TEMA 19: Aparato reproductor femenino PATOLOGIAS UTERINAS
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TEMA 19: Aparato reproductor femenino PATOLOGIAS UTERINAS: Piómetra: Acumulación material purulento en útero Cuando una perra se esteriliza antes del primer celo, se reduce el riesgo de padecer tumores de mama y tampoco habrá piómetras. Hidrometra: distensión uterina con fluido estéril Mucometra: secreción mucoide PIÓMETRA: La piometra está relacionada con hiperplasia endometrial quística, ambas se producen en el diestro.( Periodo diestro animal no gestante es 70 dias.) La progesterona estimula el crecimiento y secreción de las glándulas endometriales reduciendo la actividad miometrial La hiperplasia endometrial quística es una respuesta anormal uterina que se desarrolla durante el diestro. Existe una producción prolongada de progesterona por el ovario, ó administración progestágenos externamente. Resultado: - Tej. Glandular uterino quístico, edematoso, engrosado e infiltrado linfocitos y células plasmáticas. Drenaje uterino impedido por la progesterona que inhibe la contracción miometrial, permitiendo la colonización bacteriana Los estrógenos incrementan el número de receptores de progesterona en útero, lo cual explica el incremento de piometras tras administrar estrógenos para evitar la gestación Algunos tumores uterinos pueden obstruir el flujo de secrecciones uterinas y podrían contribuir formación piometras. La piómetra en gatos es muy poco frecuente porque el desarrollo del cuerpo lúteo necesita copulación ó inducir la ovulación artificialmente E. Coli es la bacteria mayoritariamente aislada en los casos de piómetra. En algunas piómetras podemos observar descarga vaginal si el cervix está abierto.si el cérvix está cerrado es un problema más serio Síntomas: - Deshidratación Septicemia Endotoxemia 1 - - Peritonititis pueden desarrollarse si la piómetra no es tratada Hipoglucemia, hiperglucemia transitoria Disfunción renal por azotemia prerenal. o Enfermedad glomerular primaria. o Reducción concentración tubular o enfermedad tubular intersticial o reducción filtración glomerular La lesión hepatocelular secundaria a colestasis intrahepática y retención de pigmentos biliares,toxicidad, endotoxemia ó pobre perfusión Las arritmias cardiacas puede aparecer por los efectos tóxicos de la piometra, shock, acidosis, y desequilibrio de electrolitos Distensión abdominal, fiebre, anorexia, letargia, poliuria, polidipsia, vomitos,diarrea, pérdida peso Los animales con piómetra cerrada presentan comúnmente vómitos y diarreas Muchas de las perras con piómetra, han tenido tratamientos exógenos estrógenos/progestágenos durante varias semanas (perras 4-8, gatas 1-4) después del estro. La piómetra pude ser: - Abierta: descarga vaginal purulenta Cerrada Diagnóstico: - Historia Síntomas Radiografías Ecográfico Laboratorio Tratamiento: - Médico: Antibióticos 2-3 semanas y PGF 2alfa Quirúrgico: OHE (elección) PATOLOGIA VAGINAL Y VULVAR: HIPERPLASIA VAGINAL Sinónimos: - hipertrofia vaginal, edema vaginal, eversión estral, hipertrofia estral proestro y estro La mucosa vestibular y vaginal comienza a inflamarse y engrosarse por una exageración de la respuesta estrogénica. Esto produce el desarrollo de un pliegue en el suelo de la vagina, justo craneal al orificio uretral externo, pudiendo sobresalir por la vulva (Histológicamente, más edema que fibroplasia) 2 Aparece durante el 1,2,3 estro. Tiene una regresión espontànea durante el metaestro, pero recurre en el próximo estro Es típica de braquicéfalos, boxer, bulldog inglés Tratamiento: 1. Lavar copiosamente con suero salino y antisépticos diluidos la masa que protruye e intentar reducirla manualmente. Que la perra se quede preñada en el próximo celo 2. Intentar reducir la hiperplasia vaginal mediante tracción del útero a traves de una celiotomía y realizar una histeropexia 3. Si la reducción es imposible y la masa que protruye está necrosada, OHE y extirpación de dicha masa mediante episiotomía Recordar poner un cateter en el orificio uretral para evitar lesionarlo episiotomía: Incisión del orificio vulvar que permite acceder al 3estíbulo y vagina Indicaciones: - Exploración vagina Excisión de masas vaginales Tejidos prolapsados Defectos congenitos, estrecheces,etc Exponer el orificio uretral y facilitar la extracción fetal Técnica quirúrguica: - - animal en posición perineal y sondar la uretra. Colocar dos clamps intestinales a cada lado de donde vamos a incidir Incisión del orificio vulvar que permite acceder al vestibulo y vagina Introducir un dedo en el orificio vulvar hasta identificar el aspecto caudodorsal del canal vaginal horizontal, que es el punto más dorsal de la incisión (más alla puede lesionarse el esfinter anal externo) La incisión ventral se extiende hasta la comisura dorsal de la hendidura vulvar Con tijera Mayo se completa la episiotomía a traves de la musculatura y mucosa empezando desde la parte ventral a la dorsal. Control de la hemorragia. Suturar mucosa vaginal con sutura simple continua (3/0, 4/0) quedando los nudos en la luz y cierre muscular y subcutáneo con sutura contínua y piel ptos cont/discontinuos El orificio uretral siempre está ventral a la masa!! PROLAPSO VAGINAL: Prolapso cilíndrico a través de la pared vaginal es mucho mayor que la hiperplasia del suelo vaginal Siempre está relacionado con estrógenos, asemejandose a un “donut” con eversión de la circunferencia vaginal entera que protuye desde la vulva. 3 Puede pasar por las siguientes razones: - Separación del macho y la hembra coito, parto, preñez avanzada como preludio al prolapso del cérvix, cuerpo uterino, y uno ó más cuernos uterinos Como en la hiperplasia vaginal, el orificio uretral es ventral a la masa entera, pero el acceso al canal vaginal es a través del centro de la protrusión Algunos autores prefieren clasificar la hiperplasia del suelo vaginal como un tipo de prolapso vaginal y clasifican: - Prolapso tipo I: hiperplasia del suelo vaginal que no protruye a través de la vulva Prolapso tipo II: hiperplasia que protruye completamente Prolapso tipo III: prolapso cilíndrico TUMORES VULVARES Y VAGINALES: Sintomatología: - visualización de una masa en la vulva, pérdidas o hemorragias por vulva, vulva engrosada masa emerge repentinamente resultando traumatizada y produciéndose ulceración y hemorragia, hematuria, estranguria, lamido constante Tumores vaginales: FIBROLEIOMIOMA: - Es el tumor más frecuente que podemos encontrar en la vagina. Elsbenigno,responde a la extirpación local (episiotomía) y OHE Cuando existen varios, extirpar el más grande, los otros nódulos desparecerán tras la OHE, ya que los estrógenos regulan su crecimiento LEIOMIOSARCOMA: - tumor maligno que proviene del musculo liso Crecimiento rápido, invasivo y metástasis vía linfática La extirpación es difícil y recidivas frecuentes No se ven influenciados hormonalmente (también se dan en hembras castradas jóvenes) LIPOMAS: - provienen de la submucosa del vestíbulo y tejido perivaginal bien circunscritos, benignos, recidivan a largo plazo NO influenciados hormonalmente TUMOR TRANSMISIBLE VENEREO: - es un trasplante de células por contacto directo de las mucosas genitales Se encuentran en perros que pesan más de 20 kg y con edad inferior a 5 años 4 - Las células tumorales tienen 59 cromosomas, mientras que las normales caninas tienen 78 Pueden ser multilobulados, rosados, friables, forma de coliflor Metastasis y regresión espontanea PROLAPSO MATRIZ: Etiología - Parto-postparto Relajación musculatura pélvica Atonía uterina (metritis) Retenciones placentarias Tratamiento: - hay peligro hemorragia interna Reposición de la matriz (histeropexia) en caso de que la matriz esté en buen estado. Antibióticos 10 días Oxitocina 10-20 unidades Extirpación útero + OHE si la matriz está en mal estado. TUMORES DE OVARIO: - perra: 0,8-1,2% I. gata:0,2-0,4% Síntomas: - Celo persistente H. endometrial quistica Piómetra Metrorragia Tipos: - Adenoma: + frecuente en perra Adenocarcinoma: 50% Metástasis Tumor de células de granulosa, Disgerminoma 20% Met. Teratoma: se ha llegado a observar de hasta 3,5 kg de peso Teratocarcinoma TUMORES DE MATRIZ: - Perra: 1-2% Tumores genitales Gata: 1% Tipos: - Epiteliales: Adenoma, Adenocarcinoma 5 - Mesenquimales: Leiomioma , Lipoma, fibrosarcoma, linfosarcoma TUMORES MAMARIOS Son los tumores más comunes. Aproximadamente el 35-50% de los tumores mamarios caninos son malignos En Felinos, constituyen el tercer tumor más importante, después de las neoplasias hematopoyéticas y tumores de piel. El 90% de los felinos son malignos Se extienden vía linfática y sanguínea a nódulos linfáticos regionales, pulmón. Otras metástasis menos comunes incluyen glándulas adrenales, riñones, corazón, higado, hueso, tej. Muscular, cerebro y piel Causas: - Hormono-dependiente, pudiéndose evitar si la OHE es realizada antes del año de edad Cuando se realiza una ovariectomía antes del primer estro se reduce la probabilidad de padecer tumoers de mama a la larga a un 0,05%, 8% después del primer estro y 26% pasado el segundo estro La esterilización más tardía no reduce el riesgo para los tumores malignos, aunque el riesgo para los tumores benignos parece ser reducido incluso a edades mayores Las gatas ovariectomizadas antes del año de edad tienen un 0,6% riesgo de desarrollar carcinomas comparados con gatas intactas Receptores de estrógenos y progesterona son encontrados en 50% carcinomas mamarios y en el 70% tumores benignos mamarios caninos Los perros con tumores que contienen receptores de progesterona viven más que los que no los tienen La adminstración de progesterona puede estar asociado con el desarrollo de tumores MALIGNOS gatos y BENIGNOS en perros Los tumores benignos en perros corren triple riesgo de desarrollar tumores malignos. Conclusión, cuando vemos un nódulo, hay que sacarlo. Tipos de tumores mamarios caninos: - t. benignos mixtos: fibroadenoma, adenoma ó tumor mixto benigno (componente epitelial y mesenquimal de cartílago y /o hueso/grasa, probablemente originados de una célula raíz pluripotencial) - t.malignos: (T. epiteliales, Carcinomas) Carcinomas (sarcomas sólidos, adenocarcinomas tubular Ad. papilar y carcinomas anaplásicos) y carcinosarcomas (t.epitelial y conectivo) Tipos de tumores mamarios felinos: - + 80% son Adenocarcinomas, carcinomas tubulares, papilares, sólidos y cribiformes Los sarcomas, carcinomas de células escamosas y carcinomas mucinoides menos frecuentes 15% Neoplasias benignas ó displasias 6 - Adenomas simples/complejos y fibromas Hiperplasia no inflamatoria: ductular, lobular, fibroepitelial Examen físico: - Diferenciar mastitis de carcinoma inflamatorio, citología, aspirado de ganglios linfaticos, rx torax. Linfedema de las extreminades puede ocurrir secundario a oclusión linfática ó infiltración La diseminación intravascular diseminada es común en perros con carcinoma Diferenciar hiperplasia lobular y fibroepitelial asociada administración progestágenos exógenos Palpación: masas mamarias, glándulas caudales más afectadas. Los carcinomas a menudo estan ulcerados, aumento ganglio axilar/inguinal y nodulo sublumbar. Cojeras ó edema es sugestivo de metástasis Hipercalcemia de malignicidad secundaria a enfermedad renal Diagnóstico diferencial: hipertrofia mamaria, mastitis, granulomas,tumores de piel Tratamiento médico: - quimioterapia, radioterapia, acompañada de cirugía Tratamiento quirúrgico: - la recurrencia dismimuye en gatos con mastectomía unilateral más que con una nodulectomía Tratamiento quirúrgico: Si la completa excisión no es posible con una única cirugía, realizar una segunda intervención a las 34 semanas para permitir la curación y relajación piel OHE antes de retirar los tumores Tratamiento compresas calientes y antibióticos varios días antes de la cirugía en mamas infectadas, ulceradas para reducir inflamación CONCEPTOS: NODULECTOMÍA O MAMECTOMÍA PARCIAL: - excisión de una masa y margenes de alrededor, con tejido mamario mayor o igual a 1 cm < 5 cm, encapsulada, no invasiva y en la periferia de la glándula. MASTECTOMÍA SIMPLE O REGIONAL: - excision de la glándula entera conteniendo el tumor tumor invade el área central de la glándula o la mayoría de la glándula Técnica quirúrgica: - incisión elíptica alrededor gl mamaria, mínimo 1 cm del tumor continuar la incisión a través del tejido subcutáneo y pared externa del abdomen abarcando todas las gls que vamos a excindir. extraer la fascia del ms Recto del abdomen si el tumor invade tejido subcuctáneo evitar incidir tejido mamario control hemorragias, con electrocoagulación, ligaduras, pinzas hemostáticas 7 - ligar anastomosis arteria y vena epigástricos craneal y caudal - resección grasa inguinal extraer ganglio linfático inguinal, junto con la mama inguinal lavar la herida, evaluar tejido anormal. cierre herida, subcutáneo, fascia con puntos sueltos - - cierre subcuticular, piel, drenaje Penrose MASTECTOMÍA UNILATERAL: - cuando existen numerosos tumores a lo largo de la cadena mamaria menos tiempo quirúrgico, menos traumático que múltiples nodulectomías o mastectomias Técnica Quirúrgica: - excisión en bloque diseccionando el tejido subcutáneo del pectoral y de la fascia del ms recto del abdomen MASTECTOMÍA BILATERAL: - ambas cadenas cierre piel dificultoso ó imposible, no recomendable Cuidado postoperatorio mastectomías: - analgésicos y vendajes abdominales comprimir espacios muertos y absorción de fluidos 2/3 dias (cambios diarios) Complicaciones: - dolor, inflamación, hemorragias, infección necrosis isquémica, dehiscencia, edema, recurrencia del tumor Pronóstico: TNM (Tumor primario, Ganglio linfático regional, Metástasis a distancia) - Típo histológico, grado de invasión, diferenciación nuclear, reactividad linfoide, tamaño tumor, nodulos afectados, actividad receptor hormonal, presencia de ulceración y fijación En perros < 3 cm tienen mejor pronostico > 3 cm En gatos < 2 cm tienen menor recidiva que los de + 2/3 cm. Carcinoma > 3 cm supervivencia 6 meses » < 2 cm Supervivencia 3 años CESÁREA: recuerdo anatómico El útero está compuesto de tres capas: túnica serosa (perimetrio), túnica muscular (miometrio) y túnica mucosa (endometrio). - La t. serosa es una capa de peritoneo que cubre entero el útero y se continua con el mesometrio (lig.ancho) La t.muscular es la capa de mayor resistencia a la tensión, constituida por una fina capa externa y una gruesa capa interna La t. mucosa, es la más gruesa de las tres capas, y contiene o vasos sanguíneos o nervios 8 o fibras musculares oblicuas y circulares Recordar que las arterias ováricas, se originan en la aorta: - La v.ovárica izquierda drena en la v.renal izquierda La v. ovárica derecha drena en la v.cava caudal El flujo sanguíneo útero viene dado por arterias y venas uterinas El drenaje linfático vienen a cago de los nódulos linfáticos iliacos y lumbares La inervación viene por el plexo hipogástrico y pélvico Indicaciones: - - Distocias: o aumento tamaño fetos o mal posición o mal desarrollo o estrechez canal pélvico o inercia uterina Putrefacción fetal razas predispuestas braquicéfalos muchas fracturas pélvicas sin tratamiento adecuado determinan un estrechamiento del canal pélvico y los fetos no caben. Cirugía: - Los desequilibrios electrolíticos deben ser corregidos antes de la cirugía En muchas ocasiones se producen problemas pre/postparto por eclampsia que causa hipocalcemia Daremos antibióticos profilácticos como cefazolina, 20 mg/kg iv, si existe muerte fetal ó se sospecha de infección uterina Hay que anestesiar a estos animales cuidadosamente El objetivo de la cesárea (histerotomía), es sacar a todos los fetos desde el útero grávido tan rápido como sea posible MUY IMPORTANTE Oxigenar a la madre antes de la inducción Preparación paciente quirúrgico (Limpiarlo todo muy bien, el paciente en decúbito dorsal…) Incisión línea media craneal al ombligo hasta cerca pubis Elevar la fascia externa ms recto del abdomen antes de incidir a través de la línea alba, para evitar dañar al útero Aislar útero del resto del abdomen con paños de campo Levantar y exteriorizar los cuernos uterinos grávidos fuera del abdomen (cuidado de no tirar para evitar desgarrar los vasos uterinos, porque toda la vascularización está aumentada y es más friable) Realizar una incisión en el cuerpo uterino dorsal ó ventral en una zona poco irrigada, teniendo cuidado no dañar al neonato Prolongar incisión con tijeras mayo para evitar tirar de los fetos durante la extracción Hay que vaciar cada cuerno uterino, empujando cranealmente al feto hasta conducirlo a la incisión 9 - - - Romper el saco amniótico y clampar el cordón umbilical a medida que salen los cachorros Hay que evitar la contaminación del abdomen con líquido amniótico (paños de campo). Entregar asépticamente cada cachorro a un asistente La placenta normalmente sale con el cachorro, si no fuera así, hay que tirar cuidadosamente del endometrio No forzar para separar la placenta de la pared uterina, o pueden producirse hemorragias. Palpar el canal pélvico por si hay algún cachorro a este nivel La contracción uterina normalmente se produce cuando los neonatos son extraídos. Administrar oxitocina si la contracción no ha ocurrido Lavar útero y cambiar los paños de campo por otros nuevos Cierre incisión uterina con sutura reabsorbible y aguja atraumática: 1. podemos utilizar un patrón de aposición contínuo simple o Cushing que incluya todas capas, o una de doble capa: mucosa y submucosa+ muscular y serosa 2. Sutura invaginante (Cushing/Lembert) puede colocarse omento encima sutura Cesárea + OHE: La OHE puede ser realizada conjuntamente con la cesárea si el paciente recibe adecuada terapia de fluidos, pudiendo realizar: 1. Incisión cuello matriz, extracción fetos, con mucho cuidado que no caiga material a cavidad abdominal, y posteriormente ohe 2. Resección en bloque: consiste en clampar pedículos ováricos, extraer externamente la matriz y posteriormente incisión de ésta para extraer a los cachorros Pasos: o Exteriorizar y aislar los pedículos ováricos separando el ligamento ancho del útero en el punto del cérvix o Manipular los fetos en vagina ó cervix hacia el cuerpo uterino. Clampar doblemente pedículos ováricos y útero craneal al cérvix o Rápidamente cortar entre los clamps y extraer ovarios y útero o El tiempo desde que se clampa el útero y se sacan los neonatos debe ser 30-60 segundos. Por lo tanto, si los fetos son viables, no vamos a usar esta técnica porque tardaríamos más. Solo la usaremos si los fetos están putrefactos porque podemos tardar lo que queramos. o Hacer doble ligadura pedículos ováricos y uterinos. Inspección de hemorragias y cierre abdomen Cierre de abdomen: 1. Cierre de la fascia externa del músculo recto del abdomen con material reabsorbible (Monoplus, o Monosy) con sutura contínua o discontínua 2. Cierre subcutáneo y subcuticular con sutura continua Hay que evitar siempre poner puntos en piel, para favorecer lactancia cachorros ATENCIÓN DEL NEONATO: 10 - - Sostener con firmeza y realizar movimientos hacia abajo, para expulsar líquido vías aéreas superiores Aspirar con delicadeza ventanas nasales y nasofaringe con una jeringuilla Frotar y secar con energía, para estimular impulso respiratorio Si es necesario, antagonizar con opioides, una gota de Naloxona debajo lengua y doxapran, para estimular respiración Ligar y desinfectar cordón umbilical En algunas ocasiones es necesario oxigenar el neonato y seguir frotando estimular respiración Inspección cachorros, observar anomalías congénitas (paladar hendido, ano imperforado, deformaciones miembros, omfalocele, etc) Omfaloceles: defectos a lo largo de piel y linea media abdomen que permite la protusión externa de organos abdominales (evisceración). El contenido abdominal está inicialmente cubierto por tejido amniótico, se rompe fácilmente y mueren al nacer o son eutanasiados Colocar neonatos Tº 32º, hasta que la madre pueda atenderlos Permitir lactación, asegurar ingesta calostro lo antes posible Observación madre y neonatos durante las primeras horas. Algunas madres rechazan a los cachorros e incluso pueden llegar a matarlos. Dar el alta lo antes posible a la madre y neonatos para evitar el estrés y la posible exposición a patógenos externos TEMA 20: Fluidoterapia en pequeños animales DISTRIBUCIÓNI DE FLUIDOS CORPORALES: Los fluidos corporales están distribuidos en una serie de compartimentos. TBW = total body watter = 60% (del 50 al 70% del peso corporal) Por lo tanto, un animal de 10 Kg tiene 6 litros de agua total en el cuerpo. El agua total se divide en fluido extracelular (1/3 de TBW) y en fluido intracelular (2/3 de TBW). A su vez, el fluido extracelular se divide en plasma (1/4 del ICF) y fluido intercelular (3/4 del ICF). DISTRIBUCIÓN DE LOS SOLUTOS CORPORALES: 11 Las sustancias que están en estos fluidos corporales son los solutos corporales. La distribución de estos solutos no es homogénea, pero dentro de cada compartimento, los solutos dan electroneutralidad. INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE ICF Y EL ECF: Cuando hay una patología se producen intercambios de agua entre el ICF y el ECF para compensar los desequilibrios. Un soluto que está en un compartimento tiene un efecto osmótico que depende: - De cuánto soluto hay en ese compartimento (número de partículas). De la permeabilidad respecto a ese soluto de las membranas que rodean ese compartimento. El volumen de agua que se retiene en un compartimente depende del número de partículas osmóticamente activas en ese compartimento. En los fluidos corporales, la osmolalidad (osmoles/Kg de solvente) y la osmolaridad (osmoles/L de solvente) son equivalentes. Ser osmóticamente activo significa que puedes generar movimiento de agua. (cuando la membrana es permeable a la sustancia, ésta no va a ser osmóticamente activa porque lo que se va a mover de un compartimento al otro va a ser esta sustancia y no el agua. Osmolaridad del ECF (mOsm/Kg): 2(Na + K) + Glucosa/18 + BUN/ 2,8 BUN = urea. Como la urea no es osmóticamente activa, la podemos obviar y tenemos la osmolaridad efectiva. Osmolaridad efectiva ECF = Tonicidad ECF (mOsm/Kg): 12 2Na + Glucosa/18 = 2Na (porque si la glucosa está normal, dividida entre 18 nos da un número muy pequeño y para simplificarlo lo obviamos) Hay fluidos que respecto al plasma pueden ser: - isotónicos tonicidad igual a la del plasma (vamos a coger como referencia 300 mOsm/L). Hipotónicos tonicidad inferior a 300 mOsm/L Hipertónicos tonicidad superior a 300 mOsm/L TIPOS DE DESHIDRATACIÓN: Cuando hay una pérdida de fluidos o de solutos, esto altera la tonicidad de los fluidos corporales. Esta variación en la tonicidad provoca un intercambio de fluidos entre los compartimentos intracelular y extracelular. Deshidratación un animal está deshidratado cuando hay una situación que produce que la entrada de fluidos al organismo sea inferior a la salida. La deshidratación puede ser: - Hipertónica el adjetivo se refiere a cómo es la tonicidad resultante de los fluidos. Para que esto suceda se pierde o bien agua pura, o un fluido hipotónico. Isotónica en este caso se pierde un fluido isotónico y no se altera la tonicidad de los fluidos corporales. Hipotónica cuando se pierde en general un fluido hipertónico. Esta es menos frecuente. Deshidratación hipertónica: Cursa con hipernatremia. 13 Ej: El perro, a través básicamente del jadeo, pierde un litro de agua pura del ECF. Por lo tanto, me va a quedar 1L de los 2L originales, con 600 mOsm de tonicidad. El compartimento ICF va a ceder 0,67L al compartimento ECF. La cantidad de fluido que pasa del compartimento extracelular al intracelular, lo hacemos a través de esta fórmula: Tendremos una deshidratación hipertónica porque la osmolaridad resultante de los dos compartimentos va a ser mayor de 300 mOsm/kg. A medida que aumenta la tonicidad del líquido que se pierde, la compensación es cada vez menor y por lo tanto es peor porque tenemos menos fluidos en el compartimento extracelular (menos sangre). Deshidratación isotónica: Cuando un animal pierde solución isotónica, no hay movimiento de fluidos y por lo tanto no hay compensación. Esto es mucho más grave que cualquiera de las deshidrataciones hipertónicas. La mayoría de las cosas que dan deshidratación hipertónica, también pueden dar deshidratación isotónica. Deshidratación hipotónica: Se da por la pérdida de fluidos hipertónicos. Clínicamente se puede dar en una diabetes. Si se pierde un fluido hipertónico, si hacemos el cálculo, el intercambio de fluidos es en dirección contraria al caso de la deshidratación hipertónica (el movimiento es de extracelular a intracelular). Por lo tanto, si esto es suficientemente intenso habrá un edema cerebral. Esto es mucho menos frecuente. 14 Ej: A medida que aumenta la tonicidad que se pierde disminuye el intercambio ICF-ECF (incluso cambia de dirección) y aumenta el déficit final de fluido del ECF. DESHIDRATACIÓN Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Una de las cosas que hay que hacer para valorar el nivel de líquidos del animal y su velocidad, es valorar la elasticidad cutánea. Para ello, en el sitio más fiable donde tendremos que estirar, es en el lomo. La elasticidad de la piel depende tanto del fluido intersticial como de la grasa subcutánea y la elastina existentes. Por lo tanto, influirán tanto el estado de carnes como la edad (disminuye la elastina) van a retrasar el tiempo de vuelta de la piel a su lugar. Elasticidad de la piel: <5% 5-6% 7-9% 10-12% 13-15% No es detectable Hay un ligero retraso en la vuelta a su sitio La piel tarda un poco en volver a su sitio Si la piel tarda mucho en volver a su sitio Signos de shock taquicardia, extremidades frías… Estos porcentajes de deshidratación se refieren a pérdidas bruscas de peso sobre todo en forma de agua. Por un lado está la elasticidad de la piel, y luego tendremos que mirar dos resultados de laboratorio: - Hematocrito (PCV%) Proteínas totales (TTP) 15 PCV (%) aumentado aumentado TPP (g/dL) aumentado Normal o disminuido normal disminuido aumentado aumentado disminuido normal normal normal disminuido disminuido Interpretaciones posibles deshidratación Deshidratación con hipoproteinèmia Policitemia Contracción esplénica Anemia con deshidratación Anemia con deshidratación Hidratación normal con hiperproteinemia Anemia con deshidratación Anemia con hiperproteinemia preexistente Hidratación normal Deshidratación con anemia e hipoproteinèmia preexistentes Hemorragia aguda Deshidratación con paso del agua a otro compartimento Pérdida de sangre Anemia con hipoproteinemia sobrehidratación Antes de iniciar una Fluidoterapia habría que mirar: - Elasticidad de la piel Peso Hematocrito Proteínas totales Función renal En un animal deshidratado pero obeso, la elasticidad de la piel puede dar el pego. Y al revés, un animal muy magro o geriátrico, puede parecer deshidratado cuando en realidad tiene un nivel de hidratación normal. Cuando el animal se deshidrata, normalmente baja de peso, pero puede suceder que no haya un cambio en el peso corporal porque el agua que pierden se la guardan en algún lugar de su organismo (cavidad peritoneal, pleural…). CUÁNTO FLUIDO HAY QUE DAR: La Fluidoterapia tiene 3 componentes: - Las necesidades de sustitución de lo que ha perdido (Vpd volumen de pérdidas por deshidratación). Vm el volumen de mantenimiento. El volumen de fluido que ingeriría el animal normalmente. Vpp volumen de pérdidas predecibles. El volumen de líquido que se va a perder una vez empezada la Fluidoterapia. Hay dos tipos de pérdidas: - Fáciles de medir llamadas sensibles (orina) Difíciles de medir llamadas insensibles ( las pérdidas con las heces o con el jadeo) 16 La fórmula más exacta para calcular el Vm diario de un perro o un gato es 30 x Kg + 70 (bastante menor que en un humano) Las pérdidas que se van produciendo hay que tenerlas en cuenta. Son difíciles de medir, pero pueden tener una importancia clínica. Volumen total en 24 horas: - Vol. Pérdidas por deshidratación: Vpd= peso en Kg x % desh. Expresado en Kg - Vol. Mantenimiento Vm = (30 x peso en Kg) + 70 - Vol. Pérdidas predecibles: se añade (en ml) 2 veces el peso de las pérdidas CASO CLÍNICO: - Perro de 20 kg Vómitos Rx: cuerpo extraño gástrico % Desh. (clínico) = 10% Peso anterior = 22 Kg Peso actual = 20 Kg Dos formas de calcular Vpd: - Vpd = peso anterior – peso actual = 22-20 =2 Vpd = 20 x 0,1 = 2 Kg = 2l = 2000 ml al día Este líquido puede darse de forma continua o dividido en 3 tomas. Si vemos que el animal está muy grave, podemos optar por administrar todo el volumen en 6-8 horas. Consideraremos grave cuando la deshidratación sea isotónica o de más del 7%. En nuestro caso lo daremos en 6 horas. 2000 ml en 6 horas nos saldría a razón de 333 ml/h. La velocidad máxima de infusión para no inducir diuresis es de 15ml/Kg/h. Por lo tanto, para este perro estaría en 15 x 20 = 300 ml/h. (estamos en el límite). Según conceptos modernos (Wingfield), se admite que no induciremos diuresis provocada si administramos el 80% y no el 100% del Vpd en las 6-8 primeras horas. Esto es porque al cuerpo le cuesta adaptarse a “estoy muy mal” y en 6 horas “ya estoy bien”. Por lo tanto, en nuestro perro tendremos que poner en las primeras 6 horas: Vpd x 0,8 = 1600 ml en 6 horas = 266 ml/h Otra cuestión es, si no tenemos bomba de infusión, a qué velocidad hemos de regular el equipo de infusión estándar. Para ello tenemos que hacer el siguiente cálculo: 266 ml/h x 1h/60 min x 20 gotas/1ml = 266 x 1/3 = 88 gotas por minuto. 17 Si miramos el nivel de sodio de este perro y vemos que tiene 150 mEq/l, el tipo de deshidratación es isotónica porque según la fórmula que veíamos: 2 x Na = 2 x 150 = 300 mOsm/l Para calular el volumen de mantenimiento: Según la fórmula tradicional, Vm = 20 x 40 = 800 ml. Según el nuevo concepto, Vm = (20 x 30) + 70 = 670 ml/24h En teoría lo que está mejor hecho es lo segundo, lo nuevo, pero si no vamos a hacer lo de medir las pérdidas durante la administración por vómitos y tal, alomejor podemos dar los 800 y así nos cubrimos las espaldas. El Vm lo administraremos en la 18 horas restantes (de las 6 que ya habíamos usado antes) de forma continua o dividido en 3 tomas. Adm. Continua: Vm = 670ml : 18 h = 37 ml/h = 12 gotas/min. Esto a la práctica es muy difícil de regular. Por lo tanto, de manera intermitente durante el resto de horas en 3 tomas (cada 6,5 horas). Si de velocidad escogiéramos a 225 ml/h estaría bien. Suplementación con K: La mayoría de los animales a los que vamos a tener que hacer Fluidoterapia los vamos a tener que suplementar con K: K sérico (en mEq/l) <2.0 2.0 – 2.5 2.5 – 3.0 3.0 – 3.5 mEq de KCl/500 ml 20 15 10 7 En el caso clínico, si K = 3.5 mEq/l, esto corresponde a añadir 7 mEq de Kcl por cada 500 ml de fluido. Como velocidad máxima podemos poner 0,5 mEq/Kg/h en nuestro caso no pedemos pasar de 10 mEq KCl/hora. Si vamos a dar el Vpd en 6 horas 1600ml/500 ml = 3.2 x 7 = 22,4 mEq Kcl en 6 h por lo tanot 3,7 mEq KCl/h. Como nuestro máximo eran 10 mEq KCl/h, ya está bien. Si el animal tiene hipoglucemia, le vamos a poner suero con glucosa al 50% a razón de 25-50 ml en 500 ml de fluido. (lo prudente es usar 25 ml en 500 ml de fluido mejor que 50 en 500). ALGUNAS CONSIDERACIONES: - Sustituir con un fluido lo más parecido en volumen y composición al fluido perdido. Calcular el Vpd conociendo el peso del animal sano (cuando sea posible Calcular el Vm según los nuevos conceptos 18 - No limitarse a las recomendciones del programa informático standard (volúmenes, frecuencia, velocida) Si es posible, averiguar el nivel de Na. En el segundo caso, para calcular la corrección del Vpp, si el perro después de las 6-8 horas pesa 15,8 Kg y ha eliminado en forma de vómitos y diarrea 0.3 Kg daremos: Vm + (1200 – 800) + 600 (300 ml x 2) Lo de dar 1200 – 800 es porque en las 6-8 horas le hemos dado 1200 ml y tendría que haber aumentado 1,2 kg, pero en vez de eso ha aumentado 800 gr y daremos la diferencia que falta. TEMA 21: Cirugía y patología del genital del perro PERSISTENCIA DEL FRENILLO: El frenillo es tejido conectivo entre el pene y el prepucio. Es más frecuente en caniche, pequinés y Cocker. Causa dolor durante el coito o la excitación y una desviación ventral del pene. Tratamiento: resección quirúrgica FIMOSIS: Orificio prepucial pequeño. Puede ser congénito o adquirido. Tratamiento: - Distensión del prepucio Incisión en la superficie dorsal del prepucio Sutura de la mucosa a la piel PARAFIMOSIS: Tienen un orificio normal, sale el pene, pero luego no puede retroceder y volverse a meter. Esto ocurre en perros muy fogosos que se masturban, o durante el coito o un trauma. Lo que pasa es que el prepucio se da la vuelta y los pelos se meten y no puede entrar el pene. Empieza a haber una congestión pasiva, se necrosa cada vez más, el animal se lame y hay una inflamación. Tratamiento: - Lubricantes, hielo, solución hiperosmolar Si hay necrosis: amputación pene 19 PRIAPISMO: Erección permanente no asociada a excitación sexual. En general está asociado a lesión medular, constipación o infección genito-urinaria El pene puede ser reposicionado manualmente en el prepucio (no siempre) y el tratamiento va a ser según la etiología del problema. VASECTOMÍA: El problema que tienen es que cuando un perro con una vasectomía monta a la perra, el 99% hacen falsas gestaciones. Lo que se hace es cortar el conducto deferente y ligarlo por los dos extremos. CASTRACIÓN: Por el cordón espermático (donde va el cremaster, el conducto deferente, la vena y la arteria). Principalmente se usa para: - Modificar conducta Neoplasias o torsión de testículo Lesiones traumáticas Orquitis o epididimitis Exceso de andrógenos (problemas de próstata) Uretrostomía y lesiones escrotales El peritoneo baja por el cordón espermático (túnica visceral vaginal), da la vuelta haciendo un cul de sac y vuelve a salir (túnica vaginal parietal) Procedimiento: - Incidir la fascia espermática y túnica vaginal parietal 20 - Poner una pinza en la túnica en el sitio donde se inserta el epidídimo y traccionar para rasgar el ligamiento Ligar el conducto deferente y la cuerda vascular. Castración en los gatos: Lo que hay que hacer es cortar el testículo y hacer un nudo con lo que queda del cordón espermático. En perros hay que hacer una ligadura. AMPUTACIÓN DEL PENE: Indicaciones: - - Tumores (tumor transmisible venéreo se puede solventar con quimioterapia) Cuerpos extraños Necrosis: parafimosis Hipospadias (la uretra no acaba al final del pene, acaba antes y el agujero queda en un sitio raro). Es básicamente un problema estético. Normalmente se acompañan también de defectos en el prepucio y el pene se dirige ventralmente Traumatismos, mordeduras Fracturas del hueso del pene En la base del prepucio hay un granulado que son linfonodos y es normal. Haces una incisión todo lo largo del pene incluido el escroto por ambos lados. Levantas el pene y lo cortamos. Es conveniente tener una sonda en la uretra para no perderla. Antes de cortar el pene hay que 21 ligar un par de vasos y el muñón que te queda una vez cortado el pene lo suturamos a la pared abdominal para que quede enganchado. Lo que hay que advertir al propietario es que va a sangrar cuando orine el perro. TUMORES DE TESTÍCULO: El perro es la especie que más tumores de testículo tiene y la perra es la especie que más tumores de mama tiene. Tipos: - Tumores de células de leydic: 1-2 cm. Adenomas y/o hiperplasias prostáticas Seminomas: testículos ectópicos Sertolinomas: muy voluminosos. Síndrome de feminización del macho (se presentan alopecias, las mamas crecen…) Puede haber tumores de testículo en testículos de tamaño totalmente normal. Las hernias inguinales se ven en las hembras y no en los machos. TORSIÓN DE CORDÓN ESPERMÁTICO: - Suele producirse en testículos intra-abdominales (criptórquidos), ectópicos o intraescrotales. Tiene un inicio repentino, da síntomas generales. A veces cuando analizas el testículo ves un tumor. Si se torsiona dentro del abdomen te da cólico. El tratamiento es la castración. CRIPTORQUIDIA: - Es hereditaria Hay factores mecánicos y hormonales qye hacen que el testículo no baje hasta el escroto. Normalmente tienes que nacer con el testículo en su sitio, pero tienes un margen (6ª-10ª semana) para que te baje. A veces se puede dar una gonadotrofina coriónica cada 2-3 días durante 2-3 semanas. Se puede hacer orquidopexia (estirar del testículo si está cerca del escroto en el canal inguinal) Podemos poner una prótesis testicular Lo adecuado es la castración Hay veces que cuando los testículos son intrabdominales no es fácil localizarlos. La manera de hacerlos es ir a la próstata y seguir los conductos deferentes a contracorriente. Si no castramos al perro cuando es criptórquido, se hace un tumor y se muere. En los gatos es extremadamente raro ver testículos ectópicos, pero también se castra y ya está. PRÓSTATA: Hiperplasia prostática 22 Si le administramos estrógenos en los machos, la próstata nos va a dar problemas. Los problemas de hiperplasia prostática se dan en machos intactos y viejos. Tienen tenesmos, hematuria, sangrado uretral. Tratamiento: - Acetato de medroxiprogesterona castración Absceso prostático: Normalmente son consecuencia de padecer prostatitis (infección bacteriana de la próstata con/sin formación de abscesos) La hiperplasia quística prostática, la metaplasia escamosa y los quistes incrementan el riesgo de padecer abcesos. Factores predisponentes: alteración de la arquitectura parénquima prostático, enfermedad uretral, infecciones tracto urinario, alteración flujo urinario o secreciones prostáticas etc. Síntomas: - Depresión Letargia 85% Dificultad en orinar/defecar (disquecia) 65% Hematuria 35% Vómito 35% Malestar o dolor 26% Poliuria-polidipsia 18% En la palpación rectal vemos: - - Prostatomegalia 93% Dolor: 73% Próstata asimétrica con áreas fluctuantes: 49% Tratamiento: - Técnicas de múltiples drenajes malos resultados Marsupialización mejor para los quistes prostáticos ya que no son sépticos Omentalización es la técnica de lección en los abcesos prostáticos Quistes paraprostáticos: Hay que quitarlos completamente. La escisión incompleta puede provocar irritación peritoneal y adhesiones. Tratamiento: 23 - Marsupialización conectar el quiste con la piel (provocar una fístula). Como un quiste es estéril no pasa nada, pero como los abscesos son sépticos, va bien mientras le damos antibióticos, se cierra y cuando dejamos de dar antibióticos se crea una fístula. En los quistes pélvicos la marsupialización se hace lateral o ventral al ano. Drenan 8 semanas pero pueden drenar indefinidamente Prostatectomía: La arteria urogenital es la que llega a la próstata y entra por la parte dorsal. Lo que tenemos que tener cuidado es con los esfínteres y la uretra. Prostatectomía total: - Ligar los vasos prostáticos y ductus deferntes cerca de la próstata Seccionar la uretra en ambos extremoso tan cerca de la próstata comoo sea posible (para no cortar los esfínteres). Un gran porcentaje de los perros con prostatectomía quedan con incontinencia. Realizar una anastomosis termino- terminal de ambos extremos con sutura absorbible Dejar un cateter durante 5-7 días MUCHOS PACIENTES QUEDAN CON INCONTINENCIA URINARIA Prostatectomía subtotal con capsulectomía o intracapsular: - Ligar los vasos que penetran en la cápsula. Escindir el parénquima prostático a 5mm de la uretra. Envolver la uretra prostática con omento Incidir el septo medio ventral y resecar todo el parénquima hasta 2-3mm de la cápsula Preservar el parénquima por la parte dorsal de la uretra y suturar la cápsula ventralmente a la uretra dejando un cateter en su interior durante 10 días Aspirador quirúrgico ultrasónico Marsupialización: - Incidir por línea alba y hacer una segunda incisión paralela a esta en la fascia y fibras musculares del recto externo del abdomen Suturar la cápsula prostática al recto externo e incidir la cápsula Suturar los extremos de la cápsula a la piel Omentalización (abscesos prostáticos): Consiste en hacer un agujero en el abceso, vaciarlo, hacer otro agujero para salir y meter epiplón por el túnel. Neoplasias prostáticas: Siempre que veamos una calcificación en una próstata, es una neoplasia. Síntomas: - Emaciación 24 - Caminan mal de las extremidades posteriores Dolor lumbar Dificultad en orinar y defecar Poliuria-polidipsia Sangran por la uretra No suelen formarse abscesos Diagnóstico: - Radiografía y ecografía (vemos calcificaciones) El análisis de orina no es útil El masaje prostático no es útil Biopsia percutánea (si tenemos abscesos no podemos hacerlo porque provocaremos una peritonitis) Tratamiento prostatectomía TEMA 22: Introducción a la traumatología Los huesos para curarse solo necesitan dos cosas: - Buena irrigación Buena estabilidad A partir de la circulación intracortical del hueso, también tienen una irrigación a cargo de la arteria y vena nutricia. Cuando sus ramas llegan a la metáfisis hacen una gran red, pero no cruzan a la epífisis. El cartílago de crecimiento hace como de barrera entre la epífisis y la metáfisis. La epífisis tiene su propia vascularización. El tercio externo lo irriga el periostio y los otros dos tercios internos lo irrigan la arteria y vena nutricias. La vascularización del periostio es perpendicular al hueso. Cuando hay una fractura, la arteria se rompe y el encargado de vascularizar el hueso es el músculo circundante. Por lo tanto se cambia el flujo de sangre y en vez de ser centrífugo es centrípeto. Por eso, las fracturas distales de cúbito y rado donde no tenemos músculo, son fracturas conflictivas. Cuando tienes una fractura la puedes reparar de muchas formas. Cuando estabilizas un hueso con por ejemplo una placa de osteosíntesis, si la estabilidad es muy buena el hueso se repara sin formar cayo óseo (consolidación per priman) En cambio cuando hay micromovimientos hay una consolidación per secundan (se hace cayo). El cayo convierte al hueso en mucho más resistente que antes de rompértelo, pero los que no tienen cayo andan antes. Que haya micromovimientos estimula el hueso para que se cure. 25 Hay que tener en cuenta tres cosas: - Paciente Cirujano propietario PACIENTE: - - Edad y peso. Los cachorros en crecimiento consolidan mucho antes que los viejos. Localización y tipo de fractura Número de extremidades afectadas (politraumatiados). Todos los perros politraumatizados tienen que dejarse encerrados en un cajón durante un mes. Patologías concomitantes Cirugías previas. El problema de las cirugías previas es el compromiso vascular (el músculo está menos irrigado Tiempo trascurrido desde el traumatismo. Cuando tienes una fractura los fragmentos quedan acabalgados y si dejamos pasar un mes desde el traumatismo, luego para poner los huesos en su sitio tenemos que romper fibras musculares. Utilidad del paciente. Si el perro sirve para cazar, por ejemplo, hay que dar un pronóstico para que el propietario tome una decisión Las fracturas abiertas se infectan, y sobre todo se infectan si te empeñas en suturar la herida. Es mejor dejar la herida abierta. Los disparos por arma de fuego y las roturas por mordisco, son muy malas porque hay un problema de vascularización (el músculo también está hecho polvo). Por eso en este caso, es mejor inmovilizar por fuera y no abrir ni nada. CIRUJANO: - Preferencias personales Mejor conocimiento y manejo de ciertos implantes Disponer de varios implantes proporciona varias opciones de tratamiento Cuando llega una fractura es bueno no operar al momento, sino poner un vendaje de inmovilización para que se baje la inflamación - Hay que poner un antibiótico intravenoso una hora antes de iniciar la cirugía Planificar el tratamiento quirúrgico Esterilizar y tomarte muy en serio la asepsia Tener conocimientos y habilidad (adaptar el implante a la superficie del hueso) Preparación del campo quirúrgico El abordaje es fundamental (hay que saber cómo se llega al hueso) Hemostasia, irrigación, manipulación de los tejidos blandos… esto es importante para la futura vascularización del hueso Los implantes deben de ser los correctos Tiene que quedar reducido lo máximo posible y estable 26 - Empleo de injertos (usar hueso esponjoso como pegamento. Estas células tienen capacidad de osteoinducción) Reconstruir bien los tejidos blandos No tardar muchos Cerrar los planos y emplear drenajes Después de operar hay que hacer una radiografía postoperatoria Algunas fracturas necesitan vendajes específicos Hay que dar las instrucciones pertinentes al propietario Hay que hacer una radiografía control al cabo de un mes e interpretar correctamente las complicaciones (el apoyo es el síntoma clínico más importante de que las cosas van bien) El secuestro óseo es un trozo de hueso que se muere. Cuando pasa eso, primero parece que apoyan y luego ya no. Tenemos que sacar este trozo porque hasta que no lo sacas no lo curas La mayoría de las complicaciones son debidas a errores del cirujano. PROPIETARIO: - Hay que hacerle firmar una hoja de consentimiento Ver el grado cultural Ver la solvencia económica Hacer que cumpla las instrucciones CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS: - Epifisarias se clasifican según la clasificación Salter-Harris (de tipo I a V y esto nos dice el pronóstico) Diafisarias: o Abieta o cerrada o Tallo verde las típicas fracturas de osteoporosis. Esto ya no pasa desde que aparecieron los alimentos preparados. Esta fractura no se puede ni operar ni inmovilizar o Fisura (C) o Transversa (D) o Oblicua (corta y larga) (E) o Espiral (F) o Comminuta o múltiple (G,H, I) 27 Salter –Harris tipo I se rompe a través del cartílago de crecimiento y se desprende la epífisis (esta es la parte más débil). Es el que tiene mejor pronóstico. Salter – Harris tipo II se rompe a través del cartílago de crecimiento, pero además se lleva una parte de la metáfisis. Salter – Harris tipo III Se ha partido la epífisis por la mitad. Salter – Harris tipo IV Está partida la epífisis aunque no se ha alterado el cartílago de crecimiento y se ha llevado una parte de metáfisis Salter – Harris tipo V Es una compresión del cartílago de crecimiento (no se ve nada al principio). Al cabo de un tiempo se da un cierre prematuro del cartílago de crecimiento. Es el que tiene el pronóstico peor. VENDAJES: - Están indicados en fracturas diafisarias simples de cúbito-radio y de tibia CONTRAINDICADO en fracturas distales cúbito y radio, fracturas de húmero y de fémur ya que pueden dar muchas complicaciones. Hay que hacer muchos controles Pueden provocar la enfermedad de las fracturas. La ley de Wolff es una ley que dice que para que tus huesos tengan una estructura normal necesitas que estén sometidos a cargas intermitentes. Si no caminas y los huesos no aguantan peso, los huesos se descalcifican (enfermedad de las fracturas): - Aparece osteoporosis Se atrofia la musculatura Tenemos anquilosis Lo que hay que evitar es la fuerza que domina según el tipo de fractura. Una de las fuerzas más peligrosas son las de rotación. Si no quitamos la rotación el hueso no consolida de manera que es importantísimo en las fracturas transversas evitar que los huesos roten. Esto se puede solventar de muchas maneras: - Poniendo una aguja de un lado al otro del hueso También hay que evitar las fuerzas de tracción, las de deslizamiento, las transversas, y en las fracturas con muchos trozos, la fuerza de carga 28 Un vendaje en un fémur está contraindicado, y más en un perro en crecimiento. En un perro en crecimiento provoca una contractura del cuádriceps y los fragmentos quedan acabalgados. El vendaje hace que pierdas masa ósea por lo de las cargas intermitentes. Por eso es por lo que se operan casi todos los huesos. PRINCIPIOS DE LA OSTEOSÍNTESIS: SIEMPRE ENTRA!!!! - Reducción (hacer que se toquen los fragmentos) anatómica lo más perfecta posible Preservar el flujo sanguíneo del hueso y los tejidos blandos Rígida fijación interna Movilidad lo más precoz posible MÉTODOS QUIRÚRGICOS DE FIJACIÓN DE LAS FRACTURAS: - Clavos Steinmann Clavos cerrojados Placas de osteosíntesis Agujas de Kirschner Fijadores externos Métodos auxiliares de fijación: cerclages, hemicerclages, bandas de tensión Otros: prótesis de cadera, etc… Clavos Steinmann: - Varilla cilíndrica de acero inoxidable Puede introducirse de forma normógrada o retrograda Debe ocupar un 70% cavidad medul·lar Migran con frecuencia Anulan solo las fuerzas de flexión Económicos Practicamente no se utilizan Los gatos tienen la ventaja de que los fémures son muy rectos, pero los perros tienen el fémur un poco curvado y da más problemas 29 Clavos cerrojados: Es un clavo de Steinmann pero que tiene unos agujeritos y mediante una guía vas localizando los agujeros y es una especie de placa intramedular. Esto te anula todas las fuerzas Placas: El problema que tiene es que tienes que adaptarlas al contorno del hueso, pero ahora han salido unas nuevas placas que se llaman placas bloqueadas en las que solo tienes que fijar un tornillo y los demás pueden quedar en el aire (no tienen que tocar perfectamente el hueso y no se tiene que moldear la placa. TEMA 23: Vendajes En un vendaje siempre se tiene que poner algodón entre la pata y el vendaje. Si ponemos un vendaje directamente sobre la piel la necrosamos. Indicaciones: En un paciente con traumatismo agudo para: - Alivio dolor Reducción daño posterior tejidos blandos Prevención edema Protección heridas de la contaminación adicional Prevención del desarrollo de fracturas cerradas en abiertas Estabilización de las fracturas transversas cúbito, radio, metacarpos, metatarsos y falanges En el postoperatorio de fracturas y luxaciones coxofemorales Como protección de Fijadores externos Protección Amputación SELECCIÓN DEL VENDAJE: Depende de cada caso y circunstancias especiales: 30 - Puede actuar como vendaje temporal de lesiones traumáticas, hasta la fijación interna definitiva Puede usarse como Tratamiento primario de ciertas fracturas También puede servir como Complemento a la fijación interna ó reparación ligamentosa temporal en el postoperatorio PAUTAS GENERALES DE LA APLICACIÓN: Dependiendo de la condición física y magnitud del problema ortopédico, la aplicación de férulas/vendajes, se realizará mejor con el paciente sedado Utilización esparadrapos: - superficies lateral/medial, craneal/caudal, “tirapies” para que el miembro pueda ser unido al vendaje/férula con seguridad evitar presiones excesivas pérdida prematura vendajes posibles necrosis cutánea sobre las áreas epifisarias metatarso y metacarpo distal externa NUNCA utilizar esparadrapos alrededor del pie y vendas directamente en el miembro, porque pueden ocasionar daño vascular irreparable y necrosis cutánea Utilización alcolchado: - Proporciona protección, absorción,comodidad y mínimo soporte del miembro, dependiendo de su espesor Utilización inapropiada: - reduce capacidad del vendaje, inmovilización inadecuada el exceso de acolchado, pelo y estructuras blandas incrementa la distancia entre la parte rígida del dispositivo de coaptación y la parte rígida del miembro (hueso) disminución rigidez y eficacia del vendaje Pautas generales aplicación - exceso algodón entre dedos, puede determinar afectación vascular adicional En sentido distal, los dedos de la extremidad se deben cubrir, ó es preferible que las dos almohadillas digitales 3 y 4 queden expuestas (porque si a las 24h no se han inflamado ya no lo van a hacer) TIPOS DE VENDAJES: - Robert Jones: Inmovilización en sentido distal del codo y rodilla Cabestrillo Ehmer: inmovilización miembro pélvico Cabestrillo de Velpeau: inmovilización articulación hombro 31 Vendaje Robert- Jones: Inmovilización en sentido distal del codo y rodilla Material necesario: esparadrapo,1- 1,5 rollos algodón absorbente, 1-2 vendas, cinta elástica (Tensoplast) Procedimiento: - - Colocar apósitos sobre heridas abiertas ó incisiones quirúrgicas Inmovilización en sentido distal del codo y rodilla Colocación esparadrapo en medial y lateral desde el área proximal (codo, rodilla) hacia distal, carpal ó tarsal (colocar una gasa entre ambas para evitar que se peguen) Algodón desde distal hacia proximal, dentro de las regiones axilar ó inguinal. Las almohadillas de los dedos 3 y 4 dejar expuestos El algodón debe tener suficiente tensión, para crear un vendaje hermético, diámetro uniforme, aplicando misma presión sobre el largo del miembro Encima del algodón, aplicaremos una venda con presión uniforme, envolviendo desde distal hacia proximal. Cada vuelta se debe superponer a la previa en casi el 50% de su ancho, evitando la formación de crestas, indicativas de una presión sin uniformidad. Aplicar tensión suficiente para comprimir ó reducir el tamaño del vendaje en forma adecuada.En la mayoría de los casos, el diámetro final del vendaje después de aplicar la venda es del 40-50% del diámetro original. Completamos el vendaje, con la utilización de Tensoplast distal-proximal, girando los esparadrapos a lo largo de los bordes medial y lateral. Tener cautela conservar presión uniforme. Debemos observar únicamente los extremos distales de los dedos 3 y 4 Todas las capas del vendaje se envuelven de lateral a medial, para permitir que el miembro quede en posición neutra ó rotada ligeramente hacia adentro Mantener higiene y sequedad del vendaje, observar dedos por tumefacción ó frío al tacto. Observar vendaje a la semana Si sospechamos que el vendaje no está bien colocado, retirar vendaje, revaluar miembro y recolocar vendaje Vendaje compresivo de Robert Jones inicialmente aplicado sobre relleno adicional, para evitar la tumefacción del miembro, sobre el que se ha colocado un fijador externo Cabestrillo de Ehmer: 32 Es para impedir el apoyo del miembro pélvico. Vamos a dejar el miembro en posición flexionada con la articulación abducida y rotada hacia adentro. Indicaciones: - - Para mantener la estabilidad cadera en luxaciones craneodorsales cadera. Mantiene la articulación coxofemoral en posición estable después de reducción cerrada. Conseguiremos una máxima cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo, y se formará una fibrosis periarticular que estabilizará la articulación de la cadera En período postoperatorio de fracturas cabeza y cuello femoral, fracturas acetabulares Material: Esparadrapo, un poco de algodón y Tensoplast Procedimiento: - - - - - Colocacion algodón superficie plantar metatarso. Se envuelve el metatarso con un vendaje de gasa ajustada (1) desde lateral hacia medial, asegurando la inclusión de la mayor parte de la almohadilla metatarsiana. Se dan varias vueltas para ajustarlo,y colocamos encima Tensoplast, llevandolo en sentido medial hacia la rodilla flexionada (2) y sobre la superficie craneal del muslo, permitiendo que el miembro rote en sentido interno en la articulación de la cadera. Finalmente (3), llevaremos el Tensoplast en sentido medial hacia la tibia y tarso sobre la superficie plantar del tarso (repetir varias veces en en este sentido) C. Se sigue colocando el Tensoplast en forma de 8 alrededor del tarso y la extremidad flexionada para ajustarla. Tensoplast directamente sobre piel, provoca irritaciones, pero…. También evita que se caiga el vendaje Para evitar que se deslice el vendaje (razas extremidades cortas, colocamos Tensoplast en el área del metatarso del cabestrillo terminado (1), llevarlo hacia la espalda y alrededor del abdomen, craneal al prepucio. Si el vendaje está colocado de forma adecuada, los dedos deberían apuntar ligeramente hacia adentro, el tarso rotado hacia fuera y rodilla y articulación coxofemoral rotadas hacia adentro. Podemos dejar este vendaje 2-3 semanas Instruir a los propietarios para chequear el vendaje por deslizamiento y observar los dedos por posibles tumefacciones. El contacto de la venda con la piel, puede ocasionar irritación cutánea, que se resuelve una vez extraído el cabestrillo Cabestrillo de Velpeau: Indicaciones: Inmovilización art. Hombro - Inmovilización postoperatoria articulación hombro Estabilización hombro posterior reducción cerrada de luxaciones, inmovilización fracturas escapulares y aquellas condiciones que requieran un miembro anterior sin sostén del peso NO UTILIZAR en fracturas oblícuas de húmero distal, y olécranon, porque la compresión resultante puede inducir la superposición de los fragmentos fracturados con daño del nervio radial 33 - Siempre realizar rx postoperatorias Material: algodón, venda, Tensoplast Procedimiento: - Carpo, codo y hombro flexionado, algodón región palmar Encima algodón, Tensoplast sobre el aspecto lateral del miembro, hombro, pecho, y por detrás de la axila opuesta. Continuamos por debajo del pecho hacia el punto de partida Se aplican varias capas de venda de manera similar y se traen algunas capas alrededor del carpo flexionado para impedir la extensión del codo. Observación del lado opuesto del animal. El vendaje queda colocado hacia atrás de la axila opuesta FÉRULAS: diversos materiales rígidos para aproximar la forma del miembro en el cual van a ser aplicadas Metaférula de Mason: CONTROL DE FÉRULAS, VENDAJES Y CABESTRILLOS: - Observación 4-6hs. Si existe bloqueo vascular/linfático, hinchazón proximal/distal miembro, retirar inmediatamente Educación propietario, antes de dar alta Mantener seco siempre. Si el vendaje se moja hay que quitarlo porque es un caldo ideal para las bacterias Reevaluar: o Signos malestar excesivo, cambios posición, forma férula o Mal olor o Suciedad vendaje o Aparición llagas o Tumefacción dedos/miembro por encima del vendaje o Masticación excesiva férula/vendaje. Es indicativo de que ese animal tiene dolor TEMA 24: soporte nutricional del paciente crítico. NUTRICIÓN PARENTERAL A nivell de nutrició assistida, la nutrició parenteral és sempre l’últim recurs. 34 Per on comencem el suport nutricional és veient què li passa al pacient i intentem fer nutrició enteral assistida abans d’arribar a la nutrició parenteral. Importància del suport nutricional en els pacients crítics: Un pacient postquirúrgic necessitarà nutrients per_ - Per suplir les pèrdues de sang, Fer teixits nous (cicatritzar) Sistema immune La falta de cicatrització és un senyal de malnutrició. A més, la susceptibilitat a les infeccions és una altra senyal de malnutrició. Per malnutrició entenem: Aquell estat en què el pacient està gastant més nutrients dels que rep. En humana, la malnutrició s’ha vist que incrementa la morbilitat i la mortalitat dels pacients, a més d’augmentar el temps d’estada a l’hospital. VIES DE NUTRICIÓ: - - - Via oral l’animal ha d’ingerir de forma voluntària. En animals malalts, els primers símptomes de malaltia és la anorèxia, però els pacients quirúrgics, si són cirurgies electives, no acostumen en tenir problemes per menjar. Aquesta via la farem servir sempre que sigui possible. Via enteral si l’animal no vol menjar, utilitzarem la via enteral sempre que sigui possible. El fet de no fer servir el sistema gastrointestinal ens pot donar atròfia de les vellositats i augment de la permeabilitat amb sèpsies secundàries perquè les bactèries passen a sang. Per utilitzar aquesta via ho farem amb sondes d’alimentació: o Nasogàstrica o Esofagostomia o Gastrotomia són quirúrgiques o yeyunostomia Via parenteral quan l’animal no pot fer servir l’intestí per alguna raó (quan no estan conscients pel perill de deglució desviada, cirurgies d’intestí...) és quan faré servir la via parenteral. Per tant aquesta serà una via minoritària. SELECCIÓ DEL PACIENT: Una cosa molt important a tenir en compte a la nutrició parenteral, és que abans de començar la nutrició hem de tenir l’animal estable: - Estable cardiovascular Corregir les alteracions àcid-base Corregir la deshidratació Corregir les alteracions electrolítiques Tot això es pot aconseguir dins dels 3 primers dies d’hospitalització 35 NUTRICIÓ PARENTERAL: Administrar nutrients directament a la circulació sistèmica. Per tant ens estem saltant els processos de digestió, absorció i metabolització. Haurem d’administrar els nutrients en la forma en què normalment viatgen en sang. Hi ha dos tipus de nutrició parenteral: - Nutrició parenteral central (CPN) la via està col·locada a la yugular central (1400 Osm/l) Nutrició parenteral perifèrica (PPN) la via està col·locada a un vas perifèric que sempre serà de calibre més petit que la yugular. Això ens limitarà l’osmolaritat del fluid que donarem (<700 Osm/l) El que em limitarà que faci servir una via o una altra, serà l’osmolaritat del preparat que vull donar. FORMULACIÓ D’UNA VIA PARENTERAL: Tenim en compte: - La quantitat d’energia que volem subministrar. Ho formularem segons el RER. La quantitat de proteïna. segons les necessitats de l’animal (hi ha unes guies) Quan ens posem a preparar una solució parenteral hem de tenir em compte que no hi ha específiques per veterinària. Això ens pot portar problemes en requeriments essencials dels animals com el gat (ex: el perfil aminoacídic estarà adaptat a les persones, però no al gat i per tant no tindrà taurina i molt poca quantitat d’arginina). Evidentment, la solució de nutrients serà estèril. Els nutrients que nosaltres administrarem seran: - Energia en forma de CH i greixos. Els carbohidrats els donem en forma de solució de glucosa i els greixo en forma d’una emulsió de triglicèrids. Proteïna en forma de proteïna. La proteïna la donem en forma de solució d’aminoàcitds. Altres nutrients vitamines amb complexos vitamínics, minerals (molts d’ells ja els estem donant amb la fluïdoteràpia)... 36 Aminoàcids: Hem de tenir en compte que són solucions d’aminoàcids sueltos i que la composició està pensada per cobrir els requeriments en persones. N’hi ha amb electròlits i sense electròlits i amb diferents concentracions. Fem servir sempre els de màxima concentració perquè és bastant baixeta. Les solucions d’aminoàcids també ens aporten energia que tindrem en compte. Dextrosa: És sucre. L’únic que hem de tenir en compte és que ens aporta la meitat d’energia que un lípid i és el doble d’osmolar. Triglicèrids: Ho donem en forma d’emulsió de triglicèrids i és el que dóna el color blanc. Aquests triglicèrids són de síntesis i surten d’olis de soja, olis d’oliva i olis sintètics). Normalment la que fem servir és la concentració del 20%. Els lípids, al contrari de la glucosa, tenen una osmolaritat molt baixa. Per tant, posar triglicèrids en una solució farà que em baixi l’osmolaritat i a més donen molta energia. Electròlits: Normalment els deixem per la fluïdoteràpia Elements traça: Normalment no els fem servir perquè en veterinària normalment fem servir nutrició parenteral poc temps i per tant no fa falta afegir-hi minerals traça. Vitamines: En fiquem algunes. Nosaltres tenim dipòsits al cos de les liposolubles (A,D,E,K) i de B12. Per tant no les posem a la solució. La resta de vitamines (hidrosolubles menys la B12) no les tenim dipositades i per tant les hem d’afegir a la solució. A més, les vitamines B estan molt relacionades amb el metabolisme energètic. Les vitamines B són les que donen coloració groguenca a la solució. Medicaments: Hi ha que sí que són compatibles de ficar amb els nutrients, però altres no. Per això en veterinària evitem afegir medicaments a la solució. PREPARACIÓ DE LA MESCLA: Lo ideal és fer-ho de forma estèril dins d’una zona de flux (perquè és un medi perfecte perquè qualsevol microorganisme hi creixi). S’han d’evitar les manipulacions el màxim possible per evitar infeccions. 37 Ara fa poc han sortit unes “bosses triples” que ja estan preparades (la mescla ja està feta) i a punt per ser connectades. Són unes bosses on venen les 3 solucions (lípids, aminoàcids i vitamines) i quan l’arrugues s’ajunten les 3. L’inconvenient és que és la fórmula que és i no podem triar quina fórmula m’interessa més. Per un altre cantó, el que s’ha de tenir en compte és que aquestes bosses són per via perifèrica i tenen més de 700 mOsm/l. Per tant estan donant moltes flebitis. Coses a tenir en comptes si nosaltres fem la mescla: - S’han de guardar en refrigeració abans de fer-la servir No aguanten més de 3 dies fetes No s’han de congelar mai. Quan la posem l’emboliquem amb paper de plata per aïllar-la de la llum i que aguanti més la temperatura Una cosa molt important és que posarem sempre un catèter exclusiu per la nutrició parenteral. Això va encaminat per evitar contaminacions Intentarem no desconnectar-lo mai de la bossa a no ser que s’acabi (el passejarem amb bossa). S’ha d’administrar a temperatura ambient i amb goteró amb filtre per evitar glòbuls grassos i precipitats. Farem un inici progressiu en 24-48 h. Una altra cosa molt important és que quan donem la nutrició parenteral haurem d’ajustar el volum de la resta de fluid perquè si no farem edemes En un catèter multilumen em guardaré una entrada només per la parenteral. COMPLICACIONS: - Mecàniques: o Ruptura de la línia o Infiltració perivascular o Oclusió del catèter o Flebitis o Trombosi Això ho podem evitar amb: - Col·locació i manipulació estèril del catèter Línia exclusiva, minimitzar la manipulació Manipulació aspeptica de la línia Campanes si és necessari Cures i control del catèter diari Control de l’osmolaritat de la solució - Metabòliques: o Hiperglucèmia o Hipertriglicerilèmia i problemes d’equilibri d’electrolits o Hiperbilirrubinèmia o Hiperammonèmia 38 o o Hipercolesterolèmia Hipomagnetèmia, hipofosfatèmia, hipocalèmia Això ho podem evitar amb: - Sent conservadors en la composició (seguir les taules del RER) Inici gradual Monitorització diària Formulació adaptada al pacient - Sèptiques: o Sepsis. Normalment són sepsis de bactèries oportunistes de manera que amb antibiòtics es poden controlar, però li estàs provocant un problema més Això ho podem controlar amb: - Un catèter exclusiou Col·locació i manipulació estèril del catèter Manipulació asèptica de la línia Canvi de catèter quan és necessari Monitorització diària de la temperatura. A la que veiem unes dècimes de febre, canviem la bossa i antibiòtics El nostre objectiu sempre és aconseguir que l’animal mengi voluntàriament. Per tant hem de buscar el moment d’introduir la ingestió voluntària. Podem barrejar nutrició enteral i parenteral a la vegada. TEMA 25: Conceptes generals de neurocirugia Indicacions generals: - Quan hi ha evidència provada de què el tractament quirúrgic suposa un millor pronòstic i evolució que el tractament mèdic. En casos de què l’animal tingui signes clínics neurològics greus o ràpidamnt progressius. Ex: animals amb hèrnies discals que perden la motilitat de cop o en poc temps En casos en què existeix inestabilitat vertebral. Consideracions pre-quirúrgiques: - Considerar els riscos – avantatges del tractament quirúrgic. Avaluar els riscos i avantatges de retrassar la cirurgia. En animals que tenen problemes tenim dues opcions: fer tractament mèdic o operar i ja està. Això s’ha de valorar amb el propietari En qualsevol cas el que és important és localitzar la lesió amb un examen neurològic previ perquè després podem trobar lesions quirúrgiques sense significació clínica. Si no localitzem la lesió abans 39 de fer les proves diagnòstiques, en veure una lesió, a lo millor ens posem a operar una cosa que no ens està donant simptomatologia. AVALUACIÓ INICIAL: Abans de l’avaluació neurològica és indispensable fer un examen físic complet: - TPR Auscultació Grau de perfusió perifèrica Palpació abdominal Analítica sanguínia Estabilitat vertebral Freqüència cardíaca... Perquè si hi ha algun problema el volem saber abans de fer l’anestèsia. A continuació fem l’examen neurològic. L’objectiu de l’examen serà localitzar la lesió i determinar la gravetat de la lesió espinal: - Només dolor Parèsia ambulatòria (han perdut funció motora, però poden caminar per sí sols) Parèsia no ambulatòria Plegia amb sensibilitat profunda Plegia sense sensibilitat profunda Serà important determinar la gravetat de la lesió espinal perquè com més greu és la lesió més urgent serà la cirurgia. Els animals plegics sense sensibilitat profunda tenen molt poca possibilitat de recuperació, però la resta, amb un bon tractament tenen molts papers per recuperar-se. El següent pas és fer RADIOGRAFIES SIMPLES: - De tòrax: per veure com està el cor i els pulmons En casos de sospita de traumatisme vertebral farem radiografies simples de la columna vertebral completa en decúbit lateral. Mirarem si hi ha lesions a: o Articulació Atlanto-axial o Unió toraco-lumbar o Columna lumbar/LS Això ho fem perquè aquests són els punts amb més predisposició a fractures i luxacions Hem de tenir en compte que la radiografia és un registre estàtic que ens mostren com estan les vèrtebres en aquest moment, però no ens diuen si en el moment del traumatisme s’han arribat a desplaçar molt o no. Per tant, la radiografia no indica el pronòstic, el que indica el pronòstic és l’estat neurològic de l’animal quan arriba a la consulta. Després ja fem servir TÈCNIQUES DE DIAGNÒSTIC PER IMATGE. El que més fem servir són: - Mielografia 40 - TAC RMN Això serveix per identificar lesions addicionals i lesions que requereixen excisió quirúrgica: - Fragments ossis Coàguls o hematomes Material discal Hem de tenir molt en compte que totes aquestes proves es fan sota anestèsia general i aquesta és la importància de tenir l’animal ben estabilitzat i haver fet la inspecció inicial. A més, s’ha d’anar molt amb compte en els casos de traumatismes, perquè si s’ha trencat la columna, quan l’animal està despert, el to muscular la manté més o menys en el seu lloc, però en el moment en què el dormim, si fem moviments bruscos ens podem acabar de carregar la medul·la. A la mielografia el que fem és administrar contrast iodat a l’espai subaracnoideu de manera que podem valorar tota la medul·la espinal. Punxem a L4-L5 o a L5-L6. La tomografia computeritzada ens permet de manera ràpida tenir seccions transversals de la medul·la espinal i la columna vertebral. La fem servir sobre tot quan la mielografia no ens permet veure la lateralització de la lesió. Si fem la tomografia després de la mielografia, el contrast també es veu. La ressonància magnètica és molt millor que la tomografia per detectar canvis sobre teixits tous. Ens permet avaluar canvis en el parènquima de la medul·la. En canvi, les lesions òssies es veuen molt pitjor. Per tant, si volem veure lesions òssies és molt millor la TC i si volem veure lesions a teixits tous és millor la RM. INDICACIONS QUIRÚRGIQUES MÉS FREQUENTS: - - Hèrnies discals. Les més freqüents són les toraco-lumbars i després les cervicals. Estenosi degenerativa lumbosacra. Per diagnosticar-la, abans es feien discografies (s’injectava contrast dins el disc). En un disc normal només es pot injectar contrast al nucli pulpòs. Quan en canvi degenera, el contrast es reparteix per tot el disc intervertebral i ens dibuixa la lesió. Actualment, com que això es considera una tècnica molt traumàtica, el que es fa servir és la RM. Traumatismes espinals i vertebrals. A les radiografies simples ja veiem si hi ha un trencament o no i la mielografia ens serveix per confirmar i veure si a més hem de treure fragments que sobrin. Necessiten intervenció QUIRÚRGICA URGENT: - Progressió ràpida de paresi a paràlisi Paràlisi o paresi no ambulatòria AGUDA Pèrdua de sensibilitat dolorosa conscient Postura de Schiff-Sherrington (animals amb paraplegia i hiperextensió de les extremitats anteriors. Això ho veiem quan hi ha lesions greus i agudes a la medul·la espinal toracolumbar). En el cas d’animals amb lesions cervicals, quan veiem hipoventilació Sospita d’inestabilitat vertebral (perquè les vèrtebres poden seguir movent-se i seguir lesionant la medul·la) 41 INSTRUMENTAL QUIRÚRGIC necessari: - Material ortopèdic Fresadora neumpatica/elèctrica Cauterització mono i bipolar Esponges/ agents hemostàtics Sistemes d’aspiració Espàtules per a l’extracció de material discal Instruments de microdisecció TÈCNICA QUIRÚRGICA: Fem servir 3 tècniques: - Hemilaminectomia Laminectomia dorsal “slot” ventral cervical HEMILAMINECTOMIA: - Ideal per a la majoria de les lesions a la columna vertebral toracolumbar És essencial conèixer la lateralització de la lesió Bona exposició dels aspectes lateral i ventral de la medul·la espinal i arrels nervioses. Estabilitat vertebral preservada Indicacions: - Hèrnies discals Masses extradurals o intradurals-extramedulars. Posem el gos en decúbit ventral i rasurem la zona en hem localitzat la lesió. Per fóra podem contar més o menys on està la última costella. Normalment fem una lesió al voltant d’on tenim localitzada la lesió i a continuació amb osteòtoms separem la musculatura lumbar de les apòfisis espinoses i el cos vertebral de les vèrtebres. Quan estem a la columna toracolumbar, el més fàcil és identificar l’espai T13-L1. Les vèrtebres toràciques tenen costelles i les lumbars tenen apòfisis transverses. Quan idèntiques la primera apòfisi transversa i la última costella sabem que estem a T1 Traiem les apòfisis articulars de l’espai sobre el que volem fer la hemilaminectomia i a continuació fresem una finestra a la làmina de les dues vèrtebres afectades. Al final amb la gúbia traiem el tros d’os que ens queda. Retirem el que està comprimint la medul·la espinal i un cop fet això posem un apòsit de greix subcutani per evitar adherències i tanquem per capes. L’os no el tornem a posar i no torna a créixer, es queda obert. Complicacions més freqüents: 42 - - - Lesions espinals iatrogèniques. La medul·la espinal durant tota la cirurgia no s’ha de tocar perquè és extremadament sensible. Això provocaria un empitjorament neurològic de l’animal que pot ser temporal o crònic. Que traumatitzem les arrels espinals. Normalment quan es traumatitzen les arrels espinals a la zona toracolumbar no passa res . si es lesionen moltes arrels es pot veure que la panxa surt cap a fóra perquè no té innervació. Això es recupera en uns dies. Hemorràgies o hematomes excessius. Al terra del canal vertebral hi ha els sinus venosos que són dues venes molt grans i podem lesionar nosaltres o que ja ho estiguin. Nosaltres tallem l’hemorràgia amb espongetes de col·lagen. LAMINECTOMIA DORSAL: Es pot fer a qualsevol nivell: - Cervical Toracolumbar Lumbosacra és la més habitual per tractar estenosis degenerativa lumbosacra, hèrnies discals lumbars o neoplàsies lumbosacres (d’arrels nervioses, intradurals-extramedulars o extradurals). Aquesta tècnica ens permet veure de forma excel·lent: - Cauda equina Anell dorsal discal L7-S1 Processos articulars Teixits tous adjacents Posem l’animal en decúbit ventral, palpem les ales de l’ilion i normalment la primera apòfisis espinosa que palpem és L7. Obrim la pell, fem una incisió i ens trobem els músculs paravertebrals. Amb uns osteòtoms separem la musculatura de l’apòfisi espinosa i la part dorsal de l’arc vertebral. El teixit tou que hi ha entre L7 i el sacre es pot treure. Fresem una finestra entre L7 i el sacre i al final, el que tenim després de treure la làmina dorsal és la cauda equina. Això sí que amb molt de compte ho podem retirar una mica per visualitzar com de protuit està l’anell. Amb la majoria dels casos n’hi ha prou amb treure la tapa dorsal perquè com són arrels espinals i no medul·la espinal poden deixar-se sense treure res i ja no hi ha simptomatologia. Si no, podem retirar les arrels i tallar el disc de sota per descomprimir encara més. Complicacions: - - Hemorràgies Seromes (acumulacions de líquid on hi hagi espai mort entre planells de teixit). Aquí els animals tenen molt de greix i per tant és molt difícil tancar per capes sense deixar cap espai mort. Membrana de laminectomia. En alguns casos s’ha vist que amb el temps, com que l’articulació lumbosacra és la que ´te més moviment, aquest moviment pot induir la formació d’una membrana fibrosa que torni a comprimir les arrels de la cauda equina. En casos que tallem el disc poden aparèixer discoespondilitis Inestabilitat lumbosacra. Per això de fet es racomana intentar no treur el disc perquè aquest excés de mobilitat i inestabilitat pot provocar problemes posteriors. “SLOT” VENTRAL CERVICAL: 43 És la tècnica quirúrgica que més es fa servir per lesions cervicals: - Hèrnies discals cervicals Espondilomiolopatia cervical cuadal (lesió única hèrnia discal hansen II) Aquí, la dissecció de teixits és mínima (avantatge), però pràcticament no veiem el canal vertebral i en alguns casos la descompressió pot ser incompleta per aquest motiu (desavantatges). Col·loquem a l’animal en decúbit dorsal, el rasurem entre l’ioides i acabat l’estèrnum. Al obrir la pell veiem els músculs esterno-tiroideus i els esterno-ioideus. Només els hem de separar i a sota veurem la tràquea. Apartem la tràquea, l’esòfag i una vena que hi ha per allà cap a l’esquerra de l’animal. Visualitzem d’una banda enganxat a la tràquea el nervi laringi recurrent i per l’altra un paquet vascular que porta caròtida, jugular i vague. En separar això a banda i banda ens trobem els músculs enganxats als processos ventrals de les vèrtebres cervicals. Identifiquem C6 perquè és la que té les apòfisis transverses més grosses i a partir aquí contem cranial ment processos ventrals de vèrtebres. Un cop he localitzat la meva lesió es desinserten aquest músculs una mica fins que identifiquem el procés ventral. Traiem el procés ventral amb la gúbia i amb l’slot farem un forat molt petitet entre les dues vèrtebres als dos costats de la nostra lesió. És important que aquest slot o forat no sigui més ample que 1/3 de l’amplada de les vèrtebres ni més llarg que 1/3 de la longitud de les vèrtebres per no provocar inestabilitat vertebral. Complicacions: - Hemorràgia profusa. Si l’slot no està totalment centrat o l’hem fet massa ample és molt fàcil lesionar els sinus venosos ventrals. Lesions espinals iatrogèniques. Col·lapse de l’espai discal intervingut. Signes clínics: Si la caguem podem veure: - Deteriorament neurològic Cuixeres ext. Anteriors Dolor cervical sever Menys freqüents: arítmies cardíaques, compromís respiratori, hipotensió ATENCIONS POST-OPERATÒRIES: - llit tou, sec i net girar-los si no poden fer-ho ells sols exprimir o catateritzar la bufeta fisioteràpia analgèsics no esteroideus: o morfina o fentanil 44 - o tramadol lubrificació corneal. La morfina disminueix la producció de llàgrimes i per tant són animals molt propensos a fer úlceres corneals. Repòs absolut 4-6 setmanes Restricció de l’exercici. TEMA 26: conceptos generales de oftalmología En oftalmología hay muchísimas cirugías que se pueden realizar, pero hay que saber cuál es la técnica quirúrgica adecuada para cada caso. Lo primero que hay que hacer es localizar la lesión, y para ello lo que vamos ha hacer es: - - Anamnesis: o Motivo de consulta o Otras patologías o cirugías o Si le están dando una terapia y si funciona o Si tiene una alteración de la visión (diurna, nocturna o fuera de casa) Exploración oftalmológica de fuera a dentro Una vez tenemos la exploración oftalmológica, tendremos un diagnóstico oftalmológico. Para ello hay que hacer un diagnóstico diferencial etiológico En base a esto haremos las pruebas complementarias Finalmente haremos el diagnóstico definitivo Tratamiento que normalmente será quirúrgico. CLASIFICACIÓN DE CIRUGÍAS OFTALMOLÓGICAS: - - Cirugía de anejos oculares: o Párpado (básica-avanzada) o Membrana nictinatne (básica-avanzada) Cirugía de órbita (básica-avanzada) Cirugía corneal (avanzada) Cirugía intraocular (avanzada) Para hacer toda la cirugía avanzada vamos a necesitar instrumentos como gafa lupa o microscopio ocular. PÁRPADOS: ENTROPIÓN: Una de las cosas más frecuentes es el entropión. Este entropión puede ser congénito o adquirido. Hay razas predispuestas como Shar pei, ChowChow, Mastín napolitano… La localizacón puede ser tanto en el párpado inferior, superior, canto lateral, conto medial…. Hay que localizarlo. 45 Signos clínicos: - Blefarospasmo y lagrimeo Queratitis Opacificación corneal Enoftalmia (Introducir el ojo para dentro por el dolor) Resolución quirúrgica: Va a depender de la edad: - - En animales jóvenes (< de 6 meses), como están en crecimiento, no podemos cortar piel y hacer un arreglo definitivo. Hasta que no acaben el crecimiento vamos a hacer una técnica no invasiva o incruenta. Es temporal, no vamos a cortar nada. En animales adultos vamos a hacer una técnica definitiva (hay muchas). Hay que poner atención a no dejar cicatriz (hay que saber escoger qué técnica quirúrgica escoger en cada paso) Técnica incruenta: - - Material no reabsorbible de 4/0 a 6/0. Puntos de Halsted Creamos un pliegue y la cantidad de párpado que tu estires dependerá de la distancia que dejes entre los dos puntos (el primero en la apertura del párpado y el segundo alejado lo que necesitemos) Si no solucionamos un entropión puede llegar a perforar el ojo o degenerar la córnea. A veces, va a durar poco tiempo y lo vamos a tener que ir repitiendo las veces que haga falta. El nudo hay que dejarlo lo más lejos del ojo que se pueda. Hay veterinarios que ponen grapas, pero no sirven de nada porque se caen enseguida. Hay veces que a medida que crecen la piel se va repartiendo y no hace falta cirugía definitiva Técnica definitiva (Celsus-Hotz): Normalmente se utiliza en el párpado inferior. Consiste en sacar una semiluna del párpado. La dificultad está en saber cuánto tejido hay que sacar. Siempre es preferible quedarte corto que pasarte y provocar un ectropión. La primera incisión se hace a 2-3mm del borde del ojo y tiene que ser todo lo larga que sea en entropión. Para hacer el corte usamos una placa de Jaeger que es una placa metálica que metemos dentro del párpado para que nos haga de apoyo y podamos cortar. Una vez tenemos el segundo corte sacamos la piel y ya podemos suturar. La sutura se hace con puntos simples no reabsorbibles de 4/0 a 6/0 y siempre los nudos lo más alejados de la córnea posile. Para suturar siempre se recomienda poner un punto en el centro, luego en los lados y vas por mitades para que quede menos cicatriz. LACERACIONES PALPEBRALES: 46 Vamos a tener una hemorragia profusa, pero lo que hay que valorar sobre todo es que el ojo esté bien. Si llegas a la conclusión de que es una laceración que no afecta el canto medial ni el canal nasolacrimal podemos suturar sin problemas. Si no, se lo dejamos a un especialista. Las lesiones palpebrales siempre se cierran por primera intención. Cuando hay una laceración sin pérdida de tejidos lo que vamos a hacer es una sutura en dos planos. Hay que reavivar bordes rascando, no cortando, porque el tejido del párpado es muy limitado. Vamos a hacer una sutura de 4/0-6/0 con material reabsorbible en la capa interna y no reabsorbible en la externa. Hay ocasiones en las que podemos poner drenajes. Sobre todo, cuando hacemos la sutura, no podemos atravesar la conjuntiva porque rascará la córnea. En oftalmología los drenajes sólo tiene una salida en vez de dos. Para cerrar capa interna hacemos el punto en ocho y para la parte de fuera hacemos puntos simples. PUNTO EN 8 Se sacan los puntos a las 2 semanas. Si es un perro viejo, esperamos hasta las 3. MEMBRANA NICTITANTE: PROLAPSO DE LA GLÁNDULA O CHERRY EYE: - 30 - 60% porción acuosa de la lágrima Hereditaria en muchas razas de perros Puede aparecer en otras especies Razas predispuestas - Beagle Boston Terrier Bulldog Bull Terrier Lhasa Apso San Bernardo Shar Pei Antes se hacía una exéresis, pero ahora ya no porque baja la producción lacrimal y es muy malo. Con lo cual lo que se hace ahora es recolocarla 47 Vamos a hacer dos incisiones: una por debajo de la glándula y una por encima. En la de abajo vamos a introducir las tijeras y crear un bolsillo donde colocaremos la glándula. Después suturaremos el extremo de la incisión de encima con el extremo de la incisión de abajo (la del bolsillo). Podemos utilizar dos patrones de sutura: Shnieder o continuo simple, pero los nudos, o son externos o son enterrados (de dentro a fuera y de fuera a dentro). Podemos utilizar material reabsorbible o no reabsorbible de 6/0. Como tratamiento daremos AINEs y antibiótico tópico. ÓRBITA: PROPTOSIS: Una proptosis es un globo ocular que ha salido de la órbita por un traumatismo. Normalmente es un traumatismo romo por morderuras. El pronóstico es muy diferente dependiendo de si se trata de un braquiocefálico o dolicocefálico. También hay que valorar el grado de traumatismo ocular (hay que valorar si este ojo va a ser visual o no). Normalmente nos basamos en la exploración, en el tiempo que lleva y en si se han roto más de dos músculos oculares. Si se han roto más de dos, el ojo será ciego. En definitiva lo que vamos a tener que decidir es si lo vamos a recolocar o lo vamos a enuclear. En los gatos las próptosis tienen un pronóstico muy malo porque tienen una órbia muy profunda y la mayoría van asociadas a ruptura de ojo, hemorragia intraocular… Siempre que se desplaza un globo ocular hay un aumento del tono vagal y tienes una bradicardia muy marcada. Es una URGENCIA. Recolocación: Lo que vamos a hacer, el problema es que el ojo se ha salido del sitio y los párpados lo están atrapando. Vamos a hacer un corte en el párpado para abrirlo más y suavemente volvemos a poner el globo ocular en su sitio. Sin embargo, como el ojo está inflamado, aunque esté en su sitio los párpados no llegan a cerrar y lo que vamos a hacer es un colgajo de membrana nictitante para que lo tape (subimos la membrana para que cubra todo el ojo) Secuelas: - Estrabismo Queratitis Lagoftalmía. El párpado no llega a cerrar el ojo entero. Glaucoma Pthisis bulbi. Ojo que se atrofia porque el cuerpo ciliar se ha atrofiado y ya no produce humor aquoso. Enucleación: Hacemos una incisión todo alrededor de la conjuntiva, vamos diseccionando de forma roma y vamos cortando los músculos y el nervio óptico. Aquí no se clampa nada. Si los músculos se cortan por su inserción no sangran. 48 Después de sacar el ojo, también tenemos que sacar la membrana nictitante y la conjuntiva. Se suturan tres planos: - La fascia de la periórbita Subcutáneo Piel Normalmente se pone una prótesis para que haga la impresión de que el ojo esté cerrado. La sutura se saca en 2 – 3 semanas y se dan antiinflamatorios y analgésicos. Es una cirugía dolorosa. TEMA 27: Manejo de heridas en caballos El cavall és un animal que fuig quan té por, i quan ho fa, no mira si hi ha ballats ni res. Per tant, les ferides a les extremitats són molt freqüents. S’ha de parar atenció també en posar un individu nou a un grup i sobre tot si els animals estan ferrats. L’extremitat del cavall no té quasi musculatura, tot són tendons i càpsules sinovials i això és un problema afegit en el tema de ferides. Tipus de ferides: - Abrasión: Afecta la epidermis. n: Tx Tx: pomadas Heridas penetrantes (objetos afilados) Laceración: rotura traumática de la piel en dirección incontrolada De-gloving gloving’: Laceración con déficit de piel Combinación En cavalls, normalment hi ha una barreja de vàries. La localització és molt important en el pronòstic de la curació de la ferida. Zones mòbils comporten major temps de curació i probablement haurem de posar una vena un guix o una fèrula. S’ha d’anar amb compte amb feridetes puntxants petites en parts com l’articulació metacarpiana, perquè poden ser profundes de manera que entri merda a la càpsula sinovial i la infecti. Una ferida que estigui en una zona amb molta musculatura i per tant molta vascularització, en principi cicatritzarà molt bé per segona intenció. És molt important fixar-se en el grau de contaminació. Quant més contaminada sigui la ferida més temps tardarem en tancar la ferida per segona intenció (a vegades hem de fer fins 2-3 rentats amb SF, antibiòtics...). evidentment, si a més de la pell tenim afectats tendons, lligaments, estructures sinovials, os, vasos, nervis.... cada cop serà més greu. FERIDA DE DEGLOBING: 49 Exposició d’os amb pèrdua de teixit i laceració dels extensors amb pèrdua de funció. Els extensors, si estan a prop els suturem, però si no els deixem i es curen sols. Aquestes ferides són molt aparatoses Amb l’os, el que hem de fer és rascar-lo amb una cullereta fins que sagni, humidificar-lo molt i fer un embenatge oclusiu per mantenir la humitat i induir a l’os a que remineralitzi i es revascularitzi. Un dels perills de tenir ós exposat i sense vascularitzar és: - Un segrest: secció d’os, desprovist de circulació (necròtic) aïllat a interior de l’os o a la superfície. Si tenim això haurem de treure el tros d’os mort i rasquem el que queda a sota. Involucro: cavitat dins de l’os que guarda en el seu interior al segrest. PROTOCOL D’ACTUACIÓ: - Primeros auxilios Historia y examen clínico Valoración de la herida. Pruebas diagnósticas Tratamiento Primers auxilis: Els primers auxilis són importants en el cavall. Com que és un animal que tendeix a fugir, s’ha de calmar, posar en un lloc de contenció i tenir algú que t’ajudi a aguantar-lo. (PENDRE EL CONTROL DE LA SITUACIÓ) Història clínica: És molt important determinar si l’animal està vacunat de tètanus i si no, posar-li sèrum antitetànic. També és important saber si s’està medicant, veure el grau de cuixera inicial, saber l’ús de l’animal, quan ha passat l’accident,... També és important prendre el control de la situació: - Evitar més danys Tallar l’hemorràgia Evitar més contaminació Examen clínic: - - Farem un examen físic general. Valorarem la locomoció i la postura. Si es tallen el flexor superficial i el flexor profund, la pinça (part de davant del casc) s’aixeca. Si només està trencat el el lligament suspensor superficial no hi ha gaire canvi de postura. Si estan totes les estructures del lligament suspensor, el menudillo toca el terra. Valoració de la ferida s’ha de fer una contenció tant física o química (sedants o analgèsics). És important treure el pèl i netejar per examinar la zona. Desp´res palparem amb guants estèrils i palpador. 50 - En casos en què tinguem ferides al voltant d’una veïna sinovial és important fer radiografies (inclús a vegades posant contrast), ecografies o sinovio-centesis. El líquid sinovial ha de ser clar-groguenc, viscós i acel·lular o molt baixa celularitat. Valoració de la ferida: - Contenció física +/- química. Esquilar i netejar Palpació amb guants estèrils +/- palpador Probes diagnòstiques: - Radiografia Ecografía Sinovio-centesis Tractament: El que s’utilitza per rentar és molt diferent segons el lloc. La clorhexidina està bé perquè és de molt ampli espectre. Hi ha gent que utilitza povidona iodada (NO ES PODEN BARREJAR ELS DOS). Per fer un debridatge, es fa servir analgèsia local amb mepivacaina 2%. Després es recomana fer servir una irrigació de la ferida amb sèrum poliònic /antisèptic molt diluït amb una jeringa 30ml + agulla de 19G. Segons la contaminació o el temps podem fer diferents tipus de debridatges: - Debridatge amb bisturí poc traumàtic. En cas de dubte sobre la viabilitat del teixit ens esperarem. Desbridatje mecànic (gases) és més traumàtic. Fem servir SSF o antisèptic molt diluït. Debridatje autolític (ferides humides) és el menys traumàtic. Fluid de la ferida (ric en WBC i enzims) en contacte amb la ferida. Suturar: Les ferides al cap, parpelles, coll... se suturen molt bé i és fàcil. Els colgajos grans de pell és important que se suturin. 51 Les ferides al cos es contrauen millor que les ferides a les extremitats i en general tenen un millor aport sanguini. Les ferides a la part distal de les extremitats s’han d’intentar suturar sempre i quan s’hagi descartat una infecció sinovial. En ferides contaminades en cavall no se sol tancar el subcutani. En pell fràgil s’han de fer servir agulles no traumàtiques. A més s’ha de vigilar monofilaments de calibre molt prim perquè poden seccionar la pell en zones de tensió. Quan la pell no arriba per tancar per primera intenció, el que es fa servir és una tècnica en malla. A vegades utilitzem com trossets stents de plàstic, però s’ha d’anar amb compte perquè serveixen perquè el fil no talli la pell, però si apreten molt poden provocar necrosis. Les ferides de la cara tenen molt bon pronòstic. En animals amb desgarros muscularas, tot el que trobem que puguem suturar (fascies..) ho intentarem tancar amb material de sutura finet. En aquests casos és molt important col·locar un drenatge. Quan es col·loca un drenatge no s’ha de ficar a la línia de sutura, sinó que hem de fer un nou forat. Si la ferida és molt neta es pot plantejar de deixar un tub amb succió negativa. El drenatge és una via de sortida, però si la deixem molt de temps també poden entrar. FACTORS QUE AFAVOREIXEN QUE UNA FERIDA SUTURADA ES TRENQUI: - Contaminació Infecció Tensió a la ínia de sutura Inflamació Aspecte distal de la extremitat: o Poca contractibilitat de la pell o Poc aport sanguini o Baixa temperatura tissular MATERIALS DE SUTURA: Músculo y tejido subcutáneo: - Poliglactin 910 ( vycril ®) Polidioxanona (PDS ®) Piel: - Nylon ( Ethilon ®) Polipropileno ( Prolene ®) Tendón: - Polidioxanone (PDS ®) 52 - Poligliconato (Maxon ®) TIPUS DE SUTURA: - - - Múscul simple contínua Teixit subcutani subcuticular Pell discontínua. Les més freqüents són: o Simple interrompuda o Colchonero vertical (a extremitats) o Lluny- a prop- a prop (zones d’excessiva tensió) En zones de poca tensió punts simples, grapes En zones de tensió colchonero vertical ja que hi ha menys compromís vascular. És important una excel·lent aposición a la pell del cavall, per això, a la sutura cerca-cerca s’ha de partir el grossor de la pell no s’ha de tensar en excés. Tendó interloching loop. En cavalls, com els tendons trencats solen estar desfilats, és millor ferho en sentit oblícu. Interloching loop 3- loop pulley EMBENATGES: Es fan embenatges amb varies capes. Funció: - Limitar el moviment Evitar la contaminació Evitar la inflamació Disminuir l’espai mort després de suturar. Apòsits: - Primera intenció: ambient sec Segona intenció: ambient humit (debridatje autolític) FÈRULA: - Kimzey és útil en laceracions dels tendons flexors. Porta un suport dorsal, una zona amb una inclinació d’uns 45º perquè càpiga el casc i es posa amb belcro. És molt útil. 53 - Fèrules de PVC Fibra de vidre fan una immobilització rígida. S’han d’aplicar amb molt de compte i monitoritzar. A més, s’ha de descartar una infecció sinovial. És útil després de la reparació de laceracions tendinoses. S’ha de monitoritzar si hi ha àries d’excessiu drenatge o es trenca el guix. MANEIG MÈDIC: - Tètanus (sèrum antitetànic si no està vacunat) Antibiòtics d’ampli espectre (si hi ha mota contaminació, a prop o afectant la estructura sinovial) AINEs: fenilbutazona Les ferides al tars deixem que tanquin per segona intenció INFECCIONS SINOVIALS: És molt important tenir un bon coneixement anatòmic de la localització d’estructures sinovials. Signes clínics: - Distensió siniovial Dolor a la palpació o a la flexió Cuixera ( normalment severa) Tractament amb AINEs +/- estructura sinovial oberta o drenant. Sinovio-centesi: - Ferida propera a l’estructura sinovial: realitzar cestesi en una localització distant a la ferida o al teixit infectat. Esquilar i preparar asèpticament Distensió amb solució poliiònica per a valorar si hi ha comunicació Antibiòtics intra-sinovials. El líquid sinovial pot ser: - - Normal: o Color groguenc clar o Viscos o WBC < 500 cel/µl o TP <2 g/dl Sèptic: o Serosanguinolent o Túrbid, aquós o WBC > 5000 cel/µl o > 90% neutròfils o Glucosa baixa Tractament: 54 - Referir immediatament per a realitzar un rentat artroscòpic Amikacina intraarticular al final del rentat Post-operatori: antibiòtics IV (penicil·lina + gentamicina) TEMA 28: cirurgia abdominal en cavalls El cavall és un animal extremadament delicat per qualsevol tipus de cirurgia, però sobre tot per les de tipus gastrointestinal i les de l’aparell locomotor. L’asèpsia és imprescindible per tenir una cirurgia de cavall amb èxit. Moltes vegades les crisis abdominals agudes que es reben solen ser emergències. En un animal que té dolor des de fa unes hores i canvis no es pot esperar. El pronòstic dependrà de la lesió inicial i el grau de compromís metabòlic. Abans de fer cirurgia abdominal en el cavall, el més important és saber anatomia. ANATOMÍA: Orden anatómico: - - Boca, esófago, estómago Intestino Delgado o Duodeno, Yeyuno, Íleon Intestino grueso o Ciego, o Colon mayor o ascendente o Colon ventral derecho y Flexura esternal o Colon ventral izquierdo y Flexura pélvica o Colon dorsal izquierdo o Colon dorsal derecho o Colon transverso o Colon menor o descendente Recto Estómago: - No puede exteriorizarse Capacidad varía entre 5 y 15 litros. El vómito ocurre raramente La ruptura del estómago debido a la distensión ocurre con frecuencia 55 ANATOMÍA BÁSICA: - 7 bazo 11 ciego 14 colon ventral D 15 colon ventral I 16 flexura esternal 17 flexura diafragmática 18 colon dorsal I 19 flexura pélvica COLON MAYOR: - Origen: orificio cecocólico Fin: colon transverso 3-4m longitud Capacidad: 50-60 l Porción dorsal y ventral conectados por pequeño mesenterio Colon ventral: saculado Colon dorsal: liso 56 - - - - 4 partes CM: o Colon ventral D e I, conectados por flex. Esternal o Colon dorsal I e D, conectados por flex. Diafragmática o La flex.pélvicaes la transición entre ventral y dorsal izquierdos Colon dorsal derecho es la porción más ancha: 50 cm El más estrecho es el colon dorsal izquierdo con 8-9 cm Bandas del colon (soporte) o ventral: 4 bandas 2 ventrales y libres (medial y lateral) 2 dorsales (medial y lateral) y asociadas al mesenterio o Dorsal 1 en flexurapélvica(palpable por recto) 2 Colon Dorsal Izquierdo Funciones o Almacenamiento o Digestión microbiana y absorción ácidosgrasosvolátiles (fuente de energía principal) o Absorción fluidos (90-135 l/24h) PALPACIÓN RECTAL: Estructuras palpables via rectal: El budell prim normalment no es palpa a no ser que estigui agumentat de tamany. Objetivos: - Parámetros más útiles para decidir si està indicada una laparotomia Principales problemes quirúrgicos de intestino Delgado en el caballo Comentar complicacions y pronóstico 57 PARÀMETRES EN VALORACIÓ CLÍNICA per decidir si un cavall s’ha d’operar o no: - Mucosas Gradode hidratación FC, ritmo, pulso Motilidad intestinal Presencia de tránsitoy aparienciaheces Presencia de reflujopor sonda nasogátrica Las más importantes son: - Grado de dolor severo No respuesta a analgèsia Anormalidad Palpaciónrectal PROBES DE LABORATORI: - Hematocrito, Proteina Hemograma Fibrinógeno PH sanguíneo Electrolitos Ppgases en sangre Citología peritoneal Lactato sérico y peritoneal NO DEFINITIVOS EN DECISIÓN Ens són útils per establir un pronòstic. Abans d’entrar un animal en quiròfan, hem d’estabilitzar-lo - - Restituir volemia: Peso x % deshidr= V 500 10% = 50 Litros En estados de hipovolemia grave Soluciones salinas hipertónicas. Corregir desequilibrios electrolíticos: Ca(iónico), K En academia establecer causa y restablecer volemia Si deixes molt de temps en decúbit dorsal a l’animal, pot tenir problemes. S’han de col·locar una gran extensió de panys impermeables. La incisió es fa normalment uns 25cm per davant del melic per la línia alba. CONSIDERACIONES DE LA CIRUGÍA: - ASEPSIA es crítica en esta especie Preparación rigurosa de las personas que entren a quirófano 58 - Lavado prequirúrgico por encima de los codos ( 6 minmínimo) Indumentaria impermeable Doble guante Manguitos impermeables TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: - Anestesia general Decúbito supino Preparación asèptica Colocación estéril de los paños ORDEN QUIRÚRGICO: - - Exploración general inicial Exteriorización de: o Ciego o ID, C.Mayor o C.Menor(en funciónde causa primaria) Exploración intrabdominal: o Estómago, diafragma, hígado, bazo, riñones, urogenital, recto ciego en la exploración: - - Entre ID y C.Mayor Lado derecho abdomen Ápex, cuerpo, base (forma de coma). Base estádorsal 4 bandas: o Ileocecal(dorsal) o Cecocólica(lateral) o Medial o Ventral Fundiones: o Absorción electrolitos y H2O o Digestión microbiana ESTRANGULAMIENTO: A vegades al mesenteri es forma una mica de greix que s’enrotlla per l’intestí i l’estrangula. Problemas estrangulantes ID: - Intususcepción y neoplasia Hernia diafragmática Mesenterio congestivo Vólvulo mesentérico Vólvulo parcial de yeyuno Estrangulamiento por lipoma pedunculado ATRAPAMIENTO FORAMEN EPIPLOICO 59 - Foramen epiploico: separa entrada a bursa omental mayor del peritoneo→4-6 cm. Encontramos: o Proceso caudal hígado y vena cava caudal (dorsal) o Lóbulo derecho páncreas y vena porta (ventral) o Lig. hepatoduodenal(craneal) o Unión páncreas y mesoduodeno(caudal) Hernia escrotal: normalmente se recomienda la castración Hernia de yeyuno por el canal inguinal hasta el escroto Atrapamiento a través del foramen epiploico Problemas congénitos: o Resto de arteria vitelina o Divertículo de Meckel o Restos embrionarios Anastomosis frecuentes: - Yeyunoyeyunostomía* (T-T) Ileoóyeyuno cecostomía(L-L) Ileocolostomía(L-L) CONSIDERACIONES INTRA-OPERATORIAS: - Manipulación cuidadosa Irrigación constante suero poliiónico Mantenimiento temperatura corporal No dejar sutura expuesta Reseccionar zones isquémicas TODO ESTO PARA MINIMIZAR RIESGO DE ADHERENCIAS!!!!! El problema més gran dels cavalls és que fan adherències (el sistema mesotelial no és dels més eficients). La submucosa és la capa més forta de l’intestí. La muscular i la mucosa són les que es trenquen més fàcilment i la submucosa i la serosa són les més fortes i les puc agafar amb les pinces. En cavalls no és bo deixar sutura exposada (important ensorrar molt bé els nusos i fer sutures d’inversió). No obstant, la serosa-muscular no es pot invertir massa perquè deixem la llum massa petita. Les tres coses que fem per no disminuir la llum del budell són: - Col·locació de la Doyen a 45ºC Suturar fins als 180ºC. No invertir excessivament. Yeyunoyeyunostomía(T-T): - Vasculatura en arcada. Sitio de elección Penrose. Obstrucción luz intestinal Clamps intestinales (Doyen) colocados oblícuamente Ligadura vasos ; sección mesenterio 60 - Sutura mucosa-submucosa: continua en dos partes de 180º, polidioxanona(PDS), 2/0 USP Sutura muscular-serosa: inversión, continua en 180º, (Cushing ó Lembert) FACTORES IMPORTANTES: 1. 2. 3. 4. 5. Identificación problema primario Descompresión, preservación de continuidad anatómica VASCULARIZACION ADECUADA Cirugía atraumática Postoperatorio CIERRE LINEA ALBA: - - - Sutura re-absorbible o Ac. poliglicólico(Safil®)5 USP o Continua o Tensar… Subcutáneo o Re-absorbible 2/0 o 0 USP o Continua Grapas metálicas cutáneas Vendaje incisional(24h) 61
