valores de referencia en la paciente embarazada

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Briozzo, Graciela;Perego, María del Carmen;Moirón, María del Carmen
Fosfatasa Alcalina: valores de referencia en la paciente embarazada
Bioquímica y Patología Clínica, Vol. 72, Núm. 1, 2008, pp. 32-36
Asociación Bioquímica Argentina
Argentina
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Bioquímica y Patología Clínica
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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Fosfatasa alcalina: Valores de referencia en la paciente embarazada.
Fosfatasa Alcalina: valores de
referencia en la paciente embarazada
Graciela Briozzo, (1)
María del Carmen Perego, (2)
María del Carmen Moirón. (3)
1 Bioquímica. Jefe de Sección
Bioquímica Clínica
2 Bioquímica. Jefe de División
Laboratorio
3 Bioquímica. Sección Bioquímica Clínica
Lugar de trabajo:
Laboratorio Central. Hospital MaternoInfantil “Ramón Sardá”. Centro Nacional
Asociado al Centro Latinoamericano
de Perinatología y Desarrollo Humano
(CLAP, OPS/OMS). “Hospital amigo de la
madre y el niño”. Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires.
Contacto:
E-mail: [email protected]
RESUMEN
La interpretación de los resultados de fosfatasa alcalina (FA) usando poblaciones
de referencia adecuadas es particularmente importante. Se requieren valores de referencia (VR) separados para niños y adolescentes, basados en la edad y el sexo y
mujeres embarazadas, mientras que un rango de referencia único es adecuado para
adultos mayores de 25 años.
Ante la incorporación de nuevo equipamiento, hemos optado por cambiar el método
para FA utilizado anteriormente por otro que posee VR bastante diferentes, para lo
cual establecimos el rango de referencia para el nuevo método en nuestra población
de embarazadas.
Objetivo: Establecer los VR de la FA sérica en una muestra de embarazadas normales
para el método clínico ADVIA 1200.
Material y métodos: Diseño: observacional, prospectivo y longitudinal.
El criterio de normalidad bioquímica se estableció por medio de la determinación de
los siguientes analitos: transaminasas glutámico-oxalacética (GOT) y glutámico-Pirúvica (GPT), gamma- glutamiltranspeptidasa, colesterol total y bilirrubina total.
La actividad de la FA se determinó por medio el método cinético que mide la formación del Para-nitrofenol a 410 nm. (IFCC modificado) ADVIA, Bayer. CV: 1.9 %.
Resultados: los VR de la FA sérica en la población estudiada fueron de 66 a 199 UI/l.
Discusión: Elaboración estadística: tests de K-S, Shapiro-Wilks y Lillefors para normalidad de la distribución (Ho: distribución Normal). Programa estadístico: Statistica (Statsoft, Tulsa, OK, USA).
Conclusiones: El establecimiento de los VR de la FA para nuestra población es de gran
utilidad tanto para el control del embarazo, diagnóstico, tratamiento y seguimiento
de sus patologías y los mismos constituyen un punto de partida para la verificación
de los Rangos de Referencia del método por parte de otros laboratorios clínicos.
SUMMARY
Revista ByPC. Incorporada al Latindex.
ISSN 1515-6761 Código Bibliográfico: RByPC
Trabajo Recibido: 11-08-08 Aceptado: 02-09-08
Interpretation of Alkaline Phosphatase (AP) test results using adequate reference
populations is mainly significant. Specific Reference Values (RV) are required for
children and adolescent, according to age and sex and pregnant women, while a
single reference interval is suitable for adults older than 25.
On occasion of new equipment, we decided to change the former analytical method
for a new one that has quite different RV; so we determined the Reference Interval of
the new method in a population of pregnant women.
Objective: Define RV of serum AP in a normal pregnant women sample for ADVIA 1200
clinical assay method.
Material and methods: Design: observational, prospective and longitudinal.
The biochemical normality criteria were set assaying the analytes: Aspartateaminotranspherase (AST), Alanine-aminotranspherase (ALT), Gamma Glutamiltransferase, Total Cholesterol and Total Bilirrubin.
AP activity was measured by a kinetic assay quantifying the appearance of Paranitrophenol at 410 nm (IFCC modified) ADVIA, Bayer. CV: 1.9 %.
Results: the RV for serum AP were 66 to 199 UI/l.
Discussion: Data analysis: K-S, Shapiro-Wilks and Lillefors for normality of distribution
(Ho: normal distribution). Statistical program: Statistica (Statsoft, Tulsa, OK, USA).
Conclusions: Definition of RV of AP for our population is very useful for pregnancy
control and diagnosis, treatment and monitoring of gestation pathologies. These are
a starting point for transference of Reference Ranges by clinical laboratories.
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REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 Nº 1 2008
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INTRODUCCIÓN
La fosfatasa alcalina (FA, ALP) (Ortofosfórico monoéster
fosfohidrolasa EC 3.1.3.1.) es una fosfomonoesterasa ligada a la membrana celular, constituida por un grupo de
isoenzimas que catalizan la liberación de fosfato de ésteres
monofosfóricos a pH alcalino.
Las fosfomonoesterasas que no tienen sustrato específico
son clasificadas como fosfatasa alcalina o ácida según el
pH óptimo al que desarrollan su actividad. Mientras que la
fosfatasa ácida funciona mejor a pH cercano a 5.00, la fosfatasa alcalina tiene un pH óptimo próximo a 9.00.
La FA, involucrada en el transporte de metabolitos a través de
las membranas celulares, se encuentra en casi todos los tejidos del cuerpo, pero es mayor su presencia en el hígado, las
vías biliares y los huesos. En el adulto, la fuente principal de FA
es el hígado (fracción termoestable) mientras que el resto proviene casi en su totalidad del hueso (fracción termolábil).
Las fosfatasas alcalinas de hueso, hígado y riñón comparten una estructura proteica común, codificada por el mismo
gen (1) (2) y difieren en su contenido en hidratos de carbono. La vida media de la isoenzima hepática es 3 días (3).
La FA sérica normal está formada por varias isoenzimas diferentes procedentes de hígado, hueso placenta y menos a
menudo, de intestino delgado, las cuales pueden ser cuantificadas por separado si es necesario para determinar la
fuente de origen de una patología.
Se realiza en el contexto de otras pruebas hepáticas GOT:
transaminasa glutámico-oxalacética, GPT: transaminasa
glutámico-pirúvica, bilirrubina, gamma-GT: gamma-Glutamiltranspeptidasa para evaluar problemas o alteraciones
del hígado y en otros casos para diagnóstico y seguimiento
de otras patologías.
Es muy sensible, sobre todo, en problemas de obstrucción
de las vías biliares. Es la enzima más sensible a los problemas hepáticos producidos por tumores metastásicos. Suele
asociarse a la elevación de la gamma-GT, excepto que en los
problemas óseos solo se eleva la fosfatasa alcalina.
La fosfatasa alcalina es varias veces más alta en niños y
adolescentes, alcanzando las actividades del adulto aproximadamente a los 25 años. Los valores son ligeramente mayores en hombres que en mujeres hasta los últimos años
de vida. En los hombres adultos, los límites superiores del
intervalo de referencia no cambian con la edad, mientras
que en las mujeres los límites superiores del intervalo de
referencia aumentan con la menopausia (4).
La interpretación de los resultados de fosfatasa alcalina
usando poblaciones de referencia adecuadas es particularmente importante. Generalmente está elevada de manera
no patológica (hasta 1.5 veces del valor de referencia) en
individuos de más de 60 años, en los niños y adolescentes
debido a su rápido crecimiento óseo y en la última etapa de
los embarazos normales a causa de la contribución de las FA
placentaria y ósea (2 a 3 veces el valor de referencia de la
no embarazada) (5).
De lo expuesto se desprende que se requieren valores de veferencia (VR) separados para niños, basados en la edad y el sexo
y mujeres embarazadas, mientras que un rango de referencia único es adecuado para adultos mayores de 25 años (6).
Hace varios años, hemos establecido los valores de referencia de la FA sérica para nuestra población de embarazadas
(no publicados), los cuales fueron verificados y/o utilizados
por otros laboratorios que atienden población de gestantes.
Ante la incorporación de nuevo equipamiento para la realización de las determinaciones de Química Clínica, hemos
optado por cambiar el método para FA utilizado anteriormente (7) por otro (8), el cual posee valores de referencia
bastante diferentes (más bajos). De esta manera consideramos oportuno establecer el rango de referencia para el
nuevo método en nuestra población de embarazadas.
OBJETIVO
Establecer los Valores de referencia de la FA sérica en una
población de embarazadas normales del tercer trimestre
para el método ADVIA 1200.
POBLACIÓN
El estudio incluyó 100 pacientes provenientes del Consultorio Externo de Obstetricia enviadas para el control de la rutina del tercer trimestre que no presentaban patología previa.
De esas 100 embarazadas, 84 cumplieron con la totalidad
de los criterios bioquímicos de normalidad luego de realizadas todas las determinaciones. Las edades gestacionales
estaban comprendidas entre 28 y 39 semanas de gestación
(tercer trimestre). La edad gestacional fue calculada combinando la fecha de última menstruación (FUM) y ecografía
precoz.
Criterio de normalidad bioquímica: se estableció por medio
de la determinación de los siguientes analitos: Transaminasa Glutámico-Oxalacética (GOT), Transaminasa GlutámicoPirúvica (GPT), Gamma- glutamiltranspeptidasa (GammaGT), Colesterol Total y Bilirrubina Total. Tabla I.
Tabla 1
GOT (UI/l)
8 - 33
GPT (UI/l)
4 - 36
Colesterol (mg/dl)
160 - 280
Bilirrubina Total (mg/dl)
hasta 1.0
Gamma – GT (UI/l)
7 - 32
* Valores de referencia de la Maternidad Sardá (datos no publicados).
Criterio de exclusión: se descartaron las muestras que dieron lugar a sueros hemolizados y/o lipémicos a simple vista.
Fosfatasa alcalina: Valores de referencia en la paciente embarazada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Figura 1. Histograma de la distribución de la FA en embarazadas normales del Tercer Trimestre (Sardá 2007, n = 84)
Diseño: observacional, prospectivo y longitudinal. Muestreo
no probabilístico
Muestra: Ochenta y cuatro muestras consecutivas de sangre correspondientes a embarazos de tercer trimestre obtenidas por punción venosa en el Laboratorio Central de la
Maternidad Sardá durante el mes de marzo de 2007.
Las muestras de sangre fueron centrifugadas siempre dentro de la hora posterior a su extracción y efectuadas todas
las determinaciones bioquímicas dentro de las 2 horas.
La actividad de la FA se determinó a 37º C por medio del método cinético del PNPP (para-nitrofenilfosfato) que mide la
formación del para-nitrofenol a 410 nm. (IFCC modificado)
ADVIA, Bayer (8). El coeficiente de variación intraensayo
(CV%) fue de 1.9 % para un nivel de 140 UI/l.
Las actividades tanto de GOT como de GPT fueron determinadas a 37º C por el método UV a 340 nm IFCC optimizado
ADVIA, Bayer (9) (10). Los CV intraensayo fueron 3.1 % para
la GOT (nivel 25 UI/l) y 3.8 % para la GPT (nivel 29 UI/l).
El colesterol total fue valorado por el método enzimático colorimétrico a 505 nm Trinder optimizado ADVIA, Bayer (11).
CV intraensayo 1.2 % para un nivel de 200 mg/dl.
La bilirrubina total se determinó por el método espectrofotométrico directo mediante el bilirrubinómetro ELVI 444. CV:
2.3% para un nivel de 4.0 mg/dl.
La Gamma-GT se dosó por el método de Szasz modificado
(IFCC). El CV intraensayo fue de 3.5% para un nivel de 60
UI/l (12).
Todas las determinaciones mencionadas excepto la de Bilirrubina Total se realizaron con un analizador automático
marca ADVIA 1200, Bayer S.A. y tanto la precisión como la
exactitud de los datos emitidos estuvieron en concordancia
con nuestros controles de calidad interno (Control Bayer 1
REF 05788372 Control Bayer 2 REF 0094686) y Externo
(C.E.M.I.C.).
Los valores de los percentilos 10 y 90 de la FA fueron 60 y 199
UI / l respectivamente, por lo tanto, los VR de la FA sérica en la
población estudiada resultaron ser de 60 – 199 UI/l.
ELABORACIÓN ESTADÍSTICA
DISCUSIÓN
Se utilizaron los tests de K-S, Shapiro-Wilks y Lillefors para
normalidad de la distribución (Ho: distribución Normal).
Programa estadístico: Statistica (Statsoft, Tulsa, OK, USA).
A fin de establecer o confirmar la presencia de una enfermedad, efectuar el seguimiento clínico u otras condiciones
fisiológicas, los resultados de una prueba son comparados
con valores obtenidos a partir de individuos seleccionados
estimados sanos sobre la base de criterios definidos (Valores de referencia).
El rango de tales resultados es denominado intervalo de
referencia, en tanto que los extremos superior e inferior del
intervalo son denominados límites de referencia superior e
inferior, respectivamente.
En la figura 2 se expone el concepto recomendado por la
IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) para
los VR.
Todo resultado clínico cuantitativo debe expresarse acompañado de sus adecuados VR. Los laboratorios publican el
intervalo de referencia para cada una de sus determina-
RESULTADOS
En la tabla I se exhiben los Valores de referencia para el tercer trimestre de los parámetros analizados: GOT, GPT, Bilirrubina Total, δ -GT y Colesterol Total.
La Figura 1 muestra la distribución de los valores de la FA
(en UI/l), pudiéndose apreciar que no es normal con un sesgo positivo (valores hacia la izquierda), mediana: 112 UI/l.
En la Tabla II se muestran los valores bioquímicos correspondientes a la Tabla 1 en la muestra de 84 embarazadas
normales estudiadas, incluyendo la determinación de FA en
esas mismas pacientes.
35
30
K-S d=,12583, p<,15 ; Lilliefors p<,01
Shapiro-Wilk W=,86094, p=,00000
No. casos
25
20
15
10
5
0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Fosfatasa Alcalina (UI/l)
Tabla 2 Parámetros bioquímicos hepáticos en embarazadas normales del Tercer Trimestre (Sardá 2007, n = 84)
Parámetro
Bioquímico
GOT (UI /l)
0.60
GPT (UI /l)
Colesterol
Total (mg/dl)
Bilirrubina
Total (mg/dl)
Gamma- GT
(UI/l)
FA (UI /l)
Media
ES
IC 95%
Mediana 1er.cuar. 3er.cuar.
19.1
0.60
18-20.3
18
16
20
15.1
0.79
13.5-16.7
13
11
16.5
200
3.7
193-207
206
182
220
0.7
0.009 0.60-0.80
0.70
0.65
0.75
15.3
0.51
14.3-16.3
15
12
19
129
7.1
114-143
112
88
153
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REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 Nº 1 2008
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ciones, definido como el intervalo central con el 95% de los
resultados, obtenidos a partir de personas sanas. Dicho intervalo es establecido de acuerdo a procedimientos analíticos y condiciones pre-analíticas bien definidas y que son
aplicadas y controladas en las prácticas de rutina. Una manera de reducir la variabilidad de los Valores de referencia es
estratificando las poblaciones.
Figura 2. Concepto de VR recomendado por la IFCC
Individuo de Referencia
pertenece a una
Población de Referencia
de la cual se selecciona
un Grupo Muestra de Referencia
en el cual se determinan
Valores de Referencia
en los cuales se observa
una Distribución de Referencia
en la cual se calculan
Límites de Referencia
que definen un
Intervalo de Referencia
La provisión de intervalos de referencia confiables para la
población que atiende es una de las exigencias que debe
cumplir el laboratorio clínico, lo cual incluye diferentes contextos fisiológicos, siendo el embarazo una condición que
requiere VR diferenciales para algunos analitos. Tal es el
caso de la FA, la cual aumenta progresivamente en la última
mitad de la gestación, debido al desarrollo placentario.
En ocasión de la renovación de nuestro equipamiento para
las determinaciones de Química Clínica, hemos cambiado
la metodología para la determinación de la FA por otra más
apropiada para uniformar el desempeño de los instrumentos de medición.
Dado que la nueva metodología posee VR significativamente diferentes y no hemos hallado en la literatura un intervalo
de referencia que pueda ser transferido a nuestra población,
debemos establecer para el nuevo ensayo el rango de referencia de la FA sérica correspondiente al tercer trimestre del
embarazo.
Nota: verificación o transferencia de valores se refiere a corroborar con criterios definidos los VR extraídos de la bibliografía
y comprobar con un muestreo pequeño (generalmente 20
muestras) si se corresponden con nuestra población (13).
Debido a que en la práctica no podemos disociar el método
de la población (en nuestro caso, embarazadas), debemos
determinar el rango normal considerando ambas variables.
La palabra “normal” posee diferentes connotaciones según
se trate de poblaciones o de los datos analíticos provenientes de sus individuos y sabiendo que estos datos generalmente no siguen una distribución gaussiana o “normal”, hemos empleado un criterio propio de “normalidad bioquímica”
ya establecido en un estudio anterior (14).
Para el cálculo de los VR hemos utilizado el método de los
percentilos de Herrera (15) debido a que la distribución de
la FA no es normal con un sesgo positivo tal como se observa en la Figura 1.
Este método evita cualquier presunción sobre la distribución normal de los valores y recomienda la utilización de los
percentilos 10 y 90 antes que el 2.5 % y el 97.5 %.
El método para FA total de mayor uso es el que emplea pnitrofenilfosfato como sustrato (16), al cual se le han hecho
modificaciones a través del tiempo para optimizar los resultados analíticos.
En contraste a la mayoría de las enzimas, la variación intraindividual en la FA es baja, estando en promedio ligeramente sobre un 3% (6). Esto es importante, dado que al operar
con VR más bajos y un CV cercano al 2 %, pequeñas variaciones en los datos podrían reflejar un cambio en la condición
clínica del paciente. El promedio corriente de la imprecisión
entre laboratorios es de 5% y está próxima a las especificaciones recomendadas para la performance (6).
Para la determinación del CV% del método se eligió un nivel de
140 UI/l, dado que sabemos que las embarazadas presentan
valores mayores que los establecidos en las referencias del
fabricante para no embarazo.
Como último comentario debemos recordar que el Intervalo
de Referencia es la representación estadística de la variación
biológica entre individuos de la población en estudio y debe
ser validado y/o verificado por el bioquímico frente a cambios
instrumentales o metodológicos en el laboratorio bioquímico
clínico.
CONCLUSIONES
Consideramos el establecimiento de los Valores de referencia de la FA para nuestra población por el método ADVIA
1200, Bayer como de gran utilidad tanto para el control del
embarazo, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de sus
patologías y que los mismos constituyen un punto de partida para la verificación de los rangos de referencia del método por parte de otros laboratorios clínicos.
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