La financiación de la sanidad pública. Efecto de los sistemas de

Presupuesto y Gasto Público 57/2009: 99-115
Secretaría General de Presupuestos y Gastos
© 2009, Instituto de Estudios Fiscales
La financiación de la sanidad pública. Efecto de los sistemas
de pago prospectivos en el rendimiento de los hospitales (*)
JAVIER GARCÍA-LACALLE
EMILIO MARTÍN VALLESPÍN
SONIA ROYO MONTAÑÉS
Universidad de Zaragoza
Recibido: Marzo 2010
Aceptado: Marzo 2010
Resumen
Actualmente, la mayoría de países desarrollados utilizan sistemas de pago prospectivos para financiar a los hospita­
les vinculados a la sanidad pública. Aunque estos sistemas favorecen el control del gasto hospitalario, pueden dar lu­
gar a respuestas indeseadas por parte de los hospitales en detrimento de la calidad del servicio. Este trabajo describe
las características de las distintas variantes de sistemas de pago prospectivo más comunes y los resultados de su im­
plementación en algunos sistemas sanitarios con el objetivo de averiguar si alguno de ellos consigue compatibilizar
los objetivos de eficiencia y calidad. Aunque no existe una solución óptima, la combinación de un método de pago
prospectivo con una parte fija y otra variable parece la mejor alternativa para alinear los intereses económicos de fi­
nanciadores y hospitales sin dañar los intereses de los pacientes.
Palabras clave: Sistemas de pago, hospitales, sanidad pública, calidad, eficiencia.
Clasificación JEL: H51, I11, I18.
Abstract
Prospective payment systems have been implemented to encourage efficiency improvements and cost containment.
However, these systems may have a negative impact on service delivery and quality and can promote undesirable
responses from hospitals. This paper presents the most frequent prospective payment systems used in the healthcare
systems of developed countries and reviews the empirical literature on their effects in order to determine which
would be the most appropriate solution to promote both the attainment of efficiency and quality. This revision shows
that a mix of fixed and variable prospective payment systems is the better solution to align the economic interests of
purchasers and hospitals without harming patients’ interests.
1.
Introducción
El mecanismo de pago a los proveedores de servicios sanitarios es una herramienta im­
portante en la gestión de los sistemas sanitarios ya que tiene influencia tanto en los costes
(*) Este trabajo ha sido financiado por el Plan Nacional de I+D+i a través del proyecto. SEJ2007-622IS/ECON/FEDER.
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Javier García-Lacalle, Emilio Martín Vallespín y Sonia Royo Montañés
como en la calidad del servicio. Los financiadores de los sistemas sanitarios (ya sean institu­
ciones públicas como los Departamentos de salud/Servicios de salud, o privadas como las
compañías de seguros) encuentran en la financiación de hospitales una herramienta para ali­
near los objetivos de ambas partes y lograr mejoras en el rendimiento de los hospitales, al
mismo tiempo que se procura proteger los intereses de los pacientes. El problema, debido a
las importantes asimetrías de información entre los financiadores y prestadores del servicio,
es encontrar los incentivos adecuados que consigan que las decisiones se tomen de acuerdo
con los objetivos generales del sistema sanitario (Aas, 1995).
En Europa se distinguen dos grandes categorías de sistemas sanitarios que han determi­
nado la relación entre financiadores y prestadores de los servicios públicos de salud (véase
Mossialos et al., 2002; van der Zee y Kroneman, 2007). Por un lado nos encontramos con
Sistemas Nacionales de Salud —tipo «BeverlDge»—, en países como España, Italia, Reino
Unido y los países nórdicos, donde la sanidad pública se financia mediante impuestos. Nor­
malmente, en estos países la atención especializada se presta en hospitales que son propiedad
del estado. Por otro lado, están los sistemas basados en seguros sociales —tipo «Bis­
marck»—, en países como Alemania, Bélgica, Francia y Holanda. En este caso, la sanidad
pública se financia principalmente mediante la contratación de seguros por parte de los traba­
jadores y la atención especializada se presta en hospitales sin ánimo de lucro. En la actuali­
dad, se está produciendo un proceso de convergencia entre ambos modelos, ya que los países
del tipo Beveridge están llevando a cabo un proceso de descentralización y mayor autonomía
en la gestión de los hospitales públicos, mientras que en los países tipo Bismarck, los gobier­
nos están tratando de influir en mayor medida en las decisiones sobre atención hospitalaria.
En ambos casos, el sistema de pago a los hospitales se está utilizando como un instrumento
para lograr mejoras en la eficiencia y calidad de los servicios que prestan.
En función del momento en el que se determina el pago que van a recibir los proveedo­
res de servicios sanitarios por los servicios que prestan, los sistemas de financiación sanitaria
se clasifican en retrospectivos y prospectivos. En los sistemas de pago retrospectivos (SPR),
el pago se calcula ex-post, después de la prestación del servicio. Dado que los pagos se deter­
minan en función de los costes reales, los proveedores tienen pocos incentivos para reducir
sus costes ya que tienen la garantía de que van a ser reembolsados. Por este motivo, los siste­
mas de pago retrospectivos han sido en su mayoría sustituidos por sistemas de pago prospec­
tivos (SPP), que sí introducen incentivos para mejorar el rendimiento de los proveedores,
particularmente en el aspecto económico.
En los SPP, la cantidad a pagar al proveedor se determina ex-ante y, contrariamente a lo
que sucede con los SPR, el pago final no tiene por qué coincidir necesariamente con el gasto
real de los proveedores. Por lo tanto, se fomenta que los proveedores no gasten más que los
pagos a recibir, creándose un claro incentivo para contener los costes y mejorar la eficiencia
en la utilización de los recursos. Sin embargo, con objeto de evitar pérdidas o no incurrir en
déficits, los proveedores tienen motivos para desarrollar «respuestas estratégicas» que pue­
den suponer una reducción en el número de servicios prestados o un empeoramiento en la ca­
lidad del servicio (Ellis 1998; WHO, 2000; Jegers et al., 2002; Allen, 2009). No obstante, los
SPP no afectan necesariamente de forma negativa a la calidad del servicio, ya que la respues­
ta estratégica de los proveedores depende de sus características y objetivos (Chalkley y Mal­
La financiación de la sanidad pública. Efecto de los sistemas de pago...
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comson, 1998) y del mecanismo de pago utilizado, ya que no todos los SPP transfieren en la
misma medida los riesgos financieros a los proveedores de los servicios. La distinta estructu­
ra de los sistemas sanitarios y las diferencias existentes entre distintos tipos de hospitales ha­
cen que los SPP tengan un efecto u otro sobre su rendimiento (Cots et al., 2004).
El objetivo de este trabajo es presentar los distintos tipos de SPP utilizados para finan­
ciar los hospitales, destacando las dificultades de su implementación y las posibles respues­
tas estratégicas indeseadas que pueden provocar en los mismos. El trabajo también muestra
los resultados que han producido algunos de estos métodos de pago en distintos países de
acuerdo con la literatura académica. Aunque el objeto de este estudio se centra principalmen­
te en los hospitales, por ser las organizaciones que reciben una parte muy importante de los
recursos destinados a sanidad, los métodos de pago presentados en este trabajo, debidamente
adaptados, también pueden ser aplicables en la financiación de médicos de atención prima­
ria, centros de atención primaria y especialistas.
2. Diferentes Sistemas de Pago Prospectivo (SPP):
Métodos fijos y variables
El coste total de los servicios prestados por un hospital depende del coste de cada uno
de los casos atendidos (que incluye los costes variables directamente imputables y una pro­
porción de costes fijos) y del total de número de casos atendidos. Los SPP no garantizan que
los ingresos de los hospitales cubran sus costes totales por dos motivos: 1. el precio o tarifa
determinado ex-ante puede ser inferior a los costes incurridos; 2. el número de casos atendi­
dos (servicios prestados) puede ser diferente al previsto. En función de que el modelo de fi­
nanciación tenga o no en cuenta las variaciones en el número de casos para determinar la
cantidad a asignar como pago a cada hospital nos encontraremos ante un sistema de pago fijo
o variable.
En los SPP fijos, se establece ex-ante el pago que va a recibir un hospital en un período
determinado. De esta forma, el tratar a más o menos pacientes no modifica los ingresos de
los hospitales, por lo que éstos asumen la mayor parte del riesgo financiero (Jegers et al.,
2002; Smith et al., 2005). Los presupuestos globales y las fórmulas capitativas son los méto­
dos más comunes entre los SPP fijos. Por el contrario, en los SPP variables, aunque el precio
a pagar por cada actividad realizada se establece ex-ante, los ingresos totales del proveedor
se ajustan en función del número total de actividades realizadas durante el período (normal­
mente un año). De esta forma, los financiadores y hospitales comparten los riesgos financie­
ros, ya que el financiador asume el riesgo derivado del volumen de actividad realizada y el
riesgo asociado con las variaciones en el coste de las actividades recae sobre el hospital (Je­
gers et al., 2002; Smith et al., 2005). Los métodos más frecuentes de SPP variable son aque­
llos que calculan la actividad en términos de los distintos servicios o procedimientos realiza­
dos (tarifa por servicio), en función del número de días de hospitalización por paciente
(pago por día), o de los distintos casos atendidos (pago por caso). Independientemente del
SPP utilizado, su principal objetivo es garantizar la viabilidad de los hospitales y la recupera­
ción de los costes incurridos mediante un sistema de reparto que promueva mejoras en la efi­
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Javier García-Lacalle, Emilio Martín Vallespín y Sonia Royo Montañés
ciencia y calidad de la atención sanitaria. Estos métodos de pago pueden combinarse para dar
lugar a un sistema de pago prospectivo con un componente fijo y otro variable.
2.1.
Métodos fijos
En el método de pago mediante presupuesto global, el importe a pagar a los hospitales
normalmente se basa en los pagos de años anteriores, ajustados por un factor de inflación. La
complejidad de la fórmula para ajustar el presupuesto depende de si únicamente se tiene en
cuenta el presupuesto del año anterior (el más sencillo) o si también se incluyen ajustes adi­
cionales que permitan considerar la utilización de los servicios o determinadas característi­
cas de la población atendida como, por ejemplo, la edad media de los pacientes, que suelen
afectar al coste total de los hospitales.
El uso de presupuestos globales es frecuente en países en desarrollo, ya que la falta de
sistemas de información impide el uso de métodos de financiación más sofisticados (Barnum
y Kutzin, 1993). Sin embargo, la financiación de servicios sanitarios en función del gasto en
el pasado se considera una fuente de importantes ineficiencias en la provisión de servicios
sanitarios (Peacock y Segal, 2000). La eficiencia financiera del hospital mejora si el presu­
puesto asignado se cumple de forma estricta (Langenbrunner y Wiley, 2002), pero esto puede
conseguirse a costa de una reducción en el número de los servicios prestados o de los casos
atendidos para no incurrir en déficits (Kutzin, 2001), lo que puede afectar negativamente a la
calidad del servicio.
En los métodos capitativos, los ingresos totales de un hospital dependen del número de
usuarios potenciales, incluidos en una lista, que ven cubiertas sus necesidades sanitarias en
ese hospital, independientemente del uso de los servicios que hayan hecho durante el perío­
do. Estos métodos cubren la provisión de atención sanitaria, de todos o una parte de los trata­
mientos demandados, a una población determinada, mediante una tarifa fija por persona, du­
rante un tiempo determinado, normalmente un año. Cuanto mayor es el número de personas
en la lista, mayores son los ingresos. En un método capitativo, los costes son controlados por
el pago que se hace al hospital, mientras que la calidad del servicio la controla «el mercado».
Por una parte, como el importe recibido por el hospital es fijo, en función del número de per­
sonas en la lista, no hay incentivos a dedicar más recursos, o proporcionar más servicios, ya
que no se reciben ingresos adicionales por ellos. Por otro lado, y si existe libertad de elección
de hospital, es de esperar que un mayor número de personas escojan los hospitales con mejor
calidad, lo que permite incrementar los ingresos totales de estos hospitales.
La cantidad que se paga por cada miembro de la lista puede ser ajustada por factores
demográficos, como el sexo o la edad, factores clínicos, como la complejidad de los casos
atendidos, o por una combinación de ambos. Aquellos hospitales que se financian completa­
mente con sistemas capitativos deben hacer frente a decisiones similares a las de los finan­
ciadores, en lo relativo al uso apropiado de servicios sanitarios y a la tarifa a recibir por los
distintos tipos de casos que pueden producirse entre los miembros de la lista. Por lo tanto, los
proveedores necesitan tener sistemas de información que les permitan hacer un seguimiento
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del uso de los servicios prestados y las condiciones de salud de los miembros de la lista, lo
cual es costoso en términos de tiempo y dinero (Anderson y Weller, 1999).
Estos dos métodos tienen la virtud de ser «simples» ya que una vez acordado el pago, se
conocen de antemano los recursos financieros que se dedican a la atención hospitalaria. De
esta forma, se reducen los costes administrativos y los problemas de contratación y agencia
que se producen entre financiador y hospital. Además, estos métodos fomentan la dedicación
de recursos a la prevención, ya que reducen el uso de servicios sanitarios, lo que permite a los
hospitales presentar mejores resultados económico-financieros (WHO, 2000; Christiansen,
2002). Debido a sus ventajas en el control de los costes y al fomento de la prevención, los
modelos de financiación capitativa son utilizados en la financiación de los servicios sanita­
rios de un buen número de países europeos, en particular en a la atención primaria (WHO,
2000; Barros, 2003).
2.2.
Métodos variables
En el pago mediante una tarifa por servicio 1, las actividades y procesos médicos y
clínicos se incluyen en una lista y son pagadas de acuerdo a un precio fijo establecido
ex-ante. La factura por cada paciente es la suma de los precios por cada una de las activida­
des realizadas durante el tratamiento. La utilización de este método garantizaría el acceso y
provisión de la atención sanitaria, siempre que la tarifa cubra el coste de cada actividad (Je­
gers et al., 2002). Sin embargo, en un método de pago mediante tarifa por servicio, existe
el incentivo a hacer un uso excesivo de pruebas y procedimientos diagnósticos, para que la
acumulación de servicios incremente el total de la factura por paciente (Aas, 1995), salvo
en el caso de que la tarifa no cubra los costes de cada actividad. Dado que el ingreso total
de cada hospital aumenta con cada servicio realizado, este método puede utilizarse de for­
ma específica para tratar de reducir algunas listas de espera mediante el establecimiento de
tarifas beneficiosas que incentiven que los hospitales prioricen atender a los pacientes de
dichas especialidades.
En un método de pago por día, se paga a los hospitales por el número de días que cada
paciente ha estado ingresado en el hospital a un precio determinado ex-ante, estableciendo
como límite el número estimado de días que cada tipo de caso requiere de hospitalización de
acuerdo al diagnóstico inicial. La tarifa puede hacerse regresiva, de forma que se va redu­
ciendo conforme aumentan los días en el hospital (Aas, 1995) ya que, normalmente, en los
primeros días se realizan un mayor número de pruebas y procedimientos. En algunos países
europeos, principalmente los que cuentan con un sistema de sanidad basado en cotizaciones
obligatorias como Alemania, Bélgica o Francia, el método de pago por día sin límite en el
número de días que un paciente podía permanecer hospitalizado, fue el sistema de financia­
ción más frecuentemente usado hasta finales de los años 80 (Figueras et al., 2005). Dada la
naturaleza retrospectiva de la anterior estrategia de pago, era frecuente maximizar el período
de hospitalización, particularmente el de aquellos pacientes en los que el coste del tratamien­
to sólo podía ser cubierto con una estancia prolongada (Rauner y Schaffhauser-Linzatti,
2002). Como los ingresos de cada hospital no dependían de los diagnósticos y tratamientos
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Javier García-Lacalle, Emilio Martín Vallespín y Sonia Royo Montañés
realizados, los hospitales tenían un claro incentivo a maximizar el ratio de ocupación para
maximizar sus ingresos. Sin embargo, una vez que se limita el número de días que se paga
por cada tipo de caso, los hospitales dejan de tener incentivo a prolongar la estancia del pa­
ciente más allá del período financiado.
El pago «por caso», que utiliza una clasificación de casos basada en los Grupos de
Diagnostico Relacionados (GDRs) 2, es el SPP de uso más frecuente hoy en día. En una cla­
sificación del tipo GDRs, los casos son agrupados de acuerdo al diagnóstico y los procedi­
mientos médicos y clínicos realizados, aunque también pueden tenerse en cuenta aspectos
demográficos del paciente, como su edad. Cada GDR tiene asignado el pago de un precio o
tarifa previamente determinada. Para establecer el precio para cada GDR es necesario no
sólo disponer de un sistema de clasificación adecuado (Waters y Hussey, 2004), sino que
cada caso se clasifique de forma adecuada en el grupo que le corresponde. Esto hace que el
sistema sea administrativamente complejo. El sistema promueve que los hospitales ajusten
sus costes a las tarifas preestablecidas, pero no reducciones adicionales.
Un caso especialmente interesante del pago a hospitales mediante el uso de GDRs es
el llamado «pago por rendimiento» («payment for performance» en inglés), parte central
del proceso de reformas llevadas a cabo por el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino
Unido 3. Este método se basa en pagar a los hospitales principalmente por la actividad que
realizan, mediante una tarifa de referencia por caso calculada en función de los costes me­
dios de los hospitales del NHS. El ajuste de la tarifa sirve como estímulo para mejorar la
eficiencia de los hospitales y controlar los costes. El sistema se complementa con la opción
de que los pacientes escojan el hospital donde ser atendidos. El NHS publica anualmente
una clasificación de la calidad de los hospitales. De esta forma se pretende introducir com­
petencia entre hospitales, ya que se espera que los usuarios escojan a los hospitales con
mejor servicio. De este modo, la tarifa actúa como control de los costes y la calidad como
determinante de la actividad. Sin embargo, la implementación de este sistema puede dar lu­
gar a alguna de las respuestas indeseadas (Allen, 2009) que describiremos en las secciones
siguientes.
La Tabla 1 resume los incentivos de los distintos SPP en el control de costes, en el nú­
mero de servicios prestados o procedimientos realizados (intensidad del servicio) y en la ca­
lidad de la atención hospitalaria. La reducción en el número de servicios o actividades reali­
zados puede derivar en un empeoramiento de la calidad, aunque esto no siempre es así. Si la
reducción en los servicios prestados o actividades realizadas se debe a un cambio en los pro­
cedimientos hospitalarios y permite la eliminación de procesos innecesarios, la calidad no
sólo debería mantenerse, sino que puede mejorar. Friesner y Rosenman (2005) demuestran
que la suposición de que incrementos en la intensidad de servicios tienen un efecto positivo
sobre la calidad no es realista y concluyen que es posible que los hospitales incrementen su
calidad realizando un menor número de procedimientos, si se eliminan aquellos que son in­
necesarios o están duplicados.
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Tabla 1
Métodos de pago prospectivo y potenciales efectos
Presupuesto global
Capitación
Por caso (GDR)
Por servicio
Por día
Fijo/Variable
Riesgo financiero
Control
de costes
Intensidad
del servicio
Calidad
fijo
fijo
variable
variable
variable
Proveedor
Proveedor
Proveedor/financiador
Proveedor/financiador
Proveedor/financiador
alto
alto
medio
bajo
bajo
reducción
reducción
incremento
incremento
incremento
incierto
positivo
incierto
incierto
incierto
Fuente: Elaboración propia basada en WHO (2000), Jegers et al. (2002), y Langenbrunner y Wiley (2002).
3.
Problemas en la implementación de los SPP
Los sistemas de pago prospectivos introducen incentivos para el control de los costes y
la mejora de la eficiencia. Sin embargo, la implantación de estos sistemas tiene la dificultad
de establecer unos presupuestos y tarifas que fomenten mejoras en estos campos sin poner en
riesgo la viabilidad de los proveedores o sin que supongan reducciones en la calidad del ser­
vicio prestado. Las características de los proveedores de servicios sanitarios y su relación
con los financiadores de los servicios influyen de forma importante en cómo se determinan
los presupuestos y tarifas.
3.1.
Cálculo del presupuesto global y de la tarifa por persona
En los SPP fijos, el principal problema es establecer el presupuesto de los proveedores
ex-ante y decidir qué sucede si todo el presupuesto disponible se gasta antes del fin del perío­
do para el que tiene vigencia. En algunos países de la Unión Europea, el presupuesto definiti­
vo se ajusta en función de la información existente sobre la complejidad de los casos a tratar,
su coste y el volumen de actividad esperado (Langenbrunner et al., 2005), lo cual introduce
una mayor flexibilidad en el cálculo de la subvención, convirtiendo el sistema en un híbrido
de método fijo y variable. En el caso de España, la mayoría de las Comunidades Autónomas,
que son las responsables de planificar, financiar y proporcionar la asistencia sanitaria, tienen
un sistema en el que se establece una relación contractual entre el organismo financiador (el
Departamento de Salud o el Servicio de Salud) mediante el llamado «contrato-programa»,
que no es en sentido estricto un método para la contratación de servicios, sino un método
para asignar los presupuestos a los hospitales (Sánchez et al., 2006). Un contrato-programa
contiene un catálogo de servicios que el hospital firmante tiene que proporcionar a los pa­
cientes de un área determinada durante un año, el volumen de actividad acordado y los crite­
rios de calidad que deben cumplirse. Sin embargo, en estos acuerdos, los precios unitarios
por los casos atendidos o actividades realizadas se establecen mediante datos de los costes
históricos (Sánchez et al., 2006). Además, la falta de separación real entre el financiador —la
autoridad sanitaria— y los hospitales hace que las desviaciones de los presupuestos se finan­
cien mediante subvenciones. Por lo tanto, la contención en costes o la mejora de la eficiencia
no es la principal preocupación para los gestores de los hospitales.
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En los métodos capitativos, el principal problema es definir la fórmula que determine
los ingresos de cada hospital, es decir, la tarifa por persona. La fórmula capitativa más simple
no establece diferencias en función de las características demográficas y socio-económicas
de la población. Por lo tanto, los hospitales en las áreas cuya población tiene una mejores
condiciones de salud se benefician de la menor demanda de atención sanitaria de la pobla­
ción. Sin embargo, fórmulas capitativas más complejas no siempre reflejan todas las varia­
ciones de los costes entre distintos pacientes ni posibles variaciones no previstas de las nece­
sidades de atención o práctica clínica y, por tanto, deben ser usadas con cierta precaución
(Smith, 1999). La introducción de ajustes basados en la complejidad de los casos puede ge­
nerar también problemas para lograr la equidad en la sanidad pública (Asthana et al., 2004).
Estos autores encuentran que un modelo capitativo ajustado por la complejidad de los casos
para pacientes hospitalizados con problemas cardíacos hubiese resultado en una distribución
de los recursos que perjudicaría a áreas deprimidas urbanas en favor de áreas rurales y áreas
con una mayor cantidad de personas mayores.
3.2.
Cálculo de la tarifa por caso
Los sistemas de pago variable deben reflejar el coste marginal de un hospital eficiente,
pero no deben de suponer un incentivo demasiado elevado para que se produzca un cre­
cimiento significativo de la actividad de forma no justificada (Ducket, 1995). Por tanto, el es­
tablecimiento del nivel adecuado de pago es una decisión fundamental para condicionar la
respuesta deseada en la actuación de los hospitales. Los SPP son sistemas que asumen implí­
citamente que no hay razón por la que el coste de prestar un mismo servicio varíe entre hos­
pitales. Dado que no hay un coste único por actividad, lo que se hace habitualmente es calcu­
lar un coste promedio, aunque es imposible de determinar si la media es el valor correcto, y
la evidencia empírica muestra una variabilidad significativa en los costes de cada GDR (Be­
llanger y Tardif, 2006).
A la hora de establecer el coste de un tratamiento, y por tanto, la tarifa para cada GDR,
existen dos enfoques: un enfoque de arriba-abajo (top-down) y un enfoque abajo-arriba (bot­
tom-up) (Ankjær-Jensen et al., 2006). En el enfoque arriba-abajo, los costes totales de un
hospital se asignan a los distintos GDRs en función de estadísticas de distribución de los ca­
sos y de los datos de facturación (coste hospitalario de cada paciente y coste repercutido a las
compañías de seguros). Sin embargo, las críticas a este método de cálculo apuntan a que la
tarifa asociada a cada GDR no refleja suficientemente los costes reales (Jackson, 2001). En
el enfoque abajo-arriba, los costes de los pacientes se agregan y se asignan a los distintos
GDRs. Esto es posible gracias a la introducción de sistemas de información que permiten
identificar el uso de los recursos a nivel de cada paciente individual. Este enfoque abajo-arri­
ba es más preciso en el cálculo de los costes que el enfoque arriba-abajo, pero es costoso de
diseñar e implementar (Allen, 2009).
Ankjær-Jensen et al. (2006) identifican tres fuentes de incertidumbre que dificultan que
el cálculo de los costes coincida con el coste promedio de cada GDR. La principal fuente de
incertidumbre surge por la definición de los centros de coste, ya que los centros de coste en
La financiación de la sanidad pública. Efecto de los sistemas de pago...
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los hospitales suelen reflejar necesidades de organización interna en vez de la necesidad de
calcular el coste de los tratamientos proporcionados. La segunda fuente de incertidumbre es
la incongruencia en la definición de «centro de actividad» y «centro de coste» en los hospita­
les. Esta diferencia se produce porque los costes asociados con una actividad específica se
asignan a diferentes centros de coste o porque un centro de coste realiza distintas actividades.
La tercera de las incertidumbres surge por una inexacta asignación del coste de cada activi­
dad a los productos intermedios y los servicios auxiliares comunes. Además de estas incerti­
dumbres, pueden surgir problemas con la exactitud de los datos y con el rigor del método de
valoración del coste utilizado, que puede generar una disociación entre los costes unitarios y
las tarifas (Gaal et al., 2006). Bellanger y Tardif (2006) afirman que la implementación de un
sistema de pago a hospitales basado en la distinta complejidad de los casos tratados, o
case-mix de los pacientes, requiere tener un conocimiento preciso de los costes hospitalarios
y, por tanto, exige disponer de métodos de cálculo de los costes precisos. Estos autores tam­
bién afirman que, como las tarifas se calculan en función de los costes medios de años pre­
vios convenientemente ajustados por la inflación, tarifas no reflejan necesariamente los cos­
tes medios de cada hospital.
Un problema adicional que surge en el cálculo de las tarifas es la coherencia de la meto­
dología aplicada con el objetivo final de los SPP: fomentar la mejora de la eficiencia o la re­
ducción de los costes. Llewellyn y Northcott (2005) concluyen que el sistema de pago utili­
zado en los hospitales públicos del Reino Unido, basado en el uso de tarifas calculadas a
partir de los costes medios de los hospitales, no fomentan que los hospitales reduzcan sus
costes por debajo del coste medio. Fattore y Torbica (2006) afirman que, en Italia, tras diez
años utilizando un sistema de pago basado en el uso de GDRs, todavía no se utilizan métodos
claros y transparentes para el cálculo de las tarifas, sino que éstas son el resultado de decisio­
nes políticas poco transparentes.
La inclusión de los costes de capital, o infraestructuras, en el cálculo de los costes me­
dios es otro problema importante a la hora de calcular las tarifas. Por ejemplo, en Dinamarca
(Ankjaer-Jensen et al., 2006) y en Hungría (Gaal et al., 2006), los costes de capital no se in­
cluyen para calcular las tarifas. En los Estados Unidos, la complejidad para introducir un sis­
tema de pago prospectivo que tuviese en cuenta los costes de capital hizo que se retrase su in­
troducción 8 años y que la implantación fuera progresiva durante un período de transición de
10 años (Grimaldi, 1991). Barniv et al. (2000) investigan el impacto del pago de los costes de
capital en las decisiones de gasto en el sector hospitalario e intentan determinar si induce a
un comportamiento más eficiente por parte de los gestores. Sus resultados indican que los
gestores hospitalarios cambian las decisiones sobre inversiones en capital que afectan a va­
rios ratios financieros y operativos, lo que puede explicar algunas de las reducciones de las
inversiones en capital tras la introducción de este sistema de pago, y que esa reducción puede
haber tenido consecuencias favorables en el control de los costes. Sin embargo, Barniv et al.
(2000) advierten que políticos y reguladores deben ser conscientes de los potenciales efectos
negativos en el largo plazo si las inversiones en capital continúan disminuyendo.
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4.
Javier García-Lacalle, Emilio Martín Vallespín y Sonia Royo Montañés
Respuestas indeseadas de los hospitales a los SPP
En la literatura relacionada con la economía de la salud se ha reconocido durante largo
tiempo que el uso de incentivos para mejorar el rendimiento económico de los hospitales
puede generar respuestas estratégicas negativas por su parte (Newhouse, 1996; Ellis y
McGuire, 1996; Ankjaer-Jensen et al., 2006; Ernst y Szczesny, 2008; Allen, 2009). Las res­
puestas estratégicas de los hospitales se producen porque éstos tienen una mayor informa­
ción sobre los costes reales, lo que les permite adoptar ciertas prácticas indeseadas por los
pacientes o por los financiadores del sistema. La mayoría de las respuestas estratégicas habi­
tualmente se resumen bajo el nombre de prácticas de «selección del riesgo», es decir, los
hospitales intentan seleccionar aquellos pacientes que probablemente serán rentables y tratan
de evitar aquellos cuyo coste de tratamiento supere los ingresos. En concreto, los dos tipos
prácticas más utilizadas son: seleccionar pacientes de bajo riesgo (cream skimming) y evitar
pacientes de elevado coste (dumping) (Ellis y McGuire, 1996; Ellis, 1998; Ernst y Szczesny,
2008). La elección de una u otra depende de cómo se organice el sistema de sanidad y del
método de pago aplicado. El cream skimming consiste en atraer o retener aquellos pacientes
cuyas condiciones de salud hagan que lo más probable es que el coste de su tratamiento sea
inferior al pago recibido, por ejemplo, mediante la especialización en determinados casos o
tratamientos. Esta práctica es particularmente útil para los hospitales que se financian con
métodos capitativos.
El dumping consiste en evitar de forma sistemática los pacientes con costes de trata­
miento elevado, derivándolos a otros hospitales. Los hospitales tienen incentivos a adoptar
esta estrategia en aquellos casos en los que el pago recibido no sea suficiente para cubrir los
costes. Ernst y Szczesny (2008) informan de una reducción importante en el número de pa­
cientes de alto riesgo atendidos en un hospital alemán tras la introducción de un presupuesto
limitado. Estos autores argumentan que el efecto observado puede deberse a una estrategia
de selección del riesgo, pero señalan que también es compatible con un mejor ajuste entre la
capacidad del hospital para atender casos complejos y el tipo de casos atendidos. Una posible
estrategia para justificar este tipo de prácticas consiste en no disponer de determinados equi­
pos o instalaciones, como unidades de cuidados intensivos, o no prestar algunos servicios.
De esta forma un hospital público puede justificar la desviación de un paciente cuya atención
puede ser costosa con el argumento de que no dispone de la infraestructura o equipos o nece­
sarios para prestarle la atención requerida.
Otras posibles respuestas estratégicas indeseadas de los hospitales es registrar o codifi­
car los casos en aquellos grupos que maximizan los ingresos (DRG-creeping) 4 y el efecto
por «riesgo moral» (moral hazard). En los métodos por caso basados en los GDRs, los hospi­
tales tienen incentivos para adoptar estrategias de DRG-creeping. Aunque la clasificación de
cada caso en los distintos GDRs está estandarizada y debe seguir unas normas, las caracterís­
ticas específicas de cada paciente y la posibilidad de atenderlos usando procedimientos alter­
nativos (por ejemplo, tratar un mismo caso utilizando técnicas ambulatorias o técnicas que
requieren de hospitalización) permite cierta discrecionalidad a la hora de clasificar a los pa­
cientes en un GDR u otro. Esta clasificación de pacientes en los grupos «más rentables» es
más probable que ocurra en los hospitales con ánimo de lucro (Steinbusch et al., 2007). La
La financiación de la sanidad pública. Efecto de los sistemas de pago...
109
evidencia para los hospitales públicos británicos, que se financian con este método, indica
que allí no se están produciendo estas prácticas de registro (Foster, 2005).
La respuesta del tipo «riesgo moral» consiste en prestar menos servicios de los reco­
mendados a aquellos pacientes con tratamientos costosos y es también conocida como skim­
ping. Este término se utiliza para describir la presión ejercida por los hospitales sobre los mé­
dicos para omitir terapias y pruebas indicadas médicamente, con el propósito de reducir los
costes mientras el hospital recibe un pago destinado a cubrir todos los servicios que sean ne­
cesarios para tratar adecuadamente a los pacientes. Ellis (1998) argumenta que los sistemas
de pago prospectivo reducen la cantidad de servicios prestados para un nivel determinado de
complejidad con respecto a los métodos de pago retrospectivos, y que dicha reducción es
más acusada en los casos más complejos. De acuerdo con este autor, cuando ocurre el skim­
ping, también se produce el dumping. Ellis y McGuire (1996) indican que un tercio de la re­
ducción de la estancia media en hospitales psiquiátricos en el Estado de New Hampshire
(dentro del sistema público Medicaid) tras la introducción de un sistema de pago mediante
GDR era debido a un efecto de riesgo moral. Newhouse (1996) argumenta que los métodos
prospectivos de pago fijos a proveedores incrementan el potencial conflicto de objetivos en­
tre eficiencia y riesgo moral.
No obstante, la posible respuesta estratégica de los proveedores ante un SPP depende
de sus objetivos e intereses declarados (Chalkley y Malcomson, 1998; Milcent, 2005). La va­
riedad de hospitales —públicos, sin ánimo de lucro o con ánimo de lucro— que pueden pro­
porcionar servicios públicos de salud hacen que este sea un aspecto muy importante a la hora
de entender las respuestas de los hospitales a los SPP.
5. Evidencia empírica del efecto de los SPP en el rendimiento
de los hospitales
La literatura académica recoge un amplio abanico de estudios que analizan las caracte­
rísticas de los mecanismos utilizados en la financiación de hospitales en países de distintos
entornos y su posible incidencia sobre la eficiencia y calidad hospitalaria. La mayoría de es­
tos estudios muestran que, en la práctica, los sistemas de financiación son mixtos, lo cual di­
ficulta la evaluación del rendimiento de un sistema en base a las fuentes de financiación utili­
zadas. La clave para la mejora del sistema es sopesar cuidadosamente las ventajas e
inconvenientes de cada mecanismo, teniendo en cuenta las características propias de cada
contexto nacional (Mossialos y Dixon, 2002) y las diferencias estructurales entre hospitales.
La utilización de los GDRs es una herramienta habitual en los modelos de financiación de la
mayoría de sistemas sanitarios europeos, pero la ausencia de un criterio común en los siste­
mas de clasificación GDRs de cada país, conduce a diferentes tarificaciones para los servi­
cios sanitarios (Schreyögg et al., 2006). En este sentido, autores como Siciliani (2006) de­
fienden que en un contexto con tanta asimetría de información como el que envuelve a la
provisión de servicios sanitarios, los modelos de financiación deberían tener en cuenta no
sólo el diagnóstico efectuado, sino también los diferentes tratamientos alternativos posibles.
Asimismo, Cots et al. (2004) muestran, en un estudio centrado en el sistema sanitario cata­
110
Javier García-Lacalle, Emilio Martín Vallespín y Sonia Royo Montañés
lán, como los hospitales tienen distinto comportamiento y distintos costes unitarios en fun­
ción de la complejidad del hospital y de los casos tratados.
A pesar de las limitaciones a la generalización de resultados por los motivos que acaba­
mos de exponer, la revisión de la literatura académica muestra que un efecto habitual de la
implementación de los SPP es la reducción de la estancia media de los pacientes en los hos­
pitales y, por tanto, de los costes unitarios, mientras que el impacto real sobre la calidad clíni­
ca es más controvertido. No obstante, la reducción de los costes no es proporcional, ya que se
produce una mayor concentración de pruebas o procesos clínicos en un menor tiempo, au­
mentando el coste por día (Bohmer et al., 2002; Kaboli y Barnett, 2004). A continuación
mostramos los resultados de algunos estudios que han analizado los efectos en el rendimien­
to del sistema sanitario de experiencias concretas en la adopción de sistemas de pago «por
día más tarifa por servicio» y «por caso».
La implementación de un sistema que combina pago por día más tarifa por servicio ha
conducido a reducciones en la estancia media de los pacientes en Bélgica (Perelman y Closon, 2007) y en Japón (Kuwabara y Fushimi, 2009). En el sistema belga, las actividades mé­
dicas se pagan «por servicio», mientras que las actividades no médicas se pagan «por día».
Además, si el número de días de hospitalización es superior al previamente establecido para
ese tipo de diagnóstico, sólo se paga una parte del coste de los días adicionales. Como conse­
cuencia, los resultados del estudio de Perelman y Closon (2007) muestran una reducción de
la estancia media de los pacientes y la realización de un mayor número de servicios o proce­
dimientos, pero también un incremento del número de readmisiones. Pirson et al. (2008) su­
gieren que este método de pago fomenta que los hospitales belgas se esfuercen en mejorar la
calidad clínica tratando de evitar al máximo las infecciones nosocomiales (infecciones ad­
quiridas en los hospitales durante la estancia) para reducir los días de estancia y, por tanto,
los costes. Kuwabara y Fushimi (2009) estudian el efecto de una combinación de métodos si­
milar para pagar el tratamiento del cáncer de pecho en los hospitales japoneses. Sus resulta­
dos indican que los hospitales han respondido a este sistema controlando los costes sin redu­
cir la calidad del servicio, lo cual ha sido posible gracias a la reducción de la estancia
hospitalaria y a un incremento en el uso de medicamentos genéricos.
La investigación en Europa sobre los efectos de la implementación de un SPP «por
caso», usando GDRs, sugiere que este tipo de mecanismos pueden conducir a un aumento en
los niveles de actividad a corto plazo (véase Thomson et al., 2009). No obstante, el creci­
miento en las tasas de readmisión producido tras la introducción de SPP «por caso» en algu­
nos países de la UE, ha hecho que los investigadores sugieran que la calidad se ha visto com­
prometida. En particular, según Forsberg et al. (2001), un elevado grado de presión sobre los
gestores en el control de los costes es un elemento que incide negativamente en la calidad del
servicio, concluyendo que es difícil controlar los costes y presentar una buena situación fi­
nanciera sin afectar negativamente a la calidad del servicio.
En cuanto a la eficiencia, la implementación de un SPP «por caso» usando GDRs con­
tribuye a una reducción de la estancia media en Austria (Rauner y Schaffhauser-Linzatti,
2002), Italia (Louis et al., 1999) y Hungría (Kroneman y Nagy, 2001) y un aumento del nú­
mero de admisiones en Italia y Hungría. Eldenburg y Kallapur (1997) indican que, en los
Estados Unidos, la implementación de este sistema ha resultado en un cambio en la forma de
La financiación de la sanidad pública. Efecto de los sistemas de pago...
111
atender a los pacientes, principalmente por el incremento del uso de procedimientos ambula­
torios. Por su parte, Magnussen et al. (2007), argumentan que el uso de este sistema en los
hospitales noruegos ha sido una de las principales causas de la mejora en la eficiencia sanita­
ria en este país. Sin embargo, Bjorn et al. (2003), matizan que la mejora se ha producido en
términos de eficiencia, pero no tanto en términos de reducción de costes. En lo que respecta a
la calidad, según Louis et al. (1999), la mortalidad y el número de readmisiones no han au­
mentado por el uso de un SPP «por caso» frente al método anterior, basado principalmente
en presupuestos globales. Sin embargo, el SPP «por caso» usando GDRs induce a los hospi­
tales a llevar a cabo algún tipo de respuesta estratégica para mejorar sus ingresos, como
DRG-creeping, cream skimming o dumping (Louis et al., 1999; Kroneman y Nagy 2001;
Rauner y Schaffhauser-Linzatti, 2002).
6.
Conclusiones
A lo largo de este trabajo se ha puesto de manifiesto la influencia en el rendimiento de
los hospitales de los mecanismos utilizados en su financiación, que pueden afectar tanto a la
eficiencia como a la calidad del servicio. La utilización de sistemas de pago prospectivos
permite establecer un mayor control del gasto sanitario en la medida que introduce incenti­
vos para que los hospitales lleven a cabo una gestión más eficiente de los recursos. Sin em­
bargo, los ahorros en costes no siempre se consiguen mediante la reducción de actividades
innecesarias y, en ocasiones, afectan a la atención necesaria para prestar el servicio en los tér­
minos de calidad deseados. De las distintas variantes de sistemas de pago prospectivos, nin­
guna garantiza compatibilizar los objetivos de mejora en la eficiencia y calidad del servicio y
cada una de ellas puede dar lugar a respuestas estratégicas indeseadas de los hospitales que
perjudican a los objetivos generales del sistema sanitario en términos de calidad y cobertura.
En estas circunstancias, la mayoría de países de la UE ha optado por implementar siste­
mas de pago prospectivos que combinan un componente fijo, para cubrir costes fijos y de ca­
pital, y otro variable en función de los pacientes atendidos. La combinación de distintos mé­
todos de pago puede ser la mejor de las soluciones para alcanzar el equilibrio entre intereses
contrapuestos (Dranove y Satterthwaite, 2000). Estos sistemas proporcionan una herramien­
ta a las autoridades sanitarias para poder incrementar, bien de forma continua, bien puntual­
mente, la atención de determinados casos, logrando un mayor control sobre las listas de es­
pera. Además, sirve para garantizar la debida estabilidad financiera de los hospitales a la vez
que introduce un incentivo adecuado para atender a más pacientes, lo que no sólo incrementa
sus ingresos, sino que reduce los costes unitarios. Sin embargo, para optimizar la eficiencia
en la gestión de los recursos es necesario permitir que los hospitales gestionen o reinviertan
los superavits generados ya que, en caso contrario, no hay ningún incentivo para el control y
reducción de los costes más allá del necesario para garantizar la viabilidad financiera del
hospital.
En un contexto de mayor autonomía de los hospitales y mayor riesgo financiero, se de­
ben implantar mecanismos de regulación y control para garantizar los adecuados estándares
de calidad y evitar las respuestas estratégicas indeseadas asociadas a los distintos métodos de
112
Javier García-Lacalle, Emilio Martín Vallespín y Sonia Royo Montañés
pago prospectivo. Los nuevos sistemas de pago deben ser introducidos junto con estratégicos
que velen por que no se produce un empeoramiento de la calidad, una reducción de los servi­
cios que deben prestarse o un deterioro del principio de universalidad de la atención sanita­
ria. La solución, tal y como propone Allen (2009), pasa por ajustar el pago que se hace a los
hospitales teniendo en cuenta la calidad de los servicios. No obstante, en los hospitales públi­
cos y sin ánimo de lucro es poco probable que se produzcan los efectos indeseados comenta­
dos a lo largo de este trabajo, ya que sus objetivos económicos quedan subordinados a objeti­
vos sociales de mayor entidad. Además, pese a que estos métodos transfieren la totalidad o
parte del riesgo financiero a los hospitales, no es probable que se cierren hospitales públicos
debido a las consecuencias sociales y políticas que acarrearía. En el caso de los hospitales
con ánimo de lucro, que reciben pagos de los sistemas públicos de salud por realizar determi­
nado servicios, existen más posibilidades de que adopten respuestas estratégicas indeseadas,
ya que su situación financiera sí puede poner en peligro su supervivencia.
Notas
1. El pago por servicio era el método de pago retrospectivo de uso generalizado en el pasado. Sin embargo, una
vez que el precio de cada servicio es establecido ex-ante, independientemente de los costes reales en los que in­
curre el proveedor, se convierte en un método de pago prospectivo.
2. El primer país en usar un sistema de pago basado en GDRs fue los Estados Unidos. La mayoría de los países
que han adoptado una clasificación del tipo GDR usan una versión adaptada a su propio contexto (véase
Schreyögg et al., 2006). Esta misma clasificación también puede encontrarse con el nombre de Grupos Relacio­
nados de Diagnóstico (GRD).
3. Al citar al Reino Unido, nos referimos principalmente a Inglaterra, ya que se ha producido un proceso de des­
centralización de la sanidad pública dotando competencias en esta materia a los gobiernos «regionales» de
Escocia, Gales e Irlanada del Norte.
4. DRG se refiere Diagnosis Related Group que es la traducción en ingles de «Grupo de Diagnóstico Relaciona­
do».
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