Deterioro cognitivo en la tercera edad

Deterioro cognitivo en la tercera edad
Dr. Pedro Casanova Sotolongo,1 Dr. Pedro Casanova Carrillo2 y Lic. Carlos Casanova Carrillo
3
RESUMEN
Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico, la disfunción mnésica
es la alteración cognoscitiva más común con detrimento de la calidad de vida y
de la capacidad de nuevos aprendizajes y en la evocación de información
valiosa. El deterioro de la memoria asociado con la edad describe una
declinación en la memoria sin otra causa que lo explique. Se ha sugerido que
es un fenómeno normal en los ancianos más que una etapa inicial de una
demencia u otra enfermedad. Es importante la detección precoz de los
trastornos de memoria como signos frecuentes y prodrómicos de los síndromes
demenciales. Un factor de riesgo que debe siempre considerarse es la
depresión. La relativa facilidad de su diagnóstico por métodos clínicos,
neuropsicológicos y de imagen hace que pueda ser una herramienta eficaz en
manos de los médicos de familia, para el control y dispensarización del adulto
mayor en sus comunidades.
Palabras clave: demencia, deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer,
envejecimiento, factores de riesgo, memoria.
Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico, la disfunción mnésica
es la alteración cognoscitiva más común. El disturbio de la memoria causa
alteración significativa en el funcionamiento social o laboral pues ella es
esencial para todos los aspectos de la vida diaria y su anormalidad afecta el
aprendizaje y el recuerdo.1 (Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y
Olvido. Buenos Aires, Argentina; 1994.)
El Deterioro de la Memoria Asociado con la Edad (DEMAE) es un trastorno
relativamente benigno que puede ser bastante común por el hecho de estar
vinculado con el envejecimiento normal y el evidente incremento de la
expectativa de vida en el ámbito mundial y nacional, con una mayor población
de personas de la tercera edad y el consecuente aumento de enfermedades
crónicas, propias de este segmento poblacional. En particular, las demencias y
los trastornos cognitivos se han convertido en un problema importante de
salud, por su frecuencia en la práctica médica comunitaria cubana y por su
transcendencia en la calidad de vida de los enfermos.2-4
A pesar de las diversas causas capaces de producir deterioros cognoscitivos,
su cuadro sintomático es muy común, lo cual facilita, en cierto sentido, su
diagnóstico por métodos clínicos y neuropsicológicos con relativa certeza y lo
hace asequible al nivel de la atención médica básica. El hecho de que el
síntoma subjetivo de pérdida mnésica sea para muchos investigadores un
requisito indispensable para establecer el diagnóstico del DEMAE origina
reservas en considerar tales manifestaciones, muy comunes en los ancianos,
como predictores de trastornos mnésicos reales. Por el contrario, se ha
señalado que muy pocos estiman una memoria pobre como una alerta de una
posible entidad que pudiera tener graves implicaciones para la salud. De
aquí, lo indispensable de la detección precoz de los trastornos de la memoria
como forma inicial de las demencias.1,5
Deterioro de la memoria asociado con la edad
Actualmente existe una gran confusión sobre la individualidad del DEMAE
como entidad clínica. Esto se debe al empleo de diversas denominaciones para
designar procesos diferentes, surgidos de estudios con distintas metodologías
y concepciones diagnósticas e interpretativas.5 (Casanova Sotolongo P,
Casanova Carrillo P, Casanova Carrillo C. Trastornos de la memoria asociados
con la edad en la Atención Médica Básica. Aspectos conceptuales y
epidemiológicos. (En proceso editorial).
Entre los numerosos términos existentes, los autores emplean en este trabajo,
el de deterioro de la memoria asociado con la edad (DEMAE) considerado
conceptualmente como un estado clínico caracterizado por una declinación de
la función mnésica vinculada con el envejecimiento en personas con 50 y más
años de edad, con sensación subjetiva de pérdida de memoria en una
intensidad de por lo menos 1 desviación estándar (DE) por debajo del promedio
para adultos jóvenes en los patrones de mediciones de función de memoria sin
ser dementes y sin otra condición médica o psiquiátrica que explique su
causa. 6,7
Recientes investigaciones en la prevalencia del DEMAE muestran una
considerable variabilidad con estimaciones en rangos desde 4 y 5 % hasta el
40 % ó más. Esta variabilidad depende de los distintos criterios diagnósticos
empleados, del grado de intensidad de las manifestaciones clínicas y del rango
de edad utilizada en el estudio, entre otros factores.1,8,9
Los trastornos cognitivos vinculados con la edad se han convertido en un
problema importante de salud. En Cuba, al cierre del 2001, el 14,6 % de su
población (más de un millón y medio de habitantes) tenía más de 60 años y
según estimaciones para el 2050 el país se convertirá en uno de los más
envejecidos del mundo. En el ámbito nacional, los trabajos realizados con
respecto al deterioro cognitivo han mostrado cifras de prevalencia en la
comunidad de 4,2 a 19,6 %. Cuando se incluyen personas desde los 50 años,
el promedio general puede ser más bajo en comparación con los grupos a
partir de 65 años.1,6,7
En general, existe una tendencia al incremento de los casos en función de la
edad. Sin embargo, hay autores con resultados totalmente contradictorios en
que la prevalencia del DEMAE decrecía más bien con los años, un hallazgo
contrario a lo esperado. Esto puede deberse al procedimiento usado en la
evaluación psicológica y de la influencia de la educación, entre otros factores.
No obstante, es evidente el papel de la edad como factor de riesgo para el
origen del DEMAE, sobre todo entre 80 y 89 años.10-15
En investigaciones realizadas en poblaciones entre 50 y 95 años, con el
empleo en el diagnóstico del DEMAE de cuestionarios, pruebas cognitivas,
exámenes médicos y psiquiátricos y los criterios diagnósticos propuestos por el
Grupo de Trabajo del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos
(National Institute of Mental Health –NIMH- Work Group) se ha concluido que la
prevalencia de este trastorno es elevada en la ancianidad.6,7
Se ha destacado la mayor frecuencia del DEMAE en el sexo femenino. En
realidad no se conocen sus causas. Hay autores que lo explican por ser las
mujeres prevalentes en el grupo de 80 y más años, lo cual posibilita que sean
más afectadas.15-17
También se ha mencionado como factores de riesgo el estrés, el hábito de
fumar, la hipertensión arterial, la ingestión de bebidas alcohólicas, el
antecedente de trauma craneal, la enfermedad tiroidea, el uso de drogas y el
bajo nivel de educación, entre otros. Un factor de riesgo que debe siempre
considerarse es la depresión pues existe una estrecha asociación de ella con el
DEMAE. Se ha señalado, que en el trastorno mnésico hay una fuerte
asociación con la ansiedad y la depresión más que con un deterioro funcional
en las pruebas de memoria objetivas. Las quejas de declinación de la memoria
parecen estar más fuertemente correlacionadas con el afecto y la personalidad
que con las actuales mediciones o estimaciones de su rendimiento. 18-25
Consideraciones diagnósticas
A pesar de que los defectos conductuales asociados con el DEMAE son
fenómenos cognitivos relativamente modestos y leves en comparación con los
observados en las demencias, ellos pueden ser molestos y difíciles para
muchos adultos de la mediana y tercera edad con labores que demandan
actividad intelectual.6
Se señala por diversos autores que el DEMAE es un fenómeno del
envejecimiento normal, aunque el término “normal” es dudoso por el hecho de
que hay ancianos que no presentan el trastorno. Por lo tanto, no es correcto
identificar el DEMAE como una consecuencia natural del envejecimiento. La
opinión que prevalece actualmente es que no se debe considerar el olvido
como inevitable y propio de la edad avanzada pues puede ser consecuencia de
entidades que van desde problemas ligeros hasta tan devastadores como la
enfermedad de Alzheimer (EA). Se debe desmitificar la idea de que los
trastornos de la memoria son normales en la tercera edad. Todo el que los
presente debe acudir a consulta y someterse a un diagnóstico de su posible
causa.26-28
Por otra parte, la posibilidad de que existan ancianos sanos ha suscitado
amplios debates en la actualidad, pues los cambios que acompañan al proceso
de envejecimiento provocan insuficiencias funcionales, a veces múltiples, en su
organismo. Esto entorpece como es natural su desenvolvimiento físico y social,
lo que hace difícil hablar de "ausencia de enfermedad" o "pleno bienestar". 16
Sin embargo, los límites entre las alteraciones cognitivas del envejecimiento
“normal” y el patológico son muy sutiles y, en ocasiones, difíciles de definir. La
pérdida de memoria aparece en el envejecimiento y en las demencias, pero los
patrones clínicos son cualitativamente y cuantitativamente diferentes. En las
demencias el deterioro neuropsicológico es más global y abarca a las llamadas
funciones cerebrales superiores.7
Se ha sugerido la existencia de una continuidad entre el envejecimiento normal
y la demencia y que su definición depende únicamente de la severidad del
proceso. Ello no implica que la EA o la demencia senil sea simplemente un
envejecimiento prematuro o exagerado, pero es difícil si no imposible, distinguir
en ocasiones, entre la demencia muy temprana y la declinación del
envejecimiento normal.29-32
Los estudios epidemiológicos realizados demuestran que los individuos con
DEMAE, por lo general, con manifestaciones clínicas ligeras, tienen un mayor
riesgo de EA y, probablemente de otra forma de demencia. Es posible que el
DEMAE pueda presentarse como un pródromo de demencia vascular o de EA.
Sin embargo, no pocos investigadores consideran que aún es imposible
predecir con certeza la prevalencia o el pronóstico de los ancianos con
deterioro cognitivo ligero.29,31,32
Es dudoso que el DEMAE sea una condición precedente de una futura
demencia senil o de otra enfermedad como se ha señalado y no debe ser
confundido con la demencia pues los problemas mnésicos del envejecimiento
normal no tienen una repercusión tan grave y puede ser bastante común. La
mayor parte de los investigadores propone que el DEMAE se reconozca como
una entidad nosológica individualizada para describir una involución de la
memoria propia de la edad sin otra causa y para la cual se han ensayado
esquemas terapéuticos.10,18,22,23,25
Un problema mencionado por diversos autores en cuanto al reconocimiento del
DEMAE es la poca definición de los criterios diagnósticos y, por ello, la posible
existencia de errores en el aspecto etiológico y en los estudios epidemiológicos
realizados. En la práctica parece que muchas personas ancianas tratadas por
DEMAE o de supuesta EA podrían estar afectadas por otras condiciones
médicas o por ingestión de medicamentos, lo que técnicamente imposibilitaría
el diagnóstico y esto debe ser tenido en mente en los estudios de prevalencia
del DEMAE. Esta es un área controversial dada la posible atracción para la
industria farmacéutica de delinear una enfermedad o desorden nuevo y muy
común y el crecimiento de la población destinada al tratamiento con drogas
para prevenir los aspectos del envejecimiento.6,7,25,31
Las bases fundamentales del diagnóstico del DEMAE son la confección por
parte del médico de una anamnesis adecuada, la realización de un examen
físico completo, incluidos el neurológico, la evaluación neuropsicológica y
estudios complementarios. Se ha estimado que esta conducta facilitaría el
diagnóstico clínico del DEMAE con más del 80 % de seguridad.1,22,24,31,32
Un primer paso en el proceso de reconocer al trastorno es demostrar la
presencia de un síndrome amnésico. En el anexo 1 se muestran los
lineamientos propuestos por Allegri (Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia.
Memoria y Olvido. Buenos Aires, Argentina; 1994.) para lograr este objetivo. En
el anexo 2 se han empleado en el diagnóstico del DEMAE, los criterios
recomendados por el NIMH. En el anexo 3 se agregan además, las
recomendaciones formuladas para su exclusión.6,25,32
En la actualidad se emplean múltiples baterías de pruebas psicológicas y
psicofisiológicas en el diagnóstico de los pacientes de referencia. Se ha
señalado que los mejores discriminantes para determinar el posible desarrollo
de demencia son las pruebas de memoria y de fluidez verbal. Una de las
evaluaciones psicológicas más empleadas y de fácil manejo por los médicos de
la comunidad es el miniexamen del estado mental de Folstein. 10,14,22,24
A la hora de extraer conclusiones acerca del rendimiento del paciente en las
diferentes pruebas, el examinador deberá contemplar los posibles fallas
extracognitivos que pudieran estar contaminando el desempeño. Por ejemplo,
los trastornos visuales pueden provocar fallas en tareas de atención o memoria
visual, sin que sea estrictamente un trastorno de la atención o de la
memoria.1,5,10,14
Un criterio importante y uno de los más fiables es el tiempo, pues es raro que la
causa del DEMAE se mantenga dudosa a los 2 años de la primera consulta,
pues los casos que van a evolucionar a una demencia, pasado ese intervalo de
tiempo ya presentan manifestaciones, aunque leves, típicas de la enfermedad
en la mayoría de las ocasiones. Para poder realizar el diagnóstico etiológico lo
más precozmente posible es necesario contar con recursos técnicos modernos,
de eficacia probada, pero muy caros.6,7,25
La documentación objetiva de la declinación de la memoria en el curso del
tiempo puede permitir separar la forma estática del deterioro cognitivo de su
trastorno progresivo, esto último más estrechamente ligado con los procesos
neurodegenerativos. Además, definir la declinación en el tiempo del
rendimiento funcional puede ser útil para identificar a los sujetos altamente
funcionales, cuyos rendimientos al mismo tiempo que declinan permanecen
dentro de límites normales mediante los estudios repetidos.6,7,25
Se ha destacado que marcadores de la EA como las lesiones patológicas
(placas seniles y ovillos neurofibrilares) se encuentran también en un gran
número de cerebros de personas ancianas normales y que la EA es tanto
cualitativa como cuantitativamente diferente de la declinación normal de la
senectud.25,29-31
El desarrollo de marcadores particulares de la demencia será obviamente un
paso de avance en la identificación de sujetos de riesgo. Cambios en el
volumen del hipocampo se han sugerido como un indicador sensitivo de la
demencia temprana y puede ser actualmente medidoin vivo mediante la
resonancia magnética. Los marcadores electrofisiológicos han tenido un
modesto éxito en la identificación de formas tempranas de demencia. No
obstante, no está esclarecido cuán frecuentemente estos resultados anormales
ocurren en casos con deterioro cognitivo ligero. Hay autores que destacan la
ausencia de anormalidades en los potenciales evocados y en el
electroencefalograma.28-32
CARACTERÍSTICAS
DIFERENCIALES
AMNÉSICOS DE REFERENCIA
DE
LOS
TRASTORNOS
El DEMAE se caracteriza por alteraciones de la memoria declarativa y
episódica (sobre todo en el proceso de nuevos aprendizajes), leves problemas
de abstracción e incluso en el lenguaje (en el acceso al léxico y cierta
disminución de la fluidez). Estas alteraciones no llegan a interferir en las
actividades de la vida diaria del sujeto como ocurre en la demencia.6,7,10,29
El anciano mejora el rendimiento si se le ofrecen claves. La falta no está en el
archivo sino en la búsqueda de la información. Literalmente, los ancianos
olvidan al recordar. Es muy frecuente que los sujetos añosos no recuerden un
nombre pero sí todo el contexto en que sucedió el hecho y ante la mínima
facilitación aparece lo olvidado. Esto estaba archivado, pero no fue buscado
adecuadamente. Muchos investigadores sugieren que la declinación cognitiva
de la edad sigue un perfil cognitivo subcortical.29
En las demencias corticales tipo EA, la memoria episódica muestra fallas
severas tanto en el archivo como en la búsqueda de la información, como lo
demuestran los resultados del recuerdo simple y del recuerdo facilitado. La
memoria a corto plazo está relativamente preservada hasta etapas tardías de la
enfermedad y la mayor afectación es en la memoria a largo plazo. A diferencia
de la memoria episódica, la memoria semántica se afecta sólo en la EA y no en
el envejecimiento normal.29
En general, los pacientes con EA realizan las pruebas psicológicas de manera
similar a los ancianos sanos, pero a un nivel inferior, y siempre existe un
solapamiento entre las puntuaciones de ambos grupos, lo que apoya la
hipótesis de la continuidad en cuanto al rendimiento en memoria. Aún no se ha
conseguido diseñar una prueba que discrimine con el 100 % de precisión entre
la demencia leve y el envejecimiento normal, una prueba diagnóstica de
memoria en las que fallen sistemáticamente los pacientes EA y sea realizada
correctamente por los ancianos sanos.29
La mayoría de los autores consideran el DEMAE como una entidad
clínica bien individualizada. La relativa facilidad de su diagnóstico por
métodos clínicos, neuropsicológicos y de imagen hace que pueda ser
una herramienta eficaz en manos de los médicos de familia. Sin
embargo, el hecho demostrado de que la enfermedad de Alzheimer y
otras demencias pueden, en las etapas iniciales, presentar la
apariencia de un DEMAE reafirma la importancia que reviste la
detección precoz de los trastornos cognitivos y, en especial, de la
memoria como signos frecuentes e iniciales de los síndromes
demenciales. Los principales problemas diagnósticos entre el DEMAE
y la demencia son la ausencia de criterios de amplia aceptación y
utilización; el amplio rango de pruebas psicométricas usadas
actualmente, algunas de las cuales aun no tienen una adecuada
validación en los ancianos y que hace difícil comparar los diferentes
estudios entre sí; el número relativamente pequeño de sujetos que
han sido adecuadamente evaluados y seguidos por un periodo de
tiempo conveniente y las escasas investigaciones neuropatológicas y
neuroquímicas en estos pacientes con defectos ligeros de la memoria.
Anexo 1. Lineamientos para establecer el diagnóstico de síndrome
amnésico





Inhabilidad para aprender nueva información o para recordar
información aprendida previamente.
Disturbio de la memoria que causa deterioro significativo en el
funcionamiento social o laboral y representa una declinación
significativa del nivel de funcionamiento previo.
Sin ocurrencia en el curso de un síndrome confusional y no
cumple con los criterios de una demencia, dado que no tiene
otro compromiso de sus funciones superiores.
Ausencia de evidencia por la anamnesis, examen físico o
prueba de laboratorio de un factor orgánico específico que esté
relacionado con el disturbio.
Síndrome considerado como transitorio cuando presenta una
duración menor de 1 mes y crónico por encima de 1 mes.
Tomado de: Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos
Aires, Argentina; 1994.
Anexo 2. Criterios diagnósticos propuestos por el grupo de trabajo del Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos para el deterioro de la memoria
asociado con la edad





Personas de 50 ó más años de edad.
Quejas subjetivas de pérdida de memoria, reflejadas en la vida
cotidiana como dificultad para recordar nombres de personas
conocidas.
Aparición de la pérdida de la memoria, descrita como gradual,
sin empeoramiento brusco ni ocurrida en meses recientes.
Rendimiento de las pruebas de memoria con al menos 1
desviación estándar por debajo del promedio establecido para
adultos jóvenes en la prueba estandarizada de memoria
secundaria
(memoria
reciente)
con
datos
normativos adecuados.
Comprobación de una función intelectual normal determinada
por una escala de puntuación de al menos 9 (de una escala
general de al menos 32) en el subtest Vocabulario de la escala
de inteligencia de adulto Wechsler (Wechsler Adult Intelligence
Scale/ WAIS).

Ausencia de demencia determinada por una puntuación de 24 ó
más en el examen del estado minimental (Mini-mental State
Examination/ MMSE).
Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose
criteria and measures of clinical change. Report of the National Institute of
Mental Health work group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.
Anexo 3. Criterios de exclusión para el diagnóstico del deterioro de la memoria
asociado con la edad









Presencia de delirio, confusión u otros trastornos de conciencia.
Cualquier trastorno neurológico que pueda producir deterioro
cognitivo y pueda determinarse mediante historia clínica,
examen
clíniconeurológico
o
mediante examen
neurorradiológico. Estas afecciones incluyen: enfermedad de
Parkinson, infarto, hemorragia cerebral, lesiones locales
cerebrales e hidrocefalia normotensa.
Cualquier antecedente de enfermedad infecciosa o inflamatoria
del cerebro, incluidas aquellas de origen viral, micótica o
sifilítica.
Evidencia significativa de enfermedad cerebrovascular
determinada por puntaje en la escala isquémica de Hachinski
modificada de 4 ó más, o bien mediante examen
neurorradiológico.
Antecedentes de daño cerebral ligero repetido o bien daño
simple con periodo de pérdida de la conciencia de 1 h o más.
Diagnóstico psiquiátrico actual según los criterios de depresión,
manía o algún desorden psiquiátrico mayor de la DSM-III-R.
Diagnóstico actual o antecedentes de alcoholismo o
drogodependencia.
Evidencia de depresión determinada por la escala de puntuación
de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale)
con cifras de 13 ó más.
Algún desorden médico que pueda producir deterioro cognitivo
(incluidas enfermedades renales, respiratorias, cardiacas y
hepáticas); diabetes mellitus, a menos que se encuentre
controlada por dieta o por agentes hipoglicemiantes orales;
trastornos endocrinos, metabólicos o hematológicos y malignos
sin remisión por más de 2 años. La determinación debe estar
basada en una historia médica completa, examen clínico
(incluido electrocardiograma) y pruebas de laboratorio
apropiadas.

Uso de alguna droga psicotrópica u otra que pueda afectar
significativamente la función
cognitiva durante meses antes
de las pruebas psicométricas.
Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose
criteria and measures of clinical change. Report of the National Institute of
Mental Health work group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.
SUMMARY
Cognitive deterioration at the third age
In the normal and pathological aging, amnesic dysfunction is the most common
cognitive disorder with detriment to the quality of life, to the capacity for new
learning processes, and in the evokation of valuable information. The
deterioration of memory associated with age describes a decline of memory
without any other cause that explains it. It has been suggested that it is a
normal phenomenon in the elderly more than an initial stage of dementia or
other disease. The early detection of memory disorders is important as frequent
and prodromic signs of the demential syndromes. Depression is a risk factor
that should always be taken into account. The relative facility of its diagnosis by
clinical, neuropsychological and imaging methods, makes it an efficient tool in
the hands of the family physicians for the control and classification of the older
adult
in
his
communities.
Key words: Dementia, cognitive deterioration, Alzheimer's disease, aging, risk
factors,
memory
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Recibido: 29 de julio de 2003. Aprobado: 26 de diciembre de 2004.
Dr. Pedro Casanova Sotolongo. Calle B No. 607 e/ 25 y 27. Plaza, La Habana,
Cuba. E-mail: [email protected].
1
Especialista de II Grado en Neurología. Investigador Titular. Profesor Asistente. Policlínica “Héroes del
Moncada”.
2
Médico
general.
Policlínico
“Marcio
Manduley”.
3
Licenciado en Eenfermería.
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