano que ver cien volando”?
¿Qué significa “El que a buen árbol se arrima buena sombra lo cobija”?
¿Qué significa “El que con lobos anda a aullar se enseña”?
Escuche y valore sus respuestas.
D) Normalidad.
Toda persona mayor de quince años es capaz de aplicar los principios
lógicos y realizar razonamientos sobre un objeto de estudio; esto
significa integridad morfofuncional de los circuitos tálamo-córticotalámicos participantes.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La euforia es el optimismo y felicidad aparentes sin causa justificada.
- La mória es la alegría constante, la tendencia a decir chistes y la
conducta pueril.
- La pérdida del pensamiento abstracto, sobre todo la incapacidad
para realizar conjuntos al no poder llevar a cabo razonamientos por
analogía.
146
- La pérdida de la autocrítica, que es la incapacidad para realizar
introspección sobre los pensamientos y las acciones de la propia persona.
- La pérdida de la iniciativa para atender asuntos de la vida cotidiana.
- La indiferencia hacia sus problemas.
- Los soliloquios, que son monólogos continuos.
Se presentan en la demencia, los traumatismos craneoencefálicos que
afecten al lóbulo frontal, las neoplasias del lóbulo frontal y la
intoxicación alcohólica, entre otros.
- Aceleración del pensamiento, manifestada por verborrea, con varias
ideas a la vez que se precipitan en forma desordenada; se presenta en el
hipertiroidismo.
- La bradipsiquia, que es el retardo en el pensamiento con asociación
pobre de ideas; se presenta en el hipotiroidismo y la depresión.
XI. EL CÁLCULO NUMERICO.
“Siempre ha ganado quien sabe amar, soportar y perdonar,
no el que mejor lo sabe todo y todo lo enjuicia”.
Herman Hesse.
A) Definición.
El cálculo numérico es la capacidad de realizar operaciones con los
números.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
147
El cálculo numérico se integra entre las conexiones tálamo-corticales
correspondientes a la encrucijada témporo-parieto-occipital (zonas 39 y
40) del hemisferio dominante. La diferencia existente entre los signos de
los números se comprende en las zonas 9, 10 y 11 del lóbulo frontal que
envían y reciben fibras del núcleo dorsomediano del tálamo (Cuadro 9-2
y Figuras 7 y 9).
C) Técnica de Exploratoria.
La complejidad de los cálculos numéricos dependerá del grado de
escolaridad del paciente. Se realiza siempre utilizando dígitos para
efectuar sumas, restas, uso del cero y números negativos.
Inicialmente, muestre al paciente dos dedos, luego cinco dedos, después
siete dedos, etc., y pregúntele cada vez ¿Cuántos son? Valore sus
respuestas.
Ahora, solicítele que realice sumas, como sigue: muestre por ejemplo,
tres dedos con la mano izquierda y dígale “sí a estos”, mostrando cuatro
dedos con la mano derecha, “le agregamos estos” ¿Cuántos son? Realice
un par de ejemplos más variando los dígitos. Valore sus respuestas.
Enseguida, solicítele que realice restas como sigue: muestre cuatro dedos
con la mano izquierda y dígale “sí a estos”, mostrando luego dos dedos
con la mano derecha, “le quitamos estos” ¿Cuántos quedan? Realice un
par de ejemplos más variando los dígitos. Valore sus respuestas.
A continuación, para el uso del número cero, solicítele que realice una
resta que al final tenga como resultado cero, por ejemplo, con su mano
izquierda muéstrele cinco dedos y dígale “ sí a estos”, mostrando cinco
dedos con la mano derecha, “le quitamos estos” ¿Cuánto queda?
Pregúntele el significado del número cero. Valore sus respuestas.
En el caso de pacientes con escolaridad apropiada, se solicita que
realicen restas cuyo resultado es un número negativo, por ejemplo,
mostrando dos dedos con la mano izquierda, se dice “sí a estos”, ahora
148
muestre cinco dedos con la mano derecha, “le quitamos estos”, ¿cuántos
quedan? Valore la respuesta.
También se puede examinar el cálculo numérico solicitando al paciente
que realice por escrito sumas y restas con cuatro cifras. Puede usarse
también una serie ascendente de números, como la siguiente: 2, 3, 5, 8,
13, 21; solicitamos al paciente que observe bien esta serie y diga qué
número sigue y por qué. Valore la respuesta (número 34, porque resulta
de la suma de los dos anteriores).
D) Normalidad.
Toda persona con escolaridad de primaria es capaz de realizar las
operaciones aritméticas fundamentales: sumar, restar, multiplicar y
dividir; usar el cero y números negativos. Esto significa que los circuitos
tálamo-corticales correspondientes están íntegros.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presenta.
- La acalculia. Pérdida de la capacidad de realizar cálculos matemáticos.
La podemos encontrar en las siguientes patologías: trombosis de la
porción terminal de la arteria cerebral media izquierda,
neurocisticercosis, gliomas infiltrantes parieto-occipitales, síndrome de
Gerstmann.
XII. LA CONDUCTA VOLUNTARIA.
“Hay hombres que luchan un día y son buenos.
Hay otros que luchan un año y son mejores.
Hay quienes luchan muchos años y son muy buenos.
Pero hay los que luchan toda la vida: esos son los imprescindibles”.
Bertolt Brecht.
149
A) Definición.
Es la capacidad que tiene la persona de elegir lo que considera valioso en
su vida y de realizar las acciones necesarias para lograrlo.
La conducta voluntaria está constituida por las acciones, práxias o
hábitos que cada persona realiza como producto de su elección; es
aprendida, es examinada por el pensamiento correcto, la memoria ofrece
los materiales en forma de gnósias, la vida afectiva les coloca una carga
agradable o desagradable, de donde resulta el mantenimiento de la
atención y la voluntad en las acciones que tienen como finalidad el logro
de los valores.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
La conducta voluntaria tiene su base morfo-funcional en la interacción
entre el hipotálamo y el tálamo óptico con la corteza cerebral de los
diversos lóbulos, principalmente el frontal, de donde se originan las vías
sinergista y piramidal para realizar el acto voluntario (Cuadro 9-2 y
Figuras 7 y 8).
C) Técnica Exploratoria.
Inicialmente, valore la colaboración voluntaria que ha mostrado el
paciente durante el estudio clínico.
Pregunte al paciente: ahora que usted sane de su enfermedad, ¿qué es lo
que va a hacer con su vida? Escuche y compare la congruencia de su
respuesta con lo comentado por el paciente en la función de La Vida
Afectiva.
Investigue entre los familiares, amigos y compañeros del paciente sobre
lo que más le gusta hacer, el cuidado y empeño que pone en ello y lo
sostenedor que es en sus acciones.
150
A continuación, investigue entre los familiares, amigos y compañeros del
paciente, el desempeño que ha tenido en roles como hijo, estudiante,
trabajador, padre, entre otros, así como sus hábitos como hacer ejercicio
físico, leer, tomar bebidas alcohólicas, fumar, usar drogas, entre otros.
Finalmente, pregunte al paciente el por qué de esa conducta.
D) Normalidad.
Toda persona mayor de diez años muestra una serie de acciones, práxias
o hábitos encaminados al logro de lo que considera valioso en la vida.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La apatía se caracteriza porque el paciente se encuentra retraído,
desinteresado e indiferente. Se presenta en la depresión y el alcoholismo
crónico.
- La hipobulia o la abulia es la disminución o falta de realización de los
actos voluntarios que antes el paciente llevaba a cabo.
- El negativismo es la resistencia a cambiar de actitud que presenta el
paciente.
- Los soliloquios, se presentan en la demencia.
- Los tícs, se presentan en la neurosis de ansiedad.
- Las convulsiones, se presentan en la epilepsia, las neoplasias y la
cisticercosis cerebral.
- Los movimientos coreicos, se presentan el la fiebre reumática.
- Los movimientos atetósicos, se presentan en la parálisis cerebral
infantil.
151
Se presentan en la depresión, el alcoholismo crónico, la
farmacodependencia, las secuelas de traumatismo craneoencefálico y de
padecimiento vascular cerebral.
XIII. LAS PRAXIAS.
“La esencia y expresión del hombre es la acción”.
Anónimo.
A) Definición.
Las práxias constituyen la capacidad de realizar movimientos voluntarios
aprendidos y planeados con una finalidad.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Las práxias constan de un esquema de comprensión y un plan de
ejecución (Cuadro 9-2 y Figuras 7 y 8).
El esquema de comprensión o ideatorio de las práxias se integra en la
interacción del tálamo con la corteza cerebral de la encrucijada témporoparieto-occipital (zonas 39 y 40 de la Figura 9) del hemisferio
dominante.
La ejecución de las práxias se integra en la interacción del tálamo con la
corteza cerebral de la 1a. y 2a. circunvoluciones frontales izquierdas, por
delante le la circunvolución frontal ascendente (zonas 4 y 6 de la Figura
9), de donde nacen las vías piramidal y sinergista.
152
C) Técnica Exploratoria.
Para examinar el esquema ideatorio de las práxias, muestre al paciente
las siguientes figuras e indíquele que las copie: una línea recta, un
círculo, un triángulo, un cuadrado, un pentágono, un cubo, una cara, una
persona, una casa y un árbol.
Para examinar la ejecución de las práxias, indique al paciente que dibuje,
sin copiar, las siguientes figuras: una línea recta, un círculo, un triángulo,
un cuadrado, un pentágono, un cubo, una cara, una persona, una casa y
un árbol.
C) Normalidad.
Toda persona mayor de cinco años tiene la capacidad de idear y ejecutar
las práxias solicitadas; esto significa integridad en los circuitos tálamocórtico-talámicos participantes.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- La apráxia. Incapacidad para realizar movimientos voluntarios
aprendidos y planeados con una finalidad.
- La apráxia ideatoria. El paciente dice “puedo hacer con mis
miembros lo que deseo pero no tengo la representación mental de lo que
debo hacer”; y es que está alterado el esquema de comprensión,
localizándose la lesión en la región temporo-parieto-occipital izquierda.
- La apráxia motora. El paciente dice: “sé lo que tengo que hacer, pero
cuando lo voy a ejecutar los miembros no me responden”, el esquema
ideatorio es normal, pero los miembros encargados de ejecutarlo no lo
pueden hacer. El daño se localiza en la 1a y 2a circunvoluciones
frontales izquierdas
153
- La apráxia ideomotora. Están presentes los defectos de la práxia
ideatoria, pero se agrega algún movimiento ajeno a la práxia que se
realiza. Aquí el daño cerebral es más extenso.
Se presentan en padecimientos vasculares, neoplasias y lesiones
traumáticas del encéfalo.
XIV. EL APRENDIZAJE.
“Cuando se comprende que la condición humana es la imperfección del entendimiento,
ya no resulta vergonzoso equivocarse, sino persistir en los errores”.
George Soros.
A) Definición.
El aprendizaje es un proceso mediante el cual el sujeto identifica y
resuelve los problemas que se le presentan en la vida cotidiana, de tal
manera que lo lleva a pensar, a decir y a actuar de manera diferente y
acorde a la nueva situación.
El aprendizaje es un proceso integrador apoyado por funciones mentales
como la vida afectiva, la atención, las gnósias, la memoria, el lenguaje,
las práxias, el pensamiento correcto y la voluntad.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
El proceso de aprendizaje se puede dar de dos maneras. Por un lado, por
aferencia de nueva información sobre el objeto de estudio proveniente
del entorno o del propio cuerpo, la cual activa las vías visual, auditiva y
somato–sensoriales que, a su vez, activan los circuitos
tálamo –
corticales, combinándose con la información almacenada en memoria
sobre dicho objeto de estudio, bajo el arbitrio de la corteza cerebral de la
parte anterior del lóbulo frontal. Por otro lado, el aprendizaje se puede
realizar a través de la introspección; en este caso, se examina la
154
información que sobre el objeto de estudio está almacenada en la
memoria, al activar los circuitos córtico–tálamo–corticales con la
colaboración de la corteza cerebral de la parte anterior del lóbulo frontal,
dando origen a nuevas elaboraciones que concuerden con la realidad y
con el pensamiento correcto, permitiendo identificar y resolver los
problemas que se le presentan al sujeto (Cuadro 9-2 y Figuras 7 y 8).
C) Técnica Exploratoria.
Inicialmente, solicite al paciente que se aprenda la siguiente lista de 10
palabras: casa, gato, puente, noche, pastel, mano, bosque, mesa, pera y
aguja; en el transcurso de 10 intentos.
Ahora, solicite al paciente que resuelva los siguientes problemas
aritméticos:
- Juan tiene 5 naranjas y Antonio 6, ¿cuántas tienen entre los dos?
- María tiene 9 peras y da 3, ¿cuántas le quedan?
- Un vendedor de libros gana 25 pesos en cada uno de los 6 libros que
ha vendido, ¿cuánto ha ganado en total?
- Un campesino tiene 10 hectáreas de tierra. De cada hectárea saca 6
toneladas de grano. Si entrega la tercera parte al gobierno, ¿cuánto le
queda?
- Tenemos 18 libros en dos estanterías. Si en una de ellas hay el doble
que en la otra, ¿cuántos hay en cada una?
D) Normalidad.
Toda persona con escolaridad primaria resuelve sin dificultad los
problemas planteados.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
155
- Dificultades en el aprendizaje escolar de la lectura, la escritura, el
cálculo y la solución de problemas. Se presenta en la dislexia, en
secuelas de meningoencefalitis, traumatismo craneoencefálico,
neurocisticercosis, neoplasias cerebrales, enfermedad vascular cerebral,
etc.
XV. LAS FUNCIONES EJECUTIVAS.
No basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saber utilizarla.
Cicerón.
A) Definición.
Las funciones ejecutivas son las capacidades cerebrales esenciales para
resolver los problemas que se le presentan a la persona, de una manera
eficaz, creativa y aceptada socialmente. Constan de una serie de
componentes entre los que destacan: la anticipación, la elección de
objetivos, la selección de la conducta, la ejecución de planes, la
autorregulación, el autocontrol y el uso de retroalimentación.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
Las funciones ejecutivas se llevan a cabo en las redes neuronales entre el
tálamo y la corteza cerebral dorso lateral y anterior de los lóbulos
frontales, el tálamo y la encrucijada temporo-parieto-occipital, así como
las redes neuronales córtico-corticales entre estas áreas (Figuras 7 y 9).
C) Técnica Exploratoria.
Se explora la capacidad de resolver problemas utilizando la memoria
operativa.
156
Se presenta una pirámide de cuatro monedas de diferente tamaño,
ordenadas de abajo a arriba y de mayor a menor, en una posición A de
una mesa con tres posiciones posibles A, B y C. El objetivo de la tarea es
desplazar todas las monedas de la posición A a la C, de manera que
formen de nuevo una pirámide y sin que en ninguna de las posiciones
intermedias una moneda grande descanse sobre una más pequeña.
Las instrucciones son las siguientes: Usted debe pasar las monedas de la
posición A a la C, para lo que deberá tener en cuenta tres normas:
- Solo puede tomar las monedas de una en una y cuando tome una debe
colocarla en otra posición.
- Siempre que coloque una moneda encima de otra la que se sitúe
encima deberá ser menor que la de abajo.
- Realice la tarea en el menor número de movimientos que le sea posible.
D) Normalidad
Toda persona mayor de 10 años resuelve el problema planteado
realizando entre 15 y 20 movimientos. Esto significa adecuado
funcionamiento de las redes neuronales tálamo-temporales, tálamofrontales y témporo-frontales.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
- Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control
ambiental externo.
- Presencia de un comportamiento rígido, perseverante, a veces con
conductas estereotipadas.
- Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios
conductuales junto con una falta de capacidad para utilizar estrategias
operativas.
157
- Limitaciones en la productividad y en la creatividad con falta de
flexibilidad cognitiva.
- Incapacidad para la abstracción y dificultades para anticipar las
consecuencias de su comportamiento.
Estas alteraciones cognitivo-conductuales se conocen como síndrome
disejecutivo y se presenta en padecimientos del lóbulo frontal, como
neoplasias,
traumatismos
craneoencefálicos,
padecimientos
cerebrovasculares, esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno por déficit de atención y el trastorno disocial de la
personalidad.
XVI. LA CONCIENCIA.
“Sólo triunfa en el mundo quien se levanta y busca las circunstancias
o las crea si no las encuentra”.
George Bernard Shaw.
A) Definición.
La conciencia es el conocimiento integrado de una situación o campo,
que el sujeto capta y a la que aplica su escala de valores de manera total.
B) Fundamento Morfo-fisiológico.
En el acto de conciencia participan los circuitos córtico–tálamo–
corticales, los materiales de la memoria, la corteza cerebral de la
encrucijada témporo–parieto-occipital y de la parte anterior de los
lóbulos frontales (Cuadros 9-2 y Figuras 7 y 8).
158
C) Técnica Exploratoria.
Planteé al paciente las siguientes situaciones y valore sus respuestas.
- ¿Qué hace usted si al entrar a una estación del metro encuentra a un
señor tocando un violín y su hijita le pide una moneda?
- ¿Qué hace usted si ve salir mucho humo de la casa de su vecino?
- ¿Qué hace usted si alguien le ofrece drogas?
D) Normalidad.
Toda persona mayor de quince años procede con criterios que preserven
el respeto a los demás y el bien común.
E) Principales Alteraciones y Padecimientos más frecuentes en que
se presentan.
La falta de conciencia se manifiesta en:
- Los vicios, la deshonestidad y los delitos.
Lo anterior implica falta de consolidación o deterioro de los circuitos
tálamo – frontales por diversos procesos patológicos, tales como secuelas
de
meningoencefalitis,
farmacodependencia
y
alcoholismo,
neurocisticercosis, neoplasias cerebrales, enfermedad vascular cerebral,
etc.
159
10. LA EXPLORACIÓN NEUROLOGICA EN
UN SERVICIO DE URGENCIAS
Todo paciente que se localiza en un servicio médico de urgencias,
requiere de la atención y estabilización de la vía aérea, la respiración y
ventilación, la circulación con control de hemorragias y al identificar
alteraciones neurológicas, se procede a su valoración.
La exploración neurológica en un servicio de urgencias debe ser
inmediata, por lo que es de vital importancia tener un orden que permita
la identificación y un manejo médico adecuado de los problemas
encontrados.
La exploración neurológica en un servicio de urgencias debe orientarse
hacia la identificación del sitio anatómico comprometido y la valoración
del deterioro neurológico del paciente.
1. LOCALIZACIÓN DEL SITIO ANATÓMICO LESIONADO.
A) Respuesta a Instrucciones y el Lenguaje del Paciente. La afasia y
la apraxia se relacionan con afección a la corteza cerebral y la
circulación anterior (carotídea).
B) Reflejos Pupilares y Movilidad Ocular. Los reflejos pupilares
anormales y las oftalmoplejias son signos del tallo cerebral por
alteraciones de la circulación posterior (basilar) o herniación cerebral
inminente.
C) Manifestaciones Sensitivas. Los déficits hemisensoriales se deben a
infartos de tipo lacunar. La estereoagnosia y la agrafestesia son
160
manifestaciones corticales que se deben a falla en la circulación
posterior.
D) Manifestaciones Motoras. Las hemiparesias pueden relacionarse con
alteraciones de la circulación anterior y posterior (infartos lacunares).
Cuando se compromete la circulación anterior se afectan más la cara, la
mano y el brazo, siendo menor en la pierna. Las hemiparesias que
afectan un lado de la cara y el otro del cuerpo se deben a la afectación de
la circulación posterior.
E) Manifestaciones Cerebelosas. La hemiataxia sugiere afección del
cerebelo, el tallo encefálico o infarto lacunar profundo en la sustancia
blanca cerebelosa.
2. VALORACIÓN DEL DETERIORO NEUROLÓGICO.
A) Tipo de Respiración que presenta el Paciente.
B) Examen de las Pupilas y el Fondo del Ojo: Tamaño, simetría,
respuesta al estímulo luminoso; búsqueda de edema papilar y
hemorragias retinianas.
C) Movilidad Ocular: Valoración mediante rotación de la cabeza del
paciente (maniobra de los ojos de muñeca); si no hay respuesta, realizar
pruebas calóricas vestibulares; cuando la lesión es orgánica o metabólica
los ojos permanecen fijos al frente y posteriormente van hacia el oído
irrigado.
D) Respuesta Motora al Dolor: Se realiza presión en el borde
supraorbitario y en los lechos ungueales de las manos y de los pies.
Valorar si existe postura de decorticación o descerebración.
161
E) Registrar Movimientos del Paciente: Focal o generalizado,
espontáneo y repetitivo.
F) Indicar una Orden al Paciente: Ejemplos: Mire mi dedo o abra los
ojos.
G) Valoración de los Reflejos al Estiramiento Muscular y Signos
Patológicos.
Finalmente, aplicar la Escala de Glasgow para el Coma:
ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA
Respuesta Ocular (O)
Puntuación: ojos abiertos
4 Espontáneamente
3 A la voz
2 Al dolor
1 No responde
6
5
4
3
2
1
Respuesta Motora (M)
Respuesta Verbal (V)
Puntuación: mejor respuesta
Cumple órdenes
Localiza el dolor
Solo retira
Posición de flexión anormal
Extensión anormal
No responde
Puntuación: mejor respuesta
5 Orientado
4 Confuso
3 Palabras incoherentes
2 Sonidos incomprensibles
1 No responde
Puntuación e Interpretación: Grado máximo: 15 puntos; Grado
mínimo: 3 puntos.
A) Puntuación entre 13 y 15: Normal. Atención en Consulta Externa.
B) Puntuación menor a 13: Coma ligero. Atención en Urgencias.
C) Puntuación de 8 o menor: Coma profundo. Atención en Terapia
Intensiva.
162
11.- LOS SÍNDROMES NEUROLÓGICOS MÁS FRECUENTES
“Así como el hierro se oxida por falta de uso,
así también la inactividad destruye el intelecto”.
Leonardo da Vinci.
Los síndromes neurológicos son conjuntos de manifestaciones clínicas
del sistema nervioso que tienen una explicación morfo-fisio-patológica
común, pero diferentes causas.
Para propiciar la integración del aprendizaje, en los siguientes cuadros se
describen algunos de los síndromes neurológicos más frecuentes.
CUADRO 10-1
MANIFESTACIONES
•
•
•
•
•
Dolor irradiado.
Parestesias.
Paresia.
Atrofia muscular.
Hiporreflexia.
CUADRO 10-2
MANIFESTACIONES
SINDROME MONORRADICULAR
FISIOPATOLOGIA
PADECIMIENTOS
• Compresión por hernia discal.
Lesión de las raíces nerviosas de
la médula espinal.
• Sección traumática.
SINDROME DE POLIRRADICULONEURITIS
FISIOPATOLOGIA
• Parestesias Pasajeras.
Proceso inflamatorio, degenerativo
• Parésia en las extremidades.
• Parálisis de la parte proximal o carencial que afecta a las raíces
nerviosas de la médula espinal.
de las extremidades.
• Arreflexia.
• Hipotonía muscular.
163
PADECIMIENTOS
•
•
•
•
Infecciones virales.
Diabetes mellitus.
Avitaminosis.
Esfuerzo físico desusado
CUADRO 10-3
MANIFESTACIONES
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR
FISIOPATOLOGIA
• Parestesias en una o varias
dermatomas.
• Hipoestesia o anestesia desde
Interrupción de los fascículos
el sitio afectado hacia abajo.
ascendentes
y descendentes de la
• Se
cansa con facilidad al
médula
espinal
caminar (paraparesia)
• Parálisis de las extremidades
inferiores (paraplejía)
• Trastornos en el control de
esfínteres.
• Hipotrofia muscular.
CUADRO 10-4
MANIFESTACIONES
• Cefalalgia.
• Sensación de pesantez.
• Somnolencia.
• Bostezo.
• Acúfenos.
• Fosfenos.
• Fatiga.
CUADRO 10-5
MANIFESTACIONES
PADECIMIENTOS
• Meningiomas
• Mal de Pott
• Aracnoiditis perimedular.
• Neurofibromas
SINDROME DE CEFALEA
FISIOPATOLOGIA
• Irritación de las meninges
• Tracción meníngea
• Aumento de la presión
intraarterial.
• Mayor pulsación de las arterias
meningea media y temporal
superficial.
• Defectos de refracción ocular y
contracción sostenida de los
músculos óculo-motores.
• Inflamación de la mucosa de
los senos paranasales.
• Contractura muscular
PADECIMIENTOS
• Meningitis tuberculosa.
• Neoplasias.
• Hipertensión arterial sistémica
• Migraña.
• Miopía.
• Sinusitis.
• Fibromialgia.
SINDROME DE IRRITACION MENINGIA
FISIOPATOLOGIA
PADECIMIENTOS
• Rigidez de los músculos de la
• Hemorragia cerebral
Irritación de las meninges del piso
nuca
extraparquimatosa.
posterior de la base del cráneo.
• Signo de Kernig.
• Meningitis infecto-parasitaria
• Signo de Brudzinski.
164
CUADRO 10-5
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
MANIFESTACIONES
FISIOPATOLOGIA
• Cefalalgia.
• Vómitos.
• Visión borrosa que puede El cráneo se comporta como un
recipiente rígido en cuyo interior se
llegar a la ceguera.
ejerce una presión por la
• Edema de la papila óptica.
presencia
de tejido extraño,
• Bradicardia.
obstruyendo
la circulación del
• Aumento del tamaño del
líquido
cefalorraquídeo.
cráneo en los niños.
• Alteraciones en las funciones
cerebrales superiores: lentitud
en
las
respuestas,
somnolencia y desatención.
CUADRO 10-7
PADECIMIENTOS
• Neoplasias.
• Cisticercosis cerebral
• Meningoencefalitis
Tuberculosa.
• Hematoma intracraneano.
• Meningitis piógena.
SINDROME DE NEURALGIA DEL TRIGEMINO
MANIFESTACIONES
FISIOPATOLOGIA
Crisis dolorosas localizadas en
alguna de las ramas del nervio
trigémino
que
aparecen al
efectuar movimientos o al tocarse
Irritación o compresión del nervio
trigémino.
PADECIMIENTOS
• Neoplasias.
• Diabetes mellitus
• Neuritis carencial.
CUADRO 10-8
SINDROME DE LESION DE LOS NUCLEOS VESTIBULARES
MANIFESTACIONES
FISIOPATOLOGIA
PADECIMIENTOS
• Sensación vertiginosa.
• Nistagmus pasajero al lado
• Neoplasias.
contrario.
• Desviación de la cabeza hacia
el lado afectado.
• Elevación del hombro del lado Lesión de los núcleos vestibulares
de un lado del rombencéfalo.
afectado.
• Desviación hacia el lado
afectado al caminar.
• Padecimientos vasculares del
• No aparece nistagmus con
tallo cerebral.
pruebas calóricas hacia el lado
afectado.
• No
existe
nistagmus
optocinético hacia el lado
afectado.
165
CUADRO 10-9
SINDROME DE LESION DEL ARQUICEREBELO
MANIFESTACIONES
FISIOPATOLOGIA
• Estación de pie con amplia
base de sustentación.
• Desviación de la marcha hacia
el lado afectado.
• Imposibilidad para realizar
movimientos voluntarios en
posición de pie.
• Nistagmus.
• Sensación
vertiginosa
pasajera.
CUADRO 10-10
• Neurofibroma del VIII par.
• Meningioma.
Compresión o lesión del lóbulo
floculo-nodular del cerebelo.
• Cisticercosis encefálica.
• Tuberculoma.
• Meduloblastoma
SINDROME DE LESION DEL NEOCEREBELO
MANIFESTACIONES
FISIOPATOLOGIA
•
•
•
•
Asinergia.
Dismetría.
Disdiadococinesia.
Descomposición
del
movimiento voluntario.
• Temblor intencional en la fase
final del movimiento voluntario.
• Falta de control de la
musculatura antagonista.
CUADRO 10-11
PADECIMIENTOS
PADECIMIENTOS
• Meningioma.
• Tuberculoma.
Compresión o lesión del
Neocerebelo
• Padecimientos vasculares del
cerebelo.
• Cisticercosis del cerebelo.
SINDROME DE RIGIDEZ DE DESCEREBRACION
MANIFESTACIONES
• Hiperextensión de las cuatro
extremidades.
• Pérdida
del
estado
de
despierto.
• Pérdida de la capacidad para
regular
la
temperatura
corporal.
• Aparición del fenómeno de
Magnus y Kleyn.
FISIOPATOLOGIA
Lesión de la parte alta del
mesencéfalo con liberación del
control sobre la sustancias
reticular del mesencéfalo bajo.
166
PADECIMIENTOS
• Padecimientos vasculares
cerebrales.
• Neoplasias del mesencéfalo
alto.
CUADRO 10-12
MANIFESTACIONES
SINDROME DE PARKINSON
FISIOPATOLOGIA
• Rigidez muscular.
PADECIMIENTOS
• Arterio-esclerosis
• Fácies inexpresiva.
Lesión del locus niger o substancia • Degeneración neuronal.
negra de Somering del
mesencéfalo.
• Secuelas de encefalitis.
• Marcha procursiva.
• Temblor de reposo en las
manos y la cabeza.
• Cisticercosis
• Neoplasias.
CUADRO 10-13
SINDROME TALAMICO DE DEJERINE- ROUSSY
MANIFESTACIONES
• Dolor intenso espontáneo o
como respuesta a un estímulo
sensorial mínimo.
• Hipoestesia al tacto fino y al
sentido de posición de los
segmentos corporales del lado
opuesto.
• Hemiplejía pasajera en el lado
opuesto.
FISIOPATOLOGIA
Lesión del tálamo en el núcleo
posteroventral con destrucción de
las fibras que van a la
circunvolución parietal
ascendente.
• La
anulación
parcial
o
completa del estado de vigilia.
• Incapacidad para retornar al
paciente al estado despierto.
• Pérdida de la postura erecta.
• Conservación el mayor o
menor grado de las funciones
vegetativas.
• Padecimientos
vasculares cerebrales.
• Neoplasias
(craneofaringioma)
• Cisticercosis cerebral.
CUADRO 10-14
MANIFESTACIONES
PADECIMIENTOS
EL ESTADO DE COMA
FISIOPATOLOGIA
PADECIMIENTOS
• Cisticercosis cerebral.
• Astrocitoma.
Lesión centroencefálica
• Craneofaringioma.
• Traumatismo
cráneo-encefálico.
• Padecimientos vasculares
cerebrales.
167
CUADRO 10-15
SINDROME DE EPILEPSIA CENTROENCEFALICA
MANIFESTACIONES
FISIOPATOLOGIA
• Neoplasias
CRISIS GENERALIZADAS:
• Pérdida brusca del estado de
vigilia sin aura previa.
• Pérdida de la postura y caída
al suelo.
• Postura de hiperextensión de
las extremidades y cierre
potente de la cavidad bucal.
• Crisis convulsivas clónicas en
las extremidades.
• Relajación, pudiendo haber
relajación de esfínteres.
• Recuperación del estado de •
vigilia no recordando lo
acontecido.
• Cefalalgia.
•
CRISIS DE AUSENCIA:
• Inhibición del sistema de
• Cisticercosis cerebral
despertamiento y descarga
continua de las neuronas de la
sustancia reticular del
mesencéfalo bajo.
Inhibición y facilitación alternas
del sistema reticular del
• Padecimientos vasculares
mesencéfalo bajo.
cerebrales.
Descargas de las neuronas de
los núcleos intralaminares del
tálamo.
• Pérdida repentina del estado
de vigilia sin aura previa.
• No pierde la postura.
• Desviación de los globos
oculares hacia arriba con
parpadeo por unos segundos.
• Recuperación del estado de
vigilia.
• Genético.
CUADRO 10-16
MANIFESTACIONES
SINDROME DE LESION SENSITIVA
FISIOPATOLOGIA
• Parestesias.
• Hipoestesia.
PADECIMIENTOS
PADECIMIENTOS
• Padecimientos vasculares
cerebrales.
Interrupción de los impulsos
sensitivos en algún sitio de la vía.
• Anestesia.
• Neoplasias.
• Cisticercosis.
• En el lado opuesto al sitio de
la lesión.
• Esclerosis múltiple.
168
CUADRO 10-17
MANIFESTACIONES
SINDROME CAREO-ATETOSICO
FISIOPATOLOGIA
• Fiebre reumática.
COREA:
• Movimientos involuntarios
arrítmicos ejecutados con ei
tronco, la parte proximal de las
extremidades y la cara;
aumentan con los estados
afectivos y ceden en el estado
de dormido.
PADECIMIENTOS
Inflamación o degeneración del
núcleo caudado y el putamen
(neoestriado)
• Corea de Huntington.
Lesión combinada del neoestriado
y el globus palidus.
ATETOSIS:
• Hipoxia neonatal.
• Movimientos involuntarios
arrítmicos ejecutados con la
parte distal de las
extremidades y la cara.
CUADRO 10-18
MANIFESTACIONES
SINDROME DE LESION MOTORA
FISIOPATOLOGIA
PADECIMIENTOS
• Padecimientos vasculares
cerebrales.
• Paresia o parálisis del
hemicuerpo.
• Hiperreflexia muscular.
Interrupción de los impulsos
voluntarios en algún sitio de la vía • Neoplasias.
y liberación de las funciones de la
• Aparición de los signos de médula espinal y el tallo cerebral
del control piramidal.
Babinski y Hoffmann.
• Padecimientos
desmielinisantes
• Hipotrofia
muscular
por
(esclerosis múltiple).
desuso.
• Hipotonia muscular.
• Aparición de sincinecias
musculares.
169
CUADRO 10-19
MANIFESTACIONES
SINDROME DE EPILEPSIA CORTICAL
FISIOPATOLOGIA
PADECIMIENTOS
LOBULO FRONTAL:
• Crisis convulsivas
hemicuerpo opuesto.
el
Excitación de la circunvolución
frontal ascendente.
• Parestesias en el hemicuerpo
opuesto.
Excitación de la circunvolución
parietal ascendente.
en
• Neoplasias.
LOBULO PARIETAL:
• Cisticercosis cerebral.
LOBULO TEMPORAL:
• Alucinaciones
olfatorias,
gustativas,
vestibulares
y
acústicas.
• Sensaciones complejas de
miedo, terror, alegría, tristeza,
extrañeza, de lo ya visto, de lo
ya vivido, de la memoria
panorámica.
• Presencia de movimientos
involuntarios, como vómito,
hipo,
suspiros,
nistagmus
ocular, chasquidos de la boca,
chupeteo de labios, sacudidas
de la cabeza.
• Alteraciones del estado de
vigilia y conciencia.
Excitación de la corteza del lóbulo
temporal.
• Padecimientos
vasculares cerebrales.
170
CUADRO 10-20
MANIFESTACIONES
SINDROME DE DEMENCIA
FISIOPATOLOGIA
PADECIMIENTOS
• Afasia de comprensión
• Afasia de expresión
• Esclerosis Vascular Cerebral
• Fabulación
• Bradilalia
• Senilidad
• Bradipsiquia
• Disartria
• Enfermedad de Alzheimer
• Mutismo
• Acalculia
• Progeria
• Apraxia
• Desconocimiento del nombre y
• Síndrome de Down
uso de los objetos
Déficit en el funcionamiento de los
circuitos centroencéfalo-córtico• Pérdida de la atención
centroencéfalicos.
• Avitaminosis
• Amnesia para hechos
recientes
• Depresión
• Farmacodependencia
• Apatía
• Incapacidad para crear
conjuntos
• Enfermedad de Pick
• Pérdida de la autocrítica
• Cisticercosis Cerebral
• Desaliño en el aseo personal
• Mória
•
• Soliloquios
• Pasividad
• Brotes de agresividad
171
Enfermedad por Virus de
Inmunodeficiencia Humana
12.- CASOS CLINICOS INTEGRADORES PARA DISCUSIÓN
“Es una equivocación garrafal el sentar teorías
antes de disponer de todos los elementos de juicio”.
Sir Conan Doyle en Sherlock Holmes.
Los casos clínicos integradores que se presentan a continuación tienen la
finalidad de propiciar que los alumnos, a partir de los hallazgos de la
exploración neurológica, integren los aspectos etiológicos, morfofisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de algunos de los padecimientos
más frecuentes del sistema nervioso.
Se recomienda que se trabajen en subgrupos de discusión de alrededor de
cinco alumnos en un primer momento y posteriormente se integren las
conclusiones grupales. Serán de gran utilidad para evaluar los
aprendizajes del curso.
172
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 1
Paciente del sexo masculino de 65 años de edad llevado a la consulta médica por
padecimiento de 8 horas de evolución, caracterizado por la aparición brusca de las
siguientes manifestaciones clínicas: en el transcurso de unas horas perdió la fuerza en el
miembro superior derecho y luego en el miembro inferior del mismo lado; tuvo sensación
de adormecimiento en las mismas extremidades y ya no pudo hablar.
Como antecedente importante, se sabe que es diabético desde hace 15 años, en control
médico irregular.
A la exploración física general se encuentra: peso 82 Kg., estatura 160 cm., F. C. y pulso
80 lpm., T. A. 160/90 mm Hg. y temperatura normal.
A la Exploración del sistema nervioso se encuentra lo siguiente:
Nervios Craneales: fondo de ojo con alteraciones propias de retinopatía diabética de
primer grado; los globos oculares están desviados hacia la izquierda; hipoestesia al dolor
en la mitad derecha de la cara; parálisis de la mitad derecha de la cara a los movimientos
voluntarios y afectivos; al mostrar la lengua se desvía a la derecha. Sensibilidad: no hay
rigidez de los músculos de la nuca; existe hipoestesia al dolor en las extremidades
derechas. Movilidad Voluntaria: paciente diestro, sin movimientos anormales en este
momento, con paresia del 80% en las extremidades derechas. Coordinación Muscular:
sin alteraciones. Reflejos, Tono, Trofismo, Estación, Ambulación, Control de
Esfínteres y Funciones Sexuales: existe hiperreflexia en las extremidades derechas,
signo de Babinski derecho, las extremidades derechas están hipotónicas, presentando
ambulación hemiparética. Funciones Cerebrales Superiores: paciente despierto, con
afasia de expresión y apraxia motora.
1. Describa usted la semiología de la paresia de este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué otros antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5 ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de este
paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a este padecimiento?
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente y qué
espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en cuenta:
medidas generales, medicamentos, información sobre el padecimiento y citas para su
seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo este
paciente?
173
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 2
Paciente del sexo masculino de 54 años de edad llevado a un hospital general por
padecimiento de 4 meses de evolución, caracterizado por la aparición progresiva de las
siguientes manifestaciones clínicas: crisis convulsivas en las que previamente agredía, se
chupaba los labios o masticaba, después perdía el estado de vigilia y caía al suelo con
sacudidas de las cuatro extremidades; cefalalgia y visión borrosa; falta de fuerza en las
extremidades derechas y no podía expresar el lenguaje oral.
A la exploración física general se encontró: peso 60 Kg., estatura 160 cm., F. C. y pulso
76 lpm., T. A. 130/70 mm Hg. y temperatura normal.
A la exploración del sistema nervioso se encontró lo siguiente:
Nervios Craneales: anosmia izquierda, hemianopsia homónima derecha (0 0) y edema
papilar bilateral, midriasis izquierda y esta pupila apenas respondía al estímulo luminoso,
hipoestesia en la mitad derecha de la cara al tacto y al dolor, parálisis facial derecha a los
movimientos voluntarios y afectivos, no había nistagmos optocinético a la derecha y al
mostrar la lengua se desviaba hacia la derecha. Sensibilidad: no había rigidez de los
músculos de la nuca, había anestesia al dolor, frío, calor, vibración y sentido de posición
en las extremidades derechas. Movilidad Voluntaria: paciente diestro, sin movimientos
anormales en el momento de la exploración, con paresia del 80% en las extremidades
derechas. Coordinación Muscular: sin alteraciones. Reflejos, Tono, Trofismo,
Estación, Ambulación, Control de Esfínteres y Funciones Sexuales: hiperreflexia,
signos de Babinski y Hoffmann del mismo lado, el miembro superior derecho estaba
flexionado sobre el tórax y presentaba ambulación hemiparética. Funciones Cerebrales
Superiores: paciente despierto, con afasia de expresión y amnesia para hechos
recientemente ocurridos.
1. Describa usted la semiología de la cefalalgia que presenta este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué otros antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de este
paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a este padecimiento?
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente y qué
espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en cuenta:
medidas
generales,
medicamentos
y/o
procedimientos
quirúrgicos
específicos, información sobre el padecimiento y citas para su seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo este
paciente?
174
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 3
Paciente del sexo masculino de 10 años de edad, originario y residente del Estado de Oaxaca,
traído a la consulta médica por padecimiento de 2 meses de evolución, caracterizado inicialmente
por cefalalgia leve que se ha ido intensificando, empezó a caminar como ebrio, en las últimas
semanas apareció vómito y al tomar los objetos los tiraba por no medir el movimiento.
Como antecedentes, se sabe que su madre fue tratada de padecimiento pulmonar no especificado
y hace dos años al paciente le apareció una tumoración en el hueco supraclavicular derecho que
se abrió al exterior drenando un material blanco-amarillento.
A la exploración física general se encontró: peso 23 Kg., estatura 124 cm., F. C. y pulso 110
lpm., F. R. 28 vpm. y temperatura 37.5° C.
A la exploración del sistema nervioso se encontró lo siguiente:
Nervios Craneales: edema papilar bilateral de 2 dioptrías, nistagmus continuo de fase rápida a la
derecha que aumentaba cuando desviaba los globos oculares hacia la derecha. Sensibilidad:
había rigidez de los músculos de la nuca, sin alteraciones sensitivas en las extremidades.
Movilidad Voluntaria: paciente diestro, sin movimientos anormales ni alteraciones en la fuerza
muscular. Coordinación Muscular: había asinergia, adiadococinesia, dismetría, descomposición
del movimiento y temblor en la fase final del movimiento voluntario en las extremidades
superiores, siendo más notorio en la derecha; había dismetría en el miembro inferior derecho.
Reflejos, Tono, Trofismo, Estación, Ambulación, Control de Esfínteres y Funciones
Sexuales: hiperreflexia en las cuatro extremidades, hipotrófico, con signo de Babinski bilateral,
al ponerse de pie con los pies juntos se caía hacia la derecha y al caminar se desviaba hacia
ambos lados con predominio del derecho. Funciones Cerebrales Superiores: paciente despierto
y colaborador.
1. Describa usted la semiología del vómito de este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la topografía y
la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué otros antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales patológicos
participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de este paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a este padecimiento?
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente y qué espera
usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en cuenta: medidas
generales, medicamentos y/o procedimientos quirúrgicos específicos, información sobre el
padecimiento y citas para su seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo este paciente?
175
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 4
Paciente del sexo femenino de 60 años de edad traída a la consulta de medicina general por
padecimiento de 4 meses de evolución, caracterizado por la aparición progresiva de las siguientes
manifestaciones clínicas: paresia en el miembro inferior izquierdo; crisis convulsivas clónicas en
el miembro inferior izquierdo, las cuales en su inicio se presentaban una vez al mes, después una
vez a la semana y cada tercer día últimamente; parestesia en los miembros izquierdos, y en los
últimos días aparecieron cefalalgia y visión borrosa.
A la exploración física general se encontró: peso 64 Kg., estatura 158 cm., F. C. y pulso 80 lpm.,
T. A. 130/70 mm Hg. y temperatura normal.
A la exploración física del sistema nervioso se encontró lo siguiente:
Nervios Craneales: había edema papilar bilateral y veía borroso a partir de 2 metros de distancia;
había hipoestesia al tacto, al dolor y a la temperatura en la mitad izquierda de la cara; existía
paresia facial izquierda a los movimientos voluntarios. Sensibilidad: no había rigidez de los
músculos de la nuca; existía hipoestesia al tacto, al dolor, a la temperatura, al sentido de posición
y a la vibración, así como parestesias en el hemicuerpo izquierdo, llegando a la anestesia en el
miembro inferior del mismo lado. Movilidad Voluntaria: paciente diestra, que presentó una
crisis convulsiva clónica en el miembro inferior izquierdo durante la exploración; paresia del
80% en el miembro inferior y del 30% en el miembro superior del lado izquierdo. Coordinación
Muscular: sin alteraciones. Reflejos, Tono, Trofismo, Estación, Ambulación, Control de
Esfínteres y Funciones Sexuales: hiperreflexia en las extremidades izquierdas de predominio
inferior, signo de Babinski izquierdo, hipertonía en el miembro inferior izquierdo, discreta
hipotrofia en la pierna izquierda y ambulación hemiparética. Funciones Cerebrales Superiores:
paciente despierta, preocupada y colaboradora; presenta incapacidad para localizar y nombrar
correctamente las partes distales del miembro inferior izquierdo (autotopoagnosia).
1. Describa usted la semiología de la paresia de esta paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la topografía y la
morfología del padecimiento de esta enferma.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales patológicos
participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de esta paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de esta paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a este padecimiento?
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de esta paciente y qué espera
usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como la presentada, tomando en cuenta: medidas
generales, medicamentos y/o procedimientos quirúrgicos específicos, información sobre el
padecimiento y citas para su seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo esta paciente?
176
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 5
Paciente del sexo masculino de 62 años de edad llevado a un hospital general por
padecimiento de 4 meses de evolución, caracterizado por cefalalgia, dificultades en el
lenguaje oral como tardarse en contestar y tartamudeo; además, laterodesviación al
caminar, arrastrando el pie derecho.
Como antecedente importante se sabe que fuma una cajetilla de cigarrillos diariamente
desde los 10 años de edad.
A la exploración física general se encontró: peso 55 Kg., estatura 165 cm., F. C. y pulso
84 lpm., T. A. 130/80 mm Hg. y temperatura normal; paciente adelgazado con piel y
mucosas pálidas.
A la exploración del sistema nervioso se encontró lo siguiente:
Nervios Craneales: edema papilar bilateral de 4 dioptrías, veía borroso a 4 metros de
distancia, con paresia facial derecha a los movimientos voluntarios. Sensibilidad: no
había rigidez de los músculos de la nuca ni alteraciones sensitivas. Movilidad
Voluntaria: paciente diestro, sin movimientos anormales en el resto de la exploración,
con una paresia de 70% en las extremidades derechas y 20% en las izquierdas.
Coordinación Muscular: había asinergia y adiadococinesia en las extremidades
superiores. Reflejos, Tono, Trofuismo, Estación, Ambulación, Control de Esfínteres
y Funciones Sexuales: hiperreflexia en las extremidades derechas, con discreta hipotrófia
y signo de Babinski del mismo lado; al pararse, separaba 40 cm las plantas de los pies,
caminaba desviándose hacia ambos lados; ambulación hemiparética derecha. Funciones
Cerebrales Superiores: paciente despierto, con afasia de expresión y apraxia motora.
1. Describa usted la semiología de la cefalalgia de este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué otros antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de este
paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a este padecimiento?
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente y qué
espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en cuenta:
medidas
generales, medicamentos
y/o
procedimientos
quirúrgicos
específicos, información sobre el padecimiento y citas para su seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo este
paciente?
177
CASO CLÍNICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 6
Paciente del sexo femenino de 15 años de edad que acude a consulta médica por
padecimiento de 2 años de evolución, caracterizado por las siguientes
manifestaciones clínicas: inicia por la mañana con la visión de líneas zigzagueantes
o anillos concéntricos móviles en el campo visual; parestesias y fasciculaciones
musculares en la mitad derecha de la cara; minutos después aparece cefalalgia
acompañada de sensación de pesantez cefálica, luego aparece náusea, llegando al
vómito lo que disminuye la cefalalgia, quedando la paciente exhausta y
somnolienta las horas siguientes; estas manifestaciones se presentan una vez al
mes. Al momento de la entrevista la paciente se refiere asintomática.
A la exploración física se encuentra una paciente con somatometría y signos vitales
dentro de los límites normales; sin ataque al estado general y cooperadora. La
exploración del sistema nervioso no muestra alteraciones.
1. Describa usted la semiología de la cefalalgia de pacientes como la presentada.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de esta enferma.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de esta paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de
esta paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a
padecimiento?
este
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de esta paciente
y qué espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como la presentada, tomando en
cuenta: medidas generales, medicamentos, información sobre el padecimiento y
citas para su seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones a que tiene riesgo esta paciente?
178
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 7
Paciente del sexo femenino de 14 años de edad que acude a la consulta médica
acompañada de su madre, quien refiere que su hija presenta "ataques" una vez cada
3 meses desde hace 2 años; de acuerdo con la madre de la paciente, estos
fenómenos se caracterizan por lo siguiente: estando la paciente realizando cualquier
actividad, presenta pérdida del estado de vigilia y la postura por lo que cae al suelo,
se pone rígida por unos segundos a lo que sigue un periodo de sacudidas
musculares rítmicas, simétricas y enérgicas en todo el cuerpo, presentándose,
además, en esos momentos disnea, cianosis y psialorrea espumosa, después de un
minuto viene un periodo de relajación, permaneciendo la paciente como en un
sueño profundo del cual no se le puede despertar; una media hora más tarde
recupera el estado de vigilia, no recuerda lo sucedido y permanece el resto del día
con cefalalgia y somnolencia. Entre un "ataque" y otro, la paciente realiza
normalmente sus actividades diarias. Al momento de la entrevista la paciente se
refiere asintomática.
A la exploración física se encuentra una paciente con somatometría y signos vitales
dentro de los límites normales; sin ataque al estado general y cooperadora; a la
exploración del sistema nervioso no se encuentran alteraciones. Llama la atención
la presencia de cicatrices en la lengua y en la piel de las extremidades.
1. Describa usted la semiología de la cefalalgia de pacientes como la presentada.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de esta enferma.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de esta paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de
esta paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a
padecimiento?
este
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de esta paciente
y qué espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como la presentada, tomando en
cuenta: medidas generales, medicamentos, información sobre el padecimiento y
citas para su seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo esta
paciente?
179
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 8
Paciente del sexo masculino de 16 años de edad, desempleado, residente en Cd.
Nezahualcoyotl, Méx., traído a la consulta médica por sus padres, por padecimiento
intermitente de un año de evolución, caracterizado por cambios conductuales y de
personalidad como descuido de su apariencia física, tendencia al aislamiento,
estado de ánimo mal humorado y desafiante, con dificultades en sus relaciones
interpersonales con los adultos y cambio continuo de amigos. Se sabe que fue
expulsado de la escuela secundaria por actos de delincuencia juvenil en su barrio;
en varias ocasiones han detectado en él un olor especial por lo que decidieron pedir
asesoría medica.
A la exploración física se encuentra: peso 55 Kg., estatura 160 cm., F. C. y pulso
100 lpm., T. A. 110/70 mm Hg., F. R. 28 vpm. y temperatura normal; paciente
adelgazado, mal aseado, pálido, tenso, mal humorado y poco cooperador; se aprecia
olor a solventes en las manos y en la cara, temblor en los dedos de las manos y
ambulación torpe y zigzaguenante; en la exploración de las funciones cerebrales
superiores se aprecia dificultad para entender y expresar el lenguaje oral, defectos
en la atención, la memoria y el pensamiento correcto en relación a su edad, así
como una conducta agresiva y desafiante.
1. Describa usted la semiología del olor que presenta este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de
este paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a
padecimiento?
este
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente
y qué espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en
cuenta: medidas generales, medicamentos específicos, información sobre
el padecimiento y citas para su seguimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo este
paciente?
180
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 9
Paciente del sexo masculino de 24 años de edad, originario y residente del Estado
de Guerrero, llevado a la sala de urgencias de un hospital general por padecimiento
de 35 días de evolución, caracterizado por la aparición progresiva de las siguientes
manifestaciones clínicas: 5 días después de sufrir traumatismo craneal presentó
cefalalgia, irritabilidad y rigidez de los músculos masticadores; los días siguientes
presentó odinofagia y disnea; durante un mes presentó contracciones musculares
violentas en todo el cuerpo, hipertermia no cuantificada y diaforesis.
A la exploración física general se encontró: F. C. y pulso 120 lpm., T. A. 160/100
mm Hg., F. R. 28 vpm. y temperatura 38.5° C.
En la exploración del sistema nervioso se encontró lo siguiente:
Nervios Craneales: las pupilas eran midriáticas y respondían al estímulo luminoso,
movía los ojos hacia un objeto movilizado en el campo visual, presentaba trísmus
que aumentaba al tocarle la cara, contracturas musculares continuas en los
músculos risorios y bucinadores, no podía abrir la boca. Sensibilidad: sin
alteraciones. Movilidad Voluntaria: toda la musculatura de la nuca y la región
dorsolumbar estaba contraída y al tomar al paciente se sacudía en todo el tronco y
las extremidades. Coordinación Muscular: no se exploró. Reflejos, Tono,
Trofismo, Estación, Ambulación, Control de Esfínteres y Funciones Sexuales:
había hiperreflexia muscular y adelgazamiento generalizado. Funciones
Cerebrales Superiores: el paciente estaba angustiado y en continuo estado de
alerta.
Estando en el hospital, el paciente presentó apnea y murió.
1. Describa usted la semiología de la tetania de este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de
este paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a
padecimiento?
este
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente
y qué espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en
cuenta: medidas generales, medicamentos específicos e información a la familia
sobre el padecimiento?
10. ¿Cómo se pudo haber evitado el padecimiento de este enfermo?
181
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 10
Paciente del sexo masculino de 25 años de edad, llevado a la sala de urgencias de
un hospital general por padecimiento de 5 días de evolución, caracterizado por
cefalalgia progresiva, hipertermia, dolor en el antebrazo izquierdo, disminución de
la fuerza y fasciculaciones musculares en el mismo sitio, disfagia, psialorrea,
anorexia, insomnio, angustia, agresividad, disartria, debilidad muscular y una crisis
convulsiva tónico-clónicas generalizada.
A la exploración física se encontró: paciente con ataque al estado general; con
fondo de ojo normal; una cicatriz en la mano izquierda; paciente en estado de
alerta, con dificultad para entender y expresar el lenguaje oral, agresivo, con
alucinaciones visuales, auditivas y olfatorias.
Estando en el hospital el paciente presentó estado de coma, paro ventilatorio, paro
cardiaco y murió.
1. Describa usted la semiología de la agresividad de este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de
este paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a
padecimiento?
este
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente
y qué espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en
cuenta: medidas generales, medicamentos específicos e información a la
familia sobre el padecimiento?
10. ¿Cómo se pudo haber evitado el padecimiento de este enfermo?
182
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 11
Paciente del sexo masculino de 77 años de edad que acude a la consulta médica por
padecimiento de 3 meses de evolución caracterizado por las siguientes manifestaciones
clínicas: cefalalgia continua y progresiva, visión borrosa, pérdida de la fuerza en las
extremidades izquierdas y en las últimas semanas se agregó somnolencia y dificultad para
expresar el lenguaje oral.
A la exploración física general se encontró: peso 60 kg, estatura 160 cm., F. C. y pulso 72
lpm., T. A. 120/80 mm Hg. y temperatura normal.
En la exploración neurológica se encontró:
Nervios Craneales: anosmia del lado derecho; veía borroso a partir de dos metros de
distancia y tenía edema papilar de tres dioptrías; existía hipoestesia en la mitad izquierda
de la cara; había paresia facial izquierda a los movimientos voluntarios; Hipoacusia
izquierda; paresia del hombro izquierdo y la lengua estaba desviada hacia la izquierda.
Sensibilidad: no había rigidez de los músculos de la nuca; existía hipoestesia en las
extremidades izquierdas de predominio superior. Movilidad Voluntaria: paciente diestro
sin movimientos anormales, con paresia del hemicuerpo izquierdo, 50% en el miembro
superior y 30% en el miembro inferior. Coordinación Muscular: sin alteraciones.
Reflejos, Tono, Trofismo, Estación, Ambulación, Control de Esfínteres y Funciones
Sexuales: había hiperreflexia e hipertonía en las extremidades izquierdas, con signos de
Hoffmann y Babinski de ese lado; paciente delgado con ambulación hemiparética.
Funciones Cerebrales Superiores: el paciente estaba somnoliento, poco cooperador y
con afasia de expresión.
1. Describa usted la semiología de la cefalalgia de este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de este
paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a este padecimiento?
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente y qué
espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en cuenta:
medidas generales, medicamentos, procedimientos quirúrgicos específicos e información
a la familia sobre el padecimiento?
10. ¿Cuáles son las principales complicaciones y secuelas a que tiene riesgo este
paciente?
183
CASO CLINICO INTEGRADOR PARA DISCUSION No. 12
Paciente del sexo masculino de 32 años de edad que acude a consulta médica por
padecimiento intermitente de 3 meses de evolución caracterizado por dolor ciático desde
la nalga hasta la parte posterolateral del muslo, la pantorrilla y el pie derechos, además de
hipoestesia en la cara lateral del pie, la planta y el talón. Dichas molestias se han
presentado en dos ocasiones previas, desencadenadas por cargar una caja pesada y
movimiento brusco de rotación lateral del tronco; han cedido con reposo y analgésicos.
A la exploración física general se encontró: peso 65 kg; estatura 162 cm; F. C. y pulso 72
lpm; T. A. 120/80 mm Hg., y temperatura normal; paciente quejumbroso pero
cooperador.
A la exploración neurológica se encontró:
Nervios Craneales: sin alteraciones. Sensibilidad: no había rigidez de los músculos de la
nuca; existía hipoestesia en la cara lateral del pie, planta y talón. Movilidad Voluntaria:
paciente diestro sin movimientos anormales, con discreta paresia en la extensión del pie
derecho. Coordinación Muscular: sin alteraciones. Reflejos, Tono, Trofismo, Estación,
Ambulación, Control de Esfínteres y Funciones Sexuales: había hiporreflexia del
aquíleo derecho; con dificultad al caminar con la punta del pie derecho. Funciones
Cerebrales Superiores: paciente cooperador.
1. Describa usted la semiología del dolor que presenta este paciente.
2. Elabore usted un esquema al nivel corporal, orgánico y tisular que muestre la
topografía y la morfología del padecimiento de este enfermo.
3. ¿Qué antecedentes heredo-familiares, personales no patológicos y personales
patológicos participan en la génesis de padecimientos como el del caso presentado?
4. Enliste usted los signos más sobresalientes del padecimiento de este paciente.
5. ¿Qué diagnósticos sindromáticos se integran con las manifestaciones clínicas de este
paciente?
6. ¿Cuál es la etiología y que características tiene para dar origen a este padecimiento?
7. ¿Cuál es la explicación morfo-fisiopatológica de este padecimiento?
8. ¿Qué estudios paraclínicos son útiles para precisar el diagnóstico de este paciente y qué
espera usted encontrar en ellos?
9. ¿Cuál es el manejo terapéutico de pacientes como el presentado, tomando en cuenta:
medidas generales, medicamentos, procedimientos quirúrgicos específicos e información
a la familia sobre el padecimiento?
10. ¿Cómo se pudo haber evitado el padecimiento de este enfermo?
184
13. GLOSARIO DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La vida afectiva nos conmueve, nos compromete y nos indica
que la existencia humana no es un espectáculo que pueda ser tomado a la ligera,
sino, por el contrario, nos pide, nos exige que definamos nuestra acción
en favor o en contra de determinados objetos, personas o sistemas”
Mtro. José Nava Segura.
Abarestesia.- Pérdida de la sensibilidad a la presión. La lesión puede
estar en el trayecto de la vía propioceptiva o en la corteza cerebral del
área somestésica (circunvolución parietal ascendente).
Abatiestesia.- Pérdida de la sensibilidad a la posición de los segmentos
corporales. La lesión puede estar en el trayecto de la vía propioceptiva o
en la corteza cerebral del área somestésica.
Acalculia.- Incapacidad para realizar operaciones con los números. La
lesión está en las redes neuronales tálamo-corticales hacia la encrucijada
témporo-parieto-occipital y al lóbulo frontal del hemisferio dominante.
Acúfenos o tinitus.- Percepción de sonidos en ausencia de estímulos
auditivos externos. Son alucinaciones auditivas. La lesión está en algún
sitio del trayecto de la vía auditiva.
Afonía.- Incapacidad para emitir sonidos del habla debida a parálisis de
las cuerdas bucales. La lesión está en el nervio laríngeo recurrente.
Afasia.- Incapacidad para comprender y expresar el lenguaje oral, a
pesar de no existir defecto auditivo, visual o motor. La lesión está en el
hemisferio dominante.
Afasia adinámica.- Incapacidad para expresar pensamientos por propia
iniciativa. La lesión está en las paredes del tercer ventrículo.
Afasia de comprensión o afasia de Wernicke.- Incapacidad para
comprender el lenguaje oral y escrito. La persona no puede repetir
palabras y frases, tampoco acatar instrucciones. La lesión está en la
185
porción posterior y superior del lóbulo temporal del hemisferio
dominante, zonas 41 y 42 de Brodmann.
Afasia de expresión o afasia de Broca.- Incapacidad para emitir el
lenguaje oral a pesar de saber lo que se quiere decir. La lesión está en la
tercera circunvolución frontal del hemisferio dominante, zonas 44 y 45
de Brodmann.
Afasia nominal.- El habla es fluente pero carece de significado y se
acompaña de circunloquios, por la dificultad para encontrar las palabras
adecuadas. El enfermo no encuentra el nombre apropiado del objeto que
se le muestra, a pesar de que sabe como se usa. La lesión está en las
zonas 21, 22 y 37 de Brodmann del hemisferio dominante.
Ageusia.- Incapacidad para percibir los sabores. La lesión puede estar en
el trayecto de la vía gustativa o en la parte baja de la circunvolución
parietal ascendente.
Agitación psicomotríz.- Estado de alerta, delirio, irritabilidad,
hiperactividad y confusión que pueden llegar a la hostilidad franca.
Existe excitación de los circuitos centroencéfalo-corticales.
Agnosia.- Incapacidad para captar las características de los objetos a
través de los órganos de los sentidos; por tanto, existe agnosia olfatoria,
visual, gustativa, auditiva, táctil, etc. El daño está en la corteza cerebral
donde se integra el sentido correspondiente.
Agrafia.- Incapacidad para la escritura en ausencia de parálisis de la
mano. La lesión se sitúa en la parte posterior de la 2ª. circunvolución
frontal izquierda.
Alerta.- Se caracteriza por insomnio, dilatación pupilar, sequedad de
mucosas, taquicardia, conversación rápida y atropellada. Se debe a
aumento en la descarga simpática cuando existe peligro o por el uso de
estimulantes.
Alexia.- Es la incapacidad para leer. La lesión se localiza en las zonas 18
y 19 de Brodmann, en el lóbulo occipital izquierdo.
186
Algia.- Dolor por cualquier causa, localización o carácter.
Alodinia.- Dolor provocado por un estímulo normalmente indoloro.
Alucinaciones.- Percepciones sensoriales sin estímulo o acontecimiento
externo. Existen alucinaciones olfatorias, visuales, gustativas, auditivas,
etc.; se deben a estimulación de las áreas corticales donde esta la
memoria para dichas percepciones sensoriales.
Amaurosis o ceguera.- Incapacidad para ver. La lesión puede estar en el
globo ocular, en el nervio óptico o en la corteza cerebral del lóbulo
occipital.
Ambulación atáxica.- Al andar el enfermo separa las piernas, las
levanta exageradamente con incertidumbre e irregularidad, golpeando el
piso con los pies a cada paso. Se debe a la incoordinación muscular por
degeneración de los cordones posteriores de la médula espinal y a la
lesión de los fascículos espino-cerebelosos.
Ambulación cerebelosa.- Surge de la dificultad para coordinar los
movimientos de las piernas con el balanceo del cuerpo; el paciente
camina con irregularidad e inestabilidad, con amplia base de sustentación
y los brazos extendidos hacia a fuera, la mirada al piso con laterodesviación hacia uno y otro lado. Se debe a lesión del cerebelo.
Ambulación coreica.- Las piernas, los brazos y el tronco se mueven
descompasadamente como si el enfermo bailara pero llevando mal el
ritmo, a la manera de un ritual. La lesión está en el putamen (parte lateral
del núcleo lenticular).
Ambulación hemiparética o espástica.- El enfermo camina con el
miembro inferior afectado extendido sin doblar la rodilla y la punta del
pie describe un semicírculo de convexidad externa; al completar el paso,
el pie cae pesadamente sobre el piso provocando un ruido seco que
permite identificarlo; el miembro superior afectado está en aducción y
flexión del antebrazo sobre el brazo. Se presenta en lesiones de la corteza
cerebral motora o de la vía piramidal.
187
Ambulación parkinsoniana o festinante.- El enfermo se inclina hacia
delante con ligera flexión de los antebrazos, dando pequeños y rápidos
pasos, como persiguiendo su centro de gravedad. Se debe a lesión del
locus níger mesencefálico y se presenta en la enfermedad de Parkinson
avanzada.
Amnesia.- Incapacidad para citar en este momento lo acontecido tiempo
atrás. La lesión afecta difusamente al cerebro.
Amnesia para hechos recientes.- El enfermo olvida lo que iba a hacer;
por ejemplo, al llegar a un sitio no recuerda a qué fue y tiene que
regresar a preguntar a los familiares. El daño está en la 5ª.
Circunvolución temporal y el hipocampo.
Amnesia para hechos remotos.- El enfermo olvida en dónde vive, el
nombre de los hijos y detalles de su vida. El daño difuso en la región
temporo-parieto-occipital del hemisferio dominante.
Amnesia anterógrada.- Incapacidad para recordar lo acontecido a partir
del momento de un traumatismo craneoencefálico o un accidente
vascular cerebral. En sentido estricto, este concepto no debe usarse, pues
no se puede pedir que se recuerde lo que no se ha grabado.
Amnesia retrograda.- Incapacidad para recordar lo acontecido minutos
u horas antes de un traumatismo craneoencefálico o un accidente
vascular cerebral. El edema cerebral impide que la memoria para hechos
recientes se almacene como memoria para hechos remotos.
Anacusia o sordera.- Incapacidad para oír. La lesión puede estar en el
oído, en la vía auditiva o en la corteza cerebral del lóbulo temporal.
Analgesia.- Incapacidad para percibir el dolor. Se acompaña de pérdida
de la sensibilidad a la temperatura (frío y calor), pues ambas
modalidades sensoriales viajan por la misma vía. La lesión puede estar
en el trayecto de la vía de los impulsos dolorosos y térmicos o en los
centros de integración tálamo-corticales del área somestésica.
188
Anestesia.- Incapacidad para percibir la estimulación someto-sensorial.
La lesión puede estar en el trayecto de la vía somato-sensorial o en los
centros de integración tálamo-corticales del área somestésica.
Angustia.- Estado sentimental desagradable que se acompaña de la
sensación de cuerpo extraño en la faringe y aparece como manifestación
de un grave problema afectivo no resuelto. Se debe a descarga
parasimpática del hipotálamo a través del nervio vago.
Anisocoria.- Diferencia en el diámetro entre ambas pupilas. Se debe a
lesión del subnúcleo anteromediano del III par craneal que inerva el
esfínter constrictor de la pupila.
Anosmia.- Incapacidad para percibir los olores. La lesión puede estar en
los receptores ubicados en el techo de las fosas nasales, en el trayecto de
la vía olfatoria o en la corteza del polo anterior del lóbulo temporal.
Anosognosia.- Negación de la enfermedad sobre todo por no tomar en
cuenta una hemiplejía. La lesión está situada en la encrucijada témporoparieto-occipital izquierda.
Apalestesia.- Incapacidad para percibir la sensibilidad a la vibración. La
lesión puede estar en el trayecto de la vía propioceptiva o en la corteza
cerebral del área somestésica.
Apatía.- Retraimiento, desinterés e indiferencia del paciente. La lesión
se sitúa en las redes neuronales tálamo-frontales.
Apraxia.- Incapacidad para realizar movimientos voluntarios aprendidos
con una finalidad, en ausencia de parálisis. La lesión está en el
hemisferio dominante.
Apraxia ideatoria.- El enfermo no puede realizar los pasos secuenciales
para lograr una tarea, pues está alterado el esquema de comprensión de
dicha tarea. La lesión está en la encrucijada témporo-parieto-occipital del
hemisferio dominante.
189
Apraxia ideomotora.- El paciente perdió la capacidad para formular el
plan para realizar una tarea y no puede realizar los movimientos
apropiados para lograrla. La lesión es más extensa en el hemisferio
cerebral dominante.
Apraxia motora.- El paciente entiende la tarea y formula un plan para
realizarla, pero no puede llevar a cabo los movimientos apropiados. El
daño se localiza en las 1ª. y 2ª. circunvoluciones frontales del hemisferio
dominante.
Arreflexia.- Abolición de los reflejos. La lesión puede estar en los
nervios periféricos aferentes o eferentes, o bien, en los centros de
integración medulares y del tallo cerebral.
Asinergia.- Pérdida de cooperación muscular para realizar movimientos
voluntarios. La lesión está en el neocerebelo del mismo lado.
Ataxia.- Pérdida de la coordinación muscular para llevar a cabo los
movimientos voluntarios de la ambulación y el habla. La lesión puede
estar en el cerebelo o en las vías aferentes propioceptivas.
Atonía.- Abolición del tono muscular, manifestada por músculos
aplanados, flácidos y movimientos pasivos exagerados. La lesión está en
las neuronas del asta anterior.
Atrofia óptica.- Se caracteriza por la desaparición de los vasos
sanguíneos y la papila óptica cambia a color blanco nacarado. Se debe a
lesión del nervio óptico.
Autotopoagnosia.- Desconocimiento por el enfermo de las partes
izquierdas de su cuerpo, no las localiza ni las nombra correctamente al
ser estimuladas. La lesión está en el lóbulo parietal derecho.
Baroagnosia.- Incapacidad para percibir la sensibilidad al peso de los
objetos. La lesión puede estar en el trayecto de la vía propioceptiva o en
la corteza cerebral del área somestésica.
190
Cefalalgia.- Dolor de cabeza, por lesión de sus tejidos debida a diversas
causas.
Clonus.- Sacudidas rítmicas e inagotables de dorsiflexión y flexión
plantar del pie, debidas a facilitación del reflejo miotático por severa
lesión de la vía piramidal.
Coma.- Pérdida del estado de vigilia por depresión de los circuitos
centroencéfalo-corticales, por lo que el enfermo no puede ser despertado.
Convulsiones.- Sacudidas musculares violentas e involuntarias debidas a
descargas de un grupo de neuronas del cerebro; pueden ser parciales si la
lesión se ubica en la corteza cerebral motora, o generalizadas si la lesión
se ubica en el centroencéfalo.
Convulsiones tónico-clónico-generalizadas.- El enfermo pierde el
estado de vigilia y la postura, aparece rigidez muscular de
descerebración transitoria, seguida de sacudidas musculares de flexión y
extensión desordenadas y violentas en las extremidades y el tronco,
quedando después en estado de coma transitorio; recupera el estado de
vigilia sin recordar lo sucedido. La lesión se ubica en el centroencéfalo.
Crisis de agresividad.- El enfermo ataca sin motivo objetos o personas
cercanas. La lesión irrita al núcleo amigdalino.
Crisis de ausencia.- El niño pierde el estado de vigilia, queda inmóvil y
presenta parpadeo por unos segundos, después recupera el estado de
vigilia realizando la actividad en la que estaba sin recordar el episodio.
La lesión esta en el centroencéfalo.
Crisis parciales complejas.- Inician con alucinaciones olfatorias,
auditivas o visuales, continúan con confusión mental, desorientación,
chupeteo de labios, automatismos o agresividad. La lesión se ubica en la
corteza cerebral del lóbulo temporal.
Crisis parciales simples.- Sacudidas musculares o sensación de
adormecimiento, ubicadas en la cara, la extremidad superior o la
191
extremidad inferior, sin alterar el estado de vigilia. La lesión se ubica en
el área motora o área somestésica del lado opuesto.
Cuadrantopsia homónima superior.- El enfermo pierde la visión en los
cuadrantes superiores del mismo lado. La lesión está en las fibras
genículo-calcarinas que forman el asa de Meyer, en el lóbulo temporal
del lado opuesto.
Cuadriparesia.- Disminución de la fuerza y la movilidad en las cuatro
extremidades. La lesión se encuentra en la médula cervical baja.
Cuadriplejía.- Pérdida de la fuerza y la movilidad en las cuatro
extremidades. La lesión se encuentra en la médula cervical baja pero es
más extensa.
Descomposición del movimiento.- El enfermo descompone en sus
partes un acto voluntario complejo. La lesión se encuentra en el
neocerebelo del mismo lado.
Desorientación.- El enfermo tiene una percepción imprecisa del tiempo,
el lugar y su identidad. Se presenta en daño difuso de las redes
centroencéfalo-corticales.
Diplejía.- Pérdida de la fuerza y la movilidad de las extremidades de un
hemicuerpo. La lesión se encuentra en el lóbulo frontal del lado opuesto.
Diplopía.- Percepción doble de un objeto. Se debe a estrabismo por
afección de los nervios oculomotores.
Disartria.- Dificultad para articular palabras. Se debe a lesión de los
nervios craneales motores que participan en el habla: trigémino, facial,
glosofaríngeo neumogástrico o hipogloso.
Discalculia.- Dificultad para realizar cálculos matemáticos. La lesión se
encuentra en la encrucijada témporo-parieto-occipital o el lóbulo frontal
del hemisferio dominante.
192
Disestesia.- Sensación desagradable o dolorosa. La afección está en
alguna parte del trayecto de la vía de la sensibilidad vital o del área
somestésica.
Disgrafía.- Dificultad para escribir en ausencia de paresia o parálisis. La
lesión está en el área motora del hemisferio cerebral dominante.
Dislexia.- Dificultad para la lectura. La lesión está en la encrucijada
témporo-parieto-occipital del hemisferio dominante.
Dismetría.- Dificultad para realizar movimientos voluntarios con una
medida exacta. La lesión está en el neocerebelo del mismo lado.
Disdiadococinecia.- Dificultad en la cooperación de los diversos grupos
musculares para ejecutar movimientos voluntarios sucesivos donde
intervienen músculos agonistas y antagonistas. La lesión también está en
el neocerebelo del mismo lado.
Dolor del miembro fantasma o algoalucinosis.- Sensopercepción
desagradable de un miembro amputado. La irritación está en la corteza
cerebral del área somestésica correspondiente.
Edema papilar.- Se caracteriza por borramiento de los bordes papilares,
desaparición de la excavación central, hinchazón e hiperemia de la
papila; se acompaña de tortuosidad venosa, hemorragia y exudados
retinianos. Es un signo de hipertensión endocraneana.
Escaras de decúbito.- Lesiones necróticas y destructivas de la piel y del
tejido celular subcutaneo que aparecen en sitios sometidos a presión
como las regiones sacra, escapular y maleolar de enfermos hemipléjicos.
Escotoma.- Defecto macular en el campo visual. La lesión se localiza en
la retina.
Estereoagnosia.- Pérdida de la sensibilidad discriminativa al tacto fino.
La afección está en alguna parte de la vía propioceptiva o del área
somestésica.
193
Estupor.- Marcada disminución del estado de vigilia que se traduce en
disminución mental y física, de tal manera que para obtener respuesta
hay que aplicar estímulos nociceptivos. La lesión causa depresión de los
circuitos centroencéfalo-corticales.
Estrabismo.- Pérdida de la movilidad conjugada de los globos oculares,
lo que origina diplopía. La lesión está en los nervios craneales
oculomotores.
Fabulación.- Invención de un tema diferente al preguntado, debido a la
amnesia del enfermo con demencia.
Facies dolorosa.- Se caracteriza por entrecejo fruncido, frente arrugada
y rictus bucal. Se debe a descarga de estructuras centroencefálicas por
padecimientos que producen dolor.
Facies miasténica.- Debilidad de los músculos faciales con ptosis
palpebral. Se debe a la disminución de receptores para la acetilcolina en
la placa neuromuscular.
Facies parkinsoniana.- Inexpresiva, en máscara, con mirada fija sin
parpadear, con la mandíbula caída y psialorrea. La lesión está en la
sustancia nigra del mesencéfalo.
Facies tetánica.- Contractura de los músculos faciales dando risa
sardónica y trismo. Se debe al efecto de la toxina tetánica sobre los
núcleos motores del trigémino y el facial.
Fasciculaciones.- Movimientos involuntarios anormales de fascículos
musculares por afección de neuronas motoras.
Fibrilaciones.- Movimientos involuntarios anormales rápidos y poco
duraderos de fibras musculares por afección de neuronas motoras.
Fosfenos.- Percepción de luz en ausencia de estímulos visuales externos
para la retina. Son alucinaciones visuales. La lesión está en algún sitio
del trayecto de la vía visual o en la corteza cerebral del lóbulo occipital.
194
Hemianopsia.- Pérdida de la visión en la mitad del campo visual,
derecha o izquierda, en uno o en ambos ojos.
Hemianopsia bitemporal.- Pérdida de la visión de la parte temporal de
ambos campos visuales. La lesión está en el quiasma óptico.
Hemianopsia homónima.- Pérdida de la visión en la mitad del mismo
lado del campo visual, pudiendo ser a la derecha o a la izquierda. La
lesión está en la cintilla óptica del lado opuesto.
Hemisomatoagnosia.- Desconocimiento de la pertenencia
hemicuerpo izquierdo. La lesión está en el lóbulo parietal derecho.
del
Hemiparesia.- Disminución de la movilidad voluntaria y la fuerza
muscular de un hemicuerpo. La lesión está en el hemisferio cerebral del
lado opuesto.
Hemiplejía.- Pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular de
un hemicuerpo. La lesión está en el área motora del hemisferio opuesto.
Hiperacusia.- Aumento de la agudeza auditiva, de tal manera que llega a
molestar. Se debe a irritabilidad de la sensibilidad auditiva.
Hiperalgesia.- Incremento de la sensibilidad cutánea al dolor. La lesión
puede estar el los receptores o en el tálamo óptico.
Hiperestesia.- Incremento de la sensibilidad cutánea al tacto, la
temperatura y el dolor. La lesión puede estar el los receptores o en el
tálamo óptico.
Hiperosmia.- Agudización de la sensibilidad olfatoria. La irritación
puede estar el los receptores o en la corteza cerebral de la parte anterior
del lóbulo temporal.
Hipersomnia.- Tendencia a quedarse dormido. La lesión está en el
centroencéfalo.
195
Hiperpatía.- Sensación dolorosa que persiste anormalmente tras la
estimulación.
Hiperreflexia.- Exageración de los reflejos al estiramiento muscular. La
lesión está en la vía piramidal.
Hipertonía o espasticidad.- Exageración del tono muscular manifestado
por masas musculares prominentes, de consistencia aumentada que
presentan resistencia a los movimientos pasivos. La lesión está en la vía
piramidal.
Hipoacusia.- Disminución de la agudeza auditiva. La lesión está en
algún sitio de la vía auditiva.
Hipoalgesia.- Disminución de la sensibilidad al dolor. La lesión está en
algún sitio de la vía de la sensibilidad vital o en el área somestésica del
lado opuesto.
Hipoestesia.- Disminución de la sensibilidad cutánea al tacto, la
temperatura y el dolor. La lesión está en algún sitio de la vía de la
sensibilidad o en el área somestésica del lado opuesto.
Hipogeusia.- Disminución de la percepción de los sabores. La lesión
puede estar en el trayecto de la vía gustativa o en la parte baja de la
circunvolución parietal ascendente.
Hiporreflexia.- Disminución de los reflejos al estiramiento muscular. La
lesión puede estar en los músculos, los nervios periféricos o los centros
de integración.
Hiposmia.- Disminución de la sensibilidad olfatoria. La lesión esta en
alguna parte de la vía olfatoria o en el polo anterior del lóbulo temporal.
Hipotonía o flacidez.- Disminución del tono muscular manifestado por
músculos aplanados, flácidos y movimientos pasivos exagerados. La
lesión puede estar en los músculos, los nervios periféricos o los
fascículos vestíbulo-espinal y retículo-espinal.
196
Hipotrofia muscular.- Disminución del volumen y número de las fibras
musculares de uno o varios músculos. La lesión está en la vía piramidal,
en las neuronas del asta anterior de la médula espinal, los nervios
periféricos o los músculos.
Ilusión.- Percepción incorrecta de objetos o acontecimientos; pueden ser
auditivas o visuales. El daño está en las vías auditiva y visual, o bien, en
la corteza cerebral de los lóbulos temporal y occipital.
Incontinencia fecal.- Incapacidad del esfínter anal para realizar su
función. La lesión está en los nervios periféricos o en los centros de su
integración cortical parieto-frontal.
Incontinencia urinaria.- Incapacidad del esfínter vesical para realizar
su función. La lesión está en los nervios periféricos o en los centros de su
integración cortical parieto-frontal.
Insomnio.- Imposibilidad para conciliar el sueño sin que dependa de
causa externa. Se debe a excitación centroencéfalo-cortical.
Lateropulsión.- Tendencia a irse hacia un lado al estar de pie que se
acentúa al cerrar los ojos; también se presenta al caminar con los ojos
cerrados. La lesión está en el arquicerebelo del mismo lado.
Manchas “café con leche”.- Se acompañan de neurofibromas en la
Enfermedad de Von Reckinghousen.
Manía.- Compulsión o impulso irresistible de llevar a cabo un acto en
forma repetitiva, a pesar de que el enfermo reconoce racionalmente que
dicha conducta es innecesaria e indeseable; se presenta en la neurosis de
ansiedad. Otra acepción de término es una alteración del ánimo
caracterizado por excitación psicomotora, euforia, fuga de ideas y habla
apresurada; se presenta en la fase maniaca de un trastorno bipolar.
Mialgia.- Dolor de origen muscular.
197
Midriasis.- Dilatación pupilar. La lesión está en los subnúcleos de
Eddiger-Westphal y anteromediano o a las fibras del III par craneal que
determina la inervación parasimpática del esfínter pupilar.
Mioclonias.- Movimientos involuntarios anormales que consisten en
contracciones musculares bruscas en flexión del tronco y las
extremidades, que provocan caída al suelo con pérdida del estado de
vigilia; se presentan en la epilepsia mioclónica. La lesión está en el
centroencéfalo.
Miosis.- Contracción pupilar. Se debe a la interrupción de la inervación
simpática al esfínter pupilar.
Monoparesia.- Disminución de la movilidad voluntaria y la fuerza
muscular de un miembro braquial o crural. La lesión está en la vía
piramidal para ese miembro.
Monoplejía.- Pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular de
un miembro braquial o crural. La lesión está en la vía piramidal para ese
miembro.
Moria.- Alegría constante, tendencia a decir chistes y conducta pueril.
La lesión está en la parte anterior del lóbulo frontal.
Movimientos atetósicos.- Son involuntarios y anormales; se realizan
con la parte distal de las extremidades y la cara; aumentan con los
estados afectivos y ceden con el sueño; los antebrazos están extendidos a
los lados del tórax y las manos se contorsionan reptantes con los dedos
intrincados, en la cara aparecen muecas lentas como de llanto o de risa,
el enfermo abre desmesuradamente la boca y deja salir lentamente las
palabras. La lesión está en el neoestriado (núcleos caudado y putamen).
Movimientos coreicos.- Son involuntarios y anormales; se realizan con
el tronco y la parte proximal de las extremidades y el cuello; aumentan
con los estados afectivos y ceden con el sueño; se lleva un brazo hacia el
pecho mientras que el hombro opuesto se eleva y el brazo ipsilateral se
lleva hacia atrás, la cabeza se rota ligeramente, los muslos y las piernas
198
se mueven manteniendo los pies fijos en el piso como cuando se quiere
reprimir la salida de orina. La lesión está en el putamen.
Negativismo.- Es la resistencia a cambiar de actitud. La lesión está en el
lóbulo frontal.
Neuralgia.- Dolor paroxístico e intenso confinado al territorio de un
nervio. Se debe a lesión de dicho nervio.
Nistagmo.- Movimiento reflejo consistente en desviación de los ojos de
manera conjugada y rápida hacía el lado de los núcleos vestibulares
estimulados.
Obnubilación.- Disminución del estado de vigilia que se corrige al
aplicar estímulos leves al enfermo. La lesión está en el centroencéfalo.
Opistótonos.- Postura corporal con dorsiflexión rígida de la columna
vertebral. Se debe a irritación meníngea y tétanos.
Otorragia.- Hemorragia a través del conducto auditivo externo. Es signo
de fractura del peñasco del temporal.
Otorrea de líquido cefalorraquídeo.- Flujo de dicho líquido a través
del conducto auditivo externo. Significa fractura del peñasco del
temporal.
Parageusia.- Percepción de sabores distintos a los ofrecidos. La lesión
está en algún sitio de la vía gustativa o en la parte baja de la
circunvolución parietal ascendente.
Parálisis o plejía.- Pérdida de la fuerza y la movilidad voluntaria de un
grupo muscular. La lesión está en algún sitio de la vía piramidal.
Paraparesia.- Disminución de la fuerza y la movilidad voluntaria de las
extremidades inferiores. La lesión está en las vías motoras o en las astas
anteriores de la médula espinal por debajo del nivel torácico.
199
Paraplejía.- Pérdida de la fuerza y la movilidad voluntaria de las
extremidades inferiores. La lesión está en las vías motoras o en las astas
anteriores de la médula espinal por debajo del nivel torácico.
Paresia.- Disminución de la fuerza y la movilidad voluntaria de un
músculo o un miembro. La lesión está en los centros o vías motoras.
Paresia facial.- Disminución de la fuerza y la movilidad voluntaria de
los músculos de una hemicara; se manifiesta por borramiento de los
surcos frontales y nasolabial del lado afectado, dificultad para cerrar el
párpado correspondiente con disminución del reflejo corneopalpebral y
la secreción lacrimal, además de desviación de la comisura labial hacia el
lado sano y caída de la del lado enfermo. La lesión puede estar en alguna
parte de la vía motora para la cara, desde la corteza cerebral del lado
opuesto lasta el nervio periférico.
Parestesia.- Distorsión de la sensibilidad vital descrita como
entumecimiento, prurito u hormigueo en el territorio de un nervio
periférico. Se debe a irritación de la vía sensitiva o su centro de
integración en el área somestésica del lado opuesto.
Parosmia.- Percepción de olores distintos a los ofrecidos. La lesión está
en algún sitio de la vía olfatoria o en el polo anterior del lóbulo temporal.
Pérdida de la atención.- Incapacidad del enfermo para enfocarse en
forma selectiva a una tarea durante un tiempo dado. La lesión está en las
redes neuronales tálamo-frontales.
Perdida de la autocrítica.- Incapacidad del enfermo para realizar
introspección. La lesión está en las conexiones tálamo-frontales.
Pérdida del control de la musculatura antagonista.- Incapacidad del
enfermo para activar los músculos extensores del brazo ante una
activación sostenida de los flexores, lo que hace que se pegue. La lesión
está en el neocerebelo del mismo lado.
Propulsión.- Tendencia a irse hacia adelante al estar de pie que se
acentúa al cerrar los ojos; también se presenta al caminar con los ojos
cerrados. La lesión está en el arquicerebelo de ambos lados.
200
Ptosis palpebral.- Caída del parpado del lado afectado. La lesión está en
el III par craneal.
Retropulsión.- Tendencia a irse hacia atrás al estar de pie que se acentúa
al cerrar los ojos. La lesión está en el arquicerebelo de ambos lados.
Rigidez de decorticación.- Postura corporal en hiperextensión del
tronco y las extremidades inferiores, con flexión de los codos, aducción
de los antebrazos, flexión de las muñecas y las manos sobre el tórax. La
lesión está en el mesencéfalo alto.
Rigidez de descerebración.- Postura corporal en hiperextensión del
tronco y las extremidades, antebrazos en pronación y manos flexionadas.
La lesión está en el mesencéfalo bajo.
Rigidez de los músculos de la nuca.- Espasmo reflejo de dichos
músculos. Significa irritación meníngea.
Rigidez en rueda dentada.- Al extender pasivamente una extremidad,
se palpa que, tras un periodo de resistencia a la maniobra, cede para
volver a surgir una nueva oposición a la distensión; el fenómeno semeja
una rueda dentada. Se debe a un aumento de tono de los músculos
antagonistas. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson avanzada.
Rinorrea de líquido cefalorraquídeo.- Flujo nasal de dicho líquido.
Significa fractura del piso anterior de la base del cráneo.
Signo de Babinski.- Dorsiflexión del primer ortejo con extensión y
abducción de los demás dedos al estimular la parte lateral de la planta del
pie con un objeto romo. Se debe a la lesión de la vía piramidal.
Signo de Brudzinski.- Flexión de la cadera y las rodillas en respuesta a
flexión cervical pasiva con el enfermo en decúbito dorsal. Significa
irritación meníngea.
Signo de Hoffmann.- Flexión refleja de los dedos al chasquear la uña
del dedo medio. Se debe a la lesión de la vía piramidal.
201
Signo de Kernig.- Flexión de los miembros inferiores al sentar
pasivamente al enfermo. También significa irritación meníngea.
Signo de Romberg.- Caída al suelo que presenta el enfermo al estar de
pie e indicarle que cierre los ojos. La lesión está en los cordones
posteriores de la médula espinal.
Sincinesias.- Movimientos involuntarios asociados a un movimiento
voluntario. Se deben a liberación del tallo cerebral y la médula espinal
por lesión de la vía piramidal.
Soliloquios.- Monólogos continuos que presenta el enfermo. La lesión
está en el lóbulo frontal.
Somnolencia.- Tendencia del enfermo a quedarse dormido. La lesión
está en el centroencéfalo.
Temblores.- Movimientos involuntarios finos de flexión y extensión de
los dedos de las manos. Los hay de diversos tipos. Temblor de acción:
Se presenta en la fase final del movimiento voluntario con la mano; la
lesión está en el neocerebelo del mismo lado. Temblor de reposo:
aparece en las manos, es rítmico regular y lento; semeja como si el
enfermo contara monedas o rodara una píldora; la lesión está en el locus
níger mesencefálico; se presenta en la enfermedad de Parkinson desde su
inicio.
Tics.- Movimientos repetitivos y estereotipados confinados a
determinados grupos musculares; ejemplos: apretar los parpados,
chuparse el dedo, morderse las uñas, acomodarse los lentes, encoger los
hombros, etc. Representan la somatización de estados de ansiedad.
Trismo.- Espasmo prolongado y doloroso de los músculos maseteros. Se
debe a la fijación de la tetanospasmina en el núcleo motor del trigémino.
Tristeza.- Estado sentimental desagradable que lleva a la supresión de la
actividad física. La lesión está en las conexiones tálamo-frontales.
202
Vértigo.- Ilusión motora donde el enfermo percibe que los objetos giran
a su alrededor. Se debe a la estimulación de los núcleos vestibulares
opuestos al sentido del giro.
Visión borrosa.- Disminución de la agudeza visual. La lesión está en el
globo ocular o en alguna parte de la vía visual.
Vómito.- Reflejo defensivo que consiste en la expulsión forzada del
contenido gástrico a través de la boca. Se debe a irritación del centro del
vomito o zona quimioreceptora desencadenante situados en la sustancia
reticular del bulbo raquídeo.
203
III. CONCLUSIONES
“No hay viento favorable para el hombre
que no sabe hacia dónde va”.
Schopenhauer.
Se presenta un manual para docentes y alumnos de la Carrera de Medicina,
sobre los principales aspectos a tomar en cuenta al realizar la Exploración del
Sistema Nervioso.
La temática se aborda de lo general a lo específico.
Se describen la definición, el fundamento morfo-fisiológico, la técnica
exploratoria, la normalidad, las principales alteraciones y los padecimientos
más frecuentes en que se presentan.
En el Cuadro General se puede apreciar que:
• Con la exploración de los nervios craneales se valora la parte basal del
cerebro, el tallo cerebral y la corteza cerebral.
• Mediante la exploración de la sensibilidad del resto del cuerpo se valoran
los fascículos ascendentes y su integración cerebral.
• Con la exploración de la movilidad del resto del cuerpo se valoran el
centroencéfalo, la corteza cerebral y los fascículos descendentes hasta los
músculos efectores.
• Mediante la coordinación muscular se valora la participación del cerebelo
en la función motora.
• Mediante un capítulo miscelaneo se complementa la exploración del
sistema nervioso.
• Finalmente, mediante la exploración de las funciones cerebrales superiores
se valora lo que el cerebro humano realiza con la información que recibe,
fundamento de planes y acciones, de acuerdo a los valores y compromisos
del sujeto, para transformar su entorno y su propia persona.
Así mismo, se presenta la exploración neurológica en un servicio de urgencias
médicas. los síndromes neurológicos más frecuentes, una serie de casos
clínicos integradores para discusión y un glosario de manifestaciones clínicas.
La Exploración del Sistema Nervioso es un tema interesante, necesario y útil
en la práctica médica general. Este es el fundamento del compromiso
ineludible de docentes y alumnos para su enseñanza - aprendizaje en la
Carrera de Medicina.
Estamos seguros de que este manual será de utilidad para la enseñanza y el
aprendizaje en la atención de los enfermos del sistema nervioso.
204
CUADRO GENERAL:
LA EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO
CAPITULO
ESTRUCTURAS QUE EXPLORA
FUNCIONES QUE
EXPLORA
NERVIOS CRANEALES
Nervios Craneales
Tallo Cerebral
Centroencéfalo
Corteza Cerebral
Sensibilidad y
Movilidad de los
órganos de la Cabeza
SENSIBILIDAD DEL RESTO
DEL CUERPO
Nervios Periféricos Aferentes
Médula Espinal
Tallo Cerebral
Centroencéfalo
Corteza Cerebral Sensorial
Sensibilidad Vital
Sensibilidad Gnostica
MOVILIDAD VOLUNTARIA
DEL RESTO DEL CUERPO
Núcleos Basales
Corteza Cerebral Motora
Tallo Cerebral
Médula Espinal
Nervios Periféricos Aferentes
Movilidad Voluntaria
COORDINACION MUSCULAR
Vías Aferentes
Estructuras Cerebelosas
Vías Eferentes
Coordinación de
los Movimientos Voluntarios
Vías Aferentes
Médula Espinal
Tallo Cerebral
Cerebelo, Cerebro
Vías Eferentes
Reflejos, Tono Muscular,
Trofismo, Estación de Pie,
Ambulación, Control de
Esfínteres y Funciones
Sexuales
REFLEJOS, TONO MUSCULAR, TROFISMO,
ESTACION DE PIE,
AMBULACION, CONTROL DE
ESFINTERES Y FUNCIONES
SEXUALES
FUNCIONES
CEREBRALES SUPERIORES
Centroencéfalo
Corteza Cerebral
205
Ritmo Vigilia-Sueño
Atención
Agresividad - Pasividad
Vida Afectiva
Gnósias
Memoria
Lenguaje
Esquema Corporal
Orientación Espacial
Pensamiento Correcto
Cálculo Numérico
Conducta Voluntaria
Práxias
Aprendizaje
Funciones Ejecutivas
Conciencia
IV. B I B L I O G R A F I A
“La libertad significa responsabilidad;
por eso, la mayoría de los hombres le tienen miedo”.
George Bernard Shaw.
Afifi y Bergman (2003). Neuroanatomía Funcional. Texto y Atlas.
México. McGraw-Hill Interamericana Editores S. A. de C. V.
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Rodríguez-García P. L., Rodríguez-Pupo L. y Rodríguez-García D.
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motora y refleja. Revista de Neurología 39: 848-59.
Rodríguez-García P. L., Rodríguez-Pupo L. y Rodríguez-García D.
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Médica Panamericana S.A.
207
Se presenta un manual para docentes y alumnos de la Carrera de Medicina,
sobre los principales aspectos a tomar en cuenta al realizar la Exploración
del Sistema Nervioso.
La temática se aborda de lo general a lo específico y de lo sencillo a lo
complejo.
Se describen la definición, el fundamento morfo-fisiológico, la técnica
exploratoria, la normalidad, las principales alteraciones y los
padecimientos más frecuentes en que se presentan.
• Con la exploración de los nervios craneales se valora la parte basal del
cerebro, el tallo cerebral y la corteza cerebral.
• Mediante la exploración de la sensibilidad del resto del cuerpo se
valoran los fascículos ascendentes y su integración cerebral.
• Con la exploración de la movilidad del resto del cuerpo se valoran el
centroencéfalo, la corteza cerebral y los fascículos descendentes hasta
los músculos efectores.
• Mediante la coordinación muscular se valora la participación del
cerebelo en la función motora.
• Mediante un capítulo misceláneo se complementa la exploración del
sistema nervioso.
• Finalmente, mediante la exploración de las funciones cerebrales
superiores se valora lo que el cerebro humano realiza con la
información que recibe, fundamento de planes y acciones, de acuerdo a
los valores y compromisos del sujeto, para transformar su entorno y su
propia persona.
Así mismo, se presentan la exploración neurológica en urgencias, los
síndromes neurológicos más frecuentes, una serie de casos clínicos
integradores para discusión útiles para la evaluación del aprendizaje del
alumno y un glosario de manifestaciones clínicas.
La Exploración del Sistema Nervioso es un tema interesante, necesario y
útil en la práctica médica general. Este es el fundamento del compromiso
ineludible de docentes y alumnos para su enseñanza - aprendizaje en la
Carrera de Medicina.
Estamos seguros de que este manual será de utilidad para la enseñanza y el
aprendizaje en la atención de los enfermos del sistema nervioso.
Derechos Reservados Conforme a la Ley
ISBN 970 – 32 – 3112 – 8
Impreso y Hecho en México
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