1 - Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano CANIA

Boletín
de Nutrición Infantil
CANIA
2012. Año 14. Nº 24
Contenido
Editorial [3]
Consumo de ácidos grasos trans en Venezuela: presente y futuro [4]
Iván Golfetto
Aspectos socioculturales asociados a la obesidad [10]
Zoraide Lugli Rivero
Hábitos de alimentación saludables:
¿previenen los trastornos de alimentación? [13]
Beatriz Verdi de Di Bella
Estrategias de intervención en la bulimia [19]
Ernesto Rodríguez
El niño conectado [26]
Tamara Salmen
¿Por qué medir la actividad física en niños? [31]
Magda García
CANIA en RedEAmérica [35]
Mariela Martín
Estrategias para la Promoción de la Salud y la Nutrición [36]
Eventos de interés [38]
Nuevos libros [40]
Editorial
A lo largo de su existencia, el Centro de Atención
Nutricional Infantil Antímano – Cania, ha mantenido su
propósito de generar y divulgar conocimientos en el área
de la salud, nutrición y desarrollo social, con la finalidad
de aportar soluciones a la problemática nutricional y
lograr cambios positivos sostenibles en -y con- la
comunidad, organizaciones, gremios científicos y la
Academia.
Con este objetivo, presenta en su XVII Aniversario,
la edición número 24 del Boletín de Nutrición Infantil
CANIA, en el que se publica el segundo segmento de las
conferencias dictadas por expertos nacionales e internacionales en las III Jornadas Científicas: “Enfrentando el
reto: la doble carga de la malnutrición”, realizadas los
días 7, 8 y de julio de 2010, con motivo de la celebración del 15° aniversario de CANIA.
En su artículo “Consumo de ácidos trans en Venezuela: Presente y futuro”, el doctor Iván Golfetto
describe con detalle el origen y características de los
ácidos grasos trans y cómo influyen en la salud de los
seres humanos. Realiza valiosas consideraciones sobre
los efectos que el excesivo consumo de comidas que los
contengan, generan en distintos órganos y en el funcionamiento general del cuerpo, así como la fuente y productos que los poseen: productos de pastelería, comidas
rápidas, margarinas, entre otros.
La obesidad es una enfermedad crónica que está
asociada con la vida moderna. Conocer los patrones
de conducta de las personas que la padecen, resulta
fundamental para desarrollar tratamientos que les permitan modificar sus hábitos de alimentación, y también
sus comportamientos de vida. En este sentido se orienta
el trabajo de la doctora Zoraide Lugli, quien aborda
desde el punto de vista psicológico los aspectos más
importantes que deben considerarse para atender a los
pacientes obesos, así como algunos comportamientos
del entorno social que coadyuvan en el desarrollo de
este padecimiento.
La intervención de los hábitos de alimentación en
los trastornos alimentarios como la bulimia, anorexia u
obesidad centran la atención de la nutricionista Beatriz
Verdi, quien aborda en su artículo este importante tema.
Ernesto Rodríguez, médico psiquiatra, centra
su atención en la bulimia, patología caracterizada por
alteraciones de la imagen corporal y de la alimentación. En su artículo, describe las características y comportamientos de quienes la padecen, así como las
herramientas que facilitan su diagnóstico, incidencia y
comorbilidad. Finalmente, diserta sobre las estrategias
más efectivas para abordarla desde el punto de vista
médico, psiquiátrico y psicológico.
La doctora Tamara Salmen dirige su atención
hacia la excesiva exposición de niños y adolescentes a
los medios de comunicación, y su incidencia en los hábitos alimentarios, sedentarismo y el comportamiento
social: tales como la agresividad y el aislamiento.
Alimentación y la actividad física es el tema que
ocupa a la especialista en nutrición clínica Magda
García, quien destaca la importancia de hacer ejercicios y deportes especialmente en niños y adolescentes,
como una manera de prevenir enfermedades tales como
el sobrepeso y la obesidad.
Año a año, Cania desarrolla estrategias novedosas
para la promoción de la salud y nutrición adecuadas. En
esta publicación, se presentan los resultados de la actividad “Mi escuela le pone la letra”, la cual formó parte
de la Semana de la alimentación CANIA 2011, y
se desarrolló con diversas instituciones educativas de la
Parroquia Antímano.
Para concluir, los invitamos a aprovechar las ya
conocidas secciones Nuevos libros y Eventos de interés.
Dr. Vicente Pérez Dávila
Presidente
Junta Directiva
3
III Jornadas Científicas
Enfrentando el reto: La doble carga de la malnutrición
Consumo de ácidos grasos trans
en Venezuela: presente y futuro
Iván Golfetto
Médico Cirujano internista del Hospital Universitario de
Caracas HUC-UCV. Doctorado en Bioquímica de Lípidos
de la Universidad de Londres. Jefe de Cátedra de Patología y Fisiopatología de Escuela de Medicina Luis Razzeti
de UCV. Investigador de la Sección Lipidología de la UCV.
En sus actividades de investigación destacan estudios realizados en el tema del metabolismo lipídico y análisis de la
composición de alimentos en el área de lípidos.
Este artículo comienza haciendo referencia al futuro del consumo de ácidos grasos trans en Venezuela,
porque el presente se conoce en parte. Por eso, para
entrar en materia se hace alusión a la estructura de los
ácidos grasos.
La alimentación es imprescindible en el desarrollo
de la vida. Conocer la composición de los alimentos y su
preparación es fundamental para evitar el consumo de
ciertos componentes que generan algunas de las afecciones de salud más importantes, tal como sucede con
el consumo de los ácidos grasos trans. Para conocer un
poco más sobre la constitución y cómo funcionan, en
este artículo se parte del conocimiento de la estructura
de los ácidos grasos.
En la figura 1 se presentan dos tipos de ácidos
grasos: ácidos grasos cis (los cuales son los más comunes y son hallados en los alimentos) y los ácidos
grasos trans. La definición cis y trans vendría dada de
cómo se distribuyen los grupos funcionales alrededor del
doble enlace.
Figura 1
Ácidos grasos
Ácidos grasos
CH3-(CH2)x-C
H
HOOC- (CH2)y-C
H
cis
H
CH3-(CH2)x-C
C-(CH2)y-COOH
H
4
trans
En la figura 2 se aprecia cómo se manifiestan los
ácidos grasos en la naturaleza. Por ejemplo, el ácido
oleico está en su forma cis: los hidrógenos están en el
mismo plano del doble enlace y los grupos funcionales
en otro plano. Mientras que en un ácido graso trans, la
estructura se hace diferente: con los hidrógenos de un
lado y del otro. Lo que cambia es el ángulo del doble
enlace, ya que si éste se convierte en un ácido graso
lineal, se comporta como un ácido graso saturado. Lo
que varía aquí es el punto de fusión; las características
fisicoquímicas son diferentes como ocurre en presencia
del ácido elaídico, que es la forma trans del ácido oleico.
Figura 2.
Ácidos grasos cis y trans
18
CH3
CH3
Trans form
(elaidic acid)
Cis form
(oleic acid)
10
C
C
9
H
C
H
H
COOH
H
C
COOH
A partir de estos datos se realizaron los primeros estudios que permitieron recabar información
desde que, por primera vez, la industria logró producir
ácidos grasos trans, en las primeras dos décadas del
siglo XX. Inicialmente, no se le dio mucha importancia
a los ácidos grasos trans, pues no se había demostrado
ningún efecto patológico. Debido a la falta de conocimientos sobre los efectos que podían producir los ácidos
grasos trans, se recomendaba, por ejemplo, el uso de
margarina en vez de mantequilla. Sin embargo, la información que revelaron esos estudios ha incidido en un
cambio significativo de las opiniones.
como el “colesterol bueno”, este es el que
remueve el colesterol malo de las arterias;
c) aumento de triglicéridos y aumento de los niveles de Lp(a), que es una lipoproteína aterogénica, trombótica y protrombótica.
• La presencia de ácidos grasos (de 4 a 5 g) en
la dieta aumenta el riesgo de incidencia de cardiopatía isquémica en 25%, y si se usa como
calorías, existe más o menos, la misma incidencia de cardiopatía isquémica.
• Aumentan el proceso inflamatorio, debido a
que aumenta la interleuquina 6, que aumenta
la síntesis de factores de coagulación en el hígado.
• Aumentan los receptores del factor de necrosis
tumoral (TNF), factor que tiene que ver también
con los procesos inflamatorios.
• Aumentan las reacciones alérgicas.
• En un estudio reciente, donde se mide la
Efectos de los ácidos trans
• Sobre los lípidos sanguíneos, producen:
a) aumento del colesterol LDLc, conocido como
“colesterol malo”, el que deposita colesterol en
las arterias;
b) disminución de colesterol HDLc, conocido
5
capacidad de dilatación de las arterias, se ha
encontrado que cuando las dietas contienen
ácidos grasos trans, la vasodilatación del flujo
de la arteria braquial disminuye en 29%, incluso
más, que si se utilizan ácidos grasos saturados.
• Disminuyen la actividad de paraxonasa, enzima
que, aparte de que desintoxica los órganos fosforados, se encarga de eliminar los residuos
peroxidados. Dicha enzima se encuentra en
la HDLc de ácidos peroxidados de los ácidos
araquidónico, de manera que disminuye la peroxidación de los ácidos grasos en las lipoproteínas.
• Compiten por las enzimas encargadas de la
síntesis de ácidos grasos esenciales poliinsaturados. Hay un bloqueo aparentemente de la
delta-6 - desaturasa, que es la que va a formar
los ácidos grasos esenciales.
• Suprimen la actividad de la colesterol acetil
transferasa (LCAT), de tal manera que el colesterol aumenta muy rápido dentro de la célula
y por lo tanto, se expresan menos receptores
para eliminar el colesterol de la circulación.
• Sobre el metabolismo de los carbohidratos, aumenta el riesgo de la diabetes mellitus, porque
aumentan la resistencia a la insulina.
• La consecuencia final de todos estos fenómenos
es la enfermedad más frecuente en el mundo
occidental: la aterogénesis, la cual es un proceso inflamatorio crónico relacionado con un
acúmulo de lípidos, entre los cuales ya hemos
mencionado a la LDLc.
reutilizados muchas veces.
• Durante la desodorizacion de los aceites comestibles se producen ácidos grasos trans. Este es
un proceso industrial prácticamente inevitable.
La producción de ácidos grasos trans relacionados
con la industria se puede modificar. No sucede lo mismo
con la producción de estos ácidos en la naturaleza por
efecto de las bacterias en el estómago de los animales;
si bien es cierto que pueden ser estudiados, difícilmente,
se puede intervenir en este proceso.
Los rumiantes, al ingerir el pasto, consumen vegetales que tienen como fuente el ácido linolénico y el
ácido linoleico (ambos son ácidos grasos esenciales). Por
una serie de procesos, las bacterias que se encuentran
en el estómago del rumiante al hidrogenar pueden convertir estos ácidos grasos en el más común de los ácidos
grasos, que es el ácido transvaccénico, el cual es trans.
Ocurre algo interesante: no se ha demostrado
que este tipo de ácidos grasos sea patológico, al igual
como ocurre con los trans, que son productos de la industria, como el elaídico.
Adicionalmente, este ácido graso transvaccénico,
por desaturación, se convierte en el ácido linoleico conjugado, el cual tiene una gran cantidad de efectos beneficiosos. También, el ácido graso transvaccénico, puede
convertirse en ácido esteárico, un componente muy importante, por ejemplo, del cacao. En la industria, su aplicación más conocida se encuentra en la fabricación de
las velas.
Productos que contienen AGT (ácidos grasos
trans)
• Comidas rápidas.
• Cotufas para microondas.
• Barras de chocolates.
• Productos de pastelería.
• Margarinas.
Fuentes de los ácidos grasos trans
• Hidrogenación industrial de grasas, desde hace
más de un siglo.
• La transformación microbiana de ácidos grasos
insaturados cis en trans, en el estómago de los
rumiantes, lo cual es un proceso normal. La ingesta de carnes o productos lácteos favorecen
el ingreso de los ácidos grasos trans, aunque es
minoritaria.
• El calentamiento de los aceites para freír por
encima de los 180 °C. Esto no ha sido bien evaluado en nuestro medio, ya que en las ventas
ambulantes de comidas esos aceites suelen ser
Recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en relación a los AGT
• Límite máximo de AGT < 2% de la grasa total
en aceites vegetales y margarinas.
• Límite máximo de < 5% en otros alimentos.
6
• Incluir el contenido de AGT en el etiquetado de
los alimentos.
• Informar la composición de ácidos grasos, incluyendo AGT en comidas ofrecidas en lugares
públicos (restaurantes, comedores escolares y
otros servicios de alimentación).
Para determinar si un alimento tiene ácidos grasos
trans, se utiliza una técnica denominada cromatografía
gas-líquido (ver figura 3).
Figura 3
Cromatografía gas-líquido
3
1
D
2
Se prepara la muestra de una manera determinada, se inyecta en una columna (1), que para los fines
de los ácidos grasos trans tiene que ser muy larga (por
ejemplo, 100 metros de longitud). Dicho tubo se encuentra dentro de un horno (2). Entonces, cuando se
inyecta la muestra, esta va pasando y separando, según
su composición, los ácidos grasos incluyendo los trans.
Las diferentes concentraciones van a ser graficados en
forma de unos picos (3), en porcentaje.
En la figura 4 se observan los resultados de esa
separación de ácidos grasos en una galleta nacional.
Figura 4
Galleta nacional
Fuente: Golfetto, I. Consumo de ácidos grasos trans en Venezuela: presente y futuro. Caracas. 2010.
7
La galleta nacional tiene el trans del ácido graso
oleico, es decir, el elaídico en un 18% y el linoleico,
en menor cantidad (0,4%). En la figura se aprecia, por
ejemplo, un pico que corresponde el ácido palmítico, otro
que corresponde al ácido oleico y otro al trans del oleico.
Aquí se presenta otra galleta nacional etiquetada
libre de trans (figura 5), pero ahora el porcentaje disminuye del 18% al 0,5%; se aprecia que la magnitud del
pico también disminuye proporcionalmente.
Figura 5
Galleta nacional etiquetada libre de trans
Fuente: Golfetto, I. Consumo de ácidos grasos trans en Venezuela: presente y futuro. Caracas. 2010.
Los análisis hechos en el laboratorio sobre la composición de los ácidos grasos trans, han determinado
que en el porcentaje de ácidos grasos trans por cantidad de comida analizada, los valores están casi todos
por debajo del 5% de lo que se había estipulado inicialmente. Por otro lado, algunas galletas, por ejemplo,
llegan a tener valores desde 17% a 10%. Esto evidencia
que es muy variable la cantidad de ácidos grasos trans.
La forma de representación “trans más saturados”
es interesante porque, la industria, para poder corregir
la cantidad de ácidos grasos trans, ha tenido que aumentar un poco los saturados. De tal manera, que el
efecto beneficioso de reducir los trans, en parte, está
siendo afectada por el hecho de aumentar los saturados.
Esos son métodos que utiliza la industria, para dar la
consistencia que tienen las margarinas y cualquier otra
grasa que se emplea en la elaboración de comidas.
En comidas rápidas, la cantidad de trans puede
llegar al 15,23% y hasta 24%, es decir, es muy variable.
La intervención, el seguimiento y las medidas que
ha tomado la Organización Mundial de la Salud (OMS),
han hecho que la industria comience a reformular sus
productos. Por ejemplo, dos marcas de margarina analizadas en el año 2007, tenían casi 10% de trans. Los
análisis realizados tres años después indicaron una reducción importante de los ácidos grasos trans hasta niveles normales. Son considerados libres de trans, porque es
muy difícil tener una comida completamente libre de trans.
Uno de los objetivos de los análisis que se realizan
en la Sección de Lipidología de la Universidad Central
de Venezuela (UCV), es que, haciendo el seguimiento de
los diferentes productos que están en el mercado, ocurra
algo semejante a lo que refleja la siguiente figura, publicada por Mozaffarian en el 2010 en The New England
Journal of Medicine.
8
TFA (g/serving)
Figura 6
Efecto de las medidas de reducción del contenido de trans
10
10
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
TFA Before
2.1= 2.2 g
0
TFA After
0.3= 0.4 g
En este gráfico se puede apreciar cómo eran los
valores antes de tomar las medidas para la reducción de
ácidos grasos trans, y lo que ha ocurrido recientemente:
han ido cayendo los valores en los diferentes alimentos.
Esta evaluación se realizó en unos 60 productos de
venta en los supermercados; lo importante es que cayó
el contenido de trans de 2,1% a 0,3%.
Ahora bien, si actualmente la tendencia es disminuir los ácidos grasos trans en los productos de ventas
comerciales, esta disminución también debe reflejarse
en la preparación de las comidas. En la figura anterior
se observa que los ácidos grasos trans en la comida de
los restaurantes y en los productos trans que se utilizan
en ellos también cayeron. Por ello, es de esperar en un
futuro, una gráfica semejante a esta en Venezuela. Ojalá
que, de ahora en adelante, todos los productos que se
analicen puedan estar por debajo del límite aceptado
por la OMS.
9
TFA Before
3.5= 1.4 g
TFA After
0.2= 0.3 g
III Jornadas Científicas
Enfrentando el reto: La doble carga de la malnutrición
Aspectos socioculturales
asociados a la obesidad
Zoraide Lugli Rivero
Psicólogo clínico, Magíster en Psicología de la Universidad
Simón Bolívar. Docente del Departamento de Ciencia
y Tecnología del Comportamiento de la Universidad
Simón Bolívar. Docente de la Escuela de Psicología en el
Departamento Metodológico de la Universidad Central de
Venezuela. Entre sus aportes destacan algunas revisiones
en el tema trastornos del comportamiento alimentario, así
como la asesoría en algunos trabajos de grado.
La obesidad es una enfermedad crónica que se
caracteriza por el aumento de la masa grasa del organismo, produciendo en consecuencia un incremento en
el peso corporal.
En nuestra sociedad la obesidad se presenta cada
vez con más frecuencia. La causa se encuentra, específicamente, en el estilo de vida actual que induce a las personas a desarrollar hábitos de vida inadecuados. Entre
estos hábitos se debe mencionar:
• La disminución de la actividad física debido a
que las personas son más sedentarias porque
el horario de trabajo y la rutina diaria no les
permite realizar alguna actividad física.
• El aumento en la ingesta de comidas rápidas
que son ricas en grasas y carbohidratos.
importante aclarar el aporte que ha hecho la Psicología
en el tema de la obesidad, específicamente en el área
de la salud física.
Psicología y obesidad
Los estudios en Psicología se han enfocado en
identificar patrones conductuales asociados al peso,
tanto en la actividad física como en los hábitos alimentarios, es decir, la calidad, la cantidad y el patrón de
alimentación que tienen las personas.
El sedentarismo es uno de los patrones que más se
presenta en esta población. Las personas obesas tienen
una baja percepción de autoeficacia de la actividad
física: no se sienten capaces de realizar una actividad
física programada o rutinaria y tampoco se sienten capaces de incluir en su rutina de vida una actividad física
no programada; como subir escaleras, ir caminando al
trabajo o dejar el carro estacionado lejos para ir caminando al lugar que se requiera.
En relación con los estilos de alimentación, se
ha encontrado que las personas obesas comen más rápido que las personas con peso normal, además, tienen
mayor cantidad de ingesta diaria y, por lo general,
tienden a elegir alimentos hipercalóricos.
Por otro lado, la Psicología también ha contribuido
al manejo y control de las señales ambientales o externas
que hacen que los obesos coman más que las personas
¿Por qué la obesidad es un problema?
La obesidad se convierte en un problema porque
es una enfermedad crónica que afecta la salud física de
la persona y, por ello, es un factor de riesgo para desarrollar otras enfermedades crónicas, tales como:
• Diabetes.
• Hipertensión arterial.
• Problemas cardiovasculares, entre otros.
La obesidad es también un problema de salud
mental porque las personas obesas suelen sufrir psicológicamente. Sin embargo, antes de explicar esta idea, es
10
normopeso. En este sentido, se ha determinado que los
obesos en vez de responder a la sensación física o fisiológica de hambre, responden a señales externas. Por
ejemplo: si una persona con obesidad desayunó a las
11 a. m. y son las 12:30 p. m. considera que ya es hora
de comer aunque no tenga hambre realmente; si pasa
por algún lugar y ve una comida que le gusta, que está
presentada de forma atractiva, le provoca comer, no importa que haya comido hora y media antes. Entonces,
estas señales ambientales son algunos de los focos de
intervención en Psicología para ayudar a la persona que
quiere perder peso.
general: mayor ingesta hipercalórica, mayor sedentarismo y mayor aislamiento social.
Este resultado indica que la persona obesa que
busca tratamiento tiene un desajuste psicológico que
pudiera explicar el por qué sigue involucrado en ese
círculo vicioso de comer, comer, comer y seguir engordando a pesar de haber hecho esfuerzos con dietas y
control médico para solucionar su problema.
A partir de estos hallazgos, los estudios se han centrado en identificar factores de riesgo para el desajuste
psicológico o, lo que es lo mismo, identificar variables
de corte psicosocial que pudieran estar determinando
que una persona obesa sufra psicológicamente mientras
otra no, es decir, qué hace que un gordito sea feliz y que
otro gordito no lo sea.
¿Cuál es el aporte de la Psicología en el área de
salud mental?
Inicialmente, lo que se buscó fue identificar un
patrón, un perfil de personalidad o de características
conductuales que pudieran diferenciar a las personas
obesas de las normopesos y que pudieran explicar por
qué algunas personas son obesas y por qué otras no
lo son. Las respuestas se centraron básicamente en aspectos psicológicos globales tales como la depresión y
la ansiedad, así como en tratar de identificar características de personalidad.
¿Cuáles son los principales factores de riesgo?
En la Universidad Simón Bolívar se han estado
estudiando variables de tipo psicosocial a raíz de la revisión bibliográfica sobre el tema realizada a nivel mundial. Las variables que se han estudiado son:
• Insatisfacción con la imagen corporal, variable
muy conocida en el campo de la anorexia y de
la bulimia, pero que no se ha trabajado suficientemente en el campo de la obesidad.
• La actitud hacia la apariencia, es decir, qué
tanto influye el ideal de la delgadez valorado
por la sociedad.
• La discriminación social, el rechazo social, las
burlas a las que se ven sometidos los obesos.
La actitud hacia la apariencia es una disposición
positiva o negativa hacia el ideal estético corporal que
está propuesto por la sociedad. Lamentablemente, es
reforzado por los medios de comunicación y es interiorizado por la mayoría de las personas. La contextura delgada establecida como la ideal por la sociedad, en el
caso de las mujeres está asociada al éxito en la vida: si
eres flaca, si tienes las medidas adecuadas, entonces
vas a ser feliz y vas a tener éxito. Esta situación origina
una dependencia entre la autoestima y el atractivo físico
en nuestra cultura.
Los comerciales, las películas y las revistas valoran de forma extrema la delgadez, lo cual ocasiona
en la población una mayor sensibilidad hacia las burlas,
mayor sentimiento de deficiencia sobre el cuerpo y
¿Qué se ha encontrado al respecto?
Los estudios realizados con personas normopeso
y obesas revelaron resultados contradictorios, es decir,
no hay características estables y definidas que permitan
decir “por eso ésta es una persona obesa” o “por esto
ésta es una persona normopeso”. Fue necesario, entonces, cambiar el foco de atención de las investigaciones sobre obesidad y psicología, centrándose en
estudiar la población de obesos en sí. Las nuevas investigaciones seleccionaron a los obesos que buscaban
tratamiento. En otras palabras, se partió de la hipótesis
de que los obesos que buscaban tratamiento de alguna
manera se sentían inconformes con su situación y, por
ello, se suponía que debían padecer algún tipo de sufrimiento psicológico.
Ahora bien, lo que se encontró fue que los obesos
que buscan tratamiento se diferencian de quienes no
lo buscan porque tienen mayor depresión, mayor ansiedad, mayor estrés, mayor neuroticismo y tienen un
patrón conductual diferente a los de la población obesa
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mayor insatisfacción con la imagen corporal. En los estudios realizados en la Universidad Simón Bolívar se ha
encontrado que si la sociedad valora una figura delgada y “yo soy una persona obesa y además me dejo
influenciar por la sociedad, por el valor que establece la
sociedad”, evidentemente voy a sufrir por ser obeso. Si por
el contrario, “si sé que la sociedad valora ser delgado pero
yo me reconozco y me acepto como una persona obesa”,
mi sufrimiento psicológico va a ser menor, así como mi sensibilidad hacia las burlas.
La insatisfacción corporal está vinculada directamente
con la actitud hacia la imagen corporal: “si yo me comparo
con este ideal delgado y no me parezco a él, comienzo a
ver defectos en mi cuerpo (que pudieran ser imaginarios o
reales)”. Entonces, si soy obeso y me dejo influenciar por
la imagen aceptada por la sociedad, probablemente tenga
un gran malestar hacia mi cuerpo o hacia algún defecto
de mi cuerpo. En este sentido, la valoración extrema de la
delgadez ocasiona insatisfacción con la imagen corporal y
genera, en las personas obesas, un malestar subjetivo, baja
autoestima e insatisfacción con la vida.
El problema de la autoimagen está relacionado
con los desórdenes de la alimentación; la mayoría de las
personas con desórdenes alimentarios (como anorexia,
bulimia) fueron en algún momento personas obesas y al
querer alcanzar el ideal delgado, establecieron una serie de
estrategias inadecuadas. Estas personas lograron adelgazar
pero perdieron el control, y se fueron hacia el otro extremo.
Otro elemento a considerar son las burlas, que cualquier persona ha recibido en algún momento de su vida.
Las burlas, son mensajes verbales cuyos contenidos ridiculizan a la otra persona. Por lo general, la persona obesa ha
sido víctima de estigmatización social desde pequeña. En
esta sociedad, tanto los niños como los adultos se burlan
de la apariencia del obeso.
Las personas obesas son rechazadas de variadas
formas: les cuesta más conseguir trabajo, conseguir pareja
o un lugar donde poder sentarse (si hay una obesidad mórbida). También, con mayor frecuencia, suelen ser víctimas
de burlas por sus capacidades y competencias: si es niño no
puede correr bien, no puede jugar, no se puede esconder;
si es adulto le cuesta caminar porque se cansa, y hay muchas actividades que no puede realizar.
Los resultados de estudios realizados en la Universidad Simón Bolívar sugieren que este aspecto psicosocial
solamente afecta si la persona lo toma como algo importante. Aquellas personas que han interiorizado el valor so-
cial de la delgadez son realmente las más sensibles a las
burlas y a las críticas de otras personas. Se ha encontrado
también que quienes son sensibles a las burlas, se aíslan
más y como resultado tienen mayor sedentarismo, se siguen
aislando y se perpetúa el ciclo de la obesidad.
En resumen, aspectos psicosociales como los señalados en este artículo, constituyen algunas de las causas o
explicaciones del por qué el obeso que asiste a tratamiento
tiene un sufrimiento psicológico.
Ahora bien, frente a ello habría que identificar cómo
se relaciona el sufrimiento psicológico con el comer; es
decir, cómo viven en concreto quienes padecen esta situación, para poder entender cómo se podría detener el
ciclo. Esta relación es sencilla: la ingesta emocional es la
estrategia utilizada para el manejo de la emoción, es por
esto que las personas obesas cuando están angustiadas,
nerviosas, deprimidas, etc., lo que hacen principalmente
es comer. Entonces, el ciclo comenzaría con una situación
que está molestando a la persona, seguida por una ingesta
emocional que lamentablemente sí reduce de manera temporal el estado emocional displacentero, lo cual trae como
consecuencia que la persona obesa aprenda que momentáneamente puede sentirse mejor comiendo, pero perpetuando así el ciclo.
¿Cómo romper este círculo?
Modificar el estado emocional displacentero implica atacar las causas psicosociales que determinan que el
obeso utilice como estrategia la ingesta de alimentos como
forma de enfrentar las situaciones difíciles. Por eso es importante que, en primera instancia, se modifique a nivel cultural
y social, lo que es valorado como éxito. También es cierto
que, los especialistas deberían estar en capacidad de enseñar a estas personas algunas estrategias personales que
le permitan controlar dichos aspectos para que sea más
efectivo el tratamiento médico y nutricional.
Los objetivos terapéuticos deberían estar dirigidos a
la disminución de la influencia nociva de los aspectos psicosociales, a modificar las creencias relacionadas con el
peso, con el atractivo físico y su relación con el éxito social;
así como a manejar adecuadamente los estados emocionales displacenteros.
Frente a esta situación, la terapia cognitivo conductual es la más apropiada porque facilita el manejo de
estos aspectos, lo cual constituye un tema de desarrollo
amplio que se escapa, necesariamente, de los objetivos
de este artículo.
12
III Jornadas Científicas
Enfrentando el reto: La doble carga de la malnutrición
Hábitos de alimentación saludables:
¿previenen los trastornos de
alimentación?
Beatriz Verdi de Di Bella
Nutricionista, Magister en Psicología, Universidad
Simón Bolívar. Internado Docente de Nutrición mención
Trastornos de la Alimentación en el Centro Médico de
Caracas. Internado Docente de Nutrición Clínica en el
Centro Médico de Caracas. Coordinadora de la Unidad
de Trastornos de la Alimentación en el Centro Médico de
Caracas. Nutricionista Adjunta de la Unidad de Nutrición
Integral y Trastornos de la Conducta Alimentaria: UNITCA
y Miembro Asociado de la Sociedad Venezolana de Nutrición Parental y Enteral. Coordinadora y docente del
Internado Docente en Nutrición Clínica, Centro Médico
de Caracas. Ha publicado diversos artículos en revistas y
comunicaciones en congresos en el área de la nutrición.
En la actualidad, tanto en la práctica clínica como
en las investigaciones se observa que los Trastornos de
la Conducta Alimentaria implican más criterios diagnósticos que los conocidos en el DSM IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastorno mentales). Los criterios
allí considerados son muy limitados y por ello se están
revisando para su próxima publicación en el 2013. Debido a que se ha advertido que estas enfermedades son
más frecuentes de lo que se creía, se está pensando la
posibilidad de categorizar o subclasificar los diversos
trastornos que existen e incluir, además, otros nuevos.
En las páginas siguientes, se revisará si existe una
diferencia entre hábitos de alimentación inadecuados,
conductas de alimentación y trastornos de la conducta
alimentaria; si estas conductas de alimentación inadecuadas son un factor de riesgo para desarrollar un trastorno, y si los trastornos son más frecuentes de lo que se
cree. Finalmente, se comentarán algunos de los avances
más destacados sobre este tema.
Hábitos de alimentación
Los hábitos de alimentación son expresiones de las
creencias y tradiciones ligadas a la geografía, la disponibilidad alimentaria, así como también están vinculados
a los factores económicos y religiosos de la persona.
En este contexto cabe preguntarse: ¿qué es adecuado?,
¿qué es inadecuado en los hábitos de alimentación? y
¿qué es un trastorno de alimentación o una inadecuada
conducta de alimentación?
El término adecuado corresponde a comer variado, equilibrado, suficiente, completo. Para ilustrar
más claramente la definición de “inadecuado” se puede
recurrir a los siguientes ejemplos: a) un paciente con
problemas de obesidad, de origen mediterráneo, que
realiza al día tres comidas copiosas a base de carbo-
13
hidratos (pastas, papas etc.) y de alto contenido energético, b) un paciente que por condiciones laborales no
puede ir a su casa a almorzar, no puede dirigirse a un
lugar donde le ofrezcan comida saludable y además, su
poder adquisitivo es bajo, se verá obligado a acudir a
lugares de comida rápida. En ambos casos se está ante
un hábito de alimentación inadecuado.
No se puede dejar de lado otras situaciones que
están fuera de los criterios ya conocidos, por ejemplo:
¿cómo se definen o clasifican las personas que hacen
una comida al día, que no desayunan, comen varias
veces al día o se levantan en la noche a comer, que
realizan comidas de forma compulsiva, ayunan o hacen
dieta constantemente de manera permanente? ¿Podrían
definirse estas conductas como trastornos de la conducta alimentaria?
mentarias tales como: ayunan, omiten las comidas…
En la consulta, muchos profesionales dicen: “¿quién no
hace dieta?”. De esta manera se resta importancia a un
posible trastorno y, sencillamente, el nutricionista o nutrólogo le entrega al paciente un plan de alimentación
para perder peso. En este sentido, se debe preguntar a
los pacientes: ¿Usted se ha sometido muchas veces a
dieta? Si la respuesta es positiva: “Sí, casi toda mi vida”,
ese es un paciente que, muy probablemente, debe tener
un problema de alimentación.
Se cree que existe un bajo porcentaje de pacientes
con trastornos. Realmente no es así, pues los avances
están indicando que el padecimiento de algunos de estos
trastornos va en ascenso. Existen conductas inadecuadas
de dietas, por los momentos así las están denominando,
que se observan frecuentemente en los adolescentes
(ayunos prolongados, restricciones severas, consumo
selectivo de alimentos, etc.). Este es un concepto de
dieta utilizado en las diversas investigaciones que han
estudiado los hábitos de alimentación como desencadenantes de los trastornos de la conducta alimentaria,
puesto que esas conductas conllevan a la ingesta compulsiva de alimentos (atracones) con ciclos repetitivos de
restricción- compulsión.
¿Este comportamiento es un factor de riesgo o se
está ante el inicio de un trastorno de alimentación?
Por lo general, los pacientes con anorexia empiezan, sencillamente, restringiendo el consumo de golosinas o con una dieta; sin embargo, su alimentación se
va haciendo cada vez más restrictiva, hasta el punto de
no comer o convertir la alimentación en ayunos seguidos
por atracones.
Las preocupaciones y los trastornos de la conducta
alimentaria se agrupan en un continuo y estos van desde
una insatisfacción corporal leve a estados graves de anorexia, bulimia u otro desorden de alimentación, tal como
se puede apreciar en la figura 1.
A lo largo del intervalo entre los puntos de inicio y
el terminal, se encuentran las conductas dietéticas y los
comportamientos de trastornos de alimentación graves,
como lo son el vómito, uso de laxantes, ingestas de
píldoras adelgazantes y atracones. La participación en
conductas anoréxicas y regímenes poco saludables tal
vez no sea lo bastante frecuente o intensa para cumplir
con los criterios diagnósticos para definirlos como un
Trastornos de la conducta alimentaria
Según el DSM IV, los trastornos de la conducta
alimentaria se incluyen en esta clasificación general:
• Anorexia nerviosa (restrictiva y purgativa).
• Bulimia nerviosa.
• Trastorno de alimentación no específico
(EDNOS, por sus siglas en inglés: Eating disorder not otherwise specified).
• Comedor compulsivo o trastorno por atracón
(TPA).
Hoy día, esta clasificación se está ampliando ya
que, en el caso concreto del Trastorno de alimentación
no específico, se incorporan todos aquellos pacientes
que no manifiestan uno de los criterios para determinar
anorexia, bulimia o al comedor compulsivo, como por
ejemplo, aquella paciente que no ha tenido amenorrea
por ausencia de la menarquía pero que ya presenta inadecuadas conductas de alimentación (conductas, no
hábitos). Por lo tanto, como se señaló anteriormente,
hay trastornos que no aplican para la clasificación internacional de enfermedades y están apareciendo nuevas
conductas que se están estudiando para ser incluidas
dentro del DSM V.
La expresión “Todo el mundo hace dieta hoy día”,
se está usando, actualmente, muy a la ligera. Esto es
preocupante ya que existen muchos estudios, de evidencia tipo A, donde se observa que en los colegios,
los adolescentes mantienen inadecuadas conductas ali-
14
trastorno de la conducta alimentaria, sin embargo, estas
conductas llegan a afectar de manera negativa la salud
y tal vez conduzcan al desarrollo de un trastorno de la
conducta alimentaria.
Figura 1
Continuo de preocupaciones y
trastornos relacionados con el peso
Trastornos de
alimentación
Insatisfacción
corporal
Conductas de
dietas
Trastorno
de conducta
alimentaria ya
establecido y
avanzado
Fuente: Verdi, B. Hábitos de alimentación saludables: ¿previenen los trastornos de alimentación? Presentada en
las III Jornadas Científicas Enfrentando el reto: la doble carga de la malnutrición. Caracas, Venezuela; 2010.
En la figura 2 se aprecia cómo, según reportes en
la literatura médica, la prevalencia de la anorexia es de
0,3 a 1%; bulimia de 1 al 4% y los EDNOS 15%. Es importante recordar que el DSM V y el IV están ampliando
los criterios. El comedor compulsivo se observa en 30%
de los pacientes con control de peso, los cuales pueden
ser la mayoría de los pacientes que se ven en la prác-
tica clínica. Las conductas de dieta en las adolescentes
se encuentran en 10 a 20% e incluso hasta un 44%.
Con respecto al síndrome del comedor nocturno, no hay
realmente estudios de prevalencia, sin embargo, se ha
visto que en personas con obesidad y a mayor índice de
masa corporal, esto es mucho más frecuente.
Figura 2
¿Los trastornos de la conducta alimentaria son más
frecuentes de lo que creemos?
Anorexia
Bulimia
Comedor compulsivo
Trastornos de alimentación
no específicos
0,3 al 1%
1 al 4%
30% con control de peso. 2% P G
15%
Conductas de dietas
10 al 20 % adolescentes
Comedor compulsivo
43% de población de obesos
Fuente: Verdi, B. Hábitos de alimentación saludables: ¿previenen los trastornos de alimentación? Presentada en las III
Jornadas Científicas Enfrentando el reto: la doble carga de la malnutrición. Caracas, Venezuela; 2010.
15
Existen múltiples estudios de evidencia tipo A. El
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), analizando una muestra de 450 estudiantes observó que:
46% de los estudiantes de 9 a 12° grado manifestaban
conductas de dietas no saludables, omitían el desayuno,
no realizaban actividad física, tenían un consumo de
frutas y vegetales bajo, 23% reportaron ayunos de 24
horas y de 6 a 12% usaron actos purgativos tipo vómitos, laxantes y diuréticos. Este mismo comportamiento
se observa en los pacientes que vienen a la consulta
para perder peso, muchos han usado píldoras, la dieta
de la piña, etc., si eso se mantiene en el tiempo hay que
prestarle más atención y debe manejarse en conjunto
con un equipo multidisciplinario.
La conducta que se está observando en los adolescentes es alarmante: adolescentes sin problemas de
sobrepeso presentan conductas de dietas. En otra investigación donde se estudiaron 459 adolescentes (12-17
años) los resultados indicaron que 44% tenía conductas
de dietas.
Los adolescentes, y muchas veces los adultos,
también buscan un método rápido para perder peso, a
pesar de que en la mayoría de los casos son poco efectivos. Estudios longitudinales han comprobado que estas
conductas de dietas no predicen pérdida de peso ni son
mantenidas en el tiempo, además, está demostrado que
a los 5 años de haber hecho dietas, los pacientes tienen
3 veces mayor riesgo de padecer sobrepeso u obesidad.
Otro estudio señala que estas conductas inadecuadas aumentan 8 veces más el riesgo de padecer un
trastorno de la conducta alimentaria. De esto lo más
preocupante es el sobrepeso, ya que se presenta luego
de 5 años, o según los estudios longitudinales, después
de hacer dietas restrictivas o desarrollar conductas inadecuadas.
La mayoría de los estudios se basa en la teoría
de la restricción dietética donde los procesos cognitivos,
que deberían ser normales son interrumpidos; entonces,
se pierden las señales de hambre y saciedad fisiológica.
Qué ocurre fisiológicamente:
• Se agotan las reservas de glucógeno hepático.
• Ocurre una hipoglucemia sintomática o
asintomática.
• Empieza la sensación de hambre (voraz).
• Pérdida del control de la ingesta de alimentos y,
seguidamente, se procede un atracón.
El atracón es señal de una hipoglicemia. La persona busca ingerir carbohidratos complejos o carbohidratos sencillos para satisfacer la necesidad del sistema
nervioso central. Enseguida lo embarga una sensación
de culpa, y se da inicio al ciclo de restricción, no solamente de ayuno sino al uso de píldoras, diuréticos, etc.
Cuando todas estas conductas inadecuadas son
mantenidas, se produce una disminución de la tasa metabólica; como resultado de todas estas restricciones,
sobrevienen el sobrepeso y la obesidad. De esta manera, si el sobrepeso y la obesidad están asociados con
estas conductas y no al paciente con hábitos inadecuados, estamos ante cualquier trastorno de la conducta
alimentaria.
Si además, esta situación viene acompañada de
la insatisfacción corporal, pareciera ser un componente
bien importante para la frustración, pues no se logra
el objetivo de mantener la pérdida de peso. Adicionalmente, estas personas tendrán problemas de autoestima
y poco autocontrol con lo cual se está favoreciendo el
trastorno. No obstante, también hay personas que padecen obesidad y mantienen inadecuados hábitos de
alimentación (3 comidas copiosas de alto contenido
energético, aunado a un sedentarismo) que no manifiestan preocupación por su imagen corporal y, en ese
sentido, no presentan estos problemas.
¿Es la obesidad un trastorno de la conducta
alimentaria?
Las propuestas para el DSM V tienen una visión,
y en los últimos años han incrementado el interés en
el rol que la obesidad puede jugar en la nomenclatura
psiquiátrica.
Estudios epidemiológicos han demostrado una asociación positiva entre obesidad y formas de enfermedades
mentales, indicando que la comorbilidad observada en
trabajos clínicos no es simplemente una detección casual.
Finalmente, la presencia de características similares en
personas con obesidad, adicción a drogas y conductas
compulsivas conducen a que algunos investigadores concluyan que la obesidad, caracterizada por un consumo
compulsivo de alimentos, puede ser incluida como un
desorden mental en el DSM V. Sin embargo, no se puede
etiquetar como una enfermedad mental, al menos que la
obesidad sea el resultado de una conducta inadecuada
y, en este caso, la denominan obesidad relacionada a
16
Nuevos retos ante los trastornos de la alimentación y cómo se manifiestan actualmente
un trastorno de la alimentación. Esta premisa es muy
importante porque los nutricionistas insisten en entregar
planes de alimentación convencionales, en los cuales el
paciente no se conecta con la dieta pues, en su caso, la
obesidad es secundaria en relación con un desorden de
alimentación. Por eso es fundamental diagnosticar adecuadamente, si la obesidad es el resultado de un hábito
inadecuado o de una mala conducta.
• Hay problemas nosológicos y de clasificación.
• Es necesario categorizar los diagnósticos dependiendo de la dimensión.
• Es necesario observar y establecer un concepto
de cronicidad, de inicio de enfermedad o ponerle
otro nombre cuando es de inicio.
Ahora bien, los aspectos a analizar serían los
siguientes:
• ¿Cómo se describen los trastornos de la conducta alimentaria?.
• Categoría frente a la dimensión.
• El método categorial en los trastornos.
• Exigencia de los síntomas que se cumplen o no
dentro de los criterios de anorexia, bulimia u
otros.
• La atipicidad de los trastornos no específicos es
estadísticamente típico.
• Continuum de los trastornos.
De tal manera que la nueva propuesta de definición de los trastornos de la conducta alimentaria podría presentarse en los siguientes términos: alteración
del comportamiento persistente o conducta alimentaria
destinada al control del peso que significativamente perjudica la salud física o el funcionamiento psicosocial.
Por lo que se debería objetivar:
• El deterioro físico de la persona que cursa con
uno de estos trastornos.
• Alimentación normal, anormal.
• Funcionamiento psicosocial.
• Hay que definir ampliamente el concepto de
atracón y de purga.
Como conclusión, es importante deslindar si se
está ante un hábito de alimentación adecuado o frente
a una conducta de alimentación inadecuada que pudiera conducir a un trastorno de la conducta alimentaria. Por otra parte, también es necesario esperar los
nuevos criterios que se publicarán en la próxima edición
del DSM (V edición), pues es de esperarse que facilitarán
la comprensión, el análisis y el abordaje de este tipo de
trastornos.
Características especiales de los trastornos de
alimentación
• Etiología multideterminada en la que hay un
continuum dimensional en lo conductual y psicológico.
• ¿Los trastornos de la conducta alimentaria requieren condiciones diferentes en el marco de
la salud mental? Es muy frecuente observar la
resistencia de los pacientes a acudir a los psicólogos o psiquiatras.
• Lo psicológico lo aleja del modelo médico.
• Los pacientes no se benefician de los recursos
de las patologías médicas.
• A pesar de los manuales de clasificación, los
trastornos son de difícil concreción nosológica.
• El espectro de trastornos de la conducta alimentaria es amplio: obsesión, compulsividad,
personalidad, impulsividad, afectividad, etc.
Es necesario considerar otras alteraciones y
por eso es recomendable trabajar con un psicólogo, un psiquiatra, es decir, con un equipo
completo.
Las nuevas formas clínicas de los trastornos son
preocupantes
• Hay un aumento progresivo de los cuadros incompletos o atípicos, que no tienen nombre,
apellido o alguna clasificación en el DSM-IV.
• Hay un aumento del trastorno por atracón: la
mayoría de los pacientes que asisten a la consulta manifiestan estos desórdenes.
• Insatisfacción en los pacientes obesos: obesidad
infantil, ortorexia, vigorexia y todas las “éxias”.
17
Referencias bibliográficas
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students. J Am Diet Assoc. 2004;104:1369-374.
Van den Berg P, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ, Haines J. Is Dieting
advice from magazines helpful or harmful? Five-year associations with
weight-control behaviors and psychological outcomes in adolescents.
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Neumark-Sztainer D, Wall M, Haines J, Story M, Eisenberg ME.
Why does dieting predict weight gain in adolescents? Findings
from project EAT-II: A five-year longitudinal study. J Am Diet Assoc.
2007;107(3):448-55.
Neumark-Sztainer D. Can we simultaneously work toward the prevention of obesity and eating disorders in children and adolescents? Int J
Eat Disord. 2005;38:220-27.
18
III Jornadas Científicas
Enfrentando el reto: La doble carga de la malnutrición
Estrategias de intervención
en la bulimia
Ernesto Rodríguez
Psiquiatra de la Universidad Central de Venezuela, se desempeña en el Hospital Universitario de Caracas, adjunto
al Servicio de Reumatología. Coordinador de la Unidad de
Trastornos de la Alimentación en dicho centro. Profesor de
la Escuela de Medicina Luis Razetti, es coordinador del Post
grado de Psiquiatría del Hospital Universitario de Caracas.
Uno de los trastornos de la conducta alimentaria es la bulimia nerviosa. Este trastorno –que consiste en comer excesivamente y luego, a través del
vómito o el uso de laxantes, expulsar la mayor cantidad
de alimentos– está vinculado con una serie de manifestaciones caracterizadas por creencias, actitudes y
comportamientos patológicos referentes a los alimentos,
el peso y la imagen corporal. De manera que existirían
dos pilares de alteraciones: lo referente a la percepción
de la imagen corporal –como se ven a sí mismos– y lo
referente a la alimentación –qué y cómo se consumen
los alimentos.
En la bulimia, al igual que en la obesidad, el
gran actor es el atracón. En la obesidad, sin embargo,
pueden incidir razones médicas (problemas metabólicos,
hormonales, entre otros) además de las razones propiamente vinculadas a la cantidad y calidad de alimentos
que se ingieren.
Se entiende por atracón la ingesta de alimentos
en un corto tiempo, en cantidad superior a la que la
mayoría de las personas ingerirían en un período similar
y en las mismas circunstancias, y la sensación de pérdida
del control sobre la ingesta del alimento.
seguidos de conductas compensatorias con el objeto
de disminuir el efecto que sobre el organismo tienen los
atracones. Entre los recursos utilizados por los pacientes
se puede mencionar: vómitos autoprovocados, uso de
laxantes, diuréticos y enemas u otros fármacos, ayuno,
ejercicios prolongados y esos atracones o conductas
compensatorias que tienen lugar dos veces a la semana
como promedio, durante un período de tres meses. La
consideración del tiempo es un dato significativo, pues
en medicina, y también en psiquiatría, lo que definitivamente diferencia lo normal de lo patológico es la intensidad y la duración de los síntomas, de manera que
siempre hay un criterio temporal y de intensidad.
El otro gran pilar de estos trastornos es la evaluación o percepción de la imagen corporal. Las pacientes,
generalmente son mujeres, que padecen bulimia,
tienden a hacer una autoevaluación exagerada del peso
y la silueta corporal.
Existen dos tipos de conductas compensatorias.
Determinar cuál manifiesta cada paciente es fundamental para el tratamiento y la comorbilidad:
• Purgativos, durante los episodios la paciente
se provoca regularmente el vómito o usa
laxantes, enemas y diuréticos.
• No purgativos, la paciente emplea otras
conductas compensatorias como el ayuno o el
ejercicio intenso.
Existe una regla nemotécnica, probablemente conocida por todos:
Criterios de la bulimia
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) es considerado el patrón de
oro desde el punto de vista clínico. Allí, la bulimia está
descrita como una serie de atracones recurrentes pero
19
•Compulsiones.
•Comilonas.
•Control excesivo de peso.
•Catarsis autoinducida.
Esta regla se usa desde el punto de vista clínico para
hacer el diagnóstico. No obstante, hay una serie de signos
físicos importantes que es esencial considerar a la hora del
diagnóstico porque no necesariamente con sólo explorar
los criterios se podrá hacer un diagnóstico adecuado.
Quizás el mayor problema para la detección de la
bulimia es que los síntomas no son tan evidentes como
los de la anorexia. Las pacientes bulímicas, además de
demorar mucho tiempo antes de consultar, desarrollan
gran capacidad para ocultar los síntomas, incluso por
años. Existen signos físicos que en la observación de la
paciente y mientras se le hace el interrogatorio pueden ir
orientando el diagnóstico.
Los síntomas que pueden presentar son:
• Deshidratación
• Piel seca y descamada
• Caída del cabello
• Hipertrofia parotídea
• Petequias y esquímosis en cara
• Erosiones
• Erosión del esmalte dental, los odontólogos
que están sensibilizados con esto hacen diagnósticos de bulimia de manera importante.
• El signo de Russell, que son las costras o lesión
que se hace en el dorso de la mano al provocarse el vómito.
que las que respondieron negativamente a todas las preguntas. Si se contesta positivamente a las 5 preguntas,
no hay duda de que existe un trastorno de la conducta
alimentaria, al cual habría que ponerle después apellido: si es anorexia o bulimia.
Otros instrumentos específicamente para hacer
seguimiento son:
• EAT-26 (Eating Actittude Test)
• EDI (Eating Disorders Inventory)
• BSQ (Body Shape Questionnaire o el Cuestionario de imagen corporal)
También están traducidos y validados en español
y son de mucha utilidad en la práctica.
Trastorno por Atracón (TPA) y bulimia,
¿dos padeceres distintos?
El Trastorno por Atracón (TPA) y la bulimia tienen
algunas diferencias importantes, por ejemplo los pacientes con TPA presentan:
• Mayor frecuencia de obesidad grave, un índice
de masa corporal mayor a 35 y mayores fluctuaciones de peso que en los pacientes con bulimia.
• Ingieren significativamente un mayor número
de calorías que los obesos sin TPA.
• Los atracones en pacientes bulímicas contiene
un mayor de porcentaje de carbohidratos y
azúcar que los pacientes con TPA.
Casos y estadísticas
En Venezuela hay un grave problema, como en
muchas situaciones médicas y patológicas que es el
déficit de estadísticas. Lo que se puede presentar son
algunas cifras de incidencia en el grupo de trabajo del
cual formo parte.
La incidencia es el número de pacientes nuevos
que por año consultan, así sea una sola vez y se les hace
un diagnóstico de la conducta alimentaria, sigan o no
en consulta; esto es así, porque uno de los grandes problemas, como se verá después en el tratamiento, es la
gran deserción y la poca adherencia que al tratamiento
tiene en estas pacientes.
En nuestro grupo de trabajo, el promedio de
incidencias es 20 casos nuevos por año, esto es una
estadística muy limitada a nuestro grupo de trabajo.
El porcentaje de pacientes que padecen anorexia es el
mayor –más o menos 40%–; seguido por la bulimia, y el
¿Cómo hacer seguimiento a pacientes bulímicos?
Aparte de la observación clínica y el interrogatorio, existen algunos instrumentos que se pueden usar
en la práctica. En primer lugar, el Sick Control On Fat
Food Questionnaire (SCOFF)1, traducido, validado y
adaptado en Colombia. Este es un instrumento muy sencillo que permite diagnosticar trastornos en la conducta
alimentaria en general, no en específico. En español
tiene una sensibilidad y especificidad menor que en inglés pero está a la disposición para poder ser utilizado
en la práctica.
El SCOFF está constituido por 5 preguntas. Si
la paciente contesta positivamente 2 preguntas de este
cuestionario, la posibilidad de que exista un trastorno
de la conducta alimentaria es de 12 a 13 veces mayor
20
trastorno de alimentación no especificado que es más o
menos 23%; TPA es aún menor, un 6 o 7%.
Dentro del abordaje, se deben tener en cuenta
los criterios, los instrumentos que se pueden utilizar y
los signos que se observan a través de la exploración
física. Sin embargo, también hay que tener en cuenta
la comorbilidad, particularmente en el caso de bulimia,
el trastorno en sí es más controlable, e incluso, mucho
más controlable que el de anorexia. El problema lo
presenta la comorbilidad y las complicaciones tanto
desde el punto de vista médico, como desde el punto
de vista psiquiátrico.
En la tabla 1 se aprecia la comorbilidad en
cuanto a patología psiquiátrica, es un cuadro compa-
rativo entre la anorexia, la bulimia y el TPA, presentado
en el Congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana, en el año 2008. Por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo es mucho más frecuente en la parte
de anorexia nerviosa y mucho menos en la bulimia. El
trastorno por estrés postraumático y los antecedentes
traumáticos de estresores es bastante frecuente en bulimia y el abuso de sustancias es más frecuente en la
bulimia que en la anorexia, factor además de muy mal
pronóstico cuando hay comorbilidad de abuso de sustancias, bien sea alcohol o droga en el seguimiento y
en el pronóstico de estos trastornos.
Tabla 1
Comorbilidad Eje I
Anorexia
Trastorno depresivo
50 - 70%
50 - 70%
50%
Trastorno de ansiedad
23 - 66%
25 - 75%
9 - 46%
Fobia social
24 - 55%
17 - 59%
Trastorno obsesivo compulsivo
10 - 66%
3 - 4%
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno bipolar
0 - 8%
Abuso de sustancias
Bulimia
TPA*
37%
22%
0 - 19%
0 - 10%
22 - 28%
8 - 33%
TPA:trastorno por atracón
Fuente: Rodríguez, E. Estrategias de intervención en la bulimia. Presentada en las III Jornadas Científicas Enfrentando el
reto: la doble carga de la malnutrición. Caracas, Venezuela; 2010.
Lo que se llama en el DSM en el eje 2, que corresponde a los trastornos de personalidad, en las pacientes
con bulimia se observa una gran preponderancia de trastornos de personalidad límite, seguido por el dependiente.
Los trastornos de personalidad son característicos
de personalidades rígidas y exacerbadas que de alguna
manera interfieren en la relación de la persona con su
entorno social, laboral o familiar.
El trastorno de personalidad límite es un trastorno
de personalidad muy complejo, se trata de personas que
tienden a establecer vínculos muy bizarros o de gran dependencia o de gran rechazo; manifiestan, además, una
gran dificultad en el manejo de los límites y en las relaciones. Este es el trastorno de personalidad que predomina
fundamentalmente en las pacientes con bulimia nerviosa.
21
En el abordaje de estos trastornos es muy importante tomar en cuenta las complicaciones. Estas complicaciones son consecuencia de los atracones, pero
fundamentalmente de las conductas compensatorias.
Los desequilibrios hidroelectrolíticos son muy significativos, así como también las complicaciones cardiovasculares, calambres y miopatías, problemas del tracto
gastrointestinal producido por los vómitos, cuerdas vocales y la salud bucofaríngea.
• Incluir a familiares como auxiliares del
tratamiento.
• Prevenir recaídas.
El tratamiento tanto en la anorexia como en la
bulimia, no solamente debe ser individual, está más que
claro que tiene que ser interdisciplinario y tiene que incluir a la familia.
En la figura 2 se muestra una pirámide que resume lo que sería el abordaje de estos trastornos. Indudablemente, en complicaciones como en comorbilidad
hay que tener una buena evaluación médica, psiquiátrica y nutricional en primer lugar.
El tratamiento va, en un principio, al control de
los síntomas y a la psicoeducación, y se cuenta con 2
herramientas fundamentales desde el punto de vista terapéutico: la fármacoterapia y la psicoterapia.
A nivel de psicoterapia, lo primero es psicoeducación para crear en el paciente la conciencia de enfermedad. Lo que funciona inicialmente es la terapia
cognitivo-conductual, después puede haber intervenciones familiares y grupales, familiares sobre todo. La
psicoterapia ya es individual, probablemente de otro
tipo de orientación, y la prevención y el seguimiento.
Estrategias de intervención
Los objetivos del tratamiento serían:
• Eliminar o reducir atracones y purgas.
• Prevenir o tratar las complicaciones físicas,
sobre todo las del tracto gastrointestinal.
• Psicoeducación y la motivación al tratamiento.
El primer paso en el tratamiento en estas pacientes es la psicoeducación tendiente a crear
conciencia de enfermedad en la paciente y en
la familia.
• Cambio de patrones en cuanto a rutinas de alimentación y percepción de la imagen corporal.
• Diagnosticar y tratar comorbilidad psiquiátrica.
Figura 2
Seguimiento
Prevención
Psicoterapia individual
Psicoterapia
dinámica
Terapia familiar o grupal
Psicoeducación
Control de síntomas
Fármacoterapia/TCC
Evaluación nutricional
Evaluación médica y psiquiátrica
Fuente: Rodríguez, E. Estrategias de intervención en la bulimia. Presentada en las III Jornadas Científicas Enfrentando el
reto: la doble carga de la malnutrición. Caracas, Venezuela; 2010.
22
Modelos de psicoterapia
En cuanto a la parte de medicamentos y de fármacoterapia y psicoterapia –con las que se cuenta en
este momento– hay revisiones de la literatura con objeto
de tener alguna evidencia al respecto. En la relación de
los antidepresivos versus el tratamiento psicológico, los
estudios confirman que la psicoterapia sola es más efectiva que el tratamiento farmacológico. Los antidepresivos
indudablemente son más efectivos que el placebo; pero
la psicoterapia y los antidepresivos son más efectivos
que la psicoterapia sola. El gran problema que se presenta ante la efectividad de las intervenciones, es la gran
deserción del tratamiento, tanto desde punto de vista
combinado como cuando solo interviene la psicoterapia
o bien fármacoterapia.
Se podría dividir la psicoterapia en dos grandes
grupos: uno orientado al síntoma consciente al problema y por eso es que al principio indudablemente da
más resultados la terapia cognitivo-conductual; y otro,
más orientado al conflicto, más al inconsciente.
Definitivamente los trastornos de la conducta alimentaria como anorexia y bulimia son entidades complejas. La alimentación es lo que tiene que ver con la
vida desde el nacimiento y hasta la muerte; estas son
entidades desde el punto de vista psicológico muy complejas en las cuales no solamente el control puntual de
los síntomas es lo que va a ayudar a los pacientes sino
que existen otras situaciones psicológicas desde el punto
de vista psicoterapéutico que hay que abordar para un
mejor control de la enfermedad.
Psicoterapia o antidepresivos
No hay diferencia significativa en cuanto a la eficacia entre los diferentes antidepresivos. La diferencia
está vinculada a los efectos colaterales. Los tricíclicos
son los antidepresivos más clásicos. Se han realizado
estudios que relacionan su uso en trastornos de alimentación y se han observado que sus efectos colaterales
en cuanto a síntomas anticolinérgicos, son muy importantes. Con el advenimiento de los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina los efectos colaterales
han sido mucho menores y la efectividad es comparable
a los antidepresivos tricíclicos.
Los otros tipos de antidepresivos son los duales.
Estos no actúan solamente a nivel de serotonina sino
de serotonina y norepinefrina. Su efectividad es comparable a los inhibidores de la recaptación de serotonina y
el perfil de efectos colaterales también es adecuado en
comparación con ellos mismos y con los tricíclicos.
La terapia cognitivo-conductual es más eficaz.
Es la terapia definitivamente más adecuada y efectiva
inicialmente y sobre la que se publican muchos más
trabajos pues es una terapia mucho más objetiva. Sin
embargo, la recomendación es realizar estudios y trabajos comparativos con otro tipo de abordaje psicoterapéutico. El conflicto psicodinámico particularmente con
la figura materna es frecuente y muy importante, y no
puede dejar de abordarse en estas pacientes
Lamentablemente, hay una altísima tasa de abandono de tratamiento.
La terapia cognitiva
El principio fundamental en que se basa la terapia
cognitiva es que los pensamientos están asociados a las
emociones y las conductas y, a su vez, en interrelaciones
con el ambiente y las reacciones físicas.
Con el enfoque de la terapia cognitivo-conductual,
lo primero que se hace es darle una lista al paciente para
que este escriba su pensamiento, lo que sintió y lo que hizo
durante las diferentes horas de las comidas. El conocimiento de ese registro permite que el especialista pueda intervenir en creencias, actitudes, pensamientos, sentimientos
y acciones, de manera de ir controlando los síntomas.
Hay un espacio muy útil, y es ahí donde se debe
actuar, el que existe entre la sensación de ir al atracón y
hacer el atracón, y la sensación después de haber comido
e ir a vomitar inmediatamente. Ese espacio de tiempo no se
utiliza y es sobre el que se debe actuar para poder detener
el atracón o la conducta compensatoria.
Igual sucede a nivel de pensamiento. Es importante saber cuál es el pensamiento que aborda al paciente
durante las comidas para, de alguna manera, tratar de
equilibrar o contraponer pensamientos en contra de estas
conductas distorsionadas.
Cuando una persona toma uno o tres laxantes
porque no va al baño está bien, pero si los empieza a
tomar incluso siendo la misma dosis con la idea de que
quiere tener diarrea para no estar gorda, ya no está bien.
23
La intención de la ingesta del medicamento en un caso es
normal y en el otro es totalmente patológica.
No hay duda de que hay una efectividad de los
antidepresivos. Hay unas guías de tratamiento de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica
recientemente publicadas que especifican un poco más las
herramientas que se tienen. Ellos revisaron los estudios publicados con respecto al año 1977 y 2008 y encontraron
147 estudios, 46 se referían a anorexia nerviosa, 58 a bulimia y 43 a TPA.
De los estudios analizados que aportaban datos con
respecto a bulimia, 30 de los 58 confirman el uso de los antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos tienen evidencia
de categoría A y son efectivos, el problema son los efectos
colaterales. La relación riesgo/beneficio es moderada. Con
relación a los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
la Serotonina (ISRS), la evidencia es de categoría A y la
relación riesgo-beneficio es buena. El perfil de efectos colaterales es prácticamente nulo en estos medicamentos.
Otros medicamentos como el Topiramato tienen evidencia A y han manifestado buenos resultados tanto para
TPA como para bulimia.
En TPA, 22 de 43 estudios daban para antidepresivos los ISRS, la Sertralina y las duales, evidencia de tipo A.
Otro como el Topiramato, Atomoxetina y Sibutramina evidencia A y recomendado; no tenemos experiencia con Atomoxetina y Sibutramina pero sí hemos tenido experiencia
bastante buena con el Ondansetron.
Hay algunos estudios, en los que se nombra fundamentalmente uno, que es el estudio del Ondansetron en
bulimia nerviosa. Se ha prescrito en dosis de 2 a 4 miligramos 30 minutos antes de las comidas con el fin de
ejercer un efecto biológico sobre la prevención de los vómitos.
La tabla 2 fue presentada en la Asociación Psiquiátrica Americana sobre el tratamiento farmacológico del
TPA. Como se aprecia, con la terapia cognitivo- conductual el nivel de evidencia es alto, igual que en la disminución de los atracones; en la disminución del peso, tiene un
efecto menor. La terapia interpersonal (I-P) tiene un nivel de
evidencia menor, pero es muy efectiva en el control de los
atracones y en la disminución del peso no es tan efectiva.
Tabla 2
Tratamiento del Trastorno por atracón
Psicoterapia
Nivel de evidencia
Atracón
Peso
+++
+++
+
++
+++
+
+
+
++
+
+
++
++
+
+
+
++
+
+
++
+
++
++
+
++
++
++
+
++
+
+
++
+
Terapia Cognitivo-Conductual
Terapia Interpersonal
Fármacoterapia
Antidepresivos tricíclicos
Fluoxetine
Fluvoxamina
Citalopram
Sertralina
Sibutramina
Topiramato
Venlafaxina
Escitalopram
Fuente: Rodríguez, E. Estrategias de intervención en la bulimia. Presentada en las III Jornadas Científicas Enfrentando el
reto: la doble carga de la malnutrición. Caracas, Venezuela; 2010.
24
Por su parte, la fármacoterapia y los antidepresivos tricíclicos (AT) tienen un nivel de evidencia bueno y
de bueno a regular en la disminución de los atracones.
El Topiramato tiene una buena evidencia con la disminución de los atracones y disminución del peso.
años en Venezuela todos los equipos de cirugía bariátrica
tienen en su equipo nutricionistas, psicólogos y psiquiatras, los cuales evalúan minuciosamente a los pacientes.
Trastorno por atracón posterior a la cirugía
bariátrica
Los pacientes que se someten a esta cirugía tienen
un seguimiento antes de la intervención para descartar
la posibilidad o antecedente de un trastorno de la conducta alimentaria, y de igual manera después. Por supuesto que los trastornos son más frecuentes en los
pacientes con trastornos previos.
El comienzo de la anorexia es realmente raro y la
sintomatología parcial es lo usual. El TPA postoperatorio
es importante, pues también existe el trastorno de la alimentación postquirúrgica, caracterizado por la intensa
y rápida pérdida de peso, restricción voluntaria de la
ingesta, conductas purgativas, distorsión de la imagen y
gran monto de ansiedad.
Conclusiones y recomendaciones
• Se recomienda comparar otras intervenciones
psicológicas, como las psicoterapias interpersonales, psicodinámicas, expresivas de apoyo
e interpersonales focales, así como las terapias
de autoayuda y conductuales, con los antidepresivos y los tratamientos combinados.
• Se necesitan más evaluaciones de ensayos de
fármacos a mayor plazo y de otros tratamientos
farmacológicos, cómo los nuevos antiepilépticos.
• También se recomienda incluir pacientes bulímicos con enfermedades comórbidas graves
observadas frecuentemente en los contextos clínicos (como la depresión y el abuso de sustancias).
• Se necesitan más estudios con mayores tamaños de la muestra para realizar una mejor
estimación de la efectividad.
• Revisar las causas de la poca adherencia.
Para finalizar, se señalan aspectos que se observan
en los pacientes con obesidad mórbida en protocolos de
cirugía bariátrica. Afortunadamente, ya hace unos 5 o 6
Referencia bibliográfica
1. Germán E. Rueda-Jaimes, MD Validación del cuestionario SCOFF
para los trastornos de alimentación en Colombia Avances en Psiquiatría
Biológica. 2006. VOL. 7
25
III Jornadas Científicas
Enfrentando el reto: La doble carga de la malnutrición
El niño conectado
Tamara Salmen
Postgrado en Pediatría realizado en el Hospital Miguel
Pérez Carreño, UCV. Postgrado en Conducta y Desarrollo
Infantil, Hospital de Niños de Boston. Especialista en
Conducta y desarrollo infantil, Servicio de Neuropediatría, Conducta y Desarrollo del Centro Médico Docente La
Trinidad. Ha publicado artículos en revistas y presentado
comunicaciones en congresos de su especialidad.
Para muchas personas es poco conocida la relación que existe entre la nutrición y la exposición a
los medios de comunicación. Aun más se desconocen
las consecuencias negativas que puede tener el estar
expuesto por muchas horas, especialmente durante la
infancia y la adolescencia, a cualquiera de los medios
de comunicación: televisión, internet, redes sociales, revistas… Es por ello que, en este artículo y a partir de los
estudios realizados por la revista oficial de la Academia
Americana de Pediatría, se señalarán los efectos que
esta exposición puede tener sobre la salud de los individuos así como también algunas recomendaciones para
enfrentar tales efectos.
La revista Pediatrics en su edición de abril de 2010
ofrece resultados y conclusiones de estudios realizados
con más de 20, e inclusive hasta de 30, años de duración. Estos estudios, en primer lugar, aclaran que todos
los medios de comunicación tienen definitivamente un
impacto en aspectos de salud sobre los niños y adolescentes. Este impacto se manifiesta en el comportamiento
agresivo, la conducta sexual, el consumo de drogas y,
también, en trastornos de la alimentación.
Una de las conclusiones más importantes refiere
que los niños y adolescentes de hoy invierten más tiempo
en los medios que en cualquier otra actividad de su vida
diaria, excepto dormir. Algunos duermen un poco más
de 7 horas diarias, pero el tiempo que invierten utilizando los medios supera las horas de descanso. Hace
algunos años se pensaba que el promedio era de 4
horas diarias, los nuevos aparatos y el desarrollo de los
ya existentes han aumentado el contacto a 7, de ellas, 4
horas y 30 minutos se dedican a ver televisión, 2 horas y
30 minutos para escuchar música (Ipod, radio…), hora y
media en la computadora, hora y cuarto en videojuegos,
en medios impresos invierten 38 minutos y en películas
apenas 25 minutos.
Se podría pensar que es un poco exagerado decir
que los niños o los adolescentes están expuestos a estas
tecnologías durante tantas horas al día. Sin embargo, si
se considera que algunos de ellos antes de ir al colegio
están bajando música de la computadora; de camino al
colegio chatean con los amigos por el celular; de regreso
a casa usan el Nintendo DS y después de almorzar, ven
televisión… Todo ello podría sumar fácilmente 7 horas.
Para el año 2005, las dos terceras partes de la
población en Estados Unidos entre 8 y 18 años de edad
tenía televisión en su cuarto; la mitad, tenía un VHS, un
DVD o consola de videojuegos y un tercio tenía la computadora dentro del cuarto o algún tipo de acceso a
internet. Actualmente, con un celular o teléfono inteligente, están conectados permanentemente.
La presencia de la televisión en la habitación de
los niños incrementa el impacto de los medios, pues:
• Aumenta la exposición de 1 a 2 horas al día,
es decir, si ellos normalmente están expuestos a
los medios de comunicación durante 7 horas,
26
el hecho de tener la tele dentro del cuarto incrementa el contacto de 7 a 9 horas.
• Aumenta el riesgo de sobrepeso en 31%.
• Aumenta el riesgo de fumar al doble (62%).
Tener la televisión en el cuarto implica un menor
contacto entre padres e hijos, y, por supuesto, menor supervisión; y para los hijos, una menor participación en
actividades tales como leer, realizar algún hobby, relacionarse con la familia o con amigos, hacer tareas o dormir.
dios médicos y comunicacionales comparan los hábitos
y comportamientos entre adolescentes que se exponen
más tiempo a canales como MTV y aquellos que no
están frecuentemente expuestos a ese tipo de programación. Los primeros tienen mayor incidencia de conductas
agresivas y mayor promiscuidad, en lo que se refiere a
relaciones sexuales, que los segundos. Se podría pensar
que MTV es música, videos musicales, pero es necesario
analizar la calidad del contenido y los mensajes que se
transmiten en esos videos.
Más del 50% de los videojuegos contienen violencia. Sin embargo, casi el 90% de ellos están clasificados como apropiados para niños de 10 años o más.
En muchas ocasiones, estos videojuegos no están realmente catalogados de manera veraz, y es necesario revisarlos bien antes de adquirirlos.
En el National Television Violence Study, se analizaron 10 mil horas de televisión en 3 años y se encontró
que 61% del contenido era violento –por ejemplo, el
26% involucraba armas– y la mayoría se transmitía en
horario de programación infantil. Es interesante imaginarse esto aunado a la situación actual, cuando no solamente existe la violencia en los medios sino también
en las calles.
Son muchos los estudios que evidencian una relación causa-efecto entre la violencia que se transmite en
los medios y la agresividad en la vida real. Cuando se
hace referencia a la publicación de la Academia Americana, se está hablando de una referencia bibliográfica que abarca más de 146 estudios realizados cuyas
conclusiones han demostrado, entre otras, que la conducta agresiva aumenta la aceptación de la violencia y
la mayor tolerancia de la misma, por el hecho de estar
expuestos a estos contenidos agresivos.
¿Por qué esto los afecta?
Diferentes teorías intentan explicar la manera en
que el contacto excesivo con los medios afecta a los
usuarios niños y adolescentes. Una de las más conocidas, la Teoría de aprendizaje social insiste en que
los niños observan e imitan lo que ven. Ellos copian
el modelo que se les ofrece a través de los programas
de televisión, internet y demás medios. Por su parte, la
Teoría de desarrollo cognitivo refiere que la capacidad
cognitiva característica de las diferentes etapas del desarrollo es determinante en la comprensión o no del
contenido expresado en los medios y, en general, no
hay correspondencia entre los contenidos y los usuarios.
Finalmente, la Teoría del súper compañero considera
que los medios hacen parecer –especialmente a los
jóvenes– que las conductas de alto riesgo son la norma.
Por esto existen jóvenes, e incluso niños, que creen que
robar cosas de las tiendas, manejar a altas velocidades,
llevarse a la gente por delante, defenderse con armas
de fuego contra “quien me hizo daño” o contra “quien
no me hizo daño”, es la norma; y esto pasa, sobre todo
porque se está hablando de personas que todavía no
saben decodificar lo que ven y además, no tienen un
adulto que monitoree el tiempo que están expuestos a la
tv ni el contenido de lo que están viendo.
Estudios longitudinales de correlación durante 30
años de seguimiento han comprobado que en los niños
con edades tempranas (8 años o menos), la exposición
a contenidos violentos transmitidos por tv, constituye
un factor de riesgo de presentar conductas agresivas y
de violencia criminal en la adolescencia y en la edad
adulta. Se está hablando de violencia criminal, no de
un niño que le grita y no respeta a su mamá y a su
papá. Por supuesto, hay que aclarar que la violencia en
los medios no es la única causa de la violencia social.
Su contribución es apenas de 5 a 15%. Sigue teniendo
Violencia y agresividad
A los 18 años de edad, un adolescente habrá visto
un estimado de 200 mil actos violentos en la televisión y
esta cifra no incluye los videojuegos. En la televisión y en
el cine la violencia es presentada de forma glamorosa,
es un glamur tener un arma cada vez más sofisticada,
más y más grande. En cambio, los programas infantiles
la presentan de forma cómica.
Los videos musicales y la música rap han incrementado el contenido violento. De hecho, varios estu-
27
muchísimo mayor impacto la pobreza, la crianza, el racismo, la disolución de la familia y muy importante, el
desempleo.
El uso de la violencia como método para alcanzar
metas o solucionar un conflicto es definitivamente una
conducta aprendida. Los niños y los adolescentes no
nacen violentos, no nacen agresivos; muchas veces son
los adultos quienes contribuyen a generarla porque no
filtran el contenido violento ni la agresividad que traen
de afuera o, simplemente, porque quieren estar a la
moda, comprándole a los hijos los juegos que los amigos
tienen, sin preocuparse por saber en qué consisten.
sino partícipe y protagonista: “cuando estoy apretando
el botón estoy matando, estoy atacando, estoy disparando” y, justamente, esa identificación con el agresor es
la que lo hace mucho más perjudicial que un programa
de tele o una película de alto contenido violento.
Por otra parte, está demostrado que este tipo de
juegos es aislante y adictivo. Los usuarios juegan mucho
tiempo para mejorar. Ellos piensan: “mientras más practico más niveles alcanzo y tengo otros juegos nuevos”. A
esto hay que añadir, como se señaló anteriormente, que
la clasificación de los videojuegos no es veraz.
La forma de violencia más problemática tiene que
ver (también evidenciado en los videojuegos) con el aspecto físico: cuando el perpetrador o el protagonista es
atractivo y, además, es premiado porque él es el héroe
del video; también cuando la víctima no sufre ningún
daño a pesar de recibir balas, golpes, caídas, y cuando
se le agrega humor, cuando no solamente la violencia se
ve real sino que también es graciosa.
Se puede ilustrar esta consideración en la figura 1.
Ella demuestra el coeficiente de correlación entre varios aspectos: el primer coeficiente de correlación es de 0,09 y es
entre la exposición al asbesto y cáncer de laringe versus el
más conocido, la exposición al cigarrillo y el cáncer en el
pulmón, que es 0,39. El segundo coeficiente más alto es
entre violencia en los medios y conductas agresivas.
Videojuegos
Los videojuegos promueven comportamientos
agresivos, tanto los juegos que la premian como los que
la castigan. De hecho, si se analiza un videojuego considerado apropiado para niños de 6 años, de lo que se
trata es de ver “cuántos mato”, “cuántos elimino para
subir de nivel”; rara vez los niños están jugando algo
que involucre una pelota o una carrera de atletismo.
Lo que siempre se menciona es “tengo que eliminar”,
“tengo que matar tantos para poder subir de nivel”.
El videojuego es más dañino que la televisión y que
las películas porque el primero involucra, es de naturaleza interactiva; quien juega no es un observador pasivo
Figura 1
Coeficientes de correlación
0.4
0.39
0.31
0.3
Coeficientes
de correlación
0.2
0.14
0.1
0
0.09
Exposición al
asbesto y
cáncer de laringe
0.10
Tareas y
logros
0.11
Consumo de
calcio y masa
muscular
Parche de
Violencia
Exposición al
nicotina y dejar en medios de cigarrillo y cáncer
de fumar
comunicación y
de pulmón
agresión
Fuente: The impact of media violence on real-life aggressive behavior is stronger than many commonly accepted public
health risks and nearly as strong as the link between smoking and lung cancer. (Adapted with permission from Bushman BJ,
Huesmann LR. Effects of televised violence on aggression. In: DG Singer, JL Singer (Eds). Handbook of Children and the
Media. Thousand Oaks, CA: Sage, 2001.)
28
Conducta sexual
en 40% de perfiles de redes sociales (facebook, messenger, entre otras).
Estudios longitudinales prospectivos demuestran
que la exposición a películas donde los actores aparecen fumando es algo predictivo, sobre todo para los
niños (entre 4to y 7mo grado), es decir, es muy probable
que ellos se inicien en el hábito de fumar 1 a 8 años
después.
En una muestra de 1500 individuos usuarios de
internet entre 10 y 17 años de edad se demostró que
50% de ellos estaba expuesto a pornografía. La exposición de los adolescentes de Educación básica a contenido sexual explícito fue predictivo de acoso sexual en
los varones, práctica de sexo oral e incursión de relaciones sexuales en bachillerato. El bachillerato, al que se
hace referencia en el estudio, es de primero hasta quinto
año, no se está hablando de bachillerato diversificado
solamente.
Estudios longitudinales demuestran una alta correlación entre la alta exposición a contenido sexual en
diferentes medios y un inicio sexual precoz, mayor riesgo
de enfermedades de transmisión sexual y embarazo.
El mensaje que los adolescentes ven en los medios es que el sexo es la norma y, por supuesto, que está
libre de riesgos. A la protagonista nunca le pasa nada –a
pesar de haber tenido 2, 3, 4 compañeros sexuales– igual
como sucede al protagonista o al héroe de la película.
Los programas de televisión dirigidos a jóvenes
tienen mucho mayor contenido sexual que los dirigidos
a adultos. Las redes sociales permiten a los jóvenes presentarse públicamente de manera sexualmente sugestiva
y hay varios casos de niñas desnudas que envían fotos
por sus teléfonos inteligentes a amigos de otros colegios. Otro dato interesante es que el índice de relaciones
sexuales es 3 a 6 veces mayor en varones que ven la televisión sin su familia con respecto de aquellos que la ven
en compañía de padres, hermanos u otro familiar adulto.
A veces los padres regalan a sus hijos un teléfono inteligente para estar en contacto con ellos, pero
no se dan cuenta de que le están dando uso abierto
a internet y, por tanto, pueden acceder a cualquier información que los padres no están monitoreando. Esta
situación sucede, incluso, cuando algunos padres toman
la precaución de tener el televisor en el pasillo, a la vista
de todos, de manera que al pasar puedan supervisar el
contenido de lo que sus hijos están viendo.
Obesidad y trastornos alimentarios
Estudios longitudinales, por lo menos uno que
tiene hasta 26 años de duración, muestra la contribución que los medios tienen, particularmente la televisión,
sobre la actual epidemia de obesidad en el mundo entero. El mecanismo no está claro pero definitivamente
hay una relación. Por ejemplo, se piensa que tiene
mucho que ver el mercadeo de alimentos. Por año se
hacen de 4400 a 7600 anuncios de comida rápida o
chatarra, solamente en televisión.
Estudios randomizados o de control, evidencian
cómo los anuncios y propagandas influencian sobre los
gustos y las preferencias que tienen los niños sobre determinados alimentos, es decir, mayor exposición a los
medios más difícil va a ser para una mamá o un papá inculcar buenos hábitos en lo que alimentación se refiere.
Comer viendo televisión conlleva a mayor ingesta, mucho más de la se puede ingerir escuchando,
por ejemplo, música clásica. La hipótesis es que hay una
supresión de la saciedad.
La televisión desplaza la actividad física, inclusive
el sueño, genera mayor sedentarismo y ahí sigue el círculo vicioso.
Los medios juegan un rol importante en la formación de la imagen corporal y pudieran ser responsables
de la creación de expectativas irreales, sobre todo cuando
estamos hablando de adolescentes. Se ha demostrado,
inclusive, que las lectoras de revistas de belleza en la adolescencia temprana (10-12 años de edad) tienden a tener
una mayor distorsión de su imagen corporal.
En internet existen más de 100 sitios proanorexia,
donde no solamente fomentan el desorden sino también
dan consejos sobre purgas, restricciones calóricas severas y alientan al ejercicio excesivo.
Drogas
Entre ellas el tabaco, alcohol o drogas conocidas
como ilícitas, todas están presentes en 70% de la programación entre 8 o 9 de la noche, en 38 de 40 películas,
en la mitad de los videos musicales y están mencionadas
29
Otros trastornos
En el desarrollo, la exposición excesiva –por
ejemplo de más de 2 a 3 horas al día de televisión en la
infancia temprana– está definitivamente asociada a síntomas que simulan el trastorno deficitario de atención.
Actualmente existen siete estudios que documentan
la posibilidad de retardo en el lenguaje y alta exposición
a la televisión o los videos. Eso sí, ningún estudio demuestra que la exposición a los medios contribuya de
manera positiva en el desarrollo de los niños, ni siquiera
aquellos programas que, en teoría, fomentan mayor desarrollo cognitivo cerebral.
Hay una correlación controversial entre ver televisión y el trastorno deficitario de atención u otros trastornos de aprendizaje, y esto se refiere a que pareciera
que los niños con este trastorno son menos afectados a la
exposición de los medios que los niños normales.
Y al menos hay otros cuatro estudios que demuestran el efecto sobre el rendimiento escolar, especialmente
en niños o adolescentes con TV dentro de la habitación.
Hay otros efectos sobre la salud, pero, es muy
importante destacar que estos estudios son estudios de
correlación, no de causa efecto, pero definitivamente hay
un efecto de aumento del colesterol, aumento de la tensión arterial, mayor prevalencia del asma, trastornos del
humor, desorden de sueño y depresión con exposición
excesiva a los medios.
Finalmente, si en el siglo pasado ser alfabeto significaba saber leer y escribir, hoy significa tener la habilidad
de descifrar el contenido que los medios tienen y encontrarles su verdadero sentido.
30
III Jornadas Científicas
Enfrentando el reto: La doble carga de la malnutrición
¿Por qué medir la actividad física en
los niños?
Magda García
Especialista en nutrición clínica de la Universidad Simón
Bolívar, se desempeña actualmente como Gerente de Salud
de nuestro Centro y como docente de la Especialización en
Nutrición Clínica UCV- CANIA. Ha publicado artículos en
revistas y libros en el área de la nutrición y ha participado en
congresos de su especialidad. Colaboró en la elaboración
del programa de alimentación para niños en educación
pre-escolar y en la publicación Valores de energía y
nutrientes de la población venezolana 2002.
Hablar de actividad física es apasionante, especialmente en niños. Para hablar de actividad física es
necesario tener en cuenta varios aspectos, uno de ellos
y de fundamental importancia, es la relación que existe
entre la actividad física y la malnutrición. De hecho, el
déficit de la actividad física está en la palestra del mundo
actual.
Otra consideración de importancia es recordar
que el término “medir la actividad” no es nuevo. Lo novedoso es la metodología para hacerlo, pues en los últimos años la razón para medir la actividad física en los
niños ha cambiado.
Anteriormente, medir la actividad física daba respuesta a la necesidad de calcular cuánta energía requeriría el niño cuando se recuperaba de la malnutrición por
déficit para ser adecuadamente activo: ese era el tema
que ocupaba la atención de los especialistas. Se pensaba entonces –e incluso para muchos especialistas todavía es así– que el niño desnutrido era un niño apático,
que estaba ahorrando energía y que los nutricionistas
debían pensar cuánta energía era necesario generarle
para que se moviera en un futuro. Sin embargo, lo que
se observa en las consultas, lo que aparece en la literatura médica, lo que se percibe en el medio cotidiano
y que se constituye en el motivo de consulta más fre-
cuente, es que la malnutrición por exceso está ganando
terreno, ya no es sólo la malnutrición por déficit. En este
sentido, hay que medir la actividad física en respuesta a
las condiciones actuales.
Para entender bien el tema es indispensable
aclarar varios aspectos que parecen comunes y corrientes. El primero de ellos es definir qué se entiende
por actividad física. La actividad física es definida como
cualquier movimiento que realice el cuerpo y genere un
gasto de energía. El segundo, recordar que los niños son
naturalmente activos: si tienen espacio, moverse es parte
de lo que ellos hacen para aprender, para desarrollarse
y para jugar. El último aspecto es el consumo.
En 1985, el comité G1 de la Organización de las
Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura
(FAO) estaba encargado de definir los requerimientos de
energía y de proteínas para la población. En su trabajo
observaron que medir la actividad física para el grupo
de edad de lactantes, niños y adolescentes era un poco
engorroso porque la metodología no estaba totalmente
disponible. Por tal motivo decidieron partir de lo que
comen los niños que crecen normalmente. En aquel momento, lo de jugar, crecer y comer, tal y como se sucedían, daba buenos resultados, no se cuestionaba. Pero,
¿qué pasa ahora?, ¿qué es lo que sucede que impide
31
hablar de estas cosas con la misma simpleza como se
hacía anteriormente?
Los estudios realizados concluyeron que el equilibrio se rompió. Algunos especialistas se dieron cuenta
de que sencillamente no era sólo lo que entraba y lo que
salía; es decir, que la suma y la resta no daban la respuesta buscada. Se consideró entonces que el consumo,
el ambiente y la actividad física eran tres variables que
debían incorporarse en la aplicación de la metodología,
así como también, el estudio de la genética.
Los estudios desarrollados para relacionar la actividad física en niños han ido de mayor a menor con
respecto a los factores que se detallan a continuación
como determinantes: los niños dependen muchísimo del
rol que le muestran sus padres y se identifican más con
el rol del padre, como género, que con el de la madre.
Si el padre es activo, los niños tienden a ser más activos.
También es determinante el permiso que le dan los padres a los hijos para ser activos.
El nivel socioeconómico de la familia se ha estudiado poco y tiene que ver con los adolescentes que
solicitan tener insumos para comprar equipos especiales
y la capacidad de los padres de satisfacer o no dichas
demandas o la capacidad de pertenecer a otro tipo de
sociedades o clubes donde les permitan o tengan la
oportunidad para ser más activos.
En el caso de los centros educativos, escuelas y
colegios, no sólo es importante la cantidad de espacios
de que dispongan para hacer actividad física, sino, sobre
todo, el tamaño de esos espacios, el estado en que se
encuentran y el tipo de actividad que puedan desarrollar.
Se sabe que los niños y los jóvenes tienen que contar con
tiempos específicos y suficientes para realizar actividades
predeterminadas y dirigidas por especialistas.
En las comunidades, estos estudios van decreciendo en cuanto a número, pero se sabe que mientras
exista un parque aumentan las posibilidades de salir a
jugar. No obstante, hay un estudio que llama la atención, y tiene que ver con los adolescentes. Dicho estudio
es producto de estadísticas que presentó la policía de
una zona en la que se reportó que el índice de criminalidad era alto, y por ello, los adolescentes se hacían
menos activos por una cuestión de seguridad.
En muchos países se han hecho estudios; sin
embargo, cuando se habla de las regiones, lo que se
puede ver es que el desbalance energético es más grave
en las zonas urbanas de menores recursos.
El consumo
El primer hombre tenía que cazar (arriesgaba su
vida) y comía por ensayo y error: a veces no le salía
tan bien y moría. Después, fue capaz de desarrollar la
agricultura y de domesticar animales; para ello, toda
la comunidad debía participar, realizar un esfuerzo, es
decir, debían trabajar.
Los países o las regiones consumían lo que tenían
a la mano, lo que se encontraba en su entorno más
cercano; esto significa, entre otras cosas, que no consumían los mismos alimentos ni los mismos nutrientes las
personas que vivían en la costa y las que habitaban en la
montaña. Fue sólo posteriormente cuando la industrialización permitió transformar la vida útil de los alimentos,
fortificarlos, enriquecerlos, modificarlos, producir nutrientes sintéticos que podrían modificar las fórmulas
para hacerlas disponibles en casos muy especiales.
Por otra parte, la globalización ha facilitado que
las personas consuman el jugo de frutas que posiblemente no podrían ver, puesto que se cosechan en lugares muy distantes de su entorno habitual. Ahora, los
niños consumen muchas más bebidas carbonatadas; los
jugos contienen excesivo agregado de azúcar y la comida chatarra es alta en sal, en grasa y en azúcar.
El ambiente
Sin lugar a dudas, el medio ambiente en que se
desarrollan los niños hoy ha cambiado de manera notable. Sin embargo, no ha variado mayormente el hecho
de que los niños no son autónomos en cuanto a las
conductas que realizan; siguen dependiendo de lo que
sus padres deciden en el hogar, de lo que se determina
en los centros de estudio a los que acuden, de lo que
establece su comunidad y, por supuesto, de las leyes y
normas del país que habitan.
La actividad física
Se está viviendo un momento en el que el sedentarismo ha alcanzado niveles altísimos. Se sabe que, por
ejemplo, en los Estados Unidos, 42% de los niños entre
6 a 9 años no cumplen con 60 minutos de actividad
diaria; sólo 6% de los adolescentes lo hacen y 5% de
los adultos cubren 30 minutos de actividad física diaria.
32
Desde hace 40 años la población se está dando
cuenta de la importancia del déficit o exceso de nutrientes y de la incidencia de la actividad física sobre
enfermedades graves como el cáncer o sobre otras más
simples como las caries. En consecuencia, uno de los
mayores desafíos a los que se enfrenta el mundo actualmente es el cambio en los patrones.
obeso y la brecha energética es de 700 a 1.000 calorías por día; entonces, para poder realizar un cambio,
hay que tomar en cuenta el costo calórico, ese incremento que viene siendo la brecha, y hacer un dramático cambio en el comportamiento de estas variables.
Es necesario recordar cómo es el adolescente y en esa
medida cómo será más afectado el adulto.
La adolescencia es un buen predictor de cuán activos van a ser los adultos. Para hacer el cambio de hábitos alimenticios y de actividad física no se debe esperar
hasta tan tarde. Es necesario poner el foco en los chiquitos.
Aunque pareciera que el interés se ha centrado en la edad
escolar, los resultados quizás no han sido los esperados.
Cada día se cuenta con más evidencia de las bondades de la actividad física: disminuye los niveles de hipertensión, los niveles de colesterol, se mantiene un peso
corporal saludable, los músculos son más sanos, los
huesos son más fuertes, los niños tienen mejor desempeño escolar, disminuye el estrés, disminuye la depresión.
Los jóvenes y los niños cuando son activos, se divierten,
hacen amigos y además de todo sienten que lucen bien,
es decir que tienen un buen aspecto físico y eso es importante emocional y psicológicamente para ellos.
En función de esta nueva realidad, desde hace 10
años, organismos gubernamentales y no gubernamentales se han dedicado al desarrollo de guías que orienten
la actividad física en la población, incluyendo a los niños,
para lograr un crecimiento y desarrollo óptimo.
La genética
Un importante porcentaje de los estudios realizados señala que la genética es la variable que viene
a dar respuesta a todas las interrogantes que no habían tenido solución debido al estado del conocimiento
sobre el ser humano, su constitución y muchas de sus
funciones. Más allá de la secuencia del ADN, de las variaciones que este pueda tener y cómo se identifica, también tiene que ver con la manera cómo se entrelaza esta
información con el medio ambiente, con el consumo de
alimentos, la programación biológica y todo lo que sucede en la vida fetal y durante los primeros años de vida
y, finalmente, con la actividad física.
La brecha energética
La brecha energética es la diferencia entre un individuo con un peso normal y un individuo que tiene sobrepeso u obesidad. Esa diferencia de consumo o gasto
de calorías que hay entre ellos sólo puede ser manejada,
numéricamente, siempre y cuando ambos individuos
hayan mantenido un peso estable.
Para poder calcular la brecha energética se tiene
que saber que no toda la energía adicional que uno
consume se deposita: hay un 65% que la utilizamos
pues a medida que aumenta el peso, el requerimiento
calórico va a aumentar el metabolismo en reposo y, por
otra parte, cada vez que una persona pesa más, es más
costoso, desde el punto de vista energético, realizar una
actividad física. Por último, si se va a calcular la brecha
energética en niños, es necesario recordar que ellos
están en crecimiento y el crecimiento en sí mismo tiene
su respectiva demanda.
En un estudio donde se midió la brecha energética, se evidenció que después de los 10 años de crecimiento, un aumento por encima de 2 kilos de diferencia
era una brecha energética de 120 calorías (4 kilos 230
calorías). A medida que el individuo crece se hace más
¿Cómo se pueden resumir estas guías?
A nivel mundial, se habla de realizar 60 minutos
de actividad física diariamente; sin embargo, los niños
no son de los que pasan todo el día o largos períodos
haciendo una misma actividad. Los niños son esporádicos, salen corriendo, vienen y regresan, pero para que
esa actividad sea de beneficio debe durar por lo menos
15 minutos continuos, por tanto, debe incorporarse una
gran variedad de actividades.
Esto también tiene que ver con los estilos de vida y
la capacidad de programar actividades. A los adultos se
les puede decir: “deja el carro más lejos de la entrada”,
“sube por las escaleras”; pero, ¿qué actividades se sugiere a los niños para modificar su estilo de vida? Para
responder esta pregunta se debe recordar que los niños
no son autónomos y, por tanto, deben ser estimulados
33
con actividades propias de su edad para que reduzcan
el tiempo destinado a actividades sedentarias.
Ahora bien, se conoce la evidencia, los beneficios
de la actividad física, se tienen estas guías y aun así, los
niños actuales siguen siendo cada día más sedentarios.
De hecho, se dice que gastan 600 calorías menos de las
que gastaban los niños de hace 50 años. ¿Qué ha pasado?, ¿por qué no se ha podido resolver el problema?
Una primera respuesta está relacionada con el uso de
instrumentos inadecuados para medir la actividad. Una
segunda teoría puede ser que las guías no han sido diseñadas de manera adecuada para que las personas
puedan llevarlas a cabo, es decir, no se entienden. Otra
razón puede ser que el enfoque se está haciendo en el
grupo de edad equivocado y no se ha buscado, realmente, cuáles son los aspectos que podrían motivar la
actividad física.
dónde y con quién se realiza. Una vez identificados estos
aspectos, se decide cómo se va a medir. Asimismo,
existen diferentes instrumentos validados en el exterior
para medir la actividad física; no obstante, es imperativo
validar un instrumento propio para que en Venezuela se
pueda utilizar a gran escala y de esta forma, una vez
medida, se pueda analizar la actividad física.
Quizás 60 minutos son buenos para promover el
crecimiento y desarrollo en algunas esferas, pero quizás
no lo sea para otro país; esto se podría decir una vez
medida adecuadamente la actividad física. Además, no
sólo se debe estudiar estos 60 minutos, sino también,
qué se hará con el resto del tiempo disponible, para
poder hacer recomendaciones que apliquen a personas
sedentarias, activas, menos activas, muy activas, considerando también la intensidad de la actividad.
Durante la realización de una actividad moderada a intensa duelen las piernas, el individuo se cansa
y suda, le falta la respiración. Para lograr que los niños
logren hacer eso 15 minutos, por lo menos 6 veces al
día, se deben generar las condiciones que lo permitan.
En Pediatría se debe prescribir actividad física,
no recetarla. Es necesario averiguar qué tan activo es
el niño, definir cuál será el esquema de intervención y
saber si posteriormente será más activo que antes.
Por último, hay que resaltar que se debe hacer un
enfoque en el desarrollo de instrumentos propios que
permitan hacer estudios longitudinales que arrojen si las
indicaciones que se están dando son efectivas o no.
Antes de que el niño obeso sea la norma, y antes
de que sea un adolescente con trastornos de salud,
todas y cada una de las personas deben colaborar para
revertir esa situación.
Estudios y casos
Se realizó un estudio para medir la actividad física
de una niña de 11 años con obesidad leve. A través de
un acelerómetro se hizo el análisis y al sumar todos los
minutos de 5 días, el resultado daba que a ratos lograba
60 minutos de actividad moderada.
Un estudio realizado entre septiembre 2001
y mayo 2008, en la Parroquia Antímano, a través del
equipo de Nutrición comunitaria de CANIA, permitió
observar que la situación nutricional de niños de 2 a 14
años por combinación de indicadores, está dando un
giro desde la desnutrición aguda al sobrepeso.
En un estudio piloto se le preguntó a los niños si
querían ser más activos y, de los 10 que se interrogaron,
todos dijeron que sí. También se les preguntó qué necesitaban para ser más activos y la mayoría contestó:
“alguien con quien hacerlo”. De las otras respuestas las
más frecuentes se referían al espacio físico donde hacer
deporte y al permiso de los padres.
Si se quiere asumir la responsabilidad de lo
que está sucediendo hay que trabajar en recuperar el
equilibrio y, en esa medida, dirigir los esfuerzos para
programar y mejorar la actividad física. Es necesario conocer la actividad física para lograr cambios; por ello,
hay que hacer un diagnóstico porque es él quien permite
decidir qué se va a medir en determinada actividad. La
actividad física es tiempo, intensidad, tipo de actividad,
34
CANIA en RedEAmérica
Cania seleccionada
por RedEAmérica
como experiencia
modelo en salud y
desarrollo de base
Mariela Martín
Con el objetivo de generar un espacio de diálogo
y aprendizaje sobre la inversión social privada en salud
con enfoque de desarrollo de base e incentivar a los
miembros de RedEAmérica a emprender nuevas o mejores acciones en este campo, CANIA fue seleccionada
como centro modelo en salud y desarrollo de base, por
lo que se llevó a cabo una Visita-Taller en su sede.
En esta Visita-Taller, CANIA pudo presentar su misión, objetivos, programas, acciones y resultados, y mostrar en campo, con una visita a la propia comunidad de
Antímano y a las instalaciones del Centro, la experiencia
en atención, prevención y gestión del conocimiento, así
como las acciones transversales en comunicaciones,
servicios de alimentación e información en salud. Esta
actividad permitió el intercambio directo con actores y
beneficiarios de la comunidad, y con pacientes atendidos en las diferentes modalidades de atención.
En este evento realizado en el Centro de Atención
Nutricional Antímano -CANIA-, expresión del compromiso social de Empresas Polar, estuvieron presentes 15
representantes de 9 asociaciones y fundaciones patrocinadas por reconocidas empresas de Perú, Guatemala,
Colombia, Brasil y Venezuela, entre ellas, las Asociaciones Atocongo, Andes de Cajamarca y Ancash de
Perú, las Fundaciones Corona, Restrepo Barco y Smurfit
Cartón de Colombia; la Fundación Empresas Polar y
Smurfit Cartón de Venezuela, y la Fundación Camargo
Correa de Brasil. Como invitada especial participó la
Dra Mercedes López de Blanco, experta en nutrición y
desarrollo y miembro del Consejo Asesor de CANIA.
Carmen Elena Brito, gerente general de CANIA
dio la bienvenida a los distinguidos visitantes internacionales, agradeciéndoles su presencia y aporte, así como
destacando la valiosa labor que cada uno realiza en su
ámbito por las comunidades más vulnerables, y expresó
su orgullo y satisfacción por el éxito de la actividad. Los
participantes, por su parte, brindaron reconocimiento a
Empresas Polar y a CANIA, por el nivel y calidad de las
acciones que se llevan a cabo, y destacaron haber superado sus expectativas con respecto a este encuentro.
35
Estrategias para
la Promoción de la Salud
y la Nutrición
Gerencia de Desarrollo Comunitario
Desayuna temprano y gana fue el tema principal de
la Semana de la alimentación CANIA 2011. En este importante evento participaron 26 instituciones educativas de la
parroquia Antímano, 1515 niños, 118 educadores y 113
padres y representantes.
“Mi escuela le pone la letra” fue una de las actividades realizadas y en ella, 16 escuelas escribieron una letra
que resaltó el valor del desayuno a primera hora de la mañana, utilizando una canción o jingle inédito de CANIA.
Para escuchar la canción original, se puede ingresar a: Youtube, CANIA Desayuna temprano y gana.
A continuación se presentan las 4 letras que resultaron reconocidas en esta actividad:
Primer lugar:
E.B.N. 17 de diciembre La Sede
y U. E Mercedes Limardo
U. E Mercedes Limardo
Docente: Elviamil Fermín. Arreglos: Coromoto Carrasquero,
Yanelin Falcón y Rossys Serra
E.B.N. 17 de diciembre La Sede
Nutre tu cuerpo y triunfa (bis)
Adquiriendo vas, de la comida,
muchas vitaminas y proteínas.
Patilla, melón, naranja,
Huevo, cereal y lácteos
Un desayuno muy tempranito
Mami va a preparar (bis)
Nutre tu cuerpo y triunfa (bis)
CARBOHIDRATOS, PROTEÍNAS, MINERALES
Adquiriendo vas de la comida
CARBOHIDRATOS, PROTEÍNAS, MINERALES,
CEREALES
Y las arepitas que papá te da
TE DA, TE DA
Nutre tu cuerpo y triunfa (bis)
CARBOHIDRATOS, PROTEÍNAS, MINERALES
Patilla, melón, naranja,
Huevo, cereal y lácteos
Un desayuno muy tempranito
Mami va a preparar (bis)
CARBOHIDRATOS, PROTEÍNAS, MINERALES,
CEREALES, FIBRAS
Adquiriendo vas, de la comida
muchas vitaminas y proteínas.
Nutre tu cuerpo y triunfa (bis)
TRIUNFA, TRIUNFA, TRIUNFA, TRIUNFA
Niñas: Carlianny R. Pino, Fabiola Torres,
Dairelis Pasero.
Docentes: Gloria Sánchez y Nitza Miralia
Coro I
Desayuna temprano y gana
Desayuna por la mañana
A primera hora te alimentarás
Para tener fuerza para estudiar
I
Panquecas, miel y natilla
Avena y también patilla
II
Desayuna y así podrás
Tener mucha fuerza para estudiar
Para así correr y para bailar
Hacer muchas cosas, también trabajar
Coro II
Arepa y carne mechada
Fororo y la naranjada
II
Si no desayunas te vas enfermar
Duele la cabeza hasta desmayar
Si no desayunas vas adelgazar
Pierdes el vigor, te vas a desmayar
II
Si no desayunas te vas enfermar
Duele la cabeza hasta desmayar
Si no desayunas vas adelgazar
Pierdes el vigor, te vas a desmayar
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MENCIÓN ESPECIAL “MEJOR PUESTA EN ESCENA”:
MENCIÓN ESPECIAL “CREATIVIDAD”: Hijas de los
Sagrados Corazones
E.B.B Pedro Felipe Ledezma
Docente: Castor Azuaje
Docente: Mario Carpio
I (solista)
Coro
Tempranito por la mañana yo desayuno comida sana.
Yo quiero aprender, aprender alimentarme (bis)
Y eso me da energía para la escuela y mi casa.
I
Desayuno equilibrado combina los lácteos y cereales.
Desayunarse es el paso, el paso más importante
La fruta el pan son: hierro, zinc, vitaminas y minerales.
Pan, queso, huevo y una arepa que no falte.
Coro
II
Desayuna temprano y gana
Cada mañana al despertarme yo como mi desayuno
Desayuna temprano y gana (4 veces)
eso me da la energía para todo el santo día
II (solista y coro)
III
Los lácteos son: leche
Y con esto yo no digo que los demás no nos falte
Los lácteos son: yogur
Pero con el desayuno ya llevo la mejor parte.
Los lácteos son: queso
IV
Y que aportan calcio
A diario hay que comer, lo esencial para vivir,
Y que aportan zinc
proteínas, carbohidratos, el calcio, el hierro y el zinc
Y que aportan hierro
Y al comer el desayuno --------------aprender alimentarse
Coro
Y comiendo proteínas ------------------aprender alimentarse
Desayuna temprano y gana
Y también los carbohidratos --------aprender alimentarse
Desayuna temprano y gana (4 veces)
El hierro y también el calcio---------aprender alimentarse
Y sonando con las palmas -----------aprender alimentarse
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EVENTOS DE INTERÉS
XXVI Congreso Venezolano de Medicina Crítica
y Medicina Crítica Pediátrica
Migraciones, violencia y psiquiatría cultural
Lugar: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
Fecha: 9 al 11 de agosto de 2012
Información del evento: http://www.gladet.org.mx/
es/index.html
Lugar: Caracas, Venezuela
Fecha: 4 de junio de 2012
Información del evento: http://www.tumedico.com.
ve/evento-67-XXVI_Congreso_Venezolano_de_Medicina_Critica_y_Medicina_Critica_Pediatrica.html
LVIII Congreso Venezolano de Pediatría Dra.
Michelle López de Liendo
II Congreso Venezolano de Psicología Positiva
Lugar: Valencia, Edo. Carabobo, Venezuela
Fecha: 1 al 7 de septiembre de 2012
Información del evento: http://
www.svpediatria.org/index.
php?option=com_content&view=article&id=257:lviicongreso-venezolano-de-pediatria-qdra-gloriayamin-de-barbozaq&catid=30:congresos
Lugar: UNIMET. Auditorio Polar. Caracas, Venezuela
Fecha: 8 y 9 de junio de 2012
Información del evento: http://www.svpsicologiapositiva.com/index.php
IV Conferencia Internacional de Psicología
Comunitaria
16° Congreso Nacional de Nutricionistas y
Dietistas de Venezuela
Lugar: Barcelona, España
Fecha: 21 al 23 de junio de 2012
Información del evento: http://www.4cipc2012.
org/?lang=es
Lugar: Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela
Fecha: 12 al 15 de septiembre de 2012
Información del evento: http://eventos.rhapsody.com.
ve/16%C2%BA-congreso-nacional-de-nutricionistasy-dietistas-de-venezuela.html
XVIII Congreso Internacional de Psicoterapia de
grupo y procesos grupales
Lugar: Cartagena, Colombia
Fecha: 16 al 21 de julio de 2012
Información del evento: http://www.iagpcongress.
org/index.php?la=es
XIII Congreso Federación Latinoamericana de
Nutrición Clínica y Metabolismo. I Congreso
Latinoamericano de Nutrición Clínica Pediátrica
Lugar: Ciudad de Panamá, Panamá
Fecha: 1 al 6 de octubre de 2012
Página web: http://www.felanpeweb.org/congreso2012.php
III Jornada Internacional de Actualización en
Obesidad Cirugía Bariátrica Psicología Aplicada
a la Obesidad Actividad Física Aplicada a la
Obesidad
Lugar: Córdoba, Argentina
Fecha: 28 de julio 2012
Información del evento: http://eventos.emagister.
com/jornadas/iii_jornada_internacional_de_actualizacion_en_obesidad_cirugia_bariatrica_psicologia_
aplicada_a_la_o/45751
38
1er Congreso Internacional y 4° Foro de las
Américas sobre Factores Psicosociales en el Trabajo, Estrés y Salud
Lugar: Bogotá, Colombia
Fecha: 17 al 20 de octubre de 2012
Información del evento: http://factorespsicosociales.
com/eventos/2011/08/22/convocatoria-1er-congreso-internacional-y-4o-foro-de-las-americassobre-factores-psicosociales-en-el-trabajo-estres-ysalud/
IX Congreso de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria
Lugar: Cádiz, España
Fecha: del 7 al 10 de noviembre de 2012
Información del evento: http://www.senc2012.com/
XVI Congreso Latinoamericano de Nutrición
Lugar: Palacio de Convenciones de La Habana, Cuba
Fecha: 11 al 16 de noviembre de 2012
Información del evento: http://www.slancuba.com/
LXII Convención Anual de ASOVAC
Lugar: Universidad Metropolitana. Caracas, Venezuela
Fecha: 18 y 23 de noviembre de 2012
Información del evento: http://convencionanual.
asovac.org/
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Carmen Naranjo, Edihovert Nahr,
William González, Yullimar Guanchez
Nuevos libros
Trabajadores sociales de CANIA
Consulta de expertos sobre indicadores de nutrición para la biodiversidad: 2.consumo de alimentos
Este libro trata sobre la iniciativa intersectorial sobre la biodiversidad para la alimentación y la nutrición que se ha
establecido para medir, investigar y promover la biodiversidad y la nutrición. Por consiguiente, es necesario elaborar
indicadores de nutrición para abordar las tres dimensiones
de la biodiversidad: los ecosistemas, las especies que contienen y la diversidad genética intraespecífica. Los indicadores medirán la composición y el consumo de cultivares,
variedades, razas y subespecies de alimentos consumidos
habitualmente, así como de especies vegetales y animales
autóctonas infrautilizadas y no cultivadas.
Editorial: Organización de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación
Ciudad: Roma
Año: 2011
Nº de páginas: 66
Idioma: Español
Psicología positiva: estudios en Venezuela
Profesionales, docentes e interesados en el bienestar del
ser humano podrán encontrar planteamientos conceptuales e
investigaciones sobre la importancia del conocimiento y uso de
las fortalezas personales, así como el cultivo de las emociones
positivas en la familia, la educación y las organizaciones, las
cuales permiten desarrollar relaciones interpersonales e instituciones positivas capaces de promover un bienestar óptimo para
llevar una vida feliz y con sentido. Es la primera publicación en
Venezuela sobre el tema y persigue motivar el interés a todos
los estudiosos de la materia que buscan respuestas con soporte
científico y resultados visibles.
Compiladoras: Garassini ME, Camilli C
Editorial: Sociedad Venezolana de Psicología Positiva
Ciudad: Caracas
Año: 2010
Nº de páginas: 355
Idioma: Español
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Maltrato infantil
Este libro realiza una exposición dinámica de maltrato
infantil, en el que explica desde sus antecedentes históricos hasta la psicoterapia que debe recibir el paciente
que sufre este trauma, no sin antes explorar las causas
del problema, los tipos del maltrato, las consecuencias
psicológicas del mismo y como detectarlo. También incluye un capítulo sobre el desarrollo psicológico del ser
humano, que recorre las etapas de la infancia, adolescencia y edad adulta. El texto se dedica a los padres
de familia, quienes son los principales responsables de
propiciar un ambiente que facilite al niño expresar por
medio del lenguaje sus emociones y sentimientos de
enojo, celos, cansancio, etc., sin dañar a otros o a sí
mismo, es decir, que sean capaces de romper la transmisión generacional de la violencia y ayudar a los niños
a crecer física y psicológicamente saludables.
Autores: Gonzalez Hermosillo, MC
Editorial: Trillas
Ciudad: México
Año: 2011
Nº de páginas: 100
Idioma: Español
Trabajo infantil
Este libro está dedicado a los diferentes tipos de trabajo que se realiza por los niños de todo el mundo. Se
considera que las principales áreas de debate sobre el
trabajo infantil, incluyendo el tráfico de niños. Luego,
el libro explora los argumentos presentados por ambos
lados del debate sobre el trabajo infantil y se pregunta
qué se está haciendo sobre el tema. Por último, puede
encontrar lo que se puede hacer para ayudar a detener
la explotación de los niños.
Autor: Stearman K.
Editorial: Ediciones Morata
Ciudad: Madrid
Año: 2011
Nº de páginas: 64
Idioma: Español
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Interpretación fácil de la
bioestadística
Se trata de un libro muy práctico que proporciona los
conceptos claves necesarios para comprender la bioestadística y, lo que es más importante, su aplicación en el
contexto clínico. Se centra más en los conceptos que en
las fórmulas y proporciona las herramientas necesarias
para que el clínico pueda aplicarlos en su contexto real.
Autor: Dawson GF.
Editorial: Elsevier
Ciudad: Madrid
Año: 2009
Nº de páginas: 208
Idioma: Español
Lo esencial en metabolismo y
nutrición
Es una obra completa y concisa que proporciona la información esencial que los estudiantes necesitan saber
sobre los procesos metabólicos y la nutrición y cuyo
objetivo es colocar las ciencias básicas en el contexto
clínico.
Autor: Lim MY
Editorial: Elsevier
Ciudad: Madrid
Año: 2010
Nº de páginas: 256
Idioma: Español
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