Landa Alonso

-4 UNIVEBSIDAD VESACBDZANA
FACULTAD
DE
ODONTOLOGIA
Tesis Profesional
QUE PARA
OBTENEB
C1RVJANO
EL TITULO
DE
DENT1STA
PRESENTA
Francisco Laoda Alooso
1 9
8
5
A MI HADEE
a quien le debo todo«
A KIS E2SKAN0S:
ROSA OPHLIA
IUIS ANTCCTIO.
OD
1 9 9 3
Con a^radecimiento.
A1 Dr. J0RG2 PERaJZLOR C. por asesorarme
esta tesis y por los conocimientos y principios que me ha inculcado.
A los Drs.
ilAJTUSL UAITTILLA J.
JSVEttM ASAGON T.
ROBERTO P2RS2 LI.
RA7A2L NAVARRO R.
J02C-2 2. P2UA?ICR C.
LUIS P. GOLH3Z C.
Por los conocimientos y apoyo que me
hail brindado.
IKDICE.
I./ Anatom^a del maxilar superior,
II.-Anatomia del naxilar inferior.
Ill.-Caracteristicas clfnicas de un parodonto sano.
IV.-Diferentes tipos de anestesia que podenos aplicar al paciente para poder realizarle una cirugia periapical.
V.-Legrado o curetaje periapical. v
VI.-Api c e c t ondLa.
VTI.-0t>tur3ci<5n retregrada
Tlll.Jfndic-ciones y contraindicacionee para una radectonia o una hemirreseccidn.
IZ.-Hadectonia.
Z.-Henirreseccion.
IN?30DTJCCI0i:.
Mi desso al elaborar esta tesis, es el de dar
una idea nas clara en el prccedimiento a se^uir
euando un diente tiene problenao de periapice.
Este trabajo enfoca el procedimi ento quirurgico a seguir en caso de que una pieza dental no
responaa al tratamiento convencional de endodonci
cia.
Escogl este tena pcrque I03 problemas de peri"L<
apice es un caso que se pressnta nuy a nenudo
en el corjSultorio odontologico.
Por estos notivos y principalmente porque el
tena es de ni agrado lo he elegido para realizar
ni tesis y asi poder obtener el tftulo de
CI2UJAN0 BATISTA.
KAXTTIAR SUPERIOR.
I
El maxilar superior es un hueso sim£trico par situado
en. ia linea media que foma con. su simetrico opuesto el
esqueleto de la cara entre la boca y los ojosjen ellos
se insertan los dientes superiores y contribuyen a formar el techo de la 1)003,133 paredes de la cavidad nasal
y el suelo de la orbita; el maxilar consiste en un cuerpo hueco, las apofisis piramidal, ascendente y palatina
y el borde alveolar.
3L CUS?iPOt en su cara anterior o facial presenta eminencias que corresponden a las rafces de los dientes;
la emineneia canina es la mayor; por dentro de la misma queda la fosa mirtiforme,y por fuera la depresi^n
mayor de la fosa canina, entre la eminencia canina y
la apofisis piranidal; innediatamentc por abajo del bor_
de orbitario est& el agujero suborbitario por el que
pasan vasos y nervios,, En la porcidn superior, la cara
anterior del cuerpo se continua en la porci<5n^ interna,
con la ap<5fisis ascendente, y en la externa con la apj5
fisis piranidal, de manera quw scJlo constituye pequefla
parte del borde orbitario inferior, innediatamente por
arriba del agujero suborbitario. En la porci<5n interna
forma la ourva concava notable de la escotadura nasal
que kacia abajo se prolonga en la espina nasal anterior;
inferiormente se continua con el borde alveolar y con
el borde posterior, eminencia redondeada que parte ha
cia abajo de la ap<5fisis piramidal .La cara posterior
o subtemporal constituye la pared exterior del piano
subtemporal y de la fosa pterigonaxilar;presenta a^ujjeros dentarios posteriores que ce continuan en canales
por los que pasan los vasos y los nervios que se distribuyen en molares y premolares; hacia abajo estd la
tuberosidad del maxilar7 £spera hacia arriba y adentro
donde se articula con la apcfisis piraioldal del palatino. 3n la porcion superior, esta cara est£ linitada
por el "bcrde anterior de la endidura esfenoaaxilar,
que la separa de la cara orbitaria. La cara orbitaria
,triangular, forma casi todo el suelo de la orbita ,y
presenta el canal suborbitario, que dirigiendose de
atrds hacia aaelante se abre en el aju ero suborbita—
rio ya estudiado.en la cara anterior.A1 efectuar la
diseceion, se observa que este conducto es sinuoso
y por el pasan los vasos y los nervios que se distri
buyen en los caninos y los insiciviis, y llega al lado
del tabiaue nasal por delante del conducto ineisivo.
En la porci(5n interna, esta cara est£ limitada de delaii
te atrd3 por la escotaaura lagriral, el unguis, la Id
mina papir&ea del etmoides y la ap<5fisis orbitaria del
palatino. la cara nasal en la pared externa de la cavi
dad nacal se une hacia abajo con la apofisis palatina;
ya henos descrito, al hublar de las denas caras, sus to
bordes, anterior, superior y posterior. En el crineo
desarticulaao, presenta el gran orificio o hiato del
seno r.axilar, que en el crineo articulado estd casi cerrado por el unguis, el etmoides, el cornete inferio
y el palatino.Por abajo del hiato del seno maxilar,la
superficie concava lisa forma el meato inferior ; detras
de este hay una zona dspera que se articula con el hue
so palatino y esta atravesada por el canal palatino
posterior, que se convierte en conducto del nisKO nombre al unirse con el canal correspondiente en el palatino ;por el conducto pasan los vasos palatinos y
el nervio palatino anterior.Entre el orificio del seno maxilar y la ap<5fisis ascendente, el surco nasola-
J
grimal ancho se convierte en condueto lagrimonasal al ar*
ticularse con la porsi<Jn desendente del unguis y la apofisis lagFiflal del cornete inferior. En la unlSn de la
apofisis ascendente y el cuerpo hay una cresta transversal o turvinal, que se articula con el cornete inf.
En el horde alveolar estfo insertadas las rafces de los
dientes, es delgado en la porci<5n anterior correspondiente a los incisivos y se engruesa hacia atrds, donde se insertan. los molares mas anchos para terminar en
la tuVerosidaa del maxilar superior. Este borde con
el naxilar opuesto, forma el el arco alveolar,el que
puede resorberae despu^s de la p^rdida de los dientes
hasta queaar al ras con el paladar.
La apofisis piraaidal, corta y gruesa, se proyecta
hacia arriba y hacia fuera como una zona triangular
dspera que se articula con el malar.
La apofisis palatina , mda delgada hacia atr£e que
hacia adelante y que constituye alrrededor de tres
cuartas partes del paladar oseo, se proyecta desde la
uni6n del cuerpo y del borde alveolar y se une con la del
lado opuesto en la cresta nasal;vista e3t£ por la cara
superior, hacia atras reciVe al v&er entre sus labios,
se eleva nucho
hacia adelante para aijticularse con
el cartila^c del tabique nasal, y se proyecta fmrmando la espina nasal anterior. La cara inferior de la bj5
veda de la boca es £spera y pre3enta depresiones donde
se alojan las glandulas palatinas ; en su borde externo posee canales profundos, por donde pasan vasoa palatinos y el nervio palatino anterior. En la linea media, inmediatanente por detras de los incisivos, hay
un pequeflo hundimiento, la fosa incisiva. Hacia adelan*
te , a cada lado de la cresta nas£.l, el conducto palatino anterior o incisivo , por el que pasan los nervios
nasopalatino y ranas de la arteria palatina desenden-
te, se abre en la fosa incisiva por los agujeros inci
sivos interno y extemo. H-sta la edad aduita pueden
verse restos de la sutura incisiva o intemaxilar de£
de la fosa incisiva hasta e.l espacio comprendido entre el incisivo lateral y el canino ; es prueba de
un centro aislado de osificaci<5n para esta porcion
del maxilar superior , al que se le ha llaniado hueso
incisivo,o intcnaaxilar, que corresponde al premaxilar de casi todos los vertebrados.
La apdfisis ascendente delgada se eleva entre los
huesos propios de la nariz y el unguis para articularse con la apofisis orbitaria interna del frontal
En la cara externa presenta la cresta lagrimal anterior, que forma el borde interno de la drbita y ,
en la uni<5n don el borde inferior, posee un peaueflo
tubdrculo , que se palpa y sirve como punto de localisaciiSn deI-'-SC."5o lacrimal, situaao en su fosa pos
aetr^s de la cresta. Teminan de foraar estas fosas
el surco lagrimal posterior adyacente del unguis.
La cara interna de la apofisis ascendente por arriba
cierra el frente da las celdillas etmoidales anteri£
res; debajo ha;'' una pequefla cresta ,llamada cresta
etmoidal que se articula con el cornete medio;la zona concava lisa que queda por debajo de la misma ®e
constituye la pared lateral del atrio del meato medio.
El seno maxilar se considera de foriLa piramidal;
el vertice esta dirigido hacia la apofisis piramidal
y la base corresponde a la nariz; en el crfoeo articulado teraina de formarlo el etmoides , el unguis,
cornete inferior y el palatino, y presenta su desn
bocadura en el meato medio. El suelo del seno en su
porcion m£s inferior queda 1cm. por abajo del suelo
de la nariz; en consecuencia, es bastante m£s bajo
que ol orificio del seno; presenta surcos y tabiques
7 a veces es invadido por las ralces de los dientes,
sobre todo en el var<5n .El conducto suborto±tario y
ics conduc-fcos den-fcarioS sueden fomai* salientes en
las par des . Al efectuar expi9racifn y trataniento
quirurgico, con frecuencia se perfora la pared nasal
En el cuarto raes de vida intrauterina , el seno
caxilar es simplenente un canal superficial en la
pared interna del hueso ; en esta etapa, la porci<5n
alveolas y el conducto suborbitario est£n muy cerca
nos. El seno naxilar sigue siendo muy peaueilo en el
recien nacido y se circunscrive a la porcion interna del hueso , el cual est£ aplanado ,pues hay poca
distancia entre el techo de la boca y el suelo de la
(Srbita ; alcanza su pleno desarrollo despues de que
ha brotado la denticion pemanente.
D
I.1AXILAK IKFERIOH.
El naxilar inferior o mandibula es un hueso fuerte
en el que se insertan los dientes inferiores y los
nilsculos masticadores , por cuya accidn las caras
masticatorias de los dientes inferiores se aplican
contra las de la arcada superior; adends el hueso
brinda insercion a los muscculos de la lengua y del
suelo de la boca; consiste en un cuerpo horizontal
en forma de arco gotico, en cuyo v^rticc queda la
barbilla o mentdn y de cuyos dos extremos se proye£
tan verticalnente las ramas del iaaxilap.
SI cuerpo: En su cara externa en la linea media
presenta una rugosidad vertical, la sfnfisis' aientoniana, que corresponde a la lfnea de union de las
nitades del cuerpo hacia el segundo ano de sdad.
En direcci<5n del borde inferior , esta rugosidad se
ensancha fomando una zona triangular, la eminencia
mentoniana en cuyosilos basales est£n los tub£rculos ncntonianos. la barbilla prominente es caracterfstica del hombre, a diferencia del borde inclinaao hacia atrds en los monos superiores. Por debajo de los incisivos, hay una fosa superficial donde
se origina el musculo borla de la barbajpor abajo del
espacio interpremolar se observa el agujero mentoniano de direccion oblicua, por el que pasan los vasos
y nervios mentonianos hasta la superficie .La linea
oblicua externa parte del tuberculo mentoniano y es
mas notable hacia atr£s, donde se continua con el
borde anterior de la rama del maxilar. Esta linea adends de prestarle insercion al musculo cuadrado de
la barba y al triangular de los labios, y hacia atr£s al buccinador, senala el 1 irate inferior de la
mucosa adosada al hueso. Por debajo de esta lfnea
oblicua, se inserta el cutaneo del cuello hacia el
borde inferior ; la arteria facial puede palparse
en la linea de uni<5n del cuerpo con la rana.
3n la porci<5n superior del cuerpo se observan los
alveolos o cavidades para los dientes , por lo cual
recibe el nonbre de porcion alveolar ; cuando se han
perdido los dientes , experimenta resorcidn, no quedan huellas de los alveolos la altura del hueso disminuye casi a la mitad y el agujero mentoniano queda serca del borde superior, y no a la mitad de la
distancia de los bordes superior e inferior, como
en el adulto que posee todos los dientes .
El borde inferior grueso tambi^n llamado base del
naxilar inferior ,a cada lado de la sfnfisis presenta la fosita dig£strica en la que se inserta el vientre anterior del musculo del mismo nonbre; debajo
de la3 ranas este borde es mas delgado , con surcos
y en eversi<5n, donde forma el dngulo del naxilar
con el borde posterior de la rama. La eversidn del
£ngulo es caracterfstica del var<5n, y en la mujersuele ocurrir lo contrario.
Cara interna del cuerpo , al igual que la externa
muestra una lfnea diagonal ,lfnea oblicua interna o
nilohioidea muy neta abajo de los niolares, pero borrada hacia la porcion media del borde inferior ,
dor.de el musculo milihioideo se une al del lado opuesto, por arriba de la fosita dig^strica, Por insertarse en la lfnea oblicua de embos lados, I03
milohioideos forman un diafragma muscular para el
suelo de la boca; por arriba de esta lfnea ,una
zona anplia de mucosa bucal queda adosada al hueso
.A ambo3 lados de la sfnfisis inmediatamente por
arriba de la linea oblicua , se observan las apofisis Geni superiores e inferiores donde se iasertan el genio gloso y el geniohioideo respectiva-
mente; a nenudo las cuatro apofisis se fusionan y
foman una eminencia nediana (espina mentoniann).
innediatamente por encima de la sinfisis se aprecia la fosita sub lingual donde se aloja la gl^ndula del misno nombre ; debajo de la lfnea milohiohidea se observa la fosita submaxilar, que se extiende hacia la rama del maxilar y aloja la gldndula
salival del misno nonbre , las relaciones en la zona del ultimo molar son importantes para rescatarse
de la continuidad de la pared muscular entre la boca y la faringe.El ligamento terigmaxilar desciende desde el gancho del ala interna de la apofisis
teri£;oides y alcanza el borde superior del cuerpo
detr/fj del ultimo molar ; el buccinador nacc de la
porcion anterior de ese liganento y el constrictor
superior de la faringe se origina en su borde posterior . 31 buccinador se inserta en la cara externa del maxilar superior y del inferior al lado de
los molares y se dirige hacia adelante ; el constat
trictor superior nace en el extremo posterior de la
linea milohioidea , en la mucosa bucal y los musculos adyacentes de la lengua, y se dirige hacia atr^s
formando la pared faringea.El nervio lingual ado—
sado a la cara interna de la rama del maxilar y atras del tercer molar, se dirige hacia arriba y adentro en el extremo posterior de la linea miloki
hioidea y alcanza la cara lateral de la lengua.
La rama del maxilar es plana , su borde anterior
se proyecta en un pico, la apdfisis coronoides ;el
borde posterior, inclinado hacia atr£s, termina en
el condilo del maxilar ; este queda separado de la
apofisis coronoides por el borde superior, concavo
y deigado , a veces llamado escotadura sigmoidea.
La cara externa de la rama del maxilar brinda i
ineercion al masetero, excepto en la porcion supe-
rior y posterior, que queda en contacto con la parotida.
S3 la S§ra interna p»r arrifca de su porci<5n cen*
trel, el orificio superior del conducto dentario
inferior, de direccion oblicua, conduce al conducto dentario inferior, que se excava en el hueso dirigiendose a la linea media y conduce los vasos y
nervios dentarios inferiores, que llegan a las raices de los dientes , a la altura de los premolares
se dirige hacia afuera y atrds, hasta alcar.zar la
superficie en el agujero mentoniano.Hacia aha jo
del orificio superior del conducto dentario y de
la Ixnea milohioidea se observa el canal milohioideo , por donde pasan los vasos y nervios del misno nombre. Betrds del canal, la zona correspondiente al dngulo de la mandibula presenta xngosidades
donde se inserta el pterigoideo interno; en el borde posterior del angulo se inserta el ligamento estilomaxilar y, por arriba de este sitio, la par<5tida rodea el borde y ambas caras, interna y externa
incluido el cuello. En esta region se advertird que
la arteria maxilar interna y sus ranas meningeasvy
naseterina son relaciones inmediatas; la ultima se
dirige a la escotadura sirmoidea; por delante del
orificio superior del conducto dentario, el nervio
lingual esta adosado al hueso.Una laminilla delgada
llacada lingula o espina de Spix, cubre el agujero
cono un e3cudo, por delante y abajo presta insere
cien al liganento esfenonaxilar, que se dirige a
la espina del esfenoides, tiene poca inportancia »
como ligamento pero interesa por ser un recto del
cartilagode Meckel; en realidad algunas de sus fibrss pueden seguirse por la sisura retrotimpdnica
hasta la apdfisis anterior del aartillo, esta die
ssccicn es faoil en el feto. El ligamento eatd si-
10
tuado entre los znusculos rterigoideos, por fuera de
la fann^e y de la cueraa del timpano, y por dentro
del nervio auriculo temporal, de parte de la par<5tida, de IOB vasos raaxilares internes j de los vae
909 j nervios dentarios inferiores; las ramas milohioideas atraviesan el ligaaento.
La ap<$fisis coronoides es delj^da y "triangular ;
en su cara interna 7 en sus hordes se inserta el
muoerta el musculo temporal , que se continua con
el borde anterior de la rama del maxilar hasta llerar al cuerpc del hueso. La ap<5fisis coronoides se
palpa facilcente haciendo presion en el nasetero
relajado despues de abrir la boca; en esas circuns— '
tancias, IE. apofisis desciende por atr£s del hueso
nclar, que la cubre.
SI c6ndilo del znaxilar infsrior se proyecta hacia
arriba, atr^B y aaencro ,por una porci6n estreccha
en sentido anteroposterior llaiaada cuello, se continua con li ra.ua dal moxila ; hacia arriba queda
el c<5ndilo propianente dicho , su e;e nayor tiene
dxreccidn interna y ligeranente hacia atrds y abajo: el revestiniento de cartilago se extiende a una
buena parte de la cara posterior. 3n la cars, ante*
rior del cuellc se insorta el ptrrigoiaeo externo;
en 1'. externa el liy-monto tenporomaxilar y el nervio suriculotemporal queda por dentro y atras. 3i
Be hace presion c m el deao por delante del tra.~c,
y cuando se introduce el dedo por
conducto auditivo extemo y se dice al paciente que abra y cie*
rre la boca ,se apresi'ira el novimiento de la ariiculacion te;-, -'oro-v.ipdibular y la cercaiua del c<5ndi1c y el car .l'iv- dtl conducto auditivo exiernc.
A^ar'je de ics rr.e'icdos aplic^dos para palpar el
condilo y 1" -ofjFi? coronoides , es ficil p..l?ar
la c.ira Dxt-.r:'; del n-u:ilKr y <~ran parte ae 3u c~.ra
ir.. .Tn'..
3. parodonto es el termino gen^rico de la unidad
funcional de los teiidos que sopor-san al diante, conprendiendo la encfa, la unic5n dentogingivsl, la meiabrana periodontal, el cenento de la superficie radicular y la ap<5fisia alveolar.
Para tratar correcta^ente los problesas c1 "fri cos
de la enfeimedad periodontal es necesario camprender
las caracteristicas norn&les de log tejidos del parodonto y las alteraeior.es a que ellos estan sujetos
En condiciones nomales hay relacidr. aimonica entre
estos tejidos.
T.»H enferaaiad.es parodontalesraeden.deberse a
transtornos de esta relacion nutua ermoniosa, tanibi^n
puede depender de la reaccion corporal a la lesion,
pues el indivrduo puede reaccionax a cualquies estf—
nulo de tres nareras, a)resistencia bjsuniision ,
c )adaptacion.
Esta resistencia constitutional ,sumision o adap—
tacion, es una oaracterfstica t^sica hereditaria Jle
las c^lulas 3r est£ gooemada por nncho9 factores.
La encaa puede defiriarse cono la parte de la mucosa oral que cu'ore los prooesoa alveolares de los
naxilares y rodea ios cuellcs de loc dientes. Tachion podemos iecir que es la nucosa que se extier.de
desae la porcifn cervical del dier.te hasta el vestfbulo.
La encxa se divide er.: nar/^Lnal, insertada, papilar y mucosa alveolar.
La encfp. p.arjinal y papilar cons-a del tejido blando que rodea une a los dientes.
La porcior. narginal es la pequeiia banda de tejido
gingival que corresponde al llaiado surco gingival.
Sigue una curva parabolica en dirccion mesiodistal
para juntarse con el segmento vecino del otro diente en el pujrrto clonae se forca la papila.
SI surco gingival es el espacio entre esta encfa
no insertada y el aiente, su profundidad suele ser
de ano c de dos milfmetros.
El fonao del insterticio gingival, en la insercion
del epitelio al diente, nuchas veces se narca en la
superficie externa de la encxa por una fina canaladura paralela al margen gingival : esta canalaaura
recibe el nonbre de surco de la encia libre.
La encia marginal consiste en un n&cleo central de
tejido ccnectivo cubierto por un eoitelio escamoso
estra~ifioado . Un lado de la encia marginal cubre
el surco gingival y el otro se continua con el epitelio de la encfa insertada.
En el tejido conectivo de la encfa marginal adyacence a la base del surco gingival hay siempre algdn
graio de infiltracion leucocitaria. Estd probado que
se encue vera tal infiltracion en encias clinicamen•ce nomales : sin embargo es mas razonable considerar
a la infiltracid:: leucocitaria como una respuesta
patolcgica cronica a los producton quimicos de la
activicada bacteriana y descomposicion de los alinen'os que siempre se encuentran en algun grado
en el surco gingival normal.
La e;icfa papilar es la que ocupa el espacio interproximal y termina justo debajo del punto de contacto, es piramidal y debe su contorno a las superficies ir.terproxinales de los dientes. Asa las caracteristicas anatomicas de la papila depende de la morfologia y posicion de los dientes, si estos estan
separados no existe papila, la encfa se une firmensnte al hueso alveolary forma una superficie con-
cava y si estdn apiflados, la topograffa corresponderd al espacio que hay entre ellos.
la papila interdental es un indicador temprano y
seguro de enfennedad periodontal, tiene especial importancia clfnica y patologica.
La encia insertada se extiende de3de el surco gingival que es a veces oastante ostencible hasta la
union nucogingival con excepcidn del paladar, donde
esta division no es perceptible. Ssta encfa es firre resistente y fuertenente unida al ceniento y hueso alveolar subyacente, presentando el punteado que
le ua el aspscto de cascara de naranja.
La encia incertada se puede dividir en la forma
siguiente: encfa cementaria que es la porcidn adherida al cemento y la encfa alveolar que es la porcidn a'lherida al hueso alveolar.
la encfa insertada desde el punto de vista histologico, consiste en un epitelio escainoso estratifi—
cado y un estrona conectivo subyacente. 2n el epitelio pueden distinguirse 1)una capa basal cuboide,
2) varias capas de celulas espinosa3 poligonales
y con puentes intercelulares marcados 3) varias capas tie cdlulas achatadas con marcados grdnulos basdfilos de queratohialina en el citoplasna y nucleo
hiperoronico y cor.traido 4)una capa superficial quer^-ntinizada fomada por escanas aplanadas, acidofilas y anucleac^as. A pesar de que la encia es normalmente auerantinizada, puede presentarse una superficie paraqueratosica cuya3 celulas achatadas tienen
nucleo picnotico, lo :_ue la diferencia de la capa
querantinizada .
31 te;"ido conectivo de la encfa es denominado l£mina propia, puede dividirse en dos porcionea a) una
capa papilar innediatanente subyacente al epitdlio
formada por las proyecciones papilares que se intardigitan con los brotes epiteliales, b) una capa reticular contigua al tejido conectivo fibroso de la
submucosa cue a su ver; se contintfa con el psriostio
del hueso alveolar. La extructura fibrosa de la subnucosa da a la encfa insertada su movilidad.
La capa papilar de la lamina pr<5pia contiene las
basos y narvios de la encfa.
La capa reticular de la encfa es demasiado densa
y presenta tambien algunas fibras elr.sticas. Kicroscopicamente se ve por lo general una sola ansa capilar en cada papila; sin embargo, estudios microsccJ—
picos hisxologieos ir.dican cue hay tsmbiln capilares
adisionales de reserva. Los capilares nacen de las
arterias interdantales que atraviezan los canalcs
nutricios y perforan la cresta alveolar en los espacios interdentales, terminan en la encfa llegando
hasta las papilas interaentales y las regiones adyacentes de la encfa lingual y bucal. Una vez en la e
encfa: est.:s rrvmas se anastomosan con las ramas superficiales de las arterias liri:;uale3 del buccinador
mentoniana. y palatina.
dienije lin fatico de la encfa comienza en las
papilas cor.ectivas y pasan a la red colectora, externa al poriostio del proceeo alveolar, ademas los vasos
linfiticos situados inmediatamente debajo de la adherencia epitelial se extienden a la membrana periodontal acompanando los basos sanguineos.
En el ts^ido conactivo se encuer.tran las siguientes estructuras r.erviosas: fibras anielfnicas en relacion con los vasos sanguineos y que se extienden
desae el tejido conectivo entre-^ las celulas de la
capa b-sal hacia el epitelio, plexos superficiales
y profundos y terminaciones nsrviosas especializadas
tales como espirales y terminaciones tipo Buffini
conprendiendo los corpusculos de Neisner y Krause y
un plexo simpatico basal.
Id.nl0 sr. Si tejifio conectivo de la encfa narginal
cono en el de la encfa insertada se er.cuentran haces
de fibras coldgenas , estas fibras principales a menudo condideradas cono "gr:po gingival" de las fibras
de la nenbrar-a periodontal, son mas bien consideradas
cono fibras de la encfa. Su funcion es unir la encfa
a las estructuras subyacentes manieniendo la eontiguidad de la encfa marginal al diente y ayudan a soportar las fuerzas de la masticacion.
Las fibras gingivales desde el punto de vista funcional se aisponen en los siguientes grupo9!
1.-Grupo odontogingival. Estas fibras se extienden
desde el cemento debajo de la inserci<5n epitelial,
hasta la lamina propia de la encfa. Este grupo es el
mas numsroso.
2.-Grupo alveologingival. nace de la cresta alveolar y se inserta en la lamina pr<5pia.
3.-Grupo circular. Se cree que este pequefio grupo
de fibras rodea al diente.
4.-Libras accesorias son un grupo horizontal prominente, que se extiende interproxinalnente entre el
diente adyacente y se llaman fibras transceptales.
En las superficies labiales vestibulares y palatinas
ungrupo de fibras se extiende desde el periostio del
hueso alveolar hasta el diente y se llaman fibras
odontoperiostales.
CARACT23ISTICAS CLIICIGAS DE U:;A 3XCIA KORIIAL.
Color
La encfa normal es rosa piliao o coral
y pueae variar de acuerdo con los grados de vascularizacion, de querantinizaci6n epitelial, del grosor
del epitelio y de la pigmentacion.0
Las variacione3 cn el color de la encfa parecen
muy relacionadas con. la pigmentacidn cutanea general
Adem^s en las variaciones en el tono de rosado, la
enCIS. S3t4 sujeta a la pijnentaci(5n fisiolojica. Esta pigmentacidn es producida por un aumento en el
numero de las cdlulas que contienen melanina. Estas
cdlulas se localizan en la capa basal del epitelio
y tanbien en lienor nur.ero en el tejido conectivo subyacente. Las cdlulas epiteliales producer- la melanina que contienen, por lo que se 1 Tana melonoblastos
Las celulas del conectivo general no producen la melanina que contiene : .von ilanaaas nelandforos y adcuieren el pignento en vir^ud de su accividad fagocitica. Dsta nelanina se diferencia de la de los melanoblastos en que es marpdn dorada y no negra.
v-ontomo "Damlar.— Las papilas deber£n terminar .
en fonia de punt a y llinar los espacios interproxim a l s hasta el punto de contacto. Con el avance de
la edad, las papilas y las otra3 partes de la encia
pueden atrofiarse. Un contorno redondeado en los adultos puede considerarse normal.
Contorno r.arginal. -D1 margen gingival debe ser del
gado y en forma de cuchillo(filo).
Contextura.- SI punteado de la encia que es descrito ccno en cdscara de naranja debe de estar donde
nor^alnente se encuentra , ya ya que 4stees una forma de adaptacion espeeializada o de refuerzo para la
fur.cidn y es una carac -eristica clfnica inportante
en la encfa normal, varia con la edad con el sexo
y de un individuo a otro.
Irving u-litean considera que el punteado resulta
del efecto conbinado de las proyecciones de la capa
papilar de la lamina propia que se levanta el epitelio gingival, produciendo ligeras protuberancias redondas i de las indentaciones de la superficie del
epitelio. Crban atribuye que el papel predominante
del tejido fibroso coldgeno en la formacion del
punteado tanbien estd confirmado por su desapaiiei6n
cuando, a consecuencia de estados patoldgicos, los
slsmsntos fifcrosos se desorganizan y desaparecen.
Consistencia . - L a encia debe ser firme, y la parte adherida debe estarlo con fimeza a los dientes
y al hueso alveolar subyacente.
Bolsas.- Si la encia es clinicamente normal , no
debe haer bolsas en el espacio que foman la encia
libre y el diente, que recibe el nonbre de surco gingival.
INSLHCIO:: ZPI22LIAL
Hay una verdadera inserci<5n del epitelio al diente
pero todavia no se conoce la forma en que se hace.
las fibras gingivales son las que hacen la union
necanica de la encia con el diente y el epitelio
sirve de revestiniento. Ssta uni(5n carcterfstica de
la encia con el diente, se lleva a cabo con una especie de invaginacion del tejido , permitiendo acf •
la fomacion de un espacio pequenisino entre el tejido blando y el diente. Se cree que estd en disposici6n especial para que la encfa pueda llevar a cabo su fiincion . Si la encia se insertara directaniente al dier.te poaria desprer.uerse con facilidad si
se le sc-nete a una fuerza intensa nier.tras que gracias a este netodo de insercion la encia puede ceder algo sin ronpsrss. Asi se forma un espacio pequeHisino o insterticio y la continuacion de este
epitelio , insercion epitelial . Tanto la inserci<5n
epitelial cono el epitelio del insterticio sirven de
barra a la invasion bacteriana del tejido conjunti
vo subyacent e.
"ucho se ha dichc acerca de cc~o se foraa el insterticio y la ir.scrcion epitelial y sin duda se necesita todavia Tzda investigacion , sin enbargo la
opinion general es de que c arnlo la corona del diente hace erupcion, el epitelio del drgano del esmalte
zodificaco 10 cue se llZEZ" epitelio comtemdo "
(epitslio reducido del esmalte ) se une al epitelio
bucal al hacer erupcidn el diente y asf, el epitelio
conbinado se coforierte en insercidn epitelial.
La reseccion del margen gingival hacia la superficie radicular es un proceso fisioldgico yv^saf fud
explicado per O-ottheb. y 6rban. Todavxa existe controversia al respect.o y hay muchos investigadores
que no creen en una resecidn fisioldgica y que si el
margengingival se localiza en la superficie radicular es aebido a un proceso patoldgico.
La erupcidn fisiologica segun Gottlieb, continua
toda la vida consiste en una fase activa y otra pasiva,. La erupcidn activa es el novimiento del diente hacia la Ifnea de oclusidn. La erupcion pasiva
es el novimiento de la adherencia epitelial a lo
largo del diente, hacia el dpice. Ambas tienen lugar
al misno tiempo y cuanao el diente alcansa a su antagonista, tanto la erupcion activa como la pasiva
conTirrian, pero a una velocidad reducida. En resumen
en concreto de Gottlieb de la erupcion fisioldgica
ccntir.ua supone unas sincronisaciones entre los eiguientes fen<5menos: migracidn de la adherencia epitelial, atrofia de la encfa marginal, atrofia simultiinaa de la cresta alveolar, movimiento £el diente
hacia la ifnea de oclusion, atricci<5n compensadora
del diente para evitar un largo excesivo de la corona clfnica.
L o exTJuesto anteriormente sirve dc base para considerar la posicion normal de la encfa.
H2K3RANA PERIODONTAL
la membrana periodontal es una insercion de tejido conectivo denso y olforaej del diente al hueso
alveolar. El ancho de la membrana periodontal varia
con la situacion en relacion con el diente.
La edad del individuo y el grado de funcicn a que
la pieza dentaria' est£ sujeta, en un diente en funcidn aproxinadsmente es de .25 ma. tiene generalmente el contorno de reloj de arena, con el diametro en
la porcion apical del tercio medio de la ra£z.
La ner.brana periodontal es mas angosta del lado
mesial que de el lado distal, esta variacion esta
en relacion con la migracion fisioldgica hacia mesial .
La membrana periodontal est£ compuesta por haces
de fibras y celulas de tejido conectivo restos epiteliales de Llalassez, vasos sanguineos, linfaticos •
y n=rvios.
Lss elementos mas importantes de la membrana periodontal son las fibras principales y coldgenas, disruestac en haces de recorrido ondulado. La parte de
las fibras principales, insertada en cemento o hueso
se denomina fibras de Sharpey.
La membrana periodontal se dispone en cuatro grupos de fibras:
1.;.-Grupo de la cresta alveolar, que se extiende
desde esta a la region servical del diente .
2).-"rupo horizontal que corre perpendicular desde
el diente al hueso alveolar.
3).-Grupo oblicuo, cuyas fibras se insertan en el
cemento 7 se dirigen oblicuaaente en uireccidn oclu—
sal , es el grupo m£s numeroso.
4).-Grupo apical, que se extiende apicalmente desde el hueso harta el diente.
las funciones de la menbrana periodontal puede considerarse bajo los cuatro encabezamientos siguientes
fisic-, fomativa, nutritiva, y sensorial.
Hay cinco aspectos de la funcion fxsica de la mem—
brana periodontal.
1.-Iransnisidn de la fuerza masticatoria al hueso
2.-Union del diente al hueso.
3.-ranxeniniento de los tejidos gimgivales en su
correcta relacion con los diences.
4.-Disciinucidn del impacto de las fuerzas externas
o absorcion de los golpes.
5.-Proteccion de los vs.30s y nervios con tejidos
blandos.
la funcion fonnativa consiste en que las c^lulas
de 1- neabrana periodontal, osteoblastos y cementoclastos, tienen por funcion la fomacion.de hueso
-j cer-.er.to respectivcner.te. 2n esti forrna la menbrana periodontal actua cov.o el periostio de los tejidos calcificados. Ianbi£n derivan de esta las cdlulas relacionadas con la absorcidn del hueso.
la f unci or. nutritiva de la nenbrana periodontal
conprer.de el aporte de substancics nutritivas a los
otros tejidos del parodor.to por los vasos sanguaneos y linfdticos.
Funci<5n sensorial.- La inervacion provee un sutil
sentido propicceptivo que localiza los estirculos ext;?rnos a los dier.tes individuales.
31 aporte sanguzneo de la nembrana periodontal
proviene de las ranas de las arterias alveolares que
penetran en el septum alveolar atravds de los canales, llegando a la nembrana desde los espacios medulares los vasos san~uineos se anastomosan en el
espacio periodontal.
CHMEZTTO
Es el cemento un tejido conectivo calcificado, esnecializadoj de griper, mesenquinatoso, que cub re la
superficie de la raiz anat<5idLca del diente. Su principal fur.cion es insertar en la superficie del diente las fibras de la membrana periodontal. La formacion del cemento empieza en las primeras fases de
la erupcion del diente y se debe a las celulas mesenquimatosas difersnciadas, es decir-, los cemento—
blastos.
Kay dos tipos de cemento: acelular y celular.El
prinsro es claro y sin estructura y esta formado por •
cementoblastos, que depositan la substancia pero no
auedan en ella, como ocurre en el tipo celular .
IJurante la formaci6n del diente y su erupcion, mientras se forma el cemento, las fibras de colageno
se incorporan a el, estas se llaman fibras de Sharpey
31 cemento acelular cubre la porcion cervical del diente y nuchas veces se extiende sohre casi toda la
raiz, con excepcion de la porcion apical, donde hay
cemento celular, este utino tipo es parecido al hueso. Los cementocitos se er.cuentran en las lagunas y
sus prolongaciones se anastcnosan entre si. Estas
celulas tienen la misma relacion con la matriz del
cemento que los osteocitos con el hueso, sin embargo fisiologicar.ente hablando, el cemento no se reabsorb e y se forma, sino que crece por aposicion de
nuevas e-.pas un.as que se tiren unas sobre otras con
hematoxilinai .-eosina, esta representa periodos en
qua no hay fomacion ? sin embargo, la aposicion de
cenento es muy lonta, ya que en la edad adulta el
diente suele nosxrar pocus capas de aposicion. Conviene subrrayar de los cahbios funciorales ejercen
muchas influencias en el crecimiento del cemento.
AP03ICI3 AXYZOLAH
3s l.-i porcion de los maxilares o de la mandibulas
que forma y sostiene los alveoles donde estan colocados los dientes. Se puede distinguir dos partes de
la apofisis alveolar: SI hueso alveolar propiamente
dicho y el hueso de soporte. 31 hueso alveolar consta de una lamina osea que recubre la raaz del diente
y en el cual se insertan las fibras de la membrana
periodontal. Sste forma la pared interna del alveolo
y se llama tambien lamina dura debido a su aspecto
en la radiografia, de linea radiopaca. Cuenta con
numerosas perforaciones para la entrada y salida de
vasos sanguineos y nervios desde o hacia la membrana periodontal .
31 hueso alveolar es un tejido transitorio que se
adapta a las demandas funcionales de los dientes.
3sta formaao para sostener al diente y despueg de
la extraccion tiene tender.cia a reducirse, como ocurre con la apofisis alveolar.
31 hueso da soporte rodea al hueso alveolar y sirve de sos ten a su funcion. Gonsta de las l&n.na3 corticales compactas del lado vestibular y del lado palatino y lingual de la apofisis alveolar y del hueso
esporocso, coi.prendido' ? entrc laminas corticales
y el hueso alveolar.
31 hueso co;;cr"3, tambien se adapta a los requerimier.tos funcionales y se reabsorbe cuando las necesidades funcionale9 disminuyen y se forma cuando ellas
aunencr.n. la perdida de la funcion conduce a atrofia
por falta de uso de hueso soporte, mientras que el
aunento en las demandas funcionales produce un hueso
mds denso. Pero cuando las demandas exceden la tolerancia fisiologica dan por resultado la destruccion.
• En condiciones normales, la forma de la cresta
alveolar dspende del contorno del esmalte y la union cement'o esmalte, del grado de erupcion del diente
de la relacion mesiodistal de los dientes proximalles
v de la anchura bucolingual del diente.
El hueso debe auaptarse y reconstruirse constantete. ITo es aificil concebir alnrnas de las altcraciones patologicas que pueden ocurrir, si este proceso
de adaptacion es perturbado por factores intrfnsecos.
SIN0P3IS ANA ICLIICA
N3R7T0 TRIGZMIITO.
El nervio trigerm.no es un nervio mixto integrado
por una. porcion motora de menor tamaHo, y una porcion sensitive do nayor tamarlo. Esta ultima posee
un ganglio grande en forma de media luna, ganglio
semilunar o ganglio de "asser que ocupa la foseta
del mismo nonbre en el piso de la fosa cerebral J
media. Del ganglio de Gasser se desprenden tres
grandes ramas de este nervio 1) el nervio oftalmico, 2)nervio maxilar superior y 3)nervio maxilar
inferior.
Nervio Oftdlmico es enteramente sensitivo.Se
introduce en la drbita a traves de la endidura
esfer.oidal, y una vez en ella se divide en 3 ramas 1)nervio lagrimal, que da ramas a la conjuntiv
va ocular ,inerva una pequeiia cona de la piel en
el dngulo extemo del ojo y la gldndula lagrimal.
2)nervio nasociliar cue sigue un trayecto hacia la
linea media y va a inervar la mucosa de la porcidn
anterosuperior de las fosas nasales, la piel del
dorso de la nariz y la del dngulo intemo del ojo
3)nervio frontal ,el cual corre inmediatamente deb
bajo del techo de la orbita, dividienaose, luego
en frontal extemo y frontal intemo, que inerva
la piel del pdrpaao superior y la regi6n frontal
hasta el cuero cabelludo.
El nervio maxilar superior es puramente sensitiv
vo. Atraviesa el agujero redondo mayor para luego
penetrar en la fosa pterigonaxilar en donde se divide. Entre sus ramas podemos enumerar l)nervio
orbitario, que enta en la orbita a travls de la
endidura esfenomaxilar y se dirige hacia delante
pegado a la pared externa de esta, para luego dar
dos ranas que inervan la piel de la porcidn anterior de la sien y las cercanias del angulo, extemo del
ojo. las r&nas Eflsalss posteriores, que inervan la
porcion posteroinferior de la mucosa de las fosas
nasales .Una de estas ranas el nervio nasopalatine,
se uirige hacia delante y abajo en el septum, para
luego, a traves del agujero incisivo,dividirse e e
inervar la porcion anterior del paladar auro y la
re^L<5n adyacente de la encia .3) el nervio palatino
anterior, que atravieza el conducto palatino posterior dando ranas a la mucosa del paladar auro y la
porcion palatina de la encfa; 4) el nervio infraorbitario, continuacidn directa del naxilar superior
Despues de atravesar la endidura esfenomaxilar, corre en el piso de la orbita formando los nervios alveolares de la nandabula superior y de la encfa, para luego salir atraves del agujero infraorbitario
y dar ranas a la piel situada entre laiiendidura
parpebral y lass ventanas nasales.
Hervio naxilar inferior.
SI nervio naxilar inferior es un nervio mixto
con predoninancia sensitive. Sale del cr^neo a trdves del aguiero oval y llega a la fosa infratemporal
donde da sus prineras ranas motora3 para los musculos nasticadores y una rana sensitiva ,el nervio bucal, que sigue un trayecto hacia abajo por la cara
externa del musculo buccinador, al cual atraviesa
con nunerosas ranas que van a inervar la encia comprendida entre el segundo nolar y el segundo premolar. Lue£0, el nervio naxilar Inferior se divide en
las siguientes ranas sensitivas: 1)nervio auriculotenporal, que esta en un principio localizado por
dentro del cuello del c6ndilo del naxilar inferior
y luego se dirige innediatamente hacia arriba para
se~air por delante del conducto auditivo externo e
inervar la piel de la sien, conducto auditivo externo y parte de la concha,2) El nervio lingual, que al
prir.cipio se dirige hacia abaj'o entre la rama del maxilar inferior y el musculo pterigoideo intorno,para
luego ^espues de doblarse en un arco convexo hacia
abajo y atras, penetra en la lengua desde abajo e
ir.erva su porci<5n corporal ;3)21 nervio alveolar inferior, que corre al principio pegaio detrds del nevio lingual y luego se introduce en el orificio del
conducto denta^inferios para seguir en el conducto
del mismo nombre y der ramos a la dentadura y encfa
del maxilar inferior. Una rama colateral, el nervio '
mentoniano, sale atraves del agujero mentcniano para
inervar la piel del labio inferior y del menton .La
distribucion cutanea de las tres ranas.
31CQU3C 23 LAS HAIIAS DSL
ITSRVIO I1AXTLA3 SUP33I0S.
'ANATOLIA:
SI nervio infraorbitario es continuacion directa
del nervio naxilar superior. Se introduce en la 6rbita atraves de la endidura esfenomaxilar y corre
en el piso de la misma, prinero en el surco y luego
en el canal infraorbitario, para luego apareser en
el agujero infraorbitario y distribuirse por la piel del p^rpado inferior, la porcion lateral de la
na£s y el labio superior, asf cono por la mucosa
del vestfbulo nasal .
T30MCA INTRAORAL.
Se palpa con el dedo nedio la porci<5n media del
borde inferior de la drbita y luego se desciende
cuidodosanente csrca de un cm. por debajo de este
punto, donde por lo general se puede palpar el paquete vasculonervioso que sale por el agujero infraorbitario . Uanteniendo el dedo medio en el mismo
lugar, se levanta con el pulgar y el indice el labio superior y con la otra mano se introduce la aguja en el repliege superior del vestfbulo oral
dirigidndose hacia el punto en el cual se a mantenido el dedo medio, Aunque no se pueda palpar la
punta de la aguja, es posible sentir con la punta '
del dedo como la solucion es inyectada en los tejidos subyacentes .
TZCliZCA SZTRAOH.il.
Se punciona.la piel aproximadamente a un cm. por
debajo del punto descrito en el caso anterior. Ceguidamente se introduce con lentitud la aguja hacia
el agujero infraorbitario. Con frecuencia el paciente acusa parestesias en la zona de distribuci<5n del
nervio, fenfacno del cual debe estar enterado. Se
aspira para descartar que la aguja no se haya intro
aucido en alguna de las venas o arterias del paque
te y luego se inyecta la misma cantidad de anestdsioo indicada en la tecnica intraoral
*
A menos de que sea necesario, la aguja no debe penetrar en el canal infraorbitario, ya que en ese caso
§e c?rre el riesgo de producir lesiones nerviosas
causantes de molestias duraderas.
irTDICACIOITSS.
Intervenciones quinirgicas en el lugar de diatrl—
bucidn del nervio infraorbitario.
Diagnostico diferencial en caso de neuralgia para
localizar las (zona3 de disparo) del nervio trigemino.
Extracciones complicadas en resecci<5n de colgajoa
sobre uno o varios incisivos o caninos, asf como extirpacion de quistes radiculares o granulomas denta—
rioa.
RAJIAS ALVEOLARES SDP3RI0RSS
NERVIO PALAIIKO ANTERIOR Y NERVIO NASOPALATIHO
miOMA,
Las ramas alveolares superiorea se desprenden del
nervio infraorbitario. Antes de que £ste atraviese
la endidura esfenomaxilar, da origen alveolares posterosuperiores, que corren en la superficie de la
tubero3idad del maxilar superior y penetran en ella
para inervar los molares superiores. Durante su trayecto por el conducto infraorbitario, el nervio infraorbitario da origen a la rama alveolar superior
media y a varias ramas anteriores inervando los premolares, caninos e incisivos superiores.
El nervio palatino anterior corre desde la fosa
pterigopalatina hacia abajo en el canal del conducto palatino posterior, atravfeza el agujero palatino
posterior para aparecer en el paladar duro e inervar
la mucosa de esta region y la encfa palatina correspond! ente.
El nervio nasopalatino es la mayor de las ramaa
nasales posterosuperiores . Corre hacia abajo y adelante a lo largo del tabique nasal, atraviesa el
conducto palatino anterior y da ramas a la porci<5n
mds anterior del paladar duro y a la encfa que rodea
los incisivos superiores.
T3CNICA INTRAORAL.
Las ramas alveolares superiores posteriores se
bloquean introduciendo la aguja por detr£s de la cresta infracigomdtica e inmediatamente distal al segundo molar . Despu^s se dirige la punta de la aguja
hacia el tubdrculo maxilar y se introduce de 2 a 3
cm.haciendola dibujar una curva aplanada de concavidad superior. Durante la maniobra se inyectan aprox.
2 nl. de anestesieo. Ssta tdcnica se denomina tambi4n inyeccidn de la tuberosidad.
Las ramas alveolares superiores mediae y anteriorea
ee Lloquean separadamente para cada diente en particular ,introduciendo la aguja en la mucosa gingival
que rodca el diente y "buscando la extremidad de la
rafz, donde se inyectan 1 o 2 ml. de anestesieo
describiendo cuidadosamente ligdros movimientos de
abanico con la punta de la aguja, de esta manera es
posible anestesiar hasta tres dientes desde el mismo
punto de insercion.
El nervio palatino anterior se bloquea inyectando
unas ddcimas de ml. de anestesieo en o al lado del
agujero del conducto palatino posterior situado a la
altura del segundo molar, un cm. per arriba del reborde gingival.
El nervio nasopalatine ae bloquea inyectando unas
d^cimas de ml.de anestesieo inmediatamente al lado
del conducto incisivo situado en la Ixnea media por
detras de los incisivos.
I;.DICACIO:;E5.
La tdenica intraoral se utiliza comunmente en Odontologfa para la anestesia de los dientes del maxilar
superior. Fara tratamiento conservativo. Si se trata
de intervenciones quirungicas, es necesario completar
con infiltracidn palatina para cada diente en particular. Cuando se va a practicar la extraccidn de todos los dientes de la mitad maxilar, es necesario el
bloqueo tanto del nervio palatino anterior como del
nasopalatine.
TECNICA 2XTRA0RAL.
la puncion se hace en el punto donde el borde infsriar 3el hueso malar cruza el borde anterior de la
rana del maxilar inferior, la punta de la aguja se
dirige un poco hacia arriba y un poco por detrds de
la tuberosidad del maxilar. Todavfa en contacto con
la tuberosidad del naxilar se introduce la aguja mds
profundamente hasta perder contacto con ella en su
porcion convexa y detenerse contra el ala mayor del
esfenoides.
BLOQUEO DE LAS RAKAS DEL NERVIO
MAXILAR INTERIOR.
Bloqueo intraoral del nervio alveolar inferior.
AKATOKIA.
El nervio alveolar inferior se desprende del nervio naxilar inferior cuando £ste se divide inmediatamente por debajo del agujero oval y se dirige hacia aba jo, primero por dentro del ntisculo pterigoideo extrerno y luego por fuera del miSsculo pterigoideo medio , entre este y la rama del maxilar inferior. El nervio entra en el orificio del conducto dentario que est£ situado m£a o menos en el punto medio
de la rana y corre por el canal del mismo nombre,
hasta el nivel del incisivo mesial; aqui se divide
dando rama para los dientes y encia de la mand£bula.
TECKICA.
Con el dedo indice izquierdo se localiza la lanea
oblicua, es decir, el borde interno de la rana del
maxilar inferior . Se hace la puncion inmediatamente por dentro de ese punto alcm. por encima del piano oclusal del tercer molar. La jeringa debe nantenerse paralela al cuerpo de la mandibula inferior
y sobre todo al piano oclusal inferior. Desde ese
punto la punta de la aguja se introduce lentanente
2cm. pegada a la cara interna de la rama del maxilar
inf. al mismo tiempo se gira la jeringa hacia los
premolares del lado opuesto manteni£ndola siempre en
el misno piano horizontal . La punta de la aguja se
mantenard durante toda la maniobra en-, contacto con
la rama.
Si el paciente mantiene la boca bien abierta, ee
obtendrd mayor seguridad en el bloqueo .SI en necesario bloauear taabi£n el nervio lingual, ee inyecta
lllia pg^Ugfig czntidad de solution aneatfeica cuando
la aguja rebase la ifnea milohioidea, aunque general
mente este nervio queda bloqueado indirectamente ya
que cuando se introduce la aguja casi siempre se inyecta un poco de anestesico. Una vez que se haya alcanzado el punto deseado con la punta de la aguja,
se inyecta, de 1.5 a 2 ml. de anestdsico .
Cuando se trata de pasientes sin dientes, es muy
inportante conocer la posicidn exacta de todas las
referencias anatdmicas y sobre todo mantener siempre
la jeringa en el piano horizontal adecuado.
Cuando se van a efectuar extracciones en la region molar es necesario infiltrar mas anestdsia en el
periostio y la mucosa del lado bucal , inmediatamente por encima del pliegue mucoso correspondiente al
tercer molar, asf se anestesia el nervio bucal.
i:n3iCACio::zs.
la tdcnica intraoral es la mds adecuada para la
cirugfa bucal y el tratamiento de los dientes correspondientes a la mandfbula .Hacemos notar que la
anestesia obtenida en la regi<5n de los incisivos pude ser relativa debido a la inervacion doble.
Intervenciones quirurgicas en los alvdolos situados en el costado del borde lingual, en el susco
comprendido desde el primer molar, hasta casi la If
nea mediay, si el nervio lingual est£ tambien anestesiado, en el borde lateral de la lengua. Cuando se
ha acompletado la anestesia por bloqueo del nervio
bucal, inclusive intervenciones en la encfa correspondientes a los molares 2o. y 3o. y extracciones de
los mismos.
BOQUEO EXTRAORAL DEI NERVIO
AlViJOLAR H.T3RI0R.
MATGKIA.
La rama maxilar inferior del nervio trigemino sale
del foramen oval y corre en el fonflo de la fosa infratemporal por delante de la arteria menangea media
esti cubierta por los miisculos masetero y pterigoideo externo.
TSCI;ICA.
La puncion se hace en la apertura comprendida entre el arco cigomfico y la escotadura sigmoidea, inmediatamente por delante del punto donde el condilo
se detiene, despuds de la apertura mdlxima de la boca
La aguja se dirige perpendicularmente al piano cutaneo hasta el fondo de la fosa infratemporal. El nervio se encuentra a una profundidad de 2 a 3 cm. cerca de 1 a 1.5 cm. por delante del foramen oval h
Se inyecta de 1 a 2 ml. de anestesieo.
INDICACIOITES.
Intervene!ones quirurgicas u odontol<Jgicas en la
mitad de la mandibula incluyendo el periostio y la
mucosa del lado lingual y bucal, los dos tercios anteriores de la lengua y la porcidn inferior de la mejilla. Las intervenciones quirurgicas extensas deben
ser efectuadas bajo anestesia general..
Esta forma de anestesia estd especialmente indicada cuando el paciente debido a un dolor o edema no
pueae abrir la boca lo suficiente para efectuar un
bioqueo intraoral.
I72R7IC KEKTONIANO.
ANATOluIA.
5e srigina en el conducts dentario inferior apartir del nervio alveolar inferior y sale atravds del
agujero mentoniano a la altura del premolar distal.
Inerva la piel y la mucosa del labio inferior yy la
piel de la manafbula.
T3C:;iGA INTRAORAL.
21 foramen mentoniano se encuentra1-en el repliege
inferior del vestfbulo oral por dento del labio inferior e inmediatamente por detr£s del primer premolar. Con el dedo fndice se palpa el paquete vasculo
nervioso a la salida del agujero mentoniano. El dedo se deja allf ejorciendo una presi<5n moderada inientras la aguja se introduce hacia dicho punto hasta que la punta este en la cercanfa inmediata del
pacuete vasculonervioso allf se inyectan 1 o 2 ml.
de anestesico .
El introducir la aguja en el propio agujero mentoniano para producir mejor anestesia no es recomendable , debido al riesgo que se corre de producir lesiones nerviosas con trastornos de la sensibilidad
del labio inferior como consecuencia .Si es imposible orientarse adecuadamente, muchas veceses suficiente con inyectar el aneotdsico en el tejido ve=cino a la fosa mentoniana.
T2CIIICA SXTRAORAL.
En la mayoria de los casos el paquete vasculo nervioso sale atraves del -aguero mentoniano, es facilmente palpable desde afuera.
Por lo tanto la tecnfca utilizada es igual a la anterior.
Tanto al utilizar la tecnica intraoral como la
extraoral, los lfmites de la anestesia rebasan la
lfnea media de la mandibula, pudiendo utilizar ambas
tlcnicas unilateral o bilateralmente segun la extensfon de la intervenci<5n que se va a efectuar.
En caso necesario los nervios que van hacia un incisivo en particular puede infiltrarse tambiln en
la encfa correspondiente al diente sobre el cual se
va a intervenir.
Sin embargo las extracciones unicamente pueden llevarse acabo despues de la infiltraci6n complementaria del nervio lingual, la cual se efectua inyectando vma pequena cantidad de ane3tdsico local en el
aspecto lingual, inmediatamente "por detrfis del diente que se va a extraer.
IKDICACIONES.
Tratamiento de los incisivos, caninos o primer premolar del maxilar inferior.
las extracciones con el grupo de dientes menciona—
dos anteriormente deben ser efectuados
despuls de
haberse completado con la anestlsia del nervio lingual-r
LEGRADO 0 CURETAJE PERIAPICAL
Es la elininacidn de una lesicSn periapical (por lo
genSTEl tejiflo de
granulacion ) o de una substancia
extrana llevada yatrog^nicamente a esta region, coinplenentada por el raspado o legrado de las paredes
<5seas y del cemento del diente responsable.
Logicanente, antes del legrado periapical, durante
6l o despuds de 4l, se practicard el tratamiento endcdontico, con la correspondiente obturaci<5n de conductosdel o de los dientes comprometidos.
Cuando el legrado periapical se conplementa con la
reseccion de 2 o 3 cm. del dpice, la intervenci<5n se
denomina apicectomfa.
Se diferencia de la fistula artificial en que el
legrado, teniendo como requisito bdsico una obturacic5n de conductos correcta y permanente, necesita
tan solo un buen codgulo de sangre que sustituya IOB
restos periapicales removidos, para iniciar primero
y completar despues la reparacion osteocementaria
sin nedicacion.
No obstante, en lesiones periapicales muy voluminosas se puede llenar la cavidad legrada residual
de substancias biologicas que mezcladas con la sangre ayuden a iniciar la reparacidn osea. Celulosa
oxidada, trocit.os de yeso prefabricados.
IZ5DICACION3S.
a)Cuando despuds de un lapso de 6 a 12 meses no
se ha iniciado la reparacion periapical, en los dientes que han sido tratados con endodoncia correcta
y poseian lesiones periapicales posible granul6ma
o quiste.
b) Cuando, despues de la conductoterapia, persiste
un trayecto fistuloso
cal.
o se reactiva un foco periapi-
&) £n lesions2 periapicales cuando se estima que
son de dificil reversibilidad y se planea el legrado periapical desde el primer momento, como sucede
en granaes lesiones periapicales , o cuando es solicitado por el 6dontologo que recomienda el caso.
d) Por causas yatrogdnicas sobreobturacidn , que
produce molestias o es mal tolerada, paso de material de cura al espacio periapical (donos de papel etc.)'
y otras situaciones senejantes.
Es recomendable que la obturacion de los dientes
comprometidos se verifique antes de la intervencion
quirurgica y que incluso se sobreobture intencionalmente para asegurar la obturaci<5n bien compacta y que
la sobreobturacidn facilite como guia la labor quirurgica y el sellado perfecto a cielo abierto.
Se recomienda practicar la obturacidn de conductos
previa a la intervencion quirurgica.
TECniCA QUIHUHC-ICA.
1.-Anestesia local infiltrativa o por conduccion.
2.-Incisi<Sn curva semilunar en forma de u abierta,
pero sin que la concaviaad llegue a menos de cinco
mm. del borde gingival. Tambien puede hacerse la incisidn doble vertical o de H2UI.LMT, especialmente cuando el legrado abarca varios dientes o en quistes
muy gi'andes .Este tipo de incision reduce el trauma
es mer.os dolorosa y facilita la cicatrizacion; es
conveniente suturar primero las incisiones vertical
les y despues las papilas anudando pos labial.
3.-Levantamiento del mucoperiostio con periostdtomo.
4.-Osteotonfa practicada tanto con fresa o con cincel y martillo, hasta descubrir ampliamente la zona
patal^gisa . ^eauefltenente, al levantar el eolgajo
mucoperidstico se observa que ya existe una ventana
o conunicacion osea, provocada durante agudizaciones
anteriores. Se recomienda el uso de alta velocidad
en esta fase quirurgica.
5.-21i™inacion conpleta del tejido patoldgico periapical y raspado ninucioso del cemento apical del
diente por medio de cucharillas especiales.
6.-I'acilitar la formaci(5n de un buen coagulo de
sangre, que rellene la cavidad residual.Sutura con
seda de 000 a 0000 quitar los puntos de 6 a 8 dias
despues de la intervencion.
03TUSACI0N ESTH0GHA3A
IKDICACICJIES.
Una frase muy breve va a resunir todas laa indicaciones para la realizacion de una obturacion retrdgrada. En un caso quirurgico, siempre que exista;i
posibilidades que el sellado apical sea defieiente
se colocard una obturacidn retrdgrada. La tecnica
para realizarla no es muy complicada, especialmente
cuando ya ha sido expuesto quirurgicamente el dpice,
no tiene sentido haber llegado hasta aqui y luego
correr el riesgo de hechar todo a perder por no haber realizado un simple paso mas.
Las indicaciones mas frecuentes para una obturaci<5n retrdgrada en los casos de tratamiento quinirgicos son los dientes con sintomatologaa clinica y o
radiografica y cuyo conducto no puede visualisarse,
un perno munon bien adaptado, apices incompletamente
formados, conos de plata seccionados, instrumentos
o materiales de obturacidn rotos y que no puedan sacarse y la probabilidad de la falta del sellado apical. Ademas de estos casos se pondrd una obturacidn
retrdgrada siempre que la exposicion quirurgica del
dpice nos muestre la posibilidad de un sellado deficiente del conducto.
Cualauiera de las situaciones que se han planteado
puede ocurrir sin que haya una manifestacion clfnica
o radiogrdfica del daflo. Si este fuera el caso, no
estd indicada la cirugfa de entrada, pero debe controlarse periodicamente al paciente para controlar
que no se desarrolle ningiln proceso patoldgico.
03TTJRACI0N RETHOGRADA
TECI\TICA.
1«-Siselar la rafz gue serf obturada retrSgradamente, para proporcionar visualizacidn a toda la superficie radicular.
2.-La preparacion del apice radicular es similar
a las preparaciones de clase I para amalgama oclusales de operatoria dental y tendran la misma forma
que la periferia de la superficie radicular.
3.-Antes de obturar la preparation, rellenar la cavidad <5sea con bolitas de algoddn para ayudar en el
control de la henorragia y prevenir que los fragmentos de material de obturacion caigan dentro del campo quirurgico.
4.-Para obturar la pequena preparacidn apical, usar porta-amalgamas y condensadores en miniatura.
5.-Cuar.do la preparacion ha sido obturada y condensada aspirir el exceso de material de obturacion y
tallar con un tsllador para amalgama 0 una cureta
hasta que la obturacion quede lisa y a nivel de la
superficie dadicular.
6.-Remover las bolitas de algodon e irrigar el &pice y el hueso con agua esterilizada para remover
cualquier resto de material de obturacion .
7.-Tomar una radiografia antes de suturar, para
verificar que no hayan quedado restos de material
de obturacion,,
8.-Se proeede a suturar.
IirDICACIONES Y CONTRAIN2ICACION2S PARA UNA
RADSCrOI.lIA 0 UNA KEKIRRESECCION.
Anputaci<5n radicular es la extraccion de una sola
raas de un diente multirradicular , con la conservacidn de las otras raices.
Precauciones a tener en cuenta antes de comensar
una radectonfa. Las tecnicas que se utilizan para
anputar una rafz no son denasiado complejas, especialnente cuando se trata de un caso con grandes problemas perioaontales. En nuchos casos, los procedimientos.
quirdrgicos estan al alcance de cualquier prdctico
general. El mayor nilmero de los fracacos debe atribuirse a la falta de iiabilidad del dentista en restaurar la forma alteraaa del diente correctanente,
o en la falta suficiente de estructura de sosten.
Las amputaciones radiculares se realizan por razones que pueden encuadrarse en una o dos categorias
generales. Puede existir un problema periodontal severo o tratarse de un problema endodontico o de tipo
restauratri::. Una ves que se lleg<5 a la'conclusion
que se estd frente a un caso con indicaciones de radectoraia y antes de realizar ningun procedimiento quirurgico, debe efectuarse una evaluacion de las estructuras remanentes del diente en cuesti6n.
La porcion del diente que va a conservarse en la
boca debe tener suficiente soporte. Cuando la indicacion para la extirpaci<5n de una raiz es la presencia de una lesi6n periodontal grave, debe evaluarse
ei estado periodontal de la porcion del diente que
debe quadar en la boca.
Cuando el problema involucra la furcacion radicular, el problema no siempre se limita a la superficie de una ralz sino que muy frecuentemente destruye
el sdptum <5seo de la raiz adyacente. Puede suceder
que cuando se ertrae una ra£z, la rafz vecina que
penanece en la boca ianbiln tenga una situacion
periodontal desesperada. Ssto sucede frecuentemente
en los nolares inferiores con problenas en la bifur^
cacidn radicular. Sin tener en cuenta cual de las
rafces se anpute, la rafs remanente puede tener un
severo compromiso periodontal o tin soporte oseo insuficiente que estaba en contacto con la furcacion.
Ssto ocurre especialaente cuando las raaces estaban
poco separadas y por lo tanto tenfan poco espesor
de hueso entre ellas .
2n cualquier boca en que la enfermedad periodontal
es tan grave como para requerir la realizacidn de una
radectomia, es raro encontrar que la rafz remanente
no tenra rjLngun grado de pdrdida dsea. Por lo tanto
se parte de la base que algun tipo de terapia periodontal va a ser necesaria. Sin embargo debe existir
suficiente cantidad de hueso como para que pueda eer '
utilizado como pilar. Antes de decidir conservar una
rafz debe tenerse en cuenta que se va a lograr un buen resultado periodontal y que se podr£ contar con
una buena relacion corona-rafz.
Debe ser factible la restauracion adecuada de la
porcion remanente. Otra indicacidn para la radectomia es la gran destruccion de una pieza dentaria,
a menudo debida a caries en la furcacidn. "n estos
caoos la porcion remanente debe ser restaurada o
restaurable, o 3i no todo el proceso estd condenado
al fracaso. Despuds de una radectomfa debe confeccionarse algiln tipo de perno o de estabilizacidn coronoradicular, seguido de alguna corona que recubra toda
la superficie radicular ezpueata. 3n la mayoria de
los casos, la porci<5n remanente no ae restaura en
forma icdependiente, sino 9e le feruliza con laa
piezas vecinas, ya sea directsaente o por medio de
un pontico a uno nls de los dientes adyacentes.
Si este tipo de restauraci<5n con. perno y corona
y una probable farulizaei6n no es posible de raalizar o no es prdctico, no debe llevarse a cabo la
ajaputacion radicular. En algunoa casos, el prouna—
tico despots de una radectoinia puede ser dndoso j
el profaaioaal no se decide a confeccionar una pr<Jtesis compleja hasta que el resultado pueda verse
con a£s claridad. Teniendo eso en cusnta pusde realizarse una pn5tesis provisoria que ser£ reerrplaza—
da por una defi ni tiva cuando el exito sea un hecho.
IKDICACIOITSS r3HI0D0RIAISS PISA LAS HAXiSCTOmS.
La utilizaeidn de las radeetcaaas para para eonaarvar dientes eon graves problemaa periodontales
est£, indicado en laa siguientes condiciones;
1 P ^ r d i d a osea vertical grave que afecta solane nte una de las raices ae un diente multirradicular
2.- Inv23i6n de la furcaci6n que no sea cerregible
inadiante odontoplast£a
3.- Vecindad desfavorable de raices de dientes
v e c m o s , que inpiden una adscuada higiene en las
caras proxiiiales.
4.- Gran ^xpoaioion radicular debida a la pre3anrcia ae una deshicencia.
i:SIGAGI0S23 ZNS0D0NTICA3 Y DE TIPO H25TAD3AIIV0
PAHA LIS HAD2CT013AS.
Aunque la nayorfa de las amputaciones radiculares
se llevan a cabo por problemas periodontales, eiis-
ten nruchaB indicacionea para las radectasias debido
a problems endod(5nticos o ds operatoria dental.
tre estos se encuentran los siguierrtes.
1.- Pracaso prot^tico de un pilar de puante den_
tro de una ferula. 2sta icdieaei<5n peed? eatar refe—
rida a un diente uni o nulti radiculr y puede debar—
se a nrn. severa perdida de los tejidos ds sostln,
fractura radicular vertical o froc-so ead.0d02.tic0.
en Tez de sacar todo el puente o la ferula, en el
caso de que queden suficisntes pilaris, se extrae
la rafz del diente afectado, nientraa qne la porci<5n coronaria queda dentro de su colado actuando como trano de puente,
2.- Fracaso endod6ntico. Cuando un txa.tssd.ento
endedintico ha fracasado en una sola rafx de un diente multirradicular, en el que no sea posible volver a tratarlo j en el que no sea practicble la cirugfa apical, la ampataci<5n de la rafz afectada pode ser una solucidn para conservar el diente en la
boca. Un ejenplo excelente de esto 3eria un rc:lar
inferior en el que la rafz distal cicstrizd correctamente despues del tratamiento endodontico, pero los
conductos mesiales tienen una zona radiolucida bien
definida y estan obturados con cosos ds plata seccionados. Como la repetieion del tratamisntc es inposible, puede considererse la roaibilidad de la realizacion de ciru^fa periapical. Sin e3.bar.70 en. la
cirufia de los nolares inferiores, el espesor de la
cortical vestibular, la proxinidad
conducto man-
dibular y el problems de la visibiliiad kacen bastante problenatica la reali^acifn da este tipo de
procediriento. jener^lnente, es preferitle la rsalisaci<5n de una rfdecto™xa.
En los molares auperiores especialnente el primer
molar la cirugxa periapical es mucho m£s facil de
rezliz&r
y
la anputacidn
de una raiz con un fracaso
endodontico se reserva como segunda li:iea terapeutica.
3.- Jracctura vertical de una raiz. El pronostico
de una raxs con fracctura vertical es desesperado.
sin embargo, en un diente multiradicular en el cual
solamente una de las raxces estd afectada por la fra£
tura esta podr£ anputarse y las demas ser restauradas y conservadas.
4.- Grandes procesos destructivos por lo comun caries) que hacen que la porcidn de un diente no sea
recuperable. Ssto puede verse en caso de grandes caries ubicadas en la furcacion o en la zona gingival,
traunatismos perforaciones radiculares grandes como
consecuencia de tratanientos endoddnticos o cualquier otro proceso destructivo que provoque una pdrdida
de sustancia importante en una pieza dentaria posterior.
cc:;?_:AI:OIC:.CICIRZO
LAS AITUTACIOIRJ;S RADICULARES.
Ademds de la ausencia de soporte <5seo y la imposibilidad de restaurar adecuadanente la porcion remanente , lis siguientes son contraindicaciones de una
radectonia.
1.- Dientes adyacentes fuertes que pueden ser utilizados como pilares de puente como alternativa
de la amputacion radicular. La consideracion mas
importante para la realizaci6n de una radectoxa es
que si np se usara esa piesa como pilar posterior
deberxa confeccionarse una protesis remobible. Otra
indicaci<5n importante es conservar una rafz para colaborar con un pilar eercano muy debfl. Sin embargo
cuando existen exoelentes pilares potenciales cerca-
nos al diente que requiere la amputaci<5n serd mejor
extraer todo el diente.
2.- Conductos inaccesibles en la rafz o rafces a
ser conservadas.
3.- Fusion radicular que hace imposible la separacion de las rafces. Esta contraindicaci<5n puede ser
superada si se utiliza una tecnica quirurgfca cuidadosa.
RADECTOI'IA.
Sate procedimiento consiste en obturar los conductos radicularesj cortar la rafz y a veces colocar
una restauraci<5n en el conducto radicular seccionado.
Paso1.-Primero se realiza el tratamiento endodontico, obturando solo parcialmente la rafz que interesa. De esta manera, se ahorra el paciente la molestia que pueda sentir si la rafz se cortara y pasara un tiempo antes de que se efectue el tratamiento endodontico.
Paso2.-Bajo anestesia local sondear la zona para
determinar la extencion y el contorno de la destruccion osea alveolar alrededor de la rafz que habr£
de ser eliminaaa.
Paso3--Hacer incisiones verticales u oblicuas en
la encfa en la mucosa por mesial y distal del diente afectado, y levantar un colgatjo mucoperidstico.
Paso4.-Con un contraangulo y una fresa de corte
cruzado, cortar la rafz ahf donde se une al diente
eliminar la rafz.
Paso5.-Con una pieara de diamante o fresa7 alisar
el muf.on de la rafs cortaaa y modelar el diente para crear una zona, facilmente higienizable. Colocar
una restauracion bien adaptada en el conducto radicular cortado.
Pasofi.-Raspar y alisar las superficies radiculares cue queden visibies y mas accesibles al ser ex—
tr£ida la rafz. Ssta es la parte r.ds crftica del
tratamiento.
Paso7.-Limpiar la zona, volver a su lugar el colgajo, suturar y cubrir con aposito periodontal. Retirar el aposito y la sutura despuds de una senana.
Por lo general, a los dos meses se restaura el con-
torno gingival fisiologico y la reparacidn <5sea
detecta radiogrdficamente a los seis meses.
AI.rPUTACIO:; RADICULAR 0 RADECTOIIIA.
A)Lesion periodontal alcanzando el dpice de una rafz.
3)0bturaci6n de conduotos y anputacidn de la ra£z.
C)?ostoperatorio al cabo de unos meses; hay reparacion osea y el molar estd estabilisado con dos
rafces.
K3ZR3S32CCI0II.
Cuando en los molares infer!ores existe una lesi-
on periodontal profunda aloanzando
un dpice radicular o una lesion de furcacion irreversible unilateral, la hemirreseccion del diente con la reseccidn
de la raiz involucrada y su correspondiente parte
coronaria, es preferible a la amputacion radicular
la cual se prc.ctica pocas veces en molares inferiores.
Al igual que la amputacidn radicular, serd neeesario hacer una evaluaci<5n de los tejidos de soporte de la raiz residual. El vrataniento endod6ntico
previo podra ser en todos los conductos o solanente
en la raiz que hay cue conservar.
La t£cnica consiste en cortar con discos y frasas
la corona, llegando a la bifurcacicJn y separando a
cnbos fracnentos, para extraer con el f<5rceps de una sola vez el fracnento por elininar, naniobra f£cil por lo general debido a la abansada lesi6n peri
odontal. Despu^s se alisa el fracmento residual y
se coloca ceniento quirurgfco.
52
HH.TIPJIESZCCIOIT 32 UN LIOLAR INFERIOR.
A)la lesion periodontal alcanza el dpice de una de
las rafces.
B)0"bturaci<5n de la rafz que hay que conservar y reseccion del diente.
C)Postoperatorio al caho de unos meses: hay reparacion dsea y la rafz residual es apta para cualqui-.
er tipo de restauracion.
BIBLIOGRAPIA.
Anatonaa Hunana
Dr. Fdo. Quiroz G.
Anatonla Topografica
Rouviere.
Periodoncia Clfnica
Glictanan.
v
Endodoncia
John I. Ingle. Edward E. Beveridge.
Endodoncia
Sonners.
Endodoncia
Vicente Preciado
Endodoncia
Angel Lasala.
Endodoncia Clfnica
Cirugfa Endodontica
Cirugfa
Revistas
Richard Bence.
C. ;faine.
Gustav 0. Rruger.
Journal de Endodoncia.