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PATOLOGÍA
DEL
APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · Nº 1 · 68-74
ORIGINAL
Implicación de la termografía en el diagnóstico de la
distrofia simpático refleja: a propósito de un caso
Implication of the thermografy in the diagnosis of the
sympathetic reflex dystrophy: with regard to a clinic case
González Rebollo A. Mª. 1 , Antón Andrés
Mª J. 1 , Fuertes González S. 1 , Blázquez
Sánchez E. 2 , Alonso Margüello A. I. 1 ,
Antón Andrés M. 3
1
2
3
Hospital Rio Hortega. Valladolid
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Fisioterapeuta Atención Primaria gap 0. Cantabria
RESUMEN
ABSTRACT
La Distrofia Simpático Refleja o Síndrome Regional Complejo tipo I es una patología de difícil diagnóstico y tratamiento especialmente debido al desconocimiento que
existe sobre la fisiopatogenia de la enfermedad, y que
puede tener consecuencias graves.
Sympathetic Reflex Dystrophy or Complex Regional Syndrome Type I is pathology of difficult diagnostic and treatment especially due to the ignorance that exists on the
physiopathogenicity of the disease, and that can have serious consequences.
En el siguiente artículo describimos un caso de distrofia
simpático refleja de 5 meses de evolución de origen postraumático. Mujer de 45 años diagnosticada de este síndrome tras sufrir fractura de 5º metacarpiano de mano
derecha. Aunque ninguna de las pruebas complementarias es definitiva, nosotros hemos realizado el seguimiento
con termografía infrarroja, observando un paralelismo entre la mejoría clínica y termográfica en los tres primeros
meses de tratamiento rehabilitador y farmacológico.
We presented/displayed the case of a woman of 45 years
diagnosed of this syndrome after undergoing metacarpial
fracture of 5º of right hand. Although no of the complementary test is definitive, we have made the pursuit with
infrared thermography, observing a parallelism between
the clinical and thermal improvement the three first
months of physical therapy and medical treatment.
Palabras claves:
Síndrome doloroso regional complejo. Distrofia simpático
refleja. Teletermografia infrarroja. Algodistrofia.
Key words:
Complex regional pain syndrome. Sympatho-reflex dystrophy. Infrared telethermography. Algodystrophy.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (1): 68-74
INTRODUCCIÓN
La Distrofia Simpático Refleja (DSR) es una enfermedad compleja (código CIE-9 CM 733.7),
cuyas causas se desconocen y que puede tener
consecuencias graves.
El término fue introducido por Evans (1) en
la literatura médica en 1946, habiendo recibido
Correspondencia:
A. Mª. González Rebollo
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física Hospital Rio Hortega
Puerto Rico 1. 47014 Valladolid
[email protected]
varias denominaciones, todas ellas imprecisas,
denotando algunas el origen del trastorno,
otras los mecanismos del dolor y otras la evolución del mismo. Así, se le ha llamado: Síndrome
de causalgia (mayor y menor), atrofia de Sudeck, algoneurodistrofia, distrofia refleja neurovascular, síndrome de Steinbrocker, osteoporosis postraumática, distrofia postraumática,
vasoespasmo postraumático, edema crónico
postraumático, etc.
A partir de 1994 la Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor (International Association for Study of Pain-IASP, por sus siglas en in-
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Andrés Mª J., Fuertes González S., et al.
glés) reunió todas estas definiciones bajo el término de Síndrome Doloroso Regional Complejo (2).
En su desarrollo se han implicado múltiples
factores, aunque en estos momentos no conocemos los mecanismos precisos por los que se produce este trastorno. Aunque se puede tener una
distrofia en cualquier parte del esqueleto, las zonas donde aparece con mayor frecuencia son:
mano, muñeca, pie, tobillo y rodilla.
Quien la padece presenta durante mucho tiempo, dolor urente/quemante, persistente y penetrante, que puede estar localizado en el sitio de
la lesión, o en el área cubierta por el nervio lesionado, pero que con el tiempo se extiende, frecuentemente involucra toda la extremidad, incluso en algunas ocasiones puede afectar la
extremidad opuesta. En el 50 por ciento de los
casos, el dolor dura más de 6 meses y algunas
veces años.
Implicación de la termografía en el diagnóstico de
la distrofia simpático refleja: a propósito de un caso
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 45 años de
edad que el 3-Octubre-05, tras caída accidental
con traumatismo sobre la mano derecha, presenta fractura de cabeza de 5º metacarpiano.
Se trata de urgencia con férula de yeso durante
7 días y se completa tratamiento ortopédico con
yeso cerrado hasta el 8-Noviembre-05.
Tras retirada de inmovilización, la paciente refiere inflamación e impotencia funcional de las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, proximal y distal, del 2º al 5º dedo de la mano derecha.
Es derivada al Servicio de Rehabilitación con fecha 14-Febrero-06. En la exploración física se objetiva hipersudoración palmar, edema sin fóvea,
hipertricosis y rigidez de las articulaciones ya citadas. Además, la paciente presenta dolor difuso en
Fig. 1. Termografia Pre-tratamienro. Cara palmar y dorsal mano derecha.
Fig. 2. Termografia Pre-tratamiento. Cara palmar y dorsal mano izquierda.
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Andrés Mª
Mª. J.,
J., Fuertes
Fuertes González
González S.,
S., etet al.
al
Implicación de la termografía en el diagnóstico de
la distrofia simpático refleja: a propósito de un caso
Fig. 3. Termografía post-tratamiento. Cara palmar y dorsal mano derecha.
Fig. 4. Termografía post-tratamiento. Cara palmar y dorsal mano izquierda.
mano derecha urente y alteración de la sensibilidad de tipo alodinia, con un EVA de 9/10.
Como pruebas complementarias se solicitaron
analítica de sangre, RX simple y termografía infrarrojo. Las pruebas de laboratorio fueron normales
(VSG…), en la radiografía aparece resorción trabecular irregular en 5º MTC y falanges proximal,
media y distal, del 2º al 5º dedo (Figura 1). La
evaluación termográfica detectó disminución de la
temperatura en 4º y 5º dedo mostrando una amputación térmica a ese nivel (Figura 2).
Ante estos hallazgos es diagnosticada de Síndrome Doloroso Regional Complejo y se establece el siguiente plan terapéutico: inicialmente se
pautó tratamiento con AINE oral combinado con
calcitonina intranasal a dosis de 200 U.I. /día y
calcio oral; además se añadió cinesiterapia pasiva
y activa suave y magnetoterapia.
En la revisión a las 4 semanas se evidenció persistencia de dolor de características neuropáticas,
por lo que se asocia gabapentina a dosis de 1800
mg/ día y se retira el antiinflamatorio oral.
Pasados 2 meses mostró una mejoría clínica significativa: control de hipersudoración, mejoría de
la movilidad analítica y global de la mano derecha,
disminución del dolor (EVA 6/10) y simetría térmica respecto a la mano contralateral (Figura 3).
En la siguiente revisión al mes, la paciente refería persistencia del dolor neuropático por lo que
es derivada a la Unidad del Dolor para la valoración de bloqueos nerviosos.
DISCUSIÓN
La IASP (2) define el SDRC como «variedad de
condiciones dolorosas de localización regional,
posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en
magnitud y duración al curso clínico esperado
del incidente inicial, ocasionando con frecuencia
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un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo». Así el SDRC queda
clasificado en tipo I y en tipo II, diferenciándose
fundamentalmente por la presencia de lesión
nerviosa periférica definida en el tipo II.
El término Dolor Regional intenta definir que
el dolor, desproporcionado y continuo, sobrepasa
la localización esperada en función de la causa
aparentemente originaria, usualmente una extremidad pero en otras ocasiones referido a otras
partes del cuerpo. El término «complejo», intenta
definir las múltiples formas de presentación de
los síntomas y signos que lo caracterizan (3).
Sobre datos de incidencia se encuentra muy poco en la literatura médica mundial. En un estudio
de cohortes retrospectivo realizado en Holanda
de 1996 a 2005, han observado que la incidencia
en conjunto del SDRC se estima en 26,2 por 100
personas por año. Las mujeres se afectan tres veces más que los hombres, existiendo una mayor
incidencia en mujeres entre 61-71 años (4). En un
estudio realizado en USA entre 1989-1999 observan, sin embargo, que la media de edad es de 46
años (5).
La extremidad superior se afecta más frecuentemente que la inferior, y las fracturas son la
causa más frecuente de la aparición de SDRC
(44%) (4,5).
Etiológicamente existen algunos factores bien
conocidos que pueden favorecer o desencadenar
dicha patología. El factor encontrado con mayor
frecuencia, como acabamos de decir, es el traumatismo o una fractura (6); también puede aparecer después de sufrir una apoplejía o un infarto
de miocardio, etc. No se sabe por qué algunos
pacientes desarrollan esta patología y otros no.
Se cree que una alteración del sistema nervioso
simpático, encargado entre otras cosas del control de la sudoración, de la temperatura o de la
regulación de la circulación sanguínea de la piel
podría ser uno de los mecanismos implicados.
El diagnóstico debe ser primeramente clínico y
posteriormente confirmado por las exploraciones complementarias, sin que exista ninguna específica.
Los criterios clínicos de la IASP (2) para el
SDRC tipo I son los siguientes:
1. es un síndrome que se desarrolla tras un episodio nocivo desencadenante.
Implicación de la termografía en el diagnóstico de
la distrofia simpático refleja: a propósito de un caso
2. se manifiesta como dolor espontáneo o alodinia / hiperalgesia, no limitado a la distribución territorial de un nervio periférico, y desproporcionado al episodio desencadenante.
3. hay o ha habido evidencia de edema, anormalidad en el flujo sanguíneo cutáneo o actividad
sudomotora anormal, en la región dolorosa
desde el episodio desencadenante.
4. este diagnóstico se excluye por la presencia de
otras condiciones que pudieran explicar el
grado de dolor y disfunción.
En un estudio publicado en el 2002 se concluye que estos criterios de la IASP para el SDRC
tipo I son poco utilizados en las publicaciones
médicas (7).
Las pruebas complementarias que se realizan
habitualmente son las siguientes:
Z analítica: los datos analíticos sugestivos de inflamación aguda (VSG, PCR, leucocitos…) suelen ser normales. Algunos estudios recientes
describen una elevación de la IL-6, IL-8 y el
TNF-alfa (8,9).
Z radiología convencional: las imágenes radiológicas son inespecíficas, siendo la más típica la
desmineralización subcondral, moteada, heterogénea, de intensidad variable. Para que sea
apreciable deben transcurrir varias semanas
desde la injuria (10). Se puede apreciar un aumento mal definido de las partes blandas por el
edema provocado por los fenómenos vasomotores.
Z RMN: poco valor para el diagnóstico del DRS.
Z Gammagrafía ósea con Tc99: es un test muy
sensible para confirmar la sospecha clínica de
la DSR en las fases iniciales, pero no es válido
en los casos tardíos (11).
Z Termografía infrarroja: el diagnóstico termográfico se basa en el análisis de las asimetrías
térmicas que aparecen entre mitades paralelas
del cuerpo y en la diferencia de temperatura
existente entre una zona determinada y su entorno. Tiene las ventajas de ser un método objetivo, no invasivo, sin limitaciones, rápido, de
bajo costo y con un área de aplicación extensa
lo que permite su utilización para el diagnóstico de la DRS. Tiene una especial utilidad en
aquellos síndromes dolorosos en los que se sospeche una implicación del sistema nervioso
simpático. En un artículo publicado en 2004
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realizado para valorar la especificidad, sensibilidad y valor predictivo de la teletermografía
infrarroja en el CRPS tipo I , concluyen que esta técnica presenta una sensibilidad del 93%,
una especificidad del 89%, un valor predictivo
positivo del 90% y negativo del 94%, pudiendo por tanto ser utilizado para el diagnóstico
del CRPS tipo I (12).
La prueba se realiza en una sala con temperatura ambiente constante (debe oscilar entre 2123ºC), manteniendo previamente al paciente 15
minutos con la región a explorar descubierta.
Hay que advertir al paciente que evite utilizar
cremas en la zona a estudio así como recibir terapia el día de la exploración; también se le debe
indicar que suspenda el consumo de tabaco dos o
tres horas antes de la prueba, así como la exposición solar en los días previos. La temperatura de
la mano afecta se compara con la contralateral
midiendo las diferencias entre ambas (13).
Según un estudio del 2006, si a temperatura
ambiente no se consiguen observar cambios termográficos entre la extremidad sana y la afecta,
entonces se debe someter a ambas extremidades
superiores a variaciones de temperatura entre
15±1,5ºC y 45±1ºC (mediante la introducción
de las manos en agua fría y caliente) para provocar al sistema nervioso simpático, y obtener así
un incremento significativo de las diferencias termográficas (14).
Los parámetros típicos del termograma de la
mano son:
t Simetría izquierda-derecha y homogeneicidad.
t Línea anisotérmica sobre los vasos grandes y
las venas hipodérmicas grandes.
t La palma es isoterma con hipertermia moderada en el centro.
t Los dedos deben ser visibles en el termograma hasta las puntas de las superficies interna y externa.
Z Electromiografía: presenta alteraciones en el
SDRC tipo II, siendo normal en el tipo I.
Z Bloqueos simpáticos: orienta hacia opciones terapeúticas concretas.
El SDRC tipo I es un dolor de tipo neuropático
muy difícil de tratar por la gran dificultad de establecer los mecanismos responsables del mismo,
Implicación de la termografía en el diagnóstico de
la distrofia simpático refleja: a propósito de un caso
por lo que necesita un enfoque multidisciplinario
(15,16): farmacoterapia, rehabilitación, bloqueos
nerviosos y técnicas psicológicas.
a) Farmacoterapia:
1. Ningún medicamento ha demostrado tener un
efecto definitivo a largo plazo. Un estudio
randomizado de Zollinger y colaboradores
concluye que el tratamiento profiláctico con
vit.C produce una reducción significativa del
dolor del SDRC tipo I en las fracturas de muñeca (17).
2. Los antiinflamatorios no esteroideos son poco
eficaces. Sin embargo el tramadol a dosis de
150-300 mg/día puede ser beneficioso para el
control del dolor.
3. La calcitonina, aunque su eficacia no está demostrada en este síndrome, se utiliza por la
vasodilatación periférica que produce, la inhibición de la reabsorción ósea y el probable
efecto analgésico central, siendo su eficacia
prácticamente nula en fases tardías.
4. Los bifosfonatos son eficaces en el SDRC tipo
I en fases iniciales, cuando la calcitonina no es
bien tolerada por el paciente (18).
5. Antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina.
Antiepilépticos tipo gabapentina a dosis de
900-2400 mg/día., tiene un efecto leve en la
disminución del dolor y reduce significativamente el déficit sensorial en la extremidad
afecta (19).
b) Rehabilitación:
El tratamiento rehabilitador es fundamental y
está recomendado en la mayoría de estos pacientes. Suele combinarse con otros tratamientos para aliviar el dolor. El objetivo es mantener la movilidad de la extremidad evitando la rigidez y la
contractura muscular asociada al dolor, así como
disminuir el edema. Se utilizan diferentes técnicas
como cinesiterapia pasiva, activoasistida, autoasistida y libre, analítica y global, de la extremidad afecta (debiendo evitarse una fisioterapia excesivamente agresiva que agrave el dolor),
asociado a electroterapia (electroestimulación
transcutánea o TENS, ultrasonidos, magnetoterapia) y terapia ocupacional (20).
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c) Bloqueos nerviosos:
Se planteará la realización de estas técnicas en
estadios iniciales para disminuir el dolor y facilitar la fisioterapia y rehabilitación funcional (21)
o cuando los tratamientos anteriores no han producido un resultado satisfactorio.
d) Apoyo psicológico:
En todos los casos se debe realizar un tratamiento psicológico individualizado, en especial a los pacientes que sufren una evolución más adversa. Es
muy probable que condiciones que producen ansiedad o estrés incrementen la nocicepción en el
SDRC tipo I a través de mecanismos alfa-adrenérgicos (22).
CONCLUSIONES
El mejor tratamiento en el SDRC tipo I es la
prevención, una vez instaurado el síndrome es
fundamental el díagnóstico y tratamiento precoz
para evitar una evolución tórpida y la aparición
de secuelas.
Implicación de la termografía en el diagnóstico de
la distrofia simpático refleja: a propósito de un caso
En el diagnóstico del SDRC tipo I es indiscutible el valor de los datos clínicos, apoyándose en
diferentes exploraciones complementarias. La
termografía infrarroja es la técnica más aceptada para demostrar las alteraciones de temperatura cutánea en el SDRC tipo I (23,24); una diferencia de temperatura de 0.6º C es sugerente,
mientras que la diferencia de un grado es considerada prácticamente diagnóstica para SDRC
Tipo I (25).
La termografía permite seguir objetivamente
la respuesta al tratamiento y es más precoz que
los cambios clínicos cutáneos o las alteraciones
radiológicas. En nuestro caso, la termografía
infrarroja ha contribuido a la evaluación y seguimiento del tratamiento prescrito, observando en un primer momento hipotermia con respecto a la mano contralateral y posteriormente
una progresiva normalización del patrón termográfico.
A pesar del diagnóstico y tratamiento adecuado
un porcentaje no despreciable de pacientes van a
presentar secuelas tales como dolor, intolerancia
al frío, cambios tróficos de las uñas y pelo, alteraciones sensitivas y rigidez matutina.
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