Solicitud Colectivo Escolar.rtf

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN
SEGURO COLECTIVO DE ESCOLARIDAD
Fecha Recepción Compañía
Plan que contrata
EMPRESA CONTRATANTE (Establecimiento educacional)
R.U.T.
I. ASEGURADO TITULAR (SOSTENEDOR ECONÓMICO)
R.U.T.
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Ins. de Salud Previsional
Sexo
___Masc. ___Fem.
Dirección Particular
Estado Civil
Comuna
Nombres
Ciudad
Dirección E-Mail
II. ASEGURADO (PLANES CON SEGUNDO SOSTENEDOR ECONÓMICO)
R.U.T.
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Sexo
___Masc. ___Fem.
Dirección Particular
Estado Civil
Nombres
Ins. de Salud Previsional
Comuna
Actividad
Ciudad
Actividad
Dirección E-Mail
III. ALUMNOS
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de
Nacimiento
Curso que
inicia
Parentesco
IV. DECLARACIÓN DE SALUD
Por la presente declaro que a mi mejor conocimiento, información y entender, ninguna de las personas propuestas para el
seguro en esta solicitud padece o le ha sido diagnosticada alguna de las siguientes enfermedades: diabetes, enfermedades al
riñón, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, enfermedades coronarias y soplos cardíacos, arritmias, obesidad
mórbida, enfermedades broncopulmonares, cáncer, hepatitis (excepto la A), enfermedades gastrointestinales, cirrosis hepática,
úlcera gástrica, colitis ulcerosa, enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma, anemia (excepto por falta de fierro), sida
y enfermedades neurológicas como accidentes vasculares cerebrales, epilepsia y enfermedad de alzheimer.
Entiendo y concuerdo que ninguno de los beneficios de este seguro operará si el siniestro se relaciona con una enfermedad
preexistente, conocida o diagnosticada a la fecha de suscripción de la póliza. Asimismo autorizo a MetLife Chile Seguro de
Vida S.A. a solicitar a cualquier médico, hospital, clínica u otra institución, información sobre mi estado de salud o el estado de
las personas propuestas para el seguro. Finalmente declaro que ninguno de los asegurados propuestos de esta solicitud ha
sido rechazado por alguna compañía aseguradora de vida durante los últimos 24 meses.
Si usted padece, ha padecido, le ha sido diagnosticada o está en conocimiento de haber padecido o padecer actualmente
alguna enfermedad, mencionada o no en el primer párrafo, deberá especificar a continuación en el espacio tipográfico
especialmente destinado al efecto, los siguientes datos: diagnóstico, fecha de diagnóstico, tratamiento prescrito y duración del
mismo, estado actual de salud, nombre del médico tratante, establecimiento médico o asistencial en el cual fue atendido o
tratado, así como cualquier otro antecedente que permita evaluar su estado actual de salud y la de la o las enfermedades por
usted declaradas.
Debe ser llenado de puño y letra por el asegurado.
Fecha:
/
/
FIRMA ASEGURADO TITULAR
Por este acto, y según lo dispuesto en la ley N°19. 628 sobre Protección de la Vida Privada y sus modificaciones, doy mi
consentimiento y autorización expresa para que MetLife Chile Seguros de Vida S.A. y sus representantes, sucesores y
cesionarios puedan proceder a la transmisión o transferencia de todos o parte de los datos personales e información que
declaro haber entregado voluntariamente a ésta y/o puesto voluntariamente a su disposición, a cualesquiera terceros
prestadores de servicios que estuvieren ubicados dentro o fuera de Chile, para efectos de poder hacer efectivo el(los)
beneficio(s) que pudieren estar asociados al seguro contratado.
Fecha:
/
/
FIRMA ASEGURADO TITULAR
V. APROBACIÓN COMPAÑÍA ASEGURADORA
Firma y timbre Representante MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
VI. NOMBRE Y RUT AGENTE DE VENTAS
Las coberturas del seguro se rigen según lo dispuesto en las condiciones generales de la póliza y cláusulas adicionales
incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros, bajo los códigos POL 2 07 007, POL 2 92 098,
CAD 2 92 134 y CAD 2 92 135, según corresponda al plan contratado.
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. se reserva el derecho de aceptar o rechazar el riesgo. En caso de aceptación del riesgo, la
fecha de vigencia corresponderá al décimo día contado desde la fecha de llenado de la presente solicitud. Toda información de
parte de MetLife Chile Seguros de Vida S.A. será remitida al domicilio particular del Asegurado Titular.