M-063 - Universidad Nacional del Nordeste

Resumen: M-063
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2004
Glomerulonefritis
postinfecciosa
López, Celeste R. - Chamorro, Edgar - Azul, Victor - Hidalgo, Susana - Riera Stival, Jorge Luis
Hospital pediátrico “ Juan Pablo II Artigas 1435 Corrientes Capital Argentina
[email protected]
Introducción
La glomerulonefritis infecciosas se asocian fundamentalmente a estreptococos beta hemolítico del grupo A, con pronóstico
habitualmente benigno, 1 siendo la causa más común de síndrome nefrítico en la infancia. Esta afectación se caracteriza por
un proceso inmunológico. 2
La nefritis estreptocócica sigue siendo una enfermedad frecuente en los países en vías de desarrollo. 3 Afecta a los niños
entre 5 y 10 años con ligero predominio en el sexo masculino. El 85 % de los casos se presentan 2 a 3 semanas después de
una infección faringea o lesiones de piodermitis.1
Dependiendo del grado de afección en la función renal, el paciente puede presentar edema, hipertensión arterial y oliguria 4
Se observa anemia leve debido al estado de hemodilusión y la hemólisis mínima. 4
Los signos característicos son la hematuria y proteinuria. 5-6 La primera está presente en la mayoría de los casos siendo
microscópica en el 50 % de los mismos. No es raro encontrar leucocituria que traduce el proceso inflamatorio glomerular,
sin que implique infección urinaria.1
Las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia cardiaca, renal y también se puede presentar encefalopatía
hipertensiva.
El título de ASLO constituye una forma de investigar la presencia de anticuerpo dirigidos al estreptococo; de utilidad por la
frecuente exposición al estreptococo.4
El objetivo de este estudio fue la recopilación de características basales, el perfil clínico, de laboratorio y el pronóstico
intrahospitalario de los pacientes internados con diagnóstico de glomerulonefritis post-estreptocócica en nuestra institución.
Material y métodos
Es un estudio retrospectivo observacional de sección transversal que incluyó 74 pacientes menores de 16 años
internados en el Servicios de Clínica Médica con diagnóstico de síndrome nefrítico por glomerulonefritis postestreptocócica
La recolección de los datos se realizó en el Hospital Juan Pablo II ciudad de Corrientes desde el 01/01/03 al 01/02/04.
Se procedió de la siguiente manera: de las historias clínicas, se recavaron los siguientes datos filiatorios: fecha de ingreso y
egreso, edad, sexo, peso de ingreso y egreso, talla, síntomas iniciales y de consulta. Se constataban los signos de hematuria,
proteinuria, hipertensión arterial, oliguria y edema al igual que las complicaciones como insuficiencia cardiaca, renal y la
encefalopatía hipertensiva.
Se recogieron los datos de laboratorios como hematocrito, glóbulos blancos, C 3, C 4, ASLO, exudados de fauces y los
datos del análisis de orina. También se consideraron la necesidad de diuréticos y de antibióticos relacionados a las
infecciones de piel, vías urinarias, vías aéreas superiores e inferiores.
Se realizó un análisis descriptivo de dichos datos y finalmente se determinó el promedio de días de internación, la necesidad
de internación en la Unidad de Cuidados Intensivos y la mortalidad hospitalaria.
Definiciones: Hematuria: Presencia de hematíes en orina en un valor mayor de 5 glóbulos rojos por campo.
Proteinuria: Presencia de proteinas en orina mayor a 5 mg/kg/dia. Hipertensión: cifras de TA tomadas en varias
oportunidades por encima del P95 dependiendo de la edad y sexo por los gráficos extraídos del “Update on the Task
Force on report of High Bloood Pressure” NHI 1998. Oliguria: por la disminución volumen urinario por debajo de 1
ml/ kg / hora. VALOR NORMAL de C3: 80-160 mg/dl y C4: 20-40 mg/dl. Determinación que utiliza el hospital 6.7
Análisis estadístico: Se expresan las variables continuas con las medias y desviaciones estándar. Las cualitativas se
expresan como porcentajes. Los programas estadísticos fueron EXCEL 2000.
Resultados
Con repecto a la edad fueron separados en 3 grupos: Entre 1 y 4 años: nº 15 ( 21%) Entre 5 y 9 años: nº 29 ( 39%) Mayor de
10: nº 30 (40%) La edad promedio es 8 años
En relación con la edad
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Edad
30
25
14
1-4 años
19
Femenino Masculino Total
nº 33
nº 41
nº 74
7
8
15 (21%)
20
15
8
10
15
7
5
5-9 años
15
14
29 (39%)
> 10 años
11
19
30 (40%)
11
0
1-4 años
5-9 años
> 10 años
Los pacientes permanecieron internados en promedio 6,5 días totes de internación.
En promedio los pacientes presentaron un descenso de 8,5 % del peso al ser dados de alta respecto al del ingreso.
La lesiones en piel fueron el antecedente clínico más frecuentemente relatado en esta población, correspondiendo al 48 %
del total (nº 35) De estas, Las lesiones específicas del estreptococo (nº 23) fueron las más importantes. Las restantes
comprenden un grupo heterogéneo de lesiones en piel sobreinfectadas distribuidas de la siguiente manera: escabiosis (nº 5),
varicela (nº 4), herida traumática infectada (nº 2) y quemaduras (nº 1)
El antecedente de un cuadro faríngeo (9 pacientes) correspondió solamente al 12%. En el restante 40% de los casos, no se
registraron ninguno de estos dos antecedentes y los pacientes comenzaron el cuadro clínico con signosintomatogía muy
variada.
12%
cuadro faringeo
sin antecedentes
48%
lesiones en piel
40%
Al evaluarse cuales fueron los signos y síntomas que motivaron la consulta, se consignaron los siguientes datos:
Edema (nº 53), Coluria (nº 10), oligoanuria (nº 2), agitación (nº 2), cefalea (nº 2), hipertermia(nº 2), dolor abdominal
(nº 1), vómitos (nº 1) e hipertensión (nº 1)
12%
3%
3%
1%
cefalea
hipertermia
agitacion
3%
cefalea
3%
coluria
1%
3%
dolor abdomninal
3%
1%
edema
67%
hipertension
hipertermia
oligoanuria
vomitos
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Hipertensión arterial
El 86% de los pacientes presentaron cifras tensionales elevadas al ingreso (nº 64) La gran mayoría de ellos fueron tratados
con diuréticos endovenosos (furosemida) y solo lo 16% no lo requirieron (nº 12) durante su interacción. En la evolución, 9
pacientes (12%) necesitaron asociar antihipertensivo al tratamiento, siendo la nifedipina la droga de elección.
Oliguria y edema generalizado
La oliguria se presentó en 59 pacientes, lo que porcentualmente significa un 80% de la población estudiada y el edema
generalizado se presentó en el 76% de los pacientes (nº 56) A pesar de ello no se observaron variaciones en la función renal
(determinada por clearence de creatinina) en un tercio de la población (24 pacientes)
Hallazgos de laboratorio
En el sedimento urinario se observó hematuria en 73 (99%)de los 74 pacientes.
Con respecto a la proteinuria, 60 pacientes (81%) lo presentaron.
El 67% (nº50) presentaron cilindros en el sedimento urinario, 80% (nº40) cilindros hialinos, 86% (nº43) presentaban
cilindros granulosos, 52% (nº26) pacientes cilindros leucocitarios y en 30% (nº15) se constataron cilindros hemáticos.
Si bien, estos pacientes se presentan con anemia dilucional (hematocrito< 33%), mas de la mitad de los casos (56%) se
presentaron con cifras de hematocrito por encima de los valores considerados para anemia.
Se constató leucocitosis en 36 pacientes (48%) y cerca de dos tercios de la población presento eritrosedimentación
acelerada (VSG)
Del total de pacientes en el registro, solo a 53 se les realizó exudado de fauces, dando un resultado positivo para el
streptococo beta hemolítico en 9 de ello (16%) y negativo en el 83% restante.
Con respecto a la determinación seriada de antiestreptolisisna O (ASLO), 61 pacientes fueron evaluados con dicha prueba.
El 57% (35 p) tuvieron un resultado positivo.
El dosaje de C3 y C4 del complemento fue realizado a 61 de los 74 pacientes, en nº47 (77%) de los pacientes presentaba C3
disminuido.
Infecciones concomitantes al cuadro de glomerulonefritis
El 70% de estos pacientes (nº52) presentaban infección activa en el momento de la internación, de los cuales 12
correspondían a catarro de la vía aérea superior (CVAS), nº 4 a catarro de la vía aérea inferior (CVAI) 5 a infección urinaria
y 53 pacientes continuaban todavía con un proceso infeccioso en piel.
Evolución intrahospitalaria
Necesidad de internación en unidad de terapia intensiva y mortalidad
Solo un paciente presentó agravamiento del cuadro inicial que requiriera la internación en la Unidad de terapia intensiva
(1,3% del total) No se registraron óbitos.
Discusión
La glomerulonefritis postestreptocócica es una de las causas mas frecuentes de internación pediátrica en nuestro país. En
este trabajo hemos encontrado que la piodermitis es la causa mas frecuente productora de esta afección, coincidentemente
con lo expresado en la bibliografía de estadísticas pediátricas en la República Argentina. 6
El promedio de edad fue de 8 años, 2 años más del pico etário descripto en los trabajos de investigación al respecto4 y dicha
enfermedad se encontró mas comúnmente en el sexo masculino aunque con una tendencia a igualarse en el grupo etário
comprendido entre los 5 y 9 años.
Las consultas fueron mas frecuentemente realizadas en primavera y verano y en ellas el antecedente de una lesión cutánea
estuvo presente en casi el 60% de los casos, tal lo expresado en la literatura argentina al respecto8
El edema es el signo que motiva mas frecuentemente la consulta hospitalaria, y lo continua la hematuria. 9
La oliguria se presentó en mas del 80% de la los pacientes. Sin embargo solo 2/3 de la población presentó alteraciones en la
función renal.
A pesar de ello, el tratamiento con medidas higiénico-dietéticas más la utilización de drogas antihipertensivas junto con
diuréticos permitieron la restauración del ritmo diurético en la totalidad de la población
Con respecto a los elementos evaluados en el laboratorio, la hematuria se encontró en el 99 % de los pacientes y la
proteinuria en el 81 % de la población, cifras por debajo de las encontradas en la literatura al respecto. El 67 % de los
pacientes presentaron cilindros hemáticos lo que facilita el diagnóstico de compromiso glomerular.
Al tener en cuenta diagnóstico etiolólogico, solo el 16 % de las muestras de exudados de fauces dieron positivas, lo que
demuestra que la negatividad de los mismos no descarta la etiología estreptocócica y la determinación de antiestreptolisina
O fue más específica para determinar el agente causal de la misma. Otros elementos de valor son la fracción de C3 del
complemento, que en el 90 % de los casos está disminuida y el C4 se encuentra normal en la mayoría, semejante a lo
reportado en otros trabajos de investigación 10
Se observó una excelente evolución en prácticamente la totalidad de los pacientes, con un descenso promedio de 8 % del
peso, muy similar al 10% esperado para lograr el peso seco. Por otra parte menos del 2% de los pacientes requirieron ser
derivados a cuidados intensivos para su manejo y todos fueron dados de alta, lo que expresa que de ser tratados en forma y
tiempo correctos, los pacientes tienen un muy buen pronóstico temprano, quedando pendiente evaluar su evolución en el
seguimiento alejado.
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Conclusión
La glomerulonefritis postestreptococica es una afección con predomino del sexo masculino que se presenta mas
frecuentemente en la segunda infancia y que de ser tratados correctamente con medidas higiénico dietéticas como la
dieta hiposódica y la restricción hídrica y el uso de fármacos antihipertensivos y diuréticos, se logra una muy buena
respuesta al tratamiento y una excelente evolución intrahospitalaria.
Finalmente, tratar a tiempo las lesiones faríngeas y las lesiones en piel, permitirá mejorar la salud de la población
infantil y de esta manera se podrá evitar llegar a este estado final de afección glomerular, que si bien tiene una buena
evolución intrhospitalaria, no sabemos a ciencia cierta cual será la evolución de la función renal de estos pacientes en el
tiempo.
Siendo importante destacar que al ser las lesiones de piel la causa mas frecuente, y el estreptococo sensible a la
penicilina, fármaco económico y fácil acceso es de considerarla en la atención primaria de la salud.
La utilización de diferentes elementos del laboratorio nos ayuda al correcto diagnóstico y de esta manera a facilitar el
tratamiento y mejorar la evolución
Bibliografia
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