Volumen 24 / Número 3 [Septiembre]

EDITORIAL
XIV Reunión Europea en Hipertensión
Sesión 2004 de la Sociedad Europea de Hipertensión
97
Felipe Inserra
PERSPECTIVA
Psicología positiva, salud y enfermos renales crónicos
Alicia Martorelli y Alba E. Mustaca
o:
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ARTICULOS
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Luis Jose Jost (h), Ana María Cusumano, Michel Mario Dávalos,
María del Rosario Brunet, Carlos Díaz, Luis José Jost, Antonio Vilches
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Estrés oxidativo en pacientes en hemodiálisis.
Losartan aumenta los niveles plasmáticos de Ubiquinol.
Marcelo Userpater, Elena MV de Cavanagh, César G. Fraga, Marcelo Puddú,
Claudio Tamaroff, Rodolfo Valtuille, León Ferder, Felipe Inserra
111
Insuficiencia Renal Aguda en cirugías de aorta abdominal
María Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti; Daniela Iglesia;
José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín
119
CASUISTICA
Glomerulonefritis necrotizante en artritis reumatoidea
Darío Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano, Carlos Crouzeilles
ARTICULO
125
DE REVISION
Encefalopatía urérnica y complicaciones urémicas de la hemodiálisis
129
Silvina Griva
HISTORIA
Entrevista realizada al Dr. Osear Morelli
Daniel N. Manzor
137
EDITORIAL
XIV European Meeting on Hypertension.
The 2004 Session of European Society of Hypertension
97
Felipe Inserra
PERSPECTIVE
Positive psycology and health in patients with end stage renal disease
Alicia Martorelli y Alba E. Mustaca
99
ORIGINAL ARTICLES
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ORIGINALES
Efectos del enalapril en receptores de transplante renal
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Effect of enalapril on kidney transplant recipients
Luis Jose Jost (h), Ana María Cusumano, Michel Mario Dávalos,
María del Rosario Brunet, Carlos Díaz, Luis José Jost, Antonio Vilches
105
Oxidative srtess in hemodialysis patients. Losartan increases ubiquinol serum plasmatic levels
Marcelo Userpater, Elena MV de Cavanagh, César G. Fraga, Marcelo Puddú,
Claudio Tamaroff, Rodolfo Valtuille, León Ferder, Felipe Inserra
111
Acute renal insufficiency in aortic abdominal surgery
María Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti; Daniela Iglesia;
José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín
119
CASE RECORD
Necrotizing glomerulonephritis in reumatoid arthritis
Darío Campos,
Osvaldo Torrado, Graciela Lozano, Carlos Crouzeilles
125
REVIEW ARTICLE
Uremic encephalopaty and uremic complications in hemodialysis
Silvina Griva
129
HISTORY
Inteview with Dr. Osear Morelli
Daniel N. Manzor
137
revista de
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
Sumario
EDITORIAL
XIV Reunión Europea en Hipertensión
Sesión 2004 de la Sociedad Europea de Hipertensión
Felipe Inserra
97
PERSPECTIVA
Psicología positiva, salud y enfermos renales crónicos
Alicia Martorelli y Alba E. Mustaca
ARTICULOS
99
ORIGINALES
Efectos del enalapril en receptores de transplante renal
Luis Jose Jost (h), Ana Maria Cusumano, Michel Mario Dávalos,
Maria del Rosario Brunet, Carlos Dlaz, Luis José Jost, Antonio Vilches
105
Estrés oxidativo en pacientes en hemodiálisis.
Losartan aumenta los niveles plasmáticos de Ubiquinol.
Marcelo Userpater, Elena MV de Cavanagh, César G. Fraga, Marcelo Puddú,
Claudio Tamaroff, Rodolfo Valtuille, León Ferder, Felipe Inserra
111
Insuficiencia Renal Aguda en cirugías de aorta abdominal
Maria Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti; Daniela Iglesia;
José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín
119
CASUISTICA
Glomerulonefritis necrotizante en artritis reumatoidea
Darlo Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano, Carlos Crouzeilles
ARTICULO
125
DE REVISION
Encefalopatía urémica y complicaciones urémicas de la hemodiálisis
Silvina Griva
129
HISTORIA
Entrevista realizada al Dr. Osear Morelli
Daniel N. Manzor
137
Summary
EDITORIAL
XIV European Meeting on Hypertension.
The ~004 Session of European Society of Hypertension
Felipe Inserra
97
PERSPECTIVE
Positive psycology and health in patients with end stage renal disease
Alicia Martorelli y Alba E. Mustaca
ORIGINAL
99
ARTICLES
Effect of enalapril on kidney transplant recipients
Luis Jose Jost (h), Ana Maria Cusumano, Michel Mario Dávalos,
Maria del Rosario Brunet, Carlos Dlaz, Luis José Jost, Antonio Vilches
105
Oxidative srtess in hemodialysis patients. Losartan increases ubiquinol serum plasmatic levels
Marcelo Userpater, Elena MV de Cavanagh, César G. Fraga, Marcelo Puddú,
Claudio Tamaroff, Rodolfo Valtuille, León Ferder, Felipe Inserra
111
Acute renal insufficiency in aortic abdominal surgery
Marra Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti; Daniela Iglesia;
José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín
119
CASE RECORD
Necrotizing glomerulonephritis in reumatoid arthritis
Darlo Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano, Carlos Crouzeilles
125
REVIEW ARTICLE
Uremic encephalopaty and uremic complications in hemodialysis
Silvina Griva
129
HISTORY
Inteview with Dr. Osear Morelli
Daniel N. Manzor
137
FE DE ERRATA: En la revista vol. 24, nO2, articulo "Trespteutes y comunidad: Percepción poblacional sobre el
proceso de donación. Realidad y perspectivas." , se omitió la incorporación de Martin Zárate junto a los demás autores,
Mercedes Albornoz, Liliana Pierini, Gisella Gonsales, Enrique Portillo, Mario Mardyks y Pascual Valdez.
volumen24 - n° 3 - 2004
revistade nefrología,diálisisy trasplante
XIV Reunión Europea de Hipertensión.
XIV European Meeting on Hypertension.
The 2004 Session of European Society of Hypertension
Felipe Inserra
En una ciudad maravillosa como es Paris, en opinión del
autor la más fascinante de todas, se llevó a cabo, entre el
]3 al l? de junio de 2004, este importante encuentro anual
de Hipertensión.
Lo primero que me gustaría resaltar es lo difícil que fue
estar en las sesiones del Congreso por la competencia
desleal que significó la atracción de la ciudad.
Decidir entre el Congreso y un paseo por Montmartre, los
Musées du Louvre, d'Orsay, o el Centre George Pompidou,
la Be de la Cité con la catedral de Notre Dame, paseos por
el Sena y sus bellísimos puentes o por Champs Elisées
hacia l' Are de Triomphe, o sentarse en el Café de la Paix
a contemplar distraídamente el Teatre 1'Opéra, o simplemente,
lo que para mi es lo más encantador de la ciudad, perderse
recorriendo los innumerables y bellísimos rincones de la
misma. Fue sumamente difícil elegir, y debo reconocer
que alguna vez la ciudad ganó, por suerte.
El Congreso se realizó en las muy confortables instalaciones
del Palais des Congres que tiene un fácil acceso por Metro.
La concurrencia argentina fue pobre y la de la nefrología
lamentablemente casi inexistente. Esto probablemente
implique que más allá de la comprensible y determinante
consecuencia de la situación económica, la hipertensión arterial continua, equivocadamente en mi opinión, sin estar
dentro del interés primario de los nefrólogos de nuestro país.
Múltiples actividades fueron desarrolladas durante el
Congreso: sesiones orales paralelas sobre distintos temas
de interés, sesiones de posters, actualizaciones, sesiones
plenarias, educación por especialistas en los distintos
aspectos de la hipertensión, talleres y desayunos de trabajo
con especialistas. El nivel en general fue muy bueno y tuvo
algunos aspectos relevantes que me gustaría comentar.
Se realizaron presentaciones argumentando a favor del
uso de asociaciones a dosis fija de antihipertensivos.
Mostraron que las asociaciones logran mejor adherencia
de los pacientes al tratamiento, mejores resultados y menor
incidencia de efectos adversos. Es así que se sugirió
colocar las asociaciones a dosis fijas en el primer escalón
de tratamiento para aquellos pacientes con hipertensión
arterial Estadio 2 (> de 1601100 mmHg).
El grupo Italiano de Milán comentó datos relevantes sobre
lo que se denomina hipertensión enmascarada u oculta
"masked hypertension".
Son aquellos individuos que presentan normotensión en
la consulta e hipertensión detectada por MAPA o control
domiciliario de la presión. Los autores comentaron que
según el estudio PAMELA el 9% de la población general
presenta este tipo de hipertensión y que el riesgo de
presentar eventos de esta población es igual que para el
resto de los hipertensos, ya que el riesgo relativo para
eventos cardiovasculares es de alrededor de 2 veces el de
la población general.
Se puso de relevancia el hecho que algunos antihipertensivos
disminuyen la aparición de nuevos casos de diabetes.
Así las drogas que actúan sobre el Sistema Renina
Angiotensina como: Ramipril (estudio HOPE), Captopril
(estudio CAPPP), Losartan (estudio LIFE), Candesartan
(estudio CHARM y estudio SCOPE), Valsartan (estudio
VALUE) disminuyen significativamente la incidencia de
diabetes entre un l3 y 32 %. Los ponentes propusieron
considerar este hecho como muy importante cuando se decide
la elección de un antihipertensivo.
Se presentaron los resultados del estudio FOSIDIAL donde
Fosinopril, agregado a la terapia convencional, fue comparado
contra placebo, en pacientes con hipertrofia ventricular
izquierda en diálisis, evaluando morbilidad y mortalidad
cardiovascular a 2 años. A diferencia de resultados previos
obtenidos con otros lECA, Fosinopril no redujo la
morbimortalidad cardiovascular en población estudiada.
Finalmente les comento que se presentaron los resultados
del estudio que más expectativa había creado en el
Congreso, el estudio VALUE auspiciado por Novartis.
Este estudio evaluó en más de 15.000 pacientes mayores
de 50 años diferencias entre 2 tratamientos antihipertensi vos
Valsartan en dosis entre 80 y 160 V s. Amlodipina en dosis
entre 5 y 10 mg .. El objetivo del estudio fue anzlizar la
posibles diferencias en la presentación de "endpoint"
cardiovasculares (infarto de miocardio fatal y no fatal,
accidente cerebrovascular fatal y no fatal, hospitalización
o muerte por insuficiencia cardiaca) muerte de cualquier
origen o "endpoint" combinado, duración media del
seguimiento 4,2 años. Los resultados mostraron que no
existió diferencia significativa entre ambos tratamientos,
en ninguno de los "endpoint" primarios evaluados y que
la única diferencias entre ambos tratamientos fue la
significativa menor aparición de nuevos casos de diabetes
en el grupo Valsartan, ya comentado más arriba.
97
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
Muchos fueron las criticas y los comentarios hacia el trabajo,
dado que los resultados del mismo no coincidían con trabajos
previos, inclusive algunos muy recientes como el LIFE, pero
son otras drogas, otras dosis, y otros pacientes.
La intención de esta editorial, al igual que otras de la revista,
apunta a informarles en forma sintética de conocimientos
médicos recientes vinculados con nuestra especialidad.
Quizás esto hoyes fácil de obtener por el acceso disponible
a los medios de información.
Sin embargo estarnos convencidos que contarles los mismos,
agrega la cuota de opinión que como revista queremos
también transmitirles.
Recuerden que la hipertensión arterial que afecta al 25%
de la población adulta, nace en el riñón, ya que nadie que
no tenga un riñón que se 10 posibilite, puede ser hipertenso.
Por ello si hay una especialidad que no puede estar ausente
de las fuentes de la hipertensión es la Nefrología.
Esto es bien reconocido y de hecho ejercido en España,
Italia, Francia, Inglaterra, Estados Unidos, etc. Argentina
no debe ser una excepción.
98
volumen24 - n"3 - 2DD4
Psicología positiva, salud y enfermos renales crónicos
Alicia Martorelli (*) y Alba E. Mustaca (**)
(*) Lic. en Psicología (UBA), Especialista en Estudios Transculturales (UBA)
Institución: Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari.
Laboratorio de Psicología Experimental y Aplicada (PSEA). UBA - CONICET
(**) Doctora en Psicología. Institución: Instituto de Investigaciones Medicas A. Lanari.
Laboratorio de Psicología Experimental y Aplicada (PSEA). UBA - CONICET
En general la psicología clínica tendió a estudiar al hombre
dentro de la perspectiva de la psicopatología o enfermedad
mental, lo cual era lógico, porque hay un objetivo común
en los psicólogos aplicados que es el alivio del sufrimiento
humano. Sin embargo, salvo en los estudios de evaluaciones psicológicas, en que se establecen cuáles son los
puntajes estandarizados para las personas normales, se
desestimó el estudio de la comprensión de otros patrones
de las personas, que contribuyen a su felicidad, aumentar
sus fortalezas y virtudes y su bienestar general. Aún más
grave, la doctrina de Freud, que tanta influencia tiene en
nuestro medio, llega a sugerir que toda la civilización,
incluida la ética, la ciencia, la religión, etc., y todos los
aspectos positivos de las personas, como las virtudes,
fortalezas, generosidad, etc., son mecanismos de defensa
contra conflictos básicos no resueltos relacionados con la
sexualidad en la infancia. Al reprimir esos conflictos
debido a la angustia que provoca, ésta se transforma en
energía que genera la civilización y todos los aspectos
positivos de la personalidad, por lo cual ellos quedan devaluados como características no genuinas. Entonces, los
psicólogos con orientación psicoanalítica, suelen analizar
a las personas a partir del trauma, el conflicto, la depresión,
la angustia de muerte, etc. Sin embargo, no existe prueba
empírica alguna que el desarrollo de la civilización y de
las fortalezas y virtudes de las personas, como así sus capacidades para enfrentarse ante las adversidades de la vida,
tengan origen en motivaciones negativas. La orientación
psicoanalítica se ha reflejado intensamente en nuestro
medio también para la comprensión del paciente en plan
de hemodiálisis periódica. Esto se revela en los trabajos
presentados en Congresos y publicaciones donde el
paciente se ve desde esa perspectiva. Sin embargo, la psicología cognitiva-comportamental,
y actualmente la
psicología positiva o psicología salugénica tienen una
perspectiva completamente distinta de la psicología clínica.
La psicología cognitiva comportamental que se denomina
psicología de la salud para la especialización en problemas
de la salud física, es un área donde confluyen contribuciones
RESUMEN
La Psicología clínica, históricamente, ha focalizado sus
estudios en la psicopatología, por un lado, y, por otro, en
propuestas experimentalistas de laboratorio. Desde hace
aproximadamente dos décadas se está perfilando un área
nueva: la Psicología salugénica o Psicología positiva (PP).
Se presentan los principales objetivos de la PP, el concepto
de resiliencia, como eje central de la salud mental, apunta
a la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salir
fortalecido por experiencias de adversidad, las similitudes
con la terapia cognitiva-comportarnental y los principales
hallazgos relacionados con la salud y la enfermedad.
Finalmente se presentan los escasos trabajos sobre
resiliencia y enfermos renales, sugiriendo que sería un
campo fértil para desarrollar.
Palabras claves: Psicología salugénica o positiva, resiliencia, paciente renal crónico.
ABSTRACT
Psychology has historically focused its studies on the
Psychopathology, on the one hand, but -on the other handon the laboratory experimental propositions. For the last
two decades a new paradigm has been developed: the
Healthier Psychology or Positive Psychology. It deals with
knowing and studying the factors that cause and constitute the
psychic health. Reality shows that not all the persons subjected
to critical situations suffer from illnesses or psychopathological
symptoms. The concept of resilience - as the central axis
of the mental health - point out the human capacity being
able of facing all sorts of adversities, recovering and getting
out stronger from them.
It aims the psychologieal care of the chronic kidney
patient through the process of resilience that encourages
the learning and potentate's vital areas, which result in an
improvement of his living quality.
Key word: Healthier Psychology or Positive Psychology.
Resilience. Chronic kidney patient.
99
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diálisis
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horrores de la guerra podían luego adaptarse y tener una
vida feliz en el exilio, se preguntó cuáles eran las características que les permitía lograrlo. Con esa motivación
comenzó a realizar estudios descriptivos que trataron de
establecer los parámetros que influyen para tener una vida
feliz o en bienestar. Este enfoque adquirió más relevancia
a partir de 1998, cuando se realizó una reunión en Yucatán,
con el objetivo de crear una y establecer los alcances de la
"Psicología Positiva". Uno de los promotores es el
psicólogo experimental Martín E. P. Seligman, quien
estableció una red de Psicología Positiva, y creó una página
de Internet sobre el tema. Allí se encuentran pruebas
psicológicas que se pueden autoadmistrar para medir las
fortalezas y debilidades, las sensaciones de felicidad, y
las evalúan en función de la edad, nacionalidad, estado
civil, etc. Estos datos son aprovechados por el propio
Seligman, quien puede hacer estudios descriptivos sobre
grandes poblaciones.
Uno de los hallazgos de este enfoque fue descubrir que el
sentimiento de felicidad o bienestar duradero es bastante
estable en las personas, está compuesto de un puntaje fijo
(posiblemente hereditario), que es relativamente independiente del ambiente o evento que se vive, se puede
modificar por circunstancias
específicas durante un
tiempo, pero luego de unos meses, vuelve a un nivel
basal. Por ejemplo, si una persona tiene un sentimiento de
bienestar alto, puede disminuirlo ante los primeros meses
del comienzo de una enfermedad o de la pérdida de un
familiar, pero al cabo de unos meses vuelve a su puntaje
basal. Sin embargo, ese nivel basal, cuando es muy bajo,
puede modificarse mediante estrategias que dependen del
control de la voluntad. La intervención consiste en un
entrenamiento intensivo para modificar las formas de
interpretar los hechos, especialmente los adversos, pero
también los positivos, y los hábitos de conducta. La PP se
propone también hacer una especie de manual de
diagnóstico de personas normales para evaluar sus
fortalezas y debilidades
y derivar en tratamientos
adecuados para asegurarles un mayor bienestar en la vida.
A diferencia del psicoanálisis y semejante a la aproximación cognitiva-comportarnental,
considera que las
emociones los rasgos positivos son patrones genuinos de
las personas y que pueden desarrollarse mediante una
adecuada educación y entrenamiento. La mayoría de los
estudios realizados hasta la fecha son de tipo correlacionales y descriptivos.
específicas
de distintos conocimientos
científicos
(ej.: psicología básica y clínica, psicobiología y psiconeuroinmunología,
etc.) que tiene como objetivos la
promoción y el mantenimiento de la salud, como así
también la prevención y el tratamiento de la enfermedad.
Por otra parte, la psicología positiva es un enfoque
prometedor que se está integrando a la psicología de la
salud, reafirmando sus logros y ampliando aún más las
perspectivas de intervención. Este trabajo se limitará a
presentar las características principales del enfoque de
la psicología positiva, algunos hallazgos en esta línea
relacionados con la salud y cómo se podría proyectar hacia
el tratamiento de pacientes con hemodiálisis crónica.
PSICOLOGÍA POSITIVA
La psicología positi va (PP) es un área que se concentra en
estudiar:
1. Las llamadas "emociones positivas". Serían, entre otras,
la seguridad, la esperanza, la confianza, la capacidad de
perdonar, ele. Según algunos estudios, el desarrollo de
emociones positivas es mejor, para enfrentar los momentos
adversos de la vida, que la angustia, la ansiedad o el
resentimiento.
2. Los rasgos positivos, que incluyen las fortalezas y
virtudes y las habilidades generales como la inteligencia
o la capacidad artística. Dentro de estos rasgos se incluyen
el valor, la objetividad, la integridad, la equidad, la bondad
y la lealtad, entre otras.
3. Las instituciones positivas. Serían la democracia, las
libertades individuales y de información y las familias
integradas. Se trata de conocer y estudiar los factores que
promueven y conforman la salud psíquica. Uno de los
objetivos últimos de la PP es comprender de modo
científico la felicidad, ese término tan elusivo que fue tema
de la filosofía y de las religiones de todos los tiempos
(Seligman, 2003). La realidad nos muestra que el simple
hecho de vivir es estresante, las situaciones ansiógenas y
conflictivas son comunes y habituales. Sin embargo, hay
personas que normalmente, despliegan una serie de
recursos y habilidades para llevar adelante la vida
cotidiana. Es necesario conocer con mayor precisión
metodológica las variables que hacen posible un desarrollo
sano, porque la capacidad de sentir bienestar es inherente
al hecho de estar vivos.
Estos temas en realidad lo desarrollaron los filósofos y
las religiones: Séneca, Aristóteles, el Budismo Zen,
Epicuro, B. RusseIl, etc. Sin embargo, una aproximación
más científica, que implica investigaciones cuantitativas
y sistemáticas, comenzó primero con algunos psicólogos
humanísticos y luego por psicólogos experimentales.
Uno de los primeros en investigar el tema de la felicidad
es Mihael Csikszentmihalyi, de origen húngaro quien, al
observar que hombres de su nación que sufrieron los
RESILIENCIA y SALUD
U no de los conceptos de la PP es el de resiliencia o
afrontamiento. En física, resiliencia es la capacidad de
los materiales de volver a su forma, cuando éstos son
forzados a deformarse. Trasladado al campo psico-social,
es la capacidad para enfrentar situaciones difíciles,
100
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n" 3 - 2004
sobreponerse y salir fortalecido, en vez de debilitado, por
la experiencia de adversidad. Los primeros proyectos de
investigación sobre resiliencia se concentraron en el ámbito
educativo y en programas sociales. En La Haya, Holanda,
la Fundación Ernest van Leer estudia y desarrolla el
concepto de resiliencia desde hace, aproximadamente, dos
décadas. El Programa Internacional de la Resiliencia está
dirigido por Edith Grotberg, docente de la Escuela de Salud
Pública de la Universidad
George Washington
(Washington DC).
El concepto de resiliencia es también el eje central de la
Multicultural Mental HealthAustralia, que define a la salud
mental como la flexibilidad o resiliencia emocional y
espiritual que capacita a los hombres a disfrutar de la vida
y sobrevivir al dolor, los sufrimientos y las decepciones
(Health Education Autority Australia, 1997).
Investigaciones
realizadas
en veintisiete
lugares,
distribuidos en veintidos países diferentes, demostraron
que no hay relación entre el nivel socio-económico,
inteligencia, clase social y la resiliencia. Más bien
correlaciona con una percepción optimista de la vida, con
la capacidad de ver los aspectos positivos de las
experiencias adversas y neutralizar los negativos mediante
un buen enfrentamiento y una alta estabilidad emocional.
La resiliencia es una característica que se puede aprender
y se desarrolla cuando no existe espontáneamente en el
individuo, gracias a una serie de factores protectores que
la sostienen y que contrarrestan el efecto perjudicial de la
adversidad o de la enfermedad. Se apunta a identificar y
desplegar las competencias y recursos con los que cuentan
las personas, estimular la autoestima y una concepción
positiva de sí mismo y del entorno, generar conductas
adecuadas de resolución de problemas, y el convencimiento de tener algún grado de control sobre la propia
vida, reconocer las limitaciones que hay que aceptar, así
como también promover la formación de redes de apoyo.
La intervención para aumentar la resiliencia no significa
negar la existencia de conflictos, sino estimular a las
personas para que pongan en juego su capacidad para
que puedan solucionarlos
de un modo adaptativo.
Edith Grotberg sostiene que la comunidad internacional
se ha entusiasmado y comprometido mucho con esta
perspectiva porque resulta fecunda y enriquecedora del
potencial humano, ya que la realidad muestra que no todas
las personas sometidas a situaciones críticas sufren
enfermedades o cuadros psicopatológicos, por el contrario,
hay personas que superan la situación y logran capitalizar
esa experiencia.
salud en forma optimista. Cuando una enfermedad es
diseapacitante, grave y duradera, apenas disminuye la
satisfacción en la vida. Incluso se encontró que las personas que ingresan a un hospital con una enfermedad crónica,
como cardiopatías, incrementan el estado de bienestar a
lo largo del año siguiente a la internación. Además,
enfermos de cáncer graves difieren en forma ligera en los
puntajes globales de bienestar, comparado con sujetos
objetivamente sanos (Breetvelt y Van Dam, 1991). En cambio,
la sensación de bienestar disminuye considerablemente
en personas con cinco o más problemas de salud
(Verbrugge, Reoma, y Gruber-Baldini (1994).
El optimismo, un sentido de control personal y la habilidad
para encontrar significado a las experiencias de la vida se
asocian a una mejor salud mental (ej. Seligman., 1998).
Se ha hallado que estas variables también mejoran la
progresión de enfermedades, aumenta la sobrevida en
pacientes terminales e influencian sobre la salud en general.
Petterson, Seligman y Vailant (1988), en un estudio longitudinal de 35 años, encontraron que los sujetos que
poseían, a los 25 años un estilo explicativo pesimista (la
creencia de que los eventos malos son causados por
factores estables o permanentes, globales e internos y que
los buenos son causados por factores casuales, transitorios,
específicos y externos), fueron menos saludables en su
vida posterior que aquellos que tenían explicaciones
optimistas a los eventos que les ocurrían. Esta correlación
la halló a partir de los 45 años, edad en que el organismo
comienza a declinar. Un factor que resultó correlacionar
positivamente con una mejor progresión de la enfermedad
y con una mejor calidad de vida son las llamadas "ilusiones
positivas". Se trata de enfermos que tienen una visión
optimista de la enfermedad, más que realistas. Por ejemplo,
Taylor, Kennedy, Reed, Bower y Gruenewald (2000)
hallaron que las ilusiones positivas en enfermos de SIDA
y cáncer correlacionó positivamente con un aumento en
la sobrevida comparada con aquellos que tenían una visión
realista de su enfermedad. Esta creencia no correlacionaba
con las evidencias empíricas de las pruebas de laboratorio
o la sintomatología. Estos pacientes, aún cuando recibían
informes que revelaban un aumento de la enfermedad,
solían reaccionar con expresiones que indicaban creencias
de control de la situación, daban poca importancia a los
hechos concretos o no se concentraban en los síntomas.
Además, aquellos pacientes que le daban un significado
trascendente a la vida o a la enfermedad o que se distraían.
tenían también una progresión más lenta de la enfermedad
comparada con enfermos que tenían una percepción
objetiva de la misma. Los pacientes de SIDA que tuvieron
una aceptación realista de la enfermedad murieron nueve
meses antes que aquellos que tuvieron una ilusión de control.
Este estudio controló un rango alto de factores predictores
de sobrevida, como edad, educación, niveles de CD4, de
las células helpers, etc. Este desconcertante poder que
SALUD Y PSICOLOGÍA POSITIVA
Se halló que la buena salud objetiva guarda escasa relación
con la sensación de bienestar. Importa más la percepción
subjetiva de nuestro estado de salud y la valoración de la
101
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
parece tener una visión poco realista de la enfermedad es
importante tenerlo en cuenta a la hora del trabajo clínico
con sujetos que padecen enfermedades graves y crónicas.
El proceso o el mecanismo subyacente a este fenómeno
se desconoce, aunque se conjetura que estos pacientes
padecen menos estrés, por consiguiente, tienen una mejor
respuesta inmunológica y una mejor predisposición a tener
hábitos de vida sanos (para una revisión ver Mustaca y
Bentosela, 1995 y Mustaca, 2001). Estas investigaciones
cambiarían la idea tradicional en psicología de la salud
comportamental que supone que el conocimiento de la
realidad permite un mejor afrontamiento. Al menos en
casos de enfermedades
graves parece que eso es
perjudicial. Quizá habría que hacer un balance entre el
conocimiento de la enfermedad y la estimulación en el
desarrollo de formas de pensamiento guiado hacia una
ilusión de control, hacia una postura filosófica hedonista
o darle un sentido a la enfermedad, o a la vida actual.
Este campo de investigación es reciente como para sacar
conclusiones y para que esto no quede en el terreno de la
especulación se deberían realizar más trabajos empíricos.
emocionales, cognitivas e interpersonales, y menos en el
área comportamental.
Respecto al enfoque de resiliencia y psicología positiva,
algunos trabajos mostraron que las diferencias individuales
interactúan
con las intervenciones
psicológicas
y
determinan resultados diferentes en los pacientes.
Christensen y col.(1996) mostraron que un mayor
compromiso con el tratamiento estaba asociado a pacientes
que percibían menor deterioro físico y mayor conciencia
del cuerpo. En otra investigación, Christensen (1996)
trabajó con pacientes tratados en un centro de hemodiálisis
y auto-tratados ambulatorios con diálisis peritoneal
(CAPD) a los cuales se los clasificó de acuerdo a dos variables psicológicas que reflejaban sus preferencias de
enfrentamiento y expectativas de control (ej. "Información
vigilante" y "Enfrentamiento
autónomo"). Con una
perspectiva interaccional, se predijo que el ajuste al
tratamiento debería ser mejor cuando el estilo de
enfrentamiento coincidía con el tipo de tratamiento.
Se estudiaron los efectos del tipo de diálisis y las dos
variables psicológicas sobre el cumplimiento de las dietas
y medicación y sobre el ajusto psicológico.
Ellos
encontraron que los altos puntajes de preferencia de
información vigilante se asociaron a una mejor respuesta
a las dietas en pacientes CAPD pero asociación pobre en
los pacientes en el centro de hemodiálisis. En contraste,
la información vigilante ejerció un efecto principal sobre
pacientes con depresión y ansiedad, de tal modo que estos
sujetos con altos valores en información vigilante tenían
mejor ajuste, independientemente del tipo de diálisis que
se les realizaba. Además hallaron que los altos valores en
enfrentamiento autónomo estaban asociados a un mejor
ajuste en ambos tipos de diálisis.
Se halló un solo trabajo sobre resiliencia y enfermos
renales. White, Tucson, Greeley, Koeckeritz, Greeley,
Young Ae y Munch (2002) presentaron un estudio
transcultural donde evaluaron diferencias entre las familias
resilientes en pacientes con hemodiálisis y sus cuidadores
en tres muestras étnicas diferentes, que incluyeron
angloamericanos,
mejicanos
y coreanos del sur.
Los pacientes estaban en el estadio final de su enfermedad
renal. Hallaron que los pacientes y familiares de Corea del
Sur percibieron los estresores impuestos por la enfermedad
mucho más intensos que los otros grupos étnicos, y ellos
también tenían valores más bajos en las medidas de
resiliencia familiar. Estos datos sugieren que existiría una
correlación entre altos puntajes de resiliencia familiar y
ajuste a la enfermedad renal crónica y que también existen
diferencias culturales en su enfrentamiento.
PACIENTES CON INSUFENCIENCIA
RENAL
CRÓNICA (IRC) Y PSICOLOGÍA POSITIVA
Se encontraron escasas investigaciones sobre psicología
positiva, resiliencia o temas relacionados y enfermos
renales crónicos, aunque sí investigaciones sobre el estado
psicológico del enfermo y tratamientos
cognitivos
comportamentales.
En varios estudios se hallaron en
pacientes dializados niveles altos de ansiedad, depresión,
ideas suicidas y desprecio por ellos mismos (ej.:
Livesley,1982; Kutmer y Paul, 1985). Zahonero (1984)
estudió, en una muestra de 76 sujetos, correlaciones
demográficas con síntomas psicológicos. Mostraron que la
tendencia hacia la depresión era más intensa entre personas
mayores de 26 años, casados, no religiosos y que habían
estado más de un año en hemodiálisis. Miñaro y col.,
(1985) encontraron que los mayores valores de ansiedad
correspondían a sujetos de entre 10 Y 20 años, en los
primeros meses de hemodiálisis. Además se halló que la
variable de mayor peso en los pacientes con IRC era la
baja autoestima que correlacionaba con un reducido nivel
de escolaridad. En cuanto a las intervenciones psicológicas,
Hener (1996) comparó dos de ellas, apoyo psicológico y
terapia cognitiva-comportamental,
sobre el ajuste a la
diálisis peritoneal domiciliaria en niños. Los tratamientos
se realizaron a los padres de los niños durante 8 semanas
y se compararon con un grupo control no tratado en
medidas de ajuste al tratamiento de diálisis. Se halló que
ambos tratamientos resultaron efectivos para lograr un
mejor ajuste al tratamiento; en cambio, en el grupo control
no tratado aumentó el nivel de ansiedad. Los mejores
resultados de ambos tratamientos se obtuvieron en las áreas
EXPERIENCIA EN ARGENTINA
En los comienzos, fueron "tiempos heroicos", expresión
utilizada por el Dr. R. Guiñazú, en el número cero de esta
102
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n°3 - 2004
el tema en pacientes con insuficiencia renal crónica, los
resultados de trabajos con sujetos sanos y con enfermos
crónicos terminales, sugieren que el estado psicológico
del paciente es un factor que inf1uye en el control de la
enfermedad y seguramente en la calidad de vida. Sería
importante realizar en principio evaluaciones de las
capacidades y déficit psicológicos de los pacientes para
correlacionarlos con la progresión de la enfermedad, para
luego realizar intervenciones que tengan como objetivo
aumentar la resiliencia o capacidad de afrontamiento tanto
en los pacientes como en sus familiares. Dado los escasos
trabajos sobre estos pacientes, los resultados de esas
investigaciones
llenaría un vacío importante en su
comprensión y su tratamiento integral. Se considera que
esta es una propuesta fértil, que vale la pena explorar e
implementar, porque está en juego, nada más y nada
menos, que la consideración del paciente como persona
total con proyección de futuro.
revista, para describir su experiencia dializando a pacientes.
Por parte de la primera autora del trabajo, ella empezó a
trabajar en un Centro de Diálisis cuando el esposo de una
amiga- nefrólogo- le preguntó si se animaba a atender a
pacientes terminales. Al comenzar su trabajo, se dio cuenta
que, terminal, era la función del riñón, pero no la vida.
La tecnología había mejorado considerablemente, de modo
que las sesiones de diálisis transcurrían
dentro de
parámetros controlables, la calidad de vida del paciente
aumentaba, lo mismo que su expectativa de vida. El ingreso
a diálisis desencadena una situación de crisis, en la que el
paciente debe hacer un esfuerzo en adaptarse y rediseñar
su vida en función de las limitaciones de su enfermedad.
El concepto organizador del abordaje psicológico fue el
de ..proyecto de vida", a partir de una enfermedad crónica
que exige un tratamiento riguroso.
En un trabajo pionero en nuestro medio relacionado con
el tema, MartoreIli, Pechón y Mustaca (1998) presentaron
un estudio exploratorio-descriptivo
que indagó si la
gimnasia expresiva puede mejorar la calidad de vida de
los pacientes con hemodiálisis crónica. A seis enfermos
con un tiempo de hemodiálisis de entre 6 meses y 7 años
se les ofreció concurrir una vez por semana a una clase de
gimnasia expresiva, que incluía relajación al finalizar la
sesión y mucha estimulación positiva que incluía elogios,
evaluación de los cambios producidos por la gimnasia, etc.
Antes del comienzo de la actividad y después de la sesión
número 11 se les administró la prueba de autoconcepto de
Piers y Harris. Los sujetos no concurrieron a todas las
clases, variando entre de 3 a 9 clases. Los sujetos mostraron
una muy baja autoestima en todas las dimensiones del test
antes y después de la intervención. Sin embargo, se halló
un cambio significativo en el puntaje bruto total del test
de autoconcepto entre la primera y segunda administración.
Los puntajes que variaron significati vamente hacia un mejor
autoconcepto fueron en las dimensiones de ansiedad y
bienestar- satisfacción. Además hubo una correlación
positiva entre el número de veces que los sujetos concurrieron a las clases y la diferencia entre los puntajes totales
entre la primera y la segunda toma. Estos resultados
sugieren que una actividad física bien encaminada puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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CONCLUSIÓN
Tanto la psicología cognitiva comportamentaI, la psicología
de la salud y la psicología positiva conciben al hombre
desde una perspectiva biopsicosocial. Las dificultades de
la existencia, los conflictos, pero también la búsqueda de
felicidad y bienestar son parte de la vida. Se hallaron
estrategias para aumentar el estado de bienestar de las
personas, tanto sanas como con enfermas,
y sus
capacidades para enfrentarse con las adversidades. Si bien
de lo que se conoce, existen pocas investigaciones sobre
13,1,53-57.
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Recibido en forma original: 18 de junio de 2004
En su forma corregida: 15 de julio de 2004
Aceptación final: 06 de agosto de 2004
Licenciada Alcira Martorelli
Especialista en Estudios Transculturales (UBA)
IlM A. Lanari Investig. Laboratorio de Psicología Experimental y
Aplicada (PSEA)
Azcuénaga 227 l er. Piso Dto.B
(CI029AAE) Buenos Aires - Argentina
Te!': (54 11) 4951-8326
e-mail: [email protected]
104
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n° 3 - 2004
Effect of enalapril on kidney transplant recipients
Luis Jose Jost (h), Ana María Cusumano, Michel Mario Dávalos,
María del Rosario Brunet, Carlos Díaz, Luis José Jost, Antonio Vilches
Sección Nefrología, CEMIC. Centro de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas, Buenos Aires, Argentina.
ABSTRACT
Background:
angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitors have emerged as important drugs for the
treatment of hypertension, proteinuria and heart failure.
ACE inhibitors are nephroprotective in patients with
proteinuria, an effect that goes beyond their antihypertensive
actions. They have been used widely for treatment of
erithrocytosis in renal transplants, but there is still sorne
concern about its indication as treatment of hypertension
and proteinuria.
enfermedades renales proteinúricas y la insuficiencia
cardíaca.
Los lECA han demostrado su utilidad como nefroprotectores en pacientes diabéticos con proteinuria y en
otras glomerulopatías no diabéticas pero poco es lo que
se sabe acerca de los efectos de los lECA en los receptores
de un trasplante renal. En el caso del trasplante renal, han
sido ampliamente utilizados para el tratamiento de la
eritrocitosis postrasplante. También se los ha utilizado en
el tratamiento de la hipertensión y/o proteinuria, si bien
con precaución, frente a la posibilidad de causar una
disfunción aguda en un riñón único funcionante.
Llevamos a cabo un estudio retrospectivo de 57 receptores
de un trasplante renal quienes recibieron Enalapril por
diferentes causas. El mismo fue indicado para control de
la presión arterial en 33 pacientes, proteinuria en 7
pacientes, eritrocitosis en 11 pacientes, nefroprotección
en 3 pacientes e insuficiencia cardíaca en 3 pacientes.
El Enalapril controló satisfactoriamente
la presión
arterial y la función renal se mantuvo estable con un
descenso significativo de la proteinuria y la eritrocitosis
durante el período del estudio.
No se registraron efectos adversos serios durante el estudio,
excepto una reducción significativa de la hemoglobina en
3 pacientes, disfunción renal aguda (reversible) cn l
paciente e hiperkalemia en el restante que se resolvieron
luego de la suspensión del fármaco.
El Enalapril resultó seguro y efectivo en nuestra población de receptores de un trasplante renal. La incidencia
de disfunción renal aguda, hiperkalemia y anemia fue
baja (5%).
Methods:
We evaluated 57 patients who received
enalapril. Enalapril was given to control blood pressure
in 33, proteinuria in 7, erythrocytosis in 11, nephro- protcction
in 3, and heart failure in 3 patients.
ResuIts: Enalapril alone or associated with other
hypotensive drugs satisfactorily lowered systemic blood
pressure. Overall, graft function remained stable and
a significant reduction in proteinuria and erythrocytosis
was observed throughout the period on Enalapril.
Patients with heart failure remained stable. No serious
side-effects were reported except for a significant
reduction in the mean haemoglobin concentration in 3
patients, acute renal dysfunction
in 1 patient and
hyperkalemia in 1 patient.
Conclusions: Enalapril is safe and effective in renal
transplantation resulting in a low incidence of acute
renal dysfunction, hyperkalemia or anemia (5%).
Keywords: kidney transplantationl enalapril/ hypertension/
proteinuria/ erythrocytosis/ anemia.
Palabras claves: trasplante renal, enalapril, hipertensión,
proteinuria, eritrocitosis, anemia.
RESUMEN
Efectos del enalapril en el trasnplante renal
Los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (lECA) han surgido como fármacos de gran
utilidad en el tratamiento de la hipertensión arterial, las
INTRODUCTION
The benefits of angiotensin-converting-enzyme
(ACE)
inhibitors in the treatment ofhypertension and proteinuric
renal diseases have been widely reported. ACE inhibitors
105
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
lower both systemic and intraglomerular pressure, changes
which translate into a decrease in glomerular hypertension
and a reduction in proteinuria '. In renal transplantation,
intraglomerular
hypertension
can contribute to the
development of renal insufficiency and it is usually caused
by a combination of an increase in systemic blood
pressure in conjunction with a reduction in functioning
renal mass secondary to repeated rejection episodes,
drug-induced nephrotoxicity and small renal size. On the
basis of these pathophysiological considerations the use
of ACE-inhibitors in hypertensive renal transplant patients
has been recommended for nephroprotection- Hypertension,
proteinuria and erythrocytosis are frequent complications
after renal transplantation. These conditions may result in
an increased risk for cardiovascular
morbidity and
mortality and contribute to the progression of renal
insufficiency--Af'E inhibitors have been widely used in
the treatment of hypertension, heart failure and various
types of renal diseases in subjects with functioning native
kidneys. In renal transplants, they have been used widely
for treatment of erithrocytosis, but there is still sorne
concern about its indication as treatment of hypertension
and proteinuria.
Hypertension is associated with poor patient survival and
lower graft survivaJ, although the precise nature of this
reJationship is unclear. Recently, Opelz et al have shown
a striking negative impact of systolic and diastolic blood
pressure on kidney survival:', but there are stilllimited data
demonstrating that blood pressure-lowering
therapy
is beneficial
on graft outcome.Chronic
allograft
nephropathy (CAN) is the most frequent cause of post
transplant hypertension, the latter being a clinical marker
of CAN. In addition, the generalized use of calcineurin
inhibitors has increased the prevalence of hypertension
consistently beyond 70%5,10,11.
J anuary
1994 and December 1999 were reviewed
retrospectively. Only those who were on enalapril were
included in the study and no patient who received enalapril
was excluded from analysis. No other ACE inhibitor was
used in our center during the study periodo
Fifty seven patients, (cadaveric = 40, living-related = 15,
living non-related=Z) received enalapril to control blood
pressure in 33 patients, to reduce proteinuria in 7, to treat
erythrocytosis
in 11, for nephroprotection
in 3
normotensive, high-risk patients and to treat symptomatic
systolic disfunction in the remaining 3 patients. Enalapril
was added for a minimum period of 12 months at adose
of2.5- 20 mg/day depending upon the response obtained.
Starting dose was 2.5 and it was titrated upward. Mean
treatment time was 27.5 months (range 12 - 72 months).
Serum creatinine and potassium concentrations were
determined 1 week after treatment was initiated in order
to evaluate any acute renal dysfunction. These and other
variables were also measured at the outpatient clinic at
baseline, i.e. before the enalapril therapy was begun, and
at 2, 4, 6, 12 months and every 12 months thereafter.
The hematological and biochemical tests- hematocrit,
hemoglobin,
leukocyte and platelet count, serum
creatinine, potassium- were performed by conventional
laboratory
technigues.
Creatinine
clearance
and
proteinuria were measured using 24-hour urine collection
samples. Fasting CsA and FK506 levels were measured
by fluorescence polarization assays (Abbott Laboraories).
Trough levels for CsA were kept between 100 and 200
ng/ml and for FK506 between 8 and 15 ng/m1.
The patients body weight and the arterial blood pressure
using a mercury sphygmomanometer in the dominant arm
after 5 minutes in the sitting position, were registered at
every visit. Mean blood pressure was calculated by adding
one third of the pulse pressure to the diastolic value.
The means in blood pressure, proteinuria and erythrocyte
count measurements over time were compared using the
ANOVA test for repetitive measures. A p value-cü.Of was
judged as significant.
Clinical trials with ACE-inhibitors
in the transplant
setting, except for those regarding postransplant
erythrocytosisw, are scant since this class of agents can
induce an acute decline in glomerular filtration rate
particularly when renal artery stenosis is present. This is
probably the main clinical argument that explains why
sorne physicians tend to avoid this group of agents in renal transplant patients.
The immunosuppressive
treatment consisted of the
following alternative regimens:
Prednisone (Pred), Azathioprine (Aza) and Cyclosporine
(CsA)= 47 patients;
Predi Aza! Tacrolimuse 5 patients;
Predi Mycophenolate Mofetil (MMF)I CsA= 2 patients;
Predi CsA= 2 patients;
Predi Sirolimusl CsA= 1 patient
The aim of this study was to evaluate the efficacy
and safety of enalapril in the treatment of high blood
pressure, erythrocytosis, proteinuria and heart failure in
our population of renal transplant recipients.
SUBJECTS AND METHODS
All 200 patients who received a renal transplant at a
single center (CEMIC, Buenos Aires, Argentina) between
106
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n° 3 - 2004
--------------------------------------------------------------------------
IIDa ••
I F.U'
· PSi I Mean
Patient demographics,
immunosuppressive
agents and
indications
tor enalapril (n=57)
Receptor Sex (M 1 F)
Mean recipient age (years)
Mean donor age (years)
Donor
* Cadaveric
* Living-related
* Living non-relatad
Immunosuppressive Agents
* Pradnisone
* Azathioprine
* Cyclosporine
* Micophenolate Mofetil
* Tacrolimus
* Sirolimus
Indications for enalapril
* Hypertension (13 alone)
Mean arterial pressure (mmHg)
at baseline
Systolic arterial pressure (mmHg)
at baseline
Diastolic arterial pressure (mmHg)
at baseline
* Erythrocytosis ( l.e., Hct> 52%)
* Proteinuria ( Le.,> 500 mg/d)
* Heart Failure
* Nephroprotection
arterial
Time
pressure
40
15
2
IF.1!iPSi
I Mean
·
57
52
52
2
5
114,2 ± 7,78
103,5 ± 7,25
98,6 ± 6,02
97,2 ± 6,21
96,1 ± 6,71
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
proteinuria
Time
I
Mean 1 standard deviation
Baseline
2 months
4 months
6 months
12 months
1
!
Mean 1 standard deviation
Baseline
2 months
4 months
6 months
12 months
36/21
42 (21-61)
37(16-61)
~
2638,571
1340,571
1002,286
794,5714
684,3333
± 1853,10
± 1296,42
± 1071,11
± 919,96
± 1104,74
mg/d
mg/d
mg/d
mg/d
mg/d
33
114,24 ± 7,78
IF.1!i&11
·
156,36 ± 12,70
Time
93,18 ± 9,33
11
7
3
3
Hematocrit
Baseline
2 months
4 months
6 months
12 months
mean
:
Mean I standard devlation
58,8 ± 2,52
54,3 ± 2,31
48,4 ± 5,43
46,9 ± 8,05
47,4±4,22
%
%
%
%
%
glomerulonephritis), four presented acute rejection and
received IV steroids, followed by enalapril due to persistent
proteinuria. The last patients biopsy had features 01'
chronic transplant nephropathy
and no additionaJ
immunosuppressive therapy was prescribed.
A significant decrease in hematocrit concentration was
found in the 11 patients who received enalapril for the
control of erythrocytosis. Mean hematocrit, adjusted Ior
dose and MBP, decreased significantly from 58.8 ± 2.5%
to 47.4 ± 4.2% over the 12-month following periodo
(Table 4). Of these 11 patients,
8 had required
venesection before enalapril was started , but none did
after the drug treatment was started. (Figure 3).
Enalapril for the treatment of heart failure was administered
to 3 patients and all of them had a subjective improvement,
needed no hospitalizations, and presented no adverse
events in the study periodo Ventricular
mass and
ventricular dilatation measurements realized previosly and
after 1 year of treatment did not show significant changes.
Overall serum potassium concentration
remained
statistically unchanged throughout the treatment period,
but enalapril had to be withdrawn from one patient
because of hypekalemia (K >5.5 mEqlL) after 6 months
of therapy. The rest of the laboratory results were also not
statistically different from the mean pretreatment leve!.
RESULTS
Table 1summarizes the c1inical characteristics of the
patients studied herein and the immunosuppressive agents
used. Figures 1,2 and 3 show the results.
Enalapril was administered alone in 13 and associated with
diuretics and/or ca1cium channel blockers in 20 renal
transplant patients with different stages of hypertension.
A steady and significant decline in blood pressure was
observed throughout the period under consideration. Mean
blood pressure was 114.2 ± 7.78 mmHg at the beginning
of the study, and 96.1 ± 6.71 mmHg 12 months after
treatment with enalapril (Figure 1).
Mean blood pressure (MBP) showed a significant decrease,
and reached a plateau at month 6.
The ANOVA test revealed significant differences in the
means according to time, adjusted for hematocrit and
proteinuria (Table 2).
Enalapril also induced a marked decrease in proteinuria.
A significant decrease (2638.5 to 684.3 mg/24 hrs) was
observed in the 7 patients who received enalapril for the
control of proteinuria. Figure 2 shows the individual
changes in protein excretion. These seven patients
underwent a renal biopsy biopsy before or along the study
periodo Two of them showed recurrence of their primary
disease (systemic
lupus erythematosus
and IgA
107
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
--------------------------------------------------------------------
.iI~"
1.11 Hematocrit
Mean arterial pressure in 33
hypertensive patients treated with
enalapril
]
130
120
110
fa
.
~
100
90
80
70
60
50
40
30
o
.r
I
r
"
.t
~
i
¡
I
I
.
15
20
2
4
6
O
12
Proteinuria
4
6
12
proteinuria without graft dysfunction has also been
reported-". In addition, in experimental animal models
ACE inhibitors have been shown to slow the progression
ofCANI3, and a reduction ofTGF B- induced fibrosis in a
chronic CsA nephrotoxicity model-, but there are no
prospective clinical studies showing that aggressi ve
lowering of blood pressure is beneficial to reduce the
incidence of CAN and the decline in function once this
condition is already established nor that ACE inhibitors
afford protection beyond their antihypertensive
effects.
Likewise, the ideallevel of blood pressure in transplant
recipients is not known, a1though until the data arrive the
National Kidney Foundation Task Force recommendations
are usually followed':' and many patients need several
classes of antihypertensive
agents to attain adequate
contro!. The Collaborative Transplant Study reported that
55% of kidney transplant recipients had a systolic blood
pressure of 140 mmHg or higher!". In our study 35% of
the patients received more than two antihypertensive drugs,
and still in several ofthem the blood pressure values were
not optimal'>,
In our group of patients, 7 had overt proteinuria before
beginning the study and in all these cases either a
reduction or a stabilization in urinary protein excretion
was evident at the end of fol low- up. These results
confirm the antiproteinuric effect of enalapril in this
population in agreement with the report of MartinezCastelao el al'» who observed a greater antiproteinuric
effect with enalapril than with Verapamil or Doxazosin.
An attempt to reduce proteinuria in kidney transplant
recipients is well justified as we and many others have
shown it is an adverse prognostic factor!'. The ACE
inhibitor blood pressure lowering activity is maxirnal
within a few days, whereas it takes up lo 28 days for the
antiproteinuric effect to be maximal, suggesting a role for
non-hemodynamic mechanisms",
3000i-"":----------'''''''''''''',cs;:;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;s;:;;;=c¡,
1000
4
2
Months
4000+-~--~,,'=-----------------------~
o
.
40
30
~.---------------------------------~
I~
•
.
45
,
35
Montbs
Idll
;
6
Months
The most commonly observed side effect was a decrease
in hemoglobin
concentration
in 3 patients with a
creatinine les s than 2,0 rng/d!.
Hyperkalemia occured in one patient and acute renal
dysfunction in another (increased in plasma creatinine
greater than 20%); both patients had a creatinine > 2.5
mg/dl due to CAN before the enalapril was added and
both values returned to baseline after the enalapril was
stopped.
N o patient developed neutropenia,
skin rash, taste
disturbances, angioedema or cough.
DISCUSSION
Several studies have demonstrated that treatment with ACE
inhibitors lowers blood pressure, reduces proteinuria and
slows the rate of progression of renal disease, particularly
in diabetic and non-diabetic proteinuric nephropathies".
Recent guidelines established that before "A CE inhibitor
therapy is initiated, renal artery stenosis should be excluded
by duplex Doppler"? and clinical trials have dealt rnostly
with post-transplant erythrocytosis a1though in hypertensive renal transplant patients, a significant reduction in
108
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
Erythrocytosis
may occur in 20 % of transplant
recipients" and various hypotheses have been suggested,
including
enhanced
red blood cell production
with resolution of uremia and intrarenal hypoxemia'".
Enalapril is widely used in renal transplant patients
with erythrocytosis+>,
Its efficacy in this condition is
well established, and generally it is well tolerated, with a
low incidence of side effects-". In our study three renal
transplant patients with an adequate renal function, and
normal baseline hematocrit and hemoglobin levels
developed anemia during treatment with enalapril, which
resolved after enalapril was stopped. Susceptibility to this
effect may be enhanced by the immunosuppressed state-'.
The effects of enalapril on survival in kidney transplant
recipients with congestive heart failure is unknown, but
our very limited experience would suggest that the same
considerations taken into account in the non-transplanted
population apply in graft recipients as well".
The data obtained by Szabo et al support the use of ACE
inhibitors in CANI3.
Hyperfiltration,
activation of the renin angiotensin
system, proteinuria and hypertension promote ongoing
injury and in experimental models of renal fibrosis,
blockade of angiotensin 11has been shown to reduce the
pathologic changes related to up-regulation of TGF-/324.
Angiotensin Il, in addition to its well-known role as a
vasoconstrictor,
is a growth factor that promotes
adhesion and chemotaxis, tissue fibrosis, and infiltration
of injured organs by lymphocytes. It may induce coIlagen
synthesis directly, an effect mediated in part by TGF-/3.
Sorne degree ofCAN is almost inevitable consequence of
renal transplantation, and it is reasonable to ask whether
it might be beneficial to add ACE inhibitors routinely to
the posttransplant regimen regardless of the presence of
hypertension. The development of interstitial fibrosis is
associated
with increased
expression
of TGF /3,
a powerful stimulus for extracelullar matrix production.
TGF /3 appears to be induced by elevated local le veis
of angiotensin 11, it is presumed that the deleterious
effect of angiotensin 11 represents local generation
partially related to cyclosporin-induced overexpression
of angiotensin 1125.2ri.27
since circulating levels are normal
or reduced (due to volume expansion) in most patients
with CAN.
A recent editorial proposed that the time had come for the
ERA!EDTA28 to develop guidelines for the treatment of
hypertension after renal transplantation. It is unlikely that
controlled clinical trials will be set up in the short term
and until the data arrive the transplant community will
have to rely on the level of evidence, such as the one
provided in the present report, to support the efficacy and
safety of ACE inhibitors in renal transplant recipients.
24 - n° 3 2004
In summary, our data show that enalapril is a useful and
safe drug to control blood pressure, reduce proteinuria and
correct erythrocytosis in kidney transplant recipients.
Whether or not this agent or another ACE inhibitor should
be used systematically in graft recipients even in thc
absence of arterial hypertension or persistent, significanl
proteinuria is a question that cannot be answered witb the
available information and will require additional studies.
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Recibido en forma original: 21 de junio de 2004
En su forma corregida: 31 de julio de 2004
Aceptación final: 04 de agosto de 2004
Dr. José Luis Jost (h)
Sección Nefrología CEMIC
Avda. Coronel Díaz 2423
(1425) Buenos Aires - Argentina
Tel.: (54 11) 4808-8115
e-mail: nefrologí[email protected]
110
2002 Jul; 17(7): 1166-9.
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
Estrés Oxidativo en Pacientes en Hemodiálisis.
Losartan aumenta los niveles plasmáticos de Ubiquinol.
Marcelo Userpater'", Elena MV de Cavanagh'", César G. Fraga'", Marcelo Puddú'",
Claudio Tamaroff'", Rodolfo Valtuille'v, León Ferder'!', Felipe Inserra''-".
(1)
Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto C Taquini", Facultad de Medicina;
Cátedra de Fisicoquímica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires;
(3) Fresenius
Medical Care Argentina.
(2)
RESUMEN
Las especies reactivas del oxígeno y nitrógeno (ERON)
son generadas por el metabolismo normal de las células.
El estrés oxidativo ocurre cuando en el organismo se pierde
el equilibrio entre la generación de oxidantes y la actividad
antioxidante. Los pacientes con insuficiencia renal crónica
(IRC) presentan un severo estrés oxidativo que se agrava
durante el tratamiento dialítico. El objetivo del presente
trabajo fue comparar el efecto de amlodipina y losartan
en su capacidad para modificar parámetros de estrés
oxidativo en pacientes hipertensos en hemodiálisis.
Amlodipina (5 a 10 mg/día) y Losartan (50 a 100 mg /día)
fueron suministrados a pacientes hipertensos en terapia
sustitutiva renal (TSR) durante 6 meses. Pacientes normotensos en TSR fueron utilizados como control.
nuestro laboratorio, consideramos que uno de los posibles
mecanismos por el cual el bloqueo del efecto de la angiotensina II atenúa el estrés oxidativo es a través de la modificación de la función mitocondrial.
ABSTRACT
Reactive oxygen and nitrogen species (RONS) are generated
as by-products of cellular metabolismo Oxidative stress is
defined as a condition where the balance between oxidan!
generation and antioxidant activity is lost. Chronic renal
failure (CRF) patients display severe oxidative stress that
is aggravated during hemodialysis treatment. The aim of
the present study was to compare the effects of amlodipine
and losartan concerning their capacity to modify oxidative
stress parameters
in hypertensive
patients under
hemodialysis. Amlodipine (5-10 mg/day) or losartan (50100 mg /day) were administered to hypertensive patients
on renal replacement therapy during 6 months. Normotensive patients on RRT were used as controls.
RESULTADOS
Ambas drogas disminuyeron la presión arterial, aunque
Amlodipina la redujo más significativamente (123 / 72
vs. 142/76 mmHg). En relación a los parámetros de estrés
oxidativo, ni el tratamiento con Amlodipina, ni con Losartan
modificaron significativamente la actividad de las enzimas
glutation peroxidasa y catalasa en eritrocitos, ni los niveles
plasmáticos de cc-tocoferol, ~-caroteno y malondialdehído
(MDA). Ambos tratamientos duplicaron los niveles basales
de glutation en eritrocitos. El tratamiento con Losartan
aumentó significativamente los niveles plasmáticos de
Ubiquinol-10 (0.37±0.12 vs. 0.80±0.20*, p< 0.05),
mientras que Amlodipina tuvo un efecto no significativo
(0.43±0.17 vs. 0.61±O.14, NS). Asimismo, en los pacientes
tratados con Losartan la actividad de superóxido dismutasa
en eritrocitos fue 15 % (NS) más alta que en los no tratados.
RESULTS
Both drugs lowered arterial pressure, although the effcct of
Amlodipine was significantly more pronounced (123/72 vs.
142/76 mm Hg). In relation to oxidative stress parameters,
neither Amlodipine nor Losartan significantly modificd
the activities of Se-glutathione peroxidase or catalasc in
erythrocytes, or the plasma levels of rx-tocopherol, ~-carotcnc
or malodialdehyde (MDA). Both treatments doubled basal
glutathione levels in erythrocytes. Losartan treatment
raised ubiquinol-lO plasma content (0.37±0.12 vs. 0.80±
0.20, p<0.05), whereas the effect of Amlodipine treatment
was non significant (0.43±0.17 vs. 0.61±O.14, NS). Also,
in Losartan treated patients CuZn-superoxide dismutase
activity in erythrocytes was 15% higher(NS) than in nontreated patients.
CONCLUSIONES
El tratamiento con Losartan mejora algunos de los
indicadores de estrés oxidativo en pacientes hipertensos en
hemodiálisis, concordando con datos previos de nuestro
laboratorio. Este efecto parece ser independiente de la
modificación de la presión arterial, y sugiere que la acción
antioxidante del Losartan se relaciona, al menos parcialmente, con el bloqueo del efecto de la angiotensina Il.
Basándonos en información recientemente publicada por
CONCLUSIONES
In agreement with previous data from our laboratory,
Losartan treatment improved sorne oxidative stress parameters in hypertensive patients on RRT. This effect
seems to be independent of blood pressure changes, and
111
revista de nefrología, diálisis y trasplante
-----------------------------------------------.
volumen 24 - n° 3 - 2004
de ellas con acción sobre el SRA, Losartan, que bloquea
el receptor ATl de la Ang JI y otra sin efecto sobre el
SRA, Amlodipina, un bloqueante de los canales de calcio.
suggests that the antioxidant action ofLosartan is related,
al least partially, to angiotensin 11 blockade. Based on
information recently published by our group we hypothesize
that angiotensin 11blockade can attenuate oxidative stress,
at least in part by modifying mitochondrial function.
POBLACION, MATERIALES Y METODOS
Se estudiaron 30 pacientes con IRC en hemodiálisis, de
los cuales 20 (11 hombres, y 9 mujeres, con edad promedio
de 57,9±9,2) eran hipertensos durante, por lo menos, los
últimos 3 meses del tratamiento. Estos fueron randomizados a recibir Losartan (50 ó 100 mg/día) oAmlodipina
(5 ó 10 mg/día) por el término de 6 meses. Los diez
pacientes restantes (6 hombres y cuatro mujeres con edad
promedio 56,4±7,7) eran normotensos, por lo menos, en
los últimos 3 meses y fueron estudiados como control.
Se estudiaron además 25 sujetos en estado de salud,
comparables en edad (12 mujeres y 17 hombres, con edad
promedio de 53,5±3,4 años).
Todos los pacientes presentaban una condición clínica
estable en los 3 meses previos al ingreso al estudio, sin
complicaciones u hospitalizaciones y dieron su consentimiento escrito previamente a iniciar el estudio. Pacientes
con diabetes o disfunción hepática fueron excluidos del
protocolo. Las etiologías de las insuficiencias renales de
los pacientes fueron: Nefroangioesclerosis
(n=8),
enfermedad renal poliquística (n=2), glomerulopatías
(n=3), nefropatía obstructiva (n=2), desconocidas (n=5).
Los pacientes recibían tratamiento hemodialítico crónico
en forma trisemanal por 3,5 a 4,5 h. con filtros de diálisis
F8 de polisulfona (Fresenius). El agua de diálisis estuvo
tratada con ósmosis reversa. El promedio de KTN en los
últimos 3 meses previos al inicio del estudio fue mayor a
1,2. Todos los pacientes recibieron carbonato de calcio
(rango 3 a 8 g/día), ácido fólico (lOmg/día), 3 pacientes
requirieron la administración
de 1-25 dihidroxicolecalciferol (Iug postdiálisis). Ningún paciente recibió
medicación antihipertensiva adicional a las drogas del estudio.
INTRODUCCION
Las especies reactivas del oxígeno y nitrógeno (ERON)
son generados por el metabolismo normal de las células.
A fin de mantener un equilibrio el organismo dispone de
sustancias que actúan como defensas antioxidantes.
Estas pueden ser enzimáticas (SOD, Glutation Peroxidasa,
Catalasa) o no enzimáticas ((X- Tocoferol, ~-Caroteno,
Ubiquinol, Glutation, Ácido Ascórbico). El estrés oxidativo ocurre cuando se pierde el equilibrio entre la
generación de oxidantes y la actividad antioxidante del
sistema, en favor de los primeros. Cuando las ERON predominan, se acumulan en los tejidos dañando proteínas,
lípidos, carbohidratos y ácidos nucleicos.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (rRC)
presentan un riesgo cardiovascular muy elevado, antes de
iniciar el tratamiento sustitutivo renal, y gran parte de ellos
ya tienen patología cardiovascular evidente y seria":".
Adicionalmente, durante el tratamiento sustitutivo la enfermedad cardiovascular no mejora, sino que tiende a empeorar
y es la principal causa de muerte de estos pacientes.
En estos enfermos, el estrés oxidativo y la injuria producida
por las ERON son reconocidas hoy como partícipes
principales de múltiples complicaciones, especialmente
las de origen cardiovascular. Esto se acentúa cuando los
pacientes se encuentran en tratamiento sustitutivo de la
función renal (TSR)l4).La agresión oxidativa, a pesar de ser
tan evidente (5), no ha recibido la atención adecuada de los
nefrólogos.
La IRC y el tratamiento hemodialítico son estados netamente pro-oxidantes, como consecuencia del aumento en
la producción de oxidantes y de la caída pronunciada de
las defensas antioxidantes. Esta caída se vincula al consumo de los antioxidantes al neutralizar el estado oxidativo,
y a la pérdida en diálisis de las sustancias antioxidantes
de bajo peso molecular.
Se reconoce hoya la angiotensina II (Ang Il) como un
péptido que tiene una participación central en la producción de ERON. Este efecto ocurre por estimulación del
receptor ATI de la Ang II que aumenta la producción de
anión superóxido al estimular la actividad de la NAD(P)H
oxidasa. En trabajos previos de nuestro laboratorio
mostramos que, tanto en animales como en pacientes en TSR,
el tratamiento con Inhibidores de la Enzima de Conversión
(lECA) mejora significativamente varios de los parámetros
utilizados para la evaluación del estrés oxidativo'>".
El objetivo de este estudio fue investigar si el tratamiento
con otras 2 drogas antihipertensivas
podría también
modificar de manera similar al uso de IECA los niveles
de las defensas antioxidantes en pacientes en diálisis. Una
Muestras de sangre
Se estudiaron los niveles basales de CuZn-Superóxido
dismutasa (CuZn-SOD), Se-glutation peroxidasa, catalasa
y glutation en eritrocitos, contenido de tocoferol, caroteno
y ubiquinol lOen plasma. El contenido de malondialdehído
en plasma también fue evaluado. Una segunda muestra de
sangre fue tomada a los 6 meses de tratamiento y final del
protocolo. Las extracciones sanguíneas fueron de 5 mI de
sangre obtenida en ayunas de voluntarios o tomadas del
acceso vascular de pacientes (fístula arteriovenosa o prótesis
vascular) antes de comenzar las sesiones de diálisis (PreHD). Las muestras de sangre se colocaron en tubos
heparinizados y fueron centrifugadas a 1500 g durante 15
minutos para separar plasma y eritrocitos (Er). Los Er fueron
lavados 3 veces con solución salina a 4°C y los pellets se
congelaron a -20°C hasta el momento de ser procesados.
Para minimizar la influencia de la hemoconcentración
producida por el tratamiento dialítico, se determinó la
112
revistade nefrología,diálisis y trasplante
volumen24 - n° 3 - 2004
concentración de proteínas plasmáticas de acuerdo con
Bradford (9), usando albúmina sérica bovina como standard,
electroquímica (detector amperométrico BAS LC4C con
electrodo de vidrio-carbón con un potencial aplicado de
+0.6 V). Se utilizaron standards comerciales para la
calibración.
Determinacón de la actividad de enzimas antioxidantes
en eritrocitos
CuZn-Superóxido Dismutasa (CuZn-SOD), 0.1 mI de Er
fueron lisados con 0,9 mI de agua destilada a 4°C, Se
precipitó la hemoglobina
adicionando
0,25 mI de
cloroformo y 0.50 mI de etanol'!". Después de centrifugar,
la actividad de la CuZn-SOD fue determinada en el
sobrenadante, monitoreando la inhibición de la reducción
del citocromo e (20 ¡.tM) por el anión superóxido generado
por el sistema xantina (50 ¡.tM), xantino-oxidasa (5 ¡.tM),
Una unidad de SOD fue definida como la cantidad de
enzima necesaria para inhibir en un 50% la reducción del
citocromo e a temperatura ambiente, La actividad enzimática se calculó usando un standard comercial, y se expresa
como ug de SOD por mI de Er desplasmatizados'!",
Selenio-Glutation Peroxidasa (Se-GPx), Er lisados fueron
preparados por adición de 4 vol. de agua destilada'!".
La actividad fue determinada de acuerdo con Günzler et al. (13)
con algunas modificaciones, siguiendo la oxidación del
NADPH a 340 nm (coeficiente de extinción molar = 6.22
mM·1.cml). Los lisados fueron incubados en presencia de
glutation 5 mM, NADPH 0.5 mM, NaN3 1 mM, glutation
reductasa 0.125 U/mI, y HP2 0.5 mM, en fosfato de
potasio 50mM, a pH 7.7. Una unidad de Se-GPx fue
definida como la cantidad de enzima capaz de oxidar 1
umol de NADPR/min. a 30°C.
Catalasa. Los lisados de Er fueron preparados por la
adición de 4 vol. de agua destilada a 4°C, y diluidos 11
500 (vol:vol) con buffer de ensayo'!". La actividad de la
enzima fue determinada midiendo el consumo de H202 en
un medio conteniendo H20210 mM y fosfato de potasio
50 mm a pH 7.0, Y calculando la constante de velocidad
de seudo primer orden (k) por el decrecimiento en la
absorbancia del H202 (coeficiente de extinción molar a
240 nm = 40 M·1.cm·I).El contenido de catalasa se expresó
como k/ml de Er desplasmatizados. Se usó como standard un preparado comercial de catalasa.
Determinación de glutation total eritrocitario
(GSH + GSSG)
Er desplasmatizados fueron desproteinizados con 10 vol.
de 0.33 M HCI04. Después de neutralizar el sobrenadan te
con 1.75 M Kl04, se tomó una alícuota para medir GSSG
+ GSH usando el ensayo espeetrofotométrico descrito por
Sies y Akerboom, con glutation reduetasa disulfato-DTNB
[(5,5'-Ditiobis (ácido 2-nitrobenzoieo)](16J.
Determinación de TBARS
El contenido de MDA fue evaluado como sustancias
reactivas al ácido tiobarbitúrico (TBARS) mediante una
técnica fluorométrica modificada'P'!". A muestras plasmáticas de 200 ul se agregó lOOul de butilhidroxitolueno
(4% peso/vol. en etanol) previamente a la medición de
TBARS. Los resultados se expresan como umoles de TBARS
(equivalentes de malondialdehído)/
litro de plasma.
El standard de malondialdehído se preparó con 1, 1, 3,
3-tetrametoxipropano.
RESULTADOS
Los resultados de los parámetros clínicos evaluados se
muestran en la Tabla 1. Los valores de presión arterial
sistólica y diastólica basales fueron significativamente más
altos en los pacientes hipertensos comparados con los
normotensos. Los pacientes tratados con losartan redujeron
significativamente su presión arterial diastólica, siendo la
reducción de la presión arterial sistólica no significativa.
En cambio, los pacientes tratados con amlodipina tuvieron
un significativo descenso tanto sistólico como diastólico
de su presión arterial. Amlodipina redujo la presión arterial
sistólica significativamente más que losartan. Los valores
de KtIV no tuvieron diferencias significativas entres lo
grupos como tampoco variaron con el tratamiento.
Los niveles de antioxidantes plasmáticos basales y posttratamientos se muestran en la Tabla 2. Los niveles
plasmáticos de a-tocoferol y ~-caroteno presentaron una
tendencia a ser mas bajos aunque las diferencias no
llegaron a ser significativas. El tratamiento con losartan o
amlodipina no modificó significativamente los niveles de
estos antioxidantes. Los niveles de Ubiquinol fueron significativamente más bajos en los pacientes hemodializados
tanto en normotensos como hipertensos. El tratamiento
con losartan aumentó significativamente los niveles de este
antioxidante mientras que amlodipina no tuvo efecto.
La actividad de enzimas antioxidantes se muestra en la
Tabla 3. La actividad en eritrocitos de CuZn-SOD es
significativamente mas baja en los pacientes en diálisis,
tanto normotensos como hipertensos. El tratamiento con
losartan produjo una tendencia no significativa a aumentar
Determinación de antioxidantes Iiposolubles
El nivel de antioxidantes liposolubles (u-tocoferol,
~-caroteno, y ubiquinol-I Ototal) en plasma fue determinado
por HPLC con detección electroquímica (15).La extracción
de ubiquinol-10 total incluyó la ubiquinona (COQIO)y su
producto de reducción, ubiquinol (COQIOH2)'Alícuotas
(200¡.t1)de plasma fueron adicionadas con 500 ul de etanol,
agitadas con vortex, y adicionadas con 4 mI de n-hexano.
Las mezclas fueron agitadas durante 1 min y luego centrifugadas durante 5 min a 1.000 g. Una alícuota de 3 mI fue
secada bajo N2. El residuo fue disuelto en 0.2 mI de
etanol:metanol (1/1, v/v) y filtrado a través de una membrana de nylon con poro de 0.22 um. Las muestras se
corrieron en HPLC en fase reversa en una columna 8-C y
los niveles de antioxidantes se midieron por detección
113
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Los niveles de malondialdehído fueron significativamente
más altos en los pacientes dializados (Tabla 4). Ambos
tratamientos marcaron una tendencia a descenderlos. Los
niveles de glutation eritrocitario eran significativamente
más bajos en los pacientes hemodializados. El tratamiento
con ambas drogas produjo un significativo aumento de
los mismos (Tabla 4).
la misma, mientras que amlodipina no modifico este
parámetro. Los niveles de Se-GPx fueron más altos en los
pacientes dializados que en los controles, y ambos
tratamientos tuvieron una tendencia a reducirla. La catalasa
no mostró cambios significativos.
IF.iriNI¡
·
Parámetros Clínicos
Presión Arterial
(mmHg)
Losartan
*
6 meses
n/a
74.9±8.8
1.27±O.17
1.29±O.15
73.1±4.6
1.42±O.23
1.40±O.21
78.2±1.99
130±5.8
77.2±2.86
152.7±12.1#t
85.6±5.8
143.8±18.5*
122.6±16.1
88.8±12.3**
3ra. generación)
1.37±O.14
127.4±2.32
151.9±19.6#**
Amlodlplna
(Daugirdas
Basal
PAD
PAS
PAD
PAS
Normotensos
KtN
6 meses
Basal
p<O.05 Losartan (basal) vs. ArnIOclipina (6 meses).
#
p<O.05 vs. Normotensos.
t p<O.05 Losartan (basal) vs. Losartan (6 meses).
** p<O.05 AmIOclipina (basal) vs, Arnlodipina (6 meses).
ANOVA (t-test). Media±SD.
n/a: No Aplicable.
. · I Antioxidantes
IF.iri5i
plasmáticos
a - toeoferol
f3 - earoteno
Ubiquinol-10
(¡.tM. plasma)
(¡.tM. plasma)
(¡.tM, plasma)
Basal
Normales
6 meses
26±1
Basal
n/a
O.35±O.O6
n/a
O.15±O.O5
6 meses
n/a
Basal
6 meses
O.80±O.O7
n/a
Normotensos
21.2±3.3
O.25±O.O7
n/a
Losartan
21.4±6.1
28.8±5.4
O.24±O.12
O.22±O.O4
O.37±O.12*
O.80±O.20
Amlodipina
22.3±3.2
20.9±2.3
O.32±O.11
O.33±O.2
O.43±O.17
O.61±O.14
n/a
p<O.05 Ubiquinol-10 (basal) vs. Ubiquinol-10 (6 meses).
ANOVA (Fisher's Test). Media±SEM.
n/a: No Aplicable.
. ·
IF.iriNII
Enzimas antioxidantes
eritrocitarias
Se-Glutation
Peroxldasa
CuZn-50D
(IlQ/ml eritrocitos)
Basal
Normales
85±6
Normotensos
Losartan
-
Amlodlplna
35.6±3
Cata lasa
(k I mi eritrocitos)
(unidades I mi eritrocitos)
6 meses
Basal
n/a
6.7±O.3
n/a
15.5±O.89
6 meses
Basal
6 meses
n/a
59±2
n/a
n/a
61.8±2.5
n/a
38.6±6.4
44.2±5.6
12.5±1.3
9.51±1.84
64.0±3.0
64.7±4.7
37.1±3.8
38.4±3.3
14.5±1.4
10.2±1.3
57.3±3.7
64.9±2.7
ANOVA (Fisher's Test). Media±SEM.
n/a: No Aplicable.
114
revista de nefrología, diálisis y trasplante
'mM"1
volumen 24 - n° 3 - 2004
Contenido de malondialdehído plasmático y glutation
total eritrocitario
Malondialdehido
Plasmático
Glutation Total
Erltrocltarlo
(J.LM)
Basal
Normales
Normotensos
..... _-_ __
Losartan
----_ .._"._---------~..
._----------
Amlodlplna
*
#
O.18±O.01
O.31±O.O4
_
O.26±O.O3
O.25±O.O2
- ---- -
-
.
Basal
O.18±O.O1
.._-------------
-------------
(nmol Eq I mi eritrocitos)
6 meses
---------
---
nla
-----
O.23±O.O1
_
.
O.19±O.O2
- -------------------
..-
--
6 meses
425.4±23.2
254.5±15.7
224.0±28.2*
219.4±13.6#
----
-
---
--------
1---
nla
nla
533.6±89.3
516.5±162
-
p<O.05 Losartan (basal) vs. Losartan (6 meses).
p<O.05 Amlodipina
ANOVA(Fisher's
(basal) vs. Amlodipina (6 meses).
Test). Media±SEM.
n/a: No Aplicable.
Sin embargo, el efecto sobre algunos de los parámetros de
estrés oxidativo fue más marcado en los pacientes tratados
con losartan. Esto sugiere que la mejoría de los niveles
antioxidantes observada, probablemente no esté relacionada
solamente a cambios en la tensión arterial. Esta idea es
apoyada por los datos que muestran que los indicadores
basales de estrés oxidativo son similares en los pacientes
normotensos e hipertensos en tratamiento hemodialítico.
El estrés oxidativo está presente en prácticamente todos
los pacientes con IRe y parece cumplir un rol central en
la patogenia de las complicaciones
de la uremia'<".
La hemodiálisis no mejora este proceso y suele agravarlo,
lo que podría deberse a un incremento en los niveles de
ERON generados por los neutrófilos circulantes cuando
entran en contacto con la membrana de diálisis, hecho que
ocurre especialmente en la primera hora del tratamiento (IX, 191,
En los pacientes hemodializados
crónicamente,
las
alteraciones metabólicas inherentes a la IRe y el aumento
de neutrófilos activados podrían elevar los niveles
fisiológicos de HP2' Esto, sumado al descenso del
contenido total de GSH eritrocitario, podría causar una
inactivación irreversible de la Se-GPx, como se sugiere
in vitro(20).
Además es conocido que el hierro, utilizado como suplemento en los pacientes hemodializados, permanece en estado
libre algunas horas luego de la administración endovenosa,
En esta condición cataliza la generación de ERON,
pudiendo contribuir de manera significativa al incremento
del estrés oxidativo'"?",
En un trabajo previo, en coincidencia con otros autores, hemos
encontrado profundas alteraciones de las defensas antioxidantes
en los pacientes en hemodiálisis, y que este tratamiento
empeoraba algunos de los indicadores de estrés oxidativo.
El ubiquinol-IO es transportado por las lipoproteínas en
la circulación, allí se comporta como antioxidante, al reducir
el nivel oxidativo de los ácidos grasos transportados en las
lipoproteínas (25), y además protege de la oxidación a los
fosfolípidos de membrana (24).En estos procesos el ubiquinol
DlSCUSION
Los pacientes con IRe presentan profundas alteraciones
de las defensas antioxidantes. La IRe es una de las enfermedades con mayor impacto a este nivel. El presente
trabajo confirma la información de publicaciones previas.
Adicionalmente encontramos en pacientes hipertensos en
hemodiálisis, tratados durante 6 meses con losartan que
el bloqueo del SRA mejora significativamente los niveles
circulantes de ubiquinol, uno de los compuestos centrales
de la reserva antioxidante del organismo, efecto que no
fue observado con el antagonista cálcico amlodipina
(gráfico l).Sin embargo ambas drogas resultaron
igualmente efectivas en la mejora significativa de los niveles
de glutation eritrocitario, otro de los mecanismos centrales
de defensa contra el estrés oxidativo.
La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo
más importantes en los pacientes en TSR y es determinante
para la morbimortalidad cardiovascular. En este sentido,
la amlodipina fue más efectiva que ellosartan en descender
la presión arterial.
• 1'1 Ubiquinol-10
1,5
•
Bnal
O e m.".
1,25
::&:::!.. 0.75
0.5
0.25
o
Nonn....
• p<O.05 Basal
VS.
Nonnoten...
Lo•• rtan
Amlodlpln.
6 meses; ANOVA (Flsher"s Test). Media±SEM.
115
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
------------------------------------------------------------------------------~
que existen serias deficiencias de ingesta calórica y
vitamínica en los pacientes en TSR, como consecuencia
de las restricciones de las dietas prescriptas y de la propia
anorexia que acompaña a la enfermedad, especialmente
en aquellos que tienen más síndrome inflamatorio y más
estrés oxidativo. En humanos, la dieta es la única vía de
ingreso de o-tocoferol y ~-caroteno, mientras que el
ubiquinol-IO proviene en parte de la dieta y en parte de
síntesis endógena (25.27).
Es posible que la causa principal
de la falta de mejoría en los niveles de n-tocofcrol y
~-caroteno esté vinculada a la ingesta deficitaria de los
mismos. Si bien no podemos descartar que el aumento de!
Ubiquinol-lO observado en los pacientes tratados con
losartan pudiera deberse a la estimulación de su formación
endógena, creemos que el mismo está expresando una
disminución del consumo de este antioxidante, como
consecuencia de una menor generación de ERO N por el
bloqueo de la Angiotensina Il,
A pesar de que en este trabajo los efectos del Losartan
sobre la mejoría de los parámetros de estrés oxidativo
fueron aparentemente
menos concluyentes
que los
observados
con lECA, la tendencia
fue similar,
La diferencia en el efecto de ambas drogas podría deberse
a: a) una inadecuada elección de la dosis ya que usamos
como criterio la dosis antihipertensiva; b) que en este caso
todos los pacientes tratados fueron hipertensos; e) que en
este último caso se trató de una población con mayor
tiempo de tratamiento dialítico, y seguramente mayor
proceso inflamatorio y estrés oxidativo; d) que exista una
real diferencia de efectividad sobre los parámetros
estudiados.
Los mecanismos por los cuales los lECA protegen del estrés
oxidativo no son conocidos. Se ha postulado que puede
deberse a una acción atrapadora de radicales libres (33).
Sin embargo, Enalapril y Lisinopril, que carecen de grupos
sulfhidrilos y por lo tanto de capacidad atrapad ora de
radicales, también aumentan las defensas antioxidantes (34).
se oxida y se convierte en ubiquinona, y podría prevenir
tanto la iniciación como la propagación de la lipoperoxidación, La ubiquinona es una sustancia liposoluble que
forma parte de la cadena respiratoria mitocondrial y
desempeña un papel importante en la síntesis de ATP durante el proceso de fosforilación oxidativa. Actúa como
transportador de electrones entre el NADH y la succinato
dehidrogenasa y el sistema de citocromos. Es uno de los
pocos antioxidantes de importancia biológica sintetizados
por el propio organismo.
El ubiquinol mitocondrial, así como e! aportado por suplementación dietaria, protege no solamente de la peroxidación lipídica, sino también de la oxidación a proteínas
y ADN(2ó,27J.
Cuando el ubiquinol-I Odesciende por debajo
de valores fisiológicos se ha observado el desarrollo de
varios tipos de enfermedades, en particular aquellas relacionadas con el sistema cardiovascular.
En reportes anteriores (R,28,29)
los niveles de ubiquinol-lO
fueron menores en los pacientes bajo tratamiento hemodialítico comparados con sujetos sanos. Una sesión de
hemodiálisis reduce el ubiquinol-l O, apoyando la idea de
la pérdida dialítica a través de la membrana o por consumo
de antioxidantes por el estrés oxidativo intradialítico.
El ubiquinol-lO es más eficiente que el n-tocoferol en la
protección de la oxidación de la LDL humana (26.30).
En este estudio, al igual que en el trabajo previo, encontramos que la actividad Se-GPx, el contenido total de
glutation en eritrocitos, así como los niveles de ~-caroteno
y rz-tocoferol plasmáticos, estaban disminuídos, mientras
que los niveles de malondialdehído (TBARS) eran altos
en los pacientes en hemodiálisis (hipertensos y normotensos) comparados con controles sanos. En el trabajo
previo los pacientes tratados con IECA presentaban niveles
más elevados de antioxidantes, y menores niveles de
TBARS(R). En el presente trabajo, ambos grupos de
pacientes, los tratados con Losartan y los que recibieron
Amlodipina, no mostraron diferencias significativas en los
niveles de Se-GPx, catalasa, así como tampoco en los
niveles plasmáticos
de ce-tocoferol,
~-caroteno
y
malondialdehído en relación a los valores basales. Sin
embargo, la actividad de la CuZn-SOD en eritrocitos,
mostró una tendencia a elevarse (15%) en los pacientes
hemodializados bajo tratamiento con Losartan. Este hecho
no fue evidenciado en los pacientes que recibieron
Amlodipina. En cambio, encontramos una elevación significativa de los niveles de glutation eritrocitario con respecto
a los valores basales, tanto en los tratados con Losartan
como en los tratados con Amlodipina (gráfico 2).
El glutation constituye una de las principales defensas
antioxidantes y está muy disminuida en los pacientes en
tratamiento sustitutivo. Además de la mejoría evidenciada
con ellosartan, no es sorprendente que amlodipina mejore
los niveles de glutation eritrocitario como indicador de su
efecto antioxidante.
El efecto antioxidante
de los
bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos, especialmente
amlodipina ha sido descrito en otros trabajos (31.32).
Se sabe
I@'J I Glutation
total eritrocitario
700
eso
ero
¡g500
15500
24aJ
~400
-3150
.€:m
~200
e
200
11ill
100
SI
o
Nonn....
Nonnolllnaoa
Loaartan
Amlodlplna
• p<O.05 Basalvs. 6 meses. ANOVA (Fisher's Test). Media±SEM.
116
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen
Nosotros mostramos que los niveles de distintas defensas
antioxidantes están aumentadas en pacientes en hemodiálisis tratados con Enalapril'", Creemos que la acción
antioxidante se relaciona con el bloqueo del efecto de la
angiotensina 11, y este mismo mecanismo podría estar
presente en la acción dellosartan. En nuestra opinión, uno
de los mecanismos por el cual el bloqueo del efecto de la
angiotensina 11 mejora el estrés oxidativo se establece
posiblemente a nivel mitocondrial. Datos recientes de
nuestro laboratorio en ratas (35) nos permiten sugerir que
el bloqueo del SRA actúa a través de la modulación de los
niveles de oxido nítrico y de HzOz mitocondrial, regulando
así la respiración mitocondrial, mejorando la utilización
del oxígeno a ese nivel, y disminuyendo la formación de
anión superóxido y HZ02' Esto mejoraría la función
mitocondrial
y probablemente
llevaría a un menor
deterioro estructural de las mitocondrias, con el beneficio
consecuente para las células, los tejidos y los órganos.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Consideramos que es necesario verificar estos resultados
con nuevos estudios controlados, sobre un número más
importante de pacientes, para confirmar estos datos
preliminares donde el bloqueo de SRA mejora el estrés
oxidativo.
19.
20.
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Recibido en forma original: 13 de septiembre de 2004
En su forma corregida: 14 de septiembre de 2004
Aceptación final: 17 de septiembre de 2004
Dr. Marcelo Userpater
Instituto de Investigaciones Cardiológicas
ININCA - Prof. Dr. Alberto C. Taquín. Universidad de Buenos Aires.
Marcelo T. de Alvear 2270
(CI122AAJ) Buenos Aires - Argentina
Te!': (54 11) 4508-3883
e-mail: [email protected]
118
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n°3 - 2004
Insuficiencia Renal Aguda en cirugías de aorta abdominal
María Eugenia Victoria Bianchi; Ricardo Vallejos; Andrea Barbetti;
Daniela Iglesia; José Collantes; Horacio Cacheda y Gerardo Aventín.
Servicio de Cirugía Cardiovascular.
RESUMEN
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un factor de riesgo
de mortalidad independiente en cirugías de aorta abdominal (CAA), que no se explica solamente por las condiciones
de comorbilidad. Con el objetivo de conocer el desarrollo
de IRA en CAA e identificar los factores asociados a eIla,
se revisaron 117 historias clínicas de pacientes sometidos
a eIla entre Mayo de 1991 y Mayo de 2001 en el Instituto
de Cardiología "Juana Francisca Cabral", de la ciudad de
Corrientes. Se definió IRA cuando la CrPl sufría un
aumento o descenso del 30% con respecto al primer valor
postquirúrgico durante la internación. Se excluyeron los
pacientes en plan sustitutivo renal. Se analizaron dos
grupos de pacientes según la prioridad quirúrgica y la
presencia de IRA. La edad media fue 65 años (rango
37-81), el 94% fueron varones. La mortalidad general
fue 7%. Desarrollaron faIlo renal 12 (10.3%), de los cuales
2 (9%) requirieron hemodiálisis, siendo más frecuente en
las cirugías de urgencia (CU), con shock como forma de
presentación por aneurismas de aorta abdominal a (AAA)
rotos o complicados. La IRA se desarrolló en 4% de cirugía
electiva vs. 22.5% de CU (p<0.002, LC :95%:0.25-0.61),
y la mortalidad alcanzó el 33% en este grupo.
Se concluye que en la población estudiada, la IRA se asoció
a CU, siendo este grupo el de más alta mortalidad.
Instituto de Cardiología
Juana Francisca Cabral
Corrientes - Argentina
el clampeo y el desclampeo aórtico. El flujo sanguíneo
renal y la tasa de filtración glomerular disminuyen un 30%
aún con clampeo infrarrenal debido al aumento de la
resistencia vascular renal; si el clampeo es suprarrenal o
supracelíaco puede disminuir un 50%. Al retirar el clamp
aórtico, la hipotensión, condiciona la isquemia renal".
Cressey et al, observaron un incremento del 35% de la
creatinina plasmática (CrPl) al segundo día del postoperatorio y un aumento de la relación a-glutatión-Stransferasa/CrPl, marcador temprano de injuria del túbulo
contorneado proximal".
Se realizó un trabajo retrospectivo, con el objetivo de
describir la población intervenida por CAA que desarrolló
IRA, durante un período de 10 años, en el Instituto de
Cardiología de Corrientes, "Juana Francisca Cabral".
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas (HCl) que constaban el
diagnóstico de CAA, en el período comprendido entre
Mayo del año 1991 y Mayo del 2001. Se incluyeron los
datos registrados durante la internación. Los datos ausentes
en las HCl se consideraban como no consignados.
Se excluyeron pacientes que ya estaban en plan sustitutivo
renal (hemodiálisis trisemanal).
Se muestra en la Tabla 1 el número de datos encontrados
en cada una de las variables investigadas siendo agrupadas
en: a) los datos demográficos; b) factores de riesgo de
mortalidad perioperatoria (score de Parsonnet"); e) las
asociadas al diagnóstico y a la intervención quirúrgica; d)
variables de desenlace o que señalaban directa o indirectamente el compromiso renal; e) complicaciones intraoperatorias y postoperatorias según constaban en las evolu-
Palabras claves: insuficiencia renal aguda, aneurisma
aórtico, Enfermedad de Leriche, cirugía vascular, faIlo
renal, cirugía aorta abdominal.
INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un factor de riesgo
de mortalidad independiente en cirugías de aorta abdominal (CAA), que no se explica solamente por las condiciones
de comorbilidad'v. En la cirugía cardiovascular, Chertow
et al, mostraron que la IRA es uno de los predictores de
desenlace, más potente aún que las hemorragias, las infecciones, el IAM o el coma, (OR ajustado para muerte 7.8)3.4.
En las CAA se generan cambios hemodinámicos durante
ciones diarias; f) tiempo de internación; g) Óbito.
Los datos de laboratorio, como creatinina plasmática
(CrPl), urea, Na, y K, así como la tensión arterial media
(TAM) y diuresis fueron considerados los primeros datos
que aparecían durante la internación (dato 1), y el último
(dato 2). En el caso de la urea también se tuvo en cuenta
el valor pico (dato p).
119
revista de nefrología, diálisis y trasplante
--~--~----------------------------------------------------
volumen 24 - n° 3 - 2004
que en los pacientes sin IRA fue de 1.34 mg% (DS±0.98)
p<O.OOO.La segunda CrPI fue de 2.89 mg% (DS±2.01)
en los primeros, y de 1.5 mg% (DS±I.23) en los segundos
(p=0.005). La primera urea plasmática en los pacientes
con IRA fue de 1.08 mg% (DS±0.82), y de 0.44 mg%
(DS±O.2l) en los pacientes sin IRA (p=0.004). La urca
pico del postoperatorio fue de 1.43 mg% (DS±0.92) y de
0.55 mg% (DS(0.31) p=O.OOI.
Fallecieron tres (25%) de los pacientes que desarrollaron
IRA Y 5(4.8%) en el grupo sin IRA.
La medicación antihipertensiva y analgésicos no esteroides
recibidos se presentan en las Tablas l y II. Sólo 16 (14%)
del total de pacientes no fueron tratados con estas drogas.
Fueron considerados pacientes con IRA, aquellos en cuyas
HCI, aparecía el diagnóstico médico escrito de IRA,
definidos por criterios clínicos (oliguria) o de laboratorio,
determinado por el descenso o ascenso de la Cr PI con
respecto a un primer valor elevado postquirúrgico durante
la internación mayor al 30% con respecto al valor de base.
El protocolo quirúrgico de la Institución fija el uso de
expansores plasmáticos, vasomiméticos y diuréticos, según
la indicación clínica. Sólo se rescataron los datos referentes
a medicación antihipertensiva y analgésicos no esteroideos.
Se tuvieron en cuenta dos grupos para realizar el análisis
estadístico: según la prioridad quirúrgica (cirugías de
urgencia (CU) y las cirugías electivas (CE», y según la
presencia o no de IRA. El análisis univariado fue realizado
con el Programa EPI Info: ANOVA para variables
numéricas, Chi cuadrado para variables cualitativas,
aceptándose como significativas aquellas con p<0.05.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos mostraron: edad, distribución por
sexo, y etiologías que llevan a la CAA, semejantes a otros
estudios"!",
La etiología más frecuente fueron los AAA. El Cardiovascular Health Study (CHS) determinó una prevalencia
de AAA del 9% (451/4741) para toda la cohorte, con una
tendencia a crecer en la últimas décadas!'.
Los criterios que definieron la prioridad quirúrgica, se refleja
en la etiología, AAA rotos, que se presentaron con shock.
La definición de IRA, en CAA, es controvertida. Se muestran
en la Tabla 1I1, diferentes criterios encontrados en la
bibliografía. Los parámetros de laboratorio de función
renal previos, especialmente en las CU, habitualmente no
se encuentran consignados. En este trabajo se constató que
la CrPI y la urea se mantienen altos antes de dar el alta,
especialmente en el grupo con IRA: CrPl (2.89 vs 1.5 mg%)
y urea plasmática (0.69 vs 0.44 mg%). Otros estudios
demuestran una caída de la Filtración Glomerular de 9
ml/min, a 6 meses de la reconstrucción infrarrenal",
cuando lo esperado en pacientes hipertensos es una caída
de 0.92 ± 0.32 ml/min yen normotensos es de 0.75 ± 0.12
ml/min".
En las CE del grupo aquí estudiado, la mortalidad fue del
2.6%, y el tiempo de internación de 8.5 días (DS±7.9). Huber
et al, analizaron 16.450 pacientes con cirugía de AAA
intactos, donde la mortalidad hospitalaria fue del 4.2% y el
tiempo de estadía media fue de 10.1 (DS ±8.1) días'".
La mortalidad asociada a este tipo de cirugías aumenta en
aquellos pacientes intervenidos de urgencia y que desarrollan IRA (Figura 1). Donaldson el al, observaron que
las complicaciones postoperatorias en las CU de AAA roto
fueron la elevación de la CrPI (45%), íleo (43%), la
intubación traqueal prolongada (41 %), el fallo renal con
requerimiento de diálisis (28%), hiperbilirrubinemia
(21 %), isquemia cardíaca o arritmias (20%), hiperamilasemia (18%) e isquemiacolónica (11%)15.En este trabajo
RESULTADOS
De los 117 pacientes estudiados, la edad media fue 65
años (rango 37-81 años). El 94% fueron varones. En la
Tabla l se describen los resultados de las variables
analizadas. El 10% presentó IRA. Entre los 18 (15,4%)
pacientes que desarrollaron infecciones postoperatorias,
6 tuvieron más de un foco, siendo la distribución de
frecuencia: pulmonar 11 (9.4%), infección de la herida
quirúrgica 5 (4.3%), urinario en dos (1.7%), sepsis uno
(0.9%), piel 4 (3.4%) e infección protésica, uno (0.9%).
El análisis estadístico de los grupos según la prioridad
quirúrgica se muestra en la Tabla l. Del total, el 34% fueron
cirugías de urgencia (CU), mientras que el 66% fueron
cirugías electivas (CE). Entre estos dos grupos, las variables
significativas fueron: el aneurisma complicado, el aneurisma roto, el riesgo cardiovascular según Score de Parsonnet
y el shock.
De los datos del laboratorio, fueron significativos las
primeras: TAM, CrPl, urea, y urea pico. Entre las complicaciones postoperatorias, hubieron diferencias significativas en el desarrollo de IRA e infecciones, así como en
el tiempo de internación y mortalidad.
Doce (10.3%) pacientes presentaron diagnóstico de IRA
en el postoperatorio, de los cuales 2 (9%) requirieron
hemo-diálisis (Tabla 1I) y uno de ellos (50%) falleció.
El diagnóstico de los 12 (100%) pacientes con IRA, fue
AAA, el 75% con aneurisma roto, y el 50% ingresó con
shock, mientras que en el grupo sin IRA, 91 (86%) fueron
AAA de los cuales e123% (25) estaba roto, y 14% presentó
enfermedad de Leriche (p<O.OOO); sólo 10 (9.5%)
ingresaron con shock.
El valor promedio de la primer CrPl registrada en los
pacientes con IRA fue de 3.61 mg% (DS±2.6), mientras
120
revista de nefrologfa, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
también se encontraron complicaciones postoperatorias,
como fallo renal, infecciones y mayor tiempo de internación,
siendo la etiología más frecuente el AAA.
Los datos disponibles indican que la identificación y
reconstrucción temprana de aneurismas de 5 cm o más de
diámetro, o con un crecimiento mayor de 0.5 cm en tres
meses, salvarán vidas"- 17. 18.
El 50% de los pacientes requirió tratar la hipertensión
arterial o recibió analgésicos no esteroideos durante la
de las variables asociadas
Im~ElI Analisis
(electiva y de urgencia). Corrientes
Variables
Total n=117
(DS), n (%)
x
estudiadas
internación. Estudios prospectivos deberán realizarse para
observar cuál es el tratamiento de elección bajo estas
condiciones hemodinámicas renales!".
Ninguno de los grupos aquí estudiados mostró diferencias
estadísticamente significativas en el tiempo de clampeo,
probablemente por el bajo poder estadístico de la muestra.
Sin embargo, en modelos experimentales llamados de
isquemia-reperfusión, la injuria renal, depende de ello?".
al tipo de cirugía según la prioridad quirúrgica
1991-2001
x
Electiva
(n=77)
(DS), n (%)
Urgencia (n=4O)
x (DS), n (%)
p (Le 95%)
a) Datoa demogréfleoa
Edad (años)
Sexo
Masculino
Femenino
Peso (kg)
Altura (mts)
n=80
n=73
64.32 (10.5)
64.96 (8.46)
65.29 (7.2)
110(94)
7(6)
79(15)
1.71(0.07)
71 (92.2)
6(7.8)
77.05 (13)
1.70 (0.06)
39 (97.5)
1 (2.5)
84.04 (18.5) ns
1.73 (0.09)
64(54)
53(46)
52 (64.5)
25 (32.5)
12 (30)
28 (70)
14(12)
103(88)
19(17)
34(29)
13 (17)
62 (80.5)
1 (1.3)
3 (4)
1 (2.5)
20(50)
18(45)
31 (77.5)
71 (92)
6 (8)
6.64 (t1.7)
35 (87.5)
5 (12.5)
7.34 (t1.9)
60(51)
16(14)
34(29)
34(44)
O
27 (35.1)
26 (65)
16(40)
7 (17.5)
71.27(:t25.08)
68.43 (:t20.7)
77.5 (t32.3)
ns
ns
ns
ns
b) Rleaso canllcrvascular
<0.001 (LC 95%: 0.20-0.65)
Score de Parsonnet
0-15%
>16%
e) Dlasn6atlco
Enf. de Leriche
AAA
complicado
Rotura de aneurisma
Localización
Infrarrenal
Suprarrenal
Tamarlo del aneurisma (cm)
srntomas de presentación
dorar
shock
n=81
isquemia MI
106(91)
11(9.4)
6.80(t1.78)
I
<0.001
<0.001 (LC 95%: 0.0~.22)
ns
ns
ns
ns
<0.000 (LC 95%: 0.17-0.34)
ns
d) Intervencl6n quirúrgica
Tiempo de clampeo (mln)
n=83
Complicaciones lntraqulrúrqicas
Fibrilación Ventricular
Medicación recibida
lECA
Nifedipina
Beta Bloqueantes
AINES
Sin esta medicación
ns
1(100)
1 (100)
53(43)
80(68)
43 (36)
68 (58)
16 (14)
39(51)
26(34)
27(35)
50(65)
14(35)
11(28)
16(40)
18(45)
ns
ns
ns
ns
91.45(t 26)
93(t15)
1.60(t1.43)
1.65 (t 1.39)
0.51 (tO.38)
O.64(tO.48)
O.46(:tO.2)
138 (t14)
139(:t4.45)
4.21 (tO.47)
4.18 (tO.53)
47.72(t37.40)
52.14(:t24.03)
98.3 (21.3)
93.3 (15.4)
1.33 (1.05)
1.50 (0.89)
0.44 (0.23)
0.53 (0.3)
0.44 (0.19)
137.54 (16.6)
138.68 (4.5)
76.7 (30.3)
92.5 (13.9)
2.09 (1.9)
1.95 (2.04)
0.65 (0.54)
0.90(0.68)
0.49 (0.21)
0.001
ns
0.01
ns
0.01
0.001
ns
ns
ns
47.51 (17.6)
55.09 (24.5)
4.12 (0.58)
49.35 (59.6)
53.59 (22)
12(10)
17(14.5)
18(15.4)
9.44(t8.27)
8 (6.8)
3(3.9)
9 (11.7)
7 (9.1)
8.5 (7.9)
2(2.6)
9 (22.5)
8 (20)
11 (27.5)
11.12 (8.6)
6 (15)
d) Varlablea de desenlace
n=107
n=103
n=108
n=101
n=114
n=106
n=44
TAM 1 (mmHg)
TAM 2 (mmHg) ,
Creatlnlna 1 (mg/dL)
Creatinina 2 (mg/dL)
Urea 1 (mg/dL)
Urea p(mg/dL)
Urea 2 (mg/dL)
Na 1 (mEq/L)
Na2 (mEq/L)
K 1 (mEq/L)
K2(mEq/L)
Diuresis 1 (mUh)
Diuresis 2(mUh)
e) Compllcaclon_
n=112
n=111
n=112
n=111
n=115
n=117
4.18 (0.47)
4.08 (0.43)
138.84 (5.9)
138.34 (4.3)
4.27 (0.46)
ns
ns
ns
ns
poatoperatorlaa
IRA
lieo
Infecciones
f) Tiempo de Intemacl6n
S) Obltoa
121
0.002 (LC 95%: 0.25-0.61)
ns
0.01 (LC 95%: 0.30-0.77)
0.03
0.01 (LC 95%: 0.2~.68)
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Isa".)1
Análisis
de las variables
a) Datos demográficos
Edad
Sexo
Masculino
Femenino
Peso (kg)
Altura (mts)
b) Riesgo cardlovascular
Score de Parssonet
0-15%
>16%
c) Diagnóstico
AM
Rotura de aneurisma
Localización
Infrarrenal
Suprarrenal
Tamaño del aneurisma
Tiempo de clampeo (min)
Slntomas de presentación
dolor
shock
isquemia MI
d) Intervención
quirúrgica
Tiempo de clampeo (min) n=83
Medicación recibida
lECA
Nifedipina
Beta Bloqueantes
AlNES
d) Variables de desenlace
TAM 1
TAM2
creatinina 1
creatinina 2
urea 1
ureap
urea 2
e) Complicaciones
postoperatorlas
lleo
infecciónes
hemodiálisis
f)Tlempo de evolución
g)Defunclones
volumen 24 - n° 3 - 2004
-------------------------------------------------------
asociadas
al desarrollo
de IRA. Corrientes
1991-2001
Con IRA (n=12)
x (DS), n (%)
Sin IRA (n=105)
x (DS), n (%)
p (LC 95%)
63.75 (10.84)
65.10 (8.19)
ns
11(91.7)
1 (8.3)
88.8 (17.6)
1.76 (0.08)
99 (94.3)
6 (5.7)
77.7 (14.2)
1.70 (0.07)
ns
ns
ns
ns
3 (25)
9 (75)
61 (58.1)
44 (41.9)
ns
ns
12 (100)
9 (75)
91 (86)
25 (23.8)
<0.000
<0.000
10 (83.3)
2 (16.7)
6.61 (1.49)
75 (24.6)
96 (91.4)
9 (8.6)
6.82 (1.81)
71 (25.5)
ns
ns
ns
ns
5 (41.7)
6 (50)
2 (16.7)
55 (52.4)
10 (9.5)
32 (30.5)
ns
0.001
ns
75 (24.6)
71 (25.5)
ns
6(50)
2(17)
5(42)
6(50)
47(45)
35(34)
38 {37}
62{60}
ns
ns
ns
ns
82.41 {28}
84.2 {24}
3.61 {2.6}
2.89 (2.01)
1.08 (0.82)
1.43 (0.92)
0.69 {0.36}
92.6 (26.1)
94 (13.4)
1.34 (0.98)
1.5 (1.23)
0.44 (0.21)
0.55 (0.31)
0.44 (0.17)
ns
ns
<0.000
0.005
0.004
0.001
ns
1 (8.3)
4 {33.}
2(16)
14 (12.9)
3 (25)
16 (15.2)
14 (13.3)
O
8.9 (7.4)
5 (4.8)
ns
ns
Además del tiempo de isquemia fría, la injuria provocada
por la isquernia-reperfusión es responsable de la inducción
de moléculas de adhesión endotelial e infiltración de
células inflamatorias y representa un proceso distinguible,
ns
0.03
independiente de la base inmunológica en el transplante
renal; en ratas con isoinjertos y aloinjertos renales, los
cambios histológicos, a las 2, 4, 6, 12 horas y una semana
en los primeros o en los segundos, fueron semejantes?'.
122
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
11'".'1
Conocer los eventos moleculares y celulares responsables
de la IRA, llevan a ensayar nuevas terapias-'.
Las limitaciones de este trabajo se deben a los posibles
sesgos de selección, y datos no consignados.
Se concluye que la CAA provoca cambios hemodinámicos
renales que llevan a la IRA, aumentando la mortalidad
posquirúrgica. Trabajos prospectivos deberán determinar
tratamientos renoprotectores.
utilizados
Diferentes criterios
definir IRA en CAA
Autoras
24 - n° 3 - 2004
para
Critarios
Allen25
CrPI > 1,8 mg/dl o aumento del 20%
sobre el valor de base
Safi24
Aumento de CrPI de 1mg/dl o hemodiálisis
Chertow2
Aumento del 50% sobre el valor de base de
----
CrPl {excluye CrPl > 3 mg/dl}
._-
Schmdt7 y
HollierB
Duplicación
Golden9
Aumento de CrPI de 1mg/dl
Cox1O
CrPI > a 2 mg/dl
Svensson11
CrPI > a 3 mg/dl o diálisis
Kashyap22
Duplicación
CrPl >a3
IMI
--
del valor de CrPI
del valor de CrPI de base o
mg%
Mortalidad en cirugías de aorta abdominal, según prioridad quirúrgica, localización, y
asociación con IRA. Comparación entre nuestro servicio (izq.) y los datos aportados por la
bibliografía (der.).
CAA
5% 12-16
CAA
6,8%
I
I
Electiva
I
(
Sin IRA
[
S'
[
33%
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~12
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13
Urgencia 23 -70%
9
Su¡rarrenal 16"10 18-.1
Infi:amml 2% 12
conIRA
9,7%
/
Electiva 2.3-4% 1\1.22
St:parreml. 5.7% 19
I
I
I
SinIRA
2%
l
I
Urgencia
15%
Suprarrenal 20%
InfrarrenaI14.3%
2,6%
Suprarrenal 0%
Infrarrenal 2.8%
I
I
I
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Recibido en forma original: 08 de junio de 2004
En su forma corregida: 23 de agosto de 2004
Aceptación final: JO de septiembre de 2004
María Eugenia Victoria Bianchi
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología
Juana Francisca Cabra\. Corrientes. Argentina.
Corrientes 1068 - Resistencia
(3500) Chaco - Argentina
Te!': (03722) 431007
e-mail: [email protected]
124
W. Biology
of acute
renal
filure:
Kidney Inl 1997; 52: 1102-15.
therapeutical
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
Glomerulonefritis necrotizante en artritis reumatoidea
Darío Campos, Osvaldo Torrado, Graciela Lozano*, Carlos Crouzeilles**
Departamento
de Nefrología,*
Departamento
de Anatomía Patológica **Departamento de Bioquímica del
Sanatorio San Pablo, San Fernando, Buenos Aires, Argentina.
RESUMEN
Reportamos el caso de una paciente con artritis reumatoidea
(AR) de veinte años de evolución que presentó deterioro
de la función renal, acompañado
de hematuria,
hipertensión arterial y proteinuria mayor a 19r. día.
the beginning of a quick treatment could improve its
evolution. The motive of this presentation is the small
reference in the bibliography of this renal affectation in RA.
Key words: rheumatoid arthritis. Glomerulonephritis
necrotizing with crescent formation. Vasculitic.
Frente a este cuadro se realizo una punción biopsia renal
(PBR) que evidenció una Glomerulonefritis Necrotizante
(GNN) con semilunas epiteliales en el 50% de los
glomérulos. No hubo evidencias clínicas de vasculitis
sistémica. Se indicó tratamiento
inmunosupresor,
inicialmente con buena respuesta.
La AR es una enfermedad sistémica que cursa con una
importante incidencia de afectación renal, a pesar de la
poca atención clínica que se presta a este compromiso
orgánico. Creemos necesario realizar una PBR ante la
aparición de deterioro de la función renal, hematuria y/o
proteinuria, y tener en cuenta la posibilidad diagnostica
de una GNN ya que la instauración
de un rápido
tratamiento podría mejorar su curso evolutivo. Motiva esta
presentación la poca referencia en la bibliografía de dicha
afectación renal en AR.
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica que
compromete principalmente las articulaciones, pudiendo
involucrar también a diferentes órganos de la economía.
La afectación renal esta bien establecida', desde las
enfermedades renales relacionadas con laAR (Amiloidosis,
vasculitis, GN mesangial, etc.), las enfermedades renales
relacionadas con el tratamiento (oro, D-penicilamina,
AINE, etc.), el compromiso tubulointersticial, entre otras,
hasta la discutida nefropatia por AR2.
La vasculitis sistémica es una complicación posible en la
AR, que puede cursar con ulceras cutáneas, rush purpurico,
mononeuritis
múltiple y con afectación
renal en
aproximadamente 25 % de estos pacientes", pudiendo
aparecer vasculitis renal sin evidencias de vasculitis
sistémica".
Las características histológicas de nuestro caso clínico reveló
una glomerulonefritis necrotizante con semilunas.
Se sabe que las características y la cantidad de estas últimas
tienen importancia pronóstica en la evolución clínica.
Palabras clave: Artritis reumatoidea. Glomerulonefritis
necrotizante con semilunas. Vasculitis.
SUMMARY
We report the case of a patient with rheumatoid arthritis
(RA) oftwenty years ago that presented an impairment of
renal function, with haematuria, arterial hypertension and
proteinuria more than 19r. per day.
According to this case, we made a renal biopsy (RB)
that showed a necrotizing glomerulonephritis
(NGN)
with crescent formation in the 50% of the glomerulus.
There wasn't any clinical evidence of systemic vasculitic.
We indicated an immunosuppressive treatment, at the with
good evolution.
The RA is a systemic disease in which the renal involvement is
important, despite of the poor consideration attended.
We believe that it is necessary to perfonn a RB when proteinuría, haematuria and impairment of renal function appears,
and to consider the diagnostic possibility of a GNN because
Este hallazgo diagnóstico es reportado hasta la actualidad
en pocos casos. Si bien este patrón glomerular no es el
característico observado en el tratamiento con fármacos
antirreumáticos de acción lenta, hay que tenerlos en cuenta
ya que ha sido descripto en pocos pacientes>,
La evolución clínica fue similar a la esperada en estos casos
con insuficiencia renal rápidamente progresiva, hematuria
y proteinuria.
La sospecha clínica a pesar de su baja frecuencia de
aparición, la realización de PBR y el tratamiento instituido
son motivo de discusión.
125
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
moderada, quedando así establecida
realizar PBR para su diagnóstico l.
CASO CLINÍCO
Paciente de 72 años de edad de sexo femenino, que presenta
AR de más de 20 años de evolución, recibiendo tratamiento
crónico con 6mg de prednisona y AINE.
Durante los primeros años de su enfermedad recibió
la necesidad
de
La patología glomerular en los pacientes con AR puede
estar relacionada con esta enfermedad y sus complicaciones
como la Amiloidosis AA, Vasculitis reumatoidea, GN
mesangial, GN membranosa, entre otras descriptas y con
un segundo grupo que lo integran las complicaciones
producidas por el tratamiento con Oro, D-penicilamina o
AINE.
El informe anátomo-patológico mostró una GNN con
semilunas, siendo estas lesiones características típicas del
compromiso glomerular por vasculitis, como las observadas
por ejemplo en Poliangeitis microscópica o Granulomatosis
de Wegener.
además sales de oro.
A principios del año 2002 se diagnostica hipertensión arterial, no descripta en su historia clínica previamente, y a raíz
de síntomas inespecíficos como decaimiento del estado
general se le solicita en julio del 2002 laboratorio con
resultados de urea 95mgr %, creatinina 3,5mgr % y un
sedimento urinario con hematuria masiva, cilindros
hemáticos y proteinuria ++. Es derivada a Nefrología en
consulta ambulatoria el 19/0712002. La paciente traía un
laboratorio de un año previo que informaba urea 40mgr%
y creatinina 0,9mgr% , interpretando el cuadro por clínica
y laboratorio como rápidamente evolutivo. Se solicitó
nuevo laboratorio: Hto 28 %, blancos 9700, urocultivo
negativo, urea 73mgr %, Na+ 134, K 3,9, creatininemia
2,5mgr %, creatinina urinaria de 380mgr / 24hs. Volumen
urinario 2000 mI, proteinuria 1,92gr / 24hs albúmina 3,Ogr/ dI
Factor Reumatoideo (FR) ++, C3 y C4 normal, ANCA
neg., Anti MBG neg., crioglobulinas ausentes.
Ecografía renal RD 92 mm y RI 96 mm, hiperecogénicos.
Esta GN ha sido informada hasta la actualidad en pocos
casos 6.7, siendo la serie más grande una revisión de diez
casos en el Reino Unido acumulada en catorce años 4.
La vasculitis reumatoidea con compromiso sistémico es
una complicación poco frecuente en la AR, que puede
manifestarse por lesiones cutáneas isquérnicas, mononeuritis
múltiple o un compromiso visceralporvasculitis documentado,
para su diagnóstico 8 •
Eco vesical normal.Una FEDA informa gastritis erosiva
sin sangrado activo y la Rx de tórax mostró aumento
inespecífico de la trama intersticial. Se realizo cistoscopia
que no evidencio lesión. El examen físico mostró TA 170/
90, deformidad articular a predominio de manos, con dolores
óseos y articulares generalizados, edemas ++ en piernas.
El 25/09/02 se realizó PBR bajo control ecográfico.
En una serie de 132 autopsias de pacientes con AR se
encontró 18 con vasculitis sistémico, estimando en un 25%
aproximadamente afectación renal 9.
La presentación clínica concuerda con la descripta para
esta patología, con hematuria, proteinuria y elevación de
creatinina, siendo característico una evolución rápidamente
progresiva 4. Nuestra paciente no requirió diálisis.
El informe anatomopatológico reveló una glomerulonefritis
necrotizante
con semilunas epiteliales en 6 de 12
glomérulos evaluables (Fig. 1 Y 2). Otros 4 glomérulos se
informaron esclerosados. La inmunofIuorescencia fue
positiva en forma de depósitos
granulares
para
inmunoglobulinas totales y C3.
El FR + es característico en esta patología, habitualmente
en títulos altos. No hubo consumo de complemento o
positividad para otros marcadores (ANCA, anti MBG,
FAN, anti ADN, Crioglobulina), si bien está descripto que
puede haber asociaciones 4.
Comenzó tratamiento con pulso de metilprednisolona
endovenosa Igr/día por 3 días y luego prednisona Img/
día por vía oral, mas Ciclofosfamida 50 Mg. /día vía oral.
La evolución de la función renal fue favorable,
negativizando la proteinuria y con cifras de urea y creatinina
en progresivo descenso.
Existen en la literatura algunos reportes de pacientes con
AR y ANCA-MPO positivos, sin evidencias de vasculitis
extrarenal'P.y múltiples revisiones de vasculitis renal
asociadas a ANCA, que discuten el valor de estos en el
diagnostico, pronostico y seguimiento 11, siendo en nuestra
paciente tanto MPO como PR3 negativos.
Si bien esta presentación clínica no cumple con las
caracterfsticas de las glomerulopatías que con mayor
incidencia se ven en laAR de larga data (Amiloidosis AA,
GN mesangial) las mismas no deben dejar de ser tenidas
en cuenta en el diagnóstico diferencial.
DISCUSIÓN
Nuestra paciente reune los criterios requeridos para el
diagnóstico de AR por la Asociación Americana de
Reumatología, con compromiso articular, erosiones óseas
y FR + en sangre.
En este contexto desarrolla afectación renal, evidenciado
por el deterioro de la función renal con aumento de urea y
creatinina, hematuria con cilindros hemáticos y proteinuria
Es interesante la relación existente entre el tratamiento
con fármacos antirreumáticos de acción lenta y el compromiso
glomerular en laAR, siendo la GN membranosa y en menor
126
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
medida la GN mesangial las más comúnmente observadas.
No hay reportes de GNN asociado a las sales de Oro, las
cuales fue recibida por nuestra paciente en los primeros
años del tratamiento.
Esto último es discutido por otros autores, que no lo
relacionan con la vía de administración de la Ciclofosfamida
sino con las características de la patología'<
Existe en la literatura casos tratados con prednisona sola,
metotraxate, azatioprina, o en combinaciones, con diversa
evolución"
Con respecto a la D-penicilamina, se han reportados casos
de GNN en AR y en otras enfermedades tratadas con este
fármaco 4,5. Nuestra paciente nunca recibió D-penicilamina.
Al mes de iniciado el tratamiento presentó mejoría de la
función renal, franca disminución de la hematuria y de la
proteinuria, permaneciendo aún en control y tratamiento
pleno.
Los AINE fueron recibidos por casi todos los pacientes al
momento del diagnóstico, pero no hay evidencia que éstos
estuvieran involucrados en la génesis de un posible
compromiso glomerular de estas caracteristicas, siendo la
afectación túbulo intersticial lo más característico.
El tratamiento
instituido
fue con pulsos EV de
Metilprednisolona (3 gr. total) seguido con prednisona vía
oral a l mgr./kgr. más Ciclofosfamida 50 Mg. I día.
Este tratamiento es coincidente con la literatura actual para
vasculitis sistémica incluida la reumatoidea".
Concluimos que los pacientes con AR pueden desarrollar
rápido deterioro de la función renal y, aunque poco
frecuente, una GNN por vasculitis asociada.
Es necesario la confirmación por PBR por las múltiples
posibilidades de afectación renal en ésta enfermedad, y el
comienzo de un rápido tratamiento con esteroides e
inmunosupresores que puedan cambiar el curso evolutivo.
Aportamos así un caso más a la escasa casuística publicada
hasta la actualidad.
Permanece la controversia del mejor resultado en cuanto
a la vía de administración (VO vs. EV) de la Ciclofosfamida.
Un estudio realizado en Francia en pacientes con Granulomatosis de Wegener comparó estas dos vías de administración
no encontrando diferencias con respecto a la remisión de
la enfermedad, presentando más efectos adversos con la
vía oral, lo cual no sorprende debido a la mayor dosis
recibida. Por el contrario se evidenció mayor índice de
recaída en los pacientes que recibieron EVI3.
Fig.l :Técnica Metenamina Plata. Microfotografía
glomérulos con afectación tardía.
Fig. 2: Técnica de Tricromicro. Microfotografía con daño
glomerular temprano.
de
127
revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
24 - n° 3 - 2004
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Recibido en forma original: 25 de junio de 2004
En su forma corregida: 28 de julio de 2004
Aceptación final: 02 de agosto de 2004
Dr. Darío Campos
Departamento de Nefrología - Sanatorio San Pablo
Alvear 1444 - San Fernando
(1646) Buenos Aires - Argentina.
Te!': (54 11) 4746-9060
e-mail: sanfernando'Bts'hotmaíl.com.ar
128
revistade nefrología, diálisisy trasplante
volumen24 - n° 3 - 2004
Encefalopatía urémica y complicaciones urémicas de la hemodíálísísi.
Silvina Griva
Hospital Nacional Prof.Alejandro
INTRODUCCIÓN
Los múltiples avances en el tratamiento de diálisis, la mejoría
en la inmunosupresión en los transplantes renales y el
desarrollo de los tratamientos médicos han producido un
avance tanto en la duración como en la calidad de vida de
los pacientes con enfermedades renales en fase terminal.
Sin embargo, los pacientes con insuficiencia
renal
continúan manifestando varias alteraciones neurológicas;
los efectos de la misma sobre el sistema nervioso son más
pronunciados cuando la insuficiencia renal es aguda.
La uremia puede afectar tanto el sistema nervioso central
como el periférico. Mientras las características clínicas
son bien conocidas, la patofisiología es menos comprendida y probablemente multifactorial'
Después del establecimiento del tratamiento adecuado de
diálisis de mantenimiento, los pacientes pueden continuar
manifestando disfunciones más sutiles del sistema nervioso
tales como un discreto deterioro de la capacidad cognitiva,
debilidad generalizada y la neuropatía periférica.
Se denomina encefalopatía urémica a las alteraciones del
sistema nervioso central (SNC) producidas tanto por la
insuficiencia renal que no ha recibido tratamiento como
por la insuficiencia renal que persiste a pesar de la diálisis.
El tratamiento de diálisis en la insuficiencia renal terminal
se ha relacionado por sí mismo con la aparición de, al
menos, dos alteraciones distintas del sistema nervioso central:
el síndrome de desequilibrio de la diálisis y la demencia
dialítica 2.
Las manifestaciones de las disfunciones neurológicas
anteriores están relacionadas específicamente
con la
uremia, la diálisis o ambas. Existe un número importante de
alteraciones neurológicas que tienen lugar con una frecuencia
alta en los pacientes con insuficiencia renal terminal que
estan siendo tratados con hemodiálisis crónica. En estos
pacientes que manifiestan un estado mental alterado, se deben
tener en consideración el hematoma subdural, alteraciones
electrolíticas, deficiencia de vitaminas, la intoxicación por
drogas, la encefalopatía hipertensiva y las intoxicaciones
agudas de oligoelementos 3 •
Posadas, Buenos Aires, Argentina
Los pacientes con insuficiencia renal terminal también
tienen el riesgo de desarrollar enfermedad orgánica del
cerebro y encefalopatía metabólica de otras etiologías, que
también pueden afectar a la población general. Por lo tanto,
cuando se presenta un paciente con insuficiencia renal
terminal con alteración del estado mental, será necesario
realizarle una evaluación
neurológica
completa y
cuidadosa, para realizar el diagnóstico correcto y brindarle
el tratamiento acertado.
ENCEFALOPATÍA
URÉMICA
Definición
La encefalopatía urémica es un síndrome orgánico cerebral
agudo o subagudo que generalmente aparece en los
pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica cuando
la filtración glomerular cae por debajo del 10 por ciento
de lo normal.
Características clínicas
Como en otros síndromes orgánicos cerebrales, estos
pacientes presentan alteraciones variables de la conciencia,
del comportamiento psicomotor, del pensamiento, de la
memoria, del habla, de la percepción y de la emoción.
El término encefalopatia urémica se utiliza para describir
la aparición temprana y la respuesta a la diálisis, de los
síntomas neurológicos no específicos de la uremia, los
cuales se muestran en la Tabla 1.
Otras anomalías sistémicas se pueden separar de la
encefalopatía urémica en el sentido que tienden a aparecer
tarde, conforme progresa el curso clínico, frecuentemente
no producen síntomas y responden
lentamente
e
irregularmente a los procedimientos de diálisis.
Entre los síntomas están la bradipsiquia y el cansancio
fácil; la somnolencia diurna y el insomnio; la imposibilidad
de mantener la atención o de realizar trabajos mentales;
el entorpecimiento en el habla; la anorexia, náuseas y
vómitos; la imprecisión de la memoria; la disminución
del interés y de la potencia sexual; el sentir frío y la
hipotermia; las mioclonías y las "piernas cansadas";
los"pies ardientes"; la asterixis; la hipotensión; los
pensamientos paranoides; la desorientación y la confusión
Monografía presentada para la aprobación final del Curso Avanzado
de Hemodiálisis de la ANBA.
(,¡
129
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Manifestaciones neurológicas en la insuficiencia renal
crónica
También son numerosas las manifestaciones de los pacientes
con insuficiencia renal crónica. Aquellos pacientes que aún
no han recibido tratamiento dialítico pueden desarrollar
síntomas que progresan desde la obnubilación al delirio y
coma, con temblores, asterixis, mioclonos y convulsiones?
Después de iniciar la terapia dialítica de mantenimiento,
los pacientes pueden continuar manifestando afecciones
neurológicas que incluyen el deterioro mental, debilidad
generalizada y neuropatía periférica,
Puede existir un período inicial de desestabilización clínica
durante el que se deteriora el electroencefalograma (EEG),
hasta seis meses, pero luego se aproxima a los valores
normales. También se ha visto que en la uremia las funciones
cognoscitivas están deterioradas". Entre ellas están la
atención selectiva, la atención sostenida, la velocidad en
la toma de decisiones, la memoria a corto plazo y la manipulación mental de símbolos.
Los estudios realizados en pacientes con insuficiencia
renal crónica o aguda sugieren una patogénesis similar.
con comportamiento grotesco; el nistagmus; el vértigo y
la ataxia, En la década del 90 las convulsiones y el coma
son complicaciones de la insuficiencia renal relativamente
raras 3,4 ,
Los síntomas de la encefalopatía urémica se deben a
disfunción del sistema nervioso y se manifiestan como
deterioro cognoscitivos, neuromusculares, somatosensoriales
y autonómicos, Su gravedad y su progresión varían
directamente con la tasa con la que se deteriora la función
renal. Los síntomas urémicos suelen ser más graves y
avanzan más rápidamente en los pacientes con insuficiencia
renal aguda que en aquellos con insuficiencia renal crónica.
Tabla 1
Signos y síntomas de la encefalopatía
urémica
Temprana
* Anorexia
* Náuseas
* Insomnio
* Disminución de la atención
* Disminución del interés sexual.
Efectos de la uremia en el cerebro
Moderada
* Vómitos
* Inactividad
* Fatiga fácil
* Disminución de la función cognitiva
* Disminución de la potencia sexual
Severa
Cambios Bioquímicos
Para poder determinar las causas posibles de las anomalías
en el EEG y las manifestaciones clínicas observadas en
los pacientes con insuficiencia renal, se han realizado estudios
in vivo en el cerebro tanto de humanos como de animales
de experimentación". Las medidas han incluído el pH
intracelular del cerebro y las concentraciones de Na", K+,
Cl-,AP+, Ca2+,Mg2+,urea, de los nucleótidos de adenosina
(fosfato de creatina, ATP, ADP, AMP), del lactato y de la
actividad de laATPasa activada por el Na+ y el K+. En los
pacientes con insuficiencia renal aguda, el cerebro tiene
un contenido normal de agua, de K+ y de Mg2+, mientras
que el Na+está ligeramente bajo y el del AP+ está elevado.
Sin embargo el contenido de Ca2+ de la corteza cerebral
está casi al doble del valor normal.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (tasa de filtración
glomerular por debajo de 20 ml/min) tienen un descenso
del aporte de glutamina cerebral y un incremento del aporte
de amoníaco.
En general, los estudios procedentes tanto de animales
como de los seres humanos con insuficiencia renal han
revelado diferentes anormalidades bioquímicas relacionadas
con el estado de uremia. Sin embargo, tales investigaciones
no han revelado aún grandes datos acerca de los mecanismos
fundamentales que pueden inducir tales anomalías.
* Fatiga
* Prurito
* Desorientación
* Confusión
* Asterixis
* Estupor
* Coma
Manifestaciones en la insuficiencia renal aguda
Se encontró que la anomalía del estado mental era un índice
temprano y sensitivo de la alteración neurológica, que
progresaba rápidamente hacia la desorientación y la confusión.
Cuando la uremia no se trata y progresa, normalmente
sobreviene el coma. También son comunes, aunque
normalmente transitorios, los signos generados por
afectación de los pares craneales como el nistagmus y las
asimetrías faciales leves 2,3, Puede presentarse defecto del
campo visual y papiledema. Alrededor de la mitad de los
pacientes presentan disartria y muchos presentan debilidad
difusa y fasciculaciones. En la mayoría de los pacientes
se observa variación de los reflejos profundos de los
tendones, a menudo con un patrón asimétrico.
Patología cerebral
Se ha informado en estudios patológicos del cerebro de
pacientes con insuficiencia renal terminal que existe algún
grado de necrosis de la capa granular de la corteza cerebral.
En los pacientes urémicos se aprecia en el 10% de los
casos pequeñas hemorragias intracerebrales
y focos
necróticos, así como un 2% de proliferación glial focal.
130
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
En general, es factible que los cambios en el cerebro de
los pacientes que fallecieron con insuficiencia renal crónica
no sean debidos a ella y que estén relacionados con
enfermedades subyacentes.
del contenido de calcio en tejidos tan diversos como la
piel, la córnea, los vasos sanguíneos, el cerebro, el corazón,
en los pacientes con hiperparatiroidismo sugiere que la
PTH facilita de alguna forma la entrada de calcio dentro
de dichos tejidos.
Fisiopatología
Aunque hay muchos factores que contribuyen a la
encefalopatía urémica, la mayoría de los investigadores
han mostrado que no hay correlación entre la encefalopatía
y cualquiera de los indicadores de insuficiencia renal que
se suelen medir con más frecuencia.
Los cambios en la anatomía cerebral (degeneración neuronal y necrosis de la corteza cerebral) probablemente
resulten de hipoxia previa. Las áreas de desmielinización
focal y necrosis probablemente
se deban a infartos
lacunares debidos a enfermedad cerebrovascular hipertensiva coexistente.
Se ha discutido sobre el posible papel que puede jugar la
paratohormona (PTH) como una toxina urémica. Hay
pruebas que sugieren que puede ejercer un efecto adverso
sobre el sistema nervioso central.
Diagnóstico
Las manifestaciones neurológicas de la insuficiencia renal
son variadas, no específicas y resultan de múltiples
alteraciones metabólicas. Los tests de neurodiagnóstico
comunmente utilizados pueden ser anormales pero
generalmente no diagnósticos?
Algunos estudios pueden utilizarse para diagnosticarlas:
EEG, potenciales evocados somatosensoriales,
tests
psicológicos, estudios del líquido cefalorraquideo (LCR),
tomografía axial computada (TAC)18 y la concentración
de aminoácidos en plasma y LCR. En base a estos datos
es posible postular que la encefalopatía urémica puede ser
causada por alteraciones de aminoácidos (glutamina,
glicina) y por el disbalance de neurotransmisores (GABA,
dopamina, serotonina), pudiendo ocasionar alteraciones
mentales, neurológicas y hormonales 10.
Papel de la hormona paratiroidea
En el caso de los pacientes que fallecen con insuficiencia
renal aguda o crónica, el contenido de calcio de la corteza
cerebral es significativamente alto. El calcio es esencial en
el funcionamiento de la función neurotransmisora en el
sistema nervioso central y para gran número de sistemas de
enzimas intracelulares. Por eso un incremento del contenido
en calcio del cerebro podría desequilibrar la función
cerebral interfiriendo con cualquiera de esos procesos.
El hallazgo de un aumento del calcio cerebral en los pacientes
con insuficiencia renal aguda o crónica se relaciona con la
presunción de que parte de la disfunción del sistema nervioso
central y de las anomalías del EEG que se pueden encontrar
en la insuficiencia renal pueden deberse a un incremento del
calcio cerebral mediado por la PTH.
Se conoce que la hormona paratiroidea produce efectos
sobre el SNC de los seres humanos incluso cuando no hay
deterioro de la función renal. Se ha informado que entre las
manifestaciones más corrientes del hiperparatiroidismo
primario se encuentran los síntomas neurosiquiátricos.
Estos pacientes presentan cambios del EEG similares a
los observados en los pacientes con insuficiencia renal
aguda. El denominador común parece ser el nivel alto de
PTH en el plasma.
En el caso de los pacientes con insuficiencia renal aguda
el EEG es anormal dentro de las 18 horas del comienzo
de la insuficiencia renal y no suele verse afectado por la
diálisis en períodos de hasta 8 semanas. En el caso de los
pacientes tanto con hiperparatiroidismo primario como
secundario, la paratiroidectomía produce una mejoría tanto
del EEG como de las pruebas psicológicas, lo cual sugiere
un efecto directo de la PTH sobre el sistema nervioso central.
Se conocen parcialmente los mecanismos por los que la
PTH puede deteriorar las funciones del SNC. El aumento
Electroencefalograma
Algunos estudios han demostrado que existe una secuencia
de hallazgos del EEG en la encefalopatía
urémica
progresiva. Las características iniciales sugieren alteraciones
de la sustancia gris subcortical, seguidas por compromiso
de la sustancia gris cortical y finalmente de la sustancia
blanca. Los hallazgos EEG tienden a persistir en etapas
tempranas y están presentes durante la diálisis 6.11.
Generalmente cuando se estableció el diagnóstico de insuficiencia renal los electroencefalogramas de los pacientes
eran notablemente anormales. En la mayoría de los casos,
el porcentaje de la potencia del EEG menor que 5 Hz y
menor que 7 Hz, que son medidas estándar del porcentaje
de la potencia del EEG dedicada a la actividad de las ondas
lentas (delta) anormales, es veinte veces mayor que el valor
normal. El porcentaje de las frecuencias del EEG superiores a 9 Hz y por debajo de 5 Hz no se ve afectado por la
diálisis hasta las 6 a 8 semanas, pero vuelven a lo normal
al recuperarse la función renal.
El EEG podría empeorar tanto durante la hemodiálisis
como después de ella y hasta los seis meses después de
haberse iniciado este tratamiento.
En el caso de los pacientes con IRA, el EEG es anormal
dentro de las 48 horas después del comienzo de la
enfermedad y generalmente no se ve afectado por la
diálisis en las primeras tres semanas.
Los resultados del EEG de los pacientes con IRC son,
normalmente, menos prominentes que los observados en
los pacientes con IRA.
Después de iniciar la diálisis, puede haber un período
inicial de estabilización clínica durante el cual se deteriora
el EEG, pero luego se aproxima a los valores normales.
131
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
renal pueden ser objeto de otras enfermedades concurrentes que también pueden inducir otros efectos
encefalopáticos.
Los diagnósticos diferenciales se corresponden con:
toxicidad por drogas o sus metabolitos y enfermedad
hepática avanzada con insuficiencia hepática.
Pruebas psicológicas
Se han aplicado varios tipos de pruebas psicológicas a
sujetos con IRe. Estas pruebas se han diseñado para medir
los efectos de la diálisis, del trasplante renal y de la
paratiroidectomía.
"Prueba de Realizar Pistas", su rendimiento fue menos
efectivo de lo normal,
"Prueba de la Memoria Continua", se correlaciona muy
bien con el deterioro de la función renal, al igual que el
"Test del Tiempo de Reacción ante las Opciones" (CRT),
La puntuación de ambas pruebas mejora con el tratamiento
de diálisis.
De todas estas pruebas, parece que el CRT es el mejor que
se correlaciona con la función renal y con la mejoría de la
condición del paciente como resultado de la diálisis o del
trasplante renal.
Se evaluó a los pacientes con IRC sometidos a diálisis
basándose en los posibles efectos de la PTH sobre la
función psicológica. Después de establecer los valores de
base, se sometió a los pacientes a una paratiroidectomía
por indicación médica. Esto produjo una mejoría en varias
de las áreas de las pruebas psicológicas",
Otros estudios han mostrado que hay un deterioro mental
en la mayoría de los pacientes con IRC sometidos a diálisis.
En estos estudios los procedimientos incluían la Escala
de Inteligencia Adulta de Weschier (WAIS), la Prueba de
Aprendizaje de Palabras Modificada Walton-Negra
(MWLT) y la Prueba de Aprendizaje de Diseño de Bloques
(BDLT). Todos los pacientes tuvieron puntuaciones por
debajo de lo normal,
Existe un consenso, basado en las pruebas psicológicas,
de que la IRC produce pérdidas de tipo orgánico de la
función intelectual, en particular de las capacidades para
procesar información.
Tratamiento
Los síntomas mejoran rápidamente
mediante los
procedimientos de diálisis y se suprimen mediante los
regímenes de diálisis de mantenimiento. También se
consigue
aliviarlos
completamente
mediante
la
restauración de la función renal con el trasplante renal.
De forma similar la diálisis produce un descenso del calcio del
cerebro (corteza cerebral) hacia el nivel normal, así como una
mejoría del EEG en los pacientes con insuficiencia renal.
En el caso de los pacientes urémicos los cambios del EEG
y las anomalías psicológicas mejoran mediante la paratiroidectomía o mediante la supresión médica de la PTH.
Muchas de las manifestaciones de la encefalopatía urémica
se pueden deber a disminución del aporte de oxígeno al
cerebro debido a la anemia crónica. El uso de la eritropoyetina ha permitido que mejore la sintomatología.
COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
DEL TRATAMIENTO DE LA UREMIA
En los pacientes con IRC pueden producirse varios
trastornos del sistema nervioso central como consecuencia
de la terapia de diálisis.
El tratamiento dialítico de la enfermedad renal terminal
se ha asociado a dos alteraciones distintas del SNC:
el Síndrome de Desequilibrio de Diálisis y la Demencia
Dialítica- 3, 7.
Potenciales evocados
La evaluación de los potenciales evocados de pacientes
con IRC mostró cambios en la morfología y prolongación
anormal en la latencia de las ondas, que mostraron relación
con los niveles de creatinina.
El efecto directo de la diálisis se reflejó en el acortamiento
de todas las latencias de ondas.
Además, permitió documentar el empeoramiento de la
función cerebral aún en pacientes con condiciones
urémicas constantes 12.
Síndrome de Desequilibrio de Diálisis (SDD)
El síndrome de desequilibrio es un síndrome clínico que
se da en los pacientes que reciben tratamiento de
hemodiálisis. Este síndrome se describió por primera vez
en 1962. Se caracteriza por síntomas neurológicos de
distinta severidad,y se cree que es debido primeramente a
edema cerebral.
Los pacientes que comienzan hemodiálisis son los de
mayorriesgo, particularmente si el BUN es elevado (mayor
175 mgldl o 60 mmol/l). Otros factores predisponen tes
incluyen acidosis metabólica severa, mayor edad, pacientes
pediátricos y la presencia de enfermedades del sistema
nervioso central preexistente como convulsiones.
Este síndrome se suele relacionar sobre todo con la
hemodiálisis rápida de los pacientes con IRA, pero se lo
ha descripto también en el transcurso de la diálisis de
mantenimiento de los pacientes con IRC.
Diagnóstico diferencial
En la mayoría de los pacientes se sospecha el diagnóstico
de encefalopatía urémica si existen indicios clínicos que
indican que existe un daño o una enfermedad renal o
urológica.
Los síntomas de uremia, mencionados anteriormente, son
similares a los de muchos otros estados encefalopáticos.
Por ello, hay riesgo de fallar en el diagnóstico y en el
tratamiento. El problema de diferenciar el diagnóstico es
aún más complejo, ya que los pacientes con insuficiencia
Manifestaciones clínicas
Los síntomas se pueden desarrollar durante o inmediatamente después de la hemodiálisis. Los síntomas
132
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n° 3 - 2004
tempranos incluyen: cefaleas, náuseas, desorientación,
visión borrosa y asterixis. Los pacientes más severamente
afectados progresan a confusión, convulsiones, coma e
incluso la muerte.
Cualquier signo y síntoma asociado con la diálisis como
calambres, anorexia,cefalea, desarrollados cerca del final
del tratamiento de diálisis son parte de este síndrome.
La presentación de los síntomas mencionados durante la
hemodiálisis son sugestivos de este síndrome.
Los síntomas suelen ser autolimitados pero la recuperación
puede requerir varios días.
Existen otros trastornos que deben ser excluídos: uremia,
hematoma subdural, alteraciones metabólicas (hiponatremia, hipoglucemia) y encefalopatía por drogas.
La práctica de estudios complementarios como tomografía
computada de cerebro, realizados a pacientes antes y
después de la hemodiálisis evidencia la existencia de una
disminución en la densidad del parénquima cerebral,
sugiriendo la presencia de edema. El principal resultado
de estos estudios demuestra que los pacientes sometidos
a un régimen regular de hemodiálisis presentan una
variación del 3% en el volumen cerebral, en contraste a
pequeñas variaciones encontradas en los sujetos control".
misma desde el compartimiento intracelular al extracelular
es suficientemente rápido para crear un gradiente osmótico.
Ellos proponen que la acidosis intracerebral participa en
la génesis del SDD.
El movimiento de sodio y potasio por el exceso de iones
hidrógeno y el exceso en la producción de ácidos orgánicos
aumenta lo osmolaridad intracerebral y promueven el
ingreso de agua al interior de la célula.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial abarca varias patologías que se
muestran en la Tabla 2.
Es importante reconocer que el diagnóstico del síndrome
desequilibrio de diálisis debe ser de exclusión.
Tabla 2
Diagnóstico diferencial del SDD
* Hematoma
* Uremia
Subdural
* Accidente cerebrovascular
* Demencia Dialítica
* Arritmia cardíaca
* Mala función del sistema
* Hipoglucemia
* HipercaIcemia
Patogénesis
Los síntomas
del SDD son causados
por el
movimiento del agua dentro del cerebro, produciendo
edema cerebral'< 14. 15.22.23.
Se han propuesto dos teorías para explicar porque ocurre
esto: efecto osmótico por la urea, y caída del pH cerebral
intracelular. La hemodiálisis remueve rápidamente solutos
pequeños como la urea, fundamentalmente en pacientes
con marcada hiperazoemia. La reducción de la urea
disminuye la osmolaridad plasmática, creando un gradiente
osmótico que promueve el movimiento del agua dentro
de las células. Esto provoca edema cerebral y disfunción
neurológica aguda. La pérdida del agua extracelular causa
depleción de volumen lo que contribuye al desarrollo de
hipotensión.La urea se considera un osmol inefectivo, por
su capacidad de atravesar las membranas celulares.
Este efecto puede tomar varias horas hasta completarse.
Por lo tanto existe escaso tiempo para el equilibrio de la
urea cuando la hemodiálisis reduce rápidamente su
concentración en la sangre; como resultado la urea actúa
como un osmol efectivo, provocando el ingreso de agua a
la célula cerebral.
Una alta concentración de urea prediálisis y una mayor
reducción de la misma causan mayor grado de edema
cerebral, comparado con pacientes con menor urea
prediálisis y con menor porcentaje de reducción en la
concentración de la misma 22.
Además, la remoción de grandes volúmenes de líquido
durante la hemodiálisis parece relacionarse también con
mayor edema cerebral 22.
Otros autores no consideran que la urea sea responsable
del edema cerebral, debido a que el movimiento de la
agudo
de fluídos
* Hiponatremia
Tratamiento
La prevención es el primer paso en el tratamiento del SDD,
especialmente en los pacientes que comienzan el tratamiento de hemodiálisis, quienes tienen alto riesgo.
En el pasado se ha tratado agregando solutos osmóticamente activos al baño de diálisis (glucosa, glicerol,
albúmina, urea, fructosa y manitol).
El punto más importante es la reducción gradual de la urea
plasmática, conducta que es protectora, pero no previene
síntomas leves como la cefalea.
Se puede lograr remoción lenta de urea con los siguientes
métodos:
* La terapia con hemodiálisis se puede iniciar con I a
2 horas, con flujo de bomba de sangre de ISO a 250 ml/
min con una superficie del dializador pequeña. Se
continúa el tratamiento en forma diaria por 3 a 4 días.
Si el paciente no manifiesta síntomas se puede
incrementar el flujo de la bomba de sangre 50 ml/min
por sesión de diálisis.
* En aquellos pacientes que presentan excesiva
sobrecarga de volumen, se puede realizar ultrafiltración
(remueve menos urea por unidad de tiempo) seguida
de un corto período de hemodiálisis.
* Algunos autores recomiendan el uso fenitoína profiláctica (1000 mg como dosis de carga seguida de 300
mg/día hasta que esté la uremia controlada) y/o la
administración de manitol en los pacientes con alto
riesgo por marcada hiperazoemia o en quienes existe
enfermedad subyacente.
133
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Características clínicas
A los primeros informes de 1972-73 siguieron otros
procedentes de todo el mundo. Todos estos pacientes
presentaban la forma endémica y habían estado recibiendo
diálisis durante más de dos años antes de que aparecieran
los síntomas. Las primeras manifestaciones consistieron
en disartria-apraxia del habla omitiendo sílabas, con
balbuceo y vacilación. Los cambios de la personalidad,
inc\uída la psicosis, condujeron a la demencia, a las
mioc\onías y a las crisis. Los síntomas fueron intermitentes
inicialmente y empeoraban durante la diálisis. En la
mayoría de los casos la enfermedad progresó hacia la
muerte en menos de seis meses. El 90% de los pacientes
presentó trastornos del habla, el 80% trastornos afectivos
que terminaron en la demencia, el 75% trastornos motores
y del 60 al 90% presentaron convulsiones- 16.
En contraste con esta imagen clínica distintiva, la histología
del cerebro fue generalmente normal o inespecífica.
Al comienzo de la enfermedad el EEG muestra descargas
multifocales de actividad delta de gran amplitud de puntas
y ondas puntiagudas, entremezcladas con fases de actividad de fondo de apariencia más normal. Esas anomalías
del EEG pueden preceder a los síntomas clínicos hasta en
6 meses. Conforme progresa la enfermedad, la actividad
de fondo también se deteriora hacia frecuencias lentas.
Estas alteraciones también se pueden ver en otras en cefalopatías metabólicas.
El diagnóstico depende de la presencia de la imagen clínica
típica y se confirma por el EEG característico.
Por el momento no se ha descripto este síndrome en los
pacientes que utilizan diálisis peritonal continua
ambulatoria,
Demencia Dialítica
La demencia dialítica (también conocida como encefalopatía de diálisis) es una enfermedad neurológica
progresiva, con frecuencia fatal, que fue descripta por
primera vez en varios estudios publicados en 1970 y 1973,
Varios grupos independientes confirmaron posteriormente
en todo el mundo la existencia del síndrome a principios
de los 70,
En el caso de los adultos, la enfermedad se ve casi
exclusivamente en aquellos pacientes que están recibiendo
tratamiento de hemodiálisis crónica,
Los informes más recientes sugieren que algunas formas
de demencia de diálisis pueden constituir una parte de una
enfermedad sistémica que puede incluir la encefalopatía,
la osteomalacia, la miopatía proximal y la anemia.
Características
Sigue habiendo controversia acerca de la etiología de este
síndrome.
Aunque en algunos casos se haya visto fuertemente
involucrado un aumento del aluminio en el cerebro, en
otros casos las pruebas son menos convincentes.
La demencia de diálisis representa un síndrome complejo
que es la vía final y común de varios agentes etiológicos 3.
Actualmente es útil subdividirla en tres categorías
(Tabla 3): a) una forma epidémica relacionada con la
contaminación con aluminio; b) casos esporádicos donde
la contaminación con aluminio es menos probable que
contribuya; e) la demencia asociada con la insuficiencia
renal congénita o al comienzo de la infancia.
Etiología
En 1976 Alfrey y col. relacionaron por primera vez la
intoxicación con aluminio con esta enfermedad. En los
pacientes con demencia dialítica el contenido de aluminio
en la materia gris del cerebro se elevaba hasta once veces
sobre el valor normal, frente a un incremento de tres veces
del valor normal en el caso de los pacientes sometidos a
hemodiálisis que no tenían demencia dialítica. El contenido
de aluminio también aumentó en el hueso y en otros tejidos
blandos. Desde el principio se sospechó que el aluminio
procedía de los fijadores del fosfato oral que contenían
aluminio (Al(OH)3 y Al2 (C03)2)'
Los estudios epidemiológicos han mostrado una relación
entre el contenido de aluminio en el agua utilizada para
preparar el líquido de diálisis tanto en la forma epidémica
de la demencia dialítica como con las fracturas producidas
por la osteomalacia de diálisis.
El aluminio no se sitúa en las neuronas sino en las células
gliales y en las paredes de los vasos sanguíneos.
La mayoría del aluminio contenido en la sangre está fijado
a la transferrina. Puede ser que los pacientes que desarrollan
demencia dialítica tengan menos capacidad para fijar la
transferrina, menos transferrina o una mayor densidad de
receptores en el cerebro. Se utiliza como medida preventiva
la desionización del agua del baño de diálisis; sin embargo
puede ser beneficioso eliminar otros agentes diferentes,
Tabla 3
Demencia por Diálisis-Subgrupos
Endémica Esporádica
* Sin relación clara con el aluminio.
* Distribución en todo el mundo.
* No se conoce terapeútica.
Epidémica
* Acumulaciones geográficas.
* Frecuentemente relacionada con el aluminio
en el agua de diálisis.
* La epidemia suele interrumpirse al tratar
el aprovisionamiento del agua.
* Probablemente relacionada con otros
oligo-elementos del agua (Sn, Mn, Co, Mg, Fe).
Infantil
* Puede depender del efecto inespecífico
de la uremia en el cerebro inmaduro.
* Sin relación clara con el aluminio.
134
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n° 3 - 2004
Tratamiento
No se conoce ningún tratamiento satisfactorio para los
pacientes con demencia dialítica. El síndrome no se alivia
aumentando la frecuencia de diálisis y generalmente,
tampoco se alivia con el trasplante renal.
El uso de la deferoxamina (DFO) como quelante del aluminio, puede mejorar la osteomalacia y la anemia inducida
por el aluminio". Es dificultoso determinar que pacientes
tienen enfermedad relacionada con el aluminio y cuales
se beneficiarán con el tratamiento con DFO.
Existen estudios que demuestran que el tratamiento con
DFO precipita la demencia dialítica, la que fue fatal en
muchos de los casos!'.
En resumen, la demencia dialítica representa probablemente
el punto final en una enfermedad de etiología múltiple.
Existen tres subgrupos y en dos de ellos se debe contemplar
la etiología como desconocida.
La mayoría de los pacientes informados en la literatura
no han sobrevivido; la muerte se produjo dentro de los 18
meses posteriores al momento del diagnóstico.
Para definir una terapia definitiva se debe aguardar a tener
un conocimiento mejor de la patogénesis de esta enfermedad.
que pueden producir toxicidad al SNC (mer-curio, plomo,
manganeso, cobre, níquel, boro, estaño).
La controversia mayor sobre la etiología de la demencia
dialítica se relaciona con los casos que ocurren esporádicamente.
Distintos resultados sugieren una absorción y/o retención
de aluminio mayor en este grupo de pacientes encefalopáticos.
Sigue sin estar clara la contribución del aluminio a la encefalopatía, dado que el mismo está elevado en el cerebro
de pacientes que tienen otros trastornos asociados con
alteraciones de la barrera hematoencefálica. Entre esos
trastornos están, además de la insuficiencia renal, la en cefalopatía hepática y el cancer con extensión metastásica.
Otras pruebas sugieren que el contenido de aluminio en el
cerebro puede aumentar como parte del proceso de envejecimiento.
A pesar de estas cuestiones no resueltas, la mayoría de los
brotes de la forma epidémica se han relacionado con altos
niveles de aluminio en el agua de diálisis. Si se disminuye
el aluminio en el agua de diálisis por debajo de 20 ug/l,
normalmente por desionización, parece que se previene la
aparición de la enfermedad en el caso de aquellos pacientes
que están empezando el tratamiento de hemodiálisis.
Pueden aparecer casos nuevos en aquellos que estuvieron
expuestos previamente a un baño con niveles altos de
aluminio, aunque la enfermedad es más leve y la mortalidad desciende. El trasplante, en los pacientes con
enfermedad avanzada, generalmente no ha sido útil.
Otras complicaciones neurológicas de la diálisis
Además de la demencia dialítica, del deterioro intelectual
progresivo y del síndrome de desequilibrio de diálisis, se ha
informado que los pacientes sometidos al tratamiento de
diálisis sufren otros trastornos neurológicos. En la mayoría
de los casos los pacientes han presentado cefaleas, náuseas,
vómitos, hipotensión e incluso convulsiones.
Entre los trastornos neurológicos se destacan: el hematoma
subdural, los calambres musculares, el coma hiperosmolar
no cetósico con hiperglucemia, la embolia cerebral, el accidente cerebrovascular agudo, las alteraciones de la conciencia como consecuencia de la ultrafiltración excesiva,
la hipotensión arterial, la hipoglucemia y la encefalopatía
de Wernicke.
El hematoma subdural no es una causa de muerte común
en los pacientes en hemodiálisis crónica. Se puede
presentar inicialmente con cefalea, somnolencia, náuseas
y vómitos. Si persisten los síntomas entre diálisis sucesivas,
o empeoran progresivamente, es probable que exista un
hematoma subdural, particularmente si el paciente se
encuentra medicado con anticoagulantes. En el examen
médico hay evidencia de existencia de enfermedad
neurológica localizada. Se puede realizar el diagnóstico
con TAC o RMN.
La composición incorrecta del líquido de diálisis, sigue siendo
una causa importante de anomalías neurológicas de los
pacientes sometidos a hemodiálisis. Estos errores pueden
ocasionar hiponatremia o hipernatremia; estas dos alteraciones de la osmolaridad pueden causar convulsiones y coma.
La forma más rápida de detectar el problema ante la
aparición de síntomas es determinar la osmolaridad del
líquido de diálisis o de la concentración de sodio.
Diagnóstico diferencial
La demencia dialítica se debe diferenciar de otras
encefalopatías, que se mencionan en la Tabla 4.
Tabla 4
Diagnóstico diferencial de la demencia dialítica
Encefalopatía metabólica
* HipercaJcemia
* Hipofosfatemia
* Hipoglucemia
* Hiperosmolaridad
* Hiponatremia
* Uremia sintomática
* Intoxicación por fármacos
* Hiperparatiroidismo
Encefalopatía hipertensiva
Síndrome de desequilibrio de diálisis
Lesiones estructurales del cerebro
* Hematoma subdural
* Hidrocefalia con presión normal
* Stroke
135
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
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La encefalopatía
de Wernicke es más frecuente en
sujetos alcohólicos, aunque se ha descripto en pacientes
con insuficiencia renal que están recibiendo tratamiento
de hemodiálisis crónica. Estos pacientes pueden no
presentar la tríada clásica de oftalmoplejía, ataxia y
alteración de la conciencia.
Los pacientes en hemodiálisis tienen riesgo de presentar
deficiencia de tiamina, alteración que puede simular cualquier otra complicación de la uremia, incluyendo la
encefalopatía. Entonces en aquellos pacientes en hemodiálisis con encefalopatía inexplicada se debe sospechar
deficiencia de tiamina. Esta enfermedad puede ser fatal si
no es reconocida, por lo tanto debe ser sospechada en todo
paciente en hemodiálisis que presente por lo menos un
componente de la tríada clásica.
El tratamiento incluye el aporte de tiamína": 20.
CONCLUSIONES
Luego de la recopilación bibliográfica realizada se extrae
como primera conclusión que las manifestaciones
neurológicas de la insuficiencia renal son variables, no
específicas y generalmente son el resultado de múltiples
factores etiológicos.
El tratamiento de hemodiálisis crónica y el trasplante renal
han modificado la historia natural de la insuficiencia renal y
de sus manifestaciones clínicas. El efecto de estos tratamientos
es particularmente sorprendente en lo que respecta al compromiso neurológico. Se han definido nuevos síndromes, como
consecuencia tanto del aumento de la expectativa de vida
como de las complicaciones del tratamiento.
Cabe destacar que las consecuencias neurológicas de la
insuficiencia renal así como de su tratamiento, son similares
a los efectos sobre el sistema nervioso central de otras
alteraciones orgánicas, metabólicas y tóxicas, lo que hace
imprescindible que frente a un paciente con insuficiencia
renal que presente síntomas y/o signos neurológicos, se
realice un exámen clínico exhaustivo para llegar al
diagnóstico y así poder establecer la terapeútica acertada.
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Recibido en forma original: 24 de junio de 2004
En su forma corregida: 19 y 24 de julio de 2004
Aceptación final: 30 de agosto de 2004
Dra. Silvina Griva
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
Chacabuco 758 - Ramos Mejía
(1704) Buenos Aires - Argentina
Te!': (54 11)4658-7925
e-mail: [email protected]
136
revistade nefrología,diálisisy trasplante
volumen24 - n°3 - 2004
Historia de la Nefrología
Entrevista realizada al Dr. Osear Morelli por el Dr. Daniel N. Manzor.
D.N.M.: La idea, Dr. Morelli, es que me cuente de su relación
con la nefrología y la primera pregunta que se me ocurre
es, ¿cuál es su primer contacto con la especialidad, qué
recuerda de esa época?
realidad el tratamiento dialítico, Miatello como líder de las
biopsias renales, Fongi como figura destacada del estudio
del medio interno y junto a ellos o precediéndolos numerosos
clínicos que escribieron, en base fundamentalmente a la
consulta bibliográfica temas de patología renal o publicando
en las revistas médicas casos aislados que engrosaban la
casuística de la época.
M.: Participar de una entrevista para rememorar el pasado
médico no es tarea sencilla, en particular después de 54 años
de profesión y 50 de haber comenzado con los primeros
escarceos en lo que finalmente sería más que mi especialidad
mi verdadero "hobby". En algún momento y perdido entre
mis escritos decía que resulta muy difícil escribir una historia
cuando, por las circunstancias del destino, uno ha sido, y
disculpe mi inmodestia, y aún sigue siendo, por la gracia de
Dios, parte de ella. Nada de lo que pudiera decirle es la
absoluta verdad sino quizás parte de ella matizada por
aquello que está en lo intrínseco de nuestra personalidad.
Cada uno de los que son consultados sobre un mismo hecho
histórico vivido, lo ha de referir recordando sus mejores
momentos, ubicándose seguramente, con toda honestidad,
en lo que a su entender es la verdad y le permite, ingenuamente, ser el dueño de ella aunque en su esencia la verdad
sea diferente. En lo que se refiere a la nefrología todos estaremos
de acuerdo que lo primero escrito sobre el tema en nuestro
país se remonta al año 1927, con la aparición del libro
Nefropatías de Manuel Varela, hombre didáctico por
excelencia quien fuera profesor de Histología y Embriología
y autor también de un libro sobre Hemopatías y a cuyas clases
asistimos muchos de los que entonces fuimos sus alumnos.
¿Fue él quien encendió la primera llamita y nuestra inquietud
nefrológica? Personalmente creo que no. El destino de los
hombres es, a mi parecer, insondable. Buscamos en la
palabra vocación el porque de ese destino. Pienso que salvo
aquellos que se dedican al arte en cualquiera de sus
expresiones -música, pintura, escultura, poesía o literaturaposeen no una vocación sino, en la intimidad de su cerebro,
esa maravilla de la evolución biológica del ser humano, un
algo predestinado genéticamente que los impulsa a seguir
un camino determinado. Creo, quizás equivocadamente, que
en lo que se refiere a una profesión existen otros factores que
nos llevan a ella. La figura de alguien a quien admiramos,
el medio cultural en el que se desarrolla nuestra vida, el ejemplo
de un ser querido juegan un papel de gran importancia.
Esta idea no implica desconocer la trascendencia de nuestra
intelectualidad y determinadas aptitudes que nos facilitarán
el camino a seguir.
Dentro de ese conjunto de ideas se halla el porque finalmente fui o creo ser nefrólogo. Durante la década del
cincuenta fueron muchos los que comenzaron a construir
uno a uno los ladrillos de ese enorme edificio que es la
Nefrología moderna. La escuela de Lanari intentando, y
logrando al fin trasplantes exitosos, Ruiz Guiñazú haciendo
D.N.M.: ¿En qué Hospitales estuvo en la primera parte de
su carrera yen qué época conoce a su amigo el Dr. Moledo?
M.: Primero hice el practicantado municipal en el Hospital
Ramos Mejía donde había ingresado en el año 1948 con la
categoría de "extraperro", es decir el último orejón del tarro
según las normas jerárquicas de la Guardia. Al cabo de 4
años llegué a ser Practicante Mayor por concurso, para esa
época había ingresado también como Practicante Externo
de Sala de 5° Año en la Cuarta Cátedra de Clínica Médica
de la Facultad de Medicina ubicada en el Hospital Rawson
cargo al que se accedí por concurso de notas simultáneo
con el del Clínicas. A partir de allí me dediqué durante 5
años a ejercer la clínica médica junto con un amigo entrañable:
el doctor Luis Ignacio Moledo también ex-Presidente de
nuestra Sociedad y figura destacada de la Nefrología
argentina. En 1955, al mismo tiempo que trabajábamos como
internistas y consultores de las complicaciones pre y postoperatorias en los servicios de Cirugía y Traumatología en
el Policlínico Bancario, ingresamos al Servicio de Clínica
Médica del Policlínieo Gregorio Aráoz Alfaro de Lanús a
cargo del Doctor Jorge Remolar discípulo de Castex y
Beretervide, eximios clínicos de esa época. Allí, gracias al
apoyo de Remolar y simultáneamente con la realización de
varios cursos sobre medio interno, mesenquimopatías y
patología renal que se daban en la Fundación Roux-Ocefa
pudimos perfeccionarnos en técnicas de laboratorio al mismo
tiempo que logramos que se construyera un laboratorio en
un área del Policlínico que había sido construido para el
matrimonio Perón.
Allí comenzamos a efectuar personalmente, a mediados de
1956, todo lo vinculado a la exploración de la función renal:
depuración de creatinina endógena verdadera con la técnica
de Owen para medir el Filtrado glomerular, la determinación
del flujo plasmático y sanguíneo renal y el Tm con Diodrast
en lo cual ya habían trabajado Lubkin y col. en los niños en
Río Cuarto (Córdoba). Además efectuábamos el recuento
de Addis en la cámara de Neubauer con sedimento coloreado
con el colorante de Stenheimer-Malbinjunto con la prueba
de concentración a lo que agregamos al poco tiempo un
fotómetro de llama para la determinación del sodio y el
potasio en sangre y orina, la azoemia por la técnica de
Ambard y la reserva alcalina ya que aún no habían llegado
137
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
D.N.M.: ¿ y Ustedes dieron
también algún curso para la
Fundación Roux Ocefa?
al país los PHmetros y asistíamos a los enfermos renales
ambulatorios o internados. Era la época del laboratorio
artesanal. Igualmente intenté realizar punciones biopsias
renales sin éxito.
D.N.M.: ¿ Qué aguja usaba en esa época?
1l.'loJ.I""-MoU-...·,
U:1!< t ~.fOX'
M.: La aguja de biopsia común, la Vim Silverman primitiva,
no la modificada por Franklin. Ante nuestro fracaso al
comentárselo al doctor Rocchi, Jefe de Urología del Policlínico Lanús, nos comentó que en Lomas de Zamora vivía
un médico que estaba trabajando en el Hospital de Clínicas
en ese tema con mucho éxito y que no tendría inconvenientes
en concurrir al Policlínico y darnos una charla sobre la
técnica y los buenos resultados que él lograba con el
procedimiento. Desde luego nuestra respuesta fue positiva
y así conocimos a Víctor Raúl Miatello creo que en marzo
del 1957.Al final de la conferencia intercambiamos opiniones
sobre diversos aspectos de las nefropatías y al enterarse de
que nosotros realizábamos la exploración completa de la
función renal surgió la propuesta de trabajar en conjunto.
Miatello se avenía a concurrir a nuestro Hospital para punzar
a nuestros pacientes y nosotros recibiríamos a los suyos
ambulatorios para realizarles el estudio funcional pues en
el Hospital de Clínicas no se efectuaban esos estudios. Ello
nos permitía tener una visión más integral de la enfermedad
renal y la posibilidad de llegar a un diagnóstico y pronóstico
más certero. A partir de ese momento se estableció una
amistad fraterna, pese a lo disímiles de nuestros caracteres,
que se mantuvo hasta el fallecimiento de ambos. Trabajamos
en conjunto realizando un gran número de trabajos de
investigación y recorrimos el país difundiendo la nefrología.
Estuvimos en Mendoza, Tandil, Corrientes, Salta, Tucumán,
Resistencia, Córdoba, La Plata, etc. Las colagenopatías
estaban de moda y comenzamos a trabajar en ese tema logrando
estudiar 17 pacientes que padecían de lupus eritematoso
sistémico. El trabajo resultante lo presentamos en Rosario
en 1957 con ocasión de celebrarse el cincuentenario de la
Sociedad Argentina de Dermatología y Sifilogía. Resultó
un verdadero éxito. Al poco tiempo, en 1958, ampliamos el
número de pacientes con otras colagenopatías que nos
aportaba el Profesor A. Mom, Jefe de Dermatología del
Policlínico de Lanús con el que obtuvimos un Premio de
Honor de los laboratorios Geigy sobre Colágenopatías y
riñón en 1959. Simultáneamente participábamos en los
cursos anuales sobre nefropatías que Miatello dictaba en la
Sala IV del Hospital de Clínicas cuyo Jefe era el Profesor
Fustinoni, luego promotor de la fundación de la Sociedad
Argentina de Nefrología.
En dicho curso participaban las figuras médicas mas
descollantes de la época como el profesor Juan Garraham,
Norberto Quimo, Enrique Fongi, José Burucúa, David
Gotlieb, Juan Vaamonde y el mismo Fustinoni. Desde luego
Moledo y yo éramos de la partida. También en ese mismo
año, 1959, habíamos fundado el Instituto Privado de
Investigaciones Renales junto con el cirujano urólogo doctor
Ricardo Medel, el médico Radiólogo Carlos Plans, el
patólogo E. Machado, el Doctor Gotlieb y la Bioquímica
Beatriz Carbajal.
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M.: Este folleto es de cuando
fuimos en 1959 con Miatello,
Moledo y Medel a Mendoza y en
el servicio de Clínica Médica de
Balter y Muratorio Pose donde
dimos un curso de 4 días sobre
nefrología.
~K""-
D.N.M.: ¿ Todos los que me
nombró fueron los que intervinieron de alguna manera como ca-autores del tratado de
Nefrología de Miatello, verdad?
M.: Así es. En 1962 comenzamos a escribirla. Pero
permítame contarle como se inició ese libro. Resulta qu.e
unos editores uruguayos le habían solicitado en Montevideo a un eximio profesor de Clínica Médica, el doctor M.
Ferrari, que les escribiera un libro sobre nefrología pero este
se negó a hacerlo, expresándoles que tan solo Miatello y su
grupo podían escribirlo en Buenos Aires. Luego de largas
tratativas, por razones económicas, firmamos un contrato
para realizarlo. No debía ser mayor de 250 páginas pero
acabó teniendo 1091. En el mismo se enfocaron no sólo las
nefropatías primarias sino que además se incluyó la hipertensión arterial esencial y la de origen renal parenquimatoso
y la vásculo-renal. También figuraban casi todas las
afecciones clínicas que podían lesionar al riñón así como a
algunas enfermedades urológicas. Incluía una serie de
capítulos que habitualmente no se trataban en un libro de
esa naturaleza tales como el riñón en las endocrinopatías,
riñón y embarazo, riñón y malformaciones renales, ergoiatría
(enfermedades laborales) y además, entre otros, un capítulo
referido a nutrición escrito por el doctor Plans que además
de radiólogo era nutricionista.
D.N.M.: Recuerdo perfectamente al Dr. Plans y de haberlo
acompañado, en la confección de sus informes radiográficos, y haber visto la muy buena colección de placas
que tenía, esto fue durante mi primera rotación por la
Fundación Pamba en el año 1972.
Sé de su prolija biblioteca de recuerdos. ¿ Tendrá algo sobre
la escritura del libro? Ante mi sorpresa trajo un libro de la
J era edición firmada por todos los ca-autores y los
manuscritos de Víctor Raúl Miatello que luego fueron parte
del libro. Todo esto creo no debe faltar en este artículo.
¿Como se llamó la primera edición y cuántas hubo?
M.: El libro, más bien un tratado, se denominó "Nefrologfa"
y la primer edición la comenzamos a escribir a mediados de
1961 y se publicó en 1963. Fue prologado por el Profesor J.
Hamburger, el Profesor O. Fustinoni y nuestro Jefe del
Policlínico el Dr J. Remolar. Ese libro recibió el Segundo
Premio Nacional de Ciencias en 1964 otorgado por la
Comisión Nacional de Cultura. Al margen de ello fue un
éxito editorial y lo encontré con gran emoción en las
bibliotecas de nefrólogos en Méjico, Brasil, Colombia, Barcelona y Chile. A ese libro siguió, en 1964, el que los
alumnos denominaban elMiatellito aunque los autores eran
138
revista de nefrología, diálisis y trasplante
--------------
NEFROLOGÍA
~
los mismos. Era un volumen de 239 páginas y lo denominamos "Manual de Nefrología", cuya segunda edición la
publicamos en 1968. La segunda edición de "Nefrología''
de 870 páginas salió a la venta en 1975.
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---------------------
-----
..•
Guardo entre mis recuerdos una fotografía de la Primer
Reunión Científica de la Sociedad. En ella se ve a Fongi
exponiendo
su tema ante la mirada atenta de los
concurrentes. Entre estos a Gianantonio, Moledo, Scorofitz,
Fustinoni, Quimo que ya no nos acompañan y a quienes les
rindo un sincero y emocionado homenaje. También allí se
ven a Vaamonde, Gotlieb, Puddú, Cantarovich, el que le
habla y algunos otros cuyos nombres se van de mi memoria.
D.N.M.: Creo que no me equivoco si digo que todos los de
mi época leímos el libro.
M.: En efecto. Coincido con Ud. Muchos lo leyeron. Tenía
capítulos originales. Si hubiera salido seis meses más tarde
hubieran dicho que era casi un plagio del libro de Black.
Hubo quienes decían que no era tan bueno pero lo cierto, es
que también lo utilizaban para dar sus clases.
Continuando con el libro le referiré una anécdota. A los pocos
meses de comenzar a escribirlo los editores se separaron.
Uno de ellos nos solicitó una entrevista para proponernos
un nuevo contrato sólo con él, ofreciéndonos el 50 por ciento
del valor del libro en tapas. Era una jugosa suma.
Al expresarle nosotros que teníamos un contrato previo
firmado con la editorial y no con personas individualmente
nos dijo que eso no era ningún problema; que el tenía un
escribano amigo con folios libres en los que se podía
documentar con fecha antedatada al primitivo contrato sin
crearse así ningún problema legal. Desde luego, nuestra
respuesta fue terminantemente negativa y prácticamente lo
sacamos, como se dice vulgarmente, carpiendo.
D.N.M.: ¿En qué año comienzan en la Fundación Pombo?
M.: Eso sucedió en 1960y ya en 1963 estábamos dializando.
D.N.M.:¿Quiénesfueron los primeros que acompañaron a
Miatello a la Fundación Pombo?
M.: La Fundación Hermenegilda Pamba de Rodríguez, cuyo
albaceazgo lo ejercía la Academia Nacional de Medicina,
funcionaba como un simple consultorio externo y carecía,
prácticamente, de toda infraestructura médica. Llegamos allí
a solicitud del Académico y Ministro de Salud Pública el
Dr. Tiburcio Padilla para crear un Servicio de Nefrología
bajo la dirección de Miatello.
Tan desguarnecido estaba que Padilla con su autoridad
ministerial cerró el Hospital de Cardiología del Ministerio
de Salud Pública de la calle Austria y lo trasladó con su
Director Médico, cardiólogos,
cardiocirujanos,
su
presupuesto, su personal de enfermería y mucamas y su equipamiento completo a la Pamba. Por nuestra parte conseguimos unas donaciones de algunas instituciones y de
amigos y contribuimos al equipamiento de nuestro Servicio
al cual se integraron el Dr. R. Medel, el Dr. Plans y una
Bioquímica que trabajaba con nosotros en el Policlínica de
Lanús pues la Dra. Carbajal decidió quedarse en el Clínicas.
D.N.M.: ¿ Que aporte puede hacer sobre la Sociedad
Argentina de Nefrología?
M.: Me parece interesante comentarle que a principios de
agosto del 1960, invitado por el Dr. Fustinoni, vino a Bs.
As., el Profesor Jean Hambuger con un grupo de
extraordinarios colaboradores y dio un curso de Nefrología.
Ello motivó a Fustinoni a promover la fundación de la
Sociedad que tuvo lugar el 15 de setiembre después de
finalizado el Primer Congreso Internacional de Nefrología
en Evian y Ginebra.
En este congreso se aceptaron dos trabajos argentinos que
figuran en su Comptes Rendís, uno de M. F. Villamil y
colaboradores de la cátedra de Taquíni sobre Excreción de
solutos en la insuficiencia renal crónica y otro, de nuestro
grupo de trabajo sobre Correlación entre la histopatología
por punción biopsia renal y la exploración funcional
selectiva en pacientes hipotiroideos mixedematosos antes y
después del tratamientos.
Fustinoni fue designado por absoluta mayoría como primer
Presidente de la Sociedad Argentina de Nefrología.
139
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revista de nefrología, diálisis
y trasplante
~~~~~~~~~~~~~~~~~~
funcionaba la Cátedra de Nefrourología y Medio Interno de
la Facultad de Medicina del Salvador de la cual era el Titular desde 1962.
Ello podría haber generado algún conflicto entre Moledo y
yo. Pero nuestra relación superaba cualquier diferencia.
El era un individuo profundamente pensante, amante
fervoroso del estudio. Yo un carácter más decidido y resuelto.
La cosa fue fácil. El se hizo cargo de la Cátedra y yo fui su
adjunto mientras que yo pasé a ser jefe del Servicio y el
subjefe. Un reparto salomónico y armónico.
El Servicio de Nefrología y Medio Interno pasó a ser administrativamente el Departamento de Nefrología en 1980 y
continué como jefe hasta 1984 en que tanto yo como Moledo
nos jubilamos de la Fundación Pombo y del Instituto de
Servicios Sociales Bancarios donde también trabajábamos
desde 1951.
Posteriormente se incorporó un cirujano ginecólogo el Dr.
Martín Nebbia. Trabajábamos de igual manera que en
nuestro instituto privado. Miatello continuaba realizando las
biopsias cuyo estudio histopatológico lo realizaba en un
principio en el Hospital de Clínicas, Moledo y yo nos
hacíamos cargo del estudio selectivo de la función renal
incluídos el recuento de Addis y los tres asistíamos a los
pacientes renales ambulatorios
hasta que llegó el
equipamiento del Hospital de la calle Austria y entonces
atendíamos a los pacientes internados renales o cardíacos
con problemas del riñón o del medio interno.
Con referencia a mi relación con la nefrología surgió
evidentemente de mi unión espiritual y científica primero
con Moledo y luego con Miatello pues los tres nos
complementábamos al punto que cada uno tenía temas
exclusivos cuando dábamos un curso en común. Cada uno
tenía un área definida para sus clases.
D.N.M.: ¿ En el '84 ingresó al Hospital Francés?
D.N.M.: Es que en el libro surgía eso. Así también el
recuerdo que uno tiene del Dr. Moledo y de sus charlas
sobre fisiología renal que comenzaban con una pregunta y
podían no terminar nunca.
D.N.M.: Y ¿Cuándo comienza Ud. con la diálisis, Doctor?
M.: No, antes. Desde el año 1973 actuaba como nefrólogo
Consultor del Francés. A principios de 1976 fui designado
Jefe de Nefrología del Hospital para cumplir con las normas
legales que lo acreditarían
como Hospital de Alta
Complejidad. Además era una magnífica oportunidad para
que mi hijo, recién recibido de médico tuviera un lugar de
trabajo.
Con él y el doctor H. Estravis, quien no abandonó la Pombo,
nos hicimos cargo de la diálisis, de la asistencia ambulatoria
y de las consultas de los pacientes internados. Comenzamos
con cuatro puestos de diálisis que rápidamente resultaron
insuficientes. Construimos después un Servicio de Nefrología en el '80 con la visión de tener la posibilidad de dializar
400 pacientes. Fue una ilusión. Pese a ello en el año 198510
remodelamos y construimos, mas bien lo construyó mi hijo,
el Instituto de Nefrología con la más avanzada tecnología.
Yo aún actúo como Médico Consultor y continúo asistiendo
diariamente a los pacientes internados con un grupo de
Médicos Residentes desde 1994.
M.: Nos iniciamos en la Fundación Pombo a principios del
62 cuando pudimos adquirir el riñón artificial modelo
Travenol Disposable Twin Coil. Ud. lo recuerda. Tenía un
tanque de acero de 100 litros para el líquido de diálisis y un
elemento filtrante con dos tubuladuras de unos 15 a 16
metros de longitud sostenidas entre dos láminas de fibra de
vidrio arrolladas a un núcleo de material plástico. La sangre
se impulsaba con una bomba sigmamotor cuyos dedos
planos de metal se movían alternadamente con un ritmo
ondulante Esta foto que Ud. está mirando corresponde a un
Congreso que tuvo lugar en Río Tercero en Córdoba en 1964.
D.N.M.: Que linda foto, está con Adalberto Goñi, profesor
durante mi Residencia Universitaria de Clínica Medica en
el Htal. Argerich, Víctor Miatello, Lancestremer, Puddú.
¿En el 70 Miatello se va al Hospital de Clínicas?
D.N.M.: Roté por la Fundación Pombo en el año /972, fue
en ese año en que yo siendo residente en la Cátedra
Universitaria del Hospital Argerich a cargo del Dr. Goñi,
tenía la posibilidad de elegir dos rotaciones además de las
fijas, que fueron la de hematologia en el Htal. Ramos Mejía
con el Pro! Dr. Bomchill y la otra con usted en la Pamba,
además recuerdo que durante esa rotación hice consultorios
con usted.
M.: Estuvimos juntos con Miatello hasta el año 70 dando
numerosos cursos para graduados y posgraduados o
participando en Congresos de la especialidad; en ese mismo
año Miatello es designado profesor Titular de Semiología
en el Hospital de Clínicas, creo que en la cátedra que dirigía
Cassanegra y abandona por lo tanto la Pombo donde también
M.: Yo en ese entonces ya estaba como Jefe del Servicio en
la Fundación.
D.N.M.: ¿Qué es ese recorte que tiene sobre el escritorio?
M.: Es un recorte del roto grabado del diario "La Prensa" de
1963. En ese año tuvimos una entrevista con el Presidente
de la República Dr. Ilía y le llevamos de regalo, como era
médico, un ejemplar del libro de Nefrología y gracias a eso
conseguimos una donación importante con la que hicimos
un sector en la Pombo totalmente aislado y estéril. Era una
época que era riesgoso hacer transplante porque no había
nada que nos protejiera.
140
revista de nefrología, diálisis y trasplante
volumen 24 - n° 3 - 2004
D.N.M: Ustedes en la
fundación Pamba dializaban con riñones planos?
~STITUTO DE CARDIOLOGIA . fUNDAC1Ó~
¡MENEGILDA POMBO DE RODRIGun·
Y los dos receptores
desarrollaron un coriocarcinoma.
Esta
mujer había fallecido como consecuencia de una metástasis
cerebral de un coriocarcinoma que no se había diagnosticado.
M: Bueno, para la época de
esa foto ya trabajamos con
los riñones planos, Los
Kili,
aunque
a veces
usábamos
el Travenol
Twin Coil, que resultaba de
alto costo operativo.
D.N.M.: En esa época de mi rotación por la Pombo se
empezaba a dializar en la Argentina con fístula y se estaba
dejando de lado la cánula. Usted durante mucho tiempo
fue un gran defensor de la cánula.
M.: Yo defendía la cánula de Quinton-Scribner
porque
evidentemente la idea que tenia en ese momento era que la
fístula no funcionaba bien hasta que después nos dimos
cuenta que realmente la fístula tipo Cimino-Brescia
era la
solución del problema del acceso en diálisis.
D.N.M.: Si los conozco
bien había 2 tipos de
riñones en el Argerich
cuando ingresé en la residencia, donde los utilicé junto a
mis dos jefes de residentes, uno de ellos, el Dr. Hugo Collado
fue socio mío durante varios años en el Servicio de
Nefrología del Htal. Alemán. Uno de los riñones el Travenol
Twin Coil, que tenía una bomba de sangre Milton Roy, en
forma de dedos que iban comprimiendo la tubuladura y
hacían que avanzara la sangre como Ud. ya lo explicó así
también producían hemálisis. Para ultrafiltrar le poníamos
un mango de tensiómetro alrededor del coil; y los otros,
que eran los planos de 3 y 4 planchas de acrílico modificados
por Arce y Calvo acá en laArgentina, utilizaban solo papel
celofán para armarlo. Tenían una bomba de sangre en el
Argerich tipo Calvo, por supuesto para ultra filtrar tirábamos una manguera para los pisos inferiores y de acuerdo
a los metros de manguera que tirabamos era la presión
negativa que le dábamos de ultra filtración.
Yo cuando fui en el año 1972, ustedes tenían toda una serie
de riñones planos que eran con los cuales dializaban.
D.N.M.: Tiene alguna anécdota con el aparato de diálisis
el Travenol disposable Twin Coil.
M.: Si. Y aquí le referiré una. El doctor Long, uno de
nuestros colaboradores que manejaba muy bien el Travenol,
una mañana al llegar al Servicio me comenta desconcertado
que cuando interrumpía el funcionamiento de la sigmamotor
la bomba impulsora de la sangre, para cambiar el líquido
de diálisis la tensión arterial del paciente caía a casi cero y
al reiniciar su marcha todo volvía a la normalidad.
Desde luego lo primero que hicimos fue suspender la diálisis
pues existía evidentemente una falla mecánica. ¿Qué había
ocurrido?
La empresa proveedora
del equipo no había
colocado el lubricante en el carter de la sigmamotor y el
metal de los dedos impulsores se había desgastado y no
comprimía a la tubuladura para evitar el retroceso de la
sangre. Por milagro el enfermo no falleció.
D.N.M.: ¿Había tratamiento de agua? o en qué consistía
el tratamiento de agua al principio de la diálisis?
M.: Teníamos 6 camas y trabajábamos también con planos
que los habíamos comprado en Estados Unidos, en realidad
dos o tres, los otros los conseguimos de una donación que
realizó CAER que era un centro de ayuda al enfermo renal.
M.: Había pocos lugares con tratamiento de agua y todos
muy precarios. En la literatura están descriptas series de
pacientes con intoxicación alumínica por utilizar equipos
que tenían algunos elementos construídos con este m~t~l.
Nosotros mismos después comenzamos a armar los serVICIOS
con tratamiento de agua muy mínimos, porque no se tenía
en cuenta ese aspecto.
D.N.M.: Lo conozco. Le vaya contar, el Dr. Jacobo Grisek,
nefrólogo que estaba a cargo de CAER era el jefe de
Nefrologia del Hospital Argerich en ese entonces recuerdo
que usted era el Presidente Honorífico. Esta fundación
nació a raíz de una hija con insuficiencia renal crónica
relacionada con el gremio de los colectiveros, no?
Una donación de
elementos para la
investigación renal
M.: Claro, era la hija de un colectivero que era secretario de
la FATAP vinculada al gremio automotor. La jovencita
estuvo internada en el Pombo donde la dializábamos
a la
espera de un riñón. Fue transplantada
en el Servicio de
Alfredo Lanari con riñón cadavérico pero tuvo la mala suerte
de que el donante había fallecido por un tumor de puII?ón.
El trasplante anduvo bien pero a los 6 ó 7 meses y la paciente
desarrolló metástasis pulmonares del cáncer primitivo.
En esa época se decía que el cáncer no se transmitía. Inclusive en Estado Unidos se habían efectuado algunas experiencias en las que a un grupo de penados se les reducía el
tiempo de condena si permitían que se les transfundiera
sangre de pacientes con neoplasias.
No hay que olvidarse que hará 6 ó 7 años hubo una donación
de una joven de 20 ó 25 años que falleció aparentemente
por un accidente cerebrovascular. Sus riñones se transplantaron
141
volumen 24 - n° 3 - 2004
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Asociación Médica Argentina donde concurrieron
autoridades sanitarias nacionales y municipales y representantes de muchas obras sociales, que comprendieron la
magnitud del problema. Esa reunión tuvo mucha repercusión
mediática lo que facilitó que la diálisis en crónicos se
incorporara al Nomenclador Nacional. A partir de esa fecha
comenzaron a proliferar los centros de diálisis por todo el
país. Aquí no podemos olvidar el papel que jugó el Centro
Privado de Diálisis y Trasplantes bajo la presidencia del
Doctor Enrique Landi.
D.N.M.: Yo me acuerdo de la época que roté con usted, se
pesaban todas las sales para hacer el líquido de diálisis.
M.: En efecto. El líquido de diálisis era digámoslo de alguna
manera de fabricación artesanal. El Instituto no tenía
presupuesto para dializar gratuitamente a todos los pacientes,
y los enfermos debían traer las sales para preparar el
dializado. El cloruro de sodio era la sal gruesa común de
comida, la famosa "Dos Anclas". Cuando la disolvíamos
con agua de la canilla y la filtrábamos a través de algodón
quedaba un hermoso residuo de tierra santiagueña.
Era un tiempo en que la bobina del Twin-Coil costaba entre
15 y 20 dólares y muchos pacientes no lo podían abonar y
como después lo comentaré las Obras sociales no reconocían
la diálisis crónica. Por ello buscando abaratar el procedimiento se utilizaba cada tubuladura para un paciente
diferente es decir, se dializaban dos pacientes a la vez
utilizando cada sector del dializador independientemente
Tengo alguna diapositiva de ejemplo.
D.N.M. : ¿Llegó afabricar material descartable en diálisis?
M.: No.
D.N.M.: ¿ Qué anécdota con algún nefrólogo reconocido
de su época se acuerda, por ejemplo Miatello o Moledo?
M.: Con Miatello y Moledo anécdotas de carácter médico
solo recuerdo una. Ocurrió en Mendoza en diciembre de
1959 cuando después de una de las clases que dimos en el
Servicio de Clínica Médica del profesor Balter uno de los
colegas asistentes pasó una pregunta por escrito. Al leerla
nos quedamos casi congelados. El colega preguntaba sobre
la importancia de la eritropoyetina. Miatello se acerca a mi
oido y me pregunta si sabía algo al respecto. Dió la
casualidad que yo había leído en una revista de difusión
médica que en Corrientes había un grupo de investigadores
americanos que estaban tratando de obtener eritropoyetina
de la orina de niños o adultos con severas anemias
provocadas por la filariasis. Creo que se requerían diez o
más litros para obtener algunos miligramos de la sustancia.
Así pudimos salir del paso. Fíjese que en nuestro libro de
1963 apenas si se cita a esa hormona que hoy se produce en
cantidades industriales con técnicas recombinantes.
D.N.M.: ¿Quién considera que fue su maestro, Doctor?
M.: Yo creo que me resultaría difícil decirlo con respecto a
la Nefrología. En nuestra época no había nefrólogos. La
clínica médica era abarcativa. Estuve con excelentes clínicos
como Tobías y Palacios en el Instituto Modelo y antes con
Luis Ayerza en el Ramos Mejía. Pero con respecto a maestros en Nefrología nosotros y me refiero a Moledo, Miatello,
yo y muchos colegas de aquella época nos hicimos solos
intercambiando aquellos conocimientos que nos daban los
libros y algunos cursos de corta duración como los de
Adalberto Goñi, Norberto Quimo o Enrique Fongi en la
Fundación Roux-Ocefa o en la Asociación Médica Argentina. Yo recién, en el año '66, estuve en Cleveland en el
Servicio de Wilhen Kolff el inventor del riñón artificial,
durante un mes. Había ido allá para ver transplantes de riñón
y adquirir conocimientos en Nefrología. Pero la oportunidad
no se dio. Hubo un solo operativo para trasplante que debía
hacerlo René Favaloro pero se suspendió pues no se logró
obtener el permiso de uno de los hermanos del donante pues
vivía en Nueva York y no pudo ser localizado. Cuando fui a
Bastan al Servicio de Merrill y Murray, ahí sí ví algunos
transplantes Merrill para evitar el fenómeno del rechazo
hacía pasar la linfa obtenida por canalización del conducto
linfático a través de una bomba de Cesio.
Kolff en Cleveland tenía en esa época 108 ó 110 pacientes
trasplantados tipificados inmunológicamente solo con el
sistema ABO dado que Salvatierra recién en el '66 presentó
sus trabajos sobre el sistema HLA.
D.N.M.: ¿Cuál considera el principal
importante de la diálisis en la Argentina?
D.N. M. : ¿ Qué contribución importante en la nefrologia del
país considera usted que hizo?
M.: En verdad creo que ha sido simplemente trabajar en
comunidad con Miatello y Moledo. Haber tenido muchos
discípulos que hoy ocupan cargos destacados. Otra
contribución que estimo fue importante es haber realizado
el Primer Congreso Argentino de Nefrología en la Ciudad
Universitaria de Córdoba en el año 1970 al cual concurrieron
más de 350 profesionales.
El congreso se realizó gracias al apoyo de la gente que estaba
en la comisión conmigo, Gotlieb, Puddú, Challú y Petrolito,
los colegas de Córdoba y la gente joven que pertenecía a
los servicios de cada uno de ellos que colaboraron en forma
extraordinaria.
hito o el más
D.N.M: Veo que tiene un álbum completo de las fotos de
este J er. Congreso, en ésta se puede apreciar a Locatelli,
Puddú, Morelli, Challú, Amoretti. Y además voy a escanear
ésta foto suya leyendo el discurso. ¿Tiene alguna anécdota
al respecto?
M.: Es una pregunta difícil de contestar. Desde un punto de
vista médico los adelantos en la técnica con la aparición de
los filtros de fibras huecas de alta dializancia. Desde el punto
de vista social la posibilidad de que todos los enfermos, en
particular los renales crónicos, que lo requirieran pudieran
acceder a ella. Esto en nuestro país se logró a partir de 1969
luego de una reunión científica que se realizó por iniciativa
de la Sociedad Argentina de Nefrología en 1969 bajo mi
presidencia -disculpe la soberbia, pero fue así- en la
M.: Sí como aquella en que al ir a organizar el programa del
Congreso con la gente de Córdoba al descender del avión
se me acercó un médico joven, el Dr. Hugo Lussi, para
informarme en forma reservada que la noche anterior se
había discutido en una Sociedad Científica de Córdoba que
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revista de nefrología,diálisisy trasplante
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Usted sabe que esa comisión trabajó realmente a
pleno, uno de los miembros de la misma, faltó a la
primer reunión y adujo que faltaba porque no tenia
donde dejar el coche, ya que la primera reunión de
la Comisión Directiva la hicimos en la A.M.A.
Entonces cambie la A.M.A. por mi casa. Yo vivía
en Caballito y ahí había lugar para dejar el
coche.Este colega era Petrolito. Fue uno de los que
mas trabajó en ese congreso.
D.N.M.: Tengo bastante contacto con él y nos vemos
seguido en el curso Superior de Nefrología que se
realiza en la u.c.A. a cargo del Dr. Jaime Pere;
Loredo, ya él le vaya realizar la próxima entrevista.
el Congreso de Nefrología debía postergar su fecha de
realización para el año siguiente sin fecha cierta, es decir
que no había en ese grupo de colegas voluntad de que el
Congreso se realizara. Mantuve la reserva y fuimos al
Hospital de Clínicas de Córdoba donde íbamos a reunirnos
con los colegas cordobeses. Allí estaban los doctores
Villalonga, Garzón Maceda, Flores, de Cabrera y el anfitrión el Profesor Interino de Urología y Jefe del Servicio de
Urología del Hospital de Clínicas el doctor Julio Bialet
Tizeira. Después de los saludos de rigor decidí tomar el toro
por las astas expresándoles que la Sociedad Argentina de
Nefrología había dispuesto elegir a Córdoba como sede del
Congreso por su jerarquía científica y que por lo tanto con
los cordobeses o sin ellos el Congreso se haría allí. No pude
seguir hablando y ante la sorpresa de los colegas porteños
que me acompañaban desde Buenos Aires, el doctor Bialet
Tizeira, que algo debía saber de lo que se estaba planeando,
con su voz retumbante dijo: Señores, el Congreso se hará
en Córdoba y a partir de este momento cuenta con todo el
apoyo de esta Cátedra y del Hospital de Clínicas de Córdoba.
Jamás podré olvidar y que siempre agradeceré ese gesto de
cordialidad y apoyo. Todos los presentes se adhirieron
fervorosamente a las palabras ya la actitud del Profesor y el
Congreso se hizo en Córdoba. Fue como ya le dije todo un
éxito. En este álbum están todas las fotografías del mismo y
me fue regalado por común acuerdo de todos los miembros
de la Comisión Directiva de la Sociedad del Congreso.
Puedo agregarle otra anécdota interesante de este Congreso.
El día miércoles a la mañana, al llegar a la sede de la Ciudad
Universitaria se me acerca Amilcar Challú, ese gran amigo
recientemente perdido y me da la noticia de que el recinto
del Congreso había sido tomado por los empleados en son
de protesta contra las autoridades universitarias. Era una
época de toma de fábricas, empresas privadas, bancos, etc.
Algo similar a lo que está sucediendo ahora. Challú me pidió
tranquilidad y que los revoltosos iban a permitir la salida de
los concurrentes a la sesión científica de esa mañana. Que
yo me encargara de manejar el almuerzo que se iba a realizar
a mediodía en el Jockey Club de Córdoba en homenaje a
los participantes argentinos y extranjeros. Al día siguiente
el Congreso siguió funcionando como si nada hubiera pasado
pero en la Universidad Católica de Córdoba adonde los
miembros de las distintas comisiones habían procedido a
trasladar con la colaboración de las empresas comerciales
que participaban del Congreso todos los stands, escritorios
y documentación. Eso si que fue el éxito mas grande que
pude haber tenido.
M.: Fíjese UD. en un detalle. En esta carpeta está toda la
propaganda que nosotros logramos realizar para ese
Congreso y éste fue el discurso de apertura del mismo.
D.N.M.: Esto es un muy buen detalle del primer congreso
argentino de nefrología, y si bien todo esto no lo puedo
mostrar por el espacio que tengo algo vaya hacer.
M.: Todo esta carpeta es de los distintos lugares del país donde
apareció la propaganda del congreso.
Por ejemplo, ésta es una revista semanal para la gente de
negocios. ¿Sabe cuánto nos costó esta propaganda? Nos costó
tan solo el valor de un cocktail que realizamos para los
periodistas en un salón de la Asociación Medica Argentina.
D.N.M.: Que bárbaro la difusión que tuvo ese congreso.
Creo y me hubiera gustado mucho poder transcribir su
discurso, pero en honor al espacio me es imposible, su
contenido es rico sin lugar a dudas. Al referirse a los
nefrólogos latinoamericanos
dice: "Muchos de los
latinoamericanos llegan con una misión especifica, sentar
las bases para la organización de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología que nuclea a todos los especialistas de nuestro continente para que sus voces resuenen
con los merecimientos que les corresponden por derecho
propio en los ámbitos internacionales de la especialidad,
les deseamos el mejor de los éxitos". ¿De qué países había
invitados ?
M.: Además de los colegas latinoamericanos de Colombia,
Chile, Méjico, Uruguay, Perú y Bolivia fue invitado uno de
Alemania. A todos se les cubrió los gastos del Congreso.
Challú como era su estilo, colaboró muchísimo y siempre fue
un hombre de ideas. Esto que le muestro acá fue un intento de
él de hacer la "Primera revista de la Sociedad de Nefrología".
Cuando se cumplieron 25 años de la Sociedad de Nefrología
me pidieron que hablara y antes de hacerlo proyecté esa foto
de la primera reunión de la sociedad científica que ya
comentamos y le mostré, que obtuve del diario "La Prensa" y
con el compromiso de que esa foto no podía ser comercializada,
esa foto ahora está siendo mostrada nuevamente.
D.N.M.: Sí, Dr. Morelli, apareció en la página Web de la
Sociedad de Nefrologia.
M: Bueno, me parece perfecto, no se está comercializando
al aparecer solo en la página.
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revista de nefrología,
diálisis y trasplante
volumen
24 - n° 3 - 2004
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PRIMER
CONGRESO
ARGENTINO
NEFROLOGIA
BOlETIN INFORMATIVO
DE
P(!/I
ORG ..l\I/~{)(J
SUUFVJiJ
LI
DE LA
A./I.(;¡.YIH'A
D.N.M.: ¿Cuál fue la
decepción mayor, si se
puede contar, de su
gestión, Morelli?
SOCIEDAD
M.: Decepción es una
palabra muy dura. Yo te
DE
diría que en general no he
NEFROLOGIA
tenido decepciones.
En mi profesión he tenido
la suerte de encontrar
siempre a la mejor gente,
muy correcta. Gente que
me ayudó mucho, me
apoyó y por sobre todas las cosas mucha gente que me
respetó. Son cosas importantes para uno.
•
MIERCOLES
L-
-----'1.
L-
'_9_7_0
ARGENTINA
A
~2.
AÑO
1. Libro de actas de comunicaciones
de Nefrología. 2.Tapa del programa
del ler. Congreso Argentino
de dicho congreso.
1
N° 1
MAYO
1969
D.N.M.: ¿ Qué es lo que más extraña usted de esa época?
M.: En primer lugar la pérdida irreparable de muchos colegas
y amigos de toda la vida.
Pienso que el destino le marca a uno diversas etapas y aún
contra nuestra voluntad ellas ocurren. Podrán decir que uno
es fatalista y a lo mejor es cierto.
Estimado Manzor, mucho le agradezco haber hurgado en
mi memoria pues es hermoso recordar, en especial en este
tramo de vida, esas hermosas cosas que ella me ha brindado.
Muchas gracias nuevamente.
Foto de propaganda
de ese congreso sacada en diario Clarín.
Dr. Chailú Amílcar, Hugo Pudú, Osear Morelli y Rubén Lancestremer.
D.N.M.: Para poner día y hora a esta entrevista concurrí
al Htal. Francés, donde lo esperé unos minutos que
terminara su actividad matutina de recorrida con los
médicos.
D.N.M.: ¿Qué 5 hitos podría nombrarme de la Nefrología
Argentina?
M.: Resulta difícil dar una respuesta exacta. Pero yo señalaría
primero el libro de Nefropatías de Varela, después el primer
trasplante exitoso de Lanari. Seguiría en orden cronológico
el Curso de Jean Harnburger, la Fundación de la Sociedad
Argentina de Nefrología, quizás nuestro libro de Nefrología
aunque no estoy seguro. El Primer Congreso Argentino de
Nefrología, la reestructuración de la Sociedad a nivel
Nacional, la creación de los Consejos de Especialidades.
La desig-nación de un sitial para la Nefrología -no un
hombre- en la Academia Nacional de Medicina. Debo citar
además la promulgación de la Ley de Trasplantes de órganos
sólidos y tejidos en 1977 cuyo proyecto relatamos Rodo,
Turín, Jost y yo. Es probable que haya otros hitos más
importantes pero escapan a mi memoria.
Recibido en forma original: 20 de jnlio de 2004
En su forma corregida: 10 de agosto de 2004
Aceptación final: 01 de septiembre de 2004
Dr. Daniel N. Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito Yrigoyen 1180, 10piso
(C1086AAT) Buenos Aires - Argentina
Te!': (5411) 4381-7301
e-mail: [email protected]
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