)Nuevos* marcadores de riesgo: ¿emergen o definitivamente

ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Med Clin (Barc). 2009;132(18):704–705
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
)Nuevos* marcadores de riesgo: ¿emergen o definitivamente naufragan?
‘‘New’’ cardiovascular risk factors: Will they emerge or will go down?
José Marı́a Mostaza y Carlos Lahoz
Unidad de Arteriosclerosis, Servicio de Medicina Interna, Hospital Carlos III, Madrid, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
On-line el 22 de abril de 2009
La utilización de ecuaciones para predecir el riesgo de
complicaciones cardiovasculares futuras presenta serias limitaciones derivadas de su moderada sensibilidad y especificidad. Este
hecho ha llevado a la búsqueda de nuevos marcadores que
mejoren su valor predictivo. En este sentido, se han investigado
numerosas variables relacionadas con el metabolismo lipoproteico, la inflamación, la función endotelial, la trombogénesis y la
fibrinólisis. Aquellas que han demostrado una asociación significativa al riesgo cardiovascular han recibido el nombre genérico de
factores de riesgo emergentes. Si bien se ha descrito una enorme
variedad de factores asociados a la incidencia de enfermedad
cardiovascular de forma independiente a los factores tradicionales, la mayorı́a de éstos presenta resultados inconsistentes, en
ocasiones incluso contradictorios, lo que dificulta su generalización. Además, el valor adicional que estos marcadores aportan al
cálculo del riesgo individual es limitado, lo que ha impedido su
incorporación sistemática a la práctica clı́nica habitual.
En el presente número de Medicina Clı́nica, Sagastagoitia et al1
evalúan la asociación entre diversos factores de riesgo relacionados con el metabolismo lipoproteico, la inflamación y la
coagulación, con la presencia de enfermedad coronaria significativa y con su gravedad en 897 sujetos enviados a un laboratorio de
hemodinámica para la realización de una coronariografı́a.
Encuentran que, además de diversos factores de riesgo tradicionales, 3 de los marcadores evaluados, la apolipoproteı́na (apo) A,
el dı́mero-D y la lipoproteı́na (a), se asocian de forma independiente a la presencia de estenosis superior al 50% en al menos
una arteria coronaria y 4 de éstos, los previos más el cHDL
(high-density lipoproteins cholesterol ‘colesterol ligado a lipoproteı́nas de alta densidad’), se asocian también a la gravedad de las
lesiones determinadas mediante el número de territorios coronarios afectados. Desde nuestro punto de vista, el trabajo presenta
limitaciones metodológicas que pueden cuestionar los resultados
obtenidos. En el estudio se incluyó tanto a pacientes con un
sı́ndrome coronario agudo (SCA) como a sujetos con sospecha de
enfermedad coronaria enviados al laboratorio de hemodinámica
para diagnóstico. Si bien no se especifica en el trabajo, parece
evidente que la proporción de sujetos con enfermedad coronaria
obstructiva es mayor entre los participantes incluidos por
presentar un SCA que entre los sujetos enviados de forma
programada para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Dado
que durante un SCA se elevan diversos reactantes de fase aguda,
entre los que se encuentran la proteı́na C reactiva, los leucocitos, el
fibrinógeno, el dı́mero-D y la lipoproteı́na (a) y, por el contrario, se
reduce la concentración de colesterol total, de cHDL y de
colesterol ligado a lipoproteı́nas de baja densidad, serı́a esperable,
como fue el caso, que los sujetos con obstrucciones coronarias
significativas fueran los que tuvieran una prevalencia mayor de
alteraciones en los parámetros inflamatorios, hemostásicos y
lipı́dicos.
Independientemente de estas consideraciones, el estudio pone
de manifiesto uno de los problemas principales de los factores de
riesgo emergentes: su repetida falta de consistencia. Todos los
marcadores analizados en el presente estudio lo fueron por haber
demostrado de forma previa su asociación a la prevalencia y a la
incidencia de enfermedad coronaria o a su extensión. En esta
ocasión, y tras corregir por los factores tradicionales, mantuvieron
su significación estadı́stica el dı́mero-D, la apo A-I y la lipoproteı́na (a). Sin embargo, y sin causa aparente que lo justifique, no la
mantuvieron otra serie de marcadores repetidamente relacionados con el riesgo cardiovascular, como la proteı́na C reactiva o el
fibrinógeno.
La apo A-I es el constituyente fundamental de las partı́culas de
lipoproteı́nas de alta densidad. Asimismo, no se puede considerar
un factor de riesgo emergente dado que su asociación inversa al
riesgo de complicaciones cardiovasculares procede de descripciones iniciales sobre el concepto de factor de riesgo cardiovascular.
En muchos de los estudios epidemiológicos en los que su
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.M. Mostaza).
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.02.017
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J.M. Mostaza, C. Lahoz / Med Clin (Barc). 2009;132(18):704–705
concentración se ha evaluado, la asociación entre apo A-I y
enfermedad cardiovascular ha sido mayor que la relación entre
cHDL y enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la mejorı́a
predictiva frente al cHDL es generalmente moderada y su
sustitución no compensa los inconvenientes derivados de su
disponibilidad y del mayor coste de la determinación, sobre todo
si se considera que actualmente ni la apo A-I ni el cHDL son
objetivos terapéuticos. Sin embargo, su utilización futura, unida o
no a la determinación de la apo B y en sustitución del cHDL, sigue
siendo motivo de debate2.
El dı́mero-D es un producto de la degradación de la fibrina, un
marcador de activación de la coagulación y de la fibrinólisis que se
ha estudiado extensamente para el diagnóstico de la trombosis
venosa profunda. Estudios iniciales, incluido un metaanálisis, han
demostrado su asociación independiente a la incidencia de
enfermedad coronaria3. Sin embargo, estudios más recientes
indican que esta asociación no existe4 o que es marginal5, lo que
pone de nuevo de manifiesto la heterogeneidad de los resultados
obtenidos con estos marcadores.
La lipoproteı́na (a) se ha estudiado ampliamente en diversas
circunstancias clı́nicas. Diferentes estudios y un amplio metaanálisis han demostrado que la presencia de una concentración de
lipoproteı́na (a) elevada se asocia a un mayor riesgo de
complicaciones coronarias6. Se ha mostrado que la mayor
aterogenicidad de esta partı́cula se manifiesta cuando están
presentes otros factores de riesgo. A pesar de estos datos, el
escaso número de pacientes con cifras elevadas de lipoproteı́na
(a), la dificultad derivada de la interpretación de sus valores, en los
que su concentración es en muchos ensayos dependiente del peso
molecular de la proteı́na, condicionado genéticamente, y la
ausencia de tratamientos farmacológicos eficaces para reducirla
han limitado su utilización clı́nica.
La trascendencia de medir un determinado marcador deriva de
su utilidad para predecir el desarrollo ulterior de enfermedad
cardiovascular en pacientes asintomáticos, para determinar el
pronóstico en pacientes con enfermedad establecida o para
individualizar el tratamiento. Para que un nuevo factor de riesgo
pueda incorporarse a la práctica clı́nica habitual es necesario, pero
no es suficiente, que se asocie significativamente a la incidencia de
705
enfermedad vascular. En los últimos años se han descrito decenas
de marcadores con una asociación positiva en estudios prospectivos. No obstante, para que se consideren útiles en la práctica
diaria se precisa que el incremento del valor predictivo sobre los
factores de riesgo tradicionales sea clı́nicamente relevante, que su
relación con el desarrollo de la enfermedad vascular sea potente y
consistente en estudios prospectivos realizados en diferentes
poblaciones y en diversos subgrupos de una misma población y
que su determinación sea accesible, precisa y esté estandarizada7.
Además serı́a recomendable que su determinación pudiera guiar
el tratamiento, modificando o no la concentración del marcador,
pero mejorando el tratamiento clı́nico. A pesar de describirse
nuevos marcadores de riesgo cada año, ninguno consigue superar
estas barreras. Ni siquiera la utilización conjunta de varios de
estos marcadores se ha demostrado útil4,5.
Para muchos de estos marcadores de riesgo, la condición de
)emergentes* se ha prolongado demasiado en el tiempo. En algún
momento deberá plantearse si considerarlos definitivamente
hundidos.
Bibliografı́a
1. Sagastagoitia JD, Vacas M, Sáez Y, Santos M, Lafita M, Molinero, et al.
Lipoproteı́na (a), dı́mero-D y apolipoproteı́na A1 indicadores de la presencia y
gravedad de la enfermedad coronaria. Med Clin (Barc) 2009.
2. McQueen MJ, Hawken S, Wang X, Ounpw S, Sniderman A, Protostfield J, et al.
Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk markers of myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study): A case-control study.
Lancet. 2008;372:224–33.
3. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, et al. Fibrin Ddimer and coronary heart disease: Prospective study and meta-analysis.
Circulation. 2001;103:2323–7.
4. Wang TJ, Gona P, Larson MG, Toher GM, Levy D, Newton-Cheh C, et al. Multiple
biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N
Engl J Med. 2006;355:2631–9.
5. Tzoulaki I, Murray GD, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relative value of
inflammatory, hemostatic, and rheological factors for incident myocardial
infarction and stroke: The Edinburgh Artery Study. Circulation. 2007;115:
2119–27.
6. Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Metaanalysis of prospective studies. Circulation. 2000;102:1082–5.
7. Morrow DA, De Lemos JA. Benchmarks for the assessment of novel cardiovascular biomarkers. Circulation. 2007;115:949–52.