ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA
INTRAPARENQUIMATOSA: CORRELACIÓN CLÍNICA TOMOGRAFÍA
Autores:
Dr. Manuel Guzmán Noa,
Dra. Leticia del Rosario Cruz,
Dra. Mildred Díaz Masip,
Dra. Tania Salazar González,
Dr. Dionis Barreiro Veitía.
Unidad Cuidados Intermedios de Medicina.
ISMM Dr. Luis Díaz Soto.
Dirección: Carretera monumental Km. 2 ½ Habana del Este.
Ciudad de la Habana, Cuba.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Introducción: La hemorragia cerebral es una de las más temidas complicaciones del
árbol arterial que irriga al cerebr0, provocada por múltiples enfermedades, sus secuelas
son muchas veces permanentes y discapacitantes e incluso fatales.
Objetivo: Correlacionar la ubicación anatómica de la hemorragia cerebral con las
perturbaciones de la conciencia.
Método: En 66 pacientes con diagnostico topográfico axial computado helicoidal de
hemorragia cerebral se clasifico el tipo de lesión teniendo en cuenta su ubicación
anatómica, así como se realizo una evaluación neurológica mediante el uso de la escala
de Glasgow para el coma al mismo tiempo. Utilizando el test de diferencia de medias se
determinaron las relaciones significativas entre ambas variables.
Resultados: Predomino el Sexo masculino en la muestra estudio. El grupo de edades
en que mayor número de pacientes se vio afectado fue el de 56 a 75 años. La
localización en el putamen, sustancia blanca y tálamo fueron las zonas que con mayor
frecuencia se localizaba la hemorragia cerebral. La media de la puntuación en la escala
de Glasgow de los pacientes con HIC en la zona del putamen demostró diferencias
significativas con el resto de las demás localizaciones. La media de la puntuación en la
escala de Glasgow con lesiones de más de 60ml de sangre en la zona afectada
demostró diferencias significativas con el resto de las medias de las demás
localizaciones.
Conclusiones: El deterioro de la conciencia puede ser relacionado con la magnitud del
daño estructural cerebral corroborado en la Tomografía Axial Computarizada.
INTRODUCCION
La frecuencia de la Hemorragia Intracraneal (HIC) es del orden del 15% de los
accidentes vasculares cerebrales. Su presentación clínica varía dependiendo de su
localización y tamaño, y ambos factores, especialmente el último, condicionan el
pronóstico funcional, especialmente, vital de la HIC. La mayoría de los casos de HIC
(45-65%) ocurren como resultado de los efectos de la hipertensión arterial. La
hipertensión arterial crónica da lugar a la formación de lesiones en las pequeñas
arterias de la sustancia cerebral (arterias perforantes), las cuales pueden romperse,
presumiblemente coincidiendo con elevaciones agudas de la presión arterial. Estas
lesiones vasculares son los microaneurismas de Charcot y Bouchard y áreas de
degeneración hialina de la pared arterial. Tales cambios vasculares tienden a ocurrir en
arterias de las zonas profundas de los hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco
cerebral; de ahí la localización preferencial de la HIC en estas áreas. Las
malformaciones vasculares son una causa frecuente de HIC en adultos normotensos.
Los tipos de malformaciones vasculares que se asocian con HIC incluyen las
arteriovenosas (MAV), el angioma cavernoso y el venoso. La frecuencia de HIC debido
a estas malformaciones se estiman alrededor de un 5% en series de magnitud de la
hemorragia, su localización, afectación de zonas vecinas, así como la imposición de
una terapéutica adecuada se imponen en estos casos. (1-3)
OBJETIVO:
Correlacionar la ubicación anatómica de la hemorragia cerebral con las perturbaciones
de la conciencia según la escala de Glasgow.
MATERIAL Y METODOS
Se realizo un estudio de tipo prospectivo y analítico con relación de interferencias,
durante el ano 2003. Se realizo una técnica de muestreo intencional y selectivo
quedando la muestra conformada por 66 pacientes de ambos sexos a los cuales se le
realizo el diagnostico topográfico de HIC antes de las primeras 24 horas. El método que
se utilizo para el diagnostico de hemorragia intracerebral fue la realización de un
interrogatorio al paciente o al familiar y un examen físico completo, una vez estimada la
posibilidad de que el paciente fuera portador de una HIC se realizo una TAC dentro de
las primeras 24 horas, de cráneo con equipo SOMATON de tipo helicoidal. La presencia
de sangre intracerebral se definió por los estándares habituales en unidades UH
ofrecidos por el fabricante del equipo. Una vez obtenido el diagnostico de HIC se
procedió a tipificar la lesión con las siguientes variables: densidad, volumen,
localización, compresión de estructuras vecinas y desplazamiento de línea media. Al
paciente se le evaluó mediante escala de Glasgow. Los datos del examen físico
correspondientes a la escala de Glasgow solo fueron obtenidos una vez y en el
momento de realización de la TAC con el fin de establecer una correlación en tiempo lo
mas adecuada posible. Se realizo también un estudio de gases en sangre así como de
electrolitos para descartar, dosificación de glicemia, urea y creatinina para descartar
posible causa coadyuvante del coma del paciente. Se empleo el método de análisis de
correspondencia y regresión lineal para la búsqueda de correlación entre el área de
hemorragia y el nivel de la escala de Glasgow.
RESULTADOS Y DISCUSION:
El predominio de las ECV en edades avanzadas de la vida se explica porque diversas
variables fisiológicas importantes declinan de manera sustancial y comprometen la
capacidad del individuo para responder a las agresiones patológicas; los cambios
vasculares comunes en las arterias cerebrales alteran la disponibilidad de nutrientes y
oxígeno lo que hace muy vulnerable el tejido neural y favorece la ocurrencia de este
daño estructural y funcional.
La hipertensión arterial es el trastorno cardiovascular más frecuente en nuestro medio y
en otros países desarrollados, como Estados Unidos, donde el 40 % de la población de
raza negra y el 60 % de la población geriátrica padecen de esta enfermedad.
Los cambios aterogénicos iniciados por la estría adiposa seguidos por la placa fibrosa y,
por último, la lesión complicada con calcificación y degeneración extensa se implican en
la génesis de los procesos cerebrales estudiados. (4-9)
Gráfico No 1: Distribución por Sexos.
Mujeres, 26,
39%
Hombres, 40,
61%
ISMM Dr Luis Díaz Soto
Gráfico No 2: Distribución por Grupos Etareos
Cantidad
35
30
25
20
15
10
5
0
15-35
36-55
56-75
>75
Edades
ISMM Dr Luis Díaz Soto
Tabla No 1
Principales localizaciones de la Hemorragia Intracerebral en el estudio. Instituto de
Medicina Militar, Doctor Luis Díaz Soto.
Localización
Numero
%
Putamen
24
36.36
Sustancia Blanca
17
25.75
Tálamo
14
21.21
Cerebelo
6
9.09
Protuberancia
3
4.54
Otras
2
3.05
No existieron diferencias significativas en los hallazgos de la literatura. (2-6)
Tabla No 2
Correlación de la localización de la lesión hemorrágica y el nivel de conciencia medido
por la escala de Glasgow. Instituto de Medicina Militar Doctor Luis Díaz Soto.
Puntuación en la
Desviación
Limite
Limite
Prueba t
Localización
Escala de
Estándar
Superior Inferior
Valor p
Glasgow (Media)
Putamen
6.7 Pts
2.12
8
3
Sustancia Blanca
10.5 Pts
3.56
14
8
Tálamo
8.7 Pts
6.78
9
5
0.0023
Cerebelo
13.6 Pts
9.01
12
6
Protuberancia
7.7 Pts
5.67
8
3
Test de diferencia de media.
Localización de putamen vs. demás = 0.0023 (significativos)
Esto corrobora lo planteado por múltiples estudios al respecto aunque señalan a los
núcleos basales de manera general, de forma más frecuente. (7-8)
Tabla No 3
Correlación entre la magnitud del sangrado en mililitros y el nivel de conciencia, medido
en la escala de Glasgow. Instituto Superior de Medicina Militar Doctor Luis Díaz Soto.
Puntuación en la
Magnitud del
Desviación
Limite
Limite
Prueba t
Escala de
Sangrado (ml)
Estándar
Superior Inferior
Valor p
Glasgow (Media)
-30
10.5
2.12
14
9
31-60
6.7
1.8
8
4
0.0013
+60
3.5
0.9
4
3
Test de diferencia de media.
Más de 60ml vs. demás = 0.0013 (significativos)
Tabla No 4
Propuesta de normograma de lesión única hemorrágica cerebral.
ml
Glasgow
120
3
110
4
100
5
90
6
80
7
70
8
60
9
50
10
40
11
30
12
20
13
10
14
0
15
corteza
caudado
putamen
tálamo
Sustancia
blanca
mesencéfalo
bulbo
= Ejemplo de Pacientes.
Forma de interpretación: En la escala de mililitros, se busca la cantidad descrita en los
resultados de la TAC y se hacen coincidir con la zona anatómica afecta. Dicha
localización corresponde a un valor en la escala de Glasgow.
Como podemos valorar en las tablas 3 y 4 escala sencilla y fácil de realizar por todo
personal medico aunque no sea especialista, permite su aplicación a enfermos con ECV
y así seguimiento de estos pacientes con mayor rigor científico y aportar elementos
cuantitativos y cualitativos en su evolución. (10-15)
CONCLUSIONES:
1. Predominó el sexo masculino en la muestra estudio.
2. El grupo de edades en que mayor número de pacientes se vieron afectados fue
el de 56 a 75 años.
3. La localización en el putamen, sustancia blanca y tálamo fueron las zonas que
con mayor frecuencia se localizaba la hemorragia cerebral.
4. La medida de la puntuación en la escala Glasgow de los pacientes con HIC en la
zona del putamen demostró diferencias significativas respecto a las demás
localizaciones.
5. La medida de la puntuación en la escala Glasgow de las lesiones con mas de
60ml de sangre en la zona afectada demostró diferencias significativas con el
resto de las medias de de las demás localizaciones.
BIBLIOGRAFÍA:
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14. Bermejo Doreja F. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras Valentí P,
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