Resumen del protocolo de sedación, analgesia y control del delirio

Desarrollo e
implementación de un
protocolo de sedación,
analgesia y control de
delirio en UCI.
Algoritmos de decisión y
tratamiento
Autoras:
Grupo de Trabajo de Analgesia, Sedación y Delirio
Carrilero López, Carmen
Castillo Lag, Dolores
García Vitoria, Juana
López Sánchez, Isabel
Prado Mira, Ángela
Rojano Ibañez, Verónica
Ruiz-Escribano Taravilla, Elena
Tornero Sánchez, Lucía
Protocolo realizado: ENERO 2014
Próxima revisión: 2017
1
Algoritmo general.
Aproximación diaria al paciente crítico
ANALGESIA
Intensificar
analgesia
consciente
EVA
inconsciente/ VMI
ESCID
¿Nivel de analgesia conseguido <4?
SI
NO
SEDACIÓN
ajuste
RASS -3/ -5
RASS -1/ -2
¿Nivel de sedación objetivo?
NO
SI
*BNM si precisa
Objetivo diario de sedación
Sedación Dinámica/ Sedación Secuencial
DELIRIO
CAM-ICU
negativa
Reevaluación
Diaria y
Detección
factores de
riesgo
positiva
Tratamiento
farmacológico
y no
farmacológico
del delirio
2
1. Analgesia.
-
-
-
-
-
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable
relacionada con daño a los tejidos, ya sea real, potencial o descrita por el
paciente como relacionada con dicho daño.
Valoración: a través de las escalas al menos una vez por turno, antes y
después de cada uno de los procedimientos, de todos los pacientes mediante
preguntas a la familia, al cuidador o al propio paciente sobre la presencia de
dolor, molestias o malestar. Grado de recomendación C .
Los siguientes parámetros se incluyen en las valoraciones periódicas del dolor.
Grado de recomendación = C
o Intensidad del dolor actual, calidad y localización.
o Grado de alivio del dolor conseguido – respuesta (disminución según la
escala de intensidad del dolor).
o Los efectos adversos de la medicación para el tratamiento del dolor
(náuseas, estreñimiento).
o El nivel de sedación.
Se debe valorar de forma inmediata todo dolor intenso e inesperado,
especialmente si se trata de un dolor repentino o asociado con alteraciones de las
constantes vitales, tales como la hipotensión, la taquicardia o la fiebre Grado de
recomendación = C
Escalas: herramienta sistemática y validada para valorar la intensidad del dolor,
usando la escala EVA y la escala ESCID. Grado de recomendación = A
Escala visual analógica (EVA): paciente despierto y comunicativo
-
Comunicación al equipo interdisciplinar de los resultados de la valoración del
dolor, el alivio o la ausencia de éste, obtenido con el tratamiento, los objetivos
que el paciente espera alcanzar con dicho tratamiento y los efectos que el dolor
causa en el enfermo, mediante la descripción de los parámetros obtenidos con
una herramienta de valoración estructurada. Grado de recomendación C
3
Escala conductual (ESCID): paciente sedados/ intubados en ventilación mecánica
invasiva, no comunicativos.
Musculatura
facial
0
1
Relajada
En tensión, ceño
fruncido/gesto de dolor
2
Puntuación
parcial
Ceño fruncido de
forma
habitual/dientes
apretados
Movimientos
frecuentes,
incluyendo cabeza o
extremidades
Tranquilo,
Movimientos
relajado,
ocasionales de inquietud
“Tranquilidad”
movimientos
y/o posición
normales
Aumentado. Flexión de
Normal
Rígido
Tono Muscular
dedos de manos y/o pies
Tolerando
Lucha con el
Adaptación a
Tose, pero tolera VM
VM
respirador
VM
Se tranquiliza al tacto
Confortable,
Difícil de confortar al
y/o a la voz. Fácil de
Confortabilidad
tranquilo
tacto o hablándole
distraer
Puntuación
total: 10
1-3:
dolor levemoderado
Considerar otras posibles causas
0: No dolor
4-6:
dolor moderado-grave
>6:
dolor muy intenso
-
Hay que asegurarse de que la elección de analgésicos se adapta a cada persona,
teniendo en cuenta el tipo de dolor (agudo o crónico, irruptivo, nociceptivo,
neuropático,…), la intensidad del dolor, los factores que influyen en la toxicidad
del analgésico (la edad, enfermedad…), el estado general de salud, los
problemas concomitantes de salud, la respuesta a la medicación previa o actual,
los costes para el paciente, la familia y el lugar donde se realizan los cuidados.
Grado de recomendación = A
-
Debemos anticiparnos al dolor que pueda aparecer durante ciertos
procedimientos y combinar las estrategias farmacológicas y no farmacológicas
como medida preventiva. Grado de recomendación = C
-
Tratamientos propuestos:
1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA:
2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL NI VMI.
3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO, INTUBADO EN
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
4
1. ANALGESIA PREVENTIVA O ANTICIPADA:
PREMEDICACIÓN ANTES DE LOS PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
HABITUALES DEL CUIDADO DEL PACIENTE CRÍTICO (limpieza cavidad
oral, retirada/recolocación del TOT y aspiraciones, aseo, cura diaria, cambios
posturales, movilización al sillón)
Evaluar el nivel de dolor previo al procedimiento (Escalas validadas)
Seleccionar el opioide a utilizar:
 Cloruro mórfico, en bolo de 2-4 mg sc o iv, incrementando según respuesta
 Fentanilo, en bolo de 25-50 ug (0,5 a 1 ml) iv
 Sevoflurano tópico: irrigación directa sobre heridas en el momento de la
limpieza y cura. Efecto inmediato analgésico potente además de antimicrobiano
in vitro.
 Remifentanilo, no se administran bolos; uso en perfusión continua (p.c.) 1,5-6
mcg/Kg/h iv, con dosis de mantenimiento desde 0,1-0,15 mcg/Kg/min iv. (por
ejemplo en curas de heridas quirúrgicas amplias, con necesidad de arrastre y
desbridamiento diario, ajuste cada 2-5´con dosis máxima 0,74 ug/Kg/min).
 Esperar el tiempo necesario de inicio de acción antes de comenzar (1 a 5´)
 Evaluar el nivel de analgesia posterior a la manipulación/procedimiento.
2. ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO SIN INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL NI VMI:
Evaluar el nivel de dolor previo
Tratamiento analgésico no farmacológico: técnicas de relajación, musicoterapia,
-Si el paciente presenta ansiedad o está combativo, trataremos las causas
potencialmente reversibles y evaluación del nivel de conciencia y escala del delirio.
-Utilizaremos fármacos analgésicos, sedantes y neurolépticos con bajo riesgo de
producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicamente graves (1C),
evitando las sujeciones en lo posible.
Tratamiento farmacológico, seleccionando el fármaco a utilizar:
 Opioides: Cloruro mórfico (en bolo de 2-4 mg sc o iv) o Fentanilo, (en bolo de
25-50 ug (0,5 a 1 ml) iv) si la intensidad del dolor es elevada. Tramadol o
codeína vo.
 Paracetamol (oral/ iv), ibuprofeno iv/ oral), metamizol (iv) en asociación con los
opioides para disminuir la necesidad de éstos cuando el dolor se controle
adecuadamente, evitando efectos adversos.
 Para el dolor neuropático, asociar Gabapentina o Carbamazepina.
5
 Evaluar el nivel de analgesia en las siguientes horas.
3. ANALGESIA EN PACIENTE SEDADO,
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA:
INTUBADO
EN
Estimar la duración prevista de la ventilación mecánica:
Ventilación mecánica estimada de corta duración (< 72 horas):
 Fentanilo iv en bolos 50-100 mcg (1-2ml) repetidos cada 2-4 horas o si
existe dolor intermitente
 Morfina en bolos 3-5mg sc o iv repetidos cada 3-4 horas, si no existe
insuficiencia renal.
 Nolotil cada 6-8h ó en p.c. hasta 8g en 250 SSF 0,9% para 24 horas (10
ml/h)
 Dexmedetomidina: Asociado a otros analgésicos. Dosis de 0.7-1.4
mcg/Kg/h, con inicio de acción sedante a los 15 min y pico a la hora,
obteniendo un fácil despertar a la estimulación (sedación cooperativa)
Ventilación mecánica prolongada (> 72 horas):
 Fentanilo en p.c. a 1-2 ml/h (50 – 100ug/h)
 Morfina 40 mg en 100 ml Suero salino 0,9% p.c como alternativa si no
existe insuficiencia renal
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Y DOSIS A UTILIZAR EN
ANALGÉSICOS OPIOIDES, NO OPIOIDES O FÁRMACOS COADYUVANTES
PARA EL CONTROL DEL DOLOR.
Fármaco
Inicio de
acción
Dosis intermitente
Dosis de perfusión iv
Efectos adversos y Contraindicaciones
Opiodes
Fentanilo
1-2 min
(Fentanest®)
0,7-10 ug/Kg/h
(0,35-0,5ug/Kg iv
(150ug=3ml)
Morfina
25-50 ug/ 0,5-1h
-Acumulación en el fallo hepático
cada 0,5-1 h)
5-10 min
2-4 mg iv cada 1-2 h
-Hipotensión (menos que con morfina)
-Parada respiratoria
0,5-3 mg/h
(10mg=1ml)
-Acumulación con fallo hepático o renal
-Contraindicado BAV 2º/3º grado, hipotensión,
asmáticos
Remifentanilo
1-3 min
(Ultiva®)
NO BOLOS
3-6 ug/Kg/h iv
-Usar IMC si obesidad para ajustar dosis
0,1-0,15 ug/Kg/min
0,05-0,1 ug/Kg/min iv
-Vigilar apneas en respiración espontánea
-Estreñimiento, somnolencia, depresión resp
(5mg/50ml)
Codeína
15-20 min
30mg/4-6h
NO
Tramadol
15-20 min
50-100mg/6-8h
NO
-Efectos adversos GI menores que con morfina
Meperidina
5 min
1-1,5 mg/Kg/h /3-4h
0,5-1 mg/Kg/h
-Acumulación-> Neurotoxicidad.
-No usar en fallo renal o hepático
(Dolantina®)
-Hipotensión
-Efecto anticolinérgico
NO recomendado en el crítico
6
No opiodes
Ketamina
30-40 seg
0,1-0,5 mg/Kg iv
0,5-1 mg/Kg/h
-Alucinaciones y otros trastornos psiquiátricos
500mg-1g cada 4-6h
-contraindicado en pacientes con disfunción hepática
(50mg por ml)
Paracetamol
oral
30-60 min
325mg-1 g c/ 4-6 h
IV
5-10 min
500mg cada 4h
Ketorolaco
10 min
1000mg cada 6h
máximo 4 g al día
30 mg iv/im
15-30 mg cada 6h
máximo 120mg/d
-contraindicadas en perioperatorio de cirugía
x 5 días
coronaria
Ibuprofeno
iv
N/A
400-800mg cada 6h
máxima dosis 3,2 g/d
-Evitar en: disfunción renal, HDA/HDB, trombopenia,
oral
25 min
400 mg cada 4h
máxima dosis 2,4 g/d
ICC, cirrosis, asma, tto IECAs
Fármacos coadyuvantes
Gabapentina
N/A
(Neurontin®)
Vida media
Inicio:300mg vo/8h vo
Mantenimiento:
-sedación, confusión, temblores, ataxia, convulsiones,
900-3600 mg/d en tres dosis
vértigos
5-9 horas
Carbamazepina
4-5h
-Precisa ajuste de dosis a función renal
100-200 mg/24h vo
(Tegretol®)
Mantenimiento: 100-200mg
-nistagmos, sedación, diplopía, letargia, anemia
cada 4-6h
aplásica,
-Inducción por enzimas hepáticas...> interacciones
Pregabalina
Max dosis 1200mg/d
farmacológicas
4h
150mg/24h vo
300-600/24h en 2-3 dosis
-Disminuir dosis en insuficiencia renal
5-10 min
25mg/8-24h vo/iv
50-150mg/8h vo/iv
-Evitar en insuficiencia hepática
(Lyrica®)
Neurolépticos:
-Clorpromazina
(Largactil®)
5 cada 6-8h iv
5-10 min
-Haloperidol
0,5-1mg/12-24h vo/iv
-Depresión del SNC, síntomas anticolinérgicos.
1-3mg/8-12h vo/iv
-Más potente antipsicótico
-Efectos extrapirammidales
-Precaución en insuficiencia hepática
-
Se deben combinar los métodos farmacológicos y no farmacológicos para
conseguir un manejo eficaz del dolor.
 Los tratamientos no farmacológicos no se deben utilizar como sustituto del
tratamiento farmacológico adecuado.
 La selección de los métodos no farmacológicos debe basarse en las
preferencias del paciente así como en los objetivos del tratamiento.
 Antes de aplicar cualquier método no farmacológico, hay que tener en cuenta
las contraindicaciones potenciales del mismo. Grado de recomendación = C
-
Se deben establecer estrategias específicas con una eficacia reconocida para
ciertos tipos de dolor como son la aplicación superficial de calor o frío, masajes,
relajación, visualización, y presión o vibración, salvo contraindicaciones. Grado
de recomendación = C.
7
ALGORITMO DE DECISIÓN:
Inicio de acción de los diferentes analgésicos propuestos:
8
2. Agitación y sedación
-
Objetivo: Sedación Dinámica, adaptado a las necesidades del paciente a lo
largo del día.
- Evaluación del nivel de sedación por turno.
- Utilización de la escala validada para el nivel de sedación: Escala RASS
Útil tanto para todos los pacientes, tanto sedados en ventilación mecánica como no
sedados.
Escala RASS (Richmonn Agitation Sedation Scale) :
+4
Combativo. Ansioso, violento
+3
Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc...
+2
Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
+1
Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
0
Alerta y tranquilo
-1
Adormilado. Despierta con la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos
-2
Sedación ligera. Despierta con la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10
segundos
-3
-4
-5
Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
Sedación muy profunda. No hay respuesta a la estimulación física
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PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS SEDANTES A UTILIZAR,
MECANISMO DE ACCIÓN, DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS MÁS
FRECUENTES.
Fármaco
BDZ:
Midazolam
(Dormicum®)
Propofol
(Diprivan®)
Remifentanilo
(Ultiva®)
Mecanismo de acción
Acción sobre el receptor
GABAA
-Duración de acción corta
-Potencia terapéutica elevada
-Semivida eliminación breve
-Rápida redistribución.
-Atraviesa BHE
-Metabolismo hepático
(cit P450)
-Eliminación urinaria
-Antídoto: Flumazenilo
Interacción con lugar alostérico
para anestésicos generales en
GABAA
-Inicio rápido
-Semivida eliminación breve
-No acumulación
-Metabolismo Hepático y
Extrahepático*
-Vehiculizado en emulsión
lipídica (1,1 Kcal/ml)
Efectos clínicos
-Hipnótico
-Amnesia anterógrada
-Relajante muscular
-Antiemético
-Anticonvulsivante
-Opioide derivado de la clase
de las anilidopiperidina
-Fuerte afinidad por los
receptores de opioides
µ, menos por los δ ó κ
-Pequeño vol. distribución
-Pasa BHE
-Metabolizada por esterasas de
los tejidos y plasmáticas
-Hipnótico en
asociación con otros
anestésicos volátiles y
sinergismo con
Propofol
-Analgésico durante la
inducción y/o
mantenimiento de la
anestesia general.
-Analgesia en
pacientes críticos con
ventilación mecánica.
-Antídoto: Naloxona iv
Efectos secundarios
-Conducta agresiva por
desinhibición
-Hipotensión
-Depresión respiratoria
-Acumulación en infusión
prolongada (ICC, FRC, …)
-Tolerancia
-Deprivación en retirada
Dosis máx. 0,25 mg/Kg/h
-Hipnótico
-Antiemético
-Asociado a morfina
buen control de PIC
-Anticonvulsivante
-Depresión respiratoria
-Hipotensión
-Bradicardia
-Pancreatitis
-Acumulación en obesos
-Incremento de lípidos
-”Sdr. de infusión del
Propofol”
Dosis max 4,5 mg/Kg/h
-Rigidez muscular
-Depresión respiratoria
-Hipotensión
-Bradicardia
-Dependencia.
Dosis 0,1μg/kg/min,
incrementando o
disminuyendo a intervalos
de 0,025 μg/kg/min cada 5´
Dosis max 6-12 μg/kg/h
Tiopental
(Penthotal®)
-Derivados del ácido
barbitúrico
-Deprime de manera reversible
todos los tejidos excitables,
particularmente el tejido
nervioso
-Alta liposolubilidad
-Metabolismo hepático
-Sedante
-Anticonvulsivante
-Control de HTIC
refractaria
-Hipotensión (en bolo)
-Depresión miocárdica
-Broncoespasmo
-Predispone a la infección
Contraindicado en crisis
asmática y porfiria.
10
-Eliminación renal
Dexmedetomidina
(Dexdor®)
Ketamina
(Ketolar®)
-α 2 agonista
acción sedante sobre el locus
ceruleus.
-Acción analgésica por
activación α 2 medular
-Metabolismo hepático
-No precisa ajuste a función
renal
-Derivado de la fenciclidina
-Anestésico general de acción
rápida, con conservación del
reflejo faríngeo-laríngeo y
estímulo cardiorrespiratorio.
IV: 3-5 mg/kg , seguida de
una perfusión continua a
0,1-0,5 mg/kg/min
-Hipnótico (sedación
para RASS 0 a -3)
-Analgésico
-Simpaticolítica,
disminuye al respuesta
al estrés
-Preserva la función
neutrofílica
-Mejor calidad de
sueño
-No produce
depresión
respiratoria
-Bolus inical efecto
vasoconstrictor, con
hipertensión.
-Bradicardia, hipotensión
-En infusión continua,
hipotensión
-Anestesia disociativa
-Broncodilatador
-Vasodilatación
coronaria
-Aumento de PIC
-Alucinaciones
Dosis:
2 mg/kg IV produce
anestesia quirúrgica en 30
seg y el efecto dura 5-10
min;
Dosis desde 0.2 ug/Kg/h
Dosis max 1.4ug/Kg/h
- Como único agente
anestésico, para
intervenciones diagnóstico
y quirúrgicas.
Inducción: 1-4,5 mg/kg IV
lenta en 60 seg,
o bien 6,5-13 mg/kg IM.
Mantenimiento: administrar
dosis adicionales de ½ a
una inducción completa
11
-
Profundidad de la sedación en función de los objetivos clínicos:
SEDACIÓN SUPERFICIAL
SEDACIÓN PROFUNDA
12
-
Se recomienda usar monitorización biespectral (BIS) para mediciones de la
función cerebral para valorar la sedación subjetiva en pacientes críticos con
bloqueo neuromuscular o coma profundo inducido (2B).
ALGORITMO DE SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR
ELECCIÓN DEL BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR ADECUADO
Paciente en VM
¿Necesidad de BNM?
Dosis aisladas (aspiraciones,
transporte, procedimientos,
pruebas diagnósticas…)
Neurológico
Reintubación
Rocuronio
Perfusión continua
Fallo renal,
hepático
Atracurio
Cisatracurio
Neurológico
Rocuronio
Cisatracurio
Sedación óptima
Escala RASS -4, -5
BIS 40-60
Monitorización
clínica y TOF
Estatus
asmático
Fallo renal,
hepatíco
Rocuronio
Cisatracurio
Atracurio
Cisatracurio
13
3. Delirio
-
-
-
-
Definición: alteración de la conciencia con inatención, acompañada de
alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto periodo
de tiempo (horas o días) y fluctúan con el mismo.
Factores predisponentes para desarrollar el delirio:
 Vulnerabilidad previa de sujeto
 Factores ambientales y relacionados con la hospitalización
 Gravedad de la enfermedad y alteraciones fisiopatológicas
Hay 4 factores al ingreso que son determinantes para el desarrollo del Delirio:
o la existencia de demencia previa
o historia de hipertensión
o alcoholismo previo
o la gravedad elevada al ingreso
El coma es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del delirio (B).
Detección y monitorización del delirio: Evaluar al ingreso del paciente siempre
la presencia de factores de riesgo para desarrollo del delirio
Se recomienda monitorización rutinaria por turno del delirio en el paciente
crítico.
Algoritmo para valoración de delirio:
1º Criterio: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante
+
2º Criterio: Inatención
+
Criterio 3: Pensamiento desorganizado ó Criterio 4: Nivel de conciencia
alterado
= DELIRIO
-
Para su valoración se utiliza principalmente la escala CAM-ICU:
Positivo si
hay
1A. Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con el respuesta
estado basal?
afirmativa a
1A ó 1B
1B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir,
tiende a aparecer y a desaparecer, o aumenta y disminuye en intensidad
Negativo,
evidenciado por la fluctuación en la escala de sedación (RASS), escala de
Ausente
Glasgow o en la evaluación previa del delirio
1. Inicio agudo o curso fluctuante:
14
2.Inatención:
2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening
Examination “Examen para la Evaluación de la Atención”)
„„ABARATARAN‟‟ . (1)
*Si el paciente es capaz de hacer esta prueba, y la puntuación es clara, anote
esta puntuación y pase al punto 3.
2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no
es clara y existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual (2).
Si se aplican las 2 pruebas, use el resultado del ASE visual para la puntuación.
Positivo: si
puntuación
para 2A o
2B es < 8
(total 10)
Negativo:
0–2
errores
3.Pensamiento desorganizado
3A: Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días
consecutivos si lo considera necesario):
Grupo A
Grupo B
+Puede flotar una piedra en el agua?
+Puede flotar una hoja en el agua?
+Existen peces en el mar?
+Existen jirafas en el mar?
+Pesa 1kg más que 2kg?
+Pesan 2kg más que 1kg?
+Se puede usar un martillo para
+Se puede usar un martillo para
clavar un clavo?
cortar madera?

Puntuación: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta.
Y
3B. Ordenes: Diga al paciente: "muéstreme cuántos dedos hay aquí".
Enseñe 2 dedos al colocarse delante del paciente;
Posteriormente dígale: “haga lo mismo con la otra mano‟’.
Si el paciente es incapaz de mover ambos brazos, para la segunda parte de la
orden dígale: „„agregue un dedo más‟‟
Positivo:
si la
puntuación
combinada
(3A+3B)
es < 4
(máximo 5)
Negativo:
4ó5

Puntuación: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer
ambas órdenes
4.Nivel de consciencia alterado
Es positivo si la escala RASS es diferente a 0
Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos
Positivo:
RASS ≠ 0
Negativo
RASS 0
15
-
PREVENCIÓN DEL DELIRIO:
Intervenciones específicas sobre:
 Las Funciones cognitivas:
 Estimular la orientación del paciente y su relación con el medio: horarios
flexibles y ampliados de visitas, reloj visible, luz natural (noche y día).
 Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente: todo el personal
en contacto con tarjeta identificativa y presentarse al paciente.
 Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e
intervenciones que se llevan a cabo.
 Actividades terapéuticas programadas: conversación sobre cuestiones de
actualidad o interés.
 Permitir dentadura postiza, audífonos, gafas, periódicos, libros, música, radio
y ordenador o televisión si es posible.
 Fotos familiares y adornos
 La Privación de sueño:
 Intentar evitar la sedación farmacológica y favorecer sueño por medios
naturales; oscuridad y silencio nocturnos, música relajante, bebidas
nocturnas, ajuste de los horarios de medicación y toma de constantes
respetando sueño.
 Promocionar el sueño optimizando las medidas ambientales, agrupar los
cuidados de enfermería, descender el nivel de estímulos durante la noche y
favorecer los ciclos de vigila-sueño.
 La Inmovilidad:
 Movilidad precoz, sesiones de ejercicios pasivos y ejercicios activos, limitar
el tiempo de encamamiento, limitación de dispositivos que reducen la
movilidad (sondas…), evitar en lo posible las sujeciones físicas….
 Limitaciones visuales y auditivas:
 Uso de gafas siempre que sea posible así como audífonos.
Intervenciones generales:
 Tratamiento del dolor: reducir la dosis de opiáceos con otros analgésicos
no opiáceos.
 Intentar evitar los fármacos productores de delirio: evitar BDZ
 Prevención y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia de
sustancias consumidas antes del ingreso como alcohol, nicotina, cocaína,
heroína, cannabis...todas ellas causantes del Síndrome Confusional Agudo
(SCA) de causa reversible.
 Si el paciente permanece intubado, plantearse la realización de
una traqueostomía precoz: reduce la necesidad de sedación y mejora la
comunicación del paciente.
 Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia tras
sedoanalgesias prolongadas en UCI: plantear reducción gradual de la
dosis, versus interrupción diario de la sedación.
 Reintroducir lo antes posible tratamiento psiquiátrico habitual.
16
-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIO:




No se recomienda el uso profiláctico del Haloperidol o antipsicóticos
atípicos, ni de dexmedetomidina porque no existe evidencia al respecto (2C).
Hay datos contradictorios entre el uso de opiodes y el desarrollo del delirio
Hay datos insuficientes para determinar la relación entre el uso de Propofol y
el desarrollo del delirio
En los pacientes críticos en ventilación mecánica con riesgo de desarrollar
delirio, el uso de dexmedetomidina como sedante se relaciona con baja
prevalencia de delirio en relación con el uso de BDZ.
 ANTIPSICÓTICOS: de primera elección (salvo en el delirio secundario a la
abstinencia a alcohol o sedantes). Pueden ser fármacos efectivos contra el delirio
sin que existan diferencias significativas entre Haloperidol, Olanzapina y
Risperidona, eligiendo el fármaco adecuado según las características
farmacocinéticas.
1. Haloperidol: se recomienda como primera elección
Bolos: 2-10 mg iv cada 20-30 min
Perfusión contínua si fuera necesario (250mg en 250cc Salino 0.9%): 5-25 mg/h iv,
hasta 40 mg/h, vigilando efectos adversos*
- Ajuste de dosis en insuficiencia hepática
- Descenso gradual de dosis una vez controlado el cuadro
- Duración media del tratamiento: 3-7 días.
- *Efectos adversos: síntomas extrapiramidales (distonía, lar ingoespasmo en raras
ocasiones), Síndrome neuroléptico maligno (SNM), alteraciones cardiovasculares
(prolongación del QT y torsade de pointes)
Otros antipsicóticos:
2. Olanzapina (Zyprexa®):
2.5-15 mg/día (VO) en 1-2 tomas (4.5-10 mg/día tras 3-7 días de tratamiento)
-No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal.
-Monitorizar en caso de alteración hepática
-*Efectos adversos: menos efectos extrapiramidales, se asocia con más frecuencia a
sedación, también causa SNM, arritmias y prolongación del QT. Se ha descrito un
mayor riesgo de hiperglucemia y cetosis.
3. Risperidona (Risperdal®):
0,25-0,5 mg/12 h (VO) en caso de delirio leve o moderado
(máx. 6mg/día entre 2-4 tomas)
-Mejoría del delirio en el 80-90% de los pacientes con dosis medias entre 1.2-2.5 mg
con duración media de 7 días.
-Reducir dosis en caso de alteración hepática o renal
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4. Quetiapina (Seroquel®):
Dosis inicial 25-50 mg/día (VO) repartidos en dos tomas
Máximo de 400mg/día
-Ajuste de dosis en insuficiencia hepática
5. Levomepromazina (Sinogan®)
Dosis inicial 25mg VO, manteniendo 25-75 mg/día (VO/ IM/ IV)
Dosis de 100-200mg/día en pacientes psicóticos
-Neuroléptico de baja potencia con importante efecto sedante, por lo que puede
aumentar la confusión.
*Efectos secundarios: hipotensión, arritmias por prolongación del QT, efectos
anticolinérgicos.
Lo reservamos para casos de agitación psicótica.
 ALFA2-AGONISTAS: efecto sedante y ansiolítico, sedación cooperativa.
1. Clonidina (Catapresan®):
Dosis inicial 0.15 mg (150 mcg)/ cada 12h (VO)
Existe la posibilidad de Fórmula magistral para administración iv
Clonidina 0,5 mcg / kg de bolo, seguido de infusión continua a 1-2 mcg / kg / h
-Actúa sobre el SNC reduciendo la descarga simpática, controlando HTA.
-Precaución en insuficiencia renal y hepática grave
2. Dexmedetomidina (Dexdor®):
Dilucción: 1mg en 240 cc Salino 0,9%
Velocidad de perfusión inicial de 0,7 microgramos/kg/h,
Ajuste gradual dentro del rango de dosis: 0,2 a 1,4 microgramos/kg/h.
-No se debe exceder la dosis máxima de 1,4 microgramos/kg/h.
-Útil en el control de la agitación y la retirada de la ventilación mecánica
-No precisa ajuste en insuficiencia renal ni hepática.
-*Efectos secundarios: bradicardia, bloqueo cardíaco e hipotensión.
 BENZODIAZEPINAS: como tratamiento del delirio hiperactivo secundario a
abstinencia a alcohol o sedantes, o para control rápido de la agitación cuando sea
necesario.
-Midazolam dosis bajas, 2-3mg/h iv
-Cloracepato dipotásico (Tranxilium®) 50-200mg al día en 4 tomas vo
Iv 50 – 100 mg al día
-Diazepam (Valium®) 10 mg im/iv repetidos hasta máx cada 4 h
-Ajuste en Insuficiencia renal y hepática
-Riesgo de depresión respiratoria
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 PROPOFOL 2%: como alternativa al Midazolam en el delirio hiperactivo
secundario a abstinencia a alcohol o sedantes, en perfusión continua a dosis
bajas, por riesgo de depresión respiratoria.
-Perfusión contínua al 2% a dosis bajas, con vigilancia estrecha y precaución ya que
depresión respiratoria e hipotensión arterial, además el síndrome de infusión de
propofol. Si precisa dosis elevadas (máximas 4,5 mg/Kg/h) y no se controla la
agitación, valorar IOT y VMI, asociando BDZ.
ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO CON DELIRIO
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4.
Bloqueo Neuromuscular
o SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI):
1. Fase de planificación:
 Circunstancias clínicas: antecedentes, analítica presencia de estómago
lleno,..
 Seleccionar fármacos a utilizar
 Preparar material, incluyendo alternativas por si existen complicaciones:
 Determinar la necesidad o no de SRI, valorar si es prescindible la
preoxigenación*
2. Fase de Preinducción:
 Preoxigenación*: aumentar flujo de oxígeno para optimizar Sat O2.
Siempre que sea posible se evitará ventilación con balón autohinchable,
evitando distensión gástrica y riesgo de aspiración.
 Premedicación:
 Opiáceos: Fentanilo 1-2 mcg/Kg 3 minutos antes de la intubación
 Hipnóticos (dosis de inducción): alternativas
-Propofol 1-2.5 mg/Kg iv
-Etomidato 0,2-0,4 mg/Kg , CONTRAINDICADO EN SÉPTICOS
-Ketamina 0,5-2 mg/Kg iv. Anestesia disociativa. Evitar en HTIC
-Midazolam 0,1-0,4 mg/Kg iv
 Bloqueo neuromuscular:
o Rocuronio (Norcuron®):
 Dosis 1,2 (SRI) mg/Kg iv
 Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (<
de 10 minutos, a dosis altas hasta 2h).
 NO libera histamina.
 Reversible con 16mg/Kg de Sugammadex (Bridion®)
 Dosis 1,2 (SRI) mg/Kg iv
o Succinilcolina (Anectine®):
 Dosis: Adulto 1-1.5mg/kg por vía iv.
 Inicio de acción rápido (30-60s) y duración de acción corta (<
de 10 minutos).
 Efectos secundarios: fasciculaciones, efectos cronotrópicos
negativos a dosis bajas e hiperpotasemia, entre otros.
 Elevadas contraindicaciones en UCI. Contraindicada en
hipertermia maligna. Aceptada para Embarazada.
3. Fase de apnea:
a. Inducción (hipnosis y parálisis simultáneas)
b. Posición de olfateo y presión cricoidea
c. Laringoscopia
d. Paso del tubo.
4. Comprobación del tubo orotraqueal (TOT):
a. Capnorafía
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o Perfusión intravenosa contínua de bloqueo neuromuscular:
CISATRACURIO (Nimbex®):
 El cisatracurio produce un buen estado para intubación después de una dosis de
0.1-0.15mg/kg durante el transcurso de 2min, y resulta en bloqueo muscular de
duración intermedia.
 La velocidad de infusión varia de 1-2 mcg/kg/min, por tanto es equipotente al
vecuronio y más potente que el atracuronio.
 Dilucción: 100 mg en 50 cc SSF iv
 Se almacena bajo refrigeración (2-8ºC).
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