2016-17 Sistema Escolar de Rowan-Salisbury Solicitud de Familia Para Comidas A Precio Reducido o Gratuito (Una solicitud por familia.
Familia #
Por favor use un lapicero.)
P.O. Box 2349 – Salisbury, North Carolina 28145
LISTE Los Nombres de Cada Miembro de la Familia
(Primer Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Apellido) y marque con Círculo
el puesto que cada persona tiene en la familia.
Para cada ESTUDIANTE de la familia escriba
El Nombre de la Escuela donde el estudiante está
actualmente registrado y
el Grado que esta asistiendo.
(Si aplica)
HH = Adulto Responsible de la familia
S = Estudiante
O = Otros miembros de la familia
**POR FAVOR IMPRIMA**
NOMBRE
PRIMER NOMBRE
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO
Marque con
Círculo:
NOMBRE DE ESCUELA
Grado
Si aplica,
Por Favor marque
con círculo si el
estudiante es:
Ingresos
1) Para hogares que reciben beneficios de asistencia, por favor pase a la sección de abajo de SNAP/FNS, TANF, o FDPIR.
2) Para cada miembro de la familia escriba la cantida de ingreso que recibe y el codigo de frecuencia (ejemplo: $250.00|M). 3) Use la cantida total dinero (ejemplo: $000.00).
4) NOTA IMPORTANTE: Si un individuo recibe ingresos de varias partes en una categaria. Entonces, escriba el total de todos los ingresos por esa categoria.
Ingresos de Trabajo
(Antes de deducciones)
H = Sin hogar
M = Migrante
R = Fugitivo
F = Cuidado
Temporal/Acogida
Marque con
Círculo:
Asistencia Social, Manutención,
Ayuda Financiera Para Niño
Codígos de Ingresos de frecuencia: Wk = Semanal
Ingresos
Código
Pensión
Jubilación
Seguro Social/SSI
Beneficios del VA
BiW = Cada Otra Semana
Ingresos
Código
Sin Ingresos
Si aplica,
marque el
cuadrito
apropiado
Todos los Otros
Ingresos
M = Mensual
BiM = Quincenal
A = Anualmente
Ingresos
Código
Ingresos
Código
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
HH S O
H M R F
Asistencia de Beneficios SNAP/FNS, TANF o FDPIR Hogares con SNAP/FNS(FNS, Conocidos como el Programa de Cupones Para Alimentos), el destinatario de TANF o FDPIR no tiene que llenear la sección de ingresos de hogar, ni el adulto tiene que firma la solicitud que incluye los últimos 4 dígitos del número del seguro social.
Si cualquier miembro de su familia recibe SNAP/FNS, FDPIR o TANF/ Work First, por favor escoga el tipo de programa y
proporcione el número del caso para la persona que recibe los beneficios.
Seleccione el tipo programa:
SNAP/FNS
FDPIR
NÙMBER DE CASO: ____________________________
TANF/Work First
Atestar: Una persona adulta de la familia debe de firmar la solicitud. Si la sección de ingresos esta completa, el adulto que firma está solicitud debe escribir los últimos 4 números de su Seguro Social o marcar el cuadrito “Yo no tengo Número de Seguro Social”. “Yo certifico (prometo que toda la información en está solicitud es
verdadera y todos los ingresos son reportados. Yo entiendo que está información se entrega con los recibos de fondos federales y los oficiales de las escuelas pueden verificar la información. Yo entiendo que si doy información falsa a propósito, mis hijos perderán el derecho a recibir los beneficios y yo puedo ser precesado por la ley
Estatal y Federal.”
Firma del Adulto Responsible de la Familia:
Imprima el Nombre:
Fecha de Hoy:
Dirección:
Ciudad:
Estado
Codígo Postal
Número de Contacto:
No tengo un número de Seguro Social
-
Escriba los últimos 4 números del seguro social:
Correo Electrónico:
Identidades Étnicas y Raciales de los Niños (opcional)
Escoja una Identidad Étnica:
Escoja una o más (A pesar de su raza
/étnica:
Hispano/Latino
No Hispano/Latino
For Office Use Only
Annual Income Conversion:
Total Household Income ______________________
Categorical Eligibility _________
Date Withdrawn:__________
Weekly
Weekly (x52)
Bi-Weekly
Eligibility:
Free
Bi-Weekly (x26)
Monthly
Reduced Denied
Asiatico
Blanco
Monthly (x12)
Bi-Monthly
Annually
Indio Americano o Nativo de Alaska
Nativo Hawaiano o Isleno del Pacifico
Bi-Monthly (x24)
Total Household Members
Reason: _________________________________________
Determining Official’s Signature:
Confirming Official’s Signature:
Date:
Date:
Verifying Official’s Signature:
Date:
Negro o Afro- Americano
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