revista pag.

SALAMANDRA
Pautas
Generales
en Reanimación Cardiopulmonar
PUBLICACIONES SALAMANDRA
Manual editado con motivo del Programa
de Actualización, Por una Reanimación Responsable
Santiago de Cali, Febrero de 2005
Coordinador General
Laureano Quintero, MD, FACS
Instructor BLS - ACLS - PALS
Actualización y revisión:
Sandra Gélvez, Médico Cirujano, Provider BLS - ACLS, AHA
Contenido
Introducción
05
Soporte Vital Básico. ABCD Primario en
Adultos
06
Principales recomendaciones. Apoyo Vital
Básico del Adulto
15
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
16
Conceptos Basados en la Evidencia.
Medicina Basada en la Evidencia
27
Soporte Vital Básico. ABCD Primario en
Niños
31
Conceptos de Trauma. Los 10 Errores más
comunes en el ABCD primario del paciente
con Trauma
43
Reanimación Cardiovascular en el Paciente
con Trauma Múltiple
Abreviaturas
Bibliografía
Fundación Salamandra
46
51
52
Pautas Generales de Reanimación
Introducción
Introducción
La enfermedad cardiovascular es la segunda causa de muerte en nuestro país. A pesar de ello, los
entrenamientos en reanimación cerebrocardiopulmonar, tanto en sus componentes básicos como avanzados,
han sido de alguna manera descuidados como elementos fundamentales dentro de la formación de los equipos
de salud.
Hacemos aquí una presentación muy general sobre algunos de los parámetros que deben tenerse en cuenta al
abordar una persona que viva una situación de emergencia cardio-respiratoria en algunas de sus
manifestaciones, bajo los parámetros de las Guías de Reanimación Cardiopulmonar 2005 avaladas por la
Asociación Americana del Corazón (AHA), producto de discusión entre comités nacionales de reanimación
de diferentes partes del mundo.
En el infarto del miocardio por ejemplo, se ha establecido que hasta un 50% de las muertes podrán ser súbitas
dentro de la primera hora de aparecidos los síntomas(1). Si incluimos la mortalidad antes de llegar a los
hospitales, la tasa de mortalidad del primer episodio puede ser de hasta un 34% y en 17% de casos el dolor
precordial isquémico será el primero, el último y el único síntoma (2).
Con respecto al accidente cerebrovascular se puede afirmar que es igualmente una usual causa de muerte. En
los Estados Unidos alrededor de quinientas mil personas sufren un accidente cerebrovascular cada año y unas
ciento veinte mil personas fallecen como consecuencia de esta patología (3).
En el servicio de urgencias del Hospital Universitario del Valle en Cali Colombia, la primera causa de
mortalidad la configura la patología cerebrovascular aguda correspondiendo a un 60% de la casuística en este
renglón (4).
Cuando un adulto entra en paro cardiaco en forma súbita y el origen no corresponde a trauma, el ritmo de
colapso más común en la monitoría inicial es con mucho la fibrilación ventricular (5).
Para esta situación la maniobra que se convierte en determinante vital de supervivencia es la desfibrilación (6-7).
Se ha afirmado que la posibilidad de sobrevida una vez que el paciente entra en fibrilación ventricular puede
caer 7 a 10% por cada minuto en que se difiere la fibrilación (8). Por el contrario, si se realizan maniobras
adecuadas de reanimación, está establecido que la sobrevida disminuye un 3 a 4% por cada minuto.
El rápido llamado activando un sistema de emergencias que garantice una pronta disponibilidad de un
desfibrilador puede constituirse en la mejor oportunidad ya que permite la práctica de una desfibrilación
cuando aún se puede esperar resultados de ésta (9 - 10 - 11).
Establecido este punto de partida podemos enfocarnos ahora en los componentes de la asistencia básica.
Una persona puede entrar en paro respiratorio; puede entrar en paro cardio-respiratorio; puede vivir una
situación de obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño o puede perder el conocimiento.
En cada una de estas circunstancias las secuencias de intervención han sido estandarizadas con miras a la
detección y el manejo de la condición amenazante para la vida.
En el paro respiratorio hay una interrupción de una función vital y se hace necesaria la inmediata
permeabilización de la vía aérea y la práctica de un soporte respiratorio artificial básico que prevenga el paro
cardiaco y que prevenga las secuelas de hipoxia general y de hipoxia de otros tejidos.
Las causas de esta condición son múltiples: Inmersión, ACV, cuerpo extraño en vía aérea, epiglotitis, infarto
del miocardio y otras situaciones.
En el paro cardiaco se pierde el aporte de oxígeno a los diferentes tejidos corporales como consecuencia de la
ausencia de circulación.
El corazón entra en un ritmo de colapso que puede corresponder a la fibrilación ventricular, a la asistolia, a la
taquicardia ventricular o a la actividad eléctrica sin pulso.
Si se trata de una fibrilación ventricular o de una taquicardia ventricular, está indicada una inmediata maniobra
de desfibrilación.
nóicaminaeR ed selareneG satuaP
ardnamalaS nóicadnuF
05
A B C D Primario
Soporte Vital Básico ABCD
Primario en Adultos
Al encontrarnos frente a una persona que requiere de nuestra
ayuda es fundamental tener claros los pasos a seguir para brindar
el mejor de nuestros servicios. Una vez determinada si el área es
segura, iniciamos la secuencia de soporte básico. A continuación
describiremos cada uno de los pasos de la secuencia de soporte
básico y haremos énfasis en el ABCD primario.
Establecer contacto con la víctima.
Cuando el reanimador detecta que una persona necesita de su
ayuda, lo primero que tiene que hacer es determinar rápidamente
si el lugar es seguro. Si este lo es, acérquese a la víctima y
verifique si está consciente y si hay alguna evidencia de lesiones
para tratar de establecer qué ocasionó tal situación. Sacuda
suavemente a la víctima, sin hacerle daño, y pregúntele en voz
alta y fuerte: "¿Se encuentra bien?".
En caso tal que se sospeche que la víctima ha sufrido un
traumatismo craneoencefálico y/o cervical, movilícela sólo si es
necesario para garantizar la seguridad o practicar RCP. Si es
necesario movilizar a la víctima con presuntas lesiones
craneoencefálicas y cervicales, gire la cabeza, el cuello y el torso
como una unidad (hágala "rodar") para evitar flexionar o torcer
el cuello o la espalda. El movimiento inapropiado puede
empeorar una lesión cervical si la hay.
Es muy importante aplicar siempre las medidas básicas de
bioseguridad para no exponer al paciente al contacto con agentes
contaminantes y de la misma forma protegerse a si mismo del
medio en el que encuentra. Los elementos básicos de
bioseguridad son guantes, gafas protectoras y un dispositivo de
barrera que evite el contacto directo con la vía aérea del paciente
y con las secreciones potencialmente contaminantes de la
víctima.
Activar el Sistema de Atención de
Emergencias.
Luego de hacer contacto con la víctima active el Sistema de
Atención de Emergencias llamando a un número telefónico en el
cual acudan a su solicitud, como por ejemplo, Cruz Roja,
Bomberos, o cualquier servicio de ambulancias. Es importante
dar amplia difusión a los números de emergencias en cada
comunidad y lugar de trabajo. Este sistema notifica a los
reanimadores del sector sobre la emergencia y el tipo de
respuesta requerida con un soporte avanzado.
En algunos sitios se encuentran personas capacitadas para dar
ese soporte primario mientras llega la ayuda necesaria. Este
grupo de personas reemplaza la activación del sistema de
atención de emergencias inicialmente, lo cual no significa que no
se deba hacer la notificación oficial.
La persona que llama a activar el Sistema de Atención de
Emergencias debe ser capaz de brindar la siguiente información
lo más tranquilamente posible:
El lugar de la
emergencia (dirección completa hasta donde sea posible), y
proporcionar un punto de referencia (Ej: Un centro comercial, un
06
edificio, etc.)
• El número de teléfono desde el que se está efectuando la
llamada.
• Que sucedió: ataque cardíaco, accidente de transito, etc.
• Número de víctimas.
• Estado de la (s) víctima (s).
• Qué tipo de persona se encuentra con la víctima (médico,
profesor, etc.) y si tiene entrenamiento en reanimación.
• El tiempo transcurrido desde el comienzo de la emergencia.
• Si se está haciendo algún tipo de maniobra de reanimación
(RCP, o uso del DAE).
Cualquier otra información solicitada.
Para asegurarse de que el personal del Sistema de Atención de
Emergencias (o el operador del sistema de respuesta a
emergencias) no tiene más preguntas, quien llama debe
preguntar si puede colgar antes de hacerlo.
Posición para iniciar Reanimación.
Usted como reanimador debe hacerse a un lado del paciente, a
nivel del tórax, para practicar tanto respiración artificial como
compresiones torácicas. Si tiene que practicar compresiones
torácicas sus brazos tienen que estar en ángulo recto de 90 grados
con respecto a su paciente.
La víctima debe estar en decúbito supino y sobre una superficie
firme y plana para proteger la columna vertebral y evitar algunas
maniobras específicas si existe sospecha o confirmación de
lesión cervical. Si la víctima está boca abajo, hágala rodar como
una unidad de manera que la cabeza, los hombros y el torso se
muevan simultáneamente sin torcerse.
ABCD
Vía aérea. Determine si el paciente respira o
no respira.
Si la víctima está inconsciente, determine examinándola, si vía
aérea está obstruida.
Verifique y retire con el dedo meñique rápidamente cualquier
material extraño o vómito que vea en la boca. Limpie los líquidos
o los semilíquidos de la boca con los dedos índice y medio de una
mano enguantada (o cubierta por un trozo de tela) o con el
aspirador si está en un centro de atención médica
La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en la
víctima inconsciente es la lengua. Como la lengua está unida al
maxilar inferior, desplazar hacia delante el maxilar inferior
alejará la lengua de la pared posterior de la garganta y abrirá la
vía aérea.
Maniobra cabeza - mentón. Se usa cuando no hay sospecha de
trauma craneoencefálico y/o cervical. Para realizar la maniobra,
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A B C D Primario
apoye una mano sobre la frente de la víctima y, ejerciendo una
firme presión con la palma, lleve la cabeza hacia atrás. Coloque
los dedos de la otra mano bajo la parte ósea del maxilar inferior,
cerca del mentón. Eleve la mandíbula para desplazar el mentón
hacia delante.
Respiración. Inicie respiraciones de apoyo y
verifique expansión torácica.
La posición incorrecta del mentón y la cabeza es la causa más
frecuente de dificultad en la ventilación, para la cual hay que
posicionar la vía aérea para permeabilizarla.
La mayoría de las víctimas en paro respiratorio o cardíaco no
tienen signos de respiración. Se recomienda la maniobra MES:
Mirar, Escuchar, Sentir, a través de la cual el reanimador acerca
su oreja a la boca de la víctima, dirigiendo su mirada hacia el
tórax y el abdomen observando si estos se mueven con la
respiración, siente el aire espirado en la oreja y escucha la
respiración del paciente.
A
Algunas muestran esfuerzos evidentes por respirar, con signos
de obstrucción de la vía aérea superior. Sí usted no ésta seguro
de que las respiraciones sean adecuadas, proceda de inmediato a
practicar respiración artificial.
Se recomienda que para disminuir el riesgo de insuflación
gástrica durante la ventilación boca a boca, se suministren
respiraciones lentas con el volumen corriente mínimo necesario
para lograr la expansión torácica visible con cada ventilación en
un lapso de 1 segundo.
B
Figura 1. Obstrucción de la vía aérea en
la víctima inconsciente.
No presione demasiado los dedos en los tejidos blandos
submentonianos, porque podría obstruir la vía aérea. No emplee
el pulgar para elevar el mentón. La boca no debe estar
completamente cerrada (a menos que la técnica de elección para
la víctima sea la respiración boca - nariz).
Maniobra de Tracción Mandibular: Esta técnica está
recomendada cuando hay o se sospecha traumatismo
craneoencefálico o cervical. Coloque una mano a cada lado de la
cabeza de la víctima y apoye los codos sobre la superficie en la
que descansa la víctima.
Sujete los ángulos del maxilar inferior y elévelos con ambas
manos, desplazando la mandíbula hacia delante. Esta técnica es
muy eficaz para abrir la vía aérea, pero es agotadora y
técnicamente difícil.
Figura 3. Verifique la respiración
Si una víctima recupera la respiración y los signos de circulación
(pulso, respiración normal, tos o movimiento) durante la
reanimación, continúe ayudándola a mantener abierta la vía
aérea hasta que esté suficientemente alerta para proteger su vía
aérea por sí misma. Coloque a la víctima en posición de
recuperación (decúbito lateral), sí la respiración y los signos de
circulación siguen siendo adecuados.
Figura 2. Tracción de la mandíbula sin
extensión de la cabeza
Figura 4. Posición de recuperación
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A B C D Primario
La respiración artificial requiere que el reanimador insufle
adecuadamente los
pulmones de la víctima con cada
respiración. Para practicar la respiración artificial, mantenga
abierta la vía aérea de la víctima, y oclúyale la nariz con el pulgar
y el índice (de la mano colocada sobre la frente). La distensión
gástrica se produce cuando la presión esofágica supera la presión
de apertura del esfínter esofágico inferior, lo que hace que éste se
abra y el aire suministrado durante la respiración artificial
ingrese en el estómago y no en los pulmones.
mascarillas faciales protectoras y los dispositivos boca mascarilla. Por lo general, las mascarillas faciales protectoras no
tienen válvula de espiración, y el aire espirado por la víctima
escapa entre la mascarilla y la cara de la víctima. Típicamente,
los dispositivos boca - mascarilla tienen una válvula de 1 vía, de
manera que el aire espirado no ingrese en la boca del reanimador.
La proximidad de la cabeza de la víctima y la posibilidad de
contaminación si la víctima vomita son desventajas importantes
de las mascarillas faciales protectoras.
Respiración boca - nariz. El método de ventilación boca - nariz
está recomendado cuando es imposible la ventilación por la boca
de la víctima, no se puede abrir la boca (trismo), la boca está
gravemente lesionada o es difícil crear un sello boca -boca
hermético. La respiración boca - nariz quizá sea el mejor
método de ventilación mientras se rescata del agua a una víctima
de inmersión.
Como la eficacia de las mascarillas faciales protectoras no ha
sido comprobada de manera concluyente, también se debe
enseñar a usar los dispositivos boca - mascarilla y/o bolsa mascarilla a los miembros del equipo de salud y aquellos con
deber de responder.
Para practicar respiración boca - nariz extienda la cabeza de la
víctima haciendo presión sobre la frente con una mano. Utilice la
otra mano para elevar la mandíbula de la víctima (como en la
maniobra cabeza - mentón) y cerrarle la boca. Haga una
inspiración profunda, selle sus labios alrededor de la nariz de la
víctima y espire en ella. Después, retire los labios de la nariz de la
víctima y permita la espiración pasiva. A veces es necesario abrir
intermitentemente la boca de la víctima y separar los labios con
el pulgar para permitir la espiración libre, sobre todo si hay
obstrucción nasal.
Respiración artificial boca - mascarilla. En la respiración boca mascarilla, se utiliza una mascarilla transparente con una válvula
de 1 vía o sin ella. La válvula de 1 vía dirige la respiración del
reanimador hacia la víctima, pero aleja el aire espirado por la
víctima del reanimador. Algunas mascarillas tienen una entrada
de oxígeno que permite administrar oxígeno suplementario.
Figura 6. Mascarilla facial protectora.
Figura 5. Respiración artificial boca nariz
Respiración boca - estoma. Un estoma traqueal es una abertura
permanente en la cara anterior del cuello. Cuando una persona
con un estoma traqueal, o un tubo de traqueostomía, requiere
respiración artificial, practique respiración boca - estoma directa
creando un sello hermético alrededor del estoma y soplando
hasta que el tórax de la víctima se expanda. Después, retire los
labios y permita la espiración pasiva.
Los miembros del equipo de salud, en el lugar de trabajo,
utilizarán dispositivos de barrera o sistemas bolsa - mascarilla
para la ventilación, esto por protección personal. Los
dispositivos de barrera deben ofrecer baja resistencia al flujo de
gas para evitar que el reanimador se canse por el esfuerzo
excesivo.
Las 2 técnicas más comunes para utilizar el dispositivo boca mascarillas son las técnicas lateral y cefálica. En la técnica
lateral, el reanimador se coloca al lado de la víctima y practica la
maniobra de extensión de la cabeza - elevación del mentón para
abrir la vía aérea de la víctima. Esta posición es ideal para
practicar RCP por 1 reanimador, pues éste puede utilizar la
misma posición tanto para la respiración artificial como para las
compresiones torácicas.
Cuando se aplica la técnica cefálica, el reanimador se coloca por
encima de la cabeza de la víctima. Esta técnica emplea la
tracción de la mandíbula y tiene la ventaja de hacer que la cara
del reanimador enfrente el tórax de la víctima durante la
respiración artificial (de manera que puede controlar la
expansión torácica). Esta técnica puede ser empleada por 1
reanimador para efectuar respiración artificial sola, cuando el
paciente se encuentra en paro respiratorio, o durante la RCP por 2
reanimadores. No es la preferida para el reanimador único, que
debe practicar también compresiones torácicas.
Existen dos grandes grupos de dispositivos de barrera; las
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Figura 8. Utilización de la bolsa - mascarilla por 2 reanimadores.
Si se dispone de oxígeno suplementario (a un flujo mínimo de 8 12 l/ min con concentración de oxígeno superior o igual a 40%)
el reanimador idóneo en la ventilación con bolsa -mascarilla
debe intentar administrar un volumen corriente más bajo en 1
segundo. Por supuesto, en el contexto clínico, es imposible
determinar el volumen corriente real suministrado. El volumen
corriente se debe ajustar para brindar una ventilación suficiente
que expanda visiblemente el tórax. Si la ventilación con este
volumen corriente bajo es eficaz, el tórax se expandirá y se
mantendrá la saturación de oxígeno en el paciente con perfusión
sistémica efectiva.
Figura 7. Ventilación boca - mascarilla, técnica lateral.
Se puede emplear cánulas orales y presión cricoidea durante la
respiración artificial con boca - mascarilla y cualquier otra forma
de respiración artificial en la víctima inconsciente.
Si se suministra oxígeno suplementario con mascarilla facial (un
flujo de oxígeno mínimo de 10 l/ minuto que determine una
concentración inspirada de oxígeno igual o superior al 40%), se
pueden emplear menores volúmenes corrientes (suministrados
en 1 segundo hasta que el tórax se expanda). Los volúmenes
corrientes más bajos reducen el riesgo de distensión gástrica y
sus graves consecuencias. Sin embargo, son eficaces para
mantener una saturación arterial de oxígeno adecuada sólo si se
suministra oxígeno suplementario al dispositivo. Estos
volúmenes corrientes más bajos quizá no mantengan la
normocapnia, sobre todo durante un paro prolongado, y la
hipercapnia resultante puede provocar acidosis.
Dispositivo bolsa - mascarilla. Los dispositivos bolsa mascarilla consisten en una bolsa y una válvula que no permite la
reinhalación, unida a una mascarilla facial. Son el método más
común para practicar ventilación con presión positiva en
ambulancias y hospitales. La mayoría de las unidades de bolsa mascarilla para adultos existentes en el mercado tienen un
volumen de aproximadamente 1600 m, que suele ser adecuado
para la insuflación pulmonar. Sin embargo, varios estudios
comunicaron que muchos reanimadores no pudieron suministrar
volúmenes corrientes adecuados con bolsa y mascarilla a
maniquíes no intubados. La ventilación del adulto con bolsa mascarilla puede suministrar un volumen corriente menor que la
ventilación boca - boca o boca - mascarilla, porque el reanimador
que está solo puede tener dificultad para crear un sello hermético
con la cara mientras comprime la bolsa y mantiene abierta la vía
aérea. Por esta razón, las unidades bolsa autoinsuflable mascarilla alcanzan su máxima eficacia cuando 2 reanimadores
entrenados y experimentados trabajan juntos, uno creando un
sello entre la mascarilla y la cara, y el otro comprimiendo
lentamente la bolsa en 1 segundo.
Si no se dispone de oxígeno, intente suministrar el volumen
corriente recomendado para la ventilación boca - boca en 1
segundo. Este volumen corriente debe provocar expansión
torácica muy obvia.
Técnica de ventilación con bolsa - mascarilla. La técnica de
ventilación con bolsa -mascarilla requiere instrucción y práctica.
Usted debe ser capaz de utilizar eficientemente el equipo en
diversas situaciones. Si está brindando solo apoyo respiratorio,
ubíquese por encima de la cabeza de la víctima. Si no hay lesión
cervical, extienda la cabeza de la víctima y elévela con una toalla
o una almohada para alcanzar la posición de "olfateo".
Es más probable que la ventilación sea efectiva cuando 2
reanimadores utilizan el sistema bolsa - mascarilla: 1 reanimador
sostiene la mascarilla y el otro comprime la bolsa (Fig. 10). Las
técnicas para sostener la mascarilla son las mismas que las
aplicadas con los dispositivos boca - mascarilla descritos antes.
Si hay un tercer reanimador, se puede aplicar presión cricoidea.
Figura 9. Un Reanimador utilizando la bolsa - mascarilla
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A B C D Primario
La ventilación con bolsa - mascarilla es una maniobra esencial y
para dominarla, se requiere considerable práctica. En
consecuencia, se están introduciendo dispositivos alternativos
para la vía aérea, como la Mascarilla Laríngea y el Combitubo
esofagotraqueal en el ámbito del soporte básico de vida para el
equipo de salud.
Por lo general, estos dispositivos son más fáciles de introducir
que los tubos traqueales, y la técnica de ventilación es similar a la
empleada en el paciente intubado. Puede ser una alternativa de la
ventilación con bolsa - mascarilla para los miembros del equipo
de salud con entrenamiento y experiencia adecuados en su uso.
La presión cricoidea, o maniobra de Sellick, consiste en aplicar
presión sobre el cartílago cricoides de la víctima inconsciente.
La presión desplaza la tráquea hacia atrás, y comprime el
esófago contra las vértebras cervicales durante la respiración
artificial. La presión cricoidea es eficaz para prevenir la
distensión gástrica durante la ventilación con presión positiva de
víctimas inconscientes. A su vez, la reducción de la distensión
gástrica disminuye el riesgo de regurgitación y aspiración.
determinar el componente circulatorio. El paro cardíaco hace
desaparecer los signos de circulación, incluido el pulso. La
ausencia del pulso ha sido empleada para determinar la
necesidad de colocar electrodos de un DEA e iniciar
compresiones torácicas.
El lugar indicado para verificar el pulso es la arteria carótida del
lado más cercano a usted. Mantenga extendida la cabeza del
paciente con una mano sobre la frente (si no hay
contraindicación por trauma); localice el cartílago tiroideo;
deslice dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos
laterales del cuello, aplique presión suave a fin de no colapsar la
arteria.
A
La presión cricoidea se debe aplicar sólo cuando la víctima está
inconsciente. Para hacerlo correctamente, se necesita un
reanimador adicional que sólo ejerza presión cricoidea, sin
asistir en otras actividades de reanimación. Esto significa que si
se la va utilizar durante la RCP por 2 reanimadores, en realidad
se requieren 3 reanimadores: 1 para practicar la respiración
artificial, 1 para efectuar las compresiones torácicas y 1 para
aplicar la presión cricoidea.
B
Figura 11. Verificación del pulso carotideo. A, Localice la
tráquea. B, Palpe suavemente para encontrar el pulso
carotídeo.
Figura 10. Presión cricoidea (maniobra de Sellick
La técnica para aplicar presión cricoidea es la siguiente:
1.Localizar el cartílago tiroides (nuez de Adán) con el dedo
índice.
2. Deslizar el dedo índice hasta la base del cartílago tiroides y
palpar el anillo horizontal prominente por debajo del
cartílago tiroides (éste es el cartílago cricoides).
3. Con la punta del pulgar y del índice, presionar firmemente el
cartílago cricoides hacia atrás.
Circulación. Verifique los signos de
circulación.
Una vez que se determinó la ausencia de respiración y se inició
soporte respiratorio con dos insuflaciones, debe procederse a
10
Lamentablemente, la verificación del pulso no es rápida ni
confiable para determinar si hay circulación, sobre todo en el
caso de los reanimadores legos. La mayoría de los grupos de
reanimación, como estudiantes de medicina, paramédicos y
médicos, demoran mucho más de los 7 - 10 segundos
recomendados para verificar el pulso carotídeo. Como la
supervivencia en caso de FV cae un 7 - 10% por cada minuto que
se demora la reanimación, el tiempo destinado a determinar la
presencia o la ausencia de circulación debe ser breve. Al creer
erróneamente que hay pulso cuando no es así, los reanimadores
no practican compresiones torácicas y no conectan un DEA en
10 de cada 100 personas en paro cardíaco. Las consecuencias de
estos errores serían la muerte sin posibilidad de reanimación de
10 cada 100 víctimas de paro cardíaco.
Por lo tanto, el reanimador no médico no se debe basar en la
verificación del pulso para determinar la necesidad de efectuar
compresiones torácicas o usar un DEA. Los reanimadores no
médicos no deben verificar el pulso, ni se les enseñará a hacerlo
en los cursos de RCP. En cambio, se les enseñará a verificar si
hay signos de circulación, como respiración normal, tos o
movimiento en respuesta a 2 respiraciones artificiales.
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Por el contrario, los miembros del equipo de salud deben seguir
usando la verificación de pulso como uno de los varios signos de
circulación. Otros signos de circulación son respiración normal,
tos o movimiento.
del esternón. Esto mantendrá la fuerza de compresión
principal sobre el esternón y disminuirá la probabilidad de
fractura de costillas.
4. Los dedos pueden estar extendidos o entrelazados pero se los
debe separar del tórax.
La secuencia a seguir hasta el momento es:
1. Suministre 2 respiraciones artificiales a la víctima
inconsciente que no respira.
2. Verifique si hay signos de circulación:
a. Con el oído cerca de la boca de la víctima mire, escuche y
sienta si hay respiración normal o tos.
b. Inspeccione rápidamente a la víctima para detectar
cualquier signo de movimiento.
3. Si la víctima no está respirando normalmente, no tose ni se
mueve, inicie de inmediato las compresiones torácicas o
conecte un DEA, si está indicado.
Esta evaluación no debe llevar más de 10 segundos.
Compresión torácica. La técnica de las compresiones torácicas
consiste en la aplicación seriada y rítmica de presión sobre la
mitad inferior del esternón. Estas compresiones generan flujo
sanguíneo al aumentar la presión intratorácica.
Si usted tiene dificultad para generar fuerza durante las
compresiones, una posición alternativa aceptable de las manos
consiste en sujetar la muñeca de la mano colocada sobre el tórax
con la mano que localiza el extremo inferior del esternón. Esta
técnica es útil para los reanimadores con artritis de manos y
muñecas.
También se ha utilizado un método simplificado para enseñar a
legos a colocar correctamente las manos como parte de la técnica
de compresiones torácicas en diversos contextos. Para hallar una
posición en la mitad inferior del esternón, coloque el talón de
una mano en el centro del tórax, entre los pezones, este método se
ha empleado con éxito por más de 10 años en la RCP dirigida a
distancia por un operador telefónico y otros contextos.
A
Cuando se administra respiración artificial y la sangre circula
hacia los pulmones por compresiones torácicas, es probable que
la víctima reciba suficiente oxígeno para mantener la
oxigenación del cerebro y otros órganos vitales durante varios
minutos hasta que se pueda practicar la desfibrilación. Las
recomendaciones actuales sugieren una frecuencia de 100
compresiones por minuto para lograr un flujo sanguíneo
anterógrado adecuado durante la RCP. La frecuencia de
compresión hace referencia a la velocidad de las compresiones y
no al número de compresiones realmente practicadas cada
minuto.
Durante el paro cardíaco, la presión de perfusión coronaria
aumenta gradualmente con la práctica de compresiones
torácicas consecutivas. Esta presión es más alta después de 30
compresiones torácicas ininterrumpidas que después de 15. Por
lo tanto, después de cada pausa para la ventilación, se deben
practicar varias compresiones para poder restablecer las
presiones de perfusión cerebral y coronaria óptimas.
Por estas razones, se recomienda una relación de 30
compresiones: 2 ventilaciones para 1 ó 2 reanimadores de
víctimas adultas hasta que se asegura la vía aérea.
B
C
Figura 12. Posición correcta de las manos sobre la mitad inferior
del esternón para practicar compresiones torácicas
Posición correcta de las manos
La posición correcta de las manos se establece identificando la
mitad inferior del esternón. Para ello, el reanimador puede
utilizar las recomendaciones presentadas a continuación o elegir
técnicas alternativas.
1. El reanimador utiliza 2 ó 3 dedos de la mano más próxima a
los pies de la víctima para localizar el borde inferior de la caja
torácica de su lado.
2. Después, desplaza los dedos de la primera mano
hacia arriba por la caja torácica hasta la escotadura donde las
costillas se unen con la parte inferior del esternón, en el centro
de la parte inferior del tórax (apéndice xifoides).
3. Se coloca el reborde posterior de la mano sobre la mitad
inferior del esternón y la primera mano encima de la segunda,
de manera que queden paralelas. El eje largo del talón de la
mano del reanimador se debe colocar sobre el eje longitudinal
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Las siguientes recomendaciones permiten practicar
compresiones eficaces:
1. Los codos están fijos, los brazos, extendidos y los hombros del
reanimador, en línea recta con las manos, de manera que la
fuerza para cada compresión torácica se ejerza directamente
sobre el
esternón. Si la compresión no se realiza en
línea recta hacia abajo, el torso de la víctima tiende a rodar, se
pierde parte de la fuerza y la compresión torácica puede ser
menos eficaz.
2. Las compresiones deben deprimir el esternón de la víctima
alrededor de 4 a 5 cm (de 1 ½ a 2 pulgadas) si la víctima es un
adulto de tamaño normal. Rara vez, en personas muy
menudas, quizá baste con grados menores de compresión para
generar un pulso femoral palpable. En algunas personas, 4 - 5
cm (1 ½ - 2 pulgadas) de compresión esternal pueden ser
inadecuados, y tal vez se necesite un grado ligeramente mayor
Pautas Generales de Reanimación
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A B C D Primario
de compresión torácica para generar un pulso carotídeo o
femoral palpable (1/3 del diámetro antero-posterior del tórax).
3. Libere la presión torácica para permitir que la sangre circule
hacia el tórax y el corazón. La presión se debe liberar
completamente y así permitir que el tórax recupere su posición
normal después de cada compresión (aunque las manos del
reanimador deben seguir en contacto con el esternón de la
víctima para mantener la posición correcta). Las
compresiones torácicas se deben practicar a una frecuencia de
100 por minuto.
Durante el paro cardíaco, las compresiones torácicas
correctamente practicadas pueden provocar picos de presión
arterial sistólica de 60 a 80 mm Hg, pero la presión arterial
diastólica es baja. La presión arterial media en la arteria carótida
rara vez supera los 40 mm Hg(80). El volumen minuto cardíaco
generado por las compresiones torácicas probablemente solo de
un cuarto a un tercio del normal y disminuye durante la RCP
estándar prolongada. La presión vascular durante las
compresiones torácicas se puede optimizar aplicando la fuerza y
la duración de compresión recomendadas, y manteniendo una
frecuencia de compresión de 100 por minuto.
4. Para mantener la posición correcta de las manos, no las separe
del tórax ni cambie la posición de ninguna manera durante las
compresiones. Permita que el tórax recupere su posición
normal después de cada compresión.
La evidencia actual sugiere que el resultado de las compresiones
torácicas sin ventilación boca - boca es significativamente mejor
que ningún intento de reanimación en absoluto, en caso de
adultos con paro cardíaco presenciado.
El mejor parámetro para determinar si la fuerza de compresión
esternal es óptima es que genere un pulso carotídeo o femoral
palpable. Sin embargo, detectar un pulso durante la RCP no
implica necesariamente que el flujo sanguíneo sea óptimo y ni
siquiera adecuado, porque se puede palpar la onda de
compresión sin que haya buen flujo anterógrado. El reanimador
único debe cumplir con la recomendación de aplicar
compresiones esternales fuertes, rápidas y con el menor número
de pausas posible.
Varios mecanismos pueden explicar la eficacia de las
compresiones torácicas solas. Se ha observado que el boqueo
espontáneo puede mantener una ventilación minuto, PaCO2 y
una PaO2 casi normales durante breves periodos de RCP sin
ventilación compresión positiva. Como el volumen cardíaco
generado durante las compresiones torácicas es sólo del 25% del
normal, también es menor el requerimiento de ventilación para
mantener una relación ventilación - perfusión óptima.
Las perfusiones cerebral y coronaria han resultado efectivas
cuando se asigna el 50% del ciclo a la fase de compresión
torácica y el 50% a la fase de relajación torácica. Esta es la
relación que los reanimadores encuentran razonablemente fácil
de lograr con la práctica.
Cuando el paro cardíaco o las maniobras de RCP son
prolongadas, el corazón se vuelve menos distensible. En este
contexto, predomina el mecanismo de bomba torácica, y el
volumen minuto cardíaco generado por la compresión torácica
es significativamente menor.
Figura 13. Posición del reanimador durante las compresiones
torácicas.
12
Las compresiones torácicas sin ventilación boca a boca se
recomiendan únicamente en las siguientes circunstancias:
1. Cuando un reanimador no está dispuesto a practicar
respiración artificial boca - boca o no puede hacerlo, o
2. En las instrucciones de RCP dirigida a distancia por un
operador telefónico en las que la simplicidad de esta técnica
modificada permite la intervención rápida de testigos
circunstanciales no entrenados.
RCP por 1 reanimador. Los no médicos que no están entrenados
específicamente para responder a emergencias (Ej, Guardavidas
y oficiales de policía) deben aprender sólo la RCP por un
reanimador, pues en las situaciones de reanimación rara vez
aplican la técnica de 2 reanimadores. Cuando hay dos
reanimadores, se puede alternar para practicar la RCP por 1
reanimador, que se debe efectuar de la siguiente manera:
1. Evaluación de la capacidad de respuesta: Sacuda suavemente
a la víctima y pregunte en voz alta y fuerte "¿Esta usted bien?"
Si la víctima está inconsciente:
2. Active la atención de emergencias.
3. Vía aérea: coloque en posición a la víctima y abra la vía aérea
con la maniobra de extensión de la cabeza - elevación del
mentón o tracción de la mandíbula.
4. Respiración: mire, escuche y sienta si hay respiración normal.
a. Si la víctima está inconsciente pero respira normalmente y
no tiene signos de traumatismo, colóquela en posición de
recuperación y mantenga abierta la vía aérea.
b. Si la víctima adulta está inconsciente y no respira, practique
respiración artificial suministrando dos respiraciones
iniciales boca - boca, boca - dispositivo de barrera o bolsa mascarilla. Si las respiraciones son eficaces, el tórax de la
víctima se expandirá con cada respiración si no puede
suministrar dos respiraciones efectivas, reposicione la
cabeza de la víctima y vuelve a intentarlo.
c. Si verifica que la víctima tiene signos de circulación, pero
no respira, continúa con respiración artificial,
administrando 1 respiración cada 5 - 6 segundo (10 - 12
respiraciones por minuto) sin compresiones torácicas.
d. Si se reanuda la respiración espontánea y hay signos de
circulación, mantenga abierta la vía aérea y coloque a la
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Pautas Generales de Reanimación
A B C D Primario
víctima en posición de recuperación.
5. Circulación: Evalúe el pulso y los signos de circulación.
Después de suministrar dos respiraciones iniciales eficaces,
verifique si hay respiración normal, tos o movimiento. Al
mismo tiempo, intente palpar el pulso carotídeo: no demore
más de 10 segundo en hacerlo. Si no hay signos de
circulación, inicie las compresiones torácicas.
6. Reevaluación: Después de 5 ciclos ó 2 minutos de
compresiones y ventilaciones (relación 30: 2), revalúe a la
víctima verificando los signos de circulación. No demore
más de 10 segundos en hacerlo.
a. Si no hay signos de circulación reanude la RCP
comenzando con compresiones torácicas.
b. Si hay signos de circulación verifique la respiración.
1. Si hay respiración, coloque a la víctima en posición de
recuperación y controle la respiración y la circulación.
2. Si no hay respiración, practique respiración artificial a una
frecuencia de aproximadamente 1 respiración 5 - 6 segundos
(alrededor de 10 a 12 veces por minuto) y controle
estrictamente la circulación. Si prosigue con la RCP,
deténgase y verifique los signos de circulación y la
respiración espontánea a intervalos de 2 minutos. No
interrumpa la RCP excepto en circunstancias especiales.
Ingreso de un segundo reanimador para reemplazar al primero.
Cuando hay otro reanimador en el lugar, éste debe activar la
atención de emergencias (sino se hizo previamente) y practicar
RCP por 1 reanimador cuando el primero, que inició la RCP se
fatiga. Haga esto con la menor interrupción posible. Cuando
llega el segundo reanimador, evalúa la respiración y el pulso
antes de reanudar la RCP.
En la RCP por 2 reanimadores, uno se coloca al lado de la víctima
y practica las compresiones torácicas. El otro reanimador
profesional permanece junto a la cabeza de la víctima, mantiene
abierta la vía aérea, controla el pulso carotídeo para determinar si
las compresiones torácicas son adecuadas y practica respiración
artificial. Cuando las personas que practican las compresiones
torácicas se fatigan, los reanimadores deben intercambiar las
posiciones con la mínima demora.
Control de la víctima. Los reanimadores deben controlar el
estado de la víctima para evaluar la eficacia de las maniobras de
reanimación. La persona que ventila al paciente asume la
responsabilidad de controlar los signos de circulación y la
respiración.
Para evaluar la eficacia de las compresiones torácicas del
reanimador lego, el reanimador profesional debe verificar el
pulso durante las compresiones para determinar si la víctima ha
recuperado la respiración y la circulación espontánea. Se deben
detener las compresiones torácicas durante 5 segundos
aproximadamente al final del segundo minuto y a intervalos de 2
minutos de ahí en adelante.
No interrumpa la RCP mientras traslada a una víctima a una
ambulancia o a otra unidad móvil de atención de emergencia.
Con una camilla de ruedas bajas, el reanimador se puede parar al
lado de la víctima y mantener la posición de brazos fijos para la
compresión. En el caso de una camilla de ruedas altas o una
cama, el reanimador quizá deba arrodillarse al lado de la víctima
en la cama o en la camilla para alcanzar la altura necesaria sobre
el esternón de la víctima. Por lo general la RCP se debe
interrumpir sólo cuando el personal entrenado está practicando
la intubación traqueal, se está conectando o usado un DEA o hay
problemas en el transporte. Si el reanimador está sólo, es
necesario una demora momentánea para activar la atención de
emergencias.
Riesgo y complicaciones del AVB.
La RCP alcanza su máxima eficacia para mantener la vida
cuando se la practica correctamente, pero aún en este caso, puede
provocar complicaciones. El temor a las complicaciones no debe
impedir que posibles reanimadores practiquen RCP lo mejor que
puedan.
La respiración artificial suele provocar distensión gástrica, sobre
todo si se suministra grandes volúmenes de ventilación a
velocidades de flujo rápidas. La distensión gástrica es una
complicación frecuente en la RCP en niños. Se la pueden
minimizar manteniendo la vía aérea y limitando los volúmenes
de ventilación hasta el punto en que se observa expansión
torácica adecuada, sin superar la presión de apertura esofágica.
La mejor manera de lograrlo consiste en suministrar lentamente
cada respiración artificial (2 segundos por respiración).
Las técnicas correctas de RCP disminuyen la probabilidad de
complicaciones, pero aún las compresiones torácicas
correctamente practicadas pueden provocar fracturas costales en
pacientes adultos. Las fracturas costales y otras lesiones son
infrecuentes en lactantes y niños. Puede haber otras
complicaciones pese a una técnica de RCP correcta, como
fractura de esternón, separación de las costillas del esternón
neumotórax, hemotórax, contusiones pulmonares, laceraciones
hepáticas y esplénicas, y émbolos grasos.
Desfibrilación
La mayoría de los eventos de colapso cardiorrespiratorio no
traumático en un paciente adulto se acompaña de fibrilación
ventricular. La supervivencia posterior al paro cardíaco por FV
disminuye alrededor del 7% al 10% por cada minuto sin
desfibrilación. Por lo tanto, los miembros del equipo de salud
deben estar entrenados y equipados para practicar desfibrilación
a las víctimas de paro cardíaco súbito lo antes posible.
La desfibrilación precoz en la comunidad se define como una
descarga administrada a los 5 minutos de recibida la llamada a la
atención de emergencia. Este intervalo llamado-desfibrilación
de 5 minutos en la comunidad es un objetivo importante de
alcanzar. Si el paciente lleva más de 4 a 5 minutos de paro
cardiopulmonar y no se le ha realizado RCP, se deben realizar 2
minutos o 5 ciclos de compresiones/ventilaciones antes de
suministrar una desfibrilación si está indicada.
Figura 14. RCP por 2 reanimadores.
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13
A B C D Primario
USO EXTRA HOSPITALARIO DEL DESFIBRILADOR
AUTOMÁTICO EXTERNO
Inconsciente-DEA:
• Verifique si no hay respuesta
• Llame al número local de emergencias médicas (o al número de
respuestas a emergencias)
• Obtenga un desfibrilador automático
• Identifique las situaciones especiales y responda a ellas
VÍCTIMA
INCONSCIENTE
INICIE ABCD:
• Abra la vía aérea
• Verifique la respiración (mire, escuche y sienta)
SI, HAY RESPIRACIÓN
NO, HAY RESPIRACIÓN
• Si la respiración es adecuada: coloque en
posición de recuperación
• Si la respiración es inadecuada: inicie
respiración artificial (1 respiración cada
5 segundos)
• Verifique los signos de circulación
(cada 30-60 segundos)
• Suministre 2 respiraciones
• Verifique los signos de circulación
SI, HAY CIRCULACIÓN
NO, HAY CIRCULACIÓN
• Inicie respiración artificial (1 respiración
cada 5 segundos
• Verifique los signos de circulación (cada
30 - 60 segundos)
PRACTIQUE RCP (hasta que llegue un DEA y se
pueda conectar):
• Inicie compresiones torácicas (100/min)
• Combine compresiones y ventilaciones
• Relación 30 compresiones: 2 respiraciones
INTENTE LA DESFIBRILACIÓN (DEA EN EL LUGAR):
• Encienda el DEA y obedezcale
Después de 1 descarga o después de cualquier
mensaje “descarga no indicada”
• Practique RCP durante 2 minutos
• Verifique los signos de circulación
14
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Pautas Generales de Reanimación
Principales Recomendaciones
Principales
Recomendaciones
Si acudimos a los níveles de evidencia podríamos incluir las siguientes aseveraciones:
Apoyo vital básico del adulto
Principales modificaciones de las recomendaciones 2005.
A continuación, se presentan las principales modificaciones de
las recomendaciones 2005 relacionadas con el AVB del adulto:
Secuencia de ABV
1. Secuencias de ventilación compresión de 30 por 2 para todos
los reanimadores solos para ser usado en los pacientes desde
la infancia hasta la adultez exceptuando los neonatos.
2. Para personal del servicio de emergencias medicas (SEM) se
recomienda realizar RCP por 2 minutos (5 ciclos) antes de
administrar una descarga para los pacientes con FVTV si el
tiempo de colapso es mayor a 4 o 5 minutos.
3. Para el personal del SEM se recomienda reanudar
inmediatamente la RCP luego de 1 descarga monofasica de
360J o una bifasica de 120-200J para manejo de los ritmos
desfibrilables.
4. En secuencias de 2 reanimadores, estos deben cambiar el
papel de compresiones y ventilaciones aproximadamente
cada 2 minutos (cuando se verifica el ritmo).
5. Para el personal del SEM se recomienda buscar signos de
circulación (ritmo o pulso) solo después de 2 min (5
ciclos) de RCP.
Liberación de la OVACE
1. Para pacientes con obstrucción completa de la via aerea
mayores de 1 año inconcientes se recomienda realizar
compresiones torácicas en vez de abdominales.
2. No se recomienda realizar barrido digital a ciegas en
pacientes con OVACE a cualquier edad.
Fuente: “2005 AHA Guidelines for CPR and ECC”.
Circulation. 2005;112:IV-206-IV-211.
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Pautas Generales de Reanimación
15
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
Guías en apoyo
Cardiopulmonar avanzado
Apoyo vital cardiopulmonar avanzado: Guías AHA 2005.
Recomendaciones de Reanimación
Internacionales basadas en la evidencia.
El 13 de Diciembre de 2005 se publicaron las nuevas guías
mundiales en reanimación cardiopulmonar avaladas por el
American Heart Association (AHA). Las modificaciones
introducidas contaron con el alto nivel de participación y
consenso de expertos internacionales. El enriquecimiento
académico surgió del intercambio de ideas, perspectivas y
experiencias entre expertos de diferentes países, con sistemas,
personal y recursos diferentes. Nuestras recomendaciones ya no
son simplemente descriptivas - "Esta es la manera en que lo
hacemos aquí" - sino que ahora también pueden ser perspectivas
- "Esta es la manera en que debemos hacerlo en el futuro".
Los expertos de las conferencias alcanzaron un firme consenso
para modificar una serie de recomendaciones de RCP y cuidado
cardiovascular de emergencia.
Gran parte de las
recomendaciones previas no se han modificado o se han
perfeccionado sobre la base de datos nuevos. Sin embargo, se
han actualizado muchos temas para reflejar opciones de
consenso que se rigen por los principios de la medicina basada en
evidencia. Si bien el enfoque basado en la evidencia limita el
número de recomendaciones respaldadas, clarifica perspectivas
sobre la evidencia revisada, y sobre el grado de investigación que
se requiere todavía.
Nuevos temas, nuevos problemas, nuevas
recomendaciones.
Debido al rápido desarrollo de nuevos tratamientos y estrategias,
las secciones sobre IAM (ahora, síndrome coronario agudo,
SCA) y ACV han sufrido modificaciones importantes. Hemos
ampliado la sección sobre situaciones de reanimación especiales
para proveedores experimentados. Esta incluye nuevos temas
que sabe son causas importantes de paro cardíaco, pero que no
han sido considerados antes, como paro cardíaco y alteración de
signos vitales por SD de fármacos / drogas y tóxicos,
alteraciones electrolíticas potencialmente fatales, crisis de mal
asmático y anafilaxia. Estos son problemas que enfrentan los
proveedores de AVCA de todo el mundo.
Esta sección introductoria de AVCA analiza los cambios de las
recomendaciones, basados en revisión de la evidencia y opinión
de consenso. Se repasan sucintamente las razones para las
distintas clases de recomendaciones y el enfoque basado en la
evidencia.
Las principales modificaciones en el AVCA
fueron las siguientes:
1. Para el personal del SEM se recomienda reanudar
inmediatamente la RCP luego de 1 descarga monofasica
16
de 360J o una bifasica de 120-200J para manejo de los
ritmos desfibrilables.
2. Si el ritmo desfibrilable persiste luego de haber administrado
1 o 2 descargas y RCP, se recomienda administrar un
vasopresor (adrenalina cada 3 a 5 min).
3. Una dosis de vasopresina puede remplazar la primera o la
segunda dosis de adrenalina.
4. El medicamento debe ser administrado durante las
maniobras de RCP lo mas pronto posible luego de que se ha
verificado el ritmo. Puede ser administrado antes o después
de la descarga en la secuencia siguiente: RCP- VERIFICAR
RITMO- RCP (mientras se administra el medicamento y el
desfibrilador se carga)- DESCARGA.
5. Si el ritmo desfibrilable persiste luego de 2 o 3 descargas y
RCP mas la administración de un vasopresor, considere
administrar un antiarritmico como la amiodarona.
6. Si al momento de revisar hay cambio de ritmo a uno no
desfibrilable verifique pulso.
7. Para pacientes con ritmo de colapso no desfibrilable (AESP
o asistolia) se recomienda vasopresina como agente
vasopresor como alternativa para la primera o segunda dosis
de adrenalina.
8. No se recomienda el uso de marcapaso transcutaneo para
pacientes con asistolia presenciada.
9. No se recomienda el uso de procainamida en pacientes con
FV/TV recurrente.
10. El golpe precordial pasa de ser recomendación clase IIb a
ser indeterminada para pacientes con FV/TV presenciada.
11. Se puede considerar el uso de fibrinoliticos en pacientes en
paro especialmente en aquellos con TEP y este tratamiento
debe ser individualizado a cada paciente.
12. Sale del protocolo de bradicardia sintomatica el uso del
isoproterenol.
13. Se recomienda el uso de inhibidores de
hidroximetilglutaril CoA reductasa (estatinas) para
pacientes con evento coronario agudo en cualquiera de sus
presentaciones.
Las recomendaciones que persisten son las
siguientes:
Síndromes Coronarios Agudos
• La ECG de 12 derivaciones prehospitalaria mejora el
diagnóstico prehospitalario, reduce el tiempo hasta el
tratamiento en el hospital, identifica a pacientes que
requieren reperfusión, contribuye a reducir la mortalidad y
facilita la estratificación de prioridades para la derivación a
centros cardíacos con servicios intervencionistas. La ECG
prehospitalaria es útil y efectiva en la activación de la
atención de emergencias urbana/suburbana y se debe
convertir en equipo estándar de todas las unidades de AVCA
que manejan casos de SCA (Clase IIa).
• El tratamiento fibrinolítico prehospitalario es beneficioso
cuando se prolonga el traslado de pacientes con IAM del
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Pautas Generales de Reanimación
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
•
domicilio al hospital y debe ser considerado por los Equipos
de repuesta a emergencias que tienen mucha demanda (Clase
IIa). En la actualidad, gracias a la evaluación prehospitalaria
de pacientes con dolor torácico, el personal de la ambulancia
puede notificar al personal del hospital que está trasladando a
un paciente con probable IAM para mayor evaluación y
atención.
- Si el tiempo total de los 2 intervalos siguientes supera los
60 minutos, considere la administración prehospitalaria
de fibrinolíticos: (1) del comienzo del dolor torácico al
contacto del personal de AVCA con el paciente y (2) de la
llegada del personal de AVCA al lado del paciente a la
llegada al hospital.
- En Europa, se considera un programa fibrinolítico
prehospitalario siempre que los intervalos precedentes
superan los 30 minutos. Más aún, si el SU tiene un
intervalo puerta - fibrinólisis constante > 60 minutos, el
tratamiento fibrinolítico prehospitalario podría brindar
resultados superiores.
La angioplastia es una alternativa al tratamiento
fibrinolítico (Clase I) en centro con gran volumen de
procedimientos y operadores experimentados. Los
pacientes en shock cardiogénico<75 años deben ser
trasladados a centros de cardiología intervencionista para
angioplastia primaria y colocación de balón intraaórtico. Sin
embargo, sólo se observa beneficio cuando los tiempos
puerta - balón son, en promedio, £ 90 minutos (clase I). Los
pacientes que no cumplen los criterios para tratamiento
fibrinilítico debido al mayor riesgo de hemorragia
intracraneal deben ser trasladados o derivados a estos centros
(Clase IIa). También son candidatos las personas con infartos
anteriores extensos, PA baja (PAS £100 mm Hg), taquicardia
(³100 latidos por minuto, lpm), o estertores en más del tercio
inferior del campo pulmonar(Clase IIa). Los equipos de
respuesta a emergencias deben desarrollar políticas para
determinar las prioridades en los casos en que sean
aplicables.
- El tratamiento antiplaquetario con inhibidores de la
glucoproteína IIb / IIIa en pacientes con IAM tipo no Q y
AI de alto riesgo brinda un beneficio clínicamente
significativo (Clase IIa). El tratamiento antritrombina
con heparinas de bajo peso molécular (HBPM) es
actualmente una alternativa de la heparina no
fraccionada (HNF) en la AI de alto riesgo /IAM tipo no
Q. Sin embargo, la
información sobre esta clase de
agentes es heterogénea, en parte debido a la variable
inhibición anti - factor Xa (Clase Indeterminada). La
dosis de HNF, cuando se usa como tratamiento
coadyuvante de fibrinolíticos fibrina - específicos
(alteplasa, reteplasa) se reduce actualmente a un bolo de
60 U/kg (máximo 4000 unidades) y a una infusión de 12
UI/kg por hora. Esta reducción de la dosis ayudará a
minimizar la incidencia de hemorragia
intracerebral.
- Se está investigando la manipulación metabólica del
infarto con glucosa - insulina - potasio. Este tratamiento
es aceptable y de cierto beneficio para diabéticos y
pacientes sometidos a reperfusión (Clase IIb).
- Todos los pacientes con IAM, incluido el IAM tipo no Q,
necesitan aspirina y ß - bloqueantes en ausencia de
contraindicaciones (Clase I). Los pacientes con infarto
anterior extenso, disfunción ventricular izquierda (VI) y
fracción de eyección (FE) <40% requieren inhibición
precoz de la enzima convertidora de angiotensina en
ausencia de hipotensión.
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Accidente Cerebrovascular
• El activador tisular del plasminógeno recombinante(AtPr)
IV mejora el pronóstico neurológico cuando se administra
dentro de las 3 horas del comienzo del AVC a pacientes que
cumplen los criterios para recibir fibrinolíticos (Clase I). Los
pacientes con ACV que se presentan dentro de las 3 primeras
horas necesitan derivación urgente según prioridades. La
emergencia debe ser equivalente a la de un IAM con
elevación del segmento ST.
• Se está investigando la administración de AtPr a pacientes
cuyos síntomas han comenzando a las 3 - 6 horas de llegar al
SU. Si bien algunos subgrupos de estos pacientes se pueden
beneficiar con el tratamiento fibrinolítico, por ahora no se
recomienda su uso de rutina (Clase Indeterminada).
• Se ha observado que la prourocinasa mejora el pronóstico
neurológico de pacientes tratados en el término de 3 a 6 horas
en un estudio que se ha completado, pero aún no se ha
publicado. Se requiere la revisión de los estudios
publicados y la realización de otros estudios para poder
recomendar este agente fibrinolítico (Clase indeterminada).
• Los equipos de respuesta a emergencias deben implementar
un protocolo prehospitalario de ACV para identificar con
rapidez a los pacientes que pueden beneficiarse con el
tratamiento fibrinolítico. Este enfoque es similar al
protocolo para casos de dolor torácico (Clase IIb). Se debe
trasladar a los pacientes que pueden ser candidatos a
tratamiento fibrinolítico a hospitales identificados como
centros de tratamiento de ACV agudo con servicio de TC e
interpretación de ésta durante 24 horas (Clase IIb).
Atención Posreanimación
• Después del paro cardíaco, no caliente activamente el
paciente con hipotermia leve (Clase IIb). Se está
investigando clínicamente el inicio activo de hipotermia
después del paro cardíaco (Clase Indeterminada). Tratar a los
pacientes febriles para alcanzar normotermia es un
objetivo del tratamiento inicial (Clase IIa).
• Después del paro cardíaco, se deben mantener los valores
ventilatorios dentro del rango normal en pacientes que
requieren ventilación mecánica (Clase IIa). La
hiperventilación puede ser perjudicial y se debe evitar (Clase
III). Una excepción es la hiperventilación en pacientes con
signos de hernia cerebral después de la reanimación.
Toxicología
• El consumo de cocaína se asocia con arritmias ventriculares
graves y SCA. La administración de ß- bloqueantes a
pacientes con SCA asociado con cocaína ha causado
vasoconstricción coronaría y debe ser evitada (Clase III). Los
nitratos deben ser el tratamiento de primera línea (Clase I),
junto con las benzodiacepinas (Clase IIa). Los bloqueantes a
- adrenérgicos pueden inducir taquicardia e hipotensión, y se
los debe reservar para pacientes que no respondan a los
nitratos ni a las benzodiacepinas (Clase IIb).
• La SD de tricíclicos provocan hipotensión o arritmias
ventriculares. La inducción de alcalosis sistémica (pH de
7,50-7,55) es el tratamiento de elección (Clase IIa). Los
agentes antiarrítmicos como lidocaína o procainamida no
han sido estudiados en este contexto (Clase
Indeterminada).
• La SD de opiáceos puede causar insuficiencia respiratoria
aguda (acidosis respiratoria e hipoxemia). Revierta estas
alteraciones mediante ventilación mecánica antes de
Pautas Generales de Reanimación
17
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
administrar naloxona. Esto reducirá la incidencia de edema
pulmonar y arritmias severas asociadas con aumento brusco
de catecolaminas (Clase IIa).
Generalidades del AVCA
El AVCA consiste en los conocimientos y las destrezas
necesarias para brindar tratamiento precoz apropiado del paro
cardio-respiratorio. Otras áreas importantes son el tratamiento
correcto de situaciones que probablemente lleven al paro
cardiaco y a la estabilización del paciente del periodo inicial que
sigue a la reanimación efectiva. El AVCA comprende (1) AVB,
(2) uso de equipo avanzado y técnicas especiales para establecer
y mantener ventilación y circulación efectivas, (3)
monitorización ECG, interpretación de ECG de 12 derivaciones
y reconocimiento de arritmias, (4) establecimiento y
mantenimiento de acceso IV, (5) tratamiento para pacientes con
paro cardiaco o respiratorio (incluida estabilización en la fase
posparo), (6) tratamiento de pacientes con sospecha en SCA,
incluido IAM y (7) estrategias para la evaluación y el tratamiento
rápidos con activador tisular del plasminógeno (AtP) en los
pacientes con ACV que cumplen los criterios correspondientes.
El AVCA abarca los conocimientos, el entrenamiento y el
criterio requerido para aplicar estas destrezas, y la capacidad
para practicarlas.
supervivencia puede ser del 70% al 80%.
En el paro respiratorio, los accesorios para la vía aérea y los
dispositivos de ventilación deben ser de fácil acceso. En el paro
cardíaco, la necesidad de desfibrilación precoz es evidente y
debe tener la máxima prioridad. Actualmente, gracias a los DEA,
la desfibrilación se considera parte del AVB. El equipo accesorio
no debe distraer la atención o el esfuerzo de las maniobras de
reanimación básicas. El personal de reanimación debe conocer
las indicaciones y las técnicas para emplear equipo accesorio. Se
debe probar este equipo periódicamente según las
reglamentaciones establecidas y documentar cada prueba
periódica.
Las comunidades deben proporcionar AVCA rápido y efectivo.
Toda comunidad se debe esforzar continuamente por
implementar la Cadena de Supervivencia y brindar tantos
componentes de AVCA de alta calidad como sea posible, en
particular desfibrilación muy precoz con DEA y mantenimiento
no invasivo de la vía aérea.
El AVB y el AVCA deben estar integrados en una comunidad
como parte del equipo de respuesta a emergencias. Este sistema
debe contar con suficientes ciudadanos entrenados en AVB para
asegurar la asistencia ventilatoria y circulatoria inmediata a
cualquier víctima de paro cardiaco dentro de los 5 minutos y el
ingreso inmediato de la persona al equipo de respuesta a
emergencias. Alentamos firmemente la implementación de DAP
en contextos de alto riesgo. A su vez, el sistema de atención de
emergencias, bajo supervisión médica, debe aportar personal de
reanimación adecuadamente entrenado en AVB y AVCA para
responder con rapidez cuando se los requiere. Se debe continuar
con AVCA hasta que el paciente haya ingresado en un centro
médico capaz de proseguir con la atención o hasta que las
maniobras de apoyo vital hayan cesado por orden del médico
responsable o por una directiva anticipada correctamente
ejecutada. Se debe aplicar el mismo nivel de entrenamiento,
dedicación y supervisión médica al AVCA hospitalario. En
particular, se debe disponer de AVB inmediato y desfibrilación
rápida en todas las áreas de un centro de salud (Clase IIa).
AVB y desfibrilación precoz
Para las personas en paro cardiaco, la desfibrilación rápida en <5
minutos es un objetivo de alta prioridad. El AVCA extra hospitalario y hospitalario debe estar apoyado por un programa
de AVB bien establecido capaz de practicar RCP de emergencia
inmediata. Las Guías 2005 afirmaron y respaldaron nuevamente
el principio de desfibrilación precoz de 2000: la recomendación
de que los proveedores de salud con deber de responder a un paro
cardiaco deben estar instruidos, equipados y autorizados para
practicar desfibrilación automática externa (Clase IIa). El
tiempo de respuesta ideal se alcanza cuando el individuo pierde
el conocimiento frente a una persona que tiene un DEA. Estos
casos se producen en muchos lugares y, por lo general, la tasa de
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Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
FIBRILACIÓN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
SOPORTE VITAL BÁSICO
• Haga contacto con el paciente
• Active el Sistema de Atención de emergencia
• Solicite desfibrilador
ABCD PRIMARIO
A: Permeabilíce vía aérea
B: Suministre 2 ventilaciones de rescate
B: Evalúe expansión torácica
C: Verifique signos de circulación
C: Inicie compresiones torácicas
D: Evalúe ritmo con desfibrilador y suministre
una descarga en caso de FV/TV.
Inicie RCP y evalúe pulso luego de 5 ciclos.
FV/TV PERSISTENTE
O RECURRENTE
No tiene pulso
A: Vía aérea definitiva
B: Confirme buena posición del dispositivo,
buena oxigenación y ventilaciones efectivas
C: Canalice vena
C: Monitorice paciente e identifique ritmo
cardiaco
C: Inicie TTO farmacológico indicado
D: Establezca diagnósticos diferenciales y
trate las posibles causas
SOPORTE AVANZADO
ABCD SECUNDARIO
• Adrenalina: 1mg IV en bolo y repetir C/3-5 min, ó,
• Vasopresina : 40 UI IV en bolo.
Continúe compresiones
torácicas
Intente desfibrilar de nuevo con 360J de carga
Verifique pulso
No tiene pulso
FV/TV RESISTENTE
A DESCARGAS
• Amiodarona: bolo inicial 300 mg IV, segundo
bolo 150 mg IV en 3-5 min, ó,
• Lidocaína: bolo inicial 0,5- 0,75 mg/k IV repetir
a los 5-10 min, ó
• Magnesio: bolo de 1-2 mg/k IV
Intente desfibrilar de nuevo
con 360J de carga
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Pautas Generales de Reanimación
19
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
Cualquier ritmo diferente a FV/TV en paciente sin pulso
SOPORTE VITAL BÁSICO
• Haga contacto con el paciente
• Active el Sistema de Atención de emergencia
• Solicite desfibrilador
ABCD PRIMARIO
A: Permeabilíce vía aérea
B: Suministre 2 ventilaciones de rescate
B: Evalúe expansión torácica
C: Verifique signos de circulación
C: Inicie compresiones torácicas
D: Evalúe e identifique ritmo con desfibrilador
SOPORTE AVANZADO
ABCD SECUNDARIO
A: Vía aérea definitiva
B: Confirme buena posición del dispositivo, buena oxigenación y ventilaciones efectivas
C: Canalice vena
C: Monitorice paciente e identifique ritmo cardiaco
C: Inicie TTO farmacológico indicado
D: Establezca diagnósticos diferenciales y trate las posibles causas
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones
Hiper/Hipocalemia
Hipotermia
Hipo/hiperglicemia
Tabletas
Taponamiento cardiaco
Neumotórax a tensión
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar
Trauma
Adrenalina:
1mg IV en bolo y repetir C/3-5 min
Atropina: 1mg IV en bolo C/3-5 min
Si Fc <60 hasta 0,04 mg/k
Verifique pulso
No tiene pulso
Continúe compresiones torácicas
20
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Pautas Generales de Reanimación
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
ASISTOLIA
SOPORTE VITAL BÁSICO
• Haga contacto con el paciente
• Active el Sistema de Atención de Emergencia
• Solicite desfibrilador
ABCD PRIMARIO
A: Permeabilice vía aérea
B: Suministre 2 ventilaciones de rescate
B: Evalúe expansión torácica
C: Verifique signos de circulación
C: Inicie compresiones torácicas
D: Evalúe y compruebe ritmo
D: Descarte signos de muerte o evidencia de no reanimación
SOPORTE AVANZADO
ABCD SECUNDARIO
A: Vía aérea definitiva
B: Confirme buena posición del dispositivo, buena oxigenación y ventilaciones efectivas
C: Canalice vena
C: Monitorice paciente e identifique ritmo cardiaco
C: Inicie TTO farmacológico indicado
D: Establezca diagnósticos diferenciales y trate las posibles causas
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones
Hiper/Hipocalemia
Hipotermia
Hipo/hiperglicemia
Tabletas
Taponamiento cardiaco
Neumotórax a tensión
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar
Trauma
Adrenalina: 1mg IV en bolo
y repetir C/3-5 min
Atropina: 1mg IV en bolo C/3-5 min
Verifique pulso
No tiene pulso
Continúe compresiones torácicas
Paciente continúa en asistolia
Evalúe calidad de reanimación y
continúe o suspenda según la situación
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Pautas Generales de Reanimación
21
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
FC <60 (lenta) o FC menor a la esperada según el cuadro
clínico del paciente (relativamente lenta)
BRADICARDIA
A: Verifique vía aérea permeable no invasiva y administre
oxígeno
B: Verifique adecuada ventilación
C: Evalúe pulso
C: Verifique ritmo
ABCD PRIMARIO
A: Establezca si el paciente puede continuar con vía aérea
permeable no invasiva
B: Pulsoximetría
C: Canalice vena e inicie LEV, monitorice paciente
C: Tome signos vitales, tome EKG 12 derivaciones y Rx
tórax con portatil
D: Considere posibles diagnósticos diferenciales
ABCD SECUNDARIO
¿Presenta el paciente signos
y/o síntomas como dolor torácico o
hipotensión, a consecuencia de la
bradicardia?
NO
SI
• Atropina: 0,5-1 mg IV
• Marcapasos transcutáneo:
si tiene al alcance
• Dopamina: 5-20 µ/k/min
• Adrenalina: 2-10 µ/min
Evalúe el tipo de bloqueo, si lo hay
Bloqueo de primer
grado ó
Bloqueo de segundo
grado tipo I
Bloqueo de segundo
grado tipo II ó
Bloqueo de tercer
grado
Observe
Colocar marcapasos
transvenoso
Vigilancia estricta del paciente
NOTA: Evalue en la bradicardia postintubación: D: desplazamiento del tubo, O:
obstrucción del tubo, N: :neumotórax, E: problemas del equipo.
22
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Pautas Generales de Reanimación
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
TAQUICARDIAS
Establezca contacto con el paciente
ABCD PRIMARIO
Paciente estable
• Asegure vía aérea
• Verifique ventilación
• Canalice vena e inicie
LEV
• Identifique ritmo
FV / Aleteo auricular
A: Verifique vía aérea permeable no invasiva y administre
oxígeno
B: Verifique adecuada ventilación
C: Evalúe pulso
C: Verifique ritmo
Presenta el paciente signos y/o
síntomas de inestabilidad
como dolor torácico o hipotensión,
a consecuencia de la
taquicardia?
Taquicardia de
complejo angosto
• TSVP
• TAM
• TU
• Maniobras
vagales
• Adenosina
• B-bloqueadores
• Calcioantagonistas
• Digitálicos
• Evalúe función
cardiaca y FE,
luego trate
• Asegure vía aérea
• Verifique ventilación
• Canalice vena e inicie
LEV
• Explique al paciente el
procedimiento
• Sede al paciente
• Administre analgésicos.
TCAD
TV estable
Evalúe función
cardiaca y FE,
luego trate
TV Monomorfa
TV Polimorfa
• Evalúe intervalo
QT basal, luego trate
Asegure vía aérea
Verifique ventilación
Canalice vena e inicie LEV
Explique al paciente el procedimiento
Sede al paciente
Administre analgésicos
Cardiovierta (100, 200, 300, 360J) si:
• TSVP, TV
• FA ó Aleteo auricular si <48 h.
• Si FA ó Aleteo auricular > 48 h
Primero anticoagule y luego cardiovierta.
Desfibrile (360J) si:
• TV polimorfa
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Taquicardia de complejo
ancho estable
TSV
• Controle FC
• Convierta ritmo
•
•
•
•
•
•
Paciente inestable
Cardiovierta (100, 200, 300, 360J) si:
• TSVP, TV
• FA ó Aleteo auricular si <48 h.
• Si FA ó Aleteo auricular > 48 h
Primero anticoagule y luego
cardiovierta.
Desfibrile (360J) si:
• TV polimorfa
Pautas Generales de Reanimación
23
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
DOLOR TORÁXICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA
Envío del SMU
SMU en la escena
•
•
•
•
•
•
ABCD
Toma de signos vitales
Saturación de Oxígeno
Acceso IV
EKG 12 derivaciones
Historia enfocada y examen físico breve
(contraindicaciones para terapia fibrinolítica)
• Obtenga los niveles iniciales de marcadores séricos
• Evalúe los primeros estudios de electrolitos
y pruebas de coagulación
• Solicite y evalue la Rx de tórax
tomada con equipo portátil
•
•
•
•
Oxigeno a 4L/min
Aspirina 162 a 325 mg (I)
Nitroglicerina SL o spray
Morfina IV (si el dolor no mejora con
nitroglicerina)
• Considerar terapia
fibrinolitica si indicado
y tiempo SMU-aguja
menor a 30 min. (IIa)
Evalúe el EKG de 12 derivaciones
TRANSPORTE A
INSTITUCIÓN CAPAZ
DE FIBRINOLISIS
TRANSPORTE A INSTITUCIÓN CAPAZ DE UNA
ICP O CIRUGÍA REVASCULARIZACIÓN
CORONARIA (CRC)
• Shock cardiogénico
• Contraindicaciones para fibrinolisis
TRANSPORTE
• Elevación del ST o BRI nuevo
o presumiblemente nuevo
• IAM con elevación del ST
• Depresión del ST o inversión
dinámica de la onda T. Fuerte
sospecha de isquemia
• AI de alto riesgo o IAM sin
elevación del ST.
Terapia coadyuvante (según
esté indicado sin retrasar la
reperfusion)
• B- bloqueadores IV
• Nitroglicerina IV
• Heparina IV
• Inhibidores de la ECA (luego
de 6 horas o una vez estable)
Terapia coadyuvante (según
esté indicado sin
contraindicaciones)
• Heparina (HNF/HBPM)
• Aspirina 160 a 325 mg/dia
• Inhibidores de la glicoproteina
IIb/IIIa
• Nitroglicerina IV
• B- bloqueadores IV
• EKG no diágnostica:
Ausencia de alteraciones del
segmento ST o las ondas T
AI de riesgo intermedio/bajo
Cumple criterios de AI o de
angina de comienzo reciente?
o Troponina positiva?
SI
>12 horas
¿Tiempo de inicio de los síntomas?
No
Evalúe el estado clínico
Clínicamente estable
<12 horas
Seleccione una estrategia
de reperfusión de acuerdo
a los recursos locales:
• Angiografía
• ICP (angioplastia + stent)
• Disponibilidad de
Qx cardiovascular
• Si hay signos de shock
cardiogenico o contraindicaciones para tto
fibrinolitico, la ICP, si es
factible es el tto de eleccion
• Si no hay posibilidad de
ICP, administre fibrinoliticos
(de no mediar contraindicaciones
Paciente de alto riesgo
definido por:
• Síntomas persistentes
• Isquemia recurrente
• Función deprimida del VI
• Alteraciones EKG generalizadas
• IAM, ICP o CRC previos
No
Tratamiento fibrinolitico
seleccionado
• Alteplasa por método
seleccionado o
• Streptokinasa o
• APSAC o
• Reteplasa o
• Tenecteplasa
Objetivo: intervalo dintel
puerta- droga<30 min.
24
ICP seleccionada
• Intervalo dintel puertainsuflación de balón
90 +/- 30 min
• Intervencionistas
experimentados
• Centro con gran volumen
de procedimientos
• Servicio de Qx cardiaca
Practique cateterismo
cardíaco:
¿Anatomia adecuada para
revascularización?
SI
Revascularizacion
• ICP
• CRC
Fundación Salamandra
Ingrese al paciente en una
unidad de dolor toracico
del SU o en una cama con
monitorización
En el SU se prosigue con
• Marcadores cardiacos
seriados (incluida troponina)
• Nueva EKG/monitoriazacion
continua del ST
• Considere estudios por
imágenes (ecocardiografia
2D o con radioisotopos)
SI
Ingrese al paciente en
CC/cama con monitoria
• Prosiga o inicie tratamientos
coadyuvantes según este indicado
• Marcadores cardiacos seriados
• EKG seriada
• Considere estudio por imágenes
(ecocardiografia 2D o con
radioisotopos)
Evidencia de
isquemia o
infarto?
No
En condiciones
de alta
• Planifique el
seguimiento
Pautas Generales de Reanimación
Guías en Apoyo Cardiopulmonar Avanzado
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Paciente con signos y síntomas sospechosos de ACV
(disartría, asimetría facial, debilidad en un hemicuerpo)
ABCD PRIMARIO
Active Sistema de Atención de Emergencias
• Monitorizo paciente u suministro
oxígeno
• Canalizo vena y tomo muestras
para hemograma, electrolitos,
pruebas de coagulación, con
resultados trato posibles causas
• EKG
• Comunico a neurólogo
Tomografía cerebral muestra ACV hemorrágico
NO
Sospecha de
ACV isquémico
Evaluación neurológica
completa
• Examen físico y
neurológico
• Solicito, tomo y envío
a lectura tomografía
cerebral simple
SI
Persiste sospecha
de ACV hemorrágico
Practique punción
lumbar para confirmar
sospecha
Candidato para
trombolisis
Controle y trate
posibles causas
Vigilancia estricta
SI
NO
• Alteplasa recombinante
0,9 mg/k hasta 90 mg
10% inicial en bolo inicial
y 90% en los siguientes
60 minutos
Tratamiento de soporte
según el cuadro clínico
lo indique
Vigilancia estricta
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Pautas Generales de Reanimación
25
Conceptos basados en la evidencia
Conceptos Basados
en la Evidencia
Medicina basada en la evidencia
En el Año 2000 la RCP cumplió su aniversario 40. Buscando que
las recomendaciones fueran realmente un aporte y un consenso
internacional se lograron aglutinar los trabajos y conceptos de
representantes de comités de reanimación de diferentes partes
del planeta produciéndose las recomendaciones 2000, que
fueron sometidas a exhaustivas revisiones basadas en la
evidencia.
En Diciembre de 2005 se publicaron las nuevas guías mundiales
en reanimación cardiopulmonar y cuidado cardiovascular de
emergencia, basándose en el consenso de expertos
internacionales que revisaron las recomendaciones que habían
sido descritas en el 2000.
El producto que se quiso entregar fue caracterizado por soporte
sustancial en la literatura mundial susceptible de evaluarse con
criterios epidemiológicos estrictos y propicio para enmarcarse
dentro de las tipologías y clases tipo I, II y III.
Recordemos a que se refiere cada clase :
Clase I : Son recomendaciones soportadas en evidencia de
definitiva utilidad en el ser humano. Surgen de estudios
prospectivos, controlados y randomizados. Con frecuencia
soportados ademas como fruto de metaanálisis. La exigencia
que revisten estas recomendaciones hace que pocas gocen de
este nivel.
Expréselo entonces así: Recomendación Clase I=
Definitivamente útil.
Clase II . Pueden ser de tipo IIa o IIb.
Clase IIa : Recomendaciones con muy buena
evidencia de aplicación segura en el ser humano. Suelen
denominarse como de alta aceptación ya que son producto de
múltiples estudios cuya metodología es buena.
Puede expresarse para su entendimiento así: Recomendación
Clase IIa = Probablemente útil. Si no se usa debe
explicarse muy bien por que no se usó.
Clase IIb : Recomendaciones soportadas por mediana
o buena evidencia de seguridad de uso en el ser humano.
Basadas en estudios múltiples con metodologías adecuadas.
Expréselo entonces así: Recomendación Clase IIb=
Posiblemente útil. En caso de utilizarse explicar muy bien
porque se utilizó.
Clase III: Es probable que cause un daño. No son útiles y
pueden generar prejuicios. Exprésela como Inaceptable.
Clase Indeterminada: Son aquellas acciones cuya evidencia es
insuficiente para soportar una recomendación de utilización.
Pueden basarse en experiencias previas o ser resultado
preliminar de investigaciones en proceso. Necesitan mayores
investigaciones para comprobación.
26
Recomendaciones de acuerdo a cada tema.
Cadena de Supervivencia.
Considerando la trascendencia de convertirla en una realidad en
muchas comunidades, se insiste en su uso identificando cada
paso de la siguiente forma:
A. Primer Eslabón: Reconocimiento de paro y solicitud de
apoyo.
B. Segundo Eslabón: RCP Básico.
C. Tercer Eslabón: Disponibilidad y utilización precoz de
desfibrilador automático externo.
D. Cuarto Eslabón: Maniobras avanzadas de reanimación.
Solicitud Telefónica de Apoyo.
En los adultos, considerando que la causa mas común de paro
cardiaco no traumático es la desfibrilación ventricular, debe
llamarse de inmediato tan pronto se detecta la ausencia de
respuesta, y posteriormente aplicar el ABCD de la reanimación.
Las excepciones a esta premisa son el ahogamiento, la
sobredosis de drogas, y el paro respiratorio en ausencia de paro
cardiaco. En estas eventualidades, se practica reanimación
durante dos minutos y se pide ayuda inmediatamente después de
esto.
En Cali se utilizan los teléfonos 5144000 o 123, en Bogotá se
utiliza el 125 y el 132. En otras ciudades del país cada equipo
debe estar informado de los números a utilizar.
Si hablamos de reanimación en la población pediátrica partimos
del hecho que la causa más común del paro es un problema
respiratorio no siendo usuales las arritmias. Para este precepto,
se debe tener en cuenta que desde el punto de vista de la
reanimación, se considera niño al paciente hasta los 12 o 14 años
de edad, según las nuevas guías 2005.
Soporte Básico de Vida.
Recordemos que aquí se aplica el A-B-C-D primario.
Una vez asegurada el área, si estamos fuera del hospital, y una
vez garantizada nuestra bioseguridad dentro o fuera de los
hospitales, nos hacemos la pregunta si fue o no fue trauma la
causa del problema. Hacemos contacto y en caso de no
respuesta pedimos ambulancia medicalizada (si estamos fuera
del hospital) o activamos el código azul (si estamos dentro del
hospital). Se procede entonces en el orden siguiente:
A: Vía aérea, el paciente respira o no respira?
B: Buena Ventilación, en caso que no haya respiración
proporcionamos dos ventilación a presión positiva.
C: Circulación, Evaluamos presencia o ausencia de pulso
durante 10 segundos.
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Pautas Generales de Reanimación
Conceptos basados en la evidencia
D: Utilizamos el desfibrilador automático externo fuera de los
hospitales o dentro de los hospitales de acuerdo al lugar,
iniciando mientras se dispone de él, reanimación
cardiopulmonar inmediata.
Dicha reanimación incluye soporte respiratorio y soporte
cardiaco externo.
Respiración boca a boca. Debe lograr un sello perfecto y
acompañarse de oclusión de la nariz para evitar escapes de aire.
Se considera clase IIb. Cualquier equipo de reanimación debe
propender por contar con dispositivos de protección durante este
procedimiento.
Volúmenes a suministrar durante la ventilación. Se considera
que es conveniente administrar la cantidad de volumen
suficiente para expandir el tórax.
Pulso. En los entrenamientos a personal de la comunidad se ha
encontrado una enorme dificultad en la adecuada determinación
de la presencia o ausencia de pulso. Por ello se ha establecido que
no debe insistirse en esta opción. Debe orientarse a las personas a
detectar además signos de circulación. Estos suelen manifestarse
como respiración, tos o movimientos espontáneos de la victima.
Para personal médico o de equipos de salud con experiencia se
insiste en que se evalúe la existencia de pulso carotídeo durante 7
a 10 segundos, ubicando dos dedos al lado del cartílago tiroides.
No debe olvidarse que en caso de no encontrar pulso debe
utilizarse de inmediato si está disponible, un desfibrilador
automático externo. Recomendación Clase IIa.
Secuencia compresiones-ventilaciones. El nuevo enfoque
apunta a que estando sólos o acompañados apliquemos una
secuencia de treinta compresiones por dos respiraciones, ya que
al parecer esto permite obtener una mayor presión de perfusión
coronaria. La frecuencia de las perfusiones debe ser de 100 por
minuto. Recomendación Clase IIb.
Soporte con compresiones externas y sin apoyo ventilatorio.
Considerando que puede existir el temor del contagio de
enfermedades transmisibles o desconocimiento de una adecuada
maniobra de ventilación, existe la posibilidad de dar solamente
compresiones torácicas. Es una medida que puede brindar un
buen apoyo a la espera del arribo de equipos de emergencia
avanzados. Recomendación Clase IIa.
Desfibrilación automática externa. Es una alternativa que ha
venido marcando un giro fundamental en los escenarios de la
reanimación comunitaria. Hoy en día muchos aviones están
dotados con este dispositivo; aeropuertos, ambulancias, y aún
centros de concentración de múltiples personas en muchos
países cuentan con esta opción de intervención.
El uso de estos desfibriladores es recomendado para adultos o
para niños mayores de 1 año. Recomendación Clase IIb.
A nivel intrahospitalario es vital contar con la posibilidad de
desfibrilación temprana. El tiempo de respuesta y la aplicación
de la desfibrilación debe ser máximo tres minutos.
Recomendación Clase I.
ordenamos de inmediato el A-B-C-D secundario.
Este va a contemplar como veremos:
A. Vía aérea. Manejo Avanzado.
B. Corroboración de una buena ventilación o una buena
ventilación del tubo endotraqueal
C. Canalización de vena y conexión del monitor
D. Diagnóstico diferencial
Su secuencia sería entonces uniendo estos elementos la
siguiente:
1. Contacto con el paciente.
2. Si no responde active el código azul en su hospital o active el
código médico de emergencias si está fuera del hospital.
3. Proceda al A-B-C-D primario:
A. Respira o no respira?
B. Dos respiraciones
C. Evalué presencia de pulso. En caso de estar ausente
inicie RCP secuencia 30 compresiones 2 ventilaciones
sólo o acompañado.
D. Desfibrilación automática externa si está disponible y
está indicada y proceda a ordenar de inmediato su A-BC-D secundario.
A. Vía Aérea Avanzada. Ordene intubación
B. Verifique buena posición del tubo y fïjelo.
C. Ordene canalización de vena y conecte monitor
D. Haga su diagnóstico diferencial
Veamos algunos de los criterios de evidencias para maniobras
avanzadas:
Vía aérea. La utilización del dispositivo bolsa autoinflable válvula - mascara es muy efectiva si se hace adecuadamente y es
válida en adultos, niños y neonatos sobre todo durante el
transporte, considerándose recomendación Clase IIa.
Ventilación. Ha surgido la posibilidad de elementos alternativos
para la ventilación que incluyen la máscara laríngea y el
combitubo. En algunos escenarios y cuando no existe la pericia
suficiente para la intubación, suelen preferirse estos elementos y
se consideran como recomendación Clase IIa.
En caso de practicar intubación endotraqueal las maniobras de
confirmación de la correcta ubicación del tubo incluyen los
detectores de CO2 (Clase IIa) y la capnografía (Clase IIb).
Abordaje Vascular. Se recomienda en primera instancia la
utilización de las venas antecubitales. El abordaje vascular
intraóseo ha sido reportado como de utilidad en adultos en
algunos estudios. En niños mayores de 6 años se ha estimado
como recomendación Clase IIa.
Utilización de medicamentos. En el enfrentamiento de la
fibrilación ventricular se acepta como alternativa frente a la
epinefrina: la vasopresina a 40 unidades.
Como medicamento antiarrítmico la lidocaína ha sido
reemplazada como primera elección, ya que se considera de
clase indeterminada. La opción aceptada es la amiodarona, cuya
recomendación es Clase IIb.
Soporte avanzado.
En cuanto a las macrodosis de epinefrina, se ha encontrado que
se convierte en recomendación de clase indeterminada por falta
de evidencia suficiente para su aplicación.
Una vez que hemos aplicado el A-B-C-D primario, si
disponemos de la posibilidad de maniobras avanzadas
El magnesio es útil para estados hipomagnesemicos y para
torsade de pointes (Clase IIb).
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Pautas Generales de Reanimación
27
Conceptos basados en la evidencia
En los síndromes coronarios agudos, el uso de fibrinolisis en los
escenarios prehospitalarios no se recomienda rutinariamente a
menos que el tiempo de traslado sea mayor a 60 minutos.
No es conveniente aplicar maniobras vagales en pacientes
inestables ni proceder a aplicación de medicamentos. En estas
situaciones debe procederse a cardioversión sincronizada.
Muchos estudios clínicos han demostrado que en caso del
manejo de pacientes con dolor precordial persistente sugestivo y
elevación del segmento ST mayor de 0.1 mV en dos o más
derivaciones contiguas, la terapia fibrinolítica temprana es Clase
I para pacientes menores de 75 años y Clase IIa para mayores de
75 años por los riesgos de sangrado.
Fibrilación y Flutter Auriculares: Igualmente a las situaciones
anteriores si el paciente se encuentra inestable debe ser sometido
a cardioversión. Si el paciente tiene función cardíaca conservada
puede acudirse a Bloqueadores de canales de calcio que son
recomendación clase I.
La angioplastia como manejo opcional frente a la terapia
trombolítica es intervención Clase I, siempre y cuando se
aplique antes de 90 minutos.
Para pacientes con shock
cardiogénico es intervención Clase IIa.
Tratamiento de las arritmias. Frente a la asistolia: asegúrese
que no hay pulso, verifique que todos los cables estén bien
conectados, cambie de derivación su monitor y de confirmar su
diagnóstico inicie RCP, intube, verifique intubación, canalice
vena y administre adrenalina 1 mg endovenoso.
Fibrilación ventricular: desfibrile de inmediato con una
descarga monofásica de 360 jules o bifásica de 120-200 joules si
el paciente lleva menos de 4 o 5 minutos de paro sin maniobras
de reanimación. De lo contario, realice primero 2 minutos o 5
ciclos de compresiones y ventilaciones. Posterior a la descarga,
inicie RCP, intube, verifique intubación, canalice vena e inicie
adrenalina 1 mg. vs. vasopresina 40 unidades dosis.
Taquicardia ventricular: le ofrece tres opciones: Opción 1.
Taquicardia ventricular sin pulso. Proceda idénticamente a la
situación de fibrilación ventricular. Opción 2. Taquicardia
ventricular con pulso en paciente inestable. Proceda a
cardioversión sincronizada. Opción 3. Taquicardia ventricular
en paciente estable. Proceda a administración de medicamento.
Elección amiodarona (Recomendación Clase IIb).
Actividad Eléctrica sin pulso: Determine si hay trauma o no es
trauma. Si hay trauma busque las causas mas comunes:
Hipoxia, neumotorax a tensión, taponamiento cardíaco,
hemotorax masivo, neumotorax abierto, hipovolemia, e
hipotermia. Si no hay trauma determine la edad del paciente e
indague por las causas mas comunes; infarto masivo del
miocardio, tromboembolismo pulmonar, hipoxia, hipocalemia,
hipercalemia, acidosis, hipo/hiperglicemia, intoxicación con
antidepresivos tricíclicos, intoxicación por bloqueadores de
calcio.
Taquicardia ventricular estable: Se recomienda amiodarona
(Clase IIb).
Taquicardia ventricular polimórfica: Corrija alteraciones
electrolíticas administre magnesio IV (Clase indeterminada).
Si hay taquicardia ventricular polimórfica con función cardíaca
conservada la amiodarona y la lidocaina son Clase IIb.
Los betabloqueadores y la fenitoina IV son clase indeterminada.
Si hay Taquicardia Ventricular Polimorfica y Falla Cardiaca la
amiodarona y la lidocaina son Clase IIb.
Taquicardia supraventricular paroxística: En estos casos se
considera que las maniobras vagales y la Adenosina son
maniobras Clase I si el paciente se encuentra estable. La
Digoxina se considera una opción Clase IIB.
28
Si el paciente se encuentra en falla cardíaca la digoxina y la
amiodarona son clase IIb y nunca debe utilizarse Adenosina pues
es recomendación Clase III.
En caso de que existan Síndromes de Preexitación y función
cardiaca conservada la amiodarona, la procainamida y la
propafenona son clase IIB. No deben usarse Adenosina, ß
Bloqueadores ni digoxina pues son clase III.
Si hay Síndromes de preexitación y falla cardiaca la amiodarona
es clase IIb.
Cuando la Fibrilación Auricular tiene más de 48 horas de
evolución el paciente debe ser anticoagulado tres semanas antes
del tratamiento por riesgo de embolismo. Si la condición clínica
es de inestabilidad evidente debe procederse de todas maneras a
la cardioversión.
Para las Taquicardias de la unión A-V considere la Amiodarona
(IIb) y evite la cardioversión (Clase III)
Para las Taquicardias Sinusales busque y trate la causa.
Para las Bradicardias Sinusales considere como primera causa la
hipoxemia. Trate en consecuencia. Si se trata de Bradicardia
sintomática su primera elección es la Atropina a dosis de 0.5 mg
I.V simultáneamente con una buena oxigenación del paciente.
Si su paciente está intubado y entra en bradicardia considere de
inmediato su nemotécnia.
DONE.
D: Se desplazó el tubo? Si es así reubiquelo correctamente.
O: Se Obstruyó el tubo? Succione y permeabilicelo.
N: Se produjo un neumotorax? Diagnóstico clínico.
Descomprímalo con tubo o aguja.
E : Problemas del equipo? Se desconectó el oxígeno? Se acabó el
oxígeno? Hay alguna fuga?
La posreanimación
Una vez que el paciente ha salido del paro cardiaco se inicia otro
crítico momento que, de no manejarse efectivamente puede dar
al traste con todas las maniobras hasta allí realizadas.
Hay varias recomendaciones que deben tenerse en cuenta en esta
fase :
• Suelen aparecer arritmias resultantes de los efectos de las
drogas administradas durante la reanimación. Evalúe
cuidadosamente la situación, pues en la mayoría de los casos
la arritmia "no se toca" salvo circunstancias específicas.
• Es fundamental verificar que todas las acciones tomadas sean
reevaluadas y aseguradas: El tubo en buena posición; la
oxigenación adecuada; la vena permeable.
• Debe considerarse la opción de administrar goteos de
medicamentos de protección: Antiarrítmicos y
eventualmente soporte hemodinámico si se justifica de
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Pautas Generales de Reanimación
Conceptos basados en la evidencia
acuerdo con la evolución.
Asegúrese de ubicar al paciente en una Unidad de Cuidado
Crítico hasta donde sea posible.
Complemente la información acerca de su paciente para
descartar o confirmar patologías o eventos concomitantes.
Considere siempre hablar con claridad con los familiares de
su paciente explicando la situación y estableciendo el
pronóstico probable.
• Acostumbre a su equipo a hacer "debriefing" o
recapitulación de las acciones tomadas determinando cuáles
acciones fueron correctas, cuáles pueden ser mejoradas y
cuales no deben repetirse.
• Estudie , repase , actualice y ejercite los nuevos conceptos
aceptados. Esta puede ser la mejor garantía de
responsabilidad frente a sus pacientes.
•
POR UNA REANIMACIÓN RESPONSABLE. NO
DEFRAUDE A SUS PACIENTES NI A QUIENES
CONFÍAN EN USTED.
ENTRÉNESE CONSTANTEMENTE Y ENTRÉGUESE
CONSTANTEMENTE.
NO DEMERITE LA RESPONSABILIDAD INFINITA DE
SER OPORTUNIDAD DE VIDA
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
Soporte Vital Básico
ABCD Primario en Niños
Existen diferencias significativas en el enfrentamiento de las
situaciones de paro cardio-respiratorio en los niños y en los
adultos.
El paro cardiorrespiratorio súbito se presenta con poca
frecuencia en el paciente pediátrico. A diferencia de los adultos
es raro que sea consecuencia de un evento cardiaco, en la
mayoría de ocasiones el paro cardiorrespiratorio se asocia a
problemas que conducen a la insuficiencia respiratoria
(compromiso de vía aérea o ventilación), principalmente, y/o el
estado de shock. Los reanimadores deben identificar y tratar
precozmente estos problemas para evitar que el deterioro de
estas funciones conduzcan al paro respiratorio o
cardiorrespiratorio Se ha establecido que es muy inusual que el
Igualmente es claro que si sobreviene un paro cardiaco sin pulso
en un niño el pronóstico es funesto.
La etiología del paro cardiorrespiratorio depende de variables
como la edad, las circunstancias y el estado de salud del niño. De
acuerdo a la edad, la etiología del colapso cardiorrespiratorio es
la siguiente:
GRUPO
ETIOLOGÍA
RECIÉN NACIDO
Insuficiencia respiratoria
LACTANTE
SMSL*
Enfermedades respiratorias
Obstrucción de la vía aérea
Inmersión
Sepsis
Enfermedades neurológicas
NIÑO
Trauma
ADOLESCENTE
Trauma
Los parámetros a evaluar en una forma general incluyen la
frecuencia respiratoria, el color y temperatura de la piel, la
frecuencia cardiaca, la presión arterial y signos indirectos de
perfusión sistémica.
Vale la pena siempre considerar los valores normales y los
valores mínimos normales aceptables en los diferentes
parámetros a evaluar. Por ejemplo la presión arterial sistólica
podría manejarse con el siguiente criterio de valor mínimo
permisible.
PREVENCIÓN
DEL PARO
• Hasta el mes de edad 60 mm de Hg.
• De un mes a un año 70 mm de Hg.
• De un año en adelante 70 mm de Hg + (2x edad en años)
Para lograr la máxima supervivencia es necesario
el
seguimiento de los eslabones de la Cadena de Supervivencia
lactante/niño:
RCP
PRECOZ
CADENA DE SUPERVIVENCIA PEDIÁTRICA. Prevención
del paro RCP precoz y eficaz por testigos circunstanciales
Acceso precoz - Apoyo Vital Avanzado precoz y eficaz
(incluidos la estabilización y el traslado rápidos para atención
30
niño sobreviva sin secuelas a un paro cardiaco en la escena
prehospitalaria, fundamentalmente como consecuencia de la
falta de entrenamiento de los primeros respondientes y de los
retardos en la reacción de los sistemas de atención de estos
eventos.
APOYO VITAL
AVANZADO
PRECOZ
ACCESO
PRECOZ
definitiva y rehabilitación).
La secuencia de enfrentamiento de la emergencia cardiorespiratoria pediátrica involucra los siguientes pasos:
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
ABCD Primario
Determine la capacidad de respuesta del niño
Cuando se practica RCP en el ámbito extrahospitalario, el
reanimador debe verificar primero la seguridad del lugar y su
propia bioseguridad. Si se requiere reanimación cerca de un
edificio en llamas, en el agua o en la proximidad de cables
eléctricos, el reanimador debe constatar primero que tanto la
víctima como él se encuentran en una zona segura. En caso de
traumatismo, no se debe movilizar la víctima, a menos que sea
necesario para garantizar su seguridad o la del reanimador.
Acérquese al niño. Valore el estado de conciencia del niño con
suavidad evitando moverlo o sacudirlo, sobretodo ante la
evidencia o sospecha de traumatismo. Háblele en voz alta,
pregúntele: “¿Estás bien?”
Hay situaciones en las que debe activarse inmediatamente el
Sistema de Emergencias antes de practicar RCP (Enfoque “llame
primero”):
• Paciente mayor de 12 o 14 años
• 2 ó más reanimadores
• Pérdida súbita del conocimiento (aparente paro cardiaco
súbito)
• Riesgo de arritmias (cardiopatías congénitas o adquiridas)
• Active inmediatamente el código azul si se encuentra en el
hospital y el niño no responde.
A excepción de estos casos, el enfoque de soporte básico para
reanimación pediátrica es practicar primero dos minutos de RCP
y luego pedir ayuda si el reanimador se encuentra solo.
Al activar el Sistema de Emergencias debe darse la información
completa:
• Lugar de la emergencia (dirección, puntos de referencia)
• Número telefónico desde donde realiza la llamada.
• Carácter del episodio
• Número de víctimas
• Estado de la(s) víctima(s)
• Tipo de ayuda que se está prestando
• Cualquier otra información solicitada
Pida siempre autorización para colgar. Continúe con la
secuencia.
A. Valoración de la Vía Aérea
Si el niño permanece inconsciente proceda a ubicar el niño en
posición de decúbito dorsal sobre una superficie plana y dura.
Es importante preguntar por el antecedente de trauma. De esto
dependerá la maniobra a realizar para permeabilizar la vía aérea:
Si no hay antecedente de trauma, valore la vía aérea realizando la
maniobra de elevación del mentón (una mano se coloca sobre la
frente del niño para inclinar la cabeza y con los dedos de la otra
mano se levanta el mentón). En el caso del niño traumatizado,
esta maniobra está contraindicada, por lo que se procederá a
realizar la maniobra de tracción mandibular (3 dedos por debajo
del ángulo que desplazan la mandíbula hacia arriba y hacia
fuera).
Figura 15. Extensión de la cabeza-elevación del mentón en el niño
B. Valorar la respiración
Descubra el tórax del paciente manteniendo abierta la vía aérea,
acérquese y verifique si hay signos de respiración (MES): Mire
si el tórax y abdomen se expanden; Escuche y Sienta el aire
exhalado del niño sobre su mejilla. Si el niño respira, colóquelo
en posición de recuperación. Si no respira, proporcione 2
ventilaciones verificando que el tórax se expanda con cada una
de ellas. Al suministrar las ventilaciones hágalo de una manera
lenta (1 segundo) y de manera que se expanda visiblemente el
tórax. Esto evitará la distensión gástrica, la cual puede también
evitarse mediante presión cricoidea (maniobra de Sellick)
realizada por un segundo reanimador. Esta debe realizarse con
un solo dedo en el paciente lactante.
Si el tórax no se expande, verifique las maniobras de
permeabilización de la vía aérea y proporcione un adecuado
sellado al realizar la ventilación. Realice nuevamente las dos
ventilaciones, si siguen siendo inefectivas, sospeche obstrucción
por cuerpo extraño.
En los niños menores de un año, la respiración se proporciona
cubriendo por completo la boca y la nariz del lactante con la boca
del reanimador. En los mayores de un año, la boca del
reanimador cubre la boca del niño y la nariz del niño debe
sellarse apretándola con el dedo pulgar e índice del reanimador.
Sin embargo, en la actualidad, dada la posibilidad de
contaminación por enfermedades infectocontagiosas (VIH,
Hepatitis B), se recomienda que estas maniobras se realicen
utilizando mascarillas especiales.
En los casos en que no se disponga de métodos de barrera y el
reanimador no esté dispuesto a practicar respiración artificial
boca a boca, se ha recomendado en el paciente adulto la RCP
sólo con compresiones torácicas (Nivel de evidencia IIa). Sin
embargo, en lactantes y niños dado que el compromiso
respiratorio es la principal causa de paro cardiorrespiratorio no
traumático se ha considerado que la RCP debe incluir
ventilaciones. Mayor número de estudios sobre la RCP con
administración aislada de compresiones torácicas en el paciente
pediátrico son necesarios.
Estas maniobras permeabilizan la vía aérea, ayudando en la
corrección de la obstrucción de la hipofaringe por la base de la
lengua, cuyos músculos se relajan cuando el paciente se
encuentra inconsciente. Ahora valore la respiración.
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
Si el paciente respira debe dejarse en posición de recuperación y
valorar la función respiratoria (Frecuencia respiratoria,
mecánica respiratoria, nivel de conciencia y color de la piel y
mucosas). La presencia de los siguientes signos debe alertar al
reanimador:
• Taquipnea (Ver tabla 2. Valores promedio normales en niños)
• Signos de dificultad respiratoria (uso de músculos accesorios,
disbalance toraco-abdominal, aleteo nasal, tirajes, cabeceo,
disminución del murmullo vesicular)
• Alteración del nivel de conciencia
• Cianosis
TABLA 2. VALOR PROMEDIO NORMAL DE
FRECUENCIA RESPIRATORIA EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICO
Figura 16. Respiración boca-boca-y-naríz en lactante pequeño
EDAD
FRECUENCIA RESPIRATORIA
2 meses
<60 rpm
2 a 12 meses
<50 rpm
1 a 5 años
<40 rpm
6 a 8 años
<30 rpm
Figura 17. Respiración boca-boca en el niño
TABLA 3. SIGNOS DE EMERGENCIA RESPIRATORIA Y OBSTRUCCIÓN COMPLETA DE LA VÍA AÉREA
EMERGENCIA RESPIRATORIA
• Llanto débil
• Imposibilidad de hablar o voz débil
• Menor nivel de alerta o capacidad de
respuesta
• Cianosis central (labios y lengua azules
o pálidos)
• Respiración rápida con evidencia de
dificultad respiratoria
-cabeceo
-quejido
-tirajes
-uso de músculos accesorios de la
respiración
-disbalance toraco-abdominal
-estridor
• Respiración superficial muy lenta
En el lactante (menor de un año) realice la siguiente maniobra:
Sostenga al niño boca abajo con la cabeza más abajo que el
tronco. Sosténgalo firmemente sobre el antebrazo y sujetando su
mandíbula. Aplique 5 compresiones en la espalda ( en el área
interescapular), usando el borde de la palma de su mano. Voltee
al niño soportando en una mano la cabeza, el cuello, la
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OBSTRUCCIÓN COMPLETA VÍA AÉREA
• Signo universal de asfixia (tomando el
cuello)
• Imposibilidad de hablar
• Tos débil inefectiva
• Sonidos agudos o ningún sonido al inspirar
• Dificultad respiratoria creciente
• Cianosis
mandíbula y el pecho, mientras la otra soporta la espalda (el niño
queda como si fuera un “sándwich” ). Aplique 5 compresiones
torácicas con dos dedos. Repita nuevamente todo el
procedimiento hasta que salga el objeto.
Si el lactante pierde el conocimiento: Abra la vía aérea mediante
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
elevación de lengua-mandíbula, si visualiza el objeto y es
fácilmente extraíble, tómelo. No se debe realizar barrido digital a
ciegas. Abra la vía aérea mediante elevación del mentón, realice
respiración artificial (si la primera no es efectiva, reposicione la
cabeza e intente la segunda ventilación) si no hay efectividad
practique la secuencia de 5 golpes en la espalda
(interescapulares) y 5 compresiones cortas en el tórax. Si no se
recupera el objeto, reinicie el procedimiento: abra la vía aérea y
realice la secuencia mencionada.
En el niño mayor de un año está indicada la maniobra de
Heimlich: Párese o arrodíllese detrás del paciente, coloque los
brazos directamente bajo las axilas del niño y rodee el torso.
Coloque el lado plano del pulgar de un puño contra el abdomen
del niño, en la línea media, por encima del ombligo, lejos del
apéndice xifoides. Sujete el puño con la otra mano y aplique 5
compresiones haciendo movimientos rápidos hacia adentro y
arriba. Realice cada movimiento de forma firme y separada hasta
que el cuerpo extraño salga o la víctima se torne inconsciente.
Si el niño pierde el conocimiento: Active o llame al Sistema de
Atención de Emergencias. Luego, abra la vía aérea mediante
elevación de lengua-mandíbula. Si visualiza el objeto y es
fácilmente extraíble, tómelo. Recuerde que no se debe realizar
barrido digital a ciegas. Posteriormente, abra la vía aérea
mediante elevación del mentón y realice respiración artificial. Si
la primera no es efectiva, reposicione la cabeza e intente la
segunda ventilación. Si no hay efectividad, inicie RCP
verificando la vía aérea después del ciclo de 15 o 30
compresiones. Si el cuerpo extraño no se recupera, repita
nuevamente el procedimiento mencionado hasta que se recupere
el objeto o las respiraciones artificiales sean efectivas.
Figura 20. Compresiones abdominales rápidas practicadas a un
niño inconsciente en decúbito supino.
C. Circulación
Una vez realizadas las dos ventilaciones efectivas, valore la
presencia de signos de circulación:
• Respiración (no agónica)
• Tos
• Movimiento
• Pulso
El pulso debe evaluarse durante 10 segundos. En el menor de un
año, busque el pulso braquial, ya que a esta edad el cuello del
infante es más corto y más grueso, dificultando la palpación del
pulso carotídeo. En los mayores de un año, busque el pulso
carotídeo.
Figura 18. Golpes en la espalda del lactante para liberar una
OVACE completa.
Figura 21A Verificación del pulso carotideo en el niño
Figura 19.Compresiones abdominales rápidas practicadas en
un niño consciente con OVACE.
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Figura 21B. Verificación del pulso braquial en el lactante
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
Si no hay signos de circulación, si el pulso no se encuentra
presente o la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por
minutos con signos de hipoperfusión, inicie compresiones
torácicas. Estas compresiones generan flujo sanguíneo al aportar
aproximadamente el 25% del gasto cardiaco cuando se realizan
adecuadamente. Para realizarlas, ubique al niño en posición
supina sobre una superficie firme. En el lactante sin sospecha de
traumatismo, esa superficie dura puede ser su antebrazo
(sosteniendo el eje longitudinal del torso del lactante con su
antebrazo y dejando caer las piernas a horcajadas de su codo
mientras sostiene la cabeza con su mano). Coloque dos dedos de
una mano sobre la mitad inferior del esternón, tomando como
referencia un través de dedo por debajo de la línea intermamilar.
Si hay dos reanimadores, se prefiere la técnica de los dos
pulgares, ubicándolos un través de dedo por debajo de la línea
intermamilar y dejando las manos alrededor del tórax.
En el mayor de un año ubique el talón de una sola mano sobre la
mitad inferior del esternón (entre la línea intermamilar y la
escotadura esternal evitando comprimir sobre el apéndice
xifoides). Deberá comprimir 1/3 a 1/2 del diámetro
anteroposterior del tórax del paciente.
Continúe con el apoyo ventilatorio y compresiones torácicas a
una relación compresión:ventilación de 15:2 (si hay 2
reanimadores) o 30:2 (si hay un reanimador). Luego de 5 ciclos
o 2 minutos, revalore nuevamente al paciente. Durante esos dos
minutos de asistencia debe proporcionar aproximadamente 20
respiraciones y por lo menos 100 compresiones por minuto.
Si hay signos de circulación pero no hay respiración espontánea,
debe continuarse con apoyo ventilatorio a una frecuencia de 20
respiraciones por minuto (1 ventilación cada 3 segundos).
D. Desfibrilación
El uso del Desfibrilador Automático Externo (DEA) ha sido
incluido dentro del Apoyo Vital Básico. La mayoría de los DEA
administran dosis de descarga de 150 a 200J, que podrían ser
dosis muy altas para el paciente pediátrico. Sin embargo,
actualmente se ha aprobado el uso del DEA en pacientes entre 1 y
8 años de edad, con menores niveles de descarga.
Actualmente, con respecto a la recomendación sobre el uso del
DEA en niños se considera:
• No se recomienda su uso en lactantes (menores de 1 año;
Clase Indeterminada).
• Se recomienda su uso en los niños entre 1 y 8 años, con niveles
reducidos de descarga.
• Los niños de 8 años en adelante o mayores de 25 Kg se pueden
manejar con el DEA de adulto.
Figura 22A. RCP del lactante practicada por 1 reanimador, con el
lactante sostenido sobre el antebrazo del reanimador.
Figura 22B. Técnica de compresión torácica con dos pulgares manos alrededor del tórax (2 Reanimadores)
Figura 22C. Técnica de compresión torácica con 2 dedos en
lactantes (1 Reanimador)
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA
EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
ESTIMULE A LA VÍCTIMA Y VERIFIQUE
LA RESPUESTA
A.VÍA AÉREA
Elevación del mentón: No Trauma
Tracción Mandibular: Trauma
¿RESPIRA?
Mire, Escuche, Sienta
NO
SI
B. VENTILACIÓN
COLOQUE EN POSICIÓN
DE RECUPERACIÓN
Suministre 2 ventilaciones
NO
¿EFECTIVAS?
Reposición. Reintente
ventilación
Si no hay éxito sospeche
OBSTRUCCIÓN POR
CUERPO EXTRAÑO
SI
C. DETERMINE SIGNOS
DE CIRCULACIÓN
(Tos, respiración, movimiento,
pulso) durante 10 seg
SI
NO
COMPRESIONES
TORÁCICAS
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)/TAQUICARDIA
VENTRICULAR (TV) SIN PULSO
ABCD PRIMARIO
A. Permeabilizar vía aérea
B. 2 Ventilaciones
C. Verificar pulso y signos de circulación
D. Capture el ritmo:
FV/TV SIN PULSO:
DESFIBRILACION
Descarga: 2J/Kg
PULSO:
Ausente
ABCD SECUNDARIO
A. Asegurar vía aérea
B. Verificar intubación
C. Canalizar una vena
Medicamento: Adrenalina cada 3-5 minutos
0.01mg/kg (0.1cc/Kg) 1:10000 EV-IO
0.01mg/kg (0.1 cc/kg) 1:1000 ET
Secuencia Fármaco-RCP 2 min-Descarga (4 J/kg)-Pulso
Repetir Secuencia
• Después de la 2ª descarga puede considerarse
UN antiarrítmico:
amiodarona: Bolo 5mg/kg o
lidocaína: Bolo 1 mg/kg (Clase
indeterminada)
• Continuar adrenalina c/3minutos
• Magnesio: administrar 25-50 g/kg si hay
Torsade de Pointes
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Pautas Generales de Reanimación
Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
ASISTOLIA
ABCD PRIMARIO
A. Permeabilizar vía aérea
B. 2 Ventilaciones
C. Verificar pulso y signos de circulación
D. Capture el ritmo:
ASISTOLIA
PROTOCOLO LINEA ISOELÉCTRICA:
• Verificar la ausencia de signos de circulación
• Verificar todas las conexiones (conexiones-cables,
paletas)
• Aumentar la ganancia del monitor
• Si está monitorizado con cables debe cambiarse de
derivación. Si está capturando el ritmo con paletas
ABCD SECUNDARIO
A. Asegurar vía aérea
B. Verificar intubación
C. Canalizar una vena
Medicamento: Adrenalina cada 3-5 minutos.
Continuar RCP
0.01mg/kg (0.1cc/Kg) 1:10000 EV-IO
0.01mg/kg (0.1 cc/kg) 1:1000 ET
D. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Desvestir al paciente.
Hipoxia Hipovolemia
Hipokalemia / Hiperkalemia
pulmonar
Hipotermia
Hidrogeniones
Hipo/hiperglicemia
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Taponamiento
Neumotorax a
Tensión
Tromboembolismo
Trombosis Coronaria
Trauma
Tabletas (tóxicos)
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
BRADICARDIAS
A. Valore vía aérea. Coloque oxígeno
B. Auscultación
C. Pulso, Tensión arterial. Obtener acceso venoso
Capturar ritmo en el monitor:
BRADICARDIA
OXIGENACIÓN
SIGNOS GRAVES?
•Signos de hipoperfusión
• Hipotensión
• Dificultad respiratoria
• Alteración del sensorio
• FC <60 lpm en lactante o niño
• Iniciar compresiones cardiacas
• Medicamento:
Adrenalina: 0.01mg/kg (0.1 cc/Kg) 1:10000 EV/IO
0.1mg/Kg (0.1cc/Kg) 1:1000 ET
cada 3 a 5 minutos
Atropina 0.02 mg/Kg
Considerar colocación de Marcapasos
Transcutáneo
Buscar causas y tratarlas:
Hipoxemia
Hipotermia
Bloqueo cardiaco
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Transplante cardiaco
Trama craneoencefálico
Tóxicos
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
TAQUICARDIA SINUSAL(TS)/TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA(TSVP)
A. Valore vía aérea. Coloque oxígeno
B. Auscultación
C. Pulso, Tensión arterial. Obtener acceso venoso
Capturar ritmo en el monitor:
TS
Historia Clínica clara
Frecuencia cardiaca:
• Lactantes <220
• Niños <180
Ondas P presentes,
normales
FC varía con la
actividad
RR variable con
PR Constante
D. Trate la Causa
desencadenante
TSVP
Historia Clínica no
es clara
Frecuencia cardiaca:
• Lactantes >220
• Niños >180
Ondas P ausentes,
anormales
FC no varía con la
actividad
Cambios bruscos de
frecuencia
ESTABLE
MANIOBRAS
VAGALES
Agua helada en
la cara del lactante
5-10 seg sin obstruir
la vía aérea
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Pautas Generales de Reanimación
INESTABLE
• Dificultad
respiratoria
• Alteración
sensorio
• Hipotensión
• CARDIOVERSIÓN
0.5 1 J/Kg
Si es ineficaz
puede intentarse
con 2 J/Kg
• Adenosina
0.1mg/kg Dosis
máx 6mg (1ª dosis)
0.2mg/kg Dosis
máx 12mg (2ª dosis)
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Soporte Vital Básico ABCD Primario en Niños
TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO
A. Valore vía aérea. Coloque oxígeno
B. Auscultación
C. Pulso, Tensión arterial. Obtener acceso venoso
Capturar ritmo en el monitor:
ESTABLE
Amiodarona 5mg/kg
a pasar en 20-60
minutos
INESTABLE
• Dificultad
respiratoria
• Alteración
sensorio
• Hipotensión
• CARDIOVERSIÓN
0.5 1 J/Kg
Si es ineficaz
puede
intentarse con
2 J/Kg
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Pautas Generales de Reanimación
Conceptos de Trauma
Conceptos de Trauma
10 Errores comunes en la atención del paciente con trauma
Error N° 1: No establecer contacto con el
paciente ni acompañantes.
Cuando nos llega un paciente al servicio de urgencias, y si este se
dirige a la unidad de trauma, va en busca de ayuda, necesita que
le resuelvan su problema. Gran parte del éxito que se tenga en el
tratamiento de un paciente depende de la comunicación que se
establezca entre él y el equipo de salud.
En la mayoría de los casos no preguntamos, omitimos o
ignoramos la información que nos pueda suministrar el paciente
o sus acompañantes por el simple hecho de pensar que lo más
efectivo en ese momento es realizar procedimientos invasivos y
supuestamente controlar la situación, sin darnos cuenta de que
en esas palabras puede estar la solución al problema.
Existen otros casos en los cuales podemos entablar un diálogo
con el paciente y sus familiares pero no seamos explícitos a la
hora de solicitar la información.
Error N° 4: Inadecuada movilización del
paciente.
Establecer contacto no es sólo entablar una conversación, es
también saber como dirigirnos al paciente o sus acompañantes
teniendo en cuenta la situación por la que están y que los hace
consultar al servicio.
Cuando tenemos que trasladar al paciente de un sitio a otro no
tenemos la precaución de movilizarlo en bloque adecuadamente.
La importancia de realizar esta maniobra (movilización en
bloque) son las lesiones que podemos provocarle o agravarle al
paciente con relación a su columna vertebral
Error N° 2: No tener claro el protocolo de
manejo inicial del paciente con trauma.
En la medicina de emergencia usualmente confiamos en los
algoritmos como guía para proceder en situaciones agudas. La
ventaja teórica de esta aproximación es la facilitación del
apropiado cuidado en menor tiempo disminuyendo el potencial
de omisiones importantes.
Se necesita trabajo en equipo y coordinado para darle la
estabilidad necesaria en el momento del transporte, dirigiendo
siempre quien se encuentra inmovilizando la cabeza.
El objetivo de establecer protocolos de manejo en las diferentes
instituciones de salud es optimizar el tiempo y el tratamiento de
los pacientes que consultan.
Estamos en la obligación de crear los protocolos, si no lo hemos
hecho hasta el momento, y ejecutarlos por el bienestar del
paciente y el buen funcionamiento del servicio.
Error N° 3: Falta de coordinación por parte
del equipo de salud en el momento de atender
al paciente con trauma.
Cuando recibimos un paciente que ha sido víctima de un trauma,
queremos ofrecerle el mejor tratamiento, olvidándonos por
completo que para poder hacerlo tenemos que establecer un
orden de prioridades y las distintas funciones que cada integrante
del equipo de salud tiene en el momento de la atención inicial.
Es importante que se identifique al líder del grupo. Él fácilmente
puede asignar funciones y supervisar que todo se lleve a cabo
siguiendo la secuencia establecida desde el principio; así todos
obramos correctamente y cumplimos con nuestro objetivo
principal que es ofrecerle el mejor servicio al paciente.
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Error N°5: No cumplir con las normas
mínimas de bioseguridad
Al atender un paciente que ha sufrido un trauma es muy probable
que tengamos contacto con sus secreciones o fluidos corporales.
Pautas Generales de Reanimación
41
Conceptos de Trauma
Las normas básicas de bioseguridad incluyen guantes, tapabocas
y gafas protectoras, que la mayoría de las veces olvidamos usar
por apresurarnos a intervenir al paciente.
Si nos anuncian la llegada de un paciente, tenemos que estar
listos con todo nuestro equipo y la bioseguridad necesaria para
atenderlo, si nos llega sin ser avisado, primero tenemos que
protegernos para luego poder atenderlo. Aunque los accidentes
biológicos no son tan frecuentes es mejor no exponernos.
Error N° 7: Intentos múltiples de intubación
orotraqueal.
Identificamos que el paciente necesita una vía aérea definitiva y
procedemos a intubar. En paciente con vía aérea difícil, sea por
alteraciones anatómicas o secundarias al mismo trauma, el
procedimiento debe ser realizado por la persona de más
experiencia en la sala, para no demorar la adecuada oxigenación
del paciente y no maltratar sus estructuras con cada intento
fallido. Si nos encontramos en una institución en la cual hay
anestesiólogo, solicite su colaboración inmediata.
Error N°6: No colocar oxígeno al paciente.
En muchas oportunidades, cuando atendemos a un paciente que
ha sufrido un trauma, sin evidencia de lesiones en tórax o sin
dificultad respiratoria, olvidamos colocarle oxígeno o pensamos
que no lo necesita.
La hipoxia se puede presentar en diversas patologías y la única
forma de corregirla es suministrándole oxígeno al paciente. Esta
hipoxia nos puede alterar el estado de conciencia del paciente,
por lo tanto, uno de los tratamientos iniciales en la atención
primaria de un paciente con trauma es el oxígeno.
Es indispensable conocer los dispositivos de oxigenoterapia con
los que contamos en la sala de urgencias, su ubicación y el uso
más adecuado que se les puede dar.
42
Error N° 8: Falta de control de hemorragias
externas.
Una de las acciones más importantes en la atención inicial de un
paciente con trauma es el control de hemorragias externas para
evitar que nos entre en shock. El sangrado profuso en un paciente
hay que controlarlo desde que se detecta, así estémos en un
ambiente prehospitalario.
Si nos llega un paciente, con una hemorragia externa, hay que
hacer compresión inmediata en el sitio de la lesión como primera
medida. Cuando se esté manejando vía aérea, otra persona del
equipo puede comenzar con la compresión de la lesión sin
interferir con el resto de la intervención, evitando así, el
deterioro hemodinámica del paciente.
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Pautas Generales de Reanimación
Conceptos de Trauma
Error N° 9: Exposición incompleta del
paciente
En el afán de intervenir rápidamente el paciente con trauma, nos
olvidamos en ciertos casos de desvestir completamente al
paciente y examinarlo tanto en su parte anterior, como en su parte
posterior. Muchas lesiones son enmascaradas por la ropa o
simplemente no las detectamos porque se encuentran en el dorso
y no nos tomamos el tiempo necesario para colocar el paciente en
decúbito lateral, movimiento en bloque, y descartarlas. Es muy
importante realizar el ejercicio de forma completa con todos los
pacientes para no pasar por alto lesiones de este tipo que pueden
comprometer la vida.
Error N° 10: Inadecuado manejo de la
hipotermia
Al recibir un paciente en la sala de urgencias, iniciamos
rápidamente con las maniobras de aseguramiento de vía aérea y
buena ventilación, control de hemorragias, realización de
examen neurológico y exposición completa del paciente, sin
tener en cuenta que posiblemente el paciente ha comenzado a
cursar con disminución de la temperatura corporal y no tomamos
medidas para corregir este hecho.
A nivel prehospitalario si el paciente se encuentra con ropa
húmeda, hay que retirarla inmediatamente y tratar de
proporcionarle calor. Cuando llega al servicio de urgencias, en lo
posible, administremos líquidos endovenosos tibios y cubramos
adecuadamente al paciente. Estas medidas sencillas, ayudan en
la estabilización rápida del paciente.
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Reanimación Cardiovascular en el Paciente con Trauma Múltiple
Reanimación Cardiovascular
en el Paciente con Trauma
Múltiple
La reanimación cardiopulmonar del paciente que ha recibido
múltiples traumas merece todo un capítulo aparte dentro del
contexto de la reanimación cardiopulmonar(108).
En este tipo de pacientes, el evento precedente que desencadenó
el cese de la actividad cardio-respiratoria, suele la gran mayoría
de las ocasiones tener relación directa con el trauma asociado.
Por este motivo investigar la cinemática del trauma es un paso
sumamente importante que al final jugará un papel decisivo no
solamente en el tipo de tratamiento que recibirá el paciente sino
también en el resultado que obtengamos por nuestra
intervención(109). Este hecho, olvidado frecuentemente cuando
nos aproximamos a un paciente con paro cardio-respiratorio,
debe ser el punto inicial desde donde desplegaremos nuestras
herramientas y nuestros esfuerzos a fin de emplearlos de una
manera más racional y ofrecer así un mejor pronóstico para la
víctima.
La restitución de la función cardio-respiratoria en el paciente con
trauma múltiple exige la intervención de personas preparadas
con un profundo conocimiento fisiopatológico del evento que
conllevo a la víctima al cese de la función cardíaca así como de
las medidas existentes a fin de contrarrestarlo. Requiere además
de personal entrenado en el manejo inicial del paciente con
trauma múltiple y en reanimación cardiovascular. Pero sobre
todo, exige personas responsables, conscientes, que entiendan y
acepten el hecho de que solamente mediante la practica y el
estudio juicioso podrán llegar a ser realmente una garantía de
vida para un número desafortunadamente tan grande de
víctimas.
En este capitulo, se hará en primer lugar, un breve recuento sobre
lo que ha sido la reanimación cardiovascular desde su aparición
como una medida salvadora. Se hará una revisión de la fisiología
cardiovascular concentrándonos en el papel de bomba que
cumple el corazón. Posteriormente se discutirán los principales
mecanismos causantes de paro cardio-respiratorio en el paciente
traumatizado y la respuesta del organismo ante tales eventos; por
último se planteará una aproximación al manejo racional que
dichos pacientes deben recibir en pos de un mejor pronóstico.
Historia de la reanimación cardiopulmonar
En la ultima mitad del siglo XIX y como consecuencia de los
paros circulatorios en pacientes con reacciones idiosincráticas a
los anestésicos, el interés de los médicos en desarrollar técnicas
efectivas de resucitación cardiopulmonar incentivó una
importante oleada de investigación en este campo. En 1881,
utilizando la técnica de Schiff consistente en compresión
cardiaca a corazón abierto. Nichaus comunicó el primer intento
de resucitación cardiopulmonar en un ser humano, aunque sin
éxito(109).
44
En 1885, por primera vez un método de compresión cardíaca
externa fue descrito por Koeing; y en 1891 dos aplicaciones con
éxito de esta técnica fueron descritas. En 1901, por primera vez,
la técnica de Schiff fue realizada con éxito(110).
Pero realmente fue en la década del 60, después de que
Kouwenhoven y Cols demostrarán la eficacia del masaje
cardiaco externo que ésta técnica se expandió por todo el mundo.
Posteriormente y gracias a la aceptación por parte de grupos de
larga trayectoria en este ámbito como la AHA, esta técnica ha
sido aceptada a nivel mundial como una medida segura y eficaz
en el tratamiento del paro cardio-respiratorio. El masaje cardiaco
externo ha cambiado poco desde entones; sin embrago son
muchas las investigaciones que al respecto se han realizado y se
han dado grandes pasos hacia el entendimiento de la fisiología de
la reanimación cardiopulmonar y su aplicación en diversos
escenarios, tal como veremos más adelante(110-111-112).
El corazón como bomba:
Ciclo cardíaco.
La función del corazón consiste en enviar sangre oxigenada a los
tejidos periféricos y sangre desoxigenada a los pulmones
quienes se encargarán de su oxigenación. Todo esto en el
contexto de un gasto cardiaco (Volumen de sangre bombeada
cada minuto por el corazón) adecuado a las necesidades del
organismo(110-113).
Debe destacarse que la circulación es un circuito cerrado donde
la función cardíaca y más específicamente la función ventricular
será recibir y enviar un bolo de sangre con una presión y
velocidad determinadas a fin de que todos los tejidos periféricos
reciban los nutrientes y oxígeno necesarios para sus funciones
vitales. El corazón es entonces, un músculo estriado que debe
vencer un juego de resistencias (Aorta y arteriolas) a fin de vaciar
su contenido (sangre) a la circulación(114).
Starling, en 1915, describió la capacidad de adaptación del
corazón mediante la "ley de Starling" o de "dilatación cardíaca":
"la energía mecánica liberada al pasar del estado de reposo al
estado de contracción, depende de la longitud de la fibra
muscular"(114). En otras palabras, la fuerza de contracción y el
volumen bombeado por el corazón, dependerá de la presión
existente en el músculo, producto del estrés impuesto al estirar
las fibras por un determinado volumen.
El periodo de contracción muscular durante el cual el corazón
envía la sangre al sistema arterial o pulmonar se denomina
sístole. El periodo de relajación, durante el cual ocurre el llenado
ventricular se denomina diástole. El ventrículo derecho envía la
sangre al sistema pulmonar, mientras que el ventrículo izquierdo
lo hace al sistema arterial.
Fundación Salamandra
Pautas Generales de Reanimación
Reanimación Cardiovascular en el Paciente con Trauma Múltiple
Teniendo en cuenta la ley de Starling es fácil entender que el
volumen de sangre (Vol. Sistólico) enviado por el corazón
dependerá de varios factores (115-113-114-116).
a. Del volumen que llegue al ventrículo durante la diástole y
que determinará al final de esta la presión diastólica final o
presión de llenado que corresponderá a la precarga.
b. De la resistencia arterial impuesta, o sea la postcarga.
c. De la función del músculo cardiaco en si debido a sus
propiedades intrínsicas, esto es, su contractilidad.
El corazón solo envía lo que recibe; por ello en condiciones
normales el volumen minuto o gasto cardíaco es idéntico al
retorno venoso(114). Sin embargo, el gasto cardíaco estará
determinado por las necesidades del organismo y serán estas las
que impondrán la cuantía del volumen no la bomba cardíaca que
desempeñará en la circulación un papel de "demanda"; el retorno
venoso constituirá la expresión de esta demanda.
Para cumplir con las necesidades del organismo, el corazón
dispone de varios mecanismos de adaptación de los cuales los
más importantes serán:
a. El retorno venoso, definido como la cantidad de sangre que
retorna a la aurícula cada minuto, constituyendo la
precarga. Esta se haya determinada por la capacitancia
venosa, el volumen sanguíneo circulante, y el más
importante, el gradiente de presiones entre el sistema de alta
presión, arterial y el sistema venoso, de baja presión, que
determinará el flujo.
Se estima que cerca del 70% de la volemia total se
encuentra dentro del sistema venoso; este puede dividirse en
dos compartimientos. El primero estará constituido por la
fracción del volumen que contribuye a la presión venosa
sistémica. El segundo, menos importante, hace referencia al
volumen que no ejerce influencia alguna en esta presión, es
decir el volumen que se quedaría en el sistema con una
presión de cero. Es así, como este sistema puede ser
considerado uno de los principales mecanismos de reserva
cardíaca, pues mediante el juego de presiones y volúmenes el
organismo regulará la cantidad de sangre que llegará
minuto a minuto al corazón y por ende la cantidad de sangre
que éste enviará a los tejidos periféricos según la demanda
impuesta(114-115).
b. La frecuencia cardiaca, es otro de los mecanismos que
desempeñan un importante papel en la adaptación del
corazón a diversas situaciones. La actividad cronotrópica
(número de latidos por minuto) estará determinada por el
ritmo impuesto por el marcapasos natural, o sea por el
nódulo sinusal quien es a su vez influido por el sistema
nervioso autónomo: Este mediante sus dos componentes
controlan la frecuencia cardíaca, siendo el componente
simpático responsable de acelerarla y el componente
parasimpático de reducirla(114).
Existen muchos otros mecanismos de regulación de la función
cardíaca. Sin embargo los antes mencionados, son aquellos que
cumplen una función primordial en la adaptación del corazón
ante eventos agudos, de rápida instalación tales como el trauma,
y que pueden en determinado momento comprometer la vida del
individuo.
Causas del paro cardiorrespiratorio en el
paciente con trauma múltiple.
El paro cardiorrespiratorio en el paciente con traumas múltiples
Fundación Salamandra
tiene varias causas posibles; todas ellas asociadas generalmente
con el mecanismo del trauma y la injuria consecuente. Estas
causas son frecuentemente(108-111-115-116-117).
a. Daño directo y severo de estructuras vitales, tales como
corazón, cerebro y grandes vasos.
b. Lesión severa del sistema nervioso central que llevaría al cese
de la función cardiorrespiratoria, por ejemplo al ocurrir algún
daño en los centros reguladores de dicha función, ubicados en
el bulbo del tallo cerebral.
c. Lesiones por congelación, y en general cualquier trauma
complicado con hipotermia. Debe recordarse que el ritmo
cardiaco se reduce proporcionalmente al grado de frialdad. La
irritabilidad cardíaca se manifiesta a los 33°C; a
temperaturas menores de 28°C aparece la fibrilación
ventricular, con la asistolia presentándose cuando la
temperatura cae por debajo de los 25°C generalmente. Por
ultimo, no debe olvidarse que el corazón es refractario a
tratamientos realizados en pos de reestablecer su ritmo, tales
como la administración de drogas o la desfibrilación si la
temperatura es menor de 28 - 30°C.
d. La hipoxia es otro mecanismo importante y común asociado al
paro cardio-respiratorio en este tipo de pacientes. Esta,
puede ser consecuencia de varios eventos, tales como
quemadura de la vía aérea por inhalación, obstrucción de la
misma, ruptura de la traquea (asociada más, a grandes
traumas en el tórax), lesión neurológica, un neumotórax
gigante, etc.
e. Disminución severa del gasto cardíaco como consecuencia de
un aumento, por ejemplo de la presión intratorácica lo cual
ocurre en el taponamiento cardiaco y el neumotórax a
tensión; eventos relativamente frecuentes en el
trauma torácico.
f. Hipovolemia por heridas exsanguinantes e incontrolables que
rápidamente disminuirán la precarga cardíaca y así, la
entrega de sangre oxigenada a los diferentes tejidos,
especialmente el cerebro y el mismo corazón. Es una de las
causas más frecuentes de paro cardiaco traumático.
Estas son las causas más comunes del paro cardio-respiratorio en
el paciente traumatizado. Existe otro caso, que aunque menos
frecuente no debe obviarse y es aquel del paciente con previa
enfermedad cardiocoronaria de base, que entra en paro cardiorespiratorio y a consecuencia de este, sufre algún tipo de trauma.
Sin embargo, generalmente, este hecho lo podremos averiguar
mediante un adecuado y cuidadoso estudio de la cinemática del
trauma y de las circunstancias que rodearon el accidente pues
ellas reflejarán cual fue el evento primario y cual su
consecuencia.
RCP: Mecanismo de acción
Desde que en 1960, se demostrara la eficacia de la resucitación
cardiovascular externa, esta se diseminó por el mundo a una
velocidad asombrosa; incluso mucho antes de que su fisiología
fuera totalmente esclarecida(109-111-116).
En un principio se pensó que la sangre durante la RCP externa era
bombeada fuera del corazón y hacia el organismo por
compresión directa del corazón entre el esternón y la columna
vertebral. Esta teoría no pudo ser comprobada por experimentos
u otros medios. Posteriormente estudios diferentes se llevaron a
cabo y esta teoría hoy en día cuenta ya con muy pocos adeptos
(110-111-118-112).
La teoría aceptada hoy por, después de estudios y experimentos
comprobados es aquella que postula que el flujo sanguíneo se
produce como consecuencia de la elevación de la presión
Pautas Generales de Reanimación
45
Reanimación Cardiovascular en el Paciente con Trauma Múltiple
intratorácica, siendo entonces el tórax y no el corazón quien
actúa como bomba. Así mismos se demostró, que una elevación
en la presión intratorácica podría aumentar las presiones en la
Aorta y en el sistema Carotídeo; por lo cual hoy se acepta la idea
de que es la elevación de la presión intratorácica y no la
compresión cardiaca la responsable del flujo (112-116).
El flujo sanguíneo se consigue entones por:
1. La presencia de válvulas en el sistema venoso que previene el
reflujo de sangre hacia ellas.
2. Una resistencia al colapso mayor en las arterias que en las
venas, lo que ocasiona que estas ultimas se cierren al
aumentar la presión intratorácica durante las compresiones
mientras las arterias permanecen abiertas.
3. El gradiente de presiones, siendo mayor la presión en el
sistema arterial que en el venoso para un mismo volumen
dado lo que induce el flujo a circular de arterias a venas y no a
la inversa.
Sin embargo hace falta mencionar un factor determinante: a
circulación coronaria que es la encargada de irrigar al corazón.
La presión efectiva de perfusión coronaria depende del gradiente
de presión entre las arterias coronarias y la presión diastólica de
la aurícula derecha principalmente. La presión en las arterias
coronarias estará dada por su estado de vasodilatación y por la
presión diastólica en la Aorta. Puesto que durante la sístole
ventricular en condiciones normales se produce una
estrangulación de dichas arterias debida a la alta presión presente
en el ventrículo, sobretodo el izquierdo, es durante la diástole
que el corazón recibe su mayor aporte sanguíneo (80%)(113114).
Durante la RCP externa al elevarse la presión intratorácica se
igualan virtualmente las presiones en la aurícula derecha, la
arteria pulmonar, el ventrículo izquierdo y la Aorta. De este
hallazgo se entiende que el riesgo sanguíneo al corazón no será
tan efectivo si se aumenta aún más la presión intratorácica puesto
que desaparecerá el gradiente que impulsa la perfusión cardíaca;
razón de más efectuar la ventilación del paciente y las
compresiones, alternativa no simultáneamente(112-116).
RCP: Su papel en el paro cardíaco post traumático.
El colapso circulatorio o paro cardíaco traumático generalmente
se debe como fue mencionado anteriormente, a hemorragias
masivas que llevan al paciente a un estado de shock
hipovolémico severo. Es también frecuente que sea
consecuencia de una disminución del gasto cardíaco, asociada a
taponamiento pericárdico o neumotórax a tensión, entidades
comunes en los traumatismos múltiples(109-111-116-119).
Debido a la efectividad del masaje cardíaco externo en paros
cardíacos no traumáticos este procedimiento se convirtió
también en un componente de la reanimación del paciente con
trauma múltiple y colapso cardiovascular secundario. Sin
embrago existen varias diferencias cardiovasculares entre estos
dos grupos de pacientes(116).
Primero, el colapso hemodinámico de origen cardiogénico,
suele acontecer con un volumen de sangre circulante normal, y
especialmente con volúmenes normales o elevados en el
ventrículo izquierdo. Por ello, la elevación de la presión sistólica
y por ende la perfusión de los tejidos periféricos será más
efectiva en esta situación. Se habla de un aporte sanguíneo de
25%(108) de lo normalmente aportado por el corazón y un 10%
de lo que regularmente llega al cerebro y corazón. Debido a este
46
mínimo aporte, el masaje cardíaco externo en estos pacientes
muestra una clara relación entre el resultado final (sobrevida) y
tiempo de resucitación, siendo escaso a los 15 min. Y
prácticamente nulo a los 30 min(112-116).
Los efectos hemodinámicos del masaje cardíaco externo casos
de paro post- traumático han sido estudiados extensamente en
modelos animales. Así, se ha logrado dilucidar los siguientes
hechos:
En situaciones donde hay reducción del gasto cardíaco como
consecuencia de hipovolemia o de los eventos antes
mencionados el masaje cardíaco externo consigue elevar la
presión sistólica, pero en una proporción mucho menor que en el
paro cardiogénico puesto que en estos, la causa inicial del
colapso fue un volumen disminuido en el ventrículo izquierdo,
aún más preocupante que una elevación tan pequeña de la
presión sistólica, es la reducción observada en la presión
diastólica por las compresiones torácicas resultando en una aún
más pobre perfusión coronaria. Es incluso posible que durante
las etapas iniciales del shock, cuando el corazón se contrae
aunque sin pulso perceptible, el masaje cardíaco externo reduzca
aún más la circulación hacia el corazón(112-116).
Merece especial atención el gran aumento de la presión
intrapericárdica que tiene lugar debido al masaje cardíaco en el
taponamiento cardíaco. Como es conocido en estos casos
incluso un leve aumento en la presión dentro del saco pericárdico
puede reducir severamente el gasto cardíaco. Se ha establecido,
que en casos de taponamiento cardíaco agudo, cualquier
elevación de la presión intratorácica traerá efectos deletéreos
sobre el llenado ventricular y por ende sobre el volumen
sistólico(109-116-117).
Es así, como se ha llegado a la conclusión de que el masaje
cardiaco externo en el paciente traumatizado sirve tan solo para
ganar tiempo mientras se resuelve los problemas de base que
llevaron al evento cardíaco. Puesto que no produce los cambios
hemodinámicos beneficios encontrados en pacientes con paro
cardíaco de origen distinto, el masaje cardíaco no debe demorar
la corrección de la causa original del paro cardiorrespiratorio en
estos pacientes(111-116).
Manejo del colapso cardiovascular post traumático.
Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, no debe
sorprender que el manejo del paro cardíaco asociado a trauma
sea en primera instancia el tratamiento y corrección de la lesión
que llevo a la falla de la bomba cardíaca. Esta generalmente será
una disminución del gasto cardíaco secundaria a hipovolemia en
la mayoría de las veces aunque existen otras situaciones no
infrecuentes como el taponamiento cardíaco.
Con esto en mente, debemos comprender que salvo pocas
excepciones tales como el paciente víctima de un paro cardiaco
secundario a obstrucción de la vía aérea donde la maniobras
básicas generalmente darán buenos resultados, las mayor parte
de los pacientes requerirá de un rápido transporte a un hospital
con un equipo entrenado en atención del trauma. No se ha
demostrado que las maniobras realizadas en el paciente extra hospitalariamente sean benéficas y más aún la tardanza en un
manejo definitivo de la lesión suele traer consecuencias
letales(108-116).
Un paciente con trauma múltiple que entra en paro cardíaco es un
paciente delicado, con un pobre pronóstico a menos que sea
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Pautas Generales de Reanimación
Reanimación Cardiovascular en el Paciente con Trauma Múltiple
llevado rápidamente a un centro hospitalario; exige por lo tanto
nuestra mayor destreza y rapidez a fin de intentar salvar su vida.
En hemorragias externas lo útil es efectuar hemostasia a través
de compresión directa. Sin embargo, las hemorragias que
producen exsanguinación generalmente serán internas. Los
pacientes que sé exsanguinan en 15 a 40 minutos tendrán una rata
de pérdida de sangre de 60 a 200 ml/mm. aproximadamente(119120). Con una pérdida del 40 - 50% del vol. Sanguíneo se
produce el paro cardíaco.
Por diversos estudios se ha estimado que el promedio de tiempo
calculado para obtener una vía intravenosa segura es de 11 min
cuando quien lo intenta tiene experiencia en esta tarea. Esto
resultaría en una pérdida de 700 - 1800 ml de sangre mientras se
obtiene acceso venoso(111-118-119). Sí además, recordamos
que solo pueden infundirse 1000 - 2000 cc de solución salina
antes del arribo al hospital (dentro de un sistema de emergencia
organizada y eficaz) y que de esta solo 1/3 permanece en el
espacio intravascular, entenderemos que en el mejor de los casos
solo se repondrá la sangre que el paciente perdió mientras se le
canalizaba una vía venosa(119). En casos como este es preferible
transportar rápidamente el paciente al centro de atención del
trauma, puesto que la vida del paciente depende en estos casos de
un rápido transporte a un centro con posibilidades quirúrgicas.
Existen incluso estudios donde se ha demostrado un resultado
final mejor, en cuanto a sobrevida del paciente si la restitución de
volumen se retarda hasta la sala de operaciones. Estos estudios,
materia aún de un amplio debate puesto que la restitución de
volumen lo antes posible, ha sido un principio tradicional en el
manejo inicial del trauma, indican el efecto deletéreo que la
administración de fluidos puede tener para la víctima con una
hemorragia incontrolable. De acuerdo a estos estudios, el
aumento del volumen intravascular como consecuencia de la
infusión de líquidos intravenosos eleva la precarga y la postcarga
incrementado así el consumo de oxigeno por el músculo
cardiaco(120).
A pesar del aumento en el flujo coronario, se reduce la entrega de
oxígeno al corazón por disminución del hematocrito (volumen
de glóbulos rojos). Esta reducción lleva a un balance negativo de
oxigeno que es el punto de "no retorno", donde el paciente se nos
torna insalvable. Además, se ha observado que la pérdida de
sangre en el paciente con una hemorragia masiva va
disminuyendo su velocidad al tiempo que disminuye el gasto
cardíaco y la presión arterial; la infusión de líquidos según estos
estudios al mantener la presión arterial y el gasto cardíaco
perpetuarían la perdida sanguínea(120).
Por todos esto motivos se ha propuesto que los esfuerzos de
resucitación en un paciente gravemente herido sin pulso
palpable, no se llevan cabo en el lugar del accidente puesto que
el mejor tratamiento será transportarlo de la forma más rápida
posible a un hospital con atención en trauma y quirófano
disponible.
Existen casos en que la causa inmediata del paro
cardiorrespiratorio no puede ser dilucidada, o casos en los cuales
una hemorragia exsanguinante no parece ser la causa del colapso
cardíaco que experimenta el paciente. Un manejo racional de
estos pacientes incluirá(108).
a. Si encontramos un paciente cuyo ritmo de paro es una
fibrilación ventricular, se tratará el ritmo inicialmente como
si fuese éste la causa primaria del paro cardio-respiratorio y el
accidente su consecuencia. Esto significa que se procederá a
desfribrilar al paciente (siguiendo las normas explicadas
anteriormente).
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b. En general deben identificarse y tratarse las lesiones
potencialmente reversibles. Esto incluirá una vía aérea segura
y de ser posible definitiva, evaluar la ventilación y tratar sus
complicaciones como en cualquier víctima con t r a u m a
múltiple, así, si identificamos por ejemplo un neumotórax a
tensión el manejo racional de este será descomprimirlo, como
se explicó en él capitulo sobre el
manejo inicial del
paciente con trauma múltiple.
c. Se evitará la hipotermia durante el transporte y de existir ésta
se iniciará terapia de recalentamiento una vez en camino.
d. Se intentará esclarecer que ritmo tiene el paciente y de ser
posible si la causa se ha corregido simultáneamente durante el
transporte se hará el manejo de dicho ritmo según las
normas expuestas en el capítulo sobre "Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada".
Es difícil reglamentar un único tipo de manejo para el paciente
con paro cardíaco post - traumático. Son muchos los estudios que
se han llevado a cabo intentando aclarar y definir una secuencia
específica para su manejo. Aún existe controversia respecto a la
decisión de estabilizar al paciente en el lugar del accidente o
transportarlo inmediatamente. Es claro que el masaje cardíaco
externo realizado por un tiempo prolongado no traerá ningún
beneficio al paciente y la demora en el manejo definitivo de la
lesión traumática suele ser fatal(108-111-118). Sin embargo
varios estudios han demostrado también que el soporte de la vía
aérea y de ser posible la instauración de una definitiva, además
del tratamiento agresivo de las lesiones potencialmente fatales
son de hecho efectivas en la reanimación. El grupo de pacientes
que parece beneficiarse especialmente del transporte inmediato
ya fue mencionado anteriormente y no existen discusiones al
respecto.
En los demás tipos de pacientes con colapso cardíaco posttraumático, la evidencia parece inclinarse hacia una evaluación
inicial rápida y cuidadosa, que incluiría establecer una vía aérea
definitiva, manejar las lesiones reversibles y transportar
velozmente el paciente a un centro especializado en atención del
trauma como medidas esenciales para ofrecer un mejor
pronóstico(108-109-117-118).
Pronóstico.
El pronóstico de los pacientes con paro cardiorrespiratorio y
trauma asociado suele ser sombrío(108). La sobrevida a largo
tiempo de un paciente quien experimenta paro cardíaco
secundario a una hemorragia exsanguinante no es buena a menos
que el daño sea de un solo órgano, o es unisistémico, y la
identificación y tratamiento de la hemorragia se realiza de
manera inmediata. Otros factores que se han asociado a un mejor
pronóstico incluyen(118-119).
1. Trauma único penetrante llevado velozmente a toracotomía
de resucitación.
2. Trauma cerrado aislado de cabeza.
3. Establecimiento temprano de una vía aérea definitiva.
4. Transporte rápido al centro hospitalario.
La combinación de paro cardíaco con trauma craneoencefálico
penetrante, trauma de cuello penetrante o trauma cerrado (a
excepción de trauma craneoencefálico aislado) es generalmente
letal.
La recuperación completa, esto es, un individuo
neurológicamente funcional es extremadamente rara, pero
puede ser posible en los pacientes con trauma penetrante. En
pacientes con trauma cerrado este hecho parece ser menos
frecuente(118-121-122). Sin embargo los estudios que se han
Pautas Generales de Reanimación
47
Reanimación Cardiovascular en el Paciente con Trauma Múltiple
realizado respecto a este tema suelen ser contradictorios, salvo
en los aspectos arriba enumerados; es por ello, que un
tratamiento agresivo, y el aprovechamiento de los recursos que
tengamos disponibles deben ser medidas empleadas en todo
paciente que encontremos con paro cardiorrespiratorio; más si
puede clasificarse dentro de uno de los grupos antes
mencionados, pues hasta la fecha no existe modo alguno de
conocer cual será el resultado final de nuestra intervención(122).
Toracotomía de resucitación
Este procedimiento ha mejorado drásticamente el pronóstico de
las víctimas con paro cardio-respiratorio secundario a herida
penetrante en tórax, taponamiento cardíaco y en muchos casos
ha mejorado el resultado final de los pacientes con hemorragias
exsanguinantes. Por ello se le dedicarán unas breves líneas.
Los avances en la atención prehospitalaria así como en el
transporte más veloz de los pacientes al hospital, han aumentado
el número de pacientes que llegan a los centros de atención del
trauma en condiciones agónicas.
Para este tipo de pacientes la toracotomía de resucitación se
muestra como una última esperanza para salvar estas vidas. La
toracotomía de resucitación es llevada a cabo en la misma sala de
urgencias, bajo condiciones que generalmente no reúnen los
requisitos en cuanto a asepsia exigidos para un abordaje
quirúrgico de semejante magnitud. Sin embargo, debe
recordarse que es una medida utilizada solamente en pacientes
quienes por su crítica condición no dan tiempo de ser llevados al
quirófano por el equipo de trauma; esta medida es en ellos su
única opción para sobrevivir(109-117).
La toracotomía suele ser más productiva en heridas cardíacas
que amenazan la vida, especialmente si están acompañadas de
taponamiento cardíaco, así como en pacientes con traumas
exsanguinantes que llegan con ritmo cardíaco detectable en el
monitor pero sin pulso. Sin embargo en pacientes con trauma
cerrado, esta no suele ser una medida efectiva alcanzándose
hasta un 98% de mortalidad(109-117). Los objetivos de este
procedimiento son(109-117):
1.
2.
3.
4.
Liberar el corazón del taponamiento pericárdico.
Controlar la hemorragia masiva o embolia aérea.
Proveer acceso para el masaje cardíaco directo o abierto.
Redistribuir el flujo hacia cerebro y corazón mediante
clampeo de la Aorta torácica además de reducir la pérdida de
sangre infradiafragmática.
entra en un profundo shock inmediatamente después de la
obtención de una vía aérea definitiva. El shock se produce por
isquemia cardíaca debido al embolismo aéreo de las
arterias coronarias. La toracotomía es la medida salvadora.
Al realizar la toracotomía de resucitación, dos son los
procedimientos que permitirán salvar al individuo. Uno de ellos
como ya se mencionó, será la oclusión de la Aorta descendente,
con lo que la pérdida de sangre por debajo del diagrama es
prevenida y además la sangre se redistribuirá hacia el corazón y
cerebro.
La otra medida será el masaje cardiaco abierto. Si, como se
mencionó antes, el masaje externo tan solo aporta un 25% del
gasto cardíaco de base y un 10% de la perfusión coronaria, el
masaje abierto prometerá mejores resultados. De hecho se ha
demostrado que este tipo de masaje rinde un mejor gasto
cardíaco y provee mejor circulación hacia el cerebro y corazón.
Hoy en día se acepta que este tipo de masaje es superior al masaje
externo.
La toracotomía es entonces un procedimiento agresivo, que debe
ser realizado por cirujanos entrenados. Ofrece sin embargo, una
excelente oportunidad para pacientes en paro cardiorrespiratorio
de origen traumático si la herida fue penetrante. Los pacientes
con trauma cerrado como se ha mencionado ya, poco o nada se
beneficiarán de esta opción(109-115-117-119-124).
Rhee y Cols, revisaron los artículos publicados en los últimos 25
años encontrando 24 estudios que reunieron sus criterios de
inclusión. Con una población total de 4620 pacientes hubo 341
sobrevivientes (7.4%). Por TP la sobrevida fue de 8.8% y por TC
fue de 1.4%. Cuando el mecanismo por trauma penetrante fue
ACP la sobrevida fue del 16.8% y por QADF fue de 4.3%. Si se
discrimina el lugar del trauma penetrante los que tuvieron
heridas torácicas, abdominales, múltiples y solamente cardíacas
tuvieron una sobrevida de 10.7%, 4.5%, 0.7% y 19.4%
respectivamente. Los pacientes que llegaron con signos de vida
al hospital tuvieron una sobrevida del 11.5% a diferencia de
2.6% de los que no tenían señales de vida. Reportan que el 92.4%
de los pacientes que se les dio de alta del hospital estaban
neurológicamente intactos. Los autores consideran que
pacientes con TC múltiple sin signos de vida no se les debe
realizar el procedimiento por la rareza de que haya
sobrevivientes.
Las indicaciones para realizar este procedimiento heroico
serán(109-115-117119-123):
a. Paro cardíaco post-traumático, como expuesto anteriormente,
en pacientes con heridas penetrantes en tórax o hemorragia
exsanguinante y actividad eléctrica sin pulso.
b. Taponamiento cardiaco: la elevación de la presión
intrapericárdica trae consecuencias que amenazan la vida del
paciente al deteriorar aún más su estado hemodinámico.
Además, este mismo aumento en dicha presión reducirá la
perfusión coronaria lo que conlleva a isquemia cardiaca y
finalmente a paro cardio-respiratorio. Solamente una rápida
descompresión podrá revertir estos eventos.
c. Hemorragia Torácica Masiva: el control del hemotórax
masivo suele requerir de una rápida intervención, pero
generalmente da el tiempo suficiente para llevar el paciente al
quirófano.
d. Shock refractario debido a hemorragia abdominal masiva.
e. Embolismo aéreo: La presentación típica es el paciente que
48
Fundación Salamandra
Pautas Generales de Reanimación
Abreviaturas
Abreviaturas
ABCD
ACU
ACV
AESP
AHA
AVAP
AVB
AVCA
DAP
DEA
ECG
EKG
FA
FC
FE
FR
FV
IAM
IV
LEV
MONA
PA
PAD
PAM
PAS
RCP
SC
SCA
SL
SMSL
SNC
SEM
TAM
TC
TCAD
TS
TSV
TSV P
TT
TU
TV
UCI
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