guías clínicas de atención a las personas con enfermedad renal

INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCION DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
GUÍAS CLÍNICAS DE ATENCIÓN A LAS
PERSONAS CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA.
Septiembre 2013
San Salvador, El Salvador, América Central
Presentación
El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial en la búsqueda permanente del cambio, nos
llama a la reflexión para trazar un camino conjunto entre el Instituto y la comunidad educativa
para definir un compromiso de corresponsabilidad en prevención, autocuidado y restablecimiento
de la salud personal y familiar.
El Instituto ha abierto las puertas técnicas y administrativas a todos los usuarios del sistema de
salud magisterial, para que progresivamente se apropien, respeten, hagan uso racional de este
servicio.
El nuevo enfoque exige que el Programa Especial de Salud del Instituto, en el campo de la
enfermedad renal, además del conocimiento técnico operativo, tenga pleno conocimiento del
pensamiento estratégico.
La atención primaria en salud, es la asistencia sanitaria esencial y accesible; en este sentido los
establecimientos de tercer nivel de atención representan, el contacto, especializado donde son
derivados el maestro(a) y la familia, a través del cual el Programa Especial de Salud, ofrece
atención de nefrología.
Este documento “GUÍAS DE CÍINICAS DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA EN ISBM”, se ha elaborado respondiendo a las patologías renales reportadas por el
sistema de información epidemiológica de consulta externa especializada y hospitalización del
ISBM en los años 2011 y 2012.
El objetivo principal es guiar a los profesionales, en el proceso de toma de decisión técnica y
administrativa y para la atención clínica sub especializada; constituyéndose en una herramienta
valiosa para los establecimientos de diferentes niveles de atención, quienes deberán poner en
práctica, divulgar y dar cumplimiento obligatorio.
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
SUB DIRECCIÓN DE SALUD
DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
NORMALIZACIÓN
NORMALIZACIÓN
Septiembre 2013
CONSEJO DIRECTIVO DEL
INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL
Prof. Rafael Antonio Coto López
DIRECTOR PRESIDENTE
Prof. Simón Marcelino Díaz Salazar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Jorge Edgardo Portillo Monge
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Profa. Gloria Marina Muller Díaz
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Alfonso Antonio Sánchez Machuca
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
Lic. Salomón Cuéllar Chávez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Lic. Carlos Gustavo Salazar
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA
Dr. Milton Giovanni Escobar
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Dra. Sofía Célica Villalta Vda. De Delgado
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD
Ing. José Oscar Guevara Álvarez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS
Lic. Ernesto Antonio Esperanza León
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS
Prof. Paz Zetino Gutiérrez
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Efraín Cardoza Cardoza
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Licda. Gladys Emeli Argueta de López
DIRECTORA PROPIETARIA
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. Pedro Alfredo Rodríguez Ozuna
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Carlos Olano Guzmán
DIRECTOR PROPIETARIO
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
Lic. José Edgardo Guidos Hernández
DIRECTOR SUPLENTE
REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN
EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN
EQUIPO TÉCNICO
Dr. Jorge Avelino González Montenegro
Sub dirección de Salud
Dr. Johsnny Eddie Gómez López
División de Servicios de Salud
Dr. Omar Keller Catalán Vásquez
División de Supervisión y Control
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires
Normalización
CRÉDITOS:
Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires.
Elaboración de documento
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA DE ESPECIALISTAS:
Dra. Ana Lidia Benítez de Cruz, Nefróloga.
Dra. Alcira Johanna de Maria Urías de Mayen, Nefróloga.
Dra. Irma Máyela Leiva Garcilazo, Nefróloga.
Dr. Néstor Godofredo Ayala Gómez, Nefrólogo.
Dr. César Augusto Hernández Zapata, Jefe del Servicio de Nefrología,
Instituto Salvadoreño del Seguro Social.
ÍNDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Pág.
Introducción
9
Objetivo general
9
Objetivos específicos
9
Ámbito de aplicación
9
Observancia de la guía
9
Modificaciones a la guía
10
Vigencia
10
Enfermedad renal crónica ERC
11
Enfermedad renal crónica situación internacional
11
Enfermedad renal crónica situación México y América Central
11
Enfermedad renal crónica situación nacional
11
Enfermedad renal crónica situación Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial.
13
Recursos especializados de nefrología del ISBM.
17
Recursos en primer nivel de atención del ISBM.
18
Etiología
18
Diagnóstico
18
Manifestaciones clínicas.
19
Laboratorio clínico.
19
Estudio de imágenes
19
Biopsia renal
20
Clasificación de ERC y acciones
21
Tratamiento de enfermedad renal crónica
22
Tratamiento de los trastornos electrolíticos
22
Tratamiento de hipertensión arterial
22
Tratamiento de diabetes mellitus
22
Tratamiento de la anemia
22
Tratamiento de anormalidades neuromuscular
24
Tratamiento de anormalidad nutricional y gastrointestinal
24
Plan de prevención y tratamiento de enfermedad renal crónica en
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial.
25
Programa educativo a grupos de riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica
26
Resumen de tratamiento de enfermedad renal crónica
27
Anexos
29
Bibliografía.
30
1. INTRODUCCIÓN
La presente guía contiene conocimientos básicos enfermedad renal crónica y los lineamientos
generales en los diferentes niveles de atención que permitan al médico familiar y al especialista,
iniciar la atención oportuna al afiliado.
Las guías de manejo de enfermedad renal crónica se han elaborado; tomando como referencia las
guías del Ministerio de Salud de El Salvador y del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, así como
documentos de referencia internacional español, del Cono Sur y de los Estados Unidos.
Dicho proceso ha sido conducido por normalización de la División de Servicios de Salud.
2. OBJETIVO GENERAL
Regular la calidad de la práctica clínica a través de la unificación de criterios y procedimientos de la
atención enfermedad renal crónica, que faciliten la intervención adecuada, eficiente, oportuna e
integral, mejorando la calidad de vida de la persona con ERC.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Unificar los manejos médicos, para disminuir la variabilidad de la práctica clínica y quirúrgica
enfermedad renal crónica.
Proporcionar a los médicos, una herramienta que permita la atención adecuada, oportuna e
integral.
Proporcionar a los médicos un marco legal de referencia para la práctica médica institucional.
Mejorar la calidad de vida de la población con patología renal.
4. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Esta guía es de observancia obligatoria a toda persona natural que preste servicios de salud de
Medicina Especializada, Medicina Sub-Especializada, Odontología y Cirugía Maxilofacial a los
usuarios del Programa Especial de Salud del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, así
como a todos los funcionarios y empleados de la institución que se relacionen con la aplicación de
la presente guía.
5. OBSERVANCIA DE LA GUÍA
La vigilancia de la presente guía de manejo de la enfermedad renal, le corresponde a la División
de Supervisión y Control a través de los Supervisores de Apoyo Médico Hospitalario, los médicos
involucrados en la atención de servicios salud, del sistema de red del Instituto.
9
6. MODIFICACIÓN DE GUÍA:
Las disposiciones no contempladas en esta guía serán consideradas por la División de Servicios de
Salud y aprobadas por la Sub dirección de Salud.
7. VIGENCIA DE LA GUÍA:
La presente guía de atención de enfermedad renal en el Instituto, entrará en vigencia a partir del
mes de septiembre del 2013. San Salvador, 20 de septiembre 2013.
10
8. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
DEFINICIÓN:

Se define la ERC como la disminución de la función renal, a partir de un FG < 60
ml/min/1,73 m² o la presencia de daño estructural y/o funcional del riñón, diagnosticada
por un método directo (alteraciones anatomo-patológicas en la biopsia renal) o de forma
indirecta mediante la presencia de marcadores en orina: albuminuria o proteinuria, y/o
hematuria; en las pruebas de imagen; en sangre: creatinina elevada de forma persistente
durante al menos 3 meses.

La insuficiencia renal crónica está definida por una disminución de la función renal
expresada por una tasa de filtración glomerular <60 mL/min/1.73 m2 de superficie
corporal de forma persistente durante al menos 3 meses.
9. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN INTERNACIONAL
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud global creciente, la prevalencia de ERC
vs Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en la población adulta es de 11% vs 4.7% (NHANES III-USA),
10,26 % vs 4.3% (HUNT II-Noruega), 8.36 % vs 6.3 % (EPIRCE-España), 7.91% vs 4.9 % (NEORICAReino Unido) e IRC 1.4% (ISYS-Cuba). Las principales causas encontradas en estudios
internacionales son Diabetes Mellitus (30-40%), Hipertensión Arterial (25-30%), asociado al estilo
de vida y al envejecimiento poblacional.
Se ha reportado de igual forma en otros países como Egipto, Nepal, Vietnam, India y SriLanka, en el cual, los contaminantes ambientales son los pesticidas, que contienen
metales pesados (cadmio/arsénico), y se utilizan en labor agrícola”
Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial (SLANH), para el año
2008, El Salvador reportó 3,342 pacientes en Terapia de Reemplazo Renal, TRR: 715 pacientes en
diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), 745 en hemodiálisis, 1,413 en diálisis peritoneal
intermitente (DPI) y 469 trasplante renal (TR). 1
10. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN MEXICO Y AMERICA CENTRAL
Desde hace más de una década, en países centroamericanos y el sur de México, se reporta la
existencia de una enfermedad renal crónica asociada a factores tóxicos ambientales y presentes
fundamentalmente en hombres agricultores menores de 60 años expuestos a productos
agroquímicos.
11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN NACIONAL
La IRC en El Salvador constituye un grave problema de Salud Pública, el conocimiento de la
situación epidemiológica es parcial. Constituye la 5ª causa de muerte a nivel nacional en personas
mayores de 18 años y la 2ª causa de muerte en el sexo masculino. Para el año 2009 la prevalencia
de IRC en Terapias de Reemplazo Renal (TRR) fue de 566 pmp.
11
La ERC se expresa como una doble epidemia, la primera relacionada con los factores de riesgo de
las enfermedades crónicas no transmisibles, y la segunda que se expresa en hombres entre las
edades de 20 a 60 años, agricultores de etiología no precisada, según quedó reflejado en el primer
Taller Nacional de Salud Renal de San Salvador 2010.
La prevalencia de ERC vs IRC en el estudio (NEFROLEMPA-EL SALVADOR) fue de 17.9 VS 9.2
respectivamente.1
Los datos señalan que la población vulnerable a esta enfermedad es de un 24.7 % en hombres y
11. 8% en mujeres. De la totalidad de los casos reportados el padecimiento en un 54.7% no está
asociado a diabetes e hipertensión arterial como causas o factores de riesgo*.
La ERC se ha transformado en un serio problema de salud pública y aunque se desconoce la causa
que lo detona, se ha determinado que las causales sociales y medioambientales han influido
directamente en esta población.
Entre estos hallazgos se han detectado algunos casos de ERC en adolescentes, en una etapa
moderadamente avanzada, así como indicios de trastornos funcionales del riñón en algunos niños,
que les hace suponer, que pueden existir condiciones que exponen a esta población a
determinados
factores
alterándoles
el
funcionamiento
renal.
La ERC encuentra un campo fértil para reproducirse, a partir de la faena en el campo, donde el
agricultor se expone a temperaturas elevadas, propias del trópico, que generan sudoraciones muy
profusas que disminuye el agua del cuerpo y por tanto, el flujo de sangre a nivel del riñón, y si hay
daño en el riñón lo incrementa*.
Según cifras oficiales, en El Salvador, existe un nefrólogo por cada 188,888 habitantes, muy baja
en relación a lo que recomienda la OMS (1 por cada 50 000 habitantes). 1)
La red de servicios de salud para la atención de la enfermedad renal en El Salvador, está
conformada por 3 unidades de diálisis en 3 hospitales para la atención de los pacientes adultos, en
San Salvador, San Miguel y Santa Ana. Para la población menor de 18 años de edad se cuenta con
1 unidad de diálisis en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom (HNNBB), ubicado en San
Salvador. Para la seguridad social se cuenta con 3 unidades de diálisis en Santa Ana, San Salvador y
San Miguel. La Sanidad Militar posee una unidad de diálisis. En el Sistema Nacional de Salud,
existen 2 programas de trasplante renal: en el HNBB y en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(ISSS). 1)
En el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, para principios del 2013, se estimaba una población
de 1500 usuarios en tratamiento de terapia sustitutiva renal, TSR. Con una incidencia de 240
nuevas persona por año que requieren diálisis. Se estima que los costos del tratamiento total
fueron de 8.9 millones anuales; sin incluir los fármacos prescritos durante el periodo de un año.
*Fuente: Avances estudio sobre la Enfermedad Renal Crónica (ERC), en El Salvador
12
Con un promedio de inversión por año por persona con ERC de $ 6000.00 dólares americanos, sin
incluir medicamentos.
El modelo de prevención y atención de la enfermedad renal en ISSS, dispone de las clínicas
metabólicas, donde médicos generales capacitados, atienden a la población de riesgo de adquirir
la ERC; como son los usuarios hipertensos, diabéticos, dislipidemicos, sobrepeso y obesidad. Se
dispone también de la interconsulta de: medicina interna, nefrológica y endocrinológica en las
unidades médicas periféricas para resolver en forma ágil, los casos de personas de difícil manejo y
referir de forma oportuna al servicio de nefrología del ISSS.
Fuente: Estudio nefrolempa
12. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SITUACIÓN INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR
MAGISTERIAL.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica son aquellos que la función del riñón ha llegado al
estado de ser insuficiente de cumplir sus funciones de excreción de tóxicos del cuerpo.
El ISBM le brinda atención a estos pacientes proporcionando el procedimiento de hemodiálisis en
centros contratados para este fin, durante el año 2012 se ha podido beneficiar con este
procedimiento a 56 personas que incluye también la aplicación de eritropoyetina, que es una
hormona que se aplica a los pacientes con insuficiencia renal, para mejorar sus niveles de
hemoglobina con el propósito de continuar su tratamiento.
13
Es importante destacar que de los pacientes atendidos en el ISBM un 46% (26) corresponden a
beneficiarios y un 54%( 30) son cotizantes, el Programa Especial de Salud ofrece la misma calidad
de servicios independientemente sea cotizantes o beneficiarios. El 87.5 % corresponde a personas
adultas y 12.5% a menores de 21 años.
TIPO DE AFILIACION DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS AÑO 2012
ESTADO USUARIO
COTIZANTE
ESPOSOS O
COMPAÑEROS DE
VIDA
HIJO(A)
TOTAL
MASCULINO
19
18
3
40
FEMENINO
11
1
TOTAL
4
16
30
19
7
56
Fuente: ISBM, Registro hospitalario mensual año 2012
Para el año 2013, la población en tratamiento de hemodiálisis es de 60 usuarios afiliados y
beneficiarios distribuidos en cinco regiones como se muestra en cuadro siguiente:
REGION
Región occidental
Región central
Región metropolitana
Región paracentral
Región oriental
DEPARTAMENTOS
# PERSONAS CON ERC
Ahuachapán, Santa Ana y 10
Sonsonate
La Libertad y Chalatenango
5
San Salvador
15
Cuscatlán, Cabañas, San Vicente y 11
La Paz
Usulután, San Miguel, Morazán y 19
La Unión
Fuente: sistema de información epidemiológica ISBM ,2013.
El comportamiento de la enfermedad renal crónica, la mayor incidencia se presenta en la región
oriental, metropolitana, paracentral, occidental y central. Como se muestra en cuadro anterior y
la gráfica siguiente:
14
Grafico # 1
ERC POR REGIONES ISBM 2013
20
18
16
14
12
10
8
6
4
ERC POR REGIONES
2
0
Fuente: División de Supervisión y Control y Normalización
15
Grafico # 2
DISTRIBUCIÓN DE ERC POR DEPARTAMENTO
ISBM 2013
16
15
14
12
10
8
8
6
6
CANTIDAD
5
4
4
3
2
2
4
2
1
4
3
2
1
0
Fuente: División de Supervisión y Control y Normalización
Cuando se desagrega la información de ERC por departamento el comportamiento de la incidencia
es mayor en San Salvador, seguido de San Miguel, Santa Ana, La Paz, Usulután, Morazán, La
Libertad, La Unión, San Vicente, Sonsonate, Cuscatlán, Ahuachapán, Chalatenango y Cabañas.
Como se muestra en cuadro siguiente:
16
Grafico # 3
ERC/EDAD ISBM 2013
30
25
20
15
10
5
0
10-19 años
20-29años
30-39años
40-49años
50-59años
60 y más años
Fuente: División de Supervisión y Control y Normalización
Cuando se hace el análisis por grupos de edad el comportamiento es similar al MINSAL e ISSS y a
los datos internacionales; con una curva ascendente desde los 30 años de edad, concentrándose
el mayor número personas con ERC en los grupos de edad de 40 a 59 años.
Al igual que el comportamiento internacional, la mayoría (99%) de personas con ERC, en el
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial; son producto de complicaciones de Diabetes
Mellitus, Hipertensión Arterial, asociado al estilo de vida y al envejecimiento poblacional.
13. RECURSOS ESPECIALIZADOS DE NEFROLOGÍA DEL ISBM.
EL ISBM, para la atención de las personas con ERC, dispone de 4 nefrólogos contratados: dos en
San Salvador, uno en San Miguel y uno en Santa Ana y contrato con la Clínica de Tecnología
Avanzada. Se cuenta además con convenios para la atención especializada en nefrología en los
hospitales del Minsiterio de Salud; Hospital San Juan de Dios de San Miguel, Hospital San Juan de
Dios de Santa Ana y Hospital Rosales de San Salvador.
17
14. RECURSOS EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL ISBM.
El Instituto cuenta con 133 médicos magisteriales, distribuidos en todo el país, respondiendo a la
cantidad de población afiliada y beneficiaría con una estimación de 800 a 1000 usuarios por
médico.
15. ETIOLOGIA
Las causas más comunes de ERC son la nefropatía diabética, hipertensión arterial, y glomérulo
nefritis8. Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas áreas
geográficas tienen una alta incidencia de nefropatía de VIH.
En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida
definitiva de la función renal. Históricamente, las enfermedades del riñón han sido clasificadas
según la parte de la anatomía renal que está implicada:




Vascular, incluye enfermedades de los grandes vasos sanguíneos, como estenosis de
arteria renal bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos pequeños, como
nefropatía isquémica, síndrome urémico hemolítico y vasculitis.
Glomerular, abarcando a un grupo diverso y sub clasificado en:
o Enfermedad glomerular primaria, como glomérulo esclerosis focal y segmentaria y
nefropatía por IgA.
o Enfermedad glomerular secundaria, como nefropatía diabética y nefritis lupus
Túbulo intersticial, incluyendo enfermedad poli quística renal, nefritis túbulo intersticial
crónica inducida por drogas o toxinas, y nefropatía de reflujo.
Obstructiva, litiasis renal y hipertrofia prostática
16. DIAGNOSTICO DE PERSONAS CON ERC
Historia clínica y examen físico
Interrogar sobre el apetito, pérdida de peso, náusea, hipo, edema periférico, calambres
musculares, prurito y "síndrome de piernas inquietas" ya que son datos especialmente útiles.
El paciente por lo general no muestra síntomas ni signos manifiestos de neuropatía, hasta que
aparece la insuficiencia renal. Antecedente de hipertensión (que puede causar ERC o quizá
reflejarla), diabetes mellitus, anormalidades de los análisis de orina y problemas con embarazos
como preeclampsia o abortos de pocas semanas.
Consumo de fármacos analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, sales de oro, penicilamina,
antimicrobianos, antirretrovíricos, inhibidores de la bomba de protones y litio.
El examen físico debe centrarse en la presión arterial y el daño por hipertensión en órganos
"terminales". Por esta razón se realizarán exámenes de fondo de ojo y exploración del área
precordial (impulso de ventrículo izquierdo, cuarto ruido cardiaco). El examen de fondo de ojo es
18
importante en el diabético y hay que buscar signos de retinopatía que suelen acompañar a la
nefropatía. Otras manifestaciones de ERC en la exploración física comprenden edema y poli
neuropatía sensitiva. Detectar asterixis (interrupciones rítmicas de una contracción muscular) o
un frote pericárdico no atribuibles a otras causas suele denotar la presencia del síndrome
urémico2.
17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ERC2.
HIDROELECTROLÍ
TICAS
ENDOCRINA
NEUROMUS
CULAR
CARDIOVAS
CULAR
DÉRMICA
GÁSTRICAS
Hiponatremia
Hiperparatiroidismo
secundario
Fatiga
Hipertensión
arterial
Palidez
Anorexia
Hiperpotasemia
Hiperuricemia
Trastorno de
sueño
Hipotensión y
arritmias
Hiper
pigmentación de
piel
Náuseas
Hiperfosfatemia
Hipertrigliceridemia
Cefalea
Calcificación
vascular
Hipertrofia
ventricular Izq.
Insuficiencia
cardiaca
prurito
Vomito
equimosis
Ulcera péptica
Edema
Hemorragia
Letargo
Calambres
musculares
Convulsiones,
coma
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS E INMUNOLÓGICAS
Anemia, linfocitopenia, leucopenia, trombocitopenia, mayor susceptibilidad a infecciones
18. LABORATORIO CLÍNICO








Creatinina sanguínea
Examen general de orina
Proteínas en suero
Hemograma completo
Calcio, fosforo, sodio, cloro y potasio en sangre
Depuración de creatinina en orina de 24 horas
Proteínas en orina de 24 horas valores > de 300mg
Transferrina %
La "norma de oro" para medir la albuminuria es la cuantificación precisa en orina de 24 h, pero la
cuantificación de la relación albúmina/creatinina en la primera muestra de la mañana (sin horario
fijo) suele ser más práctica en la realidad y muestra una correlación precisa, pero no perfecta con
las cifras obtenidas en la orina de 24 h. La persistencia de más de 17 mg de albúmina por gramo de
creatinina en la orina de varones adultos y de 25 mg de albúmina por gramo de creatinina en
mujeres adultas, suele denotar daño renal crónico.2
19. ESTUDIO DE IMÁGENES


Ultrasonografía
Ecografía para determinar anomalías congénitas.
19
20. BIOPSIA RENAL5:
Es la extracción de un pequeño fragmento de tejido del riñón para su análisis.
Indicaciones de biopsia renal: individualizada y determinada por nefrólogo.






Síndrome nefrótico idiopático
Alteraciones urinarias asintomáticas: hematuria, micro albuminuria o ambas
Insuficiencia renal aguda de origen no filiado
Insuficiencia renal crónica
Síndrome nefrítico
Hematuria macroscópica recidivante
Contraindicaciones para biopsia renal














Alteraciones de la coagulación
Hipertensión incontrolada
Infección urinaria, perineal o de la zona de punción
Anemia grave
Deshidratación
Riñón único
Hipotrofia renal (riñón reducido < 10 cm)
Quiste renal cortical, enfermedad renal poliquística
Hidronefrosis
Tumoración renal
Ascitis grave
Insuficiencia respiratoria
Ventilación mecánica
Alergia a anestésico local
Formas de realizar una biopsia renal:



Biopsia renal guiada por ultrasonido
Biopsia renal guiada por tomografía computarizada
Biopsia quirúrgica
En la biopsia renal más común se utiliza ultrasonido para guiar al médico hasta el área apropiada
en el riñón. La biopsia se hace en el hospital. El médico examinará los procedimientos, beneficios y
riesgos en forma detallada5.




Usted permanecerá acostado boca abajo durante al menos 20 a 30 minutos.
Se puede colocar una toalla bajo la parte superior del abdomen, para que usted
permanezca en la posición correcta.
Se inyecta un anestésico bajo la piel cerca del área del riñón.
El médico hace una pequeña incisión en la piel y emplea imágenes ecográficas para
encontrar el sitio apropiado.
20

Se introduce una aguja a través de la piel hasta la superficie del riñón. A usted se le
solicitará respirar profundamente y contener la respiración a medida que se introduzca la
aguja en el riñón.
Si el médico no está utilizando la guía directa del ultrasonido, le pueden solicitar que tome
respiraciones profundas para verificar que la aguja esté en su lugar5.



El médico retira la aguja y se aplica presión en el sitio de la biopsia para detener el
sangrado.
Tal vez sea necesario introducir la aguja de nuevo (posiblemente varias veces) antes de
recolectar una cantidad de tejido suficiente.
Después del procedimiento, se aplica un vendaje en el sitio de la biopsia.
Será necesario que usted se quede en cama por 6 a 8 horas después del procedimiento y
permanecerá en el hospital hasta por 12 horas. El equipo médico le suministrará analgésicos y
líquidos por vía oral o intravenosa. Asimismo, le revisarán la orina para ver si presenta sangrado
excesivo (generalmente ocurre un poco de sangrado). De igual manera, se vigilan los hemogramas
y los signos vitales5.
Las biopsias renales también se pueden hacer con la guía de una tomografía computarizada5.
En algunos casos, el médico puede recomendar una biopsia quirúrgica. Aunque tradicionalmente
las biopsias quirúrgicas han requerido una incisión de 3 a 5 pulgadas (aproximadamente 7.5 a 12.5
cm), con frecuencia se pueden hacer en forma laparoscópica, empleando incisiones quirúrgicas
más pequeñas. Las biopsias quirúrgicas implican una recuperación más prolongada que la de una
biopsia por punción más simple5.
21. CLASIFICACIÓN DE ERC Y ACCIONES
Población con riesgos y
Estadios de la ERC
Filtrado Glomerular
ml/min/1.73 m2 de
superficie corporal
ACCIONES
Población aparentemente
sana
> 90 sin factores de
riesgo renal
Promoción de salud. Prevención de los factores de riesgo
cardiovascular y renal. Diagnóstico de enfermedades
coexistentes.
Individuos con riesgo
incrementado
> 90 con factores de
riesgo renal
Control de los factores de riesgo. Pesquisa activa de
marcadores de daño renal.
1
> 90
Tratamiento eficaz de la enfermedad de base y factores de
riesgo asociados, para enlentecer o detener la progresión de
la ERC.
89-60
Mantener tratamiento y estimar progresión.
2
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (FG < 60 ml/min/1,73 m² )
3
59-30
Evaluar, prevenir y tratar las complicaciones de la ERC.
4
29-15
5
<15 (o diálisis)
Evaluar y preparar los pacientes susceptibles para el
tratamiento sustitutivo de la función renal.
Evaluar el Inicio del tratamiento sustitutivo de la función renal
(diálisis o trasplante renal).
Fuente: Nefrolempa proyecto de salud comunitario; Harrison
Medicina, Parte 12. Enfermedades de los riñones y vías urinarias Capítulo 274.
Nefropatía crónica.
21
22. TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA



Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Trasplante renal
23. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ELECTROLITICOS
Ingesta restringida de líquidos 500 a 1000 ml por día, si existe hiponatremia de lo contrario la
persona debe satisfacer su sed.
Ingesta de frutas y verduras restringida una porción de cada grupo de alimentos no mayor a 200
gramos por día.
Restricción de consumo de sal de mesa.
Restricción de consumo de potasio a través de los alimentos siguientes : de guineo(422mg de
potasio), tomate, pescado, yogurt, aguacate (975mg), pasas de uvas, papa(751mg), hojas de
acelga(961mg), espinaca(839mg), remolacha, frijoles blancos (1189mg de K+), calabaza,
ciruela(167mg por unidad); melón.
24. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En todos los individuos con ERC hay que controlar la presión arterial hasta llegar a los valores
recomendados. Disminuir la presión arterial a 125/75 mmHg.
25. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
En todos los individuos con ERC (CKD) hay que controlar la diabetes mellitus, hasta llegar a los
valores recomendados. Glucosa en sangre de 80 a 110 mg/dl.
26. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
Etapa 3, es un signo casi constante en la etapa 4 de la enfermedad renal crónica2.
En el caso del individuo con ERC en quien aún no se inicia diálisis o en el paciente tratado con
diálisis peritoneal, hay que intentar los suplementos de hierro por vía oral2.
Para personas con ERC estadios 4 y 5 en tratamiento con diálisis peritoneal, hemodiálisis o
trasplante renal, la anemia tiene cuatro posibles etiologías: sangrado, nutricional, deficiencia de
eritropoyetina y enfermedades crónicas. Si se identifica la causa por deficiencia de eritropoyetina
la anemia es normocitica normocrómica3.
El objetivo es evitar transfusiones de hemoderivados a fin de reducir riesgo de hemosiderosis,
excepto en indicaciones absolutas de transfundir como insuficiencia cardiaca severa, cor anémico
o riesgo inminente de muerte por anemia.
22
Exámenes para estudio de anemia3






Hematocrito-Hemoglobina.
Índices de eritrocitos: VCM, CHCM, HCM
Leucocitos y plaquetas.
Reticulocitos
Saturación de transferrina
Ferritina sérica
Niveles de hemoglobina recomendados3
10 a 12 gramos/dl
Niveles de Hb. Iguales o arriba 13 gramos incrementa3:




Mortalidad
Eventos cardiovasculares
Eventos trombóticos
Crecimiento tumoral
Previo al inicio del tratamiento de anemia por Agentes Estimulantes de Eritropoyesis AEE, debe
evaluarse los depósitos y la disponibilidad de hierro.3


Ferritina sérica: 200 - 500 ng/ml
Índice de Saturación de Transferrina (IST): 30 - 50 %
El déficit de hierro se define como3:


Ferritina sérica: < 200 ng/ml
Índice de Saturación de Transferrina (IST): < 30 %
Corrección del déficit de hierro en pacientes con hemodiálisis3.
Fase de corrección:




Ferritina sérica < 200 ng/ml e IST < 20 %
100 mg de hierro dextrano en cada sesión, hasta 1,000 mg
Tres semanas después tomar niveles de ferritina y IST, si no hay corrección, repetir otro
ciclo de tratamiento. El uso de hierro dextrano obliga a realizar test de sensibilidad
previo a su administración.
Hierro sacarosa en dosis fraccionadas o en mono dosis según la necesidad; menor índice
de alergias
23
Fase de mantenimiento


Si Ferritina sérica 200 - 500 ng/ml e IST 30 - 50 %, se administrar 100 mg de hierro
endovenoso cada semana de forma permanente.
Si Ferritina sérica > 800 ng/ml e IST > 50 %, suspender hierro por 3 meses.
Tratamiento de la anemia con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE)3:


Vía de administración subcutánea (SC)
Dosis Inicial 1.2 µg/Kg de peso cada mes
Ajuste de la dosis Metoxipolietilenglicol epoetina beta fase de mantenimiento: 3)


Una vez alcanzados los valores ideales de hemoglobina (10-12 g/dl), se deberá mantener
la dosis de Metoxipolietilenglicol epoetina beta sin variaciones.
No ajuste ni indique Metoxipolietilenglicol epoetina beta sin niveles de Hemoglobina.
Respuesta inadecuada a tratamiento de anemia con eritropoyetina: 3







Déficit de Hierro
Hiperparatiroidismo secundario
Infecciones
Pérdidas sanguíneas crónicas
Desnutrición
Tiempo de Hemodiálisis
Coagulación de Filtros
Transfusión de Glóbulos rojos empacados3



Hemoglobina 7 a 10g /dl, con repercusión hemodinámica, angina de pecho o hipoxia
tisular
Hemoglobina < 7 gr/dl
Debe evitarse principalmente en pacientes con estudio de trasplante renal
27. TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES NEUROMUSCULAR (ETAPA 3, 4)
Diálisis peritoneal
28. TRATAMIENTO DE ANORMALIDAD NUTRICIONAL Y GASTROINTESTINAL
La evaluación en busca de malnutrición proteínica calórica debe comenzar desde la etapa 3 de la
ERC.
24
La restricción de proteínas puede ser útil para reducir la náusea y el vómito; sin embargo, puede
hacer que el individuo tenga el riesgo de malnutrición y, en la medida de lo posible, se realizará
sólo con consulta con un nutriólogo.
29. PLAN DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ERC EN INSTITUTO SALVADOREÑO DE
BIENESTAR MAGISTERIAL, ISBM.
MÉDICOS DE MAGISTERIALES
PROMOCIÓN.
Población teóricamente sana.
Ingesta adecuada de agua 2 litros por día en promedio en personas con función renal normal. El
volumen puede aumentar dependiendo de las condiciones ambientales o exposición a altas
temperaturas.
Sistematizar los pasos siguientes:
a) Búsqueda activa de personas con enfermedad renal, investigando en la historia clínica los
factores de riesgo asociados. Seguimiento con exámenes de marcadores de daño renal,
examen general de orina y creatinina sérica anual.
b) Diagnóstico precoz de la enfermedad renal crónica, clasificándolo en estadios.; utilizando
la fórmula de depuración de creatinina por la fórmula de Cockcroft - Gault. Depuración de
creatinina (D Cr) = 140 – edad (años) x peso (kg) / 72 x creatinina sérica (Crs) x 0.85
(mujeres). Ej. Persona de 40 años; la formula seria 140-40años x peso corporal 70Kg/ 72x
creatinina en sangre si es varón y si es hembra 140-40años x70kg/72x creatinina en sangre
x 0.85.
La velocidad de filtración declina alrededor del 10% por década después de los 50 años de edad.2)
La disminución anual media de la filtración glomerular con el paso del tiempo, que parte de una
cifra máxima (en promedio 120 ml/min por 1.73 m2) y que se observa en el tercer decenio de la
vida, es de 1 ml/min por año por 1.73 m2, aproximadamente y alcanza una media de 70 ml/min
por 1.73 m2 a los 70 años.2
Ecuación Cockcroft: 140- edad x peso corporal en Kg/72x creatinina en sangre; multiplicarlo por
0.85 en caso de mujeres
c) Seguimiento (promoción de salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación)
sin importar el estadio de la enfermedad.
d) Tratamiento integral en la familia, con énfasis en la prevención de la familia
aparentemente sana.
e) Interconsulta con medicina interna estadios 2 y 3 de ERC, una vez al año y una vez al año
con nefrología.
f) Referencia oportuna a médicos especialistas en medicina interna estadios 2 y 3
25
g) Referencia a servicios de nefrología estadio 4 y 5
30. PROGRAMA EDUCATIVO A GRUPOS EN RIESGO DE DESARROLLAR ERC
En consultorios y policlínicos se ha establecido un plan continuo de prevención de la enfermedad
renal crónica, ceguera, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, amputación de miembros
inferiores dirigida a la población con diabetes e hipertensión arterial y los miembros del grupo
familiar. Dirigido por un equipo de profesionales en salud, integrado por médico, enfermera,
psicólogo y trabajadora social en los establecimientos donde se dispone de todo el recurso
profesional.
Objetivo: crear un nuevo estilo de vida con hábitos saludables.
Acciones:






Plan de ejercicio semanal
Plan de alimentación saludable
Control adecuado de: diabetes mellitus, hipertensión arterial, sobrepeso, dislipidemias
para las personas con estas enfermedades; indicándoles la responsabilidad de educar a
sus hijos para cambiar sus estilos de vida.
Uso racional de medicamentos
Referencia oportuna a los servicios de nefrología.
Prepara la persona con ERC y su familia para el tratamiento con diálisis, hemodiálisis o
trasplante renal.
La meta es un abordaje que permita preservar la salud renal, prevenir los factores de riesgos y la
detección temprana de la enfermedad para ofrecer una mejor calidad de vida a la población
afectada.1
DISMINUIR PROGRESIÓN DE ERC







Restricción de proteínas a una ingesta diaria de 0.60 a 0.75 g de proteínas/kg de peso al
día.
Control adecuado de Hipertensión Arterial HTA. 120/70 mmHg.
Control adecuado de Diabetes Mellitus. Glucosa en sangre de 80 a 110 mg/dl.
Ajuste de la dosis de fármacos o suspensión de medicamentos nefrotóxicos.
Educación de la persona con ERC y su grupo familiar.
Apego al tratamiento indicado
Autocuidado de su salud, como responsabilidad de la persona con ERC.
26
31. RESUMEN DEL TRATAMIENTO DE ERC
ABORDAJE PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD RENAL3.
Fuente: Dr. César Augusto Hernández Zapata, Jefe Nefrología Instituto Salvadoreño de Seguro Social, 2013.
Promoción de la salud
Población sana


Educación en Cambios Terapéuticos de Estilos de Vida (CTEV)
Detección Precoz de Enfermedad Renal Crónica
Prevención Primaria
Población en riesgo para desarrollar ERC: personas con bajo peso al nacer por tener menor
número de nefronas; sobrepeso, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemias,
exposición a deshidratación, exposición a agroquímicos, etc.



Educación en Cambios Terapéuticos de Estilos de Vida (CTEV)
Detección Precoz de Enfermedad Renal Crónica mediante exámenes de general de orina y
creatinina sérica, anual.
Tratamiento adecuado y oportuno de personas con factores de riesgo de enfermedad
renal crónica. Tratamiento adecuado de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, etc.
27

Derivación temprana al nefrólogo para interconsulta en transición de fases 2 a 3 de la
enfermedad.
Prevención secundaria
Población con ERC estadios 1 al 4
•
•
•
•
•
•
•
Educación en salud y promoción de estilos de vida saludables, el autocuidado y el apego al
tratamiento.
Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica y sus complicaciones con el propósito de
enlentecer la progresión y reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada.
Derivación temprana al Nefrólogo.
Derivación a cirujano vascular para acceso vascular pre diálisis.
Retardo de la progresión de la enfermedad
Tratamiento de las complicaciones de ERC, cardiovasculares o sistémicas
Inicio de la terapia de sustitución renal (TSR)
Prevención terciaria
Población con ERC estadios 5
 Terapia de sustitución renal (TSR)
 Trasplante renal
Terapia de sustitución renal TSR


Diálisis peritoneal estadio 3 y 4
Hemodiálisis estadio 5
28
32. ANEXOS
Las guías actuales (European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation) recomiendan el inicio
del tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal estén o no en diálisis.
La European Best Practice Guidelines (EBPG) establece que los pacientes con ERC (estadios 1-5) y que
desarrollen anemia (Hb<11g/dL) deben ser tratados con agentes estimulantes de eritropoyetina. Estos
pacientes deben recibir además suplementos de hierro con objeto de asegurar un depósito de hierro
adecuado (ferritina >100 ng/ml).
De acuerdo a estas guías, el objetivo de concentración de hemoglobina, por encima de 11 g/dl, debe ser
definido de forma individual, teniendo en cuenta factores tales como la edad, el sexo, la situación basal del
paciente y las enfermedades concomitantes; así en pacientes con enfermedad cardiovascular severa la
concentración de hemoglobina no debe ser superior a 12g/dl.
En todos los pacientes, cifras de hemoglobina por encima de 14 g/dl deben ser evitadas, debido a los
riesgos asociados. Entre estos se encuentran el aumento de la presión arterial o un agravamiento de una
hipertensión existente, y la aparición de fenómenos trombóticos ( infarto de miocardio, accidentes
cerebrovasculares, y embolismo pulmonar).
INDICACIONES DE ERITOPOYETINA
INDICACIONES
Tratamiento de anemia IRC+ diálisis
Tratamiento de anemia IRC sin diálisis
Quimioterapia tumor solido
Quimioterapia tumor hematológico
Prevención de la anemia en prematuros con un peso al
nacer de 750-1500 gr y edad gestacional < 34 semanas
ALFA
BETA
x
x
x
x
x
x
x
x
DARBEPOETINA
x
x
x
x
MIRCERA
x
x
x
Hemodiálisis
En medicina, la hemodiálisis es una sustitución renal, consiste en extraer la sangre del organismo y
traspasarla a un dializador de doble compartimiento, uno por el cual traspasa la sangre y otro el líquido de
diálisis, separados por una membrana semipermeable. Método para eliminar de la sangre residuos como
potasio y urea, así como agua cuando los riñones son incapaces de esto (es decir cuando hay un fallo renal).
La hemodiálisis es un procedimiento en el que se extrae la
sangre del organismo y se purifica por medio de una máquina.
Fuente: Gloria Silvia Orellana, Diario Co Latino.
29
33. BIBLIOGRAFÍA
1) “ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y FACTORES DE RIESGO EN EL BAJO LEMPA, EL SALVADOR:
ESTUDIO NEFROLEMPA” Carlos Manuel Orantes Navarro MD, Doctor en Medicina. Especialista
de Nefrología, MINSAL; Raúl Herrera Valdés MD, OPS/OMS; Doctor en Ciencias. Doctor en
Ciencias Médicas. Especialista en II Grado de Nefrología. Profesor Consultante. Investigador
Titular de Mérito. Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba; Miguel Almaguer
López, MD, Doctor en Medicina. Especialista de II Grado de Nefrología. Profesor Auxiliar.
Investigador titular: San Salvador, julio de 2010.
2) Harrison Medicina Parte 12. Enfermedades de los riñones y vías urinarias Capítulo
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
274. Nefropatía crónica.
Modelo de abordaje de la Enfermedad Renal Crónica, Dr. César Augusto Hernández
Zapata, Jefe Nefrología Instituto Salvadoreño de Seguro Social, 2013.
Guía de manejo de la anemia en ERC. Dr. César Augusto Hernández Zapata, Jefe
Nefrología Instituto Salvadoreño de Seguro Social, 2013.
Datos estadísticos de Epidemiologia, Servicios de Salud, Normalización y Supervisión y
Control del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial. Año 2012-2013.
Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. Institutos Nacionales de la Salud NIH,
Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Medical Director, MEDEX
Northwest Division of Physician Assistant Studies, University of Washington, School of
Medicine; Scott Miller, MD, Urologist in private practice in Atlanta, Georgia. Also
reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., and Inc. Marzo 2013.
Eritropoyetina: revisión de sus indicaciones
Cabrera García L. Servicio de Farmacología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda.Madrid.
Ruiz Antorán B. Servicio de Farmacología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda. Madrid.
Sancho López A. Servicio de Farmacología. Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda. Madrid.
RIBEIRO, Rita de Cássia Helú Mendonça et al. Characterization and etiology of the
chronic renal failure in a countryside nephrology unit of São Paulo State. Acta paul.
enferm. [online]. 2008, vol.21, n.spe [citado 25 de junio de 2009], pp. 207-211.
Disponible en: ISSN 0103-2100. doi: 10.1590/S0103-21002008000500013.
30
DIVISIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD
NORMALIZACIÓN
ISBM
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, Dirección: Calle Guadalupe, No. 1346 y 1350, Colonia Médica, S.S.
Teléfonos: +(503) 2239-9200, Correo electrónico: [email protected]
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