Estabilidad del tratamiento de la maloclusión de mordida abierta

Artículo original
Estabilidad del tratamiento
de la maloclusión de mordida
abierta anterior
Miguel Ángel García Fernández
M.A. García
Resumen
La estabilidad de la oclusión después del tratamiento ortodóncico es el objetivo que tiene que conseguir todo ortodoncista para evitar la aparición de
la recidiva, que es la reaparición de la maloclusión después de ser corregida. En el caso de la mordida abierta anterior, la recidiva es muy frecuente.
Por consiguiente, es muy importante conocer el origen de la mordida abierta anterior para lograr una estabilidad a largo plazo de los resultados
obtenidos con un correcto tratamiento ortodóncico. La finalidad de este trabajo de investigación fue analizar la capacidad para tratar la mordida
abierta anterior de pacientes y mantener estable su corrección a largo plazo después de tratamientos de ortodoncia o de ortodoncia más cirugía.
Palabras clave: Tratamiento de mordida abierta anterior. Estabilidad. Tratamiento no quirúrgico. Tratamiento quirúrgico.
Stability of treatment for anterior open bite malocclusion
M.A. García Fernández
ABStract
After orthodontic treatments, the stability of the occlusion is the objective that the orthodontist has to achieve in order to avoid the anterior open
bite relapse, which is the recurrence of the malocclusion after the orthodontic treatment has been completed. The anterior open bit relapse is very
frequent. Therefore, it is very important to know the etiology of the anterior open bite to achieve long-term stability in the effectiveness of the orthodontic
treatment. The purpose of this research has been to analyze the capacity to treat patients’ anterior open bite and to maintain long-term stability after
orthodontic or surgical-orthodontic treatments. (Rev Esp Ortod. 2013;43:13-21).
Corresponding author: Miguel Ángel García Fernández, [email protected]
Key words: Anterior open bite treatment. Stability. Non-surgical treatment. Surgical treatment.
Introducción
La maloclusión de mordida abierta anterior es difícil de
tratar y de mantener estable a lo largo del tiempo después
de finalizado el tratamiento solo de ortodoncia o quirúrgico/
ortodóncico. En esta revisión se valorará la capacidad para
tratar y mantener cerrada o estable la mordida abierta
anterior a largo plazo. Para ello, se examinarán los posibles
factores asociados con la estabilidad y la recidiva de la
mordida abierta anterior de pacientes después de tratamientos de ortodoncia o de ortodoncia y cirugía.
La mordida abierta anterior se describe como una falta
de acoplamiento entre los incisivos superiores e inferiores
en la dimensión vertical. Puede desarrollarse con un patrón
esquelético subyacente de Clase I, II o III. Esta maloclusión
presenta una etiología variada:
– Comportamiento: hábitos de succión del dedo/pulgar,
postura de la lengua hacia delante.
– Obstrucción nasofaríngea: causante de respiración
oral, como el bloqueo anatómico, la enfermedad alérgica o la hiperplasia adenoidea.
– Patrón de crecimiento no favorable: crecimiento
esquelético vertical con rotación mandibular hacia
atrás.
Doctor en Odontología. Universidad de Oviedo. Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial. Universidad de Oviedo. Oviedo
Correspondencia:
Miguel Ángel García Fernández. Becerro de Bengoa, 2, 1.o C. 34001 Palencia. E-mail: [email protected]
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– Trastorno dentoalveolar: diente anquilosado, trauma,
etc.
interés mediante la búsqueda manual en revistas y libros
de ortodoncia procedentes de la Universidad de Oviedo.
– Macroglosia: tamaño de la lengua mayor de lo normal
que debe diferenciarse de la seudomacroglosia o
desplazamiento de la lengua hacia delante debido a
otros factores anatómicos.
Se consultó bibliografía de máxima actualidad relacionada con la estabilidad del tratamiento de la maloclusión
de mordida abierta anterior realizando una estrategia de
búsqueda en PubMed y Cochrane. Los términos clave empleados para los campos de búsqueda fueron: “anterior
open bite malocclusion treatment” (“tratamiento de maloclusión de mordida abierta anterior”) y “stability” (“estabilidad”). Los artículos más actuales obtenidos se agruparon
en función del tema que trataban, lográndose unos conceptos que formarán los subapartados del apartado “Resultados” que influyen en la estabilidad de la mordida
abierta anterior.
La mordida abierta anterior puede afectar a la deglución,
la masticación, el habla y la estética. Se suele clasificar
como mordida abierta dental o esquelética, siendo esta
diferenciación de suma importancia para evitar la recidiva
de la maloclusión. Por ello, se debe elegir el tratamiento
adecuado en función del tipo de mordida abierta, dental o
esquelética, teniendo en cuenta si el paciente está en crecimiento o no, y eliminar las posibles causas para que
aparezca esta maloclusión1,2.
Los pacientes en crecimiento con mordida abierta anterior pueden ser tratados con distintos aparatos fijos y
removibles ortodóncicos para prevenir el hábito de chuparse el dedo o la colocación de la lengua entre los incisivos
(deglución infantil o atípica), permitiendo la erupción dental y el crecimiento para la corrección. Además, se debe
realizar terapia miofuncional para readaptar los músculos
orofaciales. La terapia miofuncional, junto con la ortodoncia, puede ayudar a cerrar la mordida abierta anterior y
mantener la corrección2-4.
La corrección de la mordida abierta anterior en los
pacientes sin crecimiento puede realizarse mediante el intento de tracción vertical de los dientes con aparatos de
ortodoncia fija o moviendo los maxilares con cirugía. Como
la posición de la lengua y el tono muscular pueden ser
todavía críticos, se requiere el tratamiento con terapia miofuncional.
En los pacientes con macroglosia, el tratamiento ortodóncico/quirúrgico, incluyendo la glosectomía de reducción, ayuda a la corrección de la mordida abierta anterior
y a evitar su posterior recidiva.
Existen diferentes protocolos de tratamiento para la corrección de la mordida abierta anterior: la modificación del
crecimiento; el cese de los hábitos digital y el empuje/
postura lingual; la compensación dentoalveolar, incluyendo
dispositivos de anclaje temporal (TAD) o minitornillos, y la
modificación esquelética mediante cirugía maxilar y/o mandibular.
Material y método
Esta revisión se ha llevado a cabo mediante estrategias
de búsqueda electrónica en la base de datos Medline gracias al motor de búsqueda PubMed y en la biblioteca Cochrane. Además, se obtuvieron otros artículos y textos de
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Después, con motivo de conseguir mayor bibliografía referente al tema a tratar, se realizó una segunda búsqueda con
los términos: “anterior open bite malocclusion treatment” (“tratamiento de maloclusión de mordida abierta anterior”), “stability” (“estabilidad”), “digit habit” (“chuparse el dedo”), “tongue
posture/thrust” (“deglución atípica), “myofunctional therapy”
(“terapia miofuncional”), “surgical treatment” (“tratamiento
quirúrgico”), “non-surgical treatment” (“tratamiento no quirúrgico”), “relapse” (“recidiva”) y “retention” (“retención”) .
La búsqueda manual se realizó mediante la consulta de
las siguientes revistas:
– American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics (1996-2011).
– The Angle Orthodontist (2005-2011).
– European Journal of Orthodontics.
– Journal Orofacial Orthopedics.
– Journal Craniofacial Surgery.
– Journal of the World Federation of Orthodontics.
– Orthodontics and Craniofacial Research.
– Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry.
– Archives of American Academy of Otolaryngology Head
and Neck Surgery.
También se revisaron manualmente los siguientes libros:
– Angle EH. Treatment of maloclussion of the teeth and
fractures of the maxillae. Philadelphia; SS White Dental Mfg Co; 1900.
– Freud S. Tres ensayos sobre una teoría sexual. 3.a ed.
Madrid: Biblioteca Nueva; 1973.
– Quirós Álvarez OJ. Bases biomecánicas y aplicaciones
clínicas en ortodoncia interceptiva. Amolca; 2006.
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– Borrás Sanchís S, Rosell Clari V. Guía para la reeducación de la deglución atípica y trastornos asociados.
Nau Llibres; 2008.
– Proffit WR. Ortodoncia contemporánea. 4.a ed. Elsevier
España; 2009.
– Canut JA. Ortodoncia clínica y terapéutica. Masson;
2001.
Se obtuvieron 280 referencias de artículos y textos y,
una vez consultados los resúmenes (abstracts), se descartaron aquellos que no valoraban la capacidad para tratar y
mantener cerrada o estable la mordida abierta anterior. De
esta manera, se seleccionaron 61 artículos y textos.
Los artículos y textos elegidos se identificaban con uno
o varios de los diferentes protocolos de tratamiento: cese
del hábito de chuparse el dedo, dejar el hábito del empuje
o postura lingual, terapia miofuncional, tratamiento ortodóncico sin cirugía y tratamiento quirúrgico/ortodóncico
para la corrección de la mordida abierta anterior dental o
esquelética y para la valoración de la estabilidad del resultado obtenido a largo plazo.
Finalmente, se procedió a la lectura y análisis del material bibliográfico obtenido, en algunos casos en inglés, y
posteriormente a la elaboración del presente artículo.
Resultados y discusión
Tratamientos sin cirugía
Hábito de succión digital. Cese del hábito
Los niños que duermen en compañía de los padres
tienen menor probabilidad de chuparse los dedos o algún
objeto4.
El hábito de chuparse el dedo pulgar puede conllevar
una serie de efectos adversos.
El cambio dentoalveolar es la consecuencia mayor, con
los dientes superiores anteriores proinclinados, los dientes
inferiores anteriores retroinclinados y mordida abierta anterior.
Otros efectos orales con pequeña evidencia son: mordida cruzada posterior, paladar estrecho, maloclusión de
Clase II de Angle, síntomas de disfunción temporomandibular y resorción radicular atípica.
Los cambios dentoalveolares pueden ocurrir en la dentición primaria debido al hábito de chuparse el dedo pulgar5.
Sin embargo, si los hábitos cesan antes de la erupción de
los incisivos permanentes, los efectos dentoalveolares observados en la dentición primaria no serán vistos en la
dentición mixta. Esta afirmación ya la describía Angle en su
libro Treatment of malocclusion of the teeth: «Los hábitos
15
15
de chuparse el pulgar, el labio y la lengua raramente causan
desplazamiento de los dientes de leche, pero si estos hábitos persisten después de la erupción de los dientes permanentes pueden causar una maloclusión marcada…»6.
También puede haber consecuencias psicológicas derivadas del hábito de chuparse el dedo debido a que los
padres pueden criticar y ridiculizar al niño, ocasionando
una aceptación disminuida de nobleza y un humor variable.
Como curiosidad, Freud encontró que el hábito de chuparse el pulgar estaba asociado a ciertos hábitos de comportamiento sexual7.
¿Cuándo
se debe tratar el hábito de chuparse
el dedo y por qué?
Raramente se debe tratar antes de los 5 años. Se debe
corregir el hábito con frecuencia. Se debe posponer el
tratamiento si el niño presenta estrés. Es importante llevar
a cabo el tratamiento para evitar la maloclusión en dentición mixta y permanente, la alopecia y la deformidad del
dedo/pulgar. También se debe tratar cuando el caso requiere
repetir el tratamiento.
Tratamiento contemporáneo. Recomendaciones
según Ramsay8
Inicialmente, ignorar el comportamiento de chupar. Luego,
tratar con un acercamiento menos invasivo a su comportamiento. Por último, si el acercamiento a su comportamiento
es inefectivo, considerar la terapia intraoral: terapia palatina
con estímulos y consejos.
Los aparatos intraorales para evitar chuparse el pulgar
pueden ser aparatos removibles o fijos. Los aparatos fijos
se deben mantener durante 10 meses para que sean eficaces.
Existen líquidos con sabor desagradable para que el niño
no se chupe el pulgar/dedo (Mordex, etc.) (Fig. 1). También
podemos encontrar manoplas, que son muy efectivas para
evitar chuparse el pulgar, o todos los dedos (TGuard®, etc.)
(Fig. 2). Y camisetas, que cubren los brazos y las manos
(My Special Shirt™, etc.) (Fig. 3).
Deglución atípica. Terapia lingual
La postura de reposo de la lengua hacia delante es un
importante factor de riesgo para que se desarrolle la mordida abierta anterior. La postura de la lengua que no se
adapta correctamente después del tratamiento ortodóncico
y/o quirúrgico puede ser la causa primaria de recidiva de
la mordida abierta anterior.
La postura de reposo de la lengua hacia delante es
significativa clínicamente debido a su larga duración. Un
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16
A
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B
Figura 2. A: Manopla para evitar chuparse el pulgar TGuard®.
B: Manopla para evitar chuparse todos los dedos TGuard®.
Figura 1. Esmalte amargo transparente Mordex.
La terapia lingual mediante una placa removible con rejilla
lingual (Fig. 4) obliga a un cambio en la posición de la
lengua hacia delante, que permite a los incisivos erupcionar, cerrándose la mordida abierta anterior9,11,13. De esta
forma, la placa removible con rejilla mejora la estabilidad
postratamiento, tanto de pacientes en crecimiento como en
no crecimiento, al modificarse permanentemente la postura de descanso de la lengua.
Terapia miofuncional
paciente que tiene una postura de reposo de la lengua
hacia delante interpone la lengua entre los incisivos algunas
horas al día. Esta postura impide la erupción de los incisivos y mantiene una mordida abierta anterior. Sin embargo,
el empuje de la lengua hacia delante no es tan significativo
clínicamente porque la duración del empuje lingual es corta
(entre 1-3 s como máximo durante la deglución), no afectando la posición dental. Morrees y Lear demostraron que
una persona deglute entre 1.200-1.500 veces cada 24 h9.
La maloclusión de mordida abierta anterior está asociada
a una serie de trastornos causantes de un desequilibrio
funcional del sistema respiratorio y del desarrollo de los
maxilares, como son: la respiración oral (debida a la presencia de pólipos, adenoides, amígdalas hipertróficas, desviaciones del tabique nasal, etc., que deben ser atendidas por
un otorrinolaringólogo); la alteración del sellado labial como
consecuencia de problemas respiratorios o por hábitos; la
deglución atípica en mordidas abiertas asociadas a respiradores orales con paladares altos u ojivales, donde la lengua
se interpone entre los dientes; la masticación deficiente presente en pacientes en crecimiento que toman alimentación
pastosa, retrasando el desarrollo del sistema masticatorio,
y los trastornos en la fonación como los que aparecen en
pacientes con inserciones profundas del frenillo lingual,
incompetencia nasofaríngea y hábitos imitativos11,14-16.
La respiración oral debida a una obstrucción nasofaríngea
puede provocar una maloclusión de mordida abierta. Esta
obstrucción puede originarse por un bloqueo anatómico, una
enfermedad alérgica o una hiperplasia adenoidea, siendo
habitual que el paciente necesite una posición de la lengua
baja para poder respirar9-11. Después de corregir o aliviar
estas causas, el hábito de respiración oral permanecerá si no
se enseña al niño el patrón de respiración correcto12.
El tratamiento para restaurar el tono muscular orofacial
y la reeducación postural y funcional del sistema estomatognático se denomina terapia miofuncional. Los objetivos
de la terapia miofuncional son: restablecer el tono muscular
orofacial; recuperar la sinergia de los músculos antagonistas;
restablecer una postura adecuada; reeducar funcionalmente,
tomando conciencia de los nuevos patrones adquiridos, y
eliminar hábitos nocivos11,12.
Un tratamiento efectivo para modificar la postura de
reposo de la lengua hacia delante evitando la recidiva
de la mordida abierta anterior puede ser la terapia lingual.
El éxito para corregir la mordida abierta anterior radica
en el tratamiento combinado de ortodoncia más terapia
miofuncional. Cuando el paciente presenta un problema
Figura 3. Camiseta que cubre brazos y manos.
16
17
Figura 4. Evolución de un paciente tratado con placa superior con rejilla lingual desde la dentición mixta a la dentición permanente.
Figura 5. Paciente tratado solo con aparatología fija multibrackets. Obsérvese el uso de elásticos intermaxilares para el cierre de
la mordida abierta anterior.
que requiere terapia miofuncional, lo ideal es que el tratamiento sea realizado por un profesional experto como un
foniatra, un terapeuta miofuncional, etc.
Los ejercicios de reeducación funcional consisten en la
práctica consciente de una serie de ejercicios repetitivos
que condicionan al paciente a la automatización voluntaria
de los movimientos y posiciones adecuadas. Estos ejercicios
se pueden realizar combinados en función del grado de
estimulación necesaria, y su incremento será progresivo
dependiendo de la evolución del paciente11,14,16.
Los ejercicios de la función respiratoria se deben realizar después de examinar la zona de los pilares y de las
amígdalas. Siempre que exista una deficiencia respiratoria
se debe derivar al paciente a un otorrinolaringólogo para
determinar el problema y su posible solución11.
La terapia miofuncional es útil para los individuos con
problemas del habla porque con ejercicios pueden modificarlo; esta es la base de la terapia del habla. Mediante la escucha, que es importantísima para modificar esta actividad, el
habla es constantemente controlada. Sin embargo, la postura
de la lengua no está constantemente monitorizada; es inconsciente y no se modifica voluntariamente con facilidad9.
Ciertos autores sugieren modificar la postura de la lengua con aparatos en lugar de ejercicios. Sin embargo, debemos tener en cuenta que los dientes están juntos solo
entre 60-90 min/24 h, siendo las posturas de reposo de la
lengua y de la mandíbula claves para mantener cerrada
la mordida abierta anterior1,9,16.
Tratamiento ortodóncico
Los pacientes en crecimiento con mordida abierta
anterior pueden presentar hábitos de succión digital o
17
posición de la lengua en reposo hacia delante. Se debe
permitir la erupción dental y el crecimiento correcto, además de cesar estos hábitos de succión digital y deglución
lingual, responsables de la recidiva de la mordida abierta.
Para ello, junto con el tratamiento ortodóncico, se debe
realizar la terapia miofuncional mediante el entrenamiento
con sellado labial para ayudar a restaurar el tono muscular
y la colocación correcta de la lengua en reposo y al deglutir
con el fin de corregir la deglución atípica y no abrir espacios
entre los incisivos superiores e inferiores11-14. Se puede
conseguir cerrar la mordida abierta mediante aparatos removibles, como por ejemplo placas con rejillas o con aparatos fijos con rejillas9,13,15-22; también empleando aparatos
de tracción extraoral, como el arco extraoral o la mentonera1,23,24, ambos de tracción occipital; el empleo simultáneo
de aparato con rejilla y mentonera25,26; o aparatos funcionales, como el activador de Teuscher, el regulador funcional
de Frankel tipo 4, etc., o la combinación de los aparatos
extraoral y funcional1,17.
Cuando el paciente no está en crecimiento y tiene una
mordida abierta anterior dentoalveolar, por tanto, no esquelética, se puede tratar con aparatología fija multibrackets,
utilizando elásticos intermaxilares de tracción vertical para
cerrar la mordida abierta (Fig. 5)27-36. En estos tratamientos,
además, se pueden realizar extracciones para ayudar a
corregir este tipo de maloclusión37-41. También se puede
conseguir una compensación dentoalveolar de la mordida
abierta anterior utilizando brackets y TAD o minitornillos42-46.
A veces, se realizan retratamientos mediante ajuste oclusal
de recidivas de mordida abierta anterior. Se desgastan selectivamente los dientes posteriores con la finalidad de
cerrar la mordida abierta anterior. Se establece una sobremordida vertical positiva y se mejora la función oclusal con
una sensibilidad dentinal transitoria. La recidiva después
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de 3 años de la modificación oclusal fue del 30%, siendo
más significativa en pacientes con más de 21 años de edad.
Como el tono muscular y la posición de la lengua pueden
ser críticos, suele ser necesaria la terapia miofuncional.
En resumen, la mordida abierta se puede tratar de
distintas formas en los casos de ortodoncia sin cirugía:
– Elásticos intermaxilares para cerrar la mordida abierta.
– Aparatología fija multibrackets donde se pueden realizar extracciones y emplear los TAD o minitornillos.
Estos permiten un anclaje idóneo para lograr la intrusión de los molares y el cierre de la mordida
abierta anterior con autorrotación mandibular.
– Aparatos de tracción extraoral o aparatos funcionales
o la combinación de ambos.
– Ajuste oclusal mediante desgaste selectivo de dientes.
– Terapia lingual mediante aparatos removibles (placas)
o fijos con rejillas.
– Se recomienda controlar el habla y la terapia miofuncional para readaptar músculos.
Tratamientos ortodóncicos/quirúrgicos
En los tratamientos quirúrgico/ortodóncicos se realiza
cirugía maxilar con o sin cirugía mandibular. La cirugía
puede ser mediante impactación maxilar más osteotomía
sagital bilateral de rama mandibular o solo con impactación
maxilar47,48.
Los cirujanos están de acuerdo en que la estabilidad
del cierre rotacional de la mandíbula en la mordida abierta
se desconoce47,48.
Se establecieron una serie de factores causantes de las
recidivas1:
– Preoperativos. Existe discrepancia en la influencia o
no de la extrusión dentaria preoperatoria en la recidiva posquirúrgica de las mordidas abiertas1.
– Distintas técnicas quirúrgicas pueden afectar a la
estabilidad posquirúrgica. En el caso de la cirugía
maxilar, la osteotomía de Lefort I se considera el
procedimiento clínico más estable durante el primer
año posquirúrgico para la corrección de la mordida
abierta anterior, porque esta técnica solamente está
influida por la actividad muscular1,28,48-51.
La cirugía bimaxilar permitió resultados clínicos buenos y estables a largo plazo, a los 15 años después
del tratamiento49,51.
El tratamiento de la mordida abierta anterior mediante una cirugía segmentaria anterior no involucra a los
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músculos de la masticación en la biomecánica del
cambio quirúrgico, pero este tratamiento es limitado
para los pacientes con mordida abierta1.
La cirugía con expansión maxilar conlleva el riesgo
de recidiva después del tratamiento debido a la extrusión de molares y premolares, lo que provoca una
rotación posterior de la mandíbula.
– Tipo de fijación quirúrgica. La fijación rígida es la fijación quirúrgica ideal mediante alambre de fijación
rígida para la mandíbula48, y miniplacas para el maxilar superior49.
El tiempo de duración de la fijación maxilomandibular
postoperatoria para una buena estabilidad parece ser
de 3 semanas49.
– Posición condilar durante la cirugía. Según Varela,
en 2006, se debe tener en cuenta que, siempre que
se lleve a cabo una cirugía ortognática, los cóndilos
no deben adoptar una posición forzada para que no
provoquen con el tiempo síntomas de dolor o disfunción temporomandibular, ni tampoco recidivas1.
– Crecimiento facial. La cirugía ortognática no debe
realizarse hasta el fin del crecimiento esquelético de
la cara. Sin embargo, el crecimiento facial sigue
durante toda la vida, presentándose cambios anatómicos más probables como una continuación del
crecimiento que como una recidiva después del tratamiento1.
Se han observado cambios esqueléticos después de
mucho tiempo de tratamiento quirúrgico/ortodóncico.
Ciertos autores demostraron que a lo largo de la vida
adulta se producen cambios faciales, ya que la cara
continúa su patrón de crecimiento original originando
la recidiva de la maloclusión. Ding, et al. llegaron
a la conclusión de que los cambios esqueléticos
verticales postoperatorios de sus pacientes eran
mayores que los inducidos por el crecimiento, por lo
que, además del crecimiento esquelético normal de
la cara, parecen coexistir otros factores después del
tratamiento1.
– Fuerzas de los tejidos blandos y de la posición lingual
incorrecta. La deglución tiene una mínima o ninguna
repercusión sobre la erupción dentaria. Sin embargo,
la posición de la lengua en reposo mantenida durante un cuarto o la mitad del tiempo puede impedir la
erupción dentaria. Así, si el paciente presenta el hábito de interposición lingual entre los incisivos superiores e inferiores desarrollará una mordida abierta.
Cuando se trata quirúrgicamente al paciente, se corrigen las discrepancias sagital y vertical, obteniéndose
18
19
Figura 6. Paciente con mordida abierta anterior y cruzada posterior esquelética tratado con ortodoncia más cirugía de Lefort I,
donde se realizó impactación y expansión posterior del maxilar superior.
una oclusión estable y lográndose interrumpir el hábito de interposición lingual. Después se pueden
observar cambios esqueléticos moderados posquirúrgicos, pero los incisivos superiores e inferiores siguen
erupcionando compensando estos cambios, manteniéndose relativamente estable la sobremordida aun
pasado mucho tiempo después del tratamiento1.
La postura de la lengua incorrecta y la musculatura
oral hipotónica pueden desencadenar una mordida
abierta, que si no son corregidas también causarán
recidiva después del tratamiento. Por ello, se debe
realizar una terapia miofuncional junto con el tratamiento ortodóncico/quirúrgico1,49,50,52-54.
– La influencia de la ortodoncia posquirúrgica sobre la
estabilidad de la mordida abierta. Durante la ortodoncia posquirúrgica se deben utilizar elásticos ligeros, menores de 225 g, para mover huesos. Seis
meses después de la cirugía tiene lugar el proceso
de osificación del callo de fractura, por lo que cualquier fuerza excesiva con los elásticos no solo moverá dientes sino también huesos, remodelando dicho callo1.
La recidiva después de la cirugía se manifiesta en
forma de retrusión y rotación posterior de la mandíbula.
Para evitarlo, en la fase de ortodoncia posquirúrgica se
deben usar elásticos cortos en la zona premolar y molar
para disminuir la posible extrusión, elásticos triangulares
en la zona canina, y elásticos verticales en la zona incisiva para que no tenga lugar la rotación posterior de la
mandíbula. Se debe citar al paciente cada poco tiempo
para prevenir posibles recidivas. Cuando se emplean
alambres redondos de poco calibre y elásticos intermaxilares en las zonas posteriores, junto con las fuerzas de los
músculos que se encuentran en una nueva posición diferente a la original, se producirá la recidiva de la mordida
abierta. Por consiguiente, siempre se deben utilizar elásticos intermaxilares con alambres rectangulares rígidos de
considerable calibre para evitar la recidiva de la mordida
abierta anterior1 (Fig. 6).
19
Recidiva
La problemática de la recidiva en la terapia de la mordida abierta anterior es notoria. La incapacidad para el
control de la lengua, así como los movimientos esqueléticos
posquirúrgicos, pueden ser causantes de una potencial
recidiva. Además, no debemos olvidar que existe una tendencia natural de la dentición que hemos modificado al
restablecer su posición original para conseguir un equilibrio
fisiológico.
En la literatura se han encontrado algunos artículos
sobre la mordida abierta anterior. En la mayoría se examinan solo los efectos del tratamiento. Pocos artículos tienen
seguimiento a largo plazo y grupos control28,33,47,55. También
se han obtenido varias definiciones de mordida abierta
anterior1,17,56,57.
Distintos artículos históricos sugieren una variación a
largo plazo (> 1 año) de la recidiva del tratamiento de la
mordida abierta anterior: López Gavito (1985): 36%, Huang
(1990): 12%, Katsaros (1993): 22%, Denison (1989): 43%,
Hoppenreijs (1997): 19% y Lo (1998): 25%47. Proffit (2000)
señala que existe una variación de aproximadamente un
10% de recidiva de mordida abierta anterior a largo plazo
cuando el maxilar superior es movido con o sin osteotomía
mandibular58. Por el contrario, Remmers sugiere muy poca
estabilidad a largo plazo del tratamiento de la mordida
abierta anterior59.
La estabilidad de la mordida abierta anterior en los
pacientes en crecimiento tratados solo con ortodoncia17-19
es menos significativa que en los adultos tratados con cirugía y ortodoncia49,50,52,53,60.
Los tratamientos de mordida abierta con extracciones
son más estables que los tratamientos sin extracciones,
aunque los porcentajes de pacientes con recidiva no son
estadísticamente significativos entre los grupos47,60.
La inestabilidad de los tratamientos solo ortodóncicos
o quirúrgico/ortodóncicos puede ser debida a la macroglosia. En estos casos se debe tener en cuenta realizar la
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M.A. García Fernández: Estabilidad del tratamiento de la maloclusión de mordida abierta anterior
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glosectomía de reducción como ayuda al tratamiento ortodóncico61-65.
Los tratamientos con el sistema Invisalign también son
capaces de cerrar mordidas abiertas anteriores. Invisalign
requiere un aumento de la estabilidad cuando se cierra la
mordida abierta. La mejor evidencia de esta estabilidad
parece ser la experiencia de Boyd. Quizás el mecanismo
es similar a los minitornillos66.
Retención
Muchos autores recomiendan controlar la retención durante mucho tiempo en las mordidas abiertas anteriores
porque su recidiva es mayor que en otro tipo de maloclusiones1,17,28,33,47,49-54.
El tipo de retención empleado con ortodoncia más
cirugía puede ser retención fija y/o removible, ya que
debemos tener en cuenta que los pacientes tratados son
adultos.
Siempre se debe observar, tanto en niños como en
adultos, que no permanezca la causa de la mordida abierta para lograr una estabilidad a largo plazo. Cuando la
postura de la lengua en reposo no se ha logrado corregir
totalmente, se debe utilizar una placa con rejilla como terapia lingual para asegurar la estabilidad. No se debe emplear aparatología interoclusal que favorezca la extrusión de
los dientes posteriores.
Conclusiones
– La mayoría de los artículos sobre mordida abierta
revisados son series de casos de bajo nivel de evidencia.
– La definición de mordida abierta y su recidiva varían.
– Ningún estudio con seguimiento a largo plazo tuvo
un grupo control, de modo que el efecto del tratamiento puede ser sobrestimado.
– Algunos tratamientos de ortodoncia mediante la técnica de Invisalign logran un aumento de la estabilidad
cuando se cierra la mordida abierta. La mejor evidencia de esta estabilidad parece ser la experiencia de
Boyd.
– Los tratamientos de ortodoncia con extracciones para
la corrección de la mordida abierta anterior presentan mayor estabilidad que los tratamientos de ortodoncia sin extracciones.
– La estabilidad en los pacientes en crecimiento tratados solo con ortodoncia es menos significativa que
en los adultos tratados con ortodoncia y cirugía. A
pesar de todo, el tratamiento no quirúrgico tiene
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importancia para pacientes jóvenes. La cirugía para
adultos es una opción razonable si se busca estabilidad.
– Como resumen, los pacientes en crecimiento con
mordida abierta leve y moderada requieren terapia
ortodóncica; mientras que los pacientes que no están
en crecimiento con mordida abierta moderada y grave precisan terapia quirúrgica. Además, los pacientes
que están en crecimiento con mordida abierta grave
y los que finalizaron su crecimiento con mordida
abierta leve pueden tratarse mediante terapia ortodóncica o quirúrgica. Se debe considerar que cuando la
mordida abierta de un paciente adulto es menor de
3 mm es correcto realizar un tratamiento de ortodoncia no quirúrgico, consiguiéndose una razonable
estabilidad.
– La terapia miofuncional, junto con la ortodoncia o la
ortodoncia más cirugía, permiten la corrección de
la mordida abierta anterior y ayudan a la estabilidad
postratamiento.
– Las probabilidades de estabilidad a largo plazo del
tratamiento de la mordida abierta aumentan cuando los pacientes colaboran durante el periodo de
retención.
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M.A. García Fernández: Estabilidad del tratamiento de la maloclusión de mordida abierta anterior