Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria

tema
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Síntomas y motivos de
consulta más frecuentes
en atención primaria
Mª Dolores Medina Romero, Antonio Pardo
Galiano y Juana Serrano Martínez
1. introducción
En este tema trataremos diversos motivos de consulta que son frecuentes en Atención
Primaria en las consultas de pediatría. Entre ellas veremos:
1. Fiebre.
2. Tos.
3. Bronquiolitis. El lactante con sibilancias.
4. Vómitos.
5. Diarrea aguda y crónica.
6. Estreñimiento.
7. Dolor abdominal.
8. Llanto del lactante.
9. Exantema.
10.Cefaleas.
2. FIEBRE. cuidados de enfermería
La fiebre es el primer motivo de consulta en servicios de urgencias pediátricas y el
segundo después de la tos en atención primaria. La fiebre también es el motivo de consulta
que puede comportar errores diagnósticos por defecto, más importantes, con posibles
repercusiones legales.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
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En este tema vamos a tratar la fiebre aguda que es aquella cuya duración es menor
a 5 días ya que la fiebre prolongada se maneja casi exclusivamente en el hospital.
Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal de causa patológica. Puede haber
hipertermias fisiológicas que se pueden producir en determinadas situaciones y que
debemos descartar mediante la anamnesis, éstas son:
a)
b)
c)
d)
e)
Arropamiento excesivo.
Temperatura ambiental elevada.
Digestión de una comida copiosa.
Ejercicio físico intenso.
Ovulación.
La fiebre se produce por la acción de unas sustancias que se denominan “pirógenos
exógenos”, que suelen ser agentes infecciosos pero también toxinas, medicamentos y
complejos antígeno-anticuerpo, los cuales en contacto con los leucocitos desencadenan
en éstos la síntesis de interleukinas (“pirógeno endógeno”) los cuales actúan sobre las
neuronas receptoras del hipotálamo posterior lo que determina un aumento de la tasa
metabólica y una vasoconstricción periférica, lo cual da como resultado un aumento de
la temperatura corporal.
PIRÓGENOS
EXÓGENOS
(Agentes infec, toxinas, medicamentos....)
LEUCOCITOS
INTERLEUKINAS
(Pirógenos endógenos)
AUMENTO DE LA TEMPERATURA
PERIFÉRICA
HIPOTÁLAMO
posterior
VASOCONSTRICCIÓN
PERIFÉRICA
La mayor parte de las fiebres en la infancia se deben a infecciones virales, banales
y autolimitadas aunque no debemos olvidar las fiebres debidas a neoplasias, colagenosis,
fármacos, reacciones alérgicas, etc.
2.1. cuidados de enfermería.
La fiebre suele ser bien tolerada por los niños, en relación inversa con la edad. La fiebre
es un mecanismo de defensa antinfecioso, no es una enfermedad sino un síntoma.
A) Medidas antitérmicas físicas:
- Desarropamiento parcial en un ambiente no cálido.
116
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Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
-
-
-
-
Ingesta de líquidos.
Baño antitérmico de 20 minutos de duración con agua templada.
Los paños húmedos no son eficaces.
Están totalmente prohibidas las friegas con alcohol (ya que puede producir
una intoxicación etílica por inhalación) y los baños en agua fría.
- Administración de medicación: antipiréticos. Quedan reservados a las
siguientes situaciones:
·
·
·
·
Fiebres superiores a 39º C rectal (riesgo convulsión febril).
Fiebre de cualquier grado que cause malestar general.
Gran angustia familiar.
Antecedentes de convulsión febril.
Los fármacos antipiréticos más usados en atención primaria son:
- PARACETAMOL: es el antipirético de elección en pediatría. La dosis es 10-15
mg./Kg./dosis pudiéndose repetir cada 4 ó 6 horas. En niños menores de 6
meses no se dará nunca antes de las 6 horas.
- IBUPROFENO: es un antiinflamatorio pero también se utiliza como antipirético.
La dosis es de 10 mg./Kg./dosis que se puede repetir cada 6 horas.
2.2. entrevista de enfermería.
Es la parte más importante a la hora de valorar una fiebre aguda. Se debe
preguntar:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
¿Cuándo ha aparecido la fiebre?
¿Cuál ha sido su grado máximo?
¿Cómo se ha tomado la temperatura?
¿Qué antitérmico y a qué dosis se ha utilizado?
¿Qué otros medicamentos tomaba?
¿Qué otras enfermedades ha tenido previamente?
¿Qué enfermedades hay en la familia o en el ambiente que vive el niño?
Preguntaremos también si tiene algún otro síntoma y observaremos si tiene
“sensación de enfermedad”. Es muy importante valorar:
-
-
-
-
Tiene ganas de jugar.
Estado de alerta.
Capacidad motora.
Facilidad para consolarlo.
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Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
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FIEBRE
Descartar hipertermia
Fisiológica
Anamnesis detallada
Examen físico completo
¿Edad?
1 mes
Derivar al
Hospital
1-3 meses
3-36 meses
+ de 3 años
Foco banal + posibilidad
de seguimiento adecuado
¿Focalidad?
¿Focalidad?
NO
SI
SI
NO
Domicilio
SI
NO
Derivar al
Mal estado
Mal estado
Hospital
Tratar
NO
SI
NO
SI
39 º C rectal
Derivar
Control
Derivar
NO
SI
Control evolución
Derivar
Algoritmo diagnóstico del niño con fiebre.
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Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
2.2.1. Valoración de enfermería.
Debe ser meticulosa. Se debe examinar cuidadosamente la piel, valorando el color,
estado de hidratación y la presencia de posibles lesiones. Hay que explorar las grandes
articulaciones (sobre todo en lactantes). Se examinará la parte anterior de la boca y no nos
limitaremos sólo a faringe y amígdalas. Hay que hacer también examen otoscópico. Todo
esto se explorará aparte de las exploraciones rutinarias: garganta, tórax, oído, abdomen
y signos meníngeos.
2.2.2. Evaluación.
La mayoría de las veces después de explorar al niño, no se puede catalogar el episodio
febril, en este caso podemos mostrar tres conductas diferentes.
Conducta expectante: consiste en abstenerse de cualquier terapia e ir actuando
según la evolución.
Administrar antibióticos: ha sido la práctica más extendida en pediatría
extrahospitalaria, pero ésta se desaconseja por distintos motivos:
A. Desarrollo de cepas bacterianas multirresistentes.
B. Alto coste de su uso indiscriminado.
C. Enmascaramientos y dificultad de un posible proceder diagnóstico o
terapéutico posterior.
D. Sensación de falsa tranquilidad del médico y la familia.
Practicar exploraciones complemantarias: no se deben relizar ya que la mayoría de
las veces se trata de infecciones víricas banales y autolimitadas y aparte de una molestia
innecesaria para el niño y sus familiares, ocasionaría también un elevado coste económico
y un rendimiento diagnóstico prácticamente nulo.
Ninguna de estas tres conductas es recomendable de forma general. Hay cierto
consenso en considerar como niño con riesgo de bacteriemia oculta, a aquel que tiene entre
3-36 meses de edad que presente fiebre aguda con temperatura rectal superior a 39ºC,
buen estado general y ausencia aparente de focalidad. En caso de sospecha se derivará al
hospital.
2.3. Convulsiones febriles. actualización de conocimientos.
Las convulsiones febriles son procesos que generan mucha ansiedad y preocupación
en los padres de los niños que las padecen.
La crisis febril: es un fenómeno convulsivo que ocurre entre los 3 meses y los 5
años de edad, relacionado con fiebre pero sin datos de infección intracraneal ni otra causa
definida. Se excluyen los episodios de niños con fiebre que han sufrido una crisis no febril
previa.
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El 75-85% son convulsiones de tipo clónico, tónico o tónico-clónicas generalizadas
de breve duración, tienden a ceder de forma espontánea sin dejar alteración neurológica
residual.
La incidencia es entre el 1 y 5%. El 90% ocurre entre los 9 meses y los dos años de
edad. Los varones se afectan con más frecuencia en una proporción 1,5/1.
Las convulsiones febriles ocurren generalmente en las primeras horas del proceso
febril, siendo muchas veces la forma de enterarse los padres de que el niño ha empezado
con fiebre.
La causa más frecuente de la fiebre en los niños con crisis febril son las infecciones
víricas del tracto respiratorio superior.
Se consideran factores de riesgo para la recurrencia de la crisis:
a.
b.
c.
d.
Primera crisis antes del año.
Historia familiar de crisis febriles o epilepsia.
Crisis febril compleja.
Alteración neurológica previa a la crisis.
Un factor conlleva un 25% de riesgo de recidiva, dos un 50% y tres o más un 80 –
100%.
Otros factores asociados son:
-
-
-
-
Asistencia a guarderías.
Corto período de duración de la fiebre antes de la convulsión inicial.
Fiebre baja en la convulsión inicial.
Menos de un año de la última convulsión.
2.3.1. Cuidados de enfermería.
La mayoría de las crisis cuando llegan a un centro médico afortunadamente han
cedido de forma espontánea. Como norma general, cualquier crisis durante la niñez, salvo
aquellas de corta duración (2 a 5 minutos), debe tratarse rápidamente.
• Cuidados generales:
-
-
-
-
Garantizar vía aérea permeable.
Monitorizar: T.A., frecuencia respiratoria y Fc.
Administrar oxígeno en gafas o mascarilla.
Bajar la fiebre con antitérmicos y/o medios físicos.
• Administración de medicación prescrita:
- Diazepan IV (0,1-0,3 mg./Kg. lentamente, no más rápido de 1 mg./min.).
Estas dosis se pueden repetir a los 15 minutos hasta un máximo de 1 mg./
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Kg. (entre todas las dosis). Es importante vigilar la posibilidad de depresión
respiratoria. La vía rectal tiene una absorción media de 3 minutos.
- Difenilhidantoína: se usará si la crisis no cede con el tratamiento anterior.
La vía de administración es la intravenosa a 15/20 mg./Kg. muy lentamente.
La acción terapéutica de la difenilhidantoína ocurre a los 20 minutos. Existe
el riesgo de arritmia al administrar este medicamento por lo que se necesita
monitorización cardíaca.
Si a los 30 minutos la crisis no ha cedido, se trata de un status epiléptico siendo
necesaria la atención en una UCI.
2.3.2. Profilaxis.
Es de gran importancia tener presente en relación con la instauración de un
tratamiento para evitar las crisis los siguientes puntos:
a. El único fin de la profilaxis es evitar la recurrencia.
b. La profilaxis no evita el posible desarrollo de epilepsia.
c. La medicación anticonvulsiva tiene frecuentes efectos secundarios mientras
que las crisis febriles son procesos benignos.
son:
Las indicaciones dadas por el consensus development conference on febrile seizures
- Crisis atípicas.
- Historia familiar de epilepsia.
- Desarrollo neurológico anormal.
Existen dos pautas de tratamiento profiláctico:
1. Forma de administración continuada que consiste en dar medicación al niño
de forma diaria durante un periodo de tiempo establecido, tenga o no tenga
fiebre el niño.
2. Pauta discontinua, en el que solo se administra el medicamento ante los
primeros signos de fiebre.
En la forma continuada se utiliza el ácido valproico o el fenobarbital por VO.
En la forma discontinua el Diazepan por vía rectal, aunque también se puede utilizar
la VO. Esta pauta suele ser la más utilizada:
Dosis:
- < 12 meses: 2-4 mg./12 horas.
- 12-48 meses: 5 mg./12 horas.
- > 48 meses: 5 mg./8 horas.
Estas dosis se deben de administrar cuando la temperatura sea > 38,5º C y sólo
durante las primeras 48 horas del proceso febril.
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3. TOS. cuidados de enfermería
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son las principales causas de utilización
de los servicios de salud en todos los países europeos. Por ello, la tos es el primer motivo
de consulta en atención primaria pediátrica.
La persistencia de la tos genera angustia en los padres, a pesar de que habitualmente
tenga escasa gravedad, así como un elevado consumo de recursos sanitarios (visitas,
fármacos, etc...) en gran parte injustificado.
La tos es un mecanismo de defensa del organismo que provoca la salida de aire a
gran velocidad y presión arrastrando las partículas depositadas en el árbol bronquial. La
tos se puede producir de forma voluntaria o involuntaria (mediante un reflejo localizado
a nivel del IV ventrículo).
En la consulta de atención primaria pediátrica, ante un niño conocido, el
interrogatorio sobre las características de la tos, la presencia de otros síntomas de
enfermedad respiratoria, otoscopia y visualización de la laringe, nos darán el diagnóstico
de la tos.
El tratamiento será sintomático, normalmente.
3.1. características de la tos.
tipo de tos
SECA
causa
Hiperactividad bronquial
Infecciones pulmonares
PRODUCTIVA
Procesos crónicos
Bronquiectasias
METÁLICA
Traqueítis
“PERRUNA”
Crup
PAROXÍSTICA
Pertussis
Pertussoides
Cuerpos extraños
La tos persistente es aquella que dura más de cuatro semanas. Ante cuadros de
tos persistente o cuando la frecuencia de procesos que cursan con tos es superior a la
esperada para la edad del niño, debemos descartar la presencia de un problema de base.
Para el estudio de este tipo de tos debemos analizar:
- Características de la tos (ver cuadro).
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- Presencia de otros síntomas de enfermedad respiratoria como disnea, aleteo
nasal o de enfermedad general (fiebre, etc.).
- Buscaremos antecedentes personales o familiares de atopía.
- Descartaremos la existencia de alguna enfermedad de base (cardiopatía,
fibrosis quística, bronquiectasia, etc.).
- Preguntaremos por el estado vacunal del niño.
Además de analizar los puntos anteriores realizaremos un examen físico:
a. Inspección: mediremos la frecuencia respiratoria, presencia de tiraje, aleteo
nasal, cianosis, estridor, estornudo, rinorrea, etc.
b. Auscultación cardíaca y respiratoria.
c. Palpación abdominal.
d. Otoscopia.
e. Visualización de la faringe.
3.2. cuidados de enfermería para la tos.
Debemos insistir desde la atención primaria en la no utilización sistemática de
fármacos para tratar los cuadros leves que acompañan al resfriado común. Solamente
trataremos la tos seca de vías altas o de vías bajas sin secreciones y que sea molesta para
el niño.
a. Medidas generales:
- Hidratación oral abundante con líquidos tibios (es el mejor mucolítico).
- Mantener desobstruida la vía nasal mediante lavados nasales con suero
fisiológico.
- Evitar estufas que produzcan aire caliente y seco.
- Mantener cierto grado de humedad en el ambiente.
- No someter al niño al humo del tabaco.
- Postponer unos días la asistencia a la guardería después de un cuadro
agudo.
b. Aplicar tratamiento prescrito:
- Antitusígenos.
· Codeína: es el fármaco más eficaz, pero tiene efectos secundarios como:
estreñimiento, mareo, vómitos, somnolencia, depresión del centro
respiratorio, etc... No se debe utilizar en niños menores de 2 años y en
los niños por debajo de los 7 años su empleo debe ser excepcional. Dosis:
1-1,5 mg./Kg./día repartidos en 4-6 dosis con un máximo de 30 mg./día.
Puede ser útil doblar la dosis nocturna.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
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· Dextrometorfan: es un antitusígeno no narcótico con pocos efectos
secundarios. Por tanto, es uno de los fármacos de elección en los niños
en edad preescolar. Dosis: 1-2 mg./Kg./día repartidos en 3-4 dosis.
· Cloperastina: tiene acción antihistamínica por lo cual produce
somnolencia, siendo beneficioso en ciertos cuadros de tos nocturna. Si
se da a dosis altas puede favorecer el espesamiento de las secreciones. Se
indicarán en niños mayores de dos años. Dosis 1-2 mg./Kg./día repartidas
en 2-3 dosis.
- Mucolíticos: aunque su utilización está muy extendida su eficacia es
dudosa.
- Antihistamínicos: su uso estará contraindicado en el tratamiento de la
tos, ya que espesan las secreciones dificultando así su eliminación. En
los niños menores de 5 años son relativamente frecuentes los efectos
secundarios, provocando trastornos del sueño, de la conducta e incluso de
la personalidad.
4. VÓMITOS. cuidados de enfermería
El vómito se define como la expulsión forzada de materias del estómago por la boca.
Suele ir precedido de náuseas y acompañado de contracciones gástricas y abdominales.
El mecanismo de expulsión está controlado por la zona reticular bulbar y consiste en la
relajación del cardias y tercio inferior del esófago y además de la contracción del estómago,
píloro, diafragma y prensa abdominal.
El vómito es uno de los síntomas más frecuentes en pediatría ya que prácticamente
no existe enfermedad sin el vómito como síntoma acompañante.
La intervención que realiza enfermería es el “Manejo del vómito. 1570”, para la
prevención y alivio del vómito.
Las actividades de enfermería son:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance
de la emesis.
- Medir o estimar el volumen de la emesis.
- Aconsejar que se lleven bolsa de plástico para recoger las emesis.
- Determinar frecuencia y duración del vómito, utilizando escalas como la
Descriptiva de Duke, Índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
- Conseguir un historial completo, pretratamiento.
- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenen o aumenten
los vómitos (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimientos).
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Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
- Mantener las vías aéreas abiertas.
- Proporcionar apoyo físico durante el vómito (p. ej. ayudar al niño a inclinarse
o sujetarle la cabeza).
- Proporcionar alivio (p. ej. toallas frías en la frente, lavar cara o proporcionar
ropa limpia y seca) durante el vómito.
- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
- Esperar 30 minutos, después del vómito para dar líquidos (dando por sentado
tracto gastrointestinal y peristaltismo normal).
- Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un periodo de 30
minutos, no se han producido vómitos.
- Controlar si hay daños en el esófago y en la faringe posterior, en caso de
que el vómito y las arcadas sean prolongadas.
- Fomentar el descanso.
- Utilizar suplementos nutritivos, si es necesario, para mantener el peso
corporal.
- Pesar al paciente con regularidad.
- Ayudar a la persona y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda.
- Controlar los efectos del control del vómito.
4.1. Conceptos.
– Vómito: expulsión del contenido gástrico más o menos modificado por la
digestión, de un modo brusco, por tanto el alimento está modificado y la
expulsión es activa.
– Regurgitación: el alimento se expulsa antes de llegar al estómago, por lo
tanto no está modificado. Suele ser posprandial, inmediato y es fisiológico
en el recién nacido.
– Reflujo: el alimento se expulsa después de estar en el estómago por relajación
del cardias y sin que participe el mecanismo de contracción del estómago,
píloro, diafragma y prensa abdominal, por tanto el alimento está modificado,
pero la expulsión es pasiva.
– Rumiación: el alimento más o menos modificado es retornado desde el
estómago hacia la boca, de manera activa y voluntaria, parte sale al exterior
y parte es masticada y reingerida. Se entiende como un trastorno del
comportamiento alimentario y se relaciona con trastornos psíquicos.
– Vómica: es la expulsión de sangre, pus o detritus procedente de una cavidad
torácica natural o neoformada, después de abrirse a un bronquio grueso. Su
contenido no es alimenticio y la expulsión no es por vía digestiva.
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Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
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Etiología del vómito:
1. Vómitos transitorios
Incoordinación músculo nerviosa.
Deglución de secreciones en canal
del parto. Ectasias píloro-duodeno.
2. Errores dietéticos
3. Infecciones
4. SNC
5. Alt. congénitas del tracto
digestivo
Esteosis-atresia esófago-duodenal.
Patología meconial.
Hernia diafragmática.
Recién nacido
Estenosis hipertrófica píloro.
y lactante
Insuficiencia hiato cardioesofágica.
Otras (megacolon, estenosiso atresia de colon).
6. Alt. adquiridas del tracto
digestivo
Invaginación intestinal.
7. Alergia
Intolerancia a la lactosa.
Válvulo gástrico. Divertículo de
Meckel.
Alergia a las proteinas de la leche
de la vaca.
8. Intoxicaciones
1. Infección digestiva
Gastroenteritis.
2. Infección extradigestiva
Infecciones vías respiratorias altas,
otitis, neumonía, tosferina, infección del tracto urinario, meningitis.
3. Procesos gastrointestinales
Hernias inguinales o escrotales
bezoares.
4. SNC
Tumores cerebrales.
niños > 2 años
Traumatismos craneoencefálicos.
126
5. Intoxicaciones
Plomo, medicamentos, cáusticos o
tóxicos.
6. Otras causas
Jaquecas, cetoacidosis diabética,
psicógenos.
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Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
Los hallazgos clínicos en el niño con vómito agudo se relacionarían con la causa y
con la duración del vómito. Son síntomas acompañantes de alarma de enfermedad más
grave:
-
-
-
-
-
Edad inferior a 6 meses.
Vómito en escopeta, intratable.
Emesis de sangre o bilis.
Dolor abdominal intenso.
Meteorismo abdominal.
El diagnóstico más frecuente en un niño con vómito es la gastritis o la gastroenteritis,
la mayoría de las veces vírica.
4.2. valoración de enfermería.
La historia debe centrarse en varias áreas:
a.
b.
c.
d.
e.
Edad del niño.
Evolución en el tiempo.
Características del vómito.
Síntomas abdominales y extraabdominales acompañantes.
Estado de hidratación.
Lo primero que debemos averiguar es si se trata de un verdadero vómito y no de una
regurgitación. La edad del niño nos ayudará a reducir las posibilidades diagnósticas ya que
muchos trastornos se ven casi exclusivamente en ciertos grupos de edad. Hay que hacer
una historia detallada del vómito; el vómito que aparece inmediatamente después de la
comida indica infección; el que sucede entre 1 y 4 horas después de comer es compatible
con lesiones intrínsecas gástricas o duodenales. Los vómitos a primera hora de la mañana
se suelen dar por aumento de la presión intracraneal.
4.3. cuidados de enfermería.
La mayor parte de los vómitos están producidos por una enfermedad subyacente,
por tanto, el tratamiento inmediato de la enfermedad primaria es el tratamiento más
efectivo. Parte del tratamiento es sintomático, el cual pondrá fin a la mayor parte de los
vómitos en 8-12 horas.
Los cuidados básicos consisten en hacer comidas frecuentes para producir menos
dilatación y esfuerzo en el estómago. Al principio se suprimirán todos los alimentos. Cuando
no haya habido ningún vómito en dos horas o al cabo de 24 horas, se deberá iniciar una
dieta líquida clara (soda sin gas, zumo, té...). Se evitará el agua pura. Si no hay vómitos
durante 8 – 12 horas puede iniciarse una dieta PAMP (plátanos, arroz, puré de manzana
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
127
y pan tostado). Si al cabo de las 24 horas no se ha producido ningún vómito, se puede
añadir leche y productos lácteos. La dieta líquida clara no debe darse más de dos días ya
que origina deposiciones sueltas o “heces de inanición”
Una intervención es aplicar tratamiento prescrito basado en la terapia antiemética
en forma de ANTIHISTAMÍNICO y ANTICOLINÉRGICO pero los efectos secundarios son a
veces más preocupantes que el alivio que ofrecen, además también pueden enmascarar
la enfermedad intraabdominal.
Se insistirá en la higiene apropiada y en las técnicas de lavado de manos para ayudar
a prevenir la propagación de la enfermedad.
El tratamiento psicológico se hará en el caso de vómito de origen psicológico,
rumiación, anorexia nerviosa y bulimia. El ingreso hospitalario estará indicado en los
siguientes casos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Signos de deshidratación.
Mal estado general.
Vómitos a chorro o en escopetazo.
Presencia significativa de sangre, bilis o contenido fecal en el vómito.
Exploración abdominal sugestiva de patología quirúrgica.
Anorexia nerviosa y bulimia.
5. DIARREA. cuidados de enfermería
La diarrea aguda o gastroenteritis aguda en el niño se define como un aumento en
la frecuencia, en el contenido líquido o en el volumen de las heces, comparándolos con
el patrón normal del niño. Hay una gran variabilidad en la normalidad de un niño a otro.
Típicamente los lactantes alimentados al pecho van a tener deposiciones blandas o de mal
aspecto con otra toma. En el lactante mayor o en el niño, la frecuencia de las deposiciones
puede variar desde varias veces al día hasta una cada varios días.
El principal agente causal de diarrea en nuestro medio es el Rotavirus (50%) que en
los meses de invierno afecta preferentemente a los niños de 6 meses a 4-5 años. Le sigue
el Campylobacter jejuni que se aísla en un 5-10% de los niños afectados de diarrea.
Otras bacterias son: Salmonella (3-7%), E. Coli (2-5%), ahora está aumentando la
diarrea producida por Yersinia enterocolítica. En cuanto a los parásitos, la Giardia Lamblia
es el que se detecta con mayor frecuencia, siendo la responsable muchas veces de las
endemias en guarderías.
5.1. valoración de enfermería.
Depende del agente causal.
128
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Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
- ROTAVIRUS: vómitos, diarrea líquida, amarilla como una pasta hidratante y
tendencia a la deshidratación.
- CAMPILOBACTER, E. COLI, SALMONELLA y YERSINIA: fiebre, dolor abdominal
y sangre en heces.
- GIARDIA LAMBLIA: lactante o niño pequeño que presenta una diarrea
intermitente acompañada o no de vómitos, con estancamiento de la curva
ponderal y que acude regularmente a una guardería o que tenga hermanos
que asistan a ella.
Ante una diarrea debemos tener en cuenta:
a.
b.
c.
d.
Su comienzo, duración y frecuencia.
Las características de las deposiciones.
La alimentación que siguen.
Antecedentes en la familia de diarrea reciente o coincidente.
Dentro de la exploración física debe prestar atención a:
- Comparación del peso actual con el que presentaba antes de inicio del proceso
para valorar la afectación del enfermo.
- Calor y estado de hidratación de la piel y la mucosa.
- Ante diarreas prolongadas (de 15 días ó más) y siempre que lo aconseje la
situación epidemiológica, solicitaremos un coprocultivo, estudio de parásitos
y digestión de principios inmediatos.
5.2. Cuidados de enfermería.
5.2.1. Dieta.
Es la base del tratamiento que dependerá de la edad del paciente.
Lactantes menores de 6 meses.
a) Lactantes alimentados con fórmula.
- Primeras 12 horas: solución de electrolitos.
- A partir de las 12 horas: realimentación progresiva y aumentando cada
2-3 biberones la concentración para llegar a la alimentación normal en
un máximo de 24-36 horas.
b) Lactantes alimentados con leche materna.
- Se realizará dependiendo de la frecuencia y características de las
deposiciones. Durante las primeras 24 horas: alimentación materna
alternando con solución electrolítica, pasando a las 36-48 horas a
alimentación exclusivamente materna.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
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Lactantes de 6 a 15 meses.
Igual que en el lactante con fórmula, introduciendo lo antes posible una alimentación
diversificada incluyendo: harinas de arroz, zanahorias, patatas, manzanas, plátanos maduros,
carne, aceite de oliva,....
Niños mayores de 15 meses.
Las primeras 24-48 horas se seguirá una dieta exenta de lactosa, frutas (excepto
la manzana y plátano maduro) y verduras. La dieta entera compuesta fundamentalmente
de: patatas, arroz, pan, compuestos de maíz, carne, pescado, sal y aceite de oliva. Iremos
introduciendo los demás alimentos poco a poco y lo antes posible.
6. ESTREÑIMIENTO. cuidados de enfermería
El estreñimiento consiste en la disminución de la frecuencia en el número de
deposiciones, sea cual sea su volumen. El estreñimiento en la atención primaria es el
responsable de al menos el 5% de las consultas médicas, y se presenta en un 25% de las
consultas de digestivo. El estreñimiento tiene una repercusión social que repercute a tres
niveles:
- El estreñimiento presenta un grave problema para la gran mayoría de los
padres.
- La emisión de una evacuación líquida que envuelve a unas heces duras y
compactas secundaria a una secreción de la mucosa, produce ansiedad en
el niño mayor.
- La persistencia de la sintomatología empeorará a medida que pase el tiempo,
y puede llegar a la edad adulta a ser causa de una neoplasia de colon.
En la mayoría de los casos, la causa del estreñimiento es funcional o adquirida.
El estreñimiento funcional ocurre frecuentemente en la infancia tras manipulaciones
dietéticas como:
a. Introducción prematura de alimentos sólidos.
b. Ingesta excesiva de leche de vaca.
c. Cambio de leche materna a lactancia artificial.
Al hablar de estreñimiento debemos de tener en cuenta dos aspectos
fundamentales:
a. Preguntar a los padres qué entienden ellos por estreñimiento, hay que hacerles
saber que el ritmo de deposiciones varía de un individuo a otro.
b. La edad y el ritmo de las deposiciones.
Para hablar, pues, de estreñimiento hay que tener presente:
130
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
a. Lactante con alimentación materna que realiza menos de dos deposiciones
al día.
b. Lactante alimentado con leche adaptada: menos de tres deposiciones a la
semana.
c. Niño y adolescente: menos de dos deposiciones a la semana.
El estreñimiento se debe valorar siempre teniendo en cuenta las molestias del niño
y la consistencia de las heces.
6.1. valoración de enfermería.
El estreñimiento es un síntoma y no una enfermedad. Para hacer un correcto enfoque
diagnóstico y terapéutico tenemos que tener en cuenta la edad de presentación.
6.1.1. Recién nacido.
Un recién nacido alimentado con leche materna que presente estreñimiento tenemos
que pensar en un proceso orgánico.
En atención primaria las causas más frecuentes de estreñimiento son:
a. Lactante alimentado con fórmula.
b. Fisura anal.
c. Estenosis anal.
El estreñimiento también se puede deber a sustancias absorbidas por la madre
(antiespasmódicos, narcóticos,...).
6.1.2. Lactante.
Las tres principales causas de estreñimiento son:
a. Alimentación.
b. Fisura.
c. Estenosis rectal.
Otras causas que no son tan frecuentes: prolapso, neuropatías intestinales,
Hirschsprung, displasia neurointestinal, fibrosis quística, hipotiroidismo, hipercalcemia,
enfermedades renales.
6.1.3. Preescolar, escolar y adolescente.
La mayoría de las veces la causa es idiopática (95%). También debemos de tener
en mente las fisuras. Entre otras causas están: celiaquía, diabetes, enfermedad de Crohn,
porfiria.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
131
La intervención de enfermería es el “Manejo del estreñimiento/ impactación.
0450”, para la prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Las actividades de enfermería son:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, si procede.
- Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
- Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia
de sonidos intestinales.
- Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y/o peritonitis.
- Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden
ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Establecer una pauta de aseo, si procede.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté
contraindicado.
- Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales
secundarios.
- Enseñar al paciente/familia que registre el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las deposiciones.
- Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
- Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
- Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta
de líquidos para el estreñimiento/impactación.
- Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
- Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento
o impactación.
- Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
- Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
- Pesar al paciente regularmente.
132
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
6.2. Exploración.
Estreñimiento
Tacto Rectal
Inspección Anal:
- Fisura
- Grietas
Somatometría:
- Peso
- Talla
Ampolla rectal vacía
RN+
Retraso del
meconio
Niño mayor +
encopresis
Rx
Manometría
Problema
fisiológico
Ampolla rectal llena
+ niño
pequeño
Causa rectal
o anal
Niño mayor +
encopresis
Rx
Manometría
6.3. cuidados de enfermería.
Los cuidados se realizará teniendo en cuenta la causa y la edad:
-Lactantes < 5 meses: se debe empezar ofreciendo agua entre los biberones
ya que estos niños tienen una mayor capacidad para reabsorber agua. Si a
la semana no da resultado esta medida podemos añadir a partir del tercer
mes “sustancias osmóticamente activas” (zumo de ciruelas, zumo de naranjas,
etc.) las cuales se darán entre las tomas. Si fracasa todo lo anterior se puede
probar con una “mezcla de pepsina amilacea” o compuesto de magnesio a
dosis pequeñas (media cucharada cada 2-3 días si no obtenemos resultados
satisfactorios con las dosis anteriores).
-Lactantes > 6 meses: se darán alimentos con gran cantidad de residuos
como: verduras, frutas (no manzana, ni plátano maduro,etc.) o avena.
-Niños: la alimentación debe ser variada y completa, haciendo especial
hincapié en las medidas dietéticas indicadas en los lactantes de más de 6
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
133
meses. Si con esto no vencemos el estreñimiento, podemos añadir aceite
vegetal como el aceite de parafina (2-3 cucharadas de café al día) o zumos
de frutas (pera, ciruela o manzana).
Si nos encontramos ante una impactación fecal el tratamiento consistirá en su
extracción manual.
En la ENCOPRESIS (incontinencia de las heces) con ampolla rectal llena y con un
estudio de la motilidad normal, la indicación terapéutica se basará en la realización de un
“enema de limpieza” (suero fisiológico con aceite de oliva).
6.4. cuidados generales.
A. Se debe dar prioridad a la alimentación rica en residuos (fibra y celulosa)
como pan integral, verdura, fruta y legumbres, etc.
B. Nunca indicaremos una dieta que por su rigidez sea rechazada por el niño.
C. Después de realizada la defecación debe siempre de lavarse en agua
templada.
D. Evitar medidas disciplinarias para que controlen sus esfínteres a los niños
menores de 2 años de edad.
E. En niños mayores se puede aconsejar un horario para la realización de la
defecación; por ejemplo, estar 5-10 minutos después de las principales
comidas (desayunos, comida y cena) sentado en el water para favorecer el
reflejo gastrocólico.
7. DOLOR ABDOMINAL. cuidados de enfermería
El dolor abdominal en los niños presenta dificultades diagnósticas tanto para
precisar su localización como para detectar la causa específica. La dificultad aumenta
también si tenemos en cuenta la cantidad de causas extradigestivas que dan síntomas
gastrointestinales. Por ello una minuciosa historia clínica, así como una exploración física
detenida nos permitirá en la mayoría de los casos precisar la naturaleza de la lesión que
provoca el dolor abdominal.
En el tubo digestivo, el dolor generalmente es debido a distensión y estiramiento
manifestándose de forma aguda y bien delimitada. Dentro de las causas de dolor abdominal
vamos a ver sólo aquellas en las que el dolor en sí no el único síntoma variable, sí el principal,
no incluyendo las enfermedades abdominales y gastrointestinales que predominan otros
síntomas como vómitos, diarreas, hematuria, etc... las cuales pueden cursar también con
dolor más o menos intenso.
134
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
El dolor de vientre o “ dolor de barriga” constituye el 3,3 % de los motivos de
consulta en la asistencia primaria pediátrica y a menudo se da de forma repetida en un
mismo niño.
Para realizar la valoración en un niño con dolor abdominal como signo predominante,
es muy importante la valoración de las causas en relación con la edad del niño.
- De 0 a 4-6 meses: las causas más frecuentes son: las intolerancias,
transgresiones alimentarias y el cólico del lactante.
- De 2-4 a 18 meses: predomina la gastroenteritis aguda, invaginación intestinal
y la patología neurouretral
- De 2-4 años en adelante: apendicitis agudas, oclusiones o suboclusiones por
adherencias o parásitos
- En escolares y adolescentes: además de las causas descritas en los mayores de
2 años, pueden estar presentes también las causas psicoafectivas. En caso de
dolor abdominal crónico de causa orgánica se ha de tener en consideración,
entre otras: úlcera gastroduodenal, cólico nefrítico, neoplasias abdominales
y óseas de columna vertebral sin otra sintomatología inicial.
- En las niñas: se tendrán también en cuenta las posibles lesiones ováricas y
las dismenorreas.
Entre todas las causas enumeradas anteriormente de dolor abdominal agudo que con
más frecuencia son motivo de urgencia ambulatoria destacamos: invaginación intestinal
y apendicitis aguda.
A. Invaginación intestinal. Actualización de conocimientos.
Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 3 años
de edad. Se suele tratar de un lactante aparentemente sano generalmente bien nutrido
que llega a consulta por presentar episodios frecuentes de llanto intenso, alternando con
periodos cada vez más breves de tranquilidad. Existe dolor abdominal severo con vómitos,
sudoración, palidez y diarreas sanguinolentas.
Cuando no existe evacuación espontánea de heces se practicará un tacto rectal que
nos permitirá comprobar la presencia de moco sanguinolento en el dedo, siendo este signo
definitivo y concluyente para determinar el diagnóstico y derivación urgente al cirujano
pediátrico.
B. Apendicitis aguda. Actualización de conocimientos.
Constituye la indicación de cirugía de urgencia más frecuente en niños mayores de
2 años. Está producida casi siempre por elementos duros deglutidos y pequeños fecalomas
que inflaman la pared y obstruyen la luz del apéndice.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
135
El dolor comienza siendo sólido, a veces vago y periumbilical, aumentando en
intensidad y trasladándose a la fosa ilíaca derecha en 12-24 horas, no siempre el dolor es
tan típico, la mayoría de los niños presentan anorexia, los vómitos son también frecuentes
y suele aparecer después del dolor abdominal. Normalmente el paciente parece grave y
evita moverse.
El diagnóstico de apendicitis se basa en criterios CLÍNICOS. La mayoría de los
pacientes tiene una leucocitosis moderada. La Rx simple suele ser normal y otras veces se
puede observar un fecalito.
Cuando existe sospecha de una apendicitis aguda se debe derivar el paciente a
cirugía infantil ya que muchos apéndices se pueden perforar en 48 horas tras el comienzo
de los síntomas.
7.1. Dolor abdominal recurrente de origen funcional (DAR).
actualización de conocimientos.
Es una entidad frecuente que afecta al 10-15 % de los niños en edad escolar, algo
más a las niñas que a los niños.
Las condiciones para incluirlo dentro de este concepto, siguiendo los criterios de
Apley son:
- Frecuencia de al menos tres episodios de dolor que llegue a alterar las
actividades habituales del niño y durante un periodo no inferior a 3 meses,
sin coincidir con ninguna enfermedad crónica ni con cambios psicológicos
suficientemente demostrados.
Existen 3 formas clínicas de DAR:
a. Dolor abdominal simple funcional.
b. Dispepsia no ulcerosa.
c. Colon irritable.
136
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
7.2. Dolor abdominal crónico de causa orgánica (DAC).
actualización de conocimientos.
Algunos signos de alarma que deben hacer sospechar la naturaleza orgánica del
DAC son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Presencia de síntomas acompañantes.
Edad.
Aparición esporádica y súbita de dolor.
Presentación durante la noche.
Localización no periumbilical.
Irradiación.
Los síntomas asociados más frecuentes son los vómitos, estreñimiento o alteraciones
del hábito intestinal, posibles pérdidas hemorrágicas digestivas y, a veces fiebre, artritis,
pérdida de peso y alteraciones del ritmo menstrual en las niñas.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
137
8. LLANTO DEL LACTANTE. cuidados de enfermería
El llanto expresa incomodidad en el lactante. Es también un indicador del estado
de vigilia y del desarrollo neurológico. Es una causa importante de motivo de consulta en
atención primaria.
Ante un lactante que llora debemos considerar dos aspectos básicos:
a) Distinguir si el llanto es fisiológico o patológico.
b) Averiguar si hay una causa orgánica susceptible de tratamiento.
8.1. ¿Llanto fisiológico o patológico?
Se han realizado estudios sobre la intensidad, duración y periodicidad del llanto.
Los datos más relevantes han sido:
- El patrón básico de llanto en lactantes sanos es característicamente rítmico.
Esta serie rítmica de llanto se observa en el neonato en los primeros 30
minutos de vida y sigue siendo constante en los dos primeros meses de vida;
a partir de entonces el patrón se hace más variable.
- El llanto del lactante no es uniforme a lo largo del día, sino que muestra un
ritmo circadiano desde las primeras semanas de vida. En los primeros 4 meses
normalmente se agrupa en episodios de predominio vespertino y nocturno.
A los 9 meses el llanto es más nocturno, pero solo en un pequeño grupo de
niños.
- El grado de llanto aumenta desde el nacimiento, teniendo su punto máximo
a las 6-8 semanas seguido de un descenso rápido. A los 2 meses, la media
horaria diaria de llanto es de 2 a 2’5 horas. En el primer trimestre, un 30 %
de lactantes lloran más de 3 horas diarias, después solo lo hacen de un 7 a
10 %.
- El llanto de los lactantes mayores puede diferenciarse con mayor claridad
de acuerdo con el estado afectivo del niño y las indicaciones sociales.
- A medida que aumenta la edad del niño, el llanto deja de ser un motivo
frecuente de consulta, aunque continúa llorando.
8.2. Causas no patológicas de llanto.
Las causas más frecuentes de llanto no patológico son:
a) Relacionadas con la alimentación:
- Sensación de hambre o sed.
- Leche muy concentrada.
- Exceso de sal en la alimentación complementaria.
138
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
- Mala técnica alimentaria: horario, forzarlo a comer.
b) Relacionadas con el estado de ánimo:
-
-
-
-
c) Relacionadas con la higiene y el bienestar medioambiental:
-
-
-
-
Soledad.
Deseo de ser tomado en brazos.
Llanto al acostarlo.
Inseguridad o sobreprotección de los padres.
Pañales mojados.
Frío.
Calor.
Ruido intenso.
d) Otras:
- Dentición.
- Cambio de posición.
8.3. Causas patológicas de llanto.
a) Problemas metabólicos:
-
-
-
-
-
-
-
Deshidratación.
Hiponatremia.
Hipernatremia.
Hipoglucemia.
Hipo e hipercalcemia.
Diabetes insípida.
Trastorno ciclo de la urea.
b) Problemas neurológicos:
- Reacción al componente vacunal antipertussis.
- S. de West.
- Encefalitis, meningitis, hematoma subdural, tumor cerebral.
c) Problemas cutáneos.
- Quemaduras.
- Pelo enrollado en un dedo.
- Urticaria.
d) Problemas oculares:
- Erosiones o herida corneal.
- Glaucoma.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
139
- Cuerpo extraño.
e) Problemas cardiovasculares:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Taquicardia paroxística supraventricular.
- Crisis de hipoxia de cardiopatías congénitas.
f) Problemas gastrointestinales:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Muguet.
Fisura anal.
Diarrea.
Estreñimiento.
Hernia inguinal.
Invaginación intestinal.
Esofagitis.
Parasitosis.
Alergia/intolerancia a la leche de vaca.
g) Problemas genitourinarios:
-
-
-
-
Infección del tracto urinario.
Balanitis.
Pene estrangulado por pelo o hilo.
Torsión testicular u ovárica.
h) Problemas del área ORL:
- Otitis.
- Estomatitis.
- Muguet.
i) Problemas osteomusculares:
-
-
-
-
Fracturas.
Pronación dolorosa.
Hiperostosis cortical infantil.
Artritis (osteomielitis).
j) Intoxicaciones:
-
-
-
-
-
140
Teofilina.
Beta 2 adrenérgicos.
Fenobarbital.
Efedrina.
Bromuros.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
- Plomo y mercurio.
k) Causas generales:
-
-
-
-
-
Malos tratos.
Malnutrición.
Anemia ferropénica.
Celiaquía.
Síndrome de abstinencia en hijos de madres adictas a narcóticos o alcohólicas
o en tratamiento con fenobarbital.
- Otras: feocromocitoma, S. de Smith-Lemli-Opitz.
l) Causas idiopáticas:
- Cólico del lactante.
8.4. Cólico del lactante. cuidados de enfermería.
El cólico del lactante es un cuadro muy frecuente y lo definió Wessell en 1954 como
“contracciones paroxísticas en lactantes que estando sanos y bien alimentados presentan
crisis de irratibilidad, nerviosismo o llanto durante al menos tres horas al día y más de tres
días por semana”
Factores implicados en la etiología del cólico del lactante:
- Factores alimentarios, un 5-15% de los casos puede ser una expresión de
una intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. Intolerancia a la lactosa,
introducción precoz de alimentos sólidos o empleo de fórmulas enriquecidas
con hierro. Mala técnica de alimentación.
- Problemas extrínsecos en el entorno psicosocial:
a) La ansiedad de los padres es un factor contribuyente al cólico del lactante.
b) Los niños con cólico del lactante necesitan tranquilidad y menos
estímulos.
- Problemas intrínsecos del lactante:
a) Inmadurez del tracto gastrointestinal.
b) Peristaltismo intestinal inefectivo: dificultad para la expulsión de gases.
c) Aumento de la motilina (hormona gastrointestinal).
8.5. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
Los síntomas se pueden dividir en primarios y secundarios:
A. Primarios:
- Llanto paroxístico.
- Más de 3 horas al día y más de 3 días a la semana.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
141
- Niño inquieto, molesto, irritable.
- Contracciones de las rodillas sobre el abdomen.
- Vespertino.
B. Secundarios:
-
-
-
-
-
Parece hambriento, pero no se calma con la comida.
Estreñimiento.
Meteorismo.
Timpanismo abdominal.
Rubefacción facial.
8.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
-
-
-
-
Debemos tranquilizar a los padres explicándoles el problema.
No dar medicación.
Se alivia al defecar y al eliminar los gases.
Se calman bastante al colocarlos boca abajo con una almohada debajo del
abdomen.
En la actualidad se está investigando el tratamiento con “hidrolizados de caseína”
en sustitución de la leche de fórmula.
9. EXANTEMA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El exantema por sí mismo es ya un motivo frecuente de consulta en atención
primaria en pediatría.
En muchas ocasiones el exantema es patognomónico y, por tanto, diagnóstico pero
no siempre es así por lo que será necesaria una valoración correcta y dirigida:
a) El exantema: interrogar sobre el momento de aparición, lugar, distribución,
duración y si hay recurrencia.
b) Signos y síntomas: preguntar si ha presentado pródromos y si se asocia
con otros síntomas tales como: fiebre, tos, prurito, vómitos, diarrea, rinitis,
adenomegalias, artralgia o ictericia.
c) Factores precipitantes: otras infecciones, fármacos, traumatismos, animales,
exposición solar, detergentes, tipo de calzado o ropa.
d) Factores predisponentes: antecedentes familiares o personales de atopía,
psoriasis y alergias.
e) Ambiente epidemiológico: hermanos o familiares enfermos, contactos en
guardería, escuela. Estación del año.
f) Inmunizaciones: estado inmunitario del niño (vacunas, inmunosupresión).
142
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
A. Síntomas primarios:
– Mácula: es una zona de cambio de coloración de la piel de hasta 1 cm de
diámetro, limitada y plana.
– Mancha/parche: igual que la mácula pero mayor a un cm.
– Pápula: lesión sólida circunscrita que hace relieve y que mide menos de un
cm. El “habón” es una pápula edematosa y transitoria.
– Placa/parche: lesión superficial que hace relieve y que es mayor de 1 cm.
– Nódulo: lesión palpable y sólida que se extiende en profundidad y puede
tener unas medidas variables. Por ejemplo: eritema nodoso, lipomas.
– Tumor: lesión maciza y en profundidad mayor a 1 cm. Pueden estar elevados,
hundidos o a nivel de la superficie de la piel.
– Vesícula: lesión circunscrita elevada con contenido líquido seroso < 1 cm.
– Ampolla: igual que la vesícula pero > 1 cm.
– Pústula: lesión superficial, elevada, de contenido purulento. Pueden ser
consecuencia de una infección o evolución seropurulenta de vesículas o
ampollas. Ejemplo: impétigo, acné, forúnculo, ántrax....
– Petequia: depósito limitado de sangre o pigmento hemático, por extravasación
de sangre, < 1 cm. no desaparece con vitropresión.
– Púrpura: lo mismo que la petequia pero >1 cm.
B. Síntomas secundarios:
Las lesiones secundarias son: costra, escamas, excoriaciones, fisuras, llagas, cicatrices
o liquenificaciones. Son el resultado de la evolución de la misma lesión, de la sobreinfeción,
del rascado o del tratamiento.
– Fenómeno de Koebner: erupción en el lugar de un traumatismo.
– Signo de Nikolsky: la epidermis se desprende tras el frotamiento.
– Signo de Dennie-Morgan: doble pliegue en párpado inferior (dermatitis
atópica).
– Signo de Darier: la superficie lisa del mastocitoma forma un habón tras
frotarlo.
9.1. Valoración de las lesiones por enfermería.
Algoritmo diagnóstico de los distintos exantemas (ver a continuación):
A. VESICULAR.
- Generalizado: varicela.
- Localizado: impétigo, picadura de insecto, herpes simple, herpes Zóster, S.
Gianotti-Crosti.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
143
B. NODULAR.
- Pruriginoso:
a. Picadura de insecto.
b. Escabiosis.
- No pruriginoso:
· General: fiebre botonosa.
· Local: a. Eritema nodoso.
b. Molluscum contagioso.
C. PURPÚRICA-PETEQUIAL.
- Febril: a. Sepsis meningocócica.
b. Bacteriemias.
c. Exantemas víricos.
- Afebril: a. P. Shönlein-Henoch.
b. Edema agudo hemorrágico.
c. P. Trombocitopénica idiopática.
d. Niño maltratado.
e. Leucosis.
D. URTICARIFORME.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Urticaria.
Picadura de insecto.
Eritema infeccioso.
Exantema viral.
Eritema multiforme.
Urticaria pigmentosa.
E. AMPOLLOSO.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
S. de Steven-Johnson.
Impétigo ampolloso.
Quemaduras.
Necrolisis epidérmica tóxica.
S. de piel escaldada.
S. shock tóxico.
F. ERITEMATOSO Y MACULOPAPULOSO.
144
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
Exantema maculoso
o papuloso
Descamativo
Papuloso-escamoso
Tronco
No descamativo
D. eczematosa
Localizado
Sífilis
Liquen plano
Psoriasis
Psoriasis
guttate
Pitiriasis
rosada de
Sin síntomas
Con síntomas sistemáticos
Extremidad
Tiña corporis
D. eczematosa
D. atopica
Picadura insecto
D. eczematosa
Quemadura 1º
D. seborreica
Celulitis sc
D. contacto
Celulitis perianal
Eczema
Acné
sistemáticos
Escabiosis
Gilbert
Sudamina
P. rosada Gilbert
Eritema infeccioso
Con síntomas sistemáticos
Urticaria
Eritema multiforme
Conjuntivitis
Fiebre elevada
Sin conjuntivitis
Fiebre Moderada
Faringitis
Sarampión
Rubéola
Escarlatina
E. Kawasaki
Exantema viral
S. mononucleosico
No foco
Exantema súbito
Exantema vírico
Eritema multiforme
S. Gianotti-Crosti
Las enfermedades exantemáticas más frecuentes han sido vistas en otros
capítulos.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
145
10. CEFALEAS. cuidados de enfermería
Es el dolor comprendido entre la región supraorbitaria o frontal y la región occipital.
Es un síntoma muy frecuente en niños. Un estudio sobre población general en Inglaterra
ha comprobado que puede llegar al 66% el porcentaje de niños y niñas entre 5 y 15 años
que se han quejado de dolor de cabeza alguna vez en el periodo de un año y al 22% el de
los que han presentado baja escolar por este motivo (Abu-Arefeh 1994) los síntomas más
alarmantes son:
- Que se acompañen de vómitos (peor pronóstico si son en escopetazo o no
precedidos de náuseas).
- Que existan otras alteraciones neurológicas como: epilepsia, trastorno de la
visión, etc.
- Que la cefalea despierte al niño por la noche.
- Que sea motivo de absentismo escolar repetido.
10.1. Cuidados de enfermería con las cefaleas.
Aparte de una exploración general se deberá efectuar:
a) Valoración del estadio neurológico.
b) TA y Tª.
c) Fondo de ojo.
Hay que poner al niño en una habitación oscura, sin ruidos y con temperatura
ambiental agradable. Si es una “cefalea psicógena” le daremos AAS, Ibuprofeno o
Paracetamol e investigaremos si existen conflictos familiares, personales, escolares, etc...
Además tendremos que valorar:
- Posibles traumatismos craneoencefálicos previos.
- Fiebre. La mayoría de procesos febriles se acompañan de cefalea.
- Hipertensión arterial.
En un niño que sabemos que es hipertenso, cualquier cefalea nos hará descartar
una subida de TA.
10.2. Tipos de cefaleas más frecuentes.
• CEFALEA PSICÓGENA. Está asociada o provocada por causas emocionales, no
existe ninguna causa orgánica, se llama también “funcional”. Generalmente se trata de una
cefalea crónica, no progresiva, pero también se puede presentar como aguda y recurrente.
No suele dificultar la actividad cotidiana normal.
Dentro de este grupo se incluyen:
146
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
a) La cefalea tensional, que se suele producir por contracción muscular.
b) La cefalea psicógena propiamente dicha.
Es la causa más frecuente de cefalea en la edad escolar. Se puede acompañar de
otros síntomas como: dolor abdominal, molestias gastrointestinales, malestar, fotofobia y
mareo.
El dolor de cabeza puede ser un síntoma de presión por lo que debemos investigar
la presencia de otros datos sospechosos.
• MIGRAÑA. Es la cefalea más frecuente en los niños. Es una cefalea periódica,
pulsátil que suele acompañarse de náuseas y/o vómitos, alteraciones visuales (fotopsias,
escotomas) y síntomas sensoriales como parestesias con total normalidad entre los accesos.
El dolor puede ser moderado o intenso y la crisis se agrava con la actividad física habitual.
La migraña se puede acompañar de “aura” (clásica) o sin ella (común).
La padecen cerca del 5% de todos los niños. La edad media de diagnóstico es más
precoz en varones (8,27 años) que en niñas (9 años). La incidencia por debajo de los 7 años
es del 14% y hay un pico de edad entre los 9 y los 12 años.
Tipos de migraña según Barlow.
1. Las más habituales:
- CLÁSICA. Hemicreaneana pulsátil, con náuseas o vómitos, dura menos de
dos horas y está precedido de aura.
- COMÚN. Parecida a la clásica, pero se puede extender bilateralmente y no
va precedida de aura.
- CLUSTER HEADACHE. Cefalea en racimos, brotes agudos unilaterales
retrooculares con epifora, congestión nasal y nocturnos.
2. Equivalentes migrañosas:
-
-
-
-
-
Vómitos cíclicos.
S. vertiginosos.
Migraña abdominal.
Cefaleas y fiebre periódica.
Dolores paroxísticos de extremidades y tórax.
3. Migrañas complicadas o disociadas:
-
-
-
-
Migraña vertebrobasilar: parálisis de pares craneales y alteraciones EEG.
Hemisíndromes migrañosos.
Migrañas confusionales: S. de Alicia en el país de las maravillas.
Migraña oftalmopléjica.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
147
4. S. Migrañoso benigno con pleocitosis de LCR es muy raro en la infancia y
suele responder a:
- Migraña e infarto cerebral.
- Estatus migrañoso. Dura más de 72 horas.
10.3. Cuidados preventivos de la migraña.
Aplicar tratamiento prescrito.
Eliminar alimentos posiblemente desencadenantes: chocolates, quesos, frutos secos,
tomate, comida de restaurante chinos, etc.
Evitar el estrés, bebidas con cafeína y la falta de sueño.
Habitación oscura. Ambiente agradable.
10.3.1. Cuidados del ataque.
Aplicar tratamiento prescrito que suele ser: oxígeno al 100% durante 45-90 minutos,
obteniendo muy buenos resultados.
Como medicamentos podemos dar:
a) Ácido acetil salicílico: 30-60 mgs./Kg./día, repartido cada 4-6 horas.
b) Paracetamol: 30-40 mg./Kg./dosis cada 4-6 horas.
c) Sumatriptan: en forma inyectable de 6 mg. o comprimidos de 50 mgs. En
niños no se ha establecido su seguridad y eficacia.
10.4. Cefaleas parciales.
No son cefaleas propiamente dichas, sino dolores referidos en las estructuras
próximas de la cara, es decir, por debajo de la línea que une la región frontal con la occipital.
Podemos distinguir:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Oculares. Problemas de refracción (claramente producen cefaleas en niños).
Oídos: otitis.
Sinusitis.
Alteraciones nasales o vegetaciones.
Flemones dentales.
Cervicales; contracciones, etc.
10.5. Cefalea postraumática.
Se debe descartar que sea una complicación aguda o subaguda del traumatismo:
edema cerebral, hematoma extradural, hematoma o higroma subdural, hidrocefalia.
148
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
Cuando han habido síntomas de conmoción cerebral pueden aparecer posteriormente:
insomnio, irritabilidad, astenia, cambios de personalidad, dificultad de concentración,
trastornos de memoria, problemas escolares.
El traumatismo puede actuar como desencadenante de episodios de migraña. No
debemos olvidar que una cefalea persistente después de un traumatismo puede ser debido
a factores emocionales.
11. Procesos expansivos e hipertensión endocraneal
(HTE). Cuidados de enfermería
Se suele deber a tumores, quistes, abscesos, hidrocefalias, hematomas intracerebrales
espontáneos, pseudotumor cerebral. En estos casos la cefalea raramente es el único síntoma.
El dolor suele ser matutino aumentando al cambiar de postura o con movimientos súbitos,
aumento con el paso de los días pudiendo ser intermitente. La aparición de otros signos
y los cambios de personalidad y de las funciones intelectuales nos hacen pensar en esta
valoración.
- SIGNOS DE HTE. Cefalea, vómitos, edema de papila, estrabismo, diplopía,
cambios de personalidad, trastornos de conducta, letargia y somnolencia.
- SIGNOS FOCALES DE TUMORACIONES. Convulsiones, déficits motores o
sensoriales, trastornos de la visión, atrofia óptica, nistagmus, disfunción
endocrinometabólica.
12. HIPOGLUCEMIA. cuidados de enfermería
Se debe al ayuno antes de comenzar el colegio por la mañana. Es conveniente que
los niños desayunen bien antes de ir al colegio y que coman algo a media mañana. Puede
aparecer entre la edad de 1 y 5 años y desaparece hacia los 10 años.
La enfermera interviene con el “Manejo de la hipoglucemia. 2130”, para prevenir
y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.
Las actividades de enfermería son:
-
-
-
-
Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia.
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
Monitorizar signos y síntomas de hipoglucemia (palidez, diaforesis,
taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de
concentración, confusión, habla con mala articulación, conducta irracional
o incontrolable, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para despertar del
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
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-
-
-
-
-
-
-
-
-
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-
-
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150
sueño o ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad,
impaciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefaleas, cansancio, dolor,
pesadillas, gritos durante el sueño, mala coordinación, cambios de conducta,
coma).
Administrar carbohidratos simples, si está indicado.
Proporcionar carbohidratos complejos y proteínas, si está indicado.
Determinar causa de la hipoglucemia y administrar glucagón o glucosa IV
(mantener una vía IV), según esté indicado.
Contactar con servicios médicos de urgencia, si es necesario.
Mantener vías aéreas abiertas, si es el caso.
Proteger contra lesiones, si es necesario.
Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol de la
hipoglucemia.
Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y
tratamiento de la hipoglucemia.
Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo
momento.
Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de
emergencia adecuada.
Instruir a los seres queridos en la utilización y administración de glucagón,
si resulta oportuno.
Instruir de las interacciones de la dieta, insulina / agentes orales y
ejercicio.
Colaborar con el paciente y con el equipo de atención al diabético para
realizar cambios en el régimen de insulina.
Mantener los niveles de glucosa en sangre para prevenir la hipoglucemia
en ausencia de síntomas de hipoglucemia.
Informar a la familia del aumento del riesgo y/o normalización de los niveles
de glucosa en sangre tras el ejercicio intensivo.
Enseñar al paciente y/o familia los posibles cambios en los síntomas de
hipoglucemia con la terapia intensiva y la normalización de los niveles de
glucosa en sangre.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
cefalea
Fiebre
SÍ
no
Hipertensión
Exploración neurológica
anormal
SÍ
SÍ
Neuropatía
cardiopatía
no
no
Exploración
neurológica anormal
SÍ
Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral
Dolor espontáneo o
a la presión sobre
los senos
no
Tumor cerebral
Hemorragia
intracraneal
Reciente traumatismo
cefálico
no
SÍ
Exploración
dentaria
anormal
Sinusitis
Síntomas
gastrointestinales
Alt. visuales
SÍ
no
Viriasis
Faringitis
Estreptocócica
Cefalea
postraumática
no
SÍ
Caries
Absceso dental
SÍ
no
Migraña
SÍ
Tensión
Psicógena
Diagnóstico diferencial de la cefalea.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
Estrés o aumento de
absentismo escolar
no
Problemas dentarios
Sinusitis
Observación
151
Resumen
- La fiebre es el primer motivo de consulta en servicios de urgencias pediátricas y el
segundo después de la tos en atención primaria. La fiebre también es el motivo de
consulta que puede comportar errores diagnósticos por defecto.
- La fiebre suele ser bien tolerada por los niños, en relación inversa con la edad. La
fiebre es un mecanismo de defensa antiinfeccioso, no es una enfermedad sino un
síntoma.
- Las convulsiones febriles son procesos que generan mucha ansiedad y preocupación
en los padres de los niños que la padecen.
- Las infecciones respiratorias agudas son las principales causas de utilización de los
servicios de salud en todos los países europeos. Por ello, la tos es el primer motivo
de consulta en atención primaria pediátrica.
- El vómito se define como la expulsión forzada de materias del estómago por la
boca. Suele ir precedido de náuseas acompañado de contracciones gástricas y
abdominales.
- La diarrea aguda o gastroenteritis aguda en el niño se define como un aumento en
la frecuencia, en el contenido líquido o en el volumen de las heces, comparándolos
con el patrón normal del niño.
- El estreñimiento consiste en la disminución de la frecuencia en el número de
deposiciones, sea cual sea su volumen.
- El dolor abdominal en los niños presenta dificultades diagnósticas tanto para precisar
su localización como para detectar la causa específica. La dificultad aumenta también
si tenemos en cuenta la cantidad de causas extradigestivas que dan síntomas
gastrointestnales.
- El llanto del lactante expresa incomodidad en el lactante. Es también un indicador
del estado de vigilia y del desarrollo neurológico.
- El exantema por sí mismo es ya un motivo frecuente de consulta en atención
primaria en pediatría. En muchas ocasiones el exantema es patognomónico y, por
tanto, diagnóstico pero no siempre es así por lo que será necesaria una valoración
correcta.
- La cefalea es el dolor comprendido entre la región supraorbitaria o frontal y la región
occipital. Es un síntoma muy frecuente en niños.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
BIBLIOGRAFÍA
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y ATENCIÓN EN PEDIATRÍA
Tema 4. Síntomas y motivos de consulta más frecuentes en atención primaria
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