03 Ate urg 6819 sobredosis
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03 Ate urg 6819 sobredosis 27/4/06 17:17 Página 1 Atención urgente Sobredosis y reacciones adversas al consumo de cannabis B. Climent-Díaz Unidad de Toxicología Clínica. Servicio de Medicina Interna. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España. Intoxicaciones agudas y reacciones adversas por cannabis La intoxicación leve por cannabis cursa con somnolencia, moderada euforia, risa espontánea e inapropiada, alteración de la percepción del tiempo y aumento de la percepción sensorial. La intoxicación moderada produce un deterioro de la memoria a corto plazo, incapacidad de ejecutar tareas que requieran de múltiples etapas mentales, pérdida de la destreza motora, despersonalización, falta de atención y disminución de la inhibición social. Las intoxicaciones graves se asocian con disminución de la coordinación motora y de la fuerza muscular, sedación, disminución de la capacidad de concentración, ataxia, incremento del tiempo de reacción, reacciones de pánico, mioclonías y convulsiones. Altas dosis prolongadas pueden provocar disminución de la frecuencia cardíaca y fallo cardíaco congestivo. Asimismo, en el consumo de cannabis, tras la inhalación profunda, pueden producirse neumomediastino y neumotórax. En pediatría, la ingesta accidental cursa con disminución del nivel de conciencia, midriasis, hipotonía y disminución de parpadeo, pudiendo llegar al coma. Uno de los motivos de consulta más frecuente en la intoxicación aguda por fumar cannabis es la crisis de ansiedad. En algunas ocasiones se pueden presentar agitación y alucinaciones o síntomas psicóticos. En la tabla I se resumen las manifestaciones clínicas de la intoxicación por cannabis. Tabla I. Principales manifestaciones clínicas de la intoxicación por cannabis Somnolencia y disminución del nivel de conciencia Presencia de alucinaciones, crisis de ansiedad, despersonalización Crisis comiciales Risa espontánea e inapropiada, euforia Alteraciones cognitivas graves con disminución de la coordinación motora Deterioro de la memoria a corto plazo Taquicardia e hipotensión Disminución de la inhibición social Tabla II. Criterios de derivación a un centro hospitalario tras el consumo de cannabis Intoxicaciones agudas pediátricas, habitualmente por ingesta Presencia de alucinaciones y reacciones psicóticas Crisis comiciales Disminución del nivel de conciencia Alteraciones cognitivas graves Sintomatología respiratoria (disnea, dolor torácico) Sintomatología cardiovascular (hipotensión grave, taquicardia, dolor precordial) Intoxicación por múltiples drogas de abuso Diagnóstico del paciente intoxicado por cannabis El diagnóstico suele obtenerse por anamnesis, que aporta información sobre la forma de consumo y el tipo de preparado. En la exploración física hay que buscar signos de intoxicación por cannabis, como hiperemia conjuntival, boca seca, taquicardia o hipotensión. La confirmación analítica del consumo se realiza habitualmente mediante una técnica de enzimoinmunoensayo en orina, que permite identificar el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Tras el consumo de un cigarrillo de marihuana, los metabolitos pueden ser detectados durante varios días. En consumidores habituales, los cannabinoides se detectan en orina durante 4 semanas. Se debe realizar un electrocardiograma si hay alteración del ritmo cardíaco o dolor precordial, y radiografía de tórax y gasometría arterial si el paciente presenta clínica respiratoria. La realización de una analítica general que incluya hemograma y bioquímica se decidirá según las manifestaciones clínicas del paciente. Ante una crisis comicial, se planteará la conveniencia de una tomografía computarizada cerebral. Un aspecto muy importante es el policonsumo de tóxicos, que se debe tener siempre en cuenta en la atención del paciente que consulta por una intoxicación por cannabis. Es habitual el consumo de cannabis y alcohol, y los efectos psicoactivos de ambos se potencian. Se consume cannabis para mitigar los efectos de la cocaína, de las anfetaminas y del éxtasis, aunque la combinación produce mayor taquicardia. También se utiliza para prolongar los efectos de la heroína. Actuación inmediata La tabla II muestra los criterios de derivación a un centro hospitalario, en caso de reacción adversa al consumo de cannabis. JANO 5/11 MAYO 2006. N.º 1.607 . www.doyma.es/jano 37 dada 03 Ate urg 6819 sobredosis 27/4/06 Atención urgente 17:17 Página 2 Sobredosis y reacciones adversas al consumo de cannabis B. Climent-Díaz Para disminuir la absorción del preparado de cannabis ante una ingesta oral se puede administrar jarabe de ipecacuana. Es más eficaz cuando se administra dentro de los 30 min tras la ingesta del cannabis. Las contraindicaciones para su uso son la disminución del nivel de conciencia, convulsiones, ingesta de sustancias con potencial peligro de broncoaspiración o ingesta de sustancias corrosivas. La administración de carbón activado ante una ingesta de productos que contengan cannabis se debería hacer dentro del intervalo de 1 h. Se debe utilizar siempre que el paciente esté consciente, no haya presentado convulsiones y sea capaz de proteger las vías respiratorias. El tratamiento de las manifestaciones clínicas de una intoxicación por cannabis será sintomático, teniendo en cuenta la mayor gravedad en la población infantil. Las reacciones depresivas y las crisis de ansiedad y de agitación deben ser tratadas manteniendo al paciente en un área tranquila del centro sanitario, explicándole las características de los efectos padecidos y su desaparición en pocas horas. Las benzodiazepinas (diazepam oral, 5-10 mg) son el tratamiento de elección en estos casos. Si se presentan alucinaciones y reacciones psicóticas, puede ser necesario administrar neurolépticos (risperidona, olanzapina, aripiprazol) y realizar una valoración psiquiátrica. Los casos poco probables de body-packer (portador de paquetes de droga en el interior del cuerpo) o de body-stuffer (ingesta precipitada de papelinas o paquetes ante la llegada de la policía) cuyo contenido, por afirmación del propio portador, sea cannabis (normalmente hachís), siempre deben ser valorados en un centro hospitalario, en donde se seguirá el protocolo habitual. La sobredosis aguda producida por la rotura de alguno de estos paquetes es una emergencia médica y produce una disminución del nivel de conciencia, con deterioro de la función respiratoria e hipotensión. Tras la asistencia a un paciente intoxicado por cannabis se debe valorar una posible adicción subyacente. Como en todas las intoxicaciones agudas, siempre hay que realizar un parte judicial. A tener en cuenta • Las intoxicaciones pediátricas por ingesta de cannabis, bajo cualquier forma de preparado, poseen mayor gravedad y cursan con una rápida disminución del nivel de conciencia. • Valorar el consumo de otras drogas en el cuadro clínico. • La mayoría de reacciones adversas son crisis de ansiedad, que se pueden controlar tranquilizando al paciente y con benzodiazepinas. • Un test urinario positivo sólo indica la posibilidad de uso previo, sin que se correlacione con la clínica. • El body-packer y el body-stuffer de cannabis requieren un manejo hospitalario, por las graves complicaciones que conlleva la rotura de un paquete. Errores habituales • No valorar la intoxicación simultánea con otras drogas. • No derivar al paciente a una unidad especializada en el tratamiento de adicciones. • No valorar el posible consumo de cannabis en un cuadro psiquiátrico agudo en un paciente joven, tanto si es de diagnóstico reciente como si se trata de una reagudización. Anexo 1 Diferentes preparaciones de cannabis Cannabis sativa es una planta que crece en regiones templadas y de la que se han descrito más de 100 variedades distintas (fig. 1). Contiene unos 60 alcaloides, de los cuales el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) es el más importante en cuanto a actividad psicoactiva, pero además contiene otras 400 sustancias diferentes. La concentración de cannabinoides varía enormemente según la parte de la planta, el tipo y la zona geográfica de cultivo. El mayor contenido en THC son los brotes florecientes de la parte superior, seguido de las hojas, los tallos y las semillas. La marihuana es el término utilizado para referirse a las diferentes preparaciones del cannabis. Se prepara con flores, hojas y tallos desecados y triturados, con un contenido que oscila entre el 0,5 y el 5% de THC. La principal forma de consumo es fumada como cigarrillos o porros, o bien en pipa, mezclado con tabaco. 38 JANO 5-11 MAYO 2006. N.º 1.607 . www.doyma.es/jano Figura 1. Planta de Cannabis sativa (tomada de www.erowid.com). 03 Ate urg 6819 sobredosis 27/4/06 17:17 Figura 2. Resina de hachís Página 3 El hachís contiene entre un 3 y un 6% de THC, y está formado por resina exudada y flores prensadas; es de color negro-marrón y usualmente se fuma en pipa (fig. 2). El aceite de hachís es un preparado que puede contener hasta un 30-50% de THC. La marihuana y el hachís también pueden consumirse mezclados con alimentos, sobre todo pasteles. Actualmente, la extensión del cultivo doméstico con técnicas hidropónicas y mezclas de semillas, adquiridas habitualmente por internet, está promoviendo el consumo de variedades de cannabis con un alto contenido en cannabinoides, por lo que es posible que en un futuro se incrementen las intoxicaciones tras su consumo. El comienzo de la acción psicoactiva del cannabis tras inhalación se inicia entre los 6-12 min, con una duración de 3-4 h. Cuando el cannabis es administrado por vía oral, su acción se inicia a los 30-60 min y persiste entre 4 y 6 h. (tomada de www.erowid.com). Anexo 2 Anexo 2. Efectos clínicos del cannabis El consumo de cannabis puede causar enrojecimiento conjuntival, quemosis, midriasis, nistagmo y reducción de la presión intraocular. En el sistema cardiovascular produce hipotensión postural y taquicardia. Se ha descrito que el consumo de cannabis produce también una disminución de la tolerancia al ejercicio en la cardiopatía isquémica. En los pulmones causa irritación de las vías respiratorias y tos. Presenta un efecto broncodilatador que es dependiente de la dosis. Fumar marihuana se ha asociado a sintomatología respiratoria crónica. En el aspecto psiquiátrico puede producir estados confusionales, despersonalización, aumento de suspicacia, ideación paranoide y ansiedad. Exacerba la esquizofrenia preexistente. Hay controversia sobre si el cannabis es capaz de causar esquizofrenia en personas previamente sanas. El síndrome amotivacional se produce principalmente en adolescentes y cursa con cambios de humor y comportamiento, apatía, alejamiento de la familia y de los amigos. Produce aumento del apetito (especialmente para dulces), disminución de la motilidad intestinal, boca seca y retención urinaria. Facilita la inducción del sueño y prolonga ligeramente su duración. El consumo crónico se ha relacionado con un deterioro en la función de los linfocitos T, pero no se ha demostrado un incremento en la susceptibilidad a la infección. Tabla III. Efectos del cannabis Enrojecimiento conjuntival Alucinaciones y reacciones psicóticas Hipotensión postural y taquicardia Deterioro de la función de los linfocitos T Ansiedad y alteraciones cognitivas Reducción de la presión intraocular Aumento del apetito Broncodilatación e irritación de las vías respiratorias El consumo de cannabis también se ha relacionado con isquemia cerebral, y se han descrito casos de accidente isquémico transitorio y de infarto cerebral. Se han propuesto como mecanismos fisiopatológicos el vasospasmo, la hipotensión y la afectación de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, aunque esta relación no ha sido establecida definitivamente. Se han descrito, debido a las propiedades vasoconstrictoras vasculares, casos de arteritis en adultos jóvenes que remedan a la enfermedad de Buerger. Los principales efectos del cannabis se resumen en la tabla III. Bibliografía recomendada Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman R, Nelson LS. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 7th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2002. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet. 1998;352: 1611-6. Macnab A, Anderson E, Susak L. Ingestion of cannabis: a cause of coma in children. Pediatr Emerg Care. 1989;5:238-9. JANO 5/11 MAYO 2006. N.º 1.607 . www.doyma.es/jano 39
