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Rastreo de Fuente Embólica de Origen
Cardiogénico mediante Ecocardiografía
Transesofágica: Hallazgos Frecuentes
Londoño, Enrique; Jaramillo, Claudia; Rodr íguez, Jaime;
Roa, Camilo; Melgarejo, Iván
Clínica Shaio, Laboratorio de Cardiología No Invasiva, Bogotá D.C., Colombia
SUMMARY
RESUMEN
Introducci ón: La ecocardiograf ía transesofágica (ETE) permite determinar la presencia de factores de riesgo para embolismo
cardiog énico; estos últimos pueden variar dependiendo de la edad.
Objetivos: Identificar los principales hallazgos ecocardiográficos en pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos de
probable origen embólico, independiente del ritmo cardiaco, y establecer las diferencias de estos hallazgos por grupos etáreos.
Material y Métodos : Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el que se incluyeron los pacientes remitidos a
ETE para rastreo de fuente emb ólica entre abril de 1998 y julio de 2000. Se excluyeron aquellos que no contaron con la
información de las variables consideradas en la investigación, o que tuvieron contraindicaciones para el procedimiento. Se
efectuaron proyecciones transgástricas y transesof ágicas estándar.
Resultados: Se realizaron 456 estudios para rastreo de fuente embólica. El 51.23% eran hombres. La edad promedio fue 62.8
años (mínimo 17 años, máximo 97 años, desviación estándar 13.8 años). Se excluyeron 11 pacientes por información
incompleta. No se documentaron hallazgos anormales en 90 (20.2%). El promedio de lesiones por paciente fue 1.97 en los 355
exámenes anormales. Las alteraciones más frecuentes fueron las placas ateromatosas en aorta (55.5%), seguidas de los
defectos congénitos cardiacos (15.12%) y la enfermedad coronaria (11.55%). Al evaluar los hallazgos por grupos de edad, en
todos se encontró cardiopatía isquémica y foramen oval permeable, siendo este último el hallazgo más frecuente en menores de
60 a ños, y en los mayores de esta edad, las placas en aorta. No hubo complicaciones mayores secundarias al procedimiento.
Discusión: El ETE permitió identificar hasta en 80% de los casos factores predisponentes para el desarrollo de eventos
embólicos de origen cardiogénico. Es importante realizar estudios de cohorte prospectiva para establecer posibles asociaciones.
Conclusiones: Los hallazgos m ás frecuentes en pacientes con probable fuente embólica fueron el foramen oval permeable, la
cardiopatía isquémica y las placas ateromatosas en aorta. Su prevalencia varió dependiendo de la edad.
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INTRODUCCION
La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha servido de apoyo diagnóstico y guía terapéutica a la cardiología y a otras
especialidades médicas. En el área de la neurología el ETE ha abierto una ventana en el estudio de los pacientes con
diagnóstico de accidente cerebrovascular emb ólico, generando información útil como gu ía terapéutica y pronóstica.
MATERIALES Y METODOS
El presente es un estudio descriptivo de corte transversal. Se incluyeron todos los pacientes remitidos al laboratorio
de ecodardiografía con solicitud de rastreo de fuente embólica de origen cardiog énico entre abril 1 de 1998 y julio 31
de 2000 en la Clínica Shaio. Se excluyeron aquellos en los que no se contara con todos los datos motivo de análisis.
Procedimiento
Para la realización del estudio, se siguieron las recomendaciones reconocidas a nivel mundial para la práctica del
procedimiento en lo que hace referencia al interrogatorio, información del estudio y sus riesgos, luego de lo cual se
obtuvo firma del consentimiento por parte del paciente. Se monitorizó de forma rutinaria realizándose oximetría de
pulso. Los pacientes portadores de prótesis valvular cardíaca fueron medicados con antibiótico como parte de
profilaxis para endocarditis. En algunos pacientes y a criterio del médico que realizó el procedimiento les fue aplicada
sedación con Midazolam en dosis de 1 a 3 mg endovenosos.
Mediciones
En todos los pacientes se realizaron las proyecciones recomendadas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía.
En los casos en que se encontraron imágenes confusas, el estudio fue evaluado por un segundo y hasta un tercer
observador con el fin de definir los hallazgos.
Las variables fueron recolectadas de manera sistemática por medio del diligenciamiento de un formato diseñado
para tal fin.
Análisis estadístico
Se calcularon los promedios, valores mínimo y máximo, así como las desviaciones estándar de las variables
cuantitativas. Se determinaron las proporciones de las variables cualitativas tanto para el total de la muestra como
para cada uno de los grupos etáreos. Para la determinación de la distribución de la etiología de la fuente embólica, los
pacientes se dividieron en 5 grupos, estableciendo las diferencias entre ellos. Se utilizó el programa Excel versión
2000.
RESULTADOS
Entre abril de 1.998 y julio de 2.000 se realizaron en el laboratorio de cardiología no invasiva de la Clínica Shaio un
total de 1.860 estudios de ETE, correspondiendo a rastreo de fuente embólica de origen cardiog énico 456 (24.52%).
De éstos, 11 (0.59%) pacientes se excluyeron por carecer de datos completos ( gr áfica 1 ). Las características
demográficas se observan en la Tabla 1 . En pacientes varones se realizaron 228 (51.23%) estudios y en mujeres 217
(48.76%). La edad promedio fue de 62.76 años con desviación estándar de 13.8 a ños, (mínima joven varón de 17
años en quien se documentó un foramen oval permeable y máxima una mujer de 97 años con cardiopatía isquémica y
enfermedad arterioesclerótica de la aorta). No se utilizó sedación durante el procedimiento en 262 (58.87%)
pacientes. En 5 (1.12%) pacientes se presentaron complicaciones menores (escaso sangrado faríngeo y mínima
ronquera) los cuales se resolvieron a las pocas horas sin necesidad de intervención m édica. No se presentó ninguna
complicación mayor. Los pacientes se dividieron en 5 grupos teniendo en cuenta la edad de los mismos. (grupo 1: 17
a 40 años, grupo 2: 41 a 50 años, grupo 3: 51 a 60 a ños, grupo 4: 61 a 70 años, grupo 5: 71 a 97 años).
295 (66.29%) pacientes estaban hospitalizados al momento del examen. De estos últimos, 30 (10.17%) se
encontraban en alguna de las unidades de cuidado crítico ( gráfica 2). De los 445 pacientes estudiados, no se
demostraron alteraciones que explicaran la posible causa cardiogénica de fuente emb ólica en 90 (20.22%) de ellos.
Como puede apreciarse en la gr áfica 3 la posibilidad de encontrar patología cardiogénica que pueda explicar el
diagnóstico de fuente embólica, aumenta con la edad del paciente; en los pacientes del grupo 1, el 36% presentaba
alguna anormalidad vs. 95% en el grupo 5.
Es de anotar que de los 355 pacientes con hallazgos positivos, el total de diagn ósticos fue de 701 dado que en
muchos casos en el mismo paciente se documentaron causas múltiples de posible fuente embólica de origen
cardiogénica dando un promedio de 1.97 posibles causas por paciente. Del total de los pacientes, las placas
ateromatosas se describieron en el 55.5%, seguidas de los defectos congénitos en el 15.12% y de la enfermedad
coronaria en el 11.55%. Las entidades fueron agrupadas en siete categorías como se observa en las Tablas 2A, 2B,
donde se relacionan las frecuencias de cada una de ellas en los grupos por edad de los pacientes. Cabe resaltar la
frecuencia ascendente de placas ateromatosas en aorta y contraste, trombos o masas intracavitarios a partir de los 51
años (grupo III), así como el predominio de los defectos cong énitos y anomalías de las válvulas nativas en los
menores de 50 años. La enfermedad coronaria aumenta en los grupos medios (II a IV). Dentro de los nueve hallazgos
más frecuentemente encontrados en todos los grupos, dos se repitieron en los cinco, siendo éstos la cardiopatía
isquémica y el foramen oval permeable; en cuatro grupos se encontraron las placas aórticas del cayado tipo II y III y
en aorta descendente tipo II y III, en tres de los grupos se demostraron las placas aórticas del cayado tipo I. En cada
paciente se analizaron tres segmentos de la aorta, el ascendente, el cayado y el descendente para un total de 1.335
segmentos en los 445 pacientes, encontrándose compromiso en 388 segmentos. El aneurisma del septum
interauricular se describió en el 23 pacientes (3.29%). El contraste espontáneo en la aurícula y auriculilla izquierda se
describió en 39 pacientes (5.56%) y los trombos de cualquier localización en 28 pacientes (3.99%) ( gráfica 4).
DISCUSION
En la década de los 90s la utilización del ETE fue creciendo al reconocerse como una poderosa herramienta en el
diagnóstico y gu ía terapéutica en muchas entidades de alta complejidad (1). En el apoyo diagnóstico del rastreo de
fuente embólica de origen cardiog énico no fue diferente, tanto es así que en 1.997 le correspondió un 10% del total
de las solicitudes en nuestra institución (2) situándose en un tercer lugar antecedido por la enfermedad valvular y la
sospecha de disfunción de prótesis cardiaca, en tanto que en los últimos 28 meses le correspondió un 24.52% de las
solicitudes. En el rastreo de fuente embólica de origen cardiogénico, se han reportado entidades capaces de originar
por sí mismas el evento. Existen otras patologías que pueden predisponer a aquellas. Dentro de las primeras tenemos
por ejemplo, los trombos en las cavidades (aurícula, auriculilla o ventrículo), las placas inestables aórticas (tipo IV o
V). En el grupo de las entidades favorecedoras podemos mencionar la cardiopatía isquémica como marcador de
enfermedad arterioesclerótica, o como áreas de posible formaci ón de trombos intracavitarios, la enfermedad valvular
como la estenosis mitral en cuanto tiene la posibilidad de generar estasis sanguíneo con formación de contraste
espontáneo o trombos en la aurícula izquierda, la presencia de foramen oval a través del cual pueden presentarse
embolias de trombos originarios del lado derecho de la circulación. Incluso en los aneurismas del septum
interauricular, los cuales han sido cuestionados como posible origen cardioembólico (3 -6). Igualmente podemos
mencionar las placas arterioescleróticas de la aorta, las cuales en tipos I a III podrían comportarse simplemente como
marcadores de enfermedad arterioesclerótica y en estadios más avanzados (IV y V) ser origen de elementos
embólicos o distorsiones del flujo laminar normal que causen la enfermedad (7-10). La frecuencia de aparición de las
entidades anotadas en la tabla 2 guarda estrecha relación con la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en
la población general según la edad teniendo en cuenta que pueden predisponer al desarrollo de eventos
cerebrovasculares de posible origen cardiogénico.
Existe una gran imbricación a este respecto, haciendo prácticamente imposible descartar o afirmar de plano una u
otra como causa primaria o causa favorecedora y podría simplemente corresponder a una conjunción de factores en
un momento y paciente determinado los causantes del evento y que requeriría una investigación completa de las
posibles causas con el fin de romper esa cadena y así ajustar el manejo del paciente y tratar de disminuir el riesgo de
recidiva (11,12). Es así como con más frecuencia que lo generado por azar, encontramos en un mismo paciente dos,
tres y hasta cuatro hallazgos potencialmente embolígenos (6). Los estudios publicados hasta el presente describen las
diferentes patologías de manera individual en relación con los eventos embólicos. Otros hacen énfasis en el ritmo del
paciente y en estos últimos se ha demostrado la estrecha relación existente entre ésta patología y la fibrilación
auricular. En este trabajo se pretendió observar los hallazgos estructurales mediante la ETE en los pacientes
aquejados de accidentes embólicos. Una limitación del estudio fue que no se tuvo en cuenta el ritmo cardíaco en el
cual se encontraba el paciente, ya que ese no fue el objetivo del estudio.
CONCLUSIONES
1. El reconocimiento del ETE como una ayuda diagn óstica y guía terapéutica ha generado un incremento
importante en el número de solicitudes del estudio como parte de la evaluación de los pacientes para el
rastreo de fuente embólica de origen cardiog énico.
2. Este procedimiento, en nuestro laboratorio, fue bien tolerado y el índice de complicaciones mayores
fue nulo.
3. Los grupos fueron muy similares en lo que hace referencia a edad y sexo de los pacientes estudiados
por esta entidad.
4. Es frecuente encontrar, mediante ETE, anormalidades múltiples que se asocien con el origen de la
enfermedad.
5. La frecuencia con la cual se encuentran alteraciones potencialmente relacionadas con esta
enfermedad, aumenta con la edad del paciente.
6. Los hallazgos mas frecuentemente encontrados correspondieron al foramen oval permeable, la
cardiopatía isquémica y la presencia de placas arterioescleróticas en la aorta.
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Screening of Cardiogenic Embolic Source with Transesophageal Echocardiography: Frequent Findings
SUMMARY
Introduction : Transesophageal echocardiography (TEE) allows to determine the presence of risk factors for cardiogenic
embolism. This may be different according to age.
Objective: To identify the principal echocardiographic findings in patients with ischemic cerebrovascular events of probable
embolic origin, independent of cardiac rhythm and to establish the differences of this findings according to age groups.
Material and Methods: An observational, descriptive, cross sectional study was performed including patients that were sent
for a TEE in the track of embolic source between April 1998 and July 2000. Patients that did not complete the information of the
variables considered in the investigation or if they had a contraindication for the procedure were excluded. Standard
tranesophagic and transgastric projections were performed.
Results: In the period studied, 456 TEE were performed in the track of embolic source. 51.23% were men; average age was
62.8 years (minimum 17 years, maximum 97 years, standard deviation 13.8 years). Eleven patients were excluded because of
the lack of information. 90 patients (20.2%) did not show abnormal lesions. The average number of lesions per patient was
1.97. The most frequent abnormalities were ateromatous plaques in the aorta (55.5%), followed by cardiac congenital defects
(15.12%) and coronary disease (11.55%). When findings were analyzed according to age, all showed ischemic cardiopathy and
patent foramen ovale, l the latter was the most frequent in those 60 years and younger. Aorta plaques were the most frequent
in those 60 years and older. There were no important major complications secondary to the procedure.
Discussion: TEE allowed to identify up to 80% of cases with predisposing factors for the development of embolic events. It is
important to conduct prospective cohort studies to establish the presence of possible associations.
Conclusions: The most frequent factors in patients with possible embolic source were the patent formaen ovale, ischemic
cardiopathy and ateromatous plaques in aorta. Their prevalence varies according to age groups.
REFERENCIAS
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