ANESTESIA RAQUIDEA SIN BLOQUEO MOTOR

“ANESTESIA RAQUIDEA SIN BLOQUEO MOTOR”
Dr. José Francisco Reyes Perdomo
Medico Anestesiólogo
“VI Congreso Nacional de Anestesiología de El Salvador” 18 y 19 de Junio del 2010. Hotel Hilton Princess, San Salvador, El Salvador. INTRODUCCION
La densidad de las drogas administradas intratecalmente es un factor
importante para determinar la difusión dentro del espacio subaracnoideo¹¯².Al
agregar glucosa a la soluciones de anestésico local incrementa la densidad y se
usa para producir soluciones hiperbaricas. Cuando se inyecta en la posición
lateral, las soluciones hiperbaricas producen una mayor altura del bloqueo
sensitivo, con una mayor incidencia de hipotensión, pero con una variación
menor de la difusión comparadas con las soluciones libres de glucosa o
“planas” ³¯ .Estos datos y otros similares sugieren que la densidad optima de
los anestésicos locales intratecales que producen una anestesia adecuada sin
hipotensión excesiva para circunstancias clínicas diferentes yace entre las
densidades de las preparaciones hiperbaricas o hipobaricas.
DEFINICIONES:
Baricidad: Es la densidad relativa de un anestésico local cuando se compara
con la del liquido céfalo raquídeo (LCR). La temperatura del LCR es siempre
similar a la del cuerpo humano (± 37°C), mientras que la temperatura de la
mayoría de las soluciones administradas en el espacio leptomeningeo es casi
siempre similar al de las salas de operaciones (±20°C). La temperatura de los
anestésicos locales alcanza un equilibrio con la temperatura corporal muy
rápido, aun antes que se fijen en las raíces nerviosas. Para determinar la
baricidad y predecir la dispersión de los anestésicos locales, la densidad del
LCR y de los anestésicos locales debe medirse a 37-38°C. Muchos autores
definen la densidad de una solución que excede el 95⁵ o 99⁶ del limite de
confianza del LCR como hiperbaricas y cuando la densidad es menor de este
límite como hipobaricas.
Densidad: En investigaciones previas se determino que todas las soluciones sin
glucosa eran hipobaricas a temperatura ambiente (fig. 1 - 2)
1 determinar
solución:
la
densidad
de
una
Densidad final de la solución: = densidad de una solución sin diluir + (0.00027 x concentración final de glucosa). Figure 1. Density variation of Antigen bupivacaine and Astra
bupivacaine
with different glucose concentrations. The equation for
each linear regression line is given as y _ a _ bx.
No se ha encontrado una razón por
la
que
las
preparaciones
comerciales de la bupivacaina libre
de glucosa difieren en su densidad.
También se ha demostrado que la
adición de glucosa a los anestésicos
locales produce soluciones con una
densidad predecible de una manera
linear. Existe una fórmula para
Si la concentración final de glucosa
de una solución y la densidad del
anestésico local sin diluir son
conocidas, la densidad de cualquier
solución
administrada
intratecalmente
se
puede
determinar sin la necesidad de una
medición directa. La concentración
final de glucosa (no de los opiodes)
determina la densidad de la
solución, aplica el mismo principio
para
los
opiodes
hipobaricos
incluyendo la morfina.
La administración intratecal de las
soluciones libres de dextrosa ya sea
de anestésicos locales y de opiodes
continua ganando popularidad para
promover analgesia en el trabajo de
parto
así
como
la
anestesia
quirúrgica
para
procedimientos
obstétricos y no obstétricos. Las
soluciones
intratecales
con
densidades
menores
que
la
densidad media del LCR menos tres
desviaciones
standard
se
han
definido
como
hipobaricas
comparadas con el LCR ⁸.
Se han reportado dos estudios
previos que establecieron que
0.99980 g/ml ⁹ y 0.99940 g/ml¹⁰ 2 como los valores del valor límite
superior de la hipobaricidad a 37°C,
con la mayor parte de los autores
apoyando
la
ultima.
Más
recientemente, se reporto que el
valor que define el límite superior
de hipobaricidad a 37°C es entre
1.00016 g/ml y 1.00037 g/ml
dependiendo
de
la
población
estudiada¹¹. La hipobaricidad ha
sido propuesta como el mecanismo
que explica los efectos posturales
sobre la extensión del bloqueo
sensitivo y los efectos adversos
producidos por las drogas libres de
dextrosa ¹²¯¹³.
comparados con el LCR¹⁷.(Tabla 2,
fig. 1)
Las diferencias de densidades tan
pequeñas como 0.00060 g/ml se ha
demostrado que influencian en el
movimiento de los anestésicos
locales
en
el
canal
espinal,
independiente de la velocidad de
inyección. ¹ .
Abouleish
et
al¹⁵
describe
las
soluciones
sin
dextrosa
como
isobáricas. Otros investigadores han
estipulado que la concentración de
la bupivacaina presente en las
soluciones libres de dextrosa no
afectan la densidad ¹⁶.Se considera
que el valor que define el límite
superior de hipobaricidad es de
1.00016 a 1.00037 g/ml, basado en
la medición de la densidad del LCR
lumbar humano medido a 37°C¹⁵¹⁶.La gran mayoría de las soluciones
libres de dextrosa de los anestésicos
locales y los opiodes no son
isobáricos, sino que hipobaricos
3 decúbito lateral, de tal forma que el
anestésico formase una capa por
Teóricamente, el bloqueo espinal
unilateral podría ser obtenido por
inyección
en
el
espacio
subracanoideo de una solución
hipobara, isobara o hiperbara,
inyectada con el paciente en
encima (hipobara o isobara) o por
debajo (hiperbara) de la línea
promedio. La inyección dirigida para
uno de los lados como también la
distribución de la solución en
función de la baricidad resultaría en
algo mas, ya que no existe perdida
del
anestésico
a
causa
de
turbulencia, como ocurre en la
inyección rápida. La dosis de 1.2
mg(6mg) de bupivacaina al 0.5%
hiperbara ha producido un mayor
índice de resultado unilateral que la
dosis de 1.2 mg(6 mg) de solución
isobara
,
cuando
se
inyecto
lentamente a través de una aguja
27 con punta de Whitacre y el
paciente se mantuvo en decúbito
4 lateral por 20 mins ¹⁷. Cuando se
inyectaron 3.4 ml (6.1 mg) de
bupivanaina a 0.18% hipobara en
las mismas condiciones, no se
observo ventaja sobre el volumen
de 1.2 ml (6 mg) de bupivacaina
isobara ¹⁸. Tampoco ofrece ventaja
el uso de solución de bupivacaina
hiperbara al 1% cuando se compara
al 0.5%. Pacientes que recibieron 8
mg
de
bupivacaina
al
0.5%
presentaron una mayor incidencia
de bloqueo unilateral que aquellos
que recibieron 8 mg de la solución
al 1%¹⁸.En la opinión de varios
autores, la anestesia raquídea
unilateral es una técnica de baja
dosis y de bajo flujo, incluyendo el
mantenimiento de decúbito lateral
por un periodo de 15 a 30 minutos
como siendo el mejor medio de
producir bloqueo unilateral.
Es necesario que recordemos la
escala de Bromage modificada ¹⁹:
0=
movimiento
libre
miembros inferiores.
de
los
1= incapacidad de levantar
miembros extendidos.
los
2= Incapacidad
rodillas.
para
mover
las
3= Incapacidad
tobillos.
de
mover
los
En el estudio de Imbelloni et al
(Rev.
Brasileira
Anestesiologia)
2007; 57:150-155, demostró que 5
mg de bupivacaina hiperbara o
hipobara
proporcionaron
una
adecuada
anestesia
raquídea
unilateral
para
intervenciones
quirúrgicas de miembros inferiores.
El objetivo de la anestesia raquídea
unilateral fue inducir un bloqueo
motor unilateral, mejorando la
comodidad del paciente, ya que el
bloqueo motor bilateral prolongado
puede ser inconveniente, además
de
prevenir
alteraciones
hemodinámicas. Varios factores han
sido relacionados con resultados
insatisfactorios de la anestesia
raquídea unilateral, incluyendo la
posición
del
paciente,
la
introducción
de
la
aguja,
la
velocidad de inyección, la cantidad
de anestésico local inyectado y la
densidad de la solución empleada
con relación del LCR²⁰. Aunque el
paciente se mantenga en la posición
lateral después de la inyección, las
soluciones isobara, hiperbara o
hipobara
pueden influenciar la
distribución del anestésico en el LCR
y el tiempo de permanencia en la
posición lateral es difícil de ser
definido y está influenciado por la
dosis del anestésico local. Grandes
dosis (12 a 20 mg de bupivacaina)
mostraron
una
importante
migración del bloqueo, incluso
después de una hora en decúbito
lateral ²¹, mientras pequeñas dosis
(5 a 8 mg de bupivacaina)
resultaron en un bloqueo restringido
solamente después de 10 a 15
minutos de posición lateral ²². El
mejor resultado unilateral se dio
cuando se utilizo una baja dosis de
bupivacaina hiperbara o hipobara y
el paciente fue mantenido en
5 decúbito lateral por 15 a 20 minutos
²³. Previamente se uso una baja
dosis de bupivacaina isobara al
0.15% (5 mg) para intervención
quirúrgica
ortopédica
y
los
resultados indicaron que el mejor
bloqueo unilateral se obtuvo cuando
el paciente está en la posición
lateral por lo menos 20 minutos. La
bupivacaina posee larga duración.
La densidad de la bupivacaina
isobara al 0.5% a 37 °C es de
0.9993 g/ml.Cuando se opta por
una
solución
hiperbara,
la
bupivacaina al 0.5% con glucolisis
al 8% puede ser usada y su
densidad a temperatura ambiente
es de 1.0247. Cuando la opción es
una
solución
hipobara
la
bupivacaina al 0.15% se puede
hacer así: 1.5 ml de bupivacaina
isobara al 0.5% + 3.5 ml de agua
destilada estéril para preparar 5 ml
de bupivacaina al 0.15% con una
densidad de 0.996 g/ml ² .
La posición del paciente durante e
inmediatamente después de la
inyección del anestésico local, tiene
un influjo en la distribución del
fármaco
en
el
espacio
leptomeningeo. Si se emplea una
solución más densa o menos densa
que
el
LCR
por
lo
menos
teóricamente, es posible controlar la
distribución del bloqueo espinal,
porque la diferencia del peso
especifico
entre
la
solución
hiperbara y el LCR es mayor que
las diferencias entre las soluciones
hiperbara e isobara, el uso de la
solución
hiperbara
ofrece
un
resultado
más
previsible²⁵.Ese
estudio mostro que los grupos Hiper
(76%) e Hipo (80%) obtuvieron un
resultado de bloqueos sensitivo y
motor
similar
en
todas
la
evaluaciones, mientras que el grupo
isobaro obtuvo apenas un 62% de
unilateralidad a los 20 minutos en
que se redujo al 28% al ser
reposicionados en decúbito dorsal.
La reducción de la dosis es crucial
para restringir el bloqueo a uno de
los
lados.
Sin
embargo
una
reducción extrema puede aumentar
el índice de falla en la anestesia
raquídea ²⁶.El aumento de la dosis
incrementa el tiempo para la
recuperación del bloqueo.
Grandes variaciones en volumen y
concentración de anestésico local
poseen un pequeño papel en su
dispersión
en
el
canal
leptomeningeo, mientras que la
cantidad
total
de
moléculas
inyectadas en el canal espinal
tienen un papel más importante. En
un estudio una dosis fija de 5 mg de
bupivacaina
hiper
e
isobara
equivalió a 1 ml, mientras que el
volumen de bupivacaina hipobara
fue de 3.4 ml. El mayor volumen
resulto en una dispersión mayor de
la anestesia.
Con respecto a los tipos de aguja
espinal utilizados se ha visto que se
obtuvieron mejores resultados con
las agujas 25G Whitacre y 29G
Quincke ²⁷. El calibre de la aguja
parece estar más relacionado con la
incidencia de efectos colaterales
6 como cefalea y dolor lumbar. El
índice de éxito en el 61% (92/150
de pacientes) sometidos a anestesia
raquídea unilateral con aguja 27G
Quincke demostró que puede ser
una buena indicación para ese tipo
de bloqueo espinal, además de ser
más barata que las demás.
Cuando se emplea la baja dosis de
bupivacaina isobara, el nivel de
unilateralidad se modifica por el
movimiento, incluso después de 40
minutos de realizada la inyección.
Lo mismo se da cuando dosis
mayores se usan de bupivacaina
hiperbara o isobara.
Una pequeña dosis de anestésico
local inyectada en el espacio
subaracnoideo provoca mínimas
alteraciones hemodinámicas con
una gran estabilidad cardiovascular.
La hipotensión arterial es una
complicación
de
la
anestesia
raquídea, que ocurre en un 33% de
los pacientes cuando se usan dosis
mayores. El bloqueo unilateral con
cualquiera de las soluciones de 5
mg
causa
menos
hipotensión
arterial.
concentraciones de los fármacos
anestésicos
locales
altamente
diluidos o con concentraciones
bajas. Pero si se puede alcanzar una
anestesia adecuada cuando se
utilizan diferentes baricidades y
dosis bajas, incrementándose con el
tiempo de lateralización que se da
después de una anestesia raquídea,
el cual no debe ser menor de 15
minutos.
Teniendo
mejores
resultados con anestésicos locales
tipo
bupivacaina
hiper
e
hipobaricas. Ademas es importante
disminuir las dosis para evitar
alteraciones hemodinámicas y poder
alcanzar una anestesia espinal con
adecuado bloqueo sensitivo y poco
o sin bloqueo motor.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Diferente
de
las
soluciones
hiperbara e hipobara, la solución
isobara de bupivacaina se mueve en
el LCR incluso después de los 20
minutos, manteniéndose el bloqueo
unilateral en apenas 28% de los
pacientes.
CONCLUSIONES
No se puede alcanzar una anestesia
satisfactoria
utilizando
7 27.
8