Nuevos programa de cribado basados en HPV

NUEVOS
PROGRAMA
DE
¿POBLACIONAL/OPORTUNISTA?
CRIBADO
BASADOS
EN
HPV.
Lorenzo Arribas Mir *. Paloma Cerezo Sánchez **. Jose Antonio Baeyens Fernández **.
* Médico de familia. Centro de Salud Universitario de La Chana. Granada. Profesor
Asociado de la Facultad de Medicina de Granada. Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública. Tutor Unidad Docente de Medicina Familiar de Granada.
** Médicos Residentes de Medicina Familiar. Unidad Docente de Medicina Familiar de
Granada. Centro de Salud Universitario de la Chana.
Introducción
El cáncer de cervix en el mundo es la tercera causa de muerte por cáncer en mujeres,
solo superado por los cánceres de mama y pulmón, siendo la tasa ajustada mundial
(TAM) de mortalidad de 9.0; las mayores tasas se alcanzan en los países menos
desarrollados de África y Sudamérica. En España, ocupa el quinceavo lugar como causa
de muerte por cáncer en mujeres, la tasa de mortalidad es del 1.9, una de las mas
bajas del mundo, cada año se diagnostican 1.948 nuevos casos (Tasa de incidencia 6.3)
y mueren por esta causa 712 mujeres. La prevalencia en España a los 5 años es de
6.879 casos i. En los últimos 10 años la mortalidad muestra cierta estabilidad, a pesar
de un posible aumento de la difusión del cribado citológico.
Disponemos de no muchos datos sobre el cribado en España. Una encuesta nacional
realizada por la Agencia Española de Tecnologías Sanitarias en el año 2000, arrojaba
una tasa de cribado del 49.6%, mostrando desigualdades entre diferentes variables de
las mujeres, del medio y del tipo de asistencia sanitaria ii. Algunas pequeñas series
realizadas en centros de salud y basándose solo en la citologías realizadas en los
centros, obtienen tasas de cribado que oscilan del 16.9% al 38.56% iii. El estudio
Afrodita, años 2006, encuentra cifras mas elevadas, un 75.6% iv.
Aún reconociendo la mayor eficacia del cribado poblacional, dada la baja prevalencia
del cáncer de cérvix en nuestro país, se ha venido desarrollando un cribado
oportunista, sin apenas experiencias en programas poblacionales de cribado de cáncer
de cuello uterino.
Ahora, en el 2013, para responder si poblacional u oportunista, respecto al cribado
basado en test de detección de VPH, no hay que olvidar la situación epidemiológica del
cáncer de cérvix, los estudios sobre cribado con test de VPH, el desarrollo de nuevos
test, la vacunación, y otros factores. Hoy, debemos valorar aún mas si cabe, el costeefectividad de nuestras actuaciones. No basta mayor eficacia, debemos cuidar
nuestros recursos limitados, y no podemos emprender una nueva pauta de cribado sin
tomar la decisión en un contexto mas amplio.
El cribado con test de VPH se viene planteando desde hace años como la alternativa a
la citología convencional. Nosotros ya dimos un paso en nuestra área, pasando de la
citología convencional a la citología líquida. Una vez disponible la citología líquida,
hemos podido completar el estudio de citologías alteradas con test de VPH. ¿Ahora
debemos pasar a utilizar a test VPH como prueba de primera línea en el cribado?. ¿Y
ante este paso es momento de hablar de si oportunista o poblacional?.
Cribado basado en citología a la vez que test de VPH (Co-test)
En principio, en una apuesta de máximos, buscando la mayor capacidad de detección
en una mujer, como individuo aislado, la realización de Co-test, citología
simultáneamente con test VPH, ha demostrado alta eficacia..
Un estudio de cohorte prospectivo con casi 332.000 mujeres de 30 o mas años, a las
que se cribaba simultáneamente con citología y test VPH, cada 3 años, mostraba entre
las negativas para ambas pruebas, una frecuencia acumulada de CIN III del 0.047% a
los 3 años, y del 0.15 a los 5 años v. Un intervalo mas corto de cribado no mejora la
sensibilidad, y aumenta el coste y los sobretratamientos vi.
Pero en términos de eficiencia, se deben hacer planteamientos mas sencillos que el
Co-test. De hecho, llevamos años haciendo el cribado con una sola prueba, la citología.
¿Porqué no hacerlo usando en primera línea test de VPH?.
Cribado basado en test de VPH
¿Entraremos en un nuevo escenario de cribado con test VPH solo en primera línea?. El
título de esta ponencia parece sugerirlo, y solo habría que matizar si decantarse por
una estrategia poblacional u oportunista. Pero no todo está tan claro.
Se ha venido planteando que la vacunación del VPH ya iniciada podría hacer la
infección menos prevalente, y así surgiría un nuevo escenario en primera línea de
cribado, en el que la citología, con problemas de sensibilidad pero muy específica,
podría ser sustituida por los test de VPH, muy sensibles pero menos específicos.
Varios estudios han demostrado la sensibilidad del test VPH en la detección de CIN2 o
de mayor grado, oscilando del 84-97% vii viii mayor que la de la citología. A partir de
aquí se sugiere que podría utilizarse el test de VPH solo, en primera línea de cribado,
reservando la citología para los casos VPH positivos, siendo necesarios estudios mas
amplios para valorar esta estrategia ix. En un ensayo aleatorizado en mujeres de 30 a
69 años, usando test VPH y citología, la sensibilidad del test VPH fue del 95%, la de la
citología el 55%, y la de ambos usados en conjunto del 100%, con una tasa de
derivación del 7.9%. Pero hay que considerar la menor especificidad del test VPH
comparado con la citología, 94% y 97% respectivamente x.
En EEUU, la FDA había aprobado el año 2003 el test del VPH para el cribado del cáncer
de cérvix, solo si se usa asociado de manera simultánea a la citología y en mujeres de
30 o mas años de edad. (Co-test: Test VPH + Citología, administrados juntos) xi.
Una revisión sistemática y meta-análisis de estudios no randomizados, publicada en
2007, concluye, que comparados con la citología, los test de VPH, son mas sensibles
para CIN2 o de mayor grado, pero menos específicos, y no consigue demostrar una
reducción de la mortalidad por cancer invasivo entre las mujeres cribadas con test de
VPH frente a las cribadas con citología xii.
En el 2012 se publica un meta-análisis que teniendo en cuenta los hallazgos previos,
valora como se compensa el incremento inicial en las tasas de detección al usar VPH
solo, por su mayor sensibilidad, que se sigue de menores tasas en las rondas
siguientes. Concluye que, disponiendo de elevados recursos, se debe adoptar los test
de VPH como primera línea de cribado en mujeres mayores de 30 o 35 años xiii.
De momento, en sus recomendaciones del 2012, se han posicionado en contra de la
utilización del test de VPH solo en primera línea de cribado, la American Cancer Society
(ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American
Society for Clinical Pathology (ASCP), así como el U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) xiv xv.
Cribado mediante autotoma con test de VPH
En el mismo contexto anterior, de test de VPH en primera línea de cribado, se viene
planteando desde hace tiempo la opción de la autotoma xvi. El test de VPH mediante
autotoma de muestra vaginal, no precisa, como la citología, la toma de una
localización concreta del cervix que hay que visualizar previamente mediante
colocación de un espéculo. Así, las mujeres pueden tomar sus propias muestras, y es
cuestión de hacerlas llegar al laboratorio de manera adecuada.
En el 2012 se publica un interesante meta-análisis, realizado sobre población China de
bajos recursos, para valorar el test de VPH en primera línea de cribado, mediante
autotoma. En 13.004 mujeres se comparaban, test VPH mediante autotoma por la
mujer, con pruebas realizadas por el médico; test VPH, citología líquida e inspección
visual del cérvix con ácido acético. La positividad ante cualquiera de estas 4 estrategias
de cribado se seguía de colposcopia y biopsia si era necesario. La autotoma tenía un
86.2% de sensibilidad y un 80.7% de especificidad para detectar CIN2 o de mayor
grado, y 86.1% de sensibilidad y 79.5% de especificidad para CIN3 o de mayor grado, lo
que era favorable al comparar con la citología líquida, y era superior a la sensibilidad
de la exploración con acido acético. La autotoma podría contribuir a aumentar la
cobertura en lugares de difícil acceso a los cribados basados en la citología xvii. ¿ Y
podría contribuir en nuestro medio a que mujeres que son reacias a ser exploradas
para la citología puedan ser cribadas mediante test VPH ?.
Riesgos del cribado
Un análisis de los registros de mas 350.000 mujeres cribadas en Bristol, Inglaterra,
permite proyectar, que se precisa cribar 1.000 mujeres a los 35 años, para prevenir
una muerte por la enfermedad. Por cada muerte evitada, hay mas de 150 resultados
anormales, mas de 80 mujeres son derivadas para estudio, y 50 de ellas son tratadas.
Esto, en épocas de cribado con citología convencional.
El cribado poblacional sobre una patología de baja incidencia en nuestro medio, como
es el cáncer de cérvix, conlleva un NNT muy alto, con unos perjuicios sobre población
sana no beneficiada no desdeñables. El cribado mediante test VPH, por su mayor
sensibilidad y por las connotaciones de su resultado posiblemente presente un mayor
perjuicio para la población sana no beneficiada.
Las mujeres con test VPH positivo, con ASCUS o L-SIL en la citología, son habitualmente
derivadas para colposcopia. Un CIN 2 o de mayor grado, es tratado con crioterapia o
mediante excisión con electrocirugía. Estos procedimientos podrían alterar
permanentemente el cérvix, y tener repercusiones en la fertilidad y embarazo, sobe
todo en las mujeres jóvenes, muy frecuentemente infectadas por el VPH xviii, la mayoría
de forma transitoria. Las mujeres soportan una carga importante de ansiedad ante los
resultados del cribado, y se requiere tiempo y formación para manejar muchas
situaciones. Los test de VPH solos en primera línea de cribado, dada su alta
sensibilidad y menor especificidad que la citología, y su connotación especial, estar
infectada por el VPH, el “virus del cáncer de cervix”, además una “infección de
transmisión sexual”, contribuyen en buena medida a esta carga de ansiedad. Hay
relaciones de pareja que se resienten por estos diagnósticos, y en cualquier caso la
noticia de ser VPH positiva puede ser muy estresante.
Para evitar sobrediagnósticos y reducir las derivaciones que supondría realizar solo
test VPH, se ha propuesto, a las positivas al test VPH, realizar a continuación una
citología, u otra prueba mas específica (p16-INK4A), y solo poner en marcha futuras
investigaciones cuando se disponga de dos test consecutivos en los que se constate
persistencia de VPH positivo de alto riesgo xix xx xxi. No iniciar cribado con test de VPH
en primera línea hasta los 30, 35, 40, o mas años, también pretende evitar
sobrediagnósticos.
Un estudio realizando test VPH en primera línea, y a los positivos realizarles citología,
repitiendo test VPH al año si la citología fue negativa, incrementa la sensibilidad en un
30%, a costa de aumentar solo un 12% el número de pruebas xxii.
Cribado poblacional / oportunista
El cribado de cáncer de cervix en programas poblacionales de calidad, ha mostrado
beneficios, con menos medicalización y sobretratamiento que el cribado oportunista
xxiii
.
Pero también hay buenos resultados con modelos de cribado mixto, incidiendo mas en
la captación activa de la población, tanto en consulta como en la que no acude a las
citas por carta de los programas poblacionales, que ha sido el modelo realizado por los
médicos de familia en el Reino Unido, y que ha contribuido a la reducción de la
mortalidad por cáncer de cervix en ese país. Los cambios en la cobertura se
consiguieron con cambios en la organización de la atención primaria. Desde 1990 los
médicos de familia han recibido un pago como incentivo, cuando conseguían una tasa
de cribado por encima del 80% de su población de referencia xxiv.
En términos generales de eficacia, sin mas, una estrategia poblacional parece mejor
que una oportunista, porque llegará a mas personas. También suele ser mas complejo.
¿Cualquier programa poblacional siempre salvará mas vidas?. A veces no ha sido así.
Cualquier procedimiento diagnóstico, por inocuo que parezca en si, puede llevar a mas
pruebas, a intervencionismo, a tratamientos, muchas veces aplicados en personas que
no iban a sufrir o morir por la enfermedad que se quiere evitar, a sanos, que
padecerán la yatrogenia de las intervenciones. De la ansiedad que generan los
resultados positivos ya hemos hablado. Y al final, el coste-efectividad de la medida
puede ser muy diferente. Incluso en un país rico, un test muy eficaz puede no ser
asumible. ¿Y en determinados momentos podría haber otras prioridades?. Las mujeres
también sufren otros cánceres prevenibles mediante cribado, algunos fuera del
aparato genital.
Para conseguir el objetivo final, salvar vidas, a veces no es tan importante la técnica de
cribado empleada, como la cobertura conseguida. Si las coberturas son bajas,
posiblemente influya poco cualquier nuevo test a priori mas eficaz. Claro, que, una
nueva técnica, si es mas fácil, mas accesible, mas barata, mejor aceptada, puede influir
en la cobertura positivamente.
¿Cuál es hoy nuestro problema en el cáncer de cervix, la prueba de cribado o la
cobertura?. ¿Usar test de VPH mejor que citología convencional, o subir la cobertura?.
Todo junto, responderán algunos, sin mas. Cribado poblacional con citología y test de
VPH juntos, podría ser una gran respuesta. ¿Y podemos y debemos hacer hoy todo eso
…….?.
Los test de VPH en primera línea de cribado nos ofrecen una nueva perspectiva. La
autotoma, posible con ellos, los hace aún mas atractivos. Pero hoy, en nuestro
contexto actual, la cobertura del cribado es el reto. Mientras el 80% de las mujeres con
cáncer infiltrante de cuello uterino que son diagnosticadas, sigan sin tener un cribado
previoxxv, nuestros esfuerzos deben dirigirse a aumentar la cobertura. Un programa
poblacional podría aumentarla. Hacerlo con test de VPH solo en primera línea de
cribado, tiene ventajas e inconvenientes. Tal vez a corto plazo esté mejor establecido
el balance. En el momento actual, en nuestro medio, un esfuerzo por aumentar la
cobertura de la citología mediante un cribado mixto, ni oportunista ni poblacional en
sentido estricto, podría ser una buena opción. Debemos seguir con el cribado
oportunista, y además, los médicos de familia deben disponer de un listado de las
mujeres de su cupo entre 40-65 años, comprobando cuales están cribadas
correctamente y cuales no, y deben invitar al cribado a aquellas en las que esté
indicado, mediante una captación activa y personalizada a cargo del personal
administrativo de los centros de salud, no solo limitándose a aquellas que acuden a
consulta por cualquier motivo. Esto debería ser un objetivo en los acuerdos de gestión
de las Unidades Clínicas de Atención Primaria. Que test de primera línea usemos,
quizás ahora no es lo mas importante, si vamos a seguir cribando a las mismas de
siempre.
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