Volumen III - Número 4/2006 A245734 Cirugía del hallux valgus Arthros DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona ComitÉ editorial Juan Majó Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Enric Caceres Palou Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital del Mar. Barcelona Luis Munuera Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital La Paz. Madrid Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Jefe de Servicio de Reumatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Federico Navarro Sarabia Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Pere Benito Ruiz Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital del Mar. Barcelona Francisco Blanco García Jefe Clínico de Reumatología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña Isidro Villanueva Investigador Clínico. Universidad de Arizona. Toucson. USA © 2006 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: [email protected] Dep. Legal: B-8.735/2004 Ref.: 762AB061 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones. Arthros Sumario Cirugía del hallux valgus Editorial Factores locales y artrosis 5 9 Artículo de revisión Cirugía del hallux valgus Bibliografia comentada Estudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad en la modificación del volumen del cartílago articular de rodilla en adultos Rheumatology 19 Combinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento de la osteoartritis Ter Arkh 20 Índice de masa corporal asociado con el inicio y progresión de la osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera. Estudio Rotterdam Ann Rheum Dis 21 Eficacia a corto plazo de intervenciones farmacoterapéuticas en el dolor por osteoartritis de rodilla: un metaanálisis de los ensayos aleatorizados controlados con placebo Eur J Pain 22 Resultados preliminares de la terapia integrada para pacientes con osteoartritis de rodilla Arthritis & Rheum 23 Asociación positiva entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en la osteoartritis Arthritis & Rheum 24 Asociaciones entre dolor, funcionalidad, y características radiográficas en la osteoartritis de la rodilla Arthritis & Rheum 25 Recambio de colágeno y proteoglicanos en cartílago de tobillo humano dañado localizadamente Arthritis & Rheum 26 La activación del receptor para los productos finales de la glicación avanzada en osteoartritis lidera un aumento en la estimulación de los condorcitos y sinoviocitos Arthritis & Rheum 27 Un programa de pérdida de peso intensivo mejora la función física en adultos obesos de edad avanzada con osteoartritis de rodilla Obesity 28 Estudio longitudinal de imágenes mediante resonancia magnética y radiología simple para evaluar la progresión de la osteoartritis Osteoarthritis Cartilage 29 Metaanálisis de los estudios clínicos controlados con diacereína en el tratamiento de la osteoartritis Arch Intern Med 30 Respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico G-F 20 en la osteoartritis sintomática de cadera: aplicación de los criterios de OMERACT-OARSI a los resultados de un estudio piloto Joint Bone Spine 31 Factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla en una población de Taiwan, China Chin Med J (Engl) 32 Editorial Factores locales y artrosis A. Rodríguez de la Serna En el conocimiento de la patogénesis actual de la artrosis, los factores de riesgo se dividen en sistémicos y locales. La enfermedad se produce como resultado de la acción de factores intrínsecos en el contexto de una susceptibilidad genética. Dentro de los factores que condicionan la mecánica articular, y el ambiente biológico de las articulaciones, algunos son los encargados de distribuir las cargas articulares. Recientemente, estos factores locales están recibiendo especial atención, como moduladores de la historia natural de la artrosis. Además, algunos factores de riesgo sistémicos actúan produciendo una alteración en factores locales; así, por ejemplo, la edad condiciona una alteración en las funciones fisicoquímicas del cartílago y la capacidad de respuesta del mismo a citocinas y factores de crecimiento, pero también aumenta la presencia de alteraciones en la alineación articular (valgo/varo) por aumento de la laxitud articular, disminución de la propiocepción, masa y fuerza muscular. La siguiente cuestión que surge de inmediato es: ¿pueden los factores locales influir en la presencia de artrosis bilateral? Cuando una rodilla, cadera o mano son afectadas por artrosis, la pro- babilidad de que la enfermedad se produzca en la articulación contralateral es enorme. Algunos estudios han demostrado que hasta un 34% de mujeres con artrosis de rodilla desarrollan enfermedad bilateral al cabo de 2 años de seguimiento, y esta cifra llega al 92% si el seguimiento es a 11 años. Hasta el momento actual sólo se habían valorado factores sistémicos como causa de esta bilateralidad. Sin embargo, los factores locales son similares para un mismo grupo articular; así, la presencia de varo/valgo, el alineamiento articular y la fuerza muscular son casi siempre iguales para ambas rodillas. Los factores locales se han clasificado en dos modalidades: extrínsecos e intrínsecos. Hasta hace poco los datos epidemiológicos sólo han hecho hincapié en los factores extrínsecos, relacionados con el ambiente inmediato, como la actividad física; sin embargo, en el momento actual, se está prestando interés a los factores intrínsecos como alineamiento y otros (Tabla 1). Factores locales extrínsecos Actividad física Jefe Clínico de Reumatología Consultor Sénior de Reumatología Servicio de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona En la actualidad se sabe que ciertas actividades físicas, de carácter repetido, si se realizan durante largos periodos, contribuyen al desarrollo de artrosis. En este sentido, algunas actividades laborales desempeñan un papel trascendente. Los estudios de Framingham, et al. han podido establecer esta relación especialmente para la artro- Arthros Tabla 1. Factores mecánicos locales de importancia en la artrosis Extrínsecos Actividad física Traumatismos Intrínsecos Alineación Fuerza muscular Varo Valgo Laxitud ligamentosa Propiocepción Anomalías congénitas Meniscectomía sis de rodillas, relacionando el tipo de actividad, la duración de la misma y factores de sobrecarga asociados, destacando el papel fundamental de la obesidad. En el momento actual se está prestando gran atención a la relación existente entre la actividad deportiva y el futuro desarrollo de artrosis. Aunque de manera inequívoca se recomienda la actividad física como un tratamiento asociado en diferentes tipos de artrosis, la práctica indiscriminada de diferentes deportes, o el inicio en edades avanzadas, la falta de entrenamiento o preparación previas, o la actividad deportiva de alta competición pueden, con una mala utilización articular, predisponer o precipitar la aparición de la enfermedad artrósica en determinadas articulaciones. En relación con la evidencia científica, no se ha podido establecer una causa directa entre la actividad física deportiva y la artrosis, pero existen algunos datos que relacionan las actividades atléticas de élite con el riesgo de artrosis en algunas articulaciones de los miembros inferiores. La influencia de la actividad física ocupacional y deportiva en la progresión de la artrosis establecida es desconocida. Traumatismo Recientemente se ha podido demostrar una relación lineal entre traumatismos en las articulaciones de las rodillas y la presencia de artrosis en las mismas. Esta relación se establece tanto para la artrosis unilateral como bilateral. Los traumatismos se presentan como un factor de riesgo mayor que la obesidad, en la artrosis de rodillas, tanto para el compartimento tibiofemoral como patelofemoral. Asimismo, se ha estable- cido que, para individuos jóvenes, los traumatismos predicen artrosis tanto de rodillas como de caderas. Se han descrito artrosis prematuras en individuos con lesiones específicas en los ligamentos cruzados, ligamentos colaterales y en los meniscos. En las mujeres se ha establecido la relación entre traumatismos en las manos y aparición de artrosis en las mismas. Los traumatismos locales se relacionan de forma lineal con la aparición actual o futura de artrosis. Factores locales intrínsecos Alineación En las articulaciones de la rodilla la presencia de alteraciones en la alineación influyen de forma negativa en la progresión de la artrosis. El ángulo formado entre la cadera-rodilla y tobillo es determinante de la distribución de la carga. La presencia de varo se asocia con aumento en cuatro veces la progresión de la artrosis del compartimento medial de la rodilla, y tanto el varo como el valgo de rodillas aumentan el riesgo de desarrollar artrosis patelofemoral. Las alteraciones en la alineación valgo/varo empeoran la progresión de la artrosis en las rodillas. Fuerza muscular Aunque la actividad muscular coordinada mejora los síntomas en los pacientes con artrosis establecida, ciertos esfuerzos musculares se han asociado con progresión de la misma. Diferentes estudios avalan la hipótesis de los efectos complejos de la fuerza muscular en la artrosis. La importancia de la fuerza muscular en la artrosis difiere según: a) incidencia; b) progresión, y c) articulación afectada. Laxitud articular – Laxitud en varo/valgo. En personas con hiperlaxitud primaria, sin artrosis, la presencia de la misma no se relaciona de forma directa con el desarrollo posterior de artrosis, y existen factores adicionales implicados. En las personas con artrosis establecida, es la propia artrosis quien condiciona la posterior aparición de Cirugía del hallux valgus laxitud en varo/valgo y favorece la creación de un círculo vicioso que empeora la progresión. Su presencia se relaciona con el grado radiológico. – Laxitud anteroposterior. No existe relación con la edad en la presencia de laxitud anteroposterior ni se han observado diferencias de género. Tampoco existe relación demostrada entre laxitud anteroposterior y presencia o evolución de la artrosis. Propiocepción La propiocepción se ha demostrado que disminuye con la edad, en individuos normales, y está claramente disminuida en personas ancianas con artrosis de rodillas. Una propiocepción disminuida favorece una peor capacidad funcional. No parece que esté relacionada sólo con la artrosis ni que dependa de factores locales articulares. Defectos congénitos La presencia de anomalías congénitas como displasia acetabular, enfermedad de Perthes y otras favorecen la aparición de artrosis prematura. Meniscectomía En estudios controlados, la prevalencia de artrosis de rodillas después de años de una meniscectomía era claramente superior que en los contro- les. El género, el índice de masa corporal y la actividad física no interfirieron como factores asociados. Los efectos de la meniscectomía parcial son desconocidos. Conclusión Aunque existe información actual sobre los efectos de los factores locales, individualmente o asociados a las causas sistémicas conocidas para el desarrollo de artrosis, todavía los datos no son concluyentes para algunos de ellos. Sin embargo, este mejor conocimiento de los mismos permitirá establecer estrategias de prevención y control. Es importante conocer y detectar estos factores para determinar qué grupo de pacientes son candidatos para tratamiento preventivo y medidas cautelares. Bibliografía Sharma L. Local factors in osteoarthritis. Curr Opin Rheum 2001; 13:441-6. Coggon D. Ocupational physical activities and osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2000;43:1443-9. Gelber AC. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000;133:321-8. Sharma L. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;132:445-9. Pai YC. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception Arthritis Rheum 1997;40:2260-5. Rodríguez de la Serna A. ¿Cómo influyen los factores locales en la artrosis? Artrosis: detener o curar. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2004. Artículo de revisión Cirugía del hallux valgus M. Embodas Farriols Resumen El hallux valgus o desviación lateral del dedo gordo es una consulta frecuente en enfermedad del pie. A menudo se asocia a otras enfermedades del antepié como la metatarsalgia por sobrecarga de los metatarsianos vecinos y deformidades como dedos en martillo o en garra y luxaciones metatarsofalángicas. Sus causas pueden agruparse en genéticas, mecánicas e inflamatorias, aunque el calzado juega un papel decisivo en la mayoría de casos. Muestra un claro predominio por el sexo femenino y, aunque puede presentarse en cualquier edad, es más frecuente a partir de los 40 años. El análisis de las radiografías en carga permite valorar los ángulos y clasificar la deformidad en grados, lo que orienta el tratamiento. El único tratamiento efectivo es el quirúrgico, y debe basarse en procedimientos que restituyan la función del primer radio, respeten la longitud del metatarsiano y acorten el período postoperatorio. Deben evitarse errores del pasado, como los grandes acortamientos, las hipercorrecciones (hallux varus yatrógeno) y la pérdida de función del radio, que repercute en los radios vecinos. En los últimos 10 o 15 años se han introducido nuevas técnicas quirúrgicas que permiten alcanzar mejores resultados y minimizar las complicaciones. La corrección de la deformidad se basa en liberar las partes blandas retraídas y en realinear el radio mediante osteotomías en el metatarsiano o en la falange, que pueden combinarse entre sí. Las distintas osteotomías (distales, diafisarias o proximales) de que se dispone en la actualidad permiten corregir los distintos tipos de hallux valgus que se nos presentan. Palabras clave: Hallux valgus. Juanete. Metatarso varo. Osteotomías metatarsianas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Arthros 10 El hallux valgus es una deformidad del antepié consistente en la desviación lateral del dedo gordo, que provoca la aparición de una prominencia ósea en el borde medial del pie (vulgarmente conocida como «juanete»). La desviación se produce en la articulación metatarsofalángica (MTF) del dedo gordo (hallux) en la que la falange proximal (FP) se subluxa en abducción o valgo mientras que la cabeza del primer metatarsiano (MTT) queda descubierta por su lado medial y protruye debajo de la piel. Esta prominencia (exostosis) provoca, por el roce con el calzado, la aparición de una bursitis dolorosa en las partes blandas adyacentes, lo que dificulta o impide el uso de calzado normal1,2. Existe una variante infrecuente en que la deformidad se produce en la articulación interfalángica (hallux valgus interfalángico). Recuerdo anatómico La articulación MTF del hallux formada por el primer MTT y la FP contribuye de modo importante en la marcha humana, especialmente en la tercera fase o fase de propulsión, en la que el pie se impulsa en el suelo por la presión de los metatarsianos y las falanges que rotan en dorsiflexión. La primera MTF, por su mayor volumen, está diseñada para soportar más peso y contribuir en mayor medida que las demás en el impulso del pie3. Para su función la articulación MTF del hallux dispone de un sistema estabilizador formado por la cápsula articular con su refuerzo plantar (la placa plantar) que incluye los dos huesecillos sesamoideos, englobados en la placa plantar, y recubiertos de cartílago articular en contacto con la cara plantar de la cabeza que forma una cresta que los separa. Cada sesamoideo está fijado a la cara lateral del MTT por el ligamento sesamoideometatarsiano o ligamento suspensorio En la placa plantar y los sesamoideos confluyen los tendones de la musculatura intrínseca del hallux (el abductor en el lado medial, las dos cabezas del flexor corto en el centro y el aductor en el lado lateral), que van a insertarse en la base de la FP. Además, dispone de los ligamentos colaterales medial y lateral y de los tendones extrínsecos (el extensor largo [EHL] por el dorso, y el flexor largo [FHL] por la planta), que desde su origen en la pierna van a insertarse en la falange distal (FD) del hallux4,5. Etiología Varios son los factores que contribuyen a la deformidad del hallux valgus. En primer lugar existe un factor genético predisponente que se pone en evidencia en la mayor susceptibilidad de determinadas familias a padecer la deformidad6. Estos factores pueden manifestarse por un grado excesivo de laxitud capsuloligamentosa articular o por una conformación anatómica anómala en que la superficie articular de la cabeza del primer MTT está orientada exageradamente en valgo. Habitualmente estos casos se manifiestan como hallux valgus juveniles o adolescentes7. También en deformidades congénitas del antepié como el metatarsus aductus, en que todos los metatarsianos están desviados en aducción o varo, es más frecuente la aparición de hallux valgus juvenil. En el adulto, la utilización prolongada de calzado inadecuado (pequeño, de puntera triangular y tacón alto) obliga al dedo gordo a desviarse en valgo y en pronación, y, con el tiempo, esta posición tiende a hacerse fija8. Los pies con fórmula digital tipo egipcio, en los que el dedo gordo es de mayor longitud que el segundo, son proclives a padecer hallux valgus porque se acomodan peor al extremo del zapato1. Este factor del calzado explica que el hallux valgus adquirido del adulto sea mucho más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, en el que el calzado respeta más la forma del pie. El hallux valgus es, pues, una enfermedad de la civilización, y es prácticamente desconocida en los pueblos primitivos. La artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias9 facilitan la aparición de ésta y otras deformidades del antepié (dedos en garra, luxaciones metatarsofalángicas de los dedos menores) porque debilitan las partes blandas periarticulares que estabilizan la articulación, haciéndola más vulnerable a la compresión extrínseca del calzado. Enfermedades neuromusculares como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras, además de provocar deformidades en el pie en su totalidad (pie cavo), pueden provocar deformidades en el antepié como el hallux valgus, por el desequilibrio muscular que ocasionan. Patogenia La desalineación en valgo y pronación del hallux sobre el MTT por efecto del calzado se acompa- Cirugía del hallux valgus 11 Figura 1. Izquierda: papel de las partes blandas en la patogenia del hallux valgus. 1) tendón aductor; 2) abductor; 3) flexor corto; 4) flexor largo; 5) extensor largo (tomada de Viladot). Derecha: desplazamiento lateral de los sesamoideos y tendones extrínsecos en un corte frontal a nivel de la cabeza del MTT. 1) extensor largo; 2) flexor largo; 3) sesamoideo medial; 4) sesamoideo lateral; 5) ligamento suspensorio del sesamoideo lateral. ña de desalineación de los tejidos periarticulares (tendones, cápsula y ligamentos) (Fig. 1). Las estructuras del lado lateral de la articulación MTF (ligamento colateral, cápsula lateral y ligamento sesamoideometatarsiano) así como los tendones extrínsecos que se sitúan en la concavidad, pierden tensión al aproximarse sus inserciones y, con el tiempo, se retraen en mayor o menor grado. Los huesecillos sesamoideos, incluidos en la cápsula plantar que los fija en la base de la falange y en estrecha relación con las inserciones de los tendones intrínsecos del hallux y el del flexor largo, a medida que progresa la deformidad, pierden su posición normal debajo de la cabeza del metatarsiano y se sitúan en su cara lateral, llegando a ocupar, el sesamoideo lateral, el espacio intermetatarsiano10. En el lado medial de la deformidad, por el contrario, las partes blandas sometidas a tracción permanente reaccionan con elongación6. La presión que la falange ejerce sobre el primer MTT, que en ausencia de deformidad estabiliza la articulación, cuando la falange está en valgo tiende a desviar el primer MTT hacia medial o varo, provocando una aumento del ángulo entre el primer y segundo MTT (âIM). La subluxación lateral de la falange deja descubierta la porción medial de la cabeza, que, por falta de estímulo fisiológico, se hipertrofia, formando la llamada exostosis. Entre la exostosis y la piel se forma una bursa que se inflama a menudo por el roce con el calzado provocando dolor. La deformidad en valgo del hallux provoca la pérdida de función del mismo en la carga y el impulso de la marcha. Es lo que se describe como síndrome de insuficiencia del primer radio1. Las fuerzas aumentan entonces en el segundo y tercer radios, lo que puede provocar metatarsalgias por sobrecarga con aparición de Arthros 12 Tabla 1. Clasificación del hallux valgus según el grado de la deformidad Ángulo MTF Ángulo IM (1.o-2.o) Leve Moderado Grave < 25º < 15º de 20 a 40º de 15 a 20º > 40º > 20º queratosis plantares y deformidades en martillo y garra en estos dedos. Estudio radiológico En la radiografía del pie en bipedestación en proyección dorsoplantar podemos medir el grado de la deformidad11. Se valoran el ángulo metatarsofalángico (âMTF), formado por la intersección de los ejes del primer MTT y la FP, y el ángulo intermetatarsiano primero y segundo (âIM), formado por la intersección de los ejes del primer y segundo MTT. Los valores normales de estos ángulos son de 15º para el MTF y de 9º para el IM. En general, existe una correspondencia en los valores de estos dos ángulos, de modo que a mayor grado de âMTF corresponde un mayor grado de âIM, lo cual permite clasificar la deformidad en leve, moderada y grave9 (Tabla 1). En la mayoría de casos la cabeza del MTT es redondeada, la superficie articular está correctamente orientada, y la deformidad se produce por subluxación o incongruencia articular. En un reducido número de pacientes, la articulación no está subluxada, y la deformidad se produce por una orientación anómala, en valgo excesivo, de la superficie articular de la cabeza del primer MTT. Esta conformación de la superficie articular de la cabeza metatarsiana se mide por el ángulo PASA (proximal articular set angle), formado por la intersección del eje del primer MTT y la perpendicular a la superficie articular de la cabeza. Cuando es normal no supera los 10º (Fig. 2). Tratamiento El tratamiento conservador del hallux valgus, en los casos en que la cirugía no esté indicada, por Figura 2. Parámetros angulares radiológicos a valorar en el hallux valgus: âMTF, ángulo metatarsofalángico; âIM, ángulo intermetatarsiano 1.o-2.o; PASA, ángulo articular proximal (Proximal Articular Set Angle). Cirugía del hallux valgus la avanzada edad del paciente o por contraindicación vascular o neurológica, consiste en aconsejar al paciente el uso de calzado cómodo, de puntera ancha y blanda y tacón bajo, que se acomode la deformidad. Los separadores semirrígidos entre el dedo gordo y el segundo para usar con el calzado pueden se útiles en algunos casos cuando la deformidad es reductible. Otros tratamientos como férulas o vendajes son inefectivos para corregir la deformidad. El tratamiento quirúrgico del hallux valgus pretende restablecer la alineación normal del dedo gordo suprimiendo a la vez la prominencia medial (exostosis) de la cabeza metatarsal. Todo ello evitando acortar excesivamente el dedo o el primer MTT y conservando la movilidad de la articulación MTF. En la actualidad, estos objetivos pueden conseguirse con cirugía abierta convencional o con cirugía percutánea12. Esta última, de la que no trataremos, requiere un instrumental y una especialización distintos y sus indicaciones son más reducidas que las de la cirugía abierta. Desde los comienzos de la cirugía ortopédica se han descrito más de un centenar de procedimientos para corregir el hallux valgus, muchos de ellos modificaciones de otros descritos con anterioridad13. Cada vez los cirujanos han pretendido corregir la deformidad de la manera más simple y efectiva. No obstante, esto no es siempre fácil y hoy en día continúan observándose fracasos en esta cirugía, debidos en su mayor parte a mala indicación quirúrgica o a técnica deficiente. La cirugía del hallux valgus se realiza preferentemente con anestesia mediante bloqueo de los nervios del pie a nivel del tobillo. El uso de agentes anestésicos de larga duración permite mantener muchas horas el efecto analgésico, con lo que las molestias postoperatorias desaparecen o se reducen al mínimo. Alternativamente, pueden usarse el bloqueo poplíteo, espinal o la anestesia general. Habitualmente se utiliza la isquemia por torniquete para facilitar la cirugía. Las indicaciones de la cirugía del hallux valgus dependen de la edad y estado funcional del paciente, de la etiología y del grado de deformidad y â PASA. Otros factores a tener en cuenta son la existencia de cambios degenerativos en la MTF, de inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana (CM) y si se trata de un hallux valgus primario o de una recidiva14. De las técnicas quirúrgicas actuales para tratar el hallux valgus describiremos las más usuales en 13 nuestro medio y que a nuestro juicio son adecuadas para la corrección de los distintos grados de la deformidad. Las podemos clasificar en procedimientos óseos y de las partes blandas, que habitualmente se asocian en un misma intervención quirúrgica. Los procedimientos sobre las partes blandas consisten básicamente en liberar las estructuras laterales contraídas, es decir, la cápsula lateral y el tendón del aductor del hallux, así como el ligamento sesamoideometatarsiano. Ocasionalmente hay que alargar el tendón extensor largo si está significativamente acortado. En el lado medial, se extirpa un huso de cápsula sobrante (o bien se solapan los bordes) para que la sutura capsular (capsulorrafia) quede firme en la alineación correcta de la articulación. Los procedimientos óseos consisten básicamente en la extirpación de la exostosis medial de la cabeza metatarsal (exostectomía), que se practica en todos los casos, y en las osteotomías correctoras, que pueden realizarse en el MTT o en la FP o, frecuentemente, en ambos a la vez. La exostectomía y la capsulorrafia son gestos quirúrgicos asociados a la gran mayoría de intervenciones en el hallux valgus. Otras intervenciones, como la artroplastia-resección o la artrodesis de la MTF o de la CM, tienen unas indicaciones más reducidas y serán descritas al final15. Liberación de las partes blandas de la MTF La sección de las partes blandas se realiza generalmente con tratamiento complementario de las osteotomías, cuando existe una retracción importante que impide la corrección de la deformidad. No siempre es necesario realizarla. Se practica generalmente a través de una pequeña incisión de 2 cm en el primer espacio intermetatarsiano. Habitualmente se libera el sesamoideo lateral seccionando las inserciones en el mismo tendón aductor, y el ligamento sesamoideometatarsiano así como la inserción del tendón aductor en la base de la falange. Esta liberación debe permitir que el cirujano pueda corregir pasivamente el valgo de la falange sin dificultad5. Osteotomías del primer MTT Las osteotomías en el primer MTT pueden ser distales (en la cabeza), diafisarias o basales. Arthros 14 Figura 3. Osteotomía distal (Chevron) del primer MTT. En la imagen de la izquierda se observa el trazo en V con el vértice distal en el centro de la cabeza del MTT. En la de la derecha, puede verse el desplazamiento lateral del fragmento distal de la cabeza. Osteotomías distales La más utilizada actualmente es la osteotomía en Chevron (en V)16. Se realiza desde el lado medial una vez resecada la exostosis. Con la sierra oscilante se practican dos cortes en V con el vértice en centro de la cabeza y los trazos saliendo por la cortical dorsal y plantar del MTT formando un ángulo de entre 60-90º (Fig. 3). Ambos trazos deben cortar la cortical por detrás de la inserción capsular para minimizar el riesgo de necrosis avascular de la cabeza. El fragmento distal a la osteotomía se desplaza en sentido lateral aproximadamente 5 mm, sin sobrepasar la mitad de la anchura de la superficie de corte. De este modo se consigue corregir el âIM unos 5º como máximo (1º/mm de desplazamiento). En el caso de que haya que corregir el â PASA se extrae una pequeña cuña ósea del corte plantar de la osteotomía, con lo cual la cabeza, además de trasladarse, bascula (osteotomía de Chevron biplanar)17. Por el trazo en V, esta osteotomía es estable, si bien es aconsejable aumentar la estabilidad fijándola con un tornillo. El procedimiento puede asociarse a una osteotomía de la FP si la corrección obtenida se juzga insuficiente, y a los procedimientos de partes blandas descritos con anterioridad. En el postoperatorio se permite la carga precoz del pie con un calzado ortopédico adecuado. Osteotomías en la diáfisis De las osteotomías diafisarias la más utilizada en la actualidad es la osteotomía en scarf, llamada así por el trazo en Z que realiza18-20. La vía de abordaje es similar a la osteotomía distal, prolongándola proximalmente para exponer la diáfisis del primer MTT. Después de eliminar la exostosis del lado medial de la cabeza se dibujan los tres trazos de la osteotomía: un trazo largo en la diáfisis, oblicuo, de plantar a dorsal y de proximal a distal, en relación al eje del MTT, y dos trazos cortos en sus extremos que salen distalmente por el dorso y proximalmente por la planta del MTT (Fig. 4). Una vez completada la osteotomía, el fragmento distal, móvil, puede desplazarse según convenga para corregir el âIM. También permite esta osteotomía acortar el MTT (lo cual es conveniente a veces, especialmente cuando se asocia a osteotomías de los MTT me- Cirugía del hallux valgus 15 Figura 4. Osteotomía diafisaria (scarf) del primer MTT. A la izquierda, el trazo en Z característico del scarf visto desde el lado medial. A la derecha, el desplazamiento del fragmento plantar, con la cabeza, hacia lateral, para cerrar el âIM. Basculando el fragmento puede corregirse el PASA. La osteotomía se fija con dos tornillos. nores), alargarlo (raramente), o incluso corregir el PASA. La fijación con dos tornillos especialmente diseñados es obligatoria para estabilizar el montaje. La carga precoz puede realizarse con un calzado ortopédico. Osteotomías basales Son las que permiten una mayor corrección y están indicadas en deformidades graves con un âIM mayor de 18-20º21,22. Hay varios modos de realizar la osteotomía en la base del MTT: plana, con resección o adición de una pequeña cuña ósea (osteotomía cuneiforme de cierre o de apertura) (Fig. 5), o curvilínea, que no precisa de resección o adición ósea para corregir el varo del primer MTT. En la indicación de estos tres tipos hay que tener en cuenta que la osteotomía de cierre acorta el MTT, la de apertura lo alarga, y la curvilínea no modifica su longitud. En todos los casos es obligada la estabilización con tornillos o una pequeña placa especialmente diseñada. En el postoperatorio se permite el apoyo sólo del retropié, descargando el antepié, con calzado ortopédico durante 6 semanas. Osteotomías en la FP Las osteotomías en la falange proximal del hallux están indicadas en los casos de deformidad leve o bien como complemento de las osteotomías metatarsales en deformidades moderadas o graves23. Se pueden realizar dos tipos de osteotomía: la osteotomía de Akin, en la que se reseca una pequeña cuña ósea del lado medial de la base de la falange, y la de acortamiento, en la que se extirpa un segmento de diáfisis. Esta última está indicada en los casos de fórmulas digitales tipo egipcio (primer dedo más largo que el segundo) si se pretende, además, el acortamiento del dedo. En ambos casos los fragmentos se fijan con una grapa especialmente diseñada para estas osteotomías. Artroplastia-resección Este procedimiento quirúrgico fue descrito por Keller (1904) y Brandes (1927) y modificado pos- Arthros 16 Figura 5. Osteotomía en la base del primer MTT. En este dibujo se ha representado una osteotomía cuneiforme de cierre, resecando una pequeña cuña ósea de base lateral. Tiene la desventaja que acorta el MTT, por lo que no está indicada en la fórmula metatarsal «index minus» (primer MTT más corto que el segundo). teriormente por Lelièvre y Viladot1,2. En nuestro medio, ha sido muy utilizado hasta hace pocos años como procedimiento casi exclusivo en el tratamiento del hallux valgus. Hoy en día sólo se indica en pacientes mayores, con pocas demandas funcionales, o cuando la articulación muestra cambios degenerativos, como alternativa a la artrodesis. A través de una incisión longitudinal medial se incide la cápsula articular y se reseca la exostosis de la cabeza del MTT y el tercio proximal de la FP. (La técnica primitiva de Keller y Brandes resecaba la mitad proximal de la falange.) Se despega el sesamoideo lateral de la cabeza del metatarsiano, con lo que, después de resecar la porción de cápsula sobrante, se sutura ésta a tensión y con ello se corrige el varo del MTT, recolocando los sesamoideos debajo de la cabeza (cerclaje fibroso de Lelièvre). Viladot modificó la técnica dando un punto de anclaje entre el tendón flexor largo y el ligamento intersesamoideo (punto de Viladot), para paliar la pérdida de capacidad de flexión del dedo que implica la resección articular. Artrodesis MTF En la mayoría de los casos no está indicado fijar la articulación MTF en el tratamiento del hallux valgus, pero puede ser la solución en casos de deformidad muy grave no corregibles por los procedimientos habituales y especialmente en casos de etiología reumática, en los que es frecuente la recidiva de la deformidad, debido al progreso de la enfermedad. En estos casos la estabilidad que procura la artrodesis es preferible. La vía de abordaje puede ser medial o dorsal. Se exponen las superficies articulares del MTT y la FP y se resecan los extremos cartilaginosos. Esta resección se puede realizar mediante cortes planos con la sierra, o bien conservando la forma concavoconvexa de la articulación mediante unas fresas especiales. En cualquier caso, es fundamental fijar los extremos en posición funcional de 15º de valgo y 25º de dorsiflexión para no interferir con la marcha ni con el calza- Cirugía del hallux valgus 17 Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas en el hallux valgus (HV) Tipo de HV – HV leve • PASA normal • PASA aumentado – HV moderado – HV grave • PASA normal • PASA aumentado Técnicas quirúrgicas – Osteotomía proximal primer MTT (Chevron) Alternativamente: cerclaje fibroso Akin opcional – Chevron biplanar Akin opcional – Osteotomía diafisaria primer MTT (scarf) Akin opcional – Osteotomía basal primer MTT + liberación partes blandas MTF – Doble osteotomía (basal y proximal) – HV con artrosis MTF – Artroplastia-resección. Alternativamente Artrodesis MTF – HV inflamatorio (artritis reumatoide) – Artrodesis MTF – HV con hipermovilidad CM – Artrodesis CM (Lapidus) – HV interfalángico – Osteotomía FP (Akin) – Longitud excesiva primer dedo – Acortamiento FP do. La osteosíntesis puede hacerse con una placa dorsal o con tornillos a compresión24. Artrodesis cuneometatarsiana Este procedimiento descrito por Lapidus consiste en fijar el primer MTT por su base al cuneiforme medial, corrigiendo al mismo tiempo la desviación en varo del primer MTT. Está indicado como procedimiento de revisión en hallux valgus recidivados que no se han corregido por otras intervenciones y en los casos primarios con inestabilidad de la articulación cuneometatarsiana25. A través de un abordaje medial, se expone la articulación CM y, mediante cortes con sierra oscilante, se extrae una cuña osteocartilaginosa de base lateral, lo cual permite cerrar el âIM. La osteosíntesis se realiza habitualmente con dos tornillos. En el postoperatorio se autoriza la carga sólo del talón durante seis semanas, pasadas las cuales la consolidación de la artrodesis permite el apoyo completo de la planta. En la tabla 2 se describen las indicaciones de los distintos procedimientos quirúrgicos en el hallux valgus. Complicaciones Como en todas las intervenciones quirúrgicas, la cirugía del hallux valgus no está exenta de complicaciones que pueden observarse en un reducido número de casos. La infección de la herida quirúrgica es actualmente muy poco frecuente (1% de casos), y habitualmente se resuelve con curas locales de la herida y antibioterapia. Igual de infrecuentes son la no consolidación de las osteotomías, que pueden requerir revisión quirúrgica con aporte de injerto óseo. Las hipocorrecciones, más frecuentes, son debidas a defecto de técnica quirúrgica. Más difíciles de resolver son, sin embargo, las hipercorrecciones, también debidas a la misma causa. Si bien la hipocorrección es habitualmente bien tolerada, la hipercorrección requiere a menudo una reintervención para solucionarla. La operación de Keller-Brandes puede dejar como secuela un dedo excesivamente corto y una deformidad en dorsiflexión del mismo. Ambas son debidas a una resección excesiva de la FP. A menudo el tratamiento en estos casos consiste en la artrodesis MTF, que puede requerir la interposición de injerto óseo autólogo para alargar el dedo. 18 En conclusión, podemos decir que disponemos en la actualidad de procedimientos quirúrgicos en el hallux valgus que, cuando están bien indicados y correctamente ejecutados permiten la corrección de la deformidad con un mínimo porcentaje de complicaciones y de molestias postoperatorias. Bibliografía 1. Lelièvre J, Lelièvre JF. Deformidades adquiridas de los dedos: Hallux valgus. En Patología del pié. 4ª ed. Barcelona. TorayMasson, 1982;462-90. 2. Viladot A. 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Metatarsocuneiform Arthrodesis for Management of Hallux Valgus and Metatarsus Primus Varus. Foot Ankle 1992;13:107-15. Bibliografía comentada Por el Dr. Vicente Torrente Segarra Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona A longitudinal study of the effect of sex and age on rate of change in knee cartilage volume in adults Estudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad en la modificación del volumen del cartílago articular de rodilla en adultos Ding CH, Cicuttini F, Blizzard L, Scott F, Jones G Rheumatology 2006 Objetivo: Describir la asociación entre sexo, edad y nivel de cambio en el volumen del cartílago de rodilla en adultos. Métodos: Se reclutaron un total de 325 individuos con una media de edad de 45 años (26/61) que se evaluaron a nivel basal, y a los dos años el volumen de cartílago de rodilla mediante resonancia magnética nuclear en secuencia T1-saturación grasa, así como el peso, el índice de masa corporal y el grado de osteoartritis radiográfica. Resultados: El volumen de cartílago de rodilla disminuyó un 1,5-4,2% por año. En el análisis multivariante, las mujeres tenían un mayor índice de cambio por año en el volumen de cartílago de rodilla que los hombres (meseta tibial interna: –3,5% con p < 0,001; meseta tibial externa: –2,6% con p < 0,001; patela: –0,8% con p = 0,053). La diferencia en cuanto a sexo se inicia a partir de la edad de 40 años y se hace más notoria a medida que avanza la edad, únicamente a nivel de meseta tibial interna (p = 0,039). La edad se asoció de forma significativa con el cambio anual del volumen del cartílago de rodilla en las tres localizaciones descritas previamente (todas: –0,06 a –0,12% por año, con p < 0,05), siendo estas asociaciones más fuertes estadísticamente en mujeres. Con la excepción de la localización de meseta tibial interna, la asociación con la edad no varió al excluir los sujetos con osteoartritis radiográfica del análisis o tras ajustar posteriormente para osteoartritis radiográfica. Conclusiones: Dentro del intervalo de edad estudiado, el volumen de cartílago de rodilla desciende más rápido a medida que avanza la edad. Esto es parcialmente debido a la osteoartritis radiográfica en la localización interna de la tibia, únicamente. De todas formas, las mujeres presentan una pérdida mayor de cartílago que los hombres, y estas diferencias empiezan a la edad de 40 años y se vuelven más marcadas con el incremento de la edad, lo cual tiene implicaciones para la prevención de la pérdida de cartílago desde la mediana edad. Comentario: Gracias a este estudio, podemos plantearnos que la etiopatogenia de la osteoartritis se inicia en edades no avanzadas, por lo que es de vital importancia incidir en los aspectos que pueden agravar y/o acelerar este proceso. Por tanto, debemos plantearnos prevención y tratamiento quizás ya en edades tempranas en las que se inician los síntomas, signos radiológicos o factores predisponentes. Asimismo, estas premisas se vuelven de mayor importancia en género femenino, donde, como ya se observa en la práctica habitual, este proceso es más notorio y más veloz que en los hombres. Arthros 20 Combined medication ARTRA in the treatment of osteoarthrosis Combinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento de la osteoartritis Alekseeva LI, Chichasova NV, Benevolenskaia LI, Nasonov EL, Mendel' OI Ter Arkh 2005;77(11):69-75 Objetivo: Estudiar la eficacia clínica, seguridad y duración del efecto del tratamiento combinado ARTRA (500 mg de hidrocloruro de glucosalina + 500 mg de condroitín sulfato) en osteoartritis. Material y métodos: Noventa mujeres de entre 40 y 75 años con diagnóstico de osteoartritis de rodilla y que cumplían criterios diagnósticos de osteoartritis según el American College of Rheumatology con grados II y III según radiología simple (Kellgren-Lawrence); con diferente intensidad de dolor (intensidad: 40 mm o más durante la deambulación mediante escala analógica visual); toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) regularmente durante 30 días dentro de los tres meses anteriores al estudio; fueron incluidas en el estudio. Las pacientes fueron divididas en dos grupos de forma aleatoria: 45 pacientes en el grupo de estudio que tomaron un comprimido de ARTRA dos veces al día durante el primer mes, y una tableta al día durante los cinco meses siguientes, y diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día en descenso gradual de dosis en función de la disminución de la intensidad del dolor; 45 pacientes del grupo control tomando sólo diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día durante seis meses. Se realizó un examen clínico antes del tratamiento y 30, 120 y 180 días después del estudio. Los efectos a largo plazo de ARTRA se evaluaron a los tres meses después del estudio. La eficacia del tratamiento se evaluó mediante el índice de WOMAC, necesidad diaria de toma de AINE, evaluación por parte del paciente y del doctor. Resultados: El índice de WOMAC disminuyó en los meses 4 y 6 del estudio en el grupo de estudio (p < 0,03). Tres meses después del tratamiento, el grupo de estudio experimentó una reducción continua del índice funcional y de la intensidad de dolor, no así en el grupo control, que experimentó un incremento de dolor y empeoramiento de las habilidades funcionales. Analizando el dolor mediante escala visual analógica, tras cuatro meses de tratamiento había mejorado más en el grupo de estudio (p = 0,008). Las diferencias fueron estables durante seis meses. En el tercer mes postratamiento el dolor tendía a atenuarse en el grupo de estudio, pero se intensificó en los controles. Durante la toma de ARTRA, las pacientes disminuyeron su necesidad de toma diaria de AINE (diclofenaco). Tras el mes 1, un 4,5% de pacientes tomaba diclofenaco; tras cuatro meses, el 20%; y tras seis meses, el 40%. Los efectos objetivos y subjetivos no difirieron demasiado (94 y 90%, respectivamente). La tolerancia de ARTRA fue muy buena. Ninguno de los pacientes del grupo de estudio discontinuó el tratamiento por efectos adversos; en el grupo control 14 pacientes tuvieron efectos adversos. Conclusión: El tratamiento combinado ARTRA disminuye el dolor y mejora la funcionalidad articular en pacientes con osteoartritis de rodilla. La toma regular de ARTRA ayuda a disminuir la dosis de AINE o, incluso, discontinuarlo en muchos casos. ARTRA es muy bien tolerado, es seguro y con evidentes efectos a largo plazo. Comentario: Los resultados de este estudio realizados con un número de pacientes considerable (45) son óptimos, ya que encontramos una eficacia clínica y medida por diferentes variables (tanto subjetivas como objetivas) y, aunque no habla sobre la eficacia a nivel radiológico ni efecto en sexo masculino, sí lo hace sobre los aspectos que mejoran la calidad de vida y funcionalidad en mujeres con osteoartritis de rodilla (por otro lado, la población más afectada), sin añadir efectos no deseables. Y no sólo esto, sino también el hecho de poder depender menos del uso de AINE en este tipo de pacientes, eliminando el consabido riesgo por los efectos adversos que éstos poseen. Bibliografía comentada 21 Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip. The Rotterdam study Índice de masa corporal asociado con el inicio y progresión de la osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera. Estudio Rotterdam Reijman M, Pols HAP, Bergink AP, et al. Ann Rheum Dis 2006 Objetivo: Investigar la relación entre el índice de masa corporal y la incidencia y progresión radiológica en rodilla así como en cadera. dia de seguimiento: 6,6 años) fueron evaluadas. El índice de masa corporal fue medido en el momento basal. Diseño: Estudio de cohortes. Se seleccionaron 3.585 personas participantes de 55 años o más a partir del estudio Rótterdam, basándose en la disponibilidad de radiografías en el momento basal y durante el seguimiento. Resultados: Un alto índice de masa corporal (IMC) > 27 kg/m² en el momento basal se asoció a osteoartritis de rodilla (odds ratio 3,3), pero no con la osteoartritis de cadera. También se encontró que un alto IMC se asoció con progresión de osteoartritis de rodilla (odds ratio 3,2). Medidas principales: Medir la incidencia de osteoartritis de rodilla o cadera definida como un cambio mínimo a grado II en el seguimiento a partir de un grado 0 o I en el momento basal. Definimos progresión radiológica como un descenso del espacio articular. Métodos: Radiografías simples en rodilla y cadera en el momento basal y al seguimiento (me- Conclusión: Basándonos en estos resultados, concluimos que el IMC está asociado con la incidencia y progresión de la osteoartritis de rodilla y, además, el IMC no se asocia a la incidencia y progresión de la osteoartritis de cadera. Comentario: Es importante conocer los factores de riesgo desencadenantes de la osteoartritis, y aquí se puede concluir que la osteoartritis de rodilla se ve directamente influenciada por el índice de masa corporal, siendo perjudicial un aumento en este índice. Contrariamente, no se ha podido demostrar la misma influencia en la osteoartritis de cadera, indicando que otros factores deben ser los desencadenantes. Todo ello indica que, al menos en la osteoartritis de rodilla, será muy importante controlar o advertir de la importancia del IMC a estos pacientes para evitar que inicie o empeore el proceso degenerativo. 22 Arthros Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials Eficacia a corto plazo de intervenciones farmacoterapéuticas en el dolor por osteoartritis de rodilla: un metaanálisis de los ensayos aleatorizados controlados con placebo Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L Eur J Pain 2006 Objetivo/métodos: El dolor es el síntoma más debilitante en la osteoartritis de rodilla. Tratamos de determinar los efectos a corto plazo en la mejoría del dolor de siete agentes farmacológicos usados habitualmente para tratar el dolor en la osteoartritis de rodilla, llevando a cabo una sistemática revisión de los ensayos aleatorizados y controlados con placebo. Resultados: Un total de 14.060 pacientes en 63 ensayos fueron evaluados. Los opioides y los antiinflamatorios orales en pacientes con dolor moderado a intenso (media en la escala visual analógica basal 64,3 y 72,8 mm, respectivamente) tuvieron una máxima eficacia comparada con placebo a las 2-4 semanas de 10,5 (IC del 95%: 7,4-13,7) y 10,2 mm (IC del 95%: 8,8-11,2), respectivamente. La eficacia de los opioides podría estar exagerada debido al alto índice de abandonos (24-50%) y el análisis de los datos de los «mejores casos» y el análisis por intención de tratar. En los pacientes con dolor moderado en la escala visual analógica (media 51-57 mm), las inyecciones de esteroides intraarticulares y los antiinflamatorios tópicos tuvieron una máxima eficacia en las semanas 1-3 de 14,5 mm (IC del 95%: 7,4-15,7), respectivamente. El paracetamol, el sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato tuvieron una eficacia máxima en las semanas 1-4 de 4,7 mm o inferior. Los resultados para los antiinflamatorios de uso tópico deberían ser ligeramente reducidos, debido al probable sesgo de selección de estos pacientes. Conclusión: Los efectos clínicos de las intervenciones farmacológicas en la osteoartritis de rodilla son pequeños y limitados a las primeras 2-3 semanas tras empezar el tratamiento. Comentario: Si bien existen tratamientos para mejorar el dolor en la osteoartritis, y en concreto el de rodilla, éstos no están exentos de efectos secundarios que, como vemos, pueden ser causa de abandono del tratamiento, por lo que cabe ampliar el abanico terapéutico en esta enfermedad. Los modificadores de la enfermedad, componentes a su vez de la matriz extracelular del cartílago articular, demuestran una eficacia, aunque limitada, en el control del dolor en las primeras semanas de tratamiento, lo cual, añadido a su efecto modificador de la enfermedad a largo plazo, hacen recomendable su uso en osteoartritis de rodilla. Bibliografía comentada 23 Preliminary results of integrated therapy for patients with knee osteoarthritis Resultados preliminares de la terapia integrada para pacientes con osteoartritis de rodilla Huang MH, Yang RC, Lee CL, Chen TW, Wang MC Arthritis & Rheum 2005;53(6):812-20 Objetivo: Investigar los efectos del tratamiento integrado en el estado funcional en pacientes con osteoartritis de rodilla. y un seguimiento un año después. Además, los cambios en la escala visual analógica del dolor y de desgaste fueron también recogidos. Métodos: Un total de 140 sujetos con osteoartritis bilateral de rodilla (grado II de Altman) fueron aleatorizados secuencialmente en cuatro grupos. Grupo 1: recibió ejercicios isocinéticos; grupo 2: recibió ejercicios isocinéticos y pulsos de ultrasonidos para tejidos blandos de zonas periarticulares con dolor; grupo 3: recibió ejercicios isocinéticos, pulsos de ultrasonidos, ácido hialurónico intraarticular; y grupo 4: actuó como grupo control. Los efectos terapéuticos de las distintas intervenciones fueron evaluados mediante cambios en el índice Lequesne, rango de movimiento de rodilla, picos de torsión flexora y extensora muscular, y velocidad de la deambulación tras ocho semanas de tratamiento Resultados: Los pacientes de los grupos 1, 2 y 3 exhibieron un incremento en los picos de torsión muscular y una significativa disminución del dolor y discapacidad tras el tratamiento y al año de seguimiento. Los grupos 2 y 3 mostraron mejorías significativas en el intervalo de movimiento y velocidad de la marcha. El grupo 3 también mostró el mayor incremento en la velocidad de la marcha y un descenso en la discapacidad tras un año de seguimiento. Asimismo, el grupo 3 mostró las mejores ganancias. Conclusión: Un tratamiento integral con fármacos y cinesiterapia es sugerido para el abordaje de la osteoartritis de rodilla. Comentario: Es conocido el beneficio de la cinesiterapia en los pacientes con enfermedad degenerativa, así como los ultrasonidos y, evidentemente, el ácido hialurónico intraarticular en la osteoartritis de rodilla. Así pues, este estudio no sólo demuestra la eficacia de estos tratamientos, sino el efecto combinado entre ellos, es decir, que la evolución de estos pacientes es mejor si usamos las diferentes terapias en un mismo paciente. Por lo tanto, además del tratamiento local que podamos realizar desde el punto de vista reumatológico, no hay que olvidar las diferentes técnicas no invasivas que pueden contribuir a mejorar la sintomatología y funcionalidad en la osteoartritis de rodilla. 24 Arthros Positive association between serum 25-hydroxyvitamin D level and bone density in osteoarthritis Asociación positiva entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en la osteoartritis Bischoff-Ferrari HA, Zhang Y, Kiel DP, Felson DT Arthritis & Rheum 2005;53(6):821-6 Objetivo: Describir la asociación entre el nivel de 25-hidroxivitamina D plasmática y la densidad mineral ósea en personas con osteoartritis primaria de rodilla. Métodos: A partir de la población del estudio Framingham se seleccionaron un total de 228 sujetos con osteoartritis radiográfica primaria de rodilla. Para determinar el estado de vitamina D, los niveles ≤ 15 ng/ml de 25-hidroxivitamina D se clasificaron como vitamina D deficientes, los niveles entre 16 y 32 ng/ml fueron clasificados como hipovitaminosis D, y los niveles > 32 ng/ml como vitamina D repletos. Comparamos el promedio de densidad mineral ósea entre las categorías de niveles de 25-hidroxivitamina D en sujetos con osteoartritis de rodilla usando un modelo de regresión lineal ajustado por sexo, edad, índice de masa corporal, dolor de rodilla, actividad física y gravedad de la enfermedad. Resultados: La media de edad fue de 74,4 años y un 36% fueron hombres. De los 228 indivi- duos, un 15% fue vitamina D deficientes, un 51% presentaba hipovitaminosis D, y un 34% fue clasificado como repleto de vitamina D. Comparados con los sujetos con vitamina D deficiente, aquellos con hipovitaminosis D tenían un 7,3% más en la densidad mineral ósea, y los que presentaban niveles completos de vitamina D, un 8,5% más. Conclusión: Observamos una asociación positiva significativa entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en personas con osteoartritis de rodilla, independientemente de los diferentes factores: sexo, edad, índice de masa corporal, dolor de rodilla, actividad física y gravedad de la enfermedad. Dada la alta prevalencia de niveles bajos de 25-hidroxivitamina D en personas con osteoartritis de rodilla y la positiva asociación entre estos niveles y la densidad mineral ósea, la suplementación con vitamina D podría aumentar la densidad mineral ósea en individuos con osteoartritis. Comentario: Dada la alta prevalencia de la osteoartritis de rodilla en la población general, es importante no olvidar que pueden coexistir otras enfermedades metabólicas óseas como la osteoporosis y el consiguiente riesgo de fractura que, añadido a la discapacidad de la osteoartritis, podrían disminuir en gran medida la calidad de vida de estos pacientes. En este estudio se demuestra una importante asociación entre los niveles de vitamina D, por otro lado de sencilla detección, y los niveles en la densidad mineral ósea, demostrando que en la población con osteoartritis de rodilla estos niveles frecuentemente están por debajo de lo deseado. Por tanto, cabe incidir en el tratamiento para corregir estos niveles en una población que podría entenderse de riesgo, como son las personas con osteoartritis de rodilla. Bibliografía comentada 25 Associations between pain, function, and radiographic features in osteoarthritis of the knee Asociaciones entre dolor, funcionalidad, y características radiográficas en la osteoartritis de la rodilla Szebenyi B, Hollander AP, Dieppe P, et al. Arthritis & Rheum 2006;54(1):230-5 Objetivo: Evaluar las asociaciones entre dolor, pérdida de funcionalidad y cambios radiográficos en osteoartritis de rodilla, teniendo en cuenta los compartimentos patelofemoral y tibiofemoral. Métodos: Se estudiaron ambas rodillas de 167 pacientes de la comunidad con osteoartritis en al menos una de sus rodillas. El dolor fue medido por medio de la escala visual analógica, y la funcionalidad mediante el Western Notario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Las radiografías del estudio eran proyecciones anteroposteriores con la rodilla en extensión, y laterales con 30º de flexión, y se evaluaron por medio del índice de Kellgren-Lawrence y de forma individual (osteofitos, disminución del espacio articular, esclerosis ósea subcondral) en cada compartimento. Resultados: Las rodillas con cambios estructurales en ambos compartimentos fueron más dolorosas y se asociaron con mayor pérdida de funcionalidad que las rodillas con sólo un compartimento afectado. La característica individual que más fuertemente se asoció con dolor fue la esclerosis subcondral ósea. Conclusiones: Los estudios que exploran las asociaciones entre osteoartritis estructural y sintomática de rodilla necesitan incluir una evaluación del compartimento femoropatelar y considerar evaluaciones individualizadas de cada rodilla. Comentario: Si bien en la práctica clínica consideramos la presencia de osteoartritis de rodilla cuando se afecta cualquiera de los compartimentos, es bueno conocer y reseñar que existe la posibilidad que, a mayor número de compartimentos afectados, en mayor o menor grado, intensifican más aún el dolor en este tipo de pacientes. Y no sólo eso, sino que también el grado de funcionalidad de esa rodilla puede verse afectado ya en estados iniciales. Además, el hecho de que la esclerosis ósea se asocie a mayor sintomatología muy probablemente nos puede indicar dónde radica la etiopatogenia del problema, al menos en parte. Arthros 26 Collagen and proteoglycan turnover in focally damaged human ankle cartilage Recambio de colágeno y proteoglicanos en cartílago de tobillo humano dañado localizadamente Aurich M, Mwale F, Reiner A, et al. Arthritis & Rheum 2006 Objetivo: Aunque las lesiones de cartílago ocurren en los tobillos, raramente se desarrolla osteoartritis en los tobillos, sugiriendo que el cartílago del tobillo puede autorregular en su beneficio los mecanismos que reparan la matriz del cartílago. Para definir estos procesos, comparamos muestras de cartílago obtenidas a partir de tobillo normal y de sitios lesionados del tobillo. Métodos: Se obtuvieron muestras de cartílago de articulaciones del tobillo normal y de tres localizaciones de articulaciones de tobillo con lesiones (lesión, adyacente a la lesión, lejana a la lesión). El cartílago se analizó para mRNAcolágeno tipo II, propéptido de procolágeno Cterminal, colagenasa tipo Col2-3/4C, y epítopo desnaturalizado tipo Col2-3/4m. Para la evaluación del colágeno tipo IX, se usaron los dominios COL2 y NC4. Las muestras de cartílago fueron evaluadas también para glucosaminoglicanos, epítopo 846 y DNA. Resultados: El contenido de DNA, el epítopo 846, el COL2 del colágeno tipo IX y el epítopo desnaturalizado estaban incrementados en el cartí- lago lesionado. Aunque se halló una tendencia a mayor aumento en colágeno II y propéptido procolágeno, éste no fue significativo. Ni el dominio NC4 del colágeno tipo IX ni el Col2-3/4C se encontraron elevados. Sorprendentemente, los cambios en el cartílago adyacente a la lesión y los encontrados en sitios lejanos a la lesión fueron similares a los hallados en el propio sitio de la lesión. Conclusión: Los cambios observados en el cartílago obtenido de lesiones y de sitios adyacentes a la lesión no fueron sorprendentes. De todas formas, los cambios en el cartílago obtenido de sitios más remotos a la lesión fueron inesperados. Esta regulación de los mecanismos de recambio de la matriz del cartílago en tobillos con lesiones degenerativas podría indicar una respuesta fisiológica de la superficie articular para reparar la matriz dañada, lo cual no se restringiría al sitio de la lesión únicamente. Esto sugiere que debe haber algún mecanismo de comunicación a través del cartílago. La respuesta obtenida por el cartílago del tobillo de sitios alejados a la lesión no se ha observado en rodilla. Comentario: El hecho de encontrar una posible comunicación mediante los hallazgos bioquímicos de este estudio entre los diferentes cartílagos articulares de la articulación del tobillo hace pensar en una articulación como esta como un conjunto de articulaciones que se relacionan entre sí. Además, debemos pensar en la articulación del tobillo como una articulación diferente a las demás, y quizá también considerar cada articulación de forma muy particular. El hecho de estudiar una articulación que infrecuentemente desarrolla una enfermedad como la osteoartritis, a pesar de la continua carga que soporta, es importante para dilucidar algún aspecto que aporte luz a la etopatogenia de una enfermedad de tratamiento tan dificultoso hasta la fecha. Bibliografía comentada 27 Activation of receptor for advanced glycation end products in osteoarthritis leads to increased stimulation of chondrocytes and synoviocytes La activación del receptor para los productos finales de la glicación avanzada en osteoartritis lidera un aumento en la estimulación de los condorcitos y sinoviocitos Steenvoorden MM, Huizinga TW, Verzijl N, et al. Arthritis & Rheum 2006 Objetivo: El mayor factor de riesgo para la osteoartritis es la edad, pero los mecanismos responsables de este riesgo son sólo conocidos en parte. El acúmulo relacionado con la edad de productos finales glicados (PFG) podría ser uno de estos mecanismos. Iniciamos este estudio para investigar el papel del receptor de PFG en la mediación de efectos celulares de los PFG en los condrocitos y sinovicitos tipo fibroblasto. Métodos: Los niveles de PFG en cartílago humano fueron determinados por fluorescencia, «browning» y niveles de pentosidina. La activación de condrocitos por PFG fue evaluada como la producción de proteoglicanos y la síntesis de metaloproteasa tipo 1 de la matriz (MMP-1) y mRNA de colágeno tipo II. La activación de sinoviocitos por PFG fue medida por la producción MMP-1 e invasión a través de proteínas de la matriz. Resultados: Pacientes con degeneración focal del cartílago mostraron un aumento de niveles de PFG en su cartílago sano comparado con los niveles en cartílago sano de donantes sin degeneración de cartílago (p < 0,01 tanto para fluorescencia como «browning»; p no significativa para niveles de pentosidina). La estimulación de condorcitos bovinos con albúmina glicada incrementó la producción de proteoglicanos del orden del 110% (p < 0,001) y la producción de MMP-1 del 200% (p = 0,028). Además, los sinoviocitos osteoartríticos produjeron un 240% más de MMP-1 cuando fueron estimulados con albúmina glicada (p < 0,001). La matriz glicosilada o la albúmina incrementaron la actividad catabólica de los sinoviocitos con osteoartritis en un 150 y 140% (p = 0,001 y p = 0,01), respectivamente. Los efectos de la estimulación con PFG fueron bloqueados mediante un anticuerpo neutralizante contra el receptor de los PFG, pero no mediante un isotipo control. Conclusión: El estudio muestra que los PFG en condrocitos y sinoviocitos lideran un aumento en la actividad catabólica y una posterior degradación del cartílago. Los PFG podrían contribuir, vía receptor de los PFG, al desarrollo y/o progresión de la osteoartritis. Comentario: En este estudio se nos abre una puerta a la fisiopatología de la osteoartritis e, incluso, a su posible tratamiento mediante la inhibición de este mecanismo posiblemente desencadenante. Aunque también es cierto que estos hallazgos deberán confirmarse in vivo y saber en qué tipo exacto de pacientes está aumentado este mecanismo. De ser así, éste sería un importante avance de cara al tratamiento de la osteoartritis, ya fuera de forma local o sistémica. 28 Arthros Intensive weight loss program improves physical function in older obese adults with knee osteoarthritis Un programa de pérdida de peso intensivo mejora la función física en adultos obesos de edad avanzada con osteoartritis de rodilla Miller GD, Nicklas BJ, Davis C, Loeser RF, Lenchik L, Messier SP Obesity 2006;14:1219-30 Objetivo: Evaluar la función física y la composición corporal en adultos de edad avanzada obesos con osteoartritis de rodilla tras una pérdida de peso intensiva. Métodos: Adultos obesos de edad avanzada (n = 87, > o = 60 años, índice de masa corporal > o = 30 kg/m2) con osteoartritis sintomática de rodilla y dificultad con las actividades de la vida diaria fueron reclutados para un ensayo de seis meses de duración. Los participantes fueron aleatorizados en un programa de peso estable y otro de pérdida de peso. Los que se incluyeron en el programa de pérdida de peso (conseguir reducir un 10% del peso) recibieron una dieta de 1.000 Kcal/día y un programa de ejercicios de 3 días a la semana. Los participantes en el programa de peso estable atendieron a sesiones de información de salud. La composición corporal y la función física (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis [WOMAC] Index, 6-minute walking distance [6MWD] y tiempo de subida de escaleras) fueron medidos a nivel basal y a los seis meses. Se realizaron las asociaciones entre función física y composición corporal. Resultados: El peso corporal disminuyó un 8,7 ± 0,8% en el grupo del programa de pérdida de peso y un 0,0 ± 0,7% en el grupo de peso estable. La grasa corporal y la masa magra fueron menores en el grupo de pérdida de peso que en el grupo de peso estable a los seis meses (medias estimadas: grasa = 38,1 ± 0,4% vs 40,9 ± 0,4%, respectivamente; masa magra = 56,7 ± 0,4 vs 58,8 ± 0,4 kg, respectivamente). El grupo de pérdida de peso tuvo una mejor funcionalidad que el grupo de peso estable, con menores puntuaciones del WOMAC, mayor puntuación en el 6MWD y mayor velocidad en el tiempo de subir escaleras (p < 0,05). Los cambios en la funcionalidad se asociaron a pérdida de peso. Conclusión: Un intensivo régimen de pérdida de peso mediante una dieta hipocalórica y ejercicio físico mejoran la funcionalidad en obesos adultos de edad avanzada con osteoartritis de rodilla. Las mayores mejoras se observaron en aquellos con mayor pérdida de peso. Comentario: Es bien conocido que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo que agravan el proceso degenerativo articular. Si bien es un factor de riesgo evitable o mejorable, es muy difícil en la práctica habitual conseguir grandes pérdidas de peso en la edad adulta y avanzada. Con estos resultados se consigue demostrar que no es menospreciable el hecho de presenciar una mejoría clínica en la sintomatología de la osteoartritis de rodilla tras una pérdida de peso. Con ello, debemos sensibilizarnos para que éste sea uno más de los aspectos a controlar en los pacientes obesos con osteoartritis, además de los demás factores en los que podemos incidir y conseguir así mejorías más importantes tanto en la sintomatología álgica como en la funcionalidad articular. Bibliografía comentada 29 Longitudinal study of magnetic resonance imaging and standard X-rays to assess disease progression in osteoarthritis Estudio longitudinal de imágenes mediante resonancia magnética y radiología simple para evaluar la progresión de la osteoartritis Bruyere O, Genant H, Kothari M, et al. Osteoarthritis Cartilage 2006 Objetivo: Investigar, durante un año, la relación entre los hallazgos en radiología simple y resonancia magnética en pacientes con osteoartritis. Métodos: Sesenta y dos pacientes con osteoartritis (46 mujeres) fueron observados durante un año. A nivel basal y tras un año, se evaluó el volumen y grosor del cartílago en tibia medial, tibia lateral y fémur mediante resonancia magnética. Se usó la escala de WORMS (WholeOrgan Magnetic Resonance Imaging Score) calculada para cada paciente en el momento basal y al año. Esta puntuación individual combina diferentes puntuaciones de cartílago articular, osteofitos, anormalidades médula ósea, quistes subcondrales y desgaste óseo en 14 localizaciones. También incorpora puntuaciones para menisco interno y externo, ligamentos cruzados anterior y posterior, ligamentos laterales interno y externo y distensión sinovial. El tamaño del espacio articular medial y lateral femorotibial se midió por análisis digital de imagen de ra- diografías simples en las siguientes proyecciones: flexión y anteroposterior. Resultados: Los cambios al año en el espacio femorotibial medial fueron de 6,7 (20,5%), y los cambios en el volumen de cartílago a nivel medial y grosor de 0,4 (16,7%) y 2,1 (11,3%), respectivamente. El espacio articular femorotibial medial tras un año, evaluado por medio de radiología simple, se correlacionó de forma significativa con una pérdida de volumen de cartílago al mismo nivel (p = 0,046) y del (p = 0,025). Se encontró también una correlación significativa entre la progresión del WORMS y el espacio articular medial tras un año (p = 0,006). Todos estos resultados permanecieron estadísticamente significativos tras ajustar por edad, sexo e índice de masa corporal. Conclusión: Este estudio muestra una moderada pero significativa asociación entre los cambios a nivel de la anchura del espacio articular y los cambios en el volumen del cartílago o el grosor en rodillas con osteoartritis. Comentario: Es conocido el hecho de que en la osteoartritis se produce una disminución del espacio articular que, a largo plazo, dificulta en gran medida el balance articular y su funcionalidad. Si bien este proceso es lento pero gradual, sabemos que es debido a una pérdida del volumen y grosor del cartílago articular, consecuencia directa de los mecanismos fisiopatológicos de la osteoartritis. Observando estos resultados, podemos deducir que, si evitamos la pérdida de este volumen y grosor, conseguiremos reducir la pérdida de anchura del espacio articular y, secundariamente, la pérdida de funcionalidad. Arthros 30 A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis Metaanálisis de los estudios clínicos controlados con diacereína en el tratamiento de la osteoartritis Rintelen B, Neumann K, Leeb BF Arch Intern Med 2006;166:1899-906 Objetivo: Realizar un metaanálisis sistemático de los ensayos aleatorizados controlados con diacereína que proporcione una evaluación basada en la evidencia de su eficacia sintomática en el tratamiento de la osteoartritis. Métodos: Se buscaron los ensayos aleatorizados controlados con diacereína de las bases de datos electrónicas. Se realizó una revisión manual de la literatura, abstracts y pósters. Sólo se eligieron para revisión los estudios realizados en osteoartritis de rodilla y/o cadera. La revisión de los criterios de inclusión, la calidad en las medidas de evaluación y la extracción de datos se realizó por dos revisores independientemente. Los objetivos consistían en el análisis del dolor, funcionalidad, medicación de rescate, eficacia global, y seguridad por el paciente e investigador. Se analizó el periodo de estudio específico, así como el de tratamiento activo y el de seguimiento postratamiento (cuando lo hubo). Los análisis estadísticos se basaron en el principio de intención de tratar. Resultados: Un total de 23 estudios fueron identificados, 19 de los cuales fueron incluidos. Diacereína fue significantemente superior a placebo durante la fase activa de tratamiento. Diacereína y AINE fueron similares en cuanto a eficacia durante el periodo de tratamiento; de todas formas, la diacereína, pero no los AINE, acarreó un efecto a largo plazo, persistiendo hasta 3 meses tras el tratamiento, con una analgesia significativa. La tolerabilidad no reveló diferencias entre diacereína y AINE, aunque estos últimos mostraron más efectos adversos. Conclusión: Este metaanálisis sistemático proporciona evidencia de la eficacia sintomática de diacereína en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera, con una tolerabilidad razonable. Comentario: Gracias a esta extensa revisión bibliográfica de los ensayos más importantes realizados hasta la fecha con diacereína, molécula bien conocida como modificador de la osteoartritis, se pone de manifiesto la eficacia de dicha molécula, siendo superior, al menos en cuanto a efectos adversos y duración del efecto, a los AINE tan comúnmente utilizados con vistas al tratamiento sintomático de la osteoartritis. De esto se puede deducir, pues, que el uso de este fármaco está altamente indicado en la osteoartritis de rodilla y cadera. Bibliografía comentada 31 Clinical response to intra-articular injections of hylan G-F 20 in symptomatic hip osteoarthritis: the OMERACT-OARSI criteria applied to the results of a pilot study Respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico G-F 20 en la osteoartritis sintomática de cadera: aplicación de los criterios de OMERACT-OARSI a los resultados de un estudio piloto Conrozier T, Bertin P, Bailleul F, et al. Joint Bone Spine 2006 Objetivo: Evaluar, utilizando los criterios OMERACT-OARSI, la respuesta clínica de pacientes con osteoartritis de cadera, sintomática a la inyección intraarticular de hylan G-F 20. Métodos: Estudio piloto, abierto, multicéntrico, prospectivo. Cincuenta y seis pacientes que presentaban osteoartritis primaria de cadera, con grado II-III en la escala de Kellgren-Lawrence, edad mayor o igual a 40 años, con valoración mediante EVA del dolor a la deambulación de 50-90 mm sobre 100 mm. Se inyectó una dosis inicial intraarticular de 2 ml de hylan G-F 20 en la cadera bajo guía fluoroscópica. Una segunda inyección se podía administrar en el día 30, 60 o 90 si el dolor no se había modificado o retornado a valores basales. Criterios eficacia: la medida de evaluación tras la primera inyección por intención de tratar se realizó a los 90 días tras la inyección en los pacientes que recibieron una sola inyección, y en el día de la segunda inyección en aquellos pacientes que requirieron dos inyecciones, utilizando los criterios OMERACT-OARSI de respuesta (obtenidos de los índices WOMAC A y C y de la valoración global del paciente). Resultados: El porcentaje de respondedores de acuerdo con los criterios de respuesta OMERACT-OARSI fue del 53,6%; una correlación inversa se observó entre reducción del dolor y disminución del espacio articular (p = 0,03). Conclusión: En ausencia de un grupo control, la eficacia del tratamiento no se puede determinar de forma concluyente. A pesar de todo, estos resultados sugieren que el uso de hylan G-F 20 es un tratamiento sintomático de la osteoartritis de cadera, particularmente en los casos de menor grado radiológico. Se necesitaría un estudio a doble ciego, controlado para confirmar estos datos. Comentario: El uso de ácido hialurónico intraarticular en la osteoartritis de rodilla ha demostrado ser de alta utilidad, sobre todo en el control de la sintomatología dolorosa. Con este estudio se puede deducir que su uso en articulación de cadera puede ser también muy efectivo, en este caso en más del 50% de los pacientes en los que se ha utilizado. Todo esto, unido a la escasa presencia de efectos adversos, hace altamente recomendable su uso mientras se disponga de la infraestructura y conocimientos adecuados. Además, es un tipo de terapia que permite la combinación con otro tipo de fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad, como por ejemplo condroitín sulfato, diacereína, AINE, queratán sulfato, sulfato de glucosamina. Arthros 32 Associated risk factors of knee osteoarthritis: a population survey in Taiwan, China Factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla en una población de Taiwan, China Qing-yu Z, Chang-hai Z, Xiao-feng L, Hai-yuan D, Ai-lian Z, Ling L Chin Med J (Engl) 2006 Antecedentes: A raíz de que la osteoartritis de rodilla es una de las enfermedades más comunes, la identificación de los factores de riesgo asociados se vuelve de una gran importancia. Esta investigación fue diseñada para investigar la prevalencia de osteoartritis de rodilla en Taiwan, e identificar los factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla. Métodos: Una muestra de la población de Taiwan constituida por 2.188 adultos, de entre 35-64 años de edad, que vivían en edificios sin ascensores. Se utilizó el protocolo de la Asia Pacific League of Associations for Rheumatology (APLAR) y los cuestionarios de la Community Oriented Program for Control of Rheumatic Diseases (COPCORD). Los datos sobre el dolor de rodilla y osteoartritis de rodilla también fueron recogidos y analizados. Variables como el sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, nivel educativo, historia de tabaquismo, fueron incluidas en un modelo de regresión logística para posteriores análisis. Resultados: La prevalencia de dolor de rodilla y osteoartritis de rodilla fue del 13,6 y 10,9%, respectivamente, significativamente superior a la población de Shantou en el sur de China, y similar a la población de Beijing en el norte de China. La prevalencia de osteoartritis de rodilla fue significativamente superior en mujeres que en hombres, con una tendencia al incremento a mayor edad. La prevalencia fue mayor, obviamente, en mujeres tras la edad de 40 años y en hombres tras los 45. El IMC en osteoartritis de rodilla fue significativamente mayor que en el grupo sin osteoartritis de rodilla. El modelo de regresión logística demostró que la edad, sexo, e IMC se asociaron de forma significativa con la osteoartritis de rodilla, mientras que no se encontró correlación entre osteoartritis de rodilla y otros factores como el subir escaleras, circunferencia de cintura, nivel educativo, tabaquismo y creencia religiosa. Conclusión: La situación geográfica, la edad, el sexo y el IMC deben ser los factores de riesgo de la osteoartritis de rodilla, pero el subir escaleras, circunferencia de cintura, nivel educativo, tabaquismo y creencia religiosa no están correlacionados con la presencia de osteoartritis de rodilla. La prevención de la osteoartritis de rodilla debería ser iniciada antes de la edad media de la vida, especialmente en mujeres adultas, siendo necesario un control del peso. Otros factores deben contribuir también al desarrollo de la osteoartritis de rodilla, pero próximos estudios son necesarios para elucidar el rol de estos factores. Bibliografía comentada 33 Comentario: Es importante conocer tanto la prevalencia como los factores que contribuyen a desembocar en un proceso tan limitador funcionalmente como la osteoartritis de rodilla. En este estudio se demuestra que en una gran cantidad de adultos existe más de un 10% de la población con este problema de salud. Esto significa que deberíamos conocer muy bien los factores de riesgo para poder establecer un buen plan preventivo de la osteoartritis de rodilla. Por lo que se deduce en este estudio, algunos de ellos pueden ser modificables, como el IMC, no así la edad y el sexo. Así pues, deberíamos dirigir a una hipotética población diana, como las mujeres mayores de 40 años y los hombres mayores de 45, un plan de salud encaminado a mantener un IMC dentro de unos límites de normalidad. Dado que algunos factores no son modificables, no debería menospreciarse la posibilidad de iniciar un tratamiento preventivo desde el punto de vista farmacológico con las moléculas de que disponemos en la actualidad. Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos. Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF. Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570). Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer 33 comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos. Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF. Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide. �������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 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