E-043 - Universidad Nacional del Nordeste

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2003
Resumen: E-043
Alteraciones de los electrolitos y del estado ácido/base
en la bulimia nerviosa.
Di Bernardo, Juan J. - Puyol, Raúl B. - Miño, Claudia A.
Fisiopatología - Carrera de Bioquímica - Facultad de Cs. Exactas y Naturales y Agrimensura - UNNE.
Av. Libertad 5450 - (3400) Corrientes - Argentina.
Unidad Renal Corrientes-Gambro Healthcare
Avda. 3 de Abril 636 - (3400) Corrientes - Argentina.
Tel./Fax: +54 (3783) 426531 / 434128
E-mail: [email protected]
ANTECEDENTES
Los pacientes con desordenes alimentarios (Anorexia/Bulimia) pueden presentar problemas clínicos y bioquímicos
como arritmias cardíacas, bradicardia, hipotensión ortostática, hipotermia, manifestaciones urinarias (piuria, proteinuria,
hematuria) e importantes alteraciones del medio interno como hipokalemia, alcalosis metabólica, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia, etc. que con frecuencia, demandan hospitalización. (1)
La hipokalemia estuvo presente en menos del 6% de los pacientes con desordenes alimentarios, en conjunto (2) y su
aparición fue vinculada, casi invariablemente, a los bulímicos de bajo peso que vomitaban y/o abusaban de laxantes y
diuréticos, como comportamientos compensatorios, pero no ocurrió en los pacientes con anorexia nervosa pura de bajo
peso, por lo que la hipopotasemia se corresponde mas con la frecuencia de los episodios bulímicos que con el peso.
Algunos autores (3) proponen a la hipokalemia e hipocloremia, como marcadores diagnósticos para el estado bulímico,
otros (4) sugieren que el cociente sodio/cloro urinario, la excreción fraccional de sodio y el anión GAP urinario son
mejores predictores del comportamiento bulímico. Pero por la baja prevalencia global de hipokalemia, otros consideran
(2) que la determinación rutinaria del potasio es una herramienta pobre para investigar cuadros de bulimia ocultos.
Por otro lado, se han comunicado casos de pacientes bulímicos con peso normal y ciclo menstrual regular, cuyo
comportamiento era desconocido por familiares y amigos que debutaron clínicamente con una hipokalemia (5), sin
embargo ese diagnóstico no siempre es considerado a la hora de estudiar una hipopotasemia de origen poco claro.
El objetivo de este trabajo fue estudiar las alteraciones de los electrolitos y los disturbios del estado ácido/base en
pacientes con criterios de Bulimia Nerviosa, analizando las distintas posibilidades de diagnóstico diferencial.
MATERIAL Y METODOS
Evaluamos dos pacientes con diagnostico psiquiátrico de Bulimia Nerviosa que consultaron por disturbios del medio
interno con mayor o menor grado de repercusión clínica. Registramos edad, peso, talla y los datos clínicos, calculamos
el Índice de Masa Corporal con la formula BMI = peso (kg) / talla2 (m)
Realizamos las siguientes determinaciones bioquímicas:
En sangre: Hemograma, Glucemia, Uremia y Estado Ácido/Base. En sangre y con orina de 24 hs: Creatinina, Sodio,
Potasio, Cloro, Calcio, Magnesio, Proteínas. En orina: densidad, pH y sedimento.
Calculamos el clearance de creatinina con la formula, ClCr = UCr x V / P Cr
Calculamos la excreción fraccional de sodio con la formula, FENa = (UNa / PNa) / (UCreat / PCreat) x 100.
Calculamos la excreción fraccional de potasio con la formula: FEK = (UK / PK) / (UCreat / PCreat) x 100.
Calculamos el cociente sodio/cloro en la orina (UNa/Cl)
Calculamos el anión GAP urinario con la formula, GAPU = (UNa + UK) – UCl.
El diagnostico de Bulimia Nervosa se formulo en base a los criterios DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders - Fourth edition): (6)
1. Episodios recurrentes de comilonas compulsivas ("binge eating"), caracterizados por:
a) Comer, una cantidad mucho mayor de lo que cualquier persona comería en circunstancias similares.
b) Falta de saciedad o control durante el episodio.
2. Comportamientos recurrentes inapropiados para prevenir engordar: vómito inducido, uso inapropiado de diuréticos,
laxantes u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo.
3. Estos atracones y conductas compensatorias ocurren por lo menos 2 veces a la semana durante 3 meses.
4. La autoevaluación es indebidamente influenciadas por el peso y la figura corporal.
5. El trastorno no ocurre exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.
DISCUSION DE RESULTADOS
JB: Es una mujer de 17 años que ingresó con perdida de fuerza en los cuatro miembros de instalación progresiva sin
alteración del sensorio ni fiebre, manifestando en los últimos tres años peso corporal inestable (fluctuante entre 42 y 61
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2003
Resumen: E-043
Kg) y habito alimentario desordenado, además aislados episodios de amenorrea coincidentes con bajo peso por lo que
recibió terapia hormonal que abandonaba porque “aumentaba de peso” y últimamente constipación habitual y consumo
intermitente de laxantes, que no recibió el último mes. Negó vómitos y consumo de diuréticos. Clínicamente se constató
cuadriparesia con hipotonía muscular y reflejos osteotendinosos presentes, sin alteraciones sensitivas ni signos
meníngeos, mecánica respiratoria conservada, TA: 100/70 mmHg con algunos signos de depleción de volumen. Ruidos
hidroaereos apagados sin distensión abdominal. BMI: 18 - Laboratorio: Hto: 46% GB: 9.300 Glucemia: 90 mg/dL Urea: 39 mg/dL - Creatininemia: 0.90 mg/dL, - Potasio: 2,1mEq/L - pH: 7.46 - pCO2: 45 mmHg - BIC: 34 mM/L
Orina: 1.800 ml/24hs, pH: 7, Proteinuria: negativa, sedimento urinario sin alteraciones.
CF: Es una mujer de 57 años con historia de hipokalemia crónica, descubierta casualmente cuatro años antes y con
varias determinaciones de Potasio sérico entre 2,4 y 2,8 mEq/L, sin manifestaciones clínicas de hipopotasemia. No tenia
historia familiar ni antecedentes patológicos relevantes. Recibía Simvastatina 10mg/d por hipercolesterolemia y
Alprazolan ocasionalmente, negó vómitos, consumo de diuréticos, laxantes y preparados homeopáticos. Todos sus
registros tensionales eran normales (110/70 mmHg) y no se constató hipotensión ortostática. El examen físico fue
semiológicamente normal. BMI: 20 – Laboratorio: Hto: 43% GB: 4.600 Glucemia: 83 mg/dL - Urea: 24 mg/dL Creatininemia: 0.71 mg/dL - pH: 7.45 - pCO2: 46 mmHg. - BIC: 32 mM/L - Orina: 2.380 ml/24hs - Orina pH: 6.5 sin
proteinuria, con sedimento normal.
Los otros parámetros bioquímicos se muestran en las siguientes tablas:
Creatinina
P (1) O (1)
Potasio
P (3) O (3)
Sodio
P (3) O (3)
Cloro
P (3) O (3)
Calcio
P (1)
O (2)
Magnesio
P (1) O (2)
JB
0.90
62.5
2.1
58
138
26
91
15
9.2
74
3.1
96
CF
0.71
33.2
3
42
139
23
94
12
9.6
60
2.7
84
Pacientes
P: Plasma - O: Orina - (1) mg/dL - (2) mg/24hs - (3) mEq/L
Valores normales en plasma: Potasio (3.5-5.5), Sodio (138-142), Cloro (98-106), Calcio (8,6-10,4), Magnesio (1,5-3,5)
Valores normales en orina: Potasio (30-110), Sodio (40-130), Cloro (30-120), Calcio (60-350), Magnesio (80-120)
Pacientes
ClCr
FENa
FEK
UNa / UCl
GAP U
JB
87 ml/min.
0.27 %
39.7 %
1.73
+ 69
CF
77 ml/min.
0.36 %
29.9 %
1.91
+ 53
En las primeras consultas, las pacientes negaron la presencia de vómitos, pero en la entrevista con psicología médica,
admitieron su comportamiento bulímico con frecuentes y recientes episodios de vómitos autoinducidos como conductas
compensatorias, no así el uso de diuréticos recientemente.
Las alteraciones bioquímicas más importantes en ambos casos fueron la Hipopotasemia y la Alcalosis metabólica, que
en la primera paciente se presentó con manifestaciones características de hipokalemia (debilidad muscular y
constipación). Además comprobamos perdida renal de potasio (KO >20 mEq/L y FEK >10%), hipocloremia
(<98mEq/L) con muy baja excreción urinaria de sodio (FENa < 0,5 %) y de cloro (< 15mEq/L), sin alteración en los
valores séricos y urinarios de Calcio y Magnesio.
Conclusiones:
El hallazgo de una Hipokalemia asociada con alcalosis metabólica, en pacientes que ocultan su comportamiento
bulímico, constituye muchas veces para el clínico y el bioquímico un importante desafío intelectual en el laberinto del
diagnóstico diferencial. (5)
En el contexto de una alcalosis metabólica, la kalemia disminuye 0.3 mEq/L por cada 0.1 unidad de aumento del pH,
debido al desplazamiento de potasio hacia el intracelular por la salida de hidrogeniones hacia el extracelular, pero en
estas situaciones no aumenta la excreción urinaria de potasio, lo que permite en nuestras enfermas, descartar una
hipokalemia por redistribución. (7)
Las pacientes tienen hipokalemia por perdida renal de potasio (KO >20 mEq/L y FEK >10%), asociada a alcalosis
metabólica, que elimina la posibilidad de Acidosis Tubular Renal y sin Hipertensión Arterial, por lo que se puede
excluir al Hiperaldosteronismo primario, a las enfermedades renovasculares, al síndrome de Liddle, a los tumores
productores de renina y otras entidades que cursan con HTA. (7)
Frente a una Hipokalemia con hiperkaluria y alcalosis metabólica, y en ausencia de HTA, el diagnostico se plantea
entre una historia de vómitos, uso de diuréticos y los síndromes de Bartter y Gitelman. (8-9)
La presencia de hipocloremia (< 98 mEq/L) y la baja excreción urinaria de cloro (< 15 mEq/L), en circunstancias de
vómitos autoinducidos, sugiere a prima facie esta posibilidad diagnóstica.
Los diuréticos tiazídicos y la furosemida pueden causar hipopotasemia por pérdida renal de potasio con hipocloremia y
alcalosis metabólica. El abuso de diuréticos ocurre en las personas cuyo control de peso es de gran importancia en sus
vidas (modelos, bailarinas, azafatas). Estos pacientes consumen a menudo diuréticos intermitentemente y, por lo tanto,
la concentración de cloro urinario puede variar entre <20 y >70 mEq/L, al igual que la de potasio según estén o no
recibiéndolos. La presión arterial es normal o baja y suelen tener hipotensión ortostática. Para confirmar este
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2003
Resumen: E-043
diagnóstico es necesario determinar la presencia de tiazidas o furosemida en la orina.(9) En nuestras pacientes
“descartamos” esta posibilidad solo por anamnesis.
El Síndrome de Bartter (10) es el resultado de un defecto de transmisión familiar autosómica recesiva, a nivel del asa
gruesa ascendente de Henle con el co-transportador Na-K-2Cl (NKCC2), , caracterizada por Hipokalemia con
hiperkaliuria - alcalosis metabólica - hipercalciuria e hipercloruria (>60mEq/L), presión arterial normal, niveles
elevados de renina y aldosterona. Se han descrito tres tipos de mutaciones y formas clínicas, la mayoría de los casos se
diagnostican en la infancia o antes de los 25 años por síntomas de hipopotasemia (parestesia, debilidad muscular,
poliuria), con defectos en la concentración de la orina, retardo en el crecimiento y frecuente perdida de función renal
por nefrocalcinosis (ausente en el tipo III). En nuestras pacientes este síndrome fue descartado por la edad, la falta de
manifestaciones clínicas de hipopotasemia y la ausencia de hipercalciuria e hipercloruria.
El Síndrome de Gitelman (10-11) es el resultado de un defecto en la membrana apical del Túbulo Contorneado Distal
con el co-transportador Na/Cl sensible a tiazidas (NCCT), de transmisión autosómica recesiva, caracterizado por
Hipokalemia e hiperkaliuria, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipocalciuria y frecuentemente hipercloruria (> 60
mEq/L), presión arterial normal e hiperaldosteronismo secundario. La mayoría de los pacientes son adultos al momento
del diagnostico, que se formula durante el estudio de una hipokalemia crónica generalmente sintomática y/o episodios
reiterados de tetania acompañado a veces de dolor abdominal y fiebre. Aunque nuestras pacientes tenían la calciuria
cercana al limite inferior, descartamos la posibilidad de Gitelman por el cloro urinario bajo y la ausencia de
hipomagnesemia.
La presencia de vómitos, (12) produce cambios en el medio interno que varían con la magnitud y duración de los
mismos, la perdida de protones hacia la luz gástrica se asocia a pasaje de cantidades equimoleculares de bicarbonato a
la sangre por lo que tempranamente se eleva el bicarbonato plasmático acompañado de bicarbonaturia y orina alcalina,
la natriuresis arrastrada por el bicarbonato, está precozmente incrementada a pesar de la hipovolemia, pero con la
activación del eje renina-angitensina-aldosterona se produce una intensa reabsorción de sodio que se refleja con la caída
de la FENa, aumenta la kaliuresis (FEK) generando hipokalemia y disminuye la excreción urinaria de cloro
incrementándose el cociente sodio/cloro urinario. Un anión GAP urinario Positivo en una orina con pH >6,5 indica que
el anión no medido es el bicarbonato.
En síntesis: los pacientes bulímicos, por los vómitos, pierden hidrogeniones, cloro y volumen, generando una alcalosis
metabólica e hiperaldosteronismo secundario con pérdida renal de potasio e hipopotasemia, disturbios que se
magnifican cuando se utilizan diuréticos y/o laxantes.
Los cambios del medio interno y los diferentes índices urinarios se han utilizado para identificar a los pacientes con
comportamiento bulímico oculto o negado, y aunque los valores de potasio sérico, la FENa y el anión GAP urinario
muestran un gran valor predictivo, últimamente se ha observado que un cociente sodio/cloro urinario > 1.16
(aisladamente) permite reconocer a más del 50% de los pacientes bulímicos con un 5% de falsos positivos. (3-4)
En nuestro estudio encontramos en el contexto de hipopotasemia-alcalosis metabólica de la Bulimia Nerviosa una
FENa muy disminuida (<0,5%), un anión GAP urinario francamente positivo (> +50) y un cociente U Na/Cl elevado
(1.73 y 1.91).
Por lo tanto, el diagnostico de Bulimia Nerviosa debe ser siempre considerado ante el hallazgo de una hipokalemia,
acompañada en mayor o menor grado de alcalosis metabólica, especialmente en mujeres adolescentes.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Palla B, Litt IF: Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics 81(5):613-623, 1988.
Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM, Roloff P: Hypokalemia in outpatients with eating disorders. Am J
Psychiatry 152(1):60-63, 1995.
3. Wolfe BE, Metzger ED, Levine JM, Jimerson DC: Laboratory screening for electrolyte abnormalities and
anemia in bulimia nervosa: a controlled study. Int J Eat Disord 30(3):288-93, 2001.
4. Crow SJ, Rosenberg ME, Mitchell JE, Thuras P: Urine electrolytes as markers of bulimia nervosa. Int J Eat
Disord 30(3):279-87, 2001.
5. Lam M, Lee S: Three different presentations of bulimia nervosa. HKMJ 6(2):227-30, 2000.
6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. Fourth edition
(DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
7. Halperin ML, Kamel KS: Electrolyte quintet: Potassium. Lancet 352: 135-140, 1998.
8. Dolezel Z, Kopecna L, Starha J, Gross P, Reimann D: The rare cause of hypokalaemia. Nephrol. Dial.
Transplant 15(9):1475-1476, 2000.
9. Reimann D, Gross P: Chronic, diagnosis-resistant hypokalaemia. Nephrol Dial Transplant 14:2957-2961, 1999.
10. Kurtz I: Molecular pathogenesis of Bartter's and Gitelman's syndromes. Kidney Int 54:1396-1410, 1998.
11. Gladziwa U, Schwarz R, Gitter AH et al: Chronic hypokalemia of adults: Gitelman's syndrome is frequent but
classical Bartter's syndrome is rare. Nephrol Dial Transplant 10:1607-1613, 1995.
12. Ramos E, Hall-Craggs M, Demers LM: Surreptitious habitual vomiting simulating Bartter's syndrome. J Am
Med Assoc 243: 1070-1072, 1980.