Med-Cure Internal Medicine, PLC
Fecha___________________
Nombre__________________________ Edad ____ Fecha de Nacimiento ____________
Telefono Preferido ___________________________________________________
Como se entero de nosotros? _______________________________________________
Favor de hacer una lista de todos los medicos que esten involucrados en su cuidado (médico
de atención primaria anterior)
DIRECTIVAS ANTICIPADOS
Tiene usted un testamento en vida?
Si______
Si no, te gustaria una?
Si______
No_____
No_____
HISTORIA SOCIAL
Uso de tabaco
Si______
Consumo de alcohol Si______
No_____ En caso afirmativo, cuantas al día? _______
Duracion____________________________
No_____
Uso de drogas ilicitas Si______
No_____
Estado civil y la arreglos de vivienda_______________________________________
Ocupacion______________________________________________________________
ALERGIAS
Lista de todas las alergias a los medicamentos y todas las alergias que no sea medicacion.
VACUNAS
Pulmonia___________________
Gripe______________________
Tetano_____________________
Otro _______________________
Hepatitis_____________________
HPV________________________
Herpes_______________________
HISTORIA FAMILIAR
Por favor circule la enfermedad en su primer grado o parientes de segundo grado.
Cancer de colon
Cancer de prostata
Cancer de mama
Cancer de ovario
Diabetes
Hipertension
Colesterol alto
Ataque fulminante
Enfermedad del Corazon
Otro______________________________________________
HISTORIA MEDICO
Diabetes
Hipertension
Colesterol Alto
Ataque Fulminante
Enfermedad de la tiroides
La enfermedad de otra hormona
Enfermedad arterial coronaria
Insuficiencia cardíaca congestiva
Asma
EPOC / enfisema / bronquitis crónica
Osteoartritis
Arritmias cardíacas
Pulmonia
Osteoporosis / Osteopenia
Fibromialgia
La artritis reumatoide
Cáncer de colon
El cáncer de próstata
Melanoma
El cáncer de mama
Otro cáncer
VIH
Fiebre del Valle
Herpes
Otras infecciones
Sífilis
Fiebre reumática
Depresión / Ansiedad
Demencia
Los cálculos renales
Enfermedad de los riñones
Ulcera péptica
El cáncer de pulmón
Hernia de hiato
Convulsiones
Hepatitis
Migraña
Problemas de próstata
Reflejo acido
Sangrado gastrointestinal
Otro
______________________________________________________________________________
REVISION DE LA SALUD
Ultima colonoscopia ________________
Ultima mamografía ________________
Ultima prueba de Papanicolaou __________
Resultados: Normal / Pólipos / Otros
Resultados: Normal / anormal
Resultados: Normal / anormal
HISTORIAL DE CIRUGIAS PREVIAS
Tonsilectomia
Apendicectomía
Colecistectomía
Hernia cirugía
La histerectomía
C. Sección
La ligadura de trompas
Cirugía de tiroides
Cirugía del corazón (cirugía de revascularización coronaria / cirugía de la válvula / marcapasos
AICD)
Cirugías ortopédicas __________________________________________
Otro______________________________________________________
MEDICAMENTOS
Anote todos los medicamentos recetados y de venta libre que está tomando actualmente,
incluyendo la dosis y la frecuencia.
NOMBRE
DOSIS
FRECUENCIA
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