17 Aneurismas de la arteria oftálmica

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Aneurismas de la arteria oftálmica
■■ Anatomía microquirúrgica
Anatomía arterial
Los aneurismas de la arteria oftálmica (AOfta) se originan del
segmento oftálmico de la arteria carótida interna (ACI). Las clasificaciones simples, tales como las de Rhoton, describen solamente
cuatro segmentos de la ACI: cervical (C1), petroso (C2), cavernoso (C3) y supraclinoideo (C4). Una clasificación contemporánea
de van Loveren y colaboradores define siete segmentos usando la
anatomía circundante y los compartimientos a través de los cuales
viaja la ACI, enumerados en la dirección del flujo sanguíneo anterógrado (Fig. 17.1): cervical (C1), petroso (C2), rasgado (C3),
cavernoso (C4), clinoideo (C5), oftálmico (C6), y comunicante
(C7). El segmento cervical comienza en el origen de la ACI en
la bifurcación de la carótida y se extiende a la base del cráneo. El
segmento petroso comienza en la entrada de la ACI en el canal
carotídeo y termina en su salida del canal carotídeo. El segmento
rasgado discurre encima, no a través, del agujero rasgado en una
distancia corta y termina en el ligamento petrolingual. El segmento cavernoso se extiende a través del seno cavernoso, comenzando cuando entra en el anillo dural lateral y termina cuando sale
del anillo dural proximal. El segmento clinoideo colinda con la
apófisis clinoides anterior (PCA), extendiéndose entre los anillos
durales proximales y distales. La ACI, luego, entra en el espacio
subaracnoideo y el segmento oftálmico cursa desde el anillo dural
distal hasta la arteria comunicante posterior (ACoP). El segmento
comunicante discurre desde la ACoP hasta el término de la ACI.
Los segmentos clinoideo y oftálmico se llaman la ACI paraclinoidea debido a su intimidad con la PCA.
Dolenc definió cuatro curvas de ángulo recto a lo largo de la
ACI intracraneal. El asa posterior es una curva en el segmento
petroso, pues cambia de un curso vertical ascendente a un curso
horizontal, medial. El asa lateral es la segunda curva, situada a lo
largo del segmento cavernoso mientras retorna a un curso vertical
ascendente. El asa medial es la siguiente, también localizada a lo
largo del segmento cavernoso, cambiando el curso de ascendente a horizontal y anterior. El asa medial es solo ligeramente más
medial que el asa lateral, según lo observado en la vista frontal. El
asa anterior, también conocida como sifón carotídeo, contiene el
segmento cavernoso distal, el segmento clinoideo entero y el segmento oftálmico proximal, así como los anillos durales proximales
y distales.
Las ramas extradurales de la ACI son pocas. El segmento
petroso da lugar a la arteria caroticotimpánica y a la arteria vidiana del canal pterigoideo. El segmento cavernoso da lugar en
el asa medial al tronco meningohipofisiario, el cual se trifurca en
la arteria hipofisaria inferior, arteria meníngea dorsal y la arteria
tentorial de Bernasconi y de Cassinari. El tronco inferolateral y la
arteria capsular de McConnell se originan más distalmente en el
segmento cavernoso. Ninguna de estas arterias extradurales son
relevantes para los aneurismas intradurales; se ven con otras patologías, tales como fístulas arteriovenosas durales y meningiomas.
Solamente se han nombrado dos ramas arteriales de 1.5 cm
de longitud del segmento oftálmico: la AOfta y la arteria hipofisaria superior. La AOfta se origina de la superficie superior de la
ACI. justamente más allá del anillo dural distal. Gira anteriormente debajo del nervio óptico para entrar en el canal óptico y sigue
el nervio hacia la órbita (Fig. 17.A). En el 8% de los pacientes,
la AOfta se origina de otros puntos incluyendo la ACI cavernosa
(Fig. 17.2B), la ACI clinoidea (Fig. 17.2C) y la arteria meníngea
media. La arteria hipofisaria superior (AHS) se origina de la superficie medial de la ACI, también más allá del anillo dural distal, pero
la inclinación hacia abajo del anillo, a lo largo de su curso posterior,
coloca el origen de la AHS posterior al origen de la AOfta (Fig.
17.2). La AHS es aproximadamente 90 grados medial a la AOfta,
según lo visto en la sección transversal de la ACI en la vista frontal.
La AHS cursa medialmente hacia la silla para irrigar el tallo pituitario, la glándula pituitaria, el nervio óptico, el quiasma y el piso del
tercer ventrículo. El calibre de la AHS es más pequeño que el de la
AOfta, e incluso es más pequeño cuando la AHS está en un grupo
de perforantes pequeñas más que de una sola arteria.
Anatomía del aneurisma
Los aneurismas paraclinoideos se clasifican como aneurismas oftálmicos, hipofisarios superiores o variantes (Fig. 17.3). Los aneurismas de la AOfta se originan en la superficie (dorsal) superior
de la ACI en clara relación con la AOfta y distal a su origen. El
aneurisma está en el extremo de la curva del sifón y se proyecta
superiormente en la dirección del flujo sanguíneo alrededor de la
curva. El domo afecta la mitad lateral del nervio óptico porque el
nervio se arquea medialmente a lo largo de su curso hacia el quiasma y la ACI describe una curva lateralmente a lo largo de su curso
supraclinoideo. El nervio óptico es desplazado típicamente supe121
122 III Los siete aneurismas
II
PCA
AOfta
A1
Quiasma
C6
C6
AHS
C7
C7
AChA
AChA
II
Tent.
Pituitaria
ACoP
Clasificación de van Loveren
C5 - Segmento clinoideo
C6 - Segmento oftálmico
C7 - Segmento comunicante
ACoP
A. ACI supraclinoideo, vista superior
M1
A1
II
AOfta
C7
II
PCA
C5
Anillo distal
Anillo proximal
AChA
ACoP
C6
Tent.
C4
Asa anterior
Asa medial
Asa lateral
Asa posterior
C3
Ligamento petrolingual
C2
Canal
carotídeo
C1
Arteria
carótida externa
Clasificación de van Loveren
ACI
Arteria
carótida común
B. Arteria carótida interna, vista lateral izquierda
C1 - Segmento cervical
C2 - Segmento petroso
C3 - Segmento rasgado
C4 - Segmento cavernoso
Fig. 17.1 Anatomía microquirúrgica de la arteria
carótida interna y de la arteria oftálmica. Vista
superior (A) y lateral izquierda (B) de la arteria
carótida interna (ACI) que muestra su anatomía
segmentaria: C1, segmento cervical; C2,
segmento petroso; C3, segmento rasgado; C4,
segmento cavernoso; C5, segmento clinoideo;
C6, segmento oftálmico, y C7, segmento
comunicante. También se muestran las asas
de Dolenc de la ACI cavernosa: asa anterior,
asa medial, asa lateral y asa posterior. AChA,
arteria coroidea anterior; PCA, apófisis clinoides
anterior; AOfta, arteria oftálmica; ACoP, arteria
comunicante posterior; AHS, arteria hipofisaria
superior; Tent, tentorio.
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Canal óptico
AOfta
Puente óptico
C6
PCA
AHS
C7
Fisura
orbitaria
superior
M1
Aneurismas de la arteria oftálmica
Fig. 17.2 (A) La AOfta se origina del segmento
oftálmico de la ACI (C6) en su superficie superior,
cursa debajo del nervio óptico y entra en el canal
óptico (vista superior, ACI derecha). La AOfta puede
originarse del segmento cavernoso (C4) (B) o del
segmento clinoideo (C5) (C) de la ACI. La AHS se
origina de la superficie medial de la ACI, también
más allá del anillo dural distal, pero posterior al
origen de la AOfta y aproximadamente 90 grados
más medial.
A1
AOfta
A. AOfta normal
AHS
M1
B. AOfta que emerge desde la ACI cavernosa (C4)
AOfta
AOfta
M1
AHS
A1
AHS
M1
A1
C. AOfta que emerge desde la ACI clinoidea (C5)
riormente y medialmente, con su parte superolateral presionado
contra el ligamento falciforme y constituye la cuadrantanopsia
inferomedial (nasal inferior) detectado en muchos pacientes. El
contacto entre un domo grande del aneurisma y el nervio óptico
se puede apreciar angiográficamente como “muescas” en el aneurisma y “cerrando” el sifón carotídeo (la curva se aprieta mientras
el segmento oftálmico eferente es empujado hacia abajo hacia el
segmento cavernoso aferente, según lo visto en la angiografía lateral). El origen de la AOfta varía medialmente a lateralmente a
lo largo de la superficie superior de la ACI y cambia la relación
entre el domo y el nervio. El origen de la AOfta con un origen
superomedial produce un aneurisma proyectado medialmente que
afecta la mitad medial del nervio óptico y lo inclina lateralmente.
Otros aneurismas de la AOfta proyectados superiormente afectan
el centro del nervio y lo cubre sobre el domo. En intervalo entre
la superficie superior de la ACI y la superficie inferior del nervio
óptico también varía; los amplios intervalos evitan que el nervio y
los intervalos estrechos empeoren su afectación.
Los aneurismas de la arteria hipofisaria superior se originan
de la superficie inferomedial de la ACI en una clara relación hacia la AHS y sin relación hacia la AOfta (Fig. 17.3). Como los
aneurismas de la AOfta, los aneurismas de la AHS están en el
extremo del sifón carotídeo, pero su formación se relaciona con
la curvatura lateral de la ACI supraclinoidea. Estos aneurismas se
proyectan medialmente hacia la silla en dirección al flujo sanguí-
neo alrededor de esta curva. Son distales al anillo dural distal y se
asientan en el diafragma selar, pero unos más grandes pueden acomodarse debajo del diafragma o hacia el cavum carotídeo, que es
la evaginación del espacio subaracnoideo en el espacio clinoideo
medial donde el anillo dural distal se adelgaza o está deprimido a
lo largo de su parte medial en el extremo del surco carotídeo del
hueso esfenoides. Los aneurismas de la AHS afectan el nervio óptico cuando son grandes y la proyección paraselar eleva el quiasma
óptico para producir hemianopsia bitemporal como un tumor pituitario. El crecimiento en esta dirección “abre” el sifón carotídeo
(la curva del sifón se ensancha mientras el segmento oftálmico
eferente es levantado lejos del segmento cavernoso aferente, según
lo visto en la angiografía lateral).
Los variantes de los aneurismas incluyen los aneurismas carotídeos dorsales, aneurismas del cavum carotídeo, aneurismas
del segmento clinoideo, y aneurismas carótidas ventrales (Fig.
17.3). Los aneurismas carotídeos dorsales están localizados en la
pared superior del segmento oftálmico varios milímetros distales
al origen de la arteria oftálmica y no tienen ninguna relación con
la arteria oftálmica o con ninguna otra rama. Son pequeños, en
forma ampulares, y son causados por la tensión hemodinámica
o la disección arterial. Los aneurismas del cavum carotídeo están
situados en el cavum donde el anillo dural distal se adelgaza y se
invagina proximalmente. El aneurisma está en el espacio subaracnoideo, se origina de la pared carotídea medial en el extremo
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