Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TRABAJO EXPERI M EN TAL ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2002 DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO MEDIANTE ULTRASONIDOS ENDOLUMINALES DEL TRATAMIENTO ENDOUROLÓGICO DE ESTENOSIS URETERALES EXPERIMENTALES F. SORIA GÁLVEZ, F.M. SÁNCHEZ MARGALLO, L.J. EZQUERRA CALVO, I. DÍAZ-GÜEMES MARTÍN-PORTUGUÉS, J. USÓN GARGALLO Unidad de Endoscopia. Centro de Cirugía de Mínima Invasión. Cáceres. PALABRAS CLAVE: Ultrasonidos endoluminales. Estenosis ureteral. Endourología. Stent ureteral. Endoureterotomía. Ruptura ureteral con balón. KEY WORDS: Endoluminal ultrasound. Ureteral stricture. Endourology. Ureteral stent. Endoureterotomy. Ureteral endoballon rupture. Actas Urol Esp. 26 (3): 174-181, 2002 RESUMEN OBJETIVOS: Determinar la utilidad y fiabilidad de la ultrasonografía endoluminal en el diagnóstico y seguimiento tras el tratamiento endourológico de obstrucciones parciales ureterales. MATERIAL Y MÉTODOS: Se emplean 10 animales de la especie porcina, raza Large White todas hembras sanas de pesos comprendidos entre 35-40 Kg. A todas se les provoca una obstrucción ureteral parcial mediante abordaje laparoscópico. El estudio experimental está vertebrado en tres fases; la primera consiste en el estudio del uréter normal; la segunda en el diagnóstico de la lesión; y la tercera en el seguimiento tras el tratamiento endourológico. En todas las fases del estudio se emplea la ultrasonografía endoluminal (IVUS) para el diagnóstico y la valoración del tratamiento, así como para medir el diámetro interno ureteral. RESULTADOS: Todos los animales desarrollan una estenosis ureteral después de 4 semanas de la ligadura ureteral. Todos excepto uno evolucionan de modo favorable tras el tratamiento mediante ruptura con balón del uréter estenosado. La ultrasonografía endoluminal permite valorar en todos los casos la afección de las capas ureterales. Las medias del diámetro ureteral son: fase 1 (0,46 ± 0,10 cm); fase 2 (0,30 ± 0,17 cm); fase 3 (0,47 ± 13 cm). CONCLUSIONES: El empleo del IVUS en el diagnóstico de estenosis ureterales resulta seguro y útil, así como su aplicación en la elección del tratamiento y la valoración del tratamiento. ABSTRACT Experimental ureteral strictures diagnosis and endourologic treatment follow up using endoluminal sonography. OBJECTIVES: The objective of this study is to determine the utility and reliability of endoluminal sonography transducer in the diagnosis and follow up after the treatment of partial ureteral obstruction. MATERIAL AND METHODS: Ten healthy Large White female pigs, weighing 35-40 Kg, were induced a partial ureteral obstruction by laparoscopic approach. All the studied animals underwent the same three-phase procedure; inducement (phase 1), diagnosis (phase 2) and treatment of experimental strictures (phase 3), as well as, a month follow up. In all the stages of the study endoluminal sonography was used to diagnose the stricture and to assess the treatment, as well as, to measure the internal ureter diameter. RESULTS: The endoluminal ultrasonography was able to assess, in all the cases, the affectation of all the ureteral layers. All the animals develop a ureteral stricture after a four weeks ligature and, except in one animal, they progress favourably after the treatment using the balloon rupture technique of the stricture ureter. The means of the ureteral diameter are: phase 1 (0.46 ± 0.10 cm), phase 2 (0.30 ± 0.17 cm), phase 3 (0.47 ± 0.13 cm). CONCLUSIONS: The use of the IVUS in the diagnosis of ureteral strictures results safe and useful, as well as, its application in the election and in the assessment of the treatment. 174 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO MEDIANTE ULTRASONIDOS ENDOLUMINALES DEL TRATAMIENTO ENDOUROLÓGICO DE ESTENOSIS... L Fase 1 De modo previo a la creación de la estenosis experimental se estudia el sistema urinario mediante ultrasonografía endoluminal, ultrasonografía renal, ureteropielografía retrógrada, urografía excretora, y valoración de la urea y creatinina séricas para descartar lesiones previas al estudio. Procediéndose mediante ultrasonidos endoluminales a la medición del diámetro ureteral interno y a la valoración de las capas que componen el uréter en la zona donde se crea la obstrucción parcial (Fig. 1). a ultrasonografía endoluminal (IVUS) se inicia a finales de la década de los 80 en aplicaciones vasculares, primero en arterias periféricas y posteriormente en arterias coronarias. Golberg et al. en 1990 fueron los primeros en describir su uso en estructuras no vasculares como la uretra, vejiga de la orina, uréter, intestino delgado, trompas de Falopio, útero, pelvis renal y conducto biliar común1. Las primeras aplicaciones experimentales en urología se realizaron en la especie canina, con resultados satisfactorios al valorar la exactitud del IVUS en la medida del espesor de la pared ureteral1. La sonografía endoluminal es una técnica ideal para aportar información adyacente a otras técnicas diagnósticas. Este procedimiento ha sido utilizado con éxito en el diagnóstico endoscópico de neoplasias del tracto gastrointestinal2. Cuando otros medios no invasivos no aportan el diagnóstico puede ser de ayuda el IVUS, así como durante diferentes procedimientos endourológicos, permitiendo seleccionar los pacientes para las terapias de mínima invasión, al añadir al diagnóstico endoscópico los IVUS se aporta una nueva perspectiva que con frecuencia no tiene una presentación clínica clara3,4. El objetivo de este trabajo es determinar la utilidad y fiabilidad de los ultrasonidos endoluminales en el diagnóstico de obstrucciones parciales ureterales, así como en la elección de la terapia endourológica adecuada a cada individuo y el seguimiento del tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS FIGURA 1. Imagen mediante ultrasonidos endoluminales del uréter normal. Donde se aprecian las diferentes capas ureterales. El estudio se realiza tras la aprobación del protocolo por parte del Comité de ética de experimentación animal del Centro de Cirugía de Mínima Invasión de Cáceres. Tras el periodo preceptivo de adaptación y cuarentena de los animales se inicia el estudio. Se emplean 10 animales de la especie porcina, raza Large White todas hembras sanas de pesos comprendidos entre 35-40 Kg. El estudio experimental está vertebrado en tres fases; la primera consiste en el estudio previo a la lesión del uréter normal; la segunda en el diagnóstico de la lesión; y la tercera en el seguimiento tras el tratamiento endourológico. La misma pauta se aplica a todos los animales del estudio en las diferentes fases. Se inicia la experiencia tras la cateterización del meato ureteral mediante un ureteroscopio flexible altamente deflectable (Richard Wolf® 9F). Llevando a cabo una ureteropielografía retrógrada para la opacificación ureteral, que facilita el conocimiento de la morfología del trayecto ureteral. Introducimos una guía hidrofílica radiofocus (Terumo®) a través del canal de trabajo del ureteroscopio, que posteriormente es retirado. Se avanza la guía por el uréter hasta alcanzar la pelvis renal, gracias a la ayuda de un catéter hidrofílico Cobra (5F, 0.035 inch y 65 cm, Terumo®), remplazando la guía hidrofílica radiofocus (Terumo®) por una más fina de 0.025 inches que sirve de 175 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F. SORIA GÁLVEZ, F.M. SÁNCHEZ MARGALLO, L.F. EZQUERRA CALVO, Y COLS. soporte al catéter con la sonda de ultrasonidos, que es avanzada hasta la zona de estudio. Todo este proceso es monitorizado mediante control fluoroscópico (BV-300 Philips®) (Fig. 2). FIGURA 3. Imagen ultrasonográfica de un ureterocele ectópico en uréter derecho, apreciándose el catéter en el uréter intramural izquierdo. dos modelos anteriores y consiste en una ligadura simple mediante abordaje laparoscópico del uréter proximal, a 4-6 cm de la pelvis renal, este previamente ha sido tutorizado con un catéter de 3 F para evitar la obstrucción completa del tracto urinario superior, siendo retirado tras finalizar la ligadura ureteral. El modelo laparoscópico de obstrucción urinaria parcial a nivel de uréter proximal, necesita tres trocares, dos de 10 mm y uno de 5 mm. El primero para la óptica, otro para la pinza de disección y el último para las tijeras y el porta-agujas laparoscópico. La óptica se coloca a nivel de la cicatriz umbilical, los otros dos puertos adelantados a éste se colocan a 7-8 cms laterales a la línea media abdominal, separadas entre ellos 20 cms y formando un triángulo entre los tres puertos. El cerdo es colocado en posición de decúbito lateral para desplazar las vísceras intra-abdominales medialmente, procediéndose a una exploración laparoscópica de la cavidad abdominal, para ello se toma como referencia la esfera de un reloj, donde a las 12 h se encuentra el diafragma y a las 6 h la vejiga de la orina7 (Fig. 4). Se identifica el lugar exacto donde se realizará la estenosis gracias al fluoroscopio, comenzando la disección laparoscópica del uréter y creando una ventana de 360º alrededor de éste, liberando FIGURA 2. Imagen mediante ultrasonidos endoluminales de la vejiga de la orina. La sonda de ultrasonidos empleada es de 20 MHz y 6 F(Sonicath, Boston Scientific®) que nos proporciona una resolución axial de 0,1 mm y un máximo de penetración de 2 cm. Los catéteres empleados son de 95 cm de largo proporcionando una imagen sonográfica mediante un corte transversal de aproximadamente 10º con la perpendicular. El catéter va unido al transductor y éste a la unidad de ultrasonidos (Sonos Intravascular, Hewlett Packard®). El rotor de los ultrasonidos está continuamente girando a 30 revoluciones por minuto, con lo cual el transductor produce una imagen a tiempo real de 360º. Para eliminar las interferencias provocadas por las burbujas de aire entre el transductor y el catéter se inyectan 0,5-1 ml de agua estéril en el catéter (Fig. 3). El modelo de obstrucción urinaria empleado fue desarrollado por Figenshau RS et al. en 1994 para la obstrucción de la unión ureteropélvica. Posteriormente Nakada SY et al. emplearon este modelo para la creación de un estrechamiento secundario en el uréter proximal en 19965,6. El modelo realizado para nuestro estudio parte de los 176 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO MEDIANTE ULTRASONIDOS ENDOLUMINALES DEL TRATAMIENTO ENDOUROLÓGICO DE ESTENOSIS... FIGURA 4. Detalle de un vaso sanguíneo en posición dorsal a uréter. FIGURA 5. Imagen mediante ultrasonidos endoluminales de la estenosis ureteral. 2 cm del recorrido ureteral. Posteriormente se liga el uréter con catgut 2/0, evitando la obstrucción completa gracias al catéter alojado en el interior del uréter. Esta ligadura se realiza mediante anudado manual laparoscópico con la ayuda de un disector y el porta-agujas laparoscópico8. Finalizada esta operación, se comprueba con la inyección de contraste yodado diluido a través del catéter alojado en el uréter. Una vez confirmada la obstrucción parcial, se extrae el catéter, se retira el gas del neumoperitoneo y se suturan las tres incisiones de los puertos laparoscópicos, procediéndose a la recuperación del animal (Fig. 5). Fase 2 Se inicia transcurridas 4 semanas de la creación del modelo, tiempo necesario para que la ligadura se degrade y formar una estenosis verdadera 9 . Los animales vuelven a ser evaluados mediante ultrasonografía endoluminal, urografía excretora, ureteropielografía retrógrada y ultrasonografía renal para confirmar el hallazgo de la estenosis y valorar el grado de dilatación del sistema colector renal. Mediante IVUS se determina el diámetro ureteral en la zona estenosada y se comprueba la afectación de las capas del uréter en esa zona, así como de las estructuras circundantes (Fig. 6). FIGURA 6. Imagen ultrasonográfica endoluminal del uréter tras 10 semanas de la endoureterotomía. Tras el diagnóstico se procede al tratamiento transuretral de la estenosis mediante una endoureterotomía con balón de dilatación hasta la ruptura controlada de la zona estenosada ureteral, verificando la extravasación de medio de contraste, si no es así, se repite la dilatación hasta completar la ureterotomía. Posteriormente se aloja vía retrógrada un stent doble pigtail de endoureterotomía 177 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F. SORIA GÁLVEZ, F.M. SÁNCHEZ MARGALLO, L.F. EZQUERRA CALVO, Y COLS. sin complicaciones en todos los casos. No aparece en esta serie ningún caso de migración del stent ni incrustaciones. La exploración mediante ultrasonografía endoluminal previa a la creación del modelo experimental, se completó en todos los animales sin contratiempos. Las paredes del uréter mostraban una conformación normal de todas sus capas, siendo la capa mucosa y lámina propia hiperecogénicas, la segunda capa es hipoecogénica y representa la capa muscular, y la tercera capa es hiperecogénica y se identifica con la adventicia y grasa periureteral. Apreciándose en el recorrido de la sonda de ultrasonidos estructuras adyacentes como vasos sanguíneos, la actividad peristáltica ureteral y musculatura abdominal. En un animal se pudo constatar la presencia de un ureterocele ectópico, que se confirmó tras la exploración cistoureteroscópica. La segunda fase se inicia transcurridas 4 semanas de la creación del modelo de estenosis, la exploración ultrasonográfica evidenció 3 zonas diferenciadas. La zona superior a la estenosis con gran dilatación luminal y con las distintas capas ureterales adelgazadas. Se aprecia seguidamente en dirección caudal, una zona de estrechamiento que corresponde con la estenosis, en 5 animales la luz es más pequeña que el catéter, por lo cual no es posible medir el diámetro ureteral, aunque la valoración de la pared si es posible realizarla ya que el catéter de ultrasonidos distiende la estenosis. Desde el punto de vista sonográfico las capas ureterales de la zona estenosada se muestran comprimidas, la luz muy disminuida, con las capas ureterales hiperecogénicas y difícilmente distinguibles. Este segmento ureteral no presenta peristaltismo ureteral, detectado mediante IVUS. El calibre y la conformación de las diferentes capas ureterales del uréter inferior a la estenosis uréter permanece invariable a lo largo de todo el estudio, no viéndose afectado por la obstrucción. La tercera fase permite valorar todas las estenosis excepto una que volvió a padecer una obstrucción y en este caso fue imposible hacer avanzar la sonda del IVUS. En otros 2 animales no se pudo determinar el diámetro ureteral interno ya que aunque permitía el paso de la guía hasta la zona de estudio, el trayecto ureteral de esa zona era demasiado sinuoso para que el catéter del IVUS avanzara por encima de ésta. 14/7 F (Cook®) para favorecer el drenaje y modelar la cicatrización, que permanece 6 semanas. Retirándose vía cistoscópica con la ayuda de una cesta de Dormia. Fase 3 A las 4 semanas de la extracción del stent se realiza el seguimiento. Los animales vuelven a ser explorados mediante las mismas técnicas para valorar el seguimiento de la zona tratada. Realizándose las mismas mediciones y estudios de la zona tratada. Todos los animales tuvieron un tratamiento profiláctico antibiótico con Sulfadoxina y T rimetropina después de cada intervención durante una semana. Llevándose a cabo también estudios de la esterilidad de la orina, así como valoración de la urea y creatinina séricas, durante las 3 fases del estudio. RESULTADOS Todos los animales al inicio del estudio presentan desde el punto de vista ultrasonográfico el sistema urinario libre de afecciones. La creación de los modelos de obstrucción ureteral parcial resulta satisfactoria en todos los animales, no existiendo complicaciones en la técnica laparoscópica ni en la evolución del proceso. Todos los animales a las 4 semanas de la ligadura laparoscópica desarrollan una estenosis ureteral. Transcurridas 4 semanas de la creación del modelo de estenosis ureteral, en todos los animales se produce una dilatación del sistema colector renal verificado mediante ultrasonografía renal y estudios de ureteropielografía retrógrada. Ocho animales presentaron gran dilatación de la pelvis renal y uréter proximal y dos evolucionaron hasta un grado de hidroureteronefrosis leve, los riñones contralaterales sanos no presentaron evidencia alguna de cambio. Ningún modelo de obstrucción urinaria muestra una estenosis de longitud superior a 1 cm. Todas las estenosis fueron dilatadas mediante la técnica de dilatación con balón de endoureterotomía, siendo necesario repetir la dilatación en dos animales tras la comprobación de ausencia de extravasación de medio de contraste al espacio retroperitoneal. La disposición durante 6 semanas del stent ureteral y la retirada vía cistoscópica se efectuó 178 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO MEDIANTE ULTRASONIDOS ENDOLUMINALES DEL TRATAMIENTO ENDOUROLÓGICO DE ESTENOSIS... La zona estenótica permaneció dilatada 10 semanas después del tratamiento, excepto en un animal. Apreciándose en todos los animales tratados una fibrosis peri-ureteral localizada en el segmento dilatado y con escasa afección de los tejidos circundantes. La mucosa se encuentra restablecida, y la capa muscular no se aprecia con claridad en los animales intervenidos en toda su circunferencia. La adventicia aparece con una clara fibrosis cicatricial en una porción de la circunferencia ureteral unida a la muscular y el resto permanece libre de fibrosis. Los resultados de las mediciones de los diámetros ureterales en las tres fases son sometidos a análisis estadístico mediante comparación ANOVA y posterior test de Tukey. El estudio estadístico de los diámetros ureterales internos de la zona estenosada, muestra la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre la fase 1 y la segunda fase, y entre esta última fase y la fase 3. Sin embargo, no existen diferencias estadísticamente significativas entre las medias de los diámetros internos ureterales antes de la estenosis, y después de seguimiento del tratamiento (fases 1 y 3) (Tabla I) (Gráfico 1). Los urianálisis dan como resultados orinas estériles a lo largo de todo el estudio, excepto en un animal en el que se aíslan colonias de Proteus spp en el momento de extracción del stent, siendo tratado y remitiendo la infección en el siguiente cultivo. Los valores de la urea y creatinina séricas a lo largo del estudio no muestran diferencias estadísticas significativas entre las distintas fases del estudio. No se produjeron iatrogenias relacionadas con las 30 exploraciones realizadas mediante la sonda de ultrasonidos de 6 F y 20 MHz. DISCUSIÓN El uso de la especie porcina en ensayos experimentales urológicos se ha visto incrementado en los últimos años debido a la publicación por parte de diversos autores de estudios donde demuestran grandes similitudes en la histología, fisiología y anatomía del sistema urinario superior con los humanos. Concluyendo que para ensayos en el campo de la Endourología el cerdo es el modelo animal ideal, reemplazando a la especie canina como modelo experimental urológico en investigación y formación10-12. El empleo de ultrasonidos endoluminales en el sistema urinario permite describir la anatomía ultrasonográfica de la pelvis renal, la unión ureteropélvica que en el caso de la especie porcina es poco marcada, todo el trayecto ureteral, el uréter intramural, la vejiga de la orina y uretra, así como advertir alteraciones de estas estructuras relacionadas con hallazgos patológicos, con la clara limitación de su capacidad de penetración. Aunque su empleo siempre debe ir acompañado de un control fluoroscópico para su localización y el correcto manejo de las guías. El seguimiento de tratamientos endourológicos mediante esta técnica nos permite determinar el grado de afectación ureteral, el restablecimiento de la arquitectura ureteral tras el tratamiento y el pronóstico de futuras reintervenciones. En nuestro estudio el IVUS nos ha permitido estudiar el área de lesión para descartar vasos sanguíneos adyacentes que pudieran verse afectados por el tratamiento, no existiendo riesgos gracias a la comprobación ultrasonográfica de la ausencia de éstos. De no haber sido así la endoureterotomía mediante el uso del balón de alta presión para la TABLA I TEST DE ANOVA (Tukey) Media (cm) ± Desviación standard Diferencias estadísticamente significativas: p < 0,05* Fase 1 (0,46 ± 0,10) Fase 1 – Fase 2. p < 0,05* Fase 2 (0,30 ± 0,17) Fase 2 – Fase 3. p < 0,05* Fase 3 (0.47 ± 0,13) Fase 1 – Fase 3. p > 0,05 Evolución del diámetro ureteral 0,52 0,44 0,4 0,36 Fase 3 0,28 Fase 2 0,32 Fase 1 Diámetro ureteral 0,48 GRÁFICO 1 179 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F. SORIA GÁLVEZ, F.M. SÁNCHEZ MARGALLO, L.F. EZQUERRA CALVO, Y COLS. mite el diagnóstico diferencial de coágulos, neoplasias, burbujas de aire20; actividad peristáltica ureteral21; cálculos radiotransparentes19; en el diagnóstico de estenosis ureterales22. La aparición de un animal con infección bacteriana se relaciona con la permanencia del stent ureteral en el tracto urinario, siendo ésta una de las complicaciones más frecuentes de estas prótesis23. Los resultados estadísticos de los diámetros ureterales internos nos confirman que se produjo un estrechamiento ureteral significativo como resultado del modelo de obstrucción parcial, y que el tratamiento endourológico y posterior disposición interna durante 6 semanas del stent ureteral 7/14 F, reestablece la luz ureteral de modo satisfactorio, al no encontrarse diferencias significativas entre la fase 1 y la fase 3. Se demuestra con este estudio que los ultrasonidos endoluminales proporcionan un diagnóstico rápido y fiable, que además permite realizar el diagnóstico y el tratamiento en un mismo acto. Ya que una vez confirmada la afección, la vía de acceso para el tratamiento transuretral ya existe. No obstante al no ser un catéter diseñado para el acceso ureteral tiene en este campo varias limitaciones como son: la corta penetración de las sondas disponibles comercialmente, que hace que no se puedan estudiar estructuras a mayor distancia de 2 cm. La resolución lateral disminuye con la distancia de la sonda. Ambos factores afectan negativamente a la calidad de la imagen de las estructuras periféricas. En el caso de la unión ureteropélvica con hidroureteronefrosis o megauréter, el diámetro del uréter podría exceder la capacidad de penetración de las sondas y dificultar el estudio de la pared ureteral. En muchos casos la elección de bajas frecuencias puede ser suficiente para la penetración de la imagen. También marcadas dobleces del catéter de IVUS pueden provocar interferencias en el mecanismo rotatorio de la sonda causando una rotación no uniforme del centro del catéter y provocando artefactos18. Hemos comprobado también que la excesiva rigidez de estos catéteres provoca dificultades en la progresión de éstos en las zonas de estenosis, así como que en ocasiones no es posible atravesar estas zonas para proceder a su estudio. ruptura ureteral, hubiera sido sustituida por otra técnica de mínima invasión con mayor control sobre la incisión a realizar, como pudiera ser el empleo del balón de dilatación con corte de diater mia diseñado por Clayman RV (Acucise, Applied Medical®) que nos permite colocar el hilo de diatermia en posición contraria al vaso sanguíneo evitando lesionarlo y completar la endoureterotomía. El empleo del IVUS permite el estudio tras la endoureteretomía y la valoración de la recuperación de las capas ureterales. La valoración de esta recuperación puede servir para predecir la posibilidad de reestenosis. El grado de cicatrización de la capa muscular se relaciona con este aspecto, así como la implicación de la fibrosis retroperitoneal, ambas evaluables mediante IVUS. Tras el seguimiento la exploración ultrasonográfica endoluminal nos confirma los hallazgos de fibrosis periureteral y fibrosis cicatricial de las capas muscular y adventicia, ya descrito gracias a la necropsia y estudios anatomopatológicos por Nakada S et al. tras la endoureterotomía6. Esta fibrosis periureteral fija el uréter y altera la transmisión de la onda peristáltica de esa zona. Siendo esto causado por la extravasación de orina y medio de contraste tras el tratamiento, en nuestro caso esa fibrosis fue mínima y muy circunscrita a la zona de estenosis en todos los casos, excepto en el uréter que sufrió la nueva estenosis, posiblemente como consecuencia de una endoureterotomía demasiado extensa, que es uno de los efectos adversos de la técnica de ruptura ureteral mediante balón de dilatación. Provocando una gran reacción fibrosa retroperitoneal que desencadena una estenosis ureteral extrínseca. El empleo de la sonda de ultrasonidos endoluminales ha ido incrementándose en Urología en situaciones tales como: visualización de vasos que cruzan la unión ureteropélvica previa a endopielotomía13-15; cálculos submucosos16; visualización de la luz ureteral, la pared y tejido periureteral, así como estructuras adyacentes como arteria aorta, nódulos linfáticos, vena cava descente, arteria y venas renales, vasos iliacos, diagnóstico de neoplasias uroteliales17; en biopsias guiadas de masas tumorales ureterales16; estudio de la unión ureterovesical18; colocación de stents ureterales cuando está contraindicada la radiología19; per180 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO MEDIANTE ULTRASONIDOS ENDOLUMINALES DEL TRATAMIENTO ENDOUROLÓGICO DE ESTENOSIS... El empleo del IVUS en el diagnóstico de estenosis ureterales resulta seguro y útil, así como su aplicación en la elección del tratamiento, siendo posible emplearlos en la predicción de la evolución de tratamiento. 11. SAMPAIO FJB, PEREIRA-SAMPAIO MA, FAVORITO LA: The pig kidney as an endourologic model: anatomic contribution. J Endourol 1998; 12: 45-50. 12. SCHAWLB D, ESGHI M, CORD J et al.: The minipig as a practical endourologic model. J Endourol 1989; 3: 85-90. 13. BAGLEY DH, LIU JB, GOLDBERG BB et al.: Endopyelotomy: importance of crossing vessels demonstrated by endoluminal ultrasonography. J Endourol 1995; 9: 465-467. 14. BAGLEY DH, CONLIN MJ, LIU JB: Device for intraluminal incision guided by endoluminal ultrasonography. J Endourol 1996; 10: 421-423. 15. BAGLEY DH, LIU JB, GOLDBERG B: Endoluminal sonographic imaging of the ureteropelvic junction. 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