CONSENTIMIENTO ESPECIAL DILATACIÓN ESOFÁGICA

CONSENTIMIENTO ESPECIAL
DILATACIÓN ESOFÁGICA
Este formulario está diseñado con los requisitos
promulgados por la Comisión de Divulgación Médica
de Texas.
Identificación del Paciente
AL PACIENTE: Como paciente, usted tiene el derecho a recibir información acerca de su padecimiento y el procedimiento
quirúrgico, médico o diagnóstico recomendado a fin de que pueda decidir si desea someterse o no a dicho procedimiento
luego de conocer los riesgos y peligros involucrados. Este formulario de divulgación de información no tiene el propósito de
asustarle o alarmarle; es solamente un esfuerzo por informarle mejor de manera que pueda otorgar o negar su consentimiento
para la intervención.
Por medio del presente acepto e instruyo al Dr. ____________________________________________ y a los asistentes que
pudiera designar para que realicen a ______________________________________________________ una dilatación esofágica
y los demás procedimientos similares que estén relacionados y que puedan considerar necesarios a partir de dicho procedimiento,
así como la administración de sangre o sus derivados si así lo consideran también necesario.
Comprendo que este procedimiento implica la introducción de un dilatador de hule o metal a través de mi boca y por la parte
posterior de mi garganta, con la ayuda de un alambre guía si fuera necesario, a fin de agrandar un estrechamiento en mi esófago.
Si fuera necesario, también comprendo que mi médico posiblemente necesite dilatar la parte inferior de mi esófago con la ayuda
de un dilatador con globo.
Entiendo que posiblemente se me rocíe un anestésico local en la parte posterior de la garganta para minimizar el atragantamiento
y que mi médico me administre un sedante si lo considerara necesario. Doy mi consentimiento para la administración de tales
medicamentos. Aunque es extremadamente raro, es posible que se produzca una irritación localizada de la vena en el lugar de
inyección de los medicamentos o una reacción a los fármacos.
G Doy (damos) / G No doy (no damos) mi (nuestro) consentimiento para el uso de sangre y sus derivados, según se considere
necesario.
Comprendo (comprendemos) que no se ha dado ninguna garantía con respecto a un resultado o cura.
Así como puede haber riesgos y peligros de continuar con mi padecimiento actual sin tratamiento, también hay riegos y peligros
relacionados con la realización de los procedimientos quirúrgicos, médicos y de diagnóstico que han sido planificados para mí.
Estoy (estamos) consciente(s) de cuán común es el potencial de que en tales procedimientos se presente una infección, coágulos
en las venas y los pulmones, hemorragia, reacciones alérgicas e incluso la muerte. Entiendo (entendemos) que puede haber
algunas molestias debido al procedimiento, como dolor en el tórax o de garganta.
También comprendo (comprendemos) que las posibles complicaciones de esta intervención incluyen, entre otras, desgarro y, en
ocasiones, perforación de la pared del esófago, así como sangrado. Aunque es poco frecuente, el riesgo aumenta ligeramente
debido a la dilatación con globo. En ocasiones infrecuentes, es posible que se requiera una transfusión o una cirugía.
Excepciones o adiciones: (Si no existen, escriba “ninguna”).
Entiendo (entendemos) que la anestesia conlleva riesgos y peligros adicionales, pero solicito (solicitamos) el uso de anestesia
para mi alivio y protección contra el dolor durante los procedimientos planificados y adicionales. Estoy (estamos) consciente(s)
de que posiblemente sea necesario cambiar la anestesia sin que se me (nos) brinde ninguna explicación.
Entiendo (entendemos) que pueden surgir ciertas complicaciones por el uso de cualquier anestésico, incluyendo problemas
respiratorios, reacciones a fármacos, parálisis, ceguera, lesión cerebral o incluso la muerte. Otros riesgos y peligros que pueden
resultar del uso de anestesia general varían de una molestia leve hasta una lesión en las cuerdas vocales, los dientes, los labios
o los ojos. Asimismo, comprendo (comprendemos) que otros riesgos y peligros provocados por los anestésicos intradurales o
epidurales incluyen dolor de cabeza y dolor crónico.
FORMULARIO MR 6009S
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CONSENTIMIENTO ESPECIAL
DILATACIÓN ESOFÁGICA
Este formulario está diseñado con los requisitos
promulgados por la Comisión de Divulgación Médica de Texas.
Identificación del Paciente
Estoy (estamos) consciente(s) de los siguientes riesgos y peligros que se pueden presentar en relación con la anestesia utilizada
para este procedimiento. Entiendo (entendemos) que, a discreción y juicio de mi médico o anestesiólogo, se podría utilizar
anestesia para mi alivio y protección contra el dolor.
ANESTESIA GENERAL. Lesión de las cuerdas vocales, los dientes, los labios o los ojos; conciencia durante el procedimiento;
disfunción o pérdida de la memoria; daño permanente en órganos; lesión cerebral.
ANESTESIA O ANALGESIA REGIONAL. Daño en los nervios; dolor constante; sangrado o hematoma; infección; necesidad
médica de recurrir a anestesia general; lesión cerebral.
ANESTESIA O ANALGESIA INTRADURAL. Daño en los nervios; dolor constante en la espalda; dolor de cabeza; infección;
sangrado o hematoma epidural; dolor crónico; necesidad médica de recurrir a anestesia general; lesión cerebral.
ANESTESIA O ANALGESIA EPIDURAL. Daño en los nervios; dolor constante en la espalda; dolor de cabeza; infección; sangrado
o hematoma epidural; dolor crónico; necesidad médica de recurrir a anestesia general; lesión cerebral.
ANESTESIA MONITOREADA (MAC) o SEDACIÓN O ANALGESIA. Disfunción o pérdida de la memoria; necesidad médica de
recurrir a anestesia general; daño permanente en órganos; lesión cerebral.
En caso de participar, el personal de anestesiología revisa las opciones de anestesia específicas del paciente y sus riesgos.
Entiendo (entendemos) que los efectos de la anestesia y los procedimientos planificados o adicionales pueden durar varias
horas y que debo (debemos) evitar conducir u operar cualquier equipo o vehículo posiblemente peligroso durante 24 horas, a
menos que mi (nuestro) médico indique lo contrario. Ahora que entiendo (entendemos) los riesgos, acuerdo (acordamos) que una
persona responsable me (nos) acompañará a casa después del procedimiento y que reportaré(mos) al personal correspondiente
de Scott & White cualquier efecto secundario o complicación que se presente.
Autorizo (autorizamos) la videograbación, fotografía u otra grabación de mi persona o de las partes de mi cuerpo relacionadas con
mi padecimiento, diagnóstico, tratamiento, operaciones y procedimientos con fines de educación médica, control interno de calidad,
mejora del desempeño y otros fines relacionados. Entiendo que, para los fines antes mencionados, tengo el derecho a solicitar
que se deje de grabar o fotografiar. Comprendo, además, que para tales fines, tengo el derecho a cancelar el consentimiento
para el uso de las grabaciones, videocintas y fotografías por un tiempo razonable antes de que se utilicen. Entiendo que las
grabaciones o películas serán propiedad de Scott & White.
Se me (nos) ha brindado la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi padecimiento, alternativas de anestesia y tratamiento,
riesgos en caso de no recibir tratamiento, los procedimientos que se utilizarán, los riesgos y peligros involucrados, así como
todas las demás disposiciones contenidas en este documento. Considero (consideramos) que todas mis (nuestras) preguntas
han sido respondidas a satisfacción y que cuento (contamos) con información suficiente para dar este consentimiento informado.
Certifico (certificamos) que este formulario me (nos) fue explicado en su totalidad, que lo he(mos) leído o que me ha sido leído,
que se han llenado los espacios en blanco y que entiendo (entendemos) su contenido.
FECHA: _ ____________________________________ HORA: ______________________________ A.M. / P.M.
PACIENTE U OTRA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE:
____________________________________________ _ ___________________________________________
Firma
Nombre (con letra de imprenta)
TESTIGO O MÉDICO:
____________________________________________ _ ___________________________________________
Firma
Nombre (con letra de imprenta)
____________________________________________
Address
____________________________________________
Ciudad, estado, código postal
FORMULARIO MR 6009S
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Página 2 de 2 El formulario de Consentimiento y Divulgación, Anestesia y
Control del Dolor Perioperatorio (Analgesia) también debe ser
revisado y firmado por el proveedor de la anestesia (es decir,
el anestesiólogo, la enfermera certificada auxiliar de anestesista (CNRA) o el médico que ordene la sedación o analgesia
perioperatoria si el proveedor de la anestesia no prestará sus
servicios), de ser el caso.
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