MRU/Chart#:__________________
1)
Nombre
Fecha de nacimiento
Direccion
Ciudad
(
)
Telefono
Estado
Codigo Postal
Nombre Previo
2) AUTORIZA:
Nombre del Centro de Salud Proveedor/ Plan/ Otros
Direccion
3) A REVELAR A:
Yo[Yo a quien autorizo ______________________________________para recoger mi expediente. (ID con foto requerido.)]
Lakeshore Community Health Care, Inc.
Nombre del Centro de Salud Proveedor/Plan/Otros
PO Box 959, Sheboygan, WI 53082-0959
Direccion
4)
Fax: 920-783-6392
Marque aqui si la autorizacion es reciproco (en otras palabras, la parte reveladora y los destinatarios pueden mutuamente ser relevados.)
5) Fecha(s) de la informacion a ser divuldaga: De:__________Para: ____________ si deja en blanco, se divulgara la informacion de los ultimos 2
anos.
mes/ano
mes/ano
6) INFORMACION:
Verbal
Escrita
Alcohol/ Abuso a drogas
Instrucciones de descargo
Resumen descarga
Historial y Fisica
Identificar y presencia en el trataiento
Evaluacion de salud mental inicial
Resultados de Laboratorio
X-ray/EKG
Medicina/Perfil de Medicamentos
Salud Mental para pacientes ambulatorios
Plan de tratamiento
Evaluacion Psiquiatrica
Evaluacion Psicosocial
Estatus legal/Ordenes judiciales
Registros de facture relacionados (espicificar):_________________________________________________________________________
Otros (especifique):______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Marque aqui si no desea que resultados de la prueba del VIH. (si existen) sean revelados.
7) Caducidad: esta autorizacion es valida hasta la siguiente fecha/evento:_______________________________________________________
8) PROPOSITO: (marque todas las que apliquen): Cordinacion de la atencion
Seguimiento futuro
Elegibilidad Seguro/Beneficios
Investigacion legal/Accion
Obtener informacion colateral
Personal (a peticion mia)
Verificar el cumplimiento con el tratamiento
Otros:__________________________________________________________________________________________________
9) SUS DERECHOS CON RESPECTO A ESTA AUTORIZACION: Soy consciente que tengo el derecho a inspeccionar y recibir una copia de la
informacion de salud he autorizado a ser usada o divulgada por esta autorizacion. Entiendo que me pueden cobrar una cuota por las copias. Ademas,
entiendo que no tengo que firmar esta autorizacion para recibir tratamiento. Tambien soy consciente de que puedo revocar esta autorizacion notificando
el Departamento de informacion de registros medico y de salud con una escritura. Sin embargo, entiendo que mi revocacion no sera efectiva en cuanto
usos o divulgaciones (1) ya hecho confiando en esta autorizacion o (2) necesarions para que una aseguradora consenter una relacion/politica segun lo
autorizado por ley si firma la autorizacion era una condicion para obtener cobertura de seguro. Me doy cuenta de que la informacion usada o divulgada
en virtud de esta autorizacion puede ser sujeta a re-divulgacion y ya no protegidos por la ley federal de privacidad.
10) FIRMA DEL PACIENTE:______________________________________________________FECHA:_____________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL:_________________________________________FECHA:_____________________________
Si firmada por un representante legal, complete lo siguiente:
1. Individual es:
un menor
legalmente incompetente/incapacitado
muerto
2. Autoridad legal es:
padre
guardian legal
cuello de kin/ejecutor de difuntos
POA activado para el cuidado de la salud
* Mediante la firma de arriba, por la presente declare que no he sido la ubicacion fisica del menor.
Para uso de la oficina solamente:
AUTHORIZATION FOR DISCLOSURE OF MENTAL HEALTH
AND/OR ACCOHOL/DRUG ABUSE INFORMATION
(Consent)
0
