Fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 31-41)
REVISIÓN
Fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los Testigos
de Jehová. Aspectos ético-legales y consideraciones anestésicas en su
tratamiento
A. Pérez Ferrer*, E. Gredilla*, J. de Vicente*, J. García Fernández*, F. Reinoso Barbero*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Resumen
Uno de los conflictos asistenciales que la medicina
actual afronta, consecuencia de la pluralidad ideológica
y religiosa de nuestra sociedad, es el rechazo a la transfusión de sangre y derivados sanguíneos por los Testigos
de Jehová a causa de sus creencias religiosas. El tratamiento perioperatorio de estos pacientes supone un reto
para anestesiólogos y cirujanos, tanto desde el punto de
vista técnico y científico, como ético y legal. Revisamos
los fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea
por los Testigos de Jehová, así como los aspectos éticos,
legales y consideraciones anestésicas en su tratamiento
Para ello hemos revisado la literatura médica existente
hasta agosto de 2005 mediante búsqueda en MEDLINE,
utilizando los términos de búsqueda "Jehovah’s Witnesses, anaesthesia, legislation and jurisprudence, ethics,
blood transfusion, alternatives, anaemia, erythropoietin,
trigger, critical care". Para cubrir los aspectos éticos y
legales se ha revisado la legislación vigente en España y
en otros países de nuestro entorno.
Palabras clave:
Testigos de Jehová. Ética. Legislación y jurisprudencia.
Anestesia. Transfusión sanguínea.
Jehovah's Witnesses refusal of blood:
religious, legal and ethical aspects and
considerations for anesthetic management
Summary
The refusal of Jehovah's Witnesses to agree to blood
or blood product transfusion based on religious beliefs is
one of the most challenging conflictive issues health care
givers have to face today. Such conflict is a by product of
the ideological and religious diversity in society today.
The perioperative care of such patients constitutes a
genuine challenge for anesthesiologists and surgeons
from technical, scientific, ethical, and legal perspectives.
We review the reasons why Jehovah's Witnesses refuse
transfusion and discuss the ethical, legal, and anesthetic
aspects of their care. The literature up to August 2005
was reviewed by MEDLINE search. The following
search terms were used: Jehovah's Witnesses, anesthesia
(and anaesthesia), legislation and jurisprudence, ethics,
blood transfusion, alternatives, anemia (and anaemia),
erythropoietin, trigger, and critical care. To further
cover ethical and legal aspects, we reviewed current laws
in Spain and similar practice settings.
Key words:
Jehovah's Witnesses. Ethics. Legislation and jurisprudence.
Anesthesia. Blood transfusion.
Introducción
La asistencia médica a los pacientes Testigos de
Jehová (TJ) en situaciones que potencialmente pue*Médico Adjunto.
Correspondencia:
Antonio Pérez Ferrer
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Infantil La Paz.
Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en septiembre de 2005.
37
den requerir la transfusión de hemoderivados, como
la cirugía, puede resultar conflictiva. Además de
plantear un reto desde el punto de vista técnico y
científico a anestesiólogos y cirujanos que han de
buscar alternativas a la transfusión sanguínea, enfrenta las creencias, valores y derechos de médicos y
pacientes, creando en ocasiones situaciones donde el
conflicto ético y legal que se produce puede llegar a
repercutir negativamente en el cuidado del paciente.
Revisamos los fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los TJ, sus implicaciones éticas,
legales y las consideraciones anestésicas en su tratamiento.
31
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006
Método
Revisión de la literatura médica existente hasta
agosto de 2005 mediante búsqueda en MEDLINE1,
utilizando los términos de búsqueda "Jehovah’s Witnesses, anaesthesia, legislation and jurisprudence,
ethics, blood transfusion, alternatives, anaemia, erythropoietin, trigger, critical care". Se obtuvieron referencias adicionales en la bibliografía de los artículos
encontrados. También se ha consultado la biblioteca
Cochrane2. La mayor parte de las referencias encontradas respecto a los testigos de Jehová son casos clínicos, series de casos, algún ensayo clínico y revisiones.
No se han encontrado ensayos clínicos randomizados
ni meta-análisis, salvo en lo referente a las alternativas
a la transfusión sanguínea y el umbral transfusional.
Debido a los diferentes aspectos de la asistencia a los
TJ abordados ha sido necesaria también la revisión de
protocolos de sociedades de anestesiólogos y cirujanos
de otros países (Gran Bretaña e Irlanda3, Inglaterra4),
así como de comités de ética de hospitales españoles y
extranjeros. Para cubrir los aspectos legales se ha revisado la legislación vigente en España y en algunos países de nuestro entorno, así como sentencias judiciales
referentes a este tema tanto del Tribunal Supremo (TS)
y Constitucional (TC), como de juzgados de primera
instancia e instrucción y audiencias provinciales. Para
conocer con exactitud los fundamentos al rechazo de
la transfusión por los TJ se ha pedido información al
Servicio de Información sobre Hospitales de los TJ5-7.
Para conocer la postura de los médicos se ha analizado el Código de Deontología Médica y se ha contactado mediante correo electrónico con representantes de
la Organización Médica Colegial.
Fundamentos del rechazo a la transfusión
sanguínea por los testigos de Jehová
La doctrina de los TJ tiene la consideración legal de
religión, reconocida en el ordenamiento jurídico español. Su origen se remonta a principios de la década de
1870 cuando Charles Rusell fundó un círculo de estudio de la Biblia en un suburbio de Pittsburg, Pensilvania5. De aquel grupo de personas surgieron congregaciones que se extendieron a los estados vecinos y
posteriormente a otros países. En la actualidad hay
unos seis millones de TJ en más de 230 países (unos
cien mil en España)8.
Su negativa a aceptar la transfusión de sangre se
basa en una interpretación estricta de varios pasajes
bíblicos: En Génesis 9: 3-4, Dios prohíbe la ingesta de
sangre a Noé y sus hijos tras el diluvio universal
"…sólo carne con su alma –su sangre– no deben
32
comer". Unos 850 años después, dicha prohibición se
repite en la ley mosaica dada a Moisés: "por eso he
dicho a los hijos de Israel: ninguna alma de ustedes
debe comer sangre, y ningún residente forastero que
esté residiendo como forastero en medio de ustedes
debe comer sangre" (Levítico 17: 10-16), "la sangre es
la vida; así que no deben comer la vida junto con la
carne. Lo que deben hacer es derramarla en la tierra
como agua. No la coman y les irá bien a ustedes y a
sus hijos por hacer lo recto" (Deuteronomio 12: 2325). En el siglo I, 16 años tras la muerte de Jesucristo
se celebró un concilio del cuerpo gobernante cristiano
que incluyó a los apóstoles. Se decidió que los cristianos no tenían que observar el código dado a Moisés,
pero debían seguir absteniéndose del consumo de sangre: "que se guarden de lo sacrificado a los ídolos así
como también de la sangre y de lo estrangulado y de
la fornicación" (Hechos 15: 20, 28 y 29).
Los TJ consideran que la prohibición del consumo
de sangre no es una simple restricción dietética sino un
serio requisito moral, y que es aplicable tanto a la vía
oral como a la intravenosa o cualquier otra, y se
extiende al uso de derivados sanguíneos y sangre que
haya sido separada del cuerpo durante un periodo de
tiempo9,10.
Aspectos éticos
La atención médica a los TJ en situaciones que puedan requerir transfusión sanguínea crea en ocasiones
conflicto entre sus valores y los de los profesionales
que los atienden. El rechazo a la transfusión sanguínea
enfrenta dos bienes fundamentales: la libertad para
aceptar o rechazar un tratamiento médico (principio de
autonomía) y el deber del médico de salvaguardar la
vida del enfermo dispensando los tratamientos necesarios (derecho a la vida). También se ven implicados el
resto de los principios de la bioética, como el de beneficencia (el médico debe actuar procurando el bien del
paciente, pero la medida de esa bondad se determina,
no por lo que el médico crea beneficioso para el
paciente, sino por lo que éste estime como tal), el de
no maleficencia (constituye la obligación del médico
de no hacer daño, tanto físico como moral) y el de justicia (los recursos asistenciales son limitados y deben
repartirse equitativamente, evitando "privilegios terapéuticos").
La mayor parte de las veces que se escribe sobre la
negativa del paciente a recibir un tratamiento se habla
de los derechos del paciente y del ataque a su dignidad, pero pocas veces se escribe sobre la difícil situación a la que se enfrenta el personal sanitario que se ve
inmerso en un conflicto entre el primero de sus debe38
A. PÉREZ FERRER ET AL.– Fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los Testigos de Jehová. Aspectos ético-legales
y consideraciones anestésicas en su tratamiento
res éticos (preservar la vida humana) y el deber de respetar un derecho fundamental y constitucional (la
libertad religiosa), cuando este respeto supone ir en
contra de su vocación, su conciencia y tal vez participar en un procedimiento que puede acabar con la
muerte del paciente, una muerte fácilmente evitable
con el uso de sangre. A esta lucha interna que debe
librar el médico se une la presión que sufre por parte
del paciente y sus familiares que exigen un tratamiento alternativo, en ocasiones no disponible o inexistente.
Aspectos legales
El derecho a la vida y a la libertad se encuentran
recogidos en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos de 1948, que ha sido punto de referencia
obligado para todos los textos constitucionales promulgados posteriormente, como la Constitución Española11 (CE), que garantiza los derechos a la vida e integridad física y moral (artículo 15)11, y a la libertad
ideológica, religiosa y de culto (artículo 16)11. La protección conjunta del derecho a la vida y la libertad forma la "dignidad de la persona", que la CE en su artículo 10 considera que fundamenta el orden político y
social. Estos tres artículos nombrados con anterioridad
se recogen en el capítulo de derechos fundamentales
de la CE, sin que se establezca jerarquía entre ellos.
Pese a ello, durante un tiempo el Tribunal Supremo
español avaló resoluciones que autorizaban a transfundir sangre a TJ, alegando que la libertad religiosa tiene el límite de la salvaguarda de la vida y la salud12-16.
La cuestión alcanzó niveles polémicos con soluciones
contradictorias en el tiempo. A partir de la promulgación de la Ley 14/1986, General de Sanidad17 que hace
énfasis en la información clínica, la autonomía individual del paciente, la dignidad de la persona y la libertad individual, el derecho a la vida va perdiendo preeminencia en nuestro ordenamiento jurídico frente al
derecho a la libertad y empieza a cambiar la postura
judicial. Actualmente, se cuenta con una respuesta clara y poco ambigua desde la suscripción por España en
2000 del Convenio de Oviedo (Convenio del Consejo
de Europa para la protección de los derechos humanos
y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina)18 y la promulgación de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica 19.
Ambos consagran el principio de autonomía frente al
tradicional de beneficencia, exigiéndose el consentimiento informado del paciente para toda intervención
médica o de investigación y se recoge también el dere39
cho del paciente a negarse al tratamiento, excepto
cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo
inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no sea posible conseguir su autorización
(artículo 9.2)19, en cuyo caso prima el principio de
beneficencia y los facultativos podrán realizar las
intervenciones clínicas indispensables a favor de la
salud del enfermo sin su consentimiento. La negativa
al tratamiento constará por escrito y podrá hacerse por
anticipado mediante un documento de instrucciones
previas (artículo 11)19. Dicho documento y la creación
de registros de voluntades anticipadas ya han sido
legislados por la mayor parte de Comunidades Autónomas y la creación por el Ministerio de Sanidad y
Consumo de un Registro Nacional de Instrucciones
Previas es inminente. El documento de instrucciones
previas sería ineficaz (artículo 11.3)19 en el caso de instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico,
la buena práctica clínica o la ética profesional. Puede
ayudar a resolver los casos en que el paciente no esté
en condiciones de otorgar o rehusar la firma del consentimiento informado y los casos de urgencia, aunque
su eficacia puede depender de la interpretación por
médicos y jueces de los conceptos de buena práctica
clínica o ética profesional. La tendencia jurídica en la
actualidad es hacia la despenalización de la actuación
del profesional que respete la decisión del paciente
adulto capaz, aunque hay que actuar de forma prudente y cautelosa, dado que el consentimiento del paciente y la negativa a la transfusión en situación vital carecen de cobertura legal en cuanto que no existe un
derecho a la propia muerte15,20 y no existe un acuerdo
total en la interpretación de las leyes por parte de los
jueces. En la actualidad se siguen dictando sentencias
judiciales contradictorias en casos similares según la
ideología y convicciones de los jueces. Si se considera el derecho a la vida como un valor superior del
ordenamiento jurídico frente a cualquier otro derecho
constitucionalmente reconocido 12-14,21, se suple la
voluntad del paciente por la del juez y el personal
sanitario, y se autoriza la transfusión. Si por el contrario se considera a la libertad como un valor del ordenamiento jurídico superior o equivalente al derecho
(no el deber) a la vida y se considera que la vida no es
un puro hecho biológico que pueda desligarse del conjunto de valores, sentimientos e ideas, sin los que el
mero hecho vital carece de dimensión humana y que
sólo la vida compatible con la libertad es objeto de
reconocimiento constitucional, y considerando que la
imposición a una persona de un tratamiento en contra
de su voluntad afecta al derecho a la integridad física15,22, no se autoriza la transfusión sanguínea solicitada por el personal médico. Desde las instancias judiciales se insiste con frecuencia en que la asistencia
33
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006
médica o la transfusión de sangre en contra de la
voluntad del paciente no deberían plantearse en los
juzgados, dado que se trata de un problema que trasciende la cuestión jurídica, puesto que no corresponde
al Derecho decir lo que es ético ni determinar qué
derecho fundamental debe prevalecer cuando se
enfrentan dos de tal naturaleza, y por tanto debería ser
la sociedad quien solucionase el problema. Es un
hecho que las resoluciones judiciales divergentes en
casos similares con la misma base jurídica no contribuyen a evitar la judicialización de la cuestión, sino
que incitan a la práctica de la medicina defensiva.
En el caso de los niños, prevalece el derecho a la
vida y a la salud del menor frente a la libertad de conciencia u objeción de los padres o tutores. Por tanto, si
la probabilidad de necesidad de transfusión es elevada,
se obtendrá permiso judicial para la administración de
hemoderivados en caso de riesgo vital. En situaciones
de urgencia vital e indicación de transfusión se administrarán los hemoderivados, y se informará al juez de
guardia, al ministerio fiscal y a los familiares a posteriori.
En el caso del menor maduro (>12 años cumplidos),
su opinión debe ser oída y tenida en cuenta. Si se trata de un menor de edad no incapaz ni incapacitado,
pero emancipado o con dieciséis años cumplidos, no
cabe prestar el consentimiento por representación y su
voluntad debería ser respetada. Sin embargo en caso
de actuación de grave riesgo, según el criterio del
facultativo, los padres serán informados y su opinión
tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente (artículo 9)19.
Aspectos prácticos
En ocasiones, a esta situación ética y legalmente
compleja hay que añadir la carencia de medios técnicos o el desconocimiento por parte del personal médico de determinadas técnicas de ahorro de sangre o de
las particularidades que requiere su uso en estos
pacientes.
Antes de emprender ninguna labor asistencial es
importante hablar con el paciente a solas para asegurarnos de que su decisión es firme y no está influenciada por presiones de familiares o correligionarios e
informarle de los riesgos de la negativa a la transfusión y de las alternativas disponibles, individualizadas
para cada caso. Puede ser útil, si el paciente lo autoriza, contactar con el Comité de Enlace con los Hospitales de los TJ (CEH), compuesto por voluntarios,
miembros de esa religión, no necesariamente personal
sanitario, cuya misión es servir de intermediarios y
fomentar la cooperación entre paciente y médico.
34
También proporcionan ayuda al paciente TJ en cuestiones espirituales o éticas relativas a la atención médica y pueden proporcionar al médico interesado en el
tema documentación sobre métodos de ahorro de sangre e información sobre la postura de los TJ sobre la
transfusión de hemoderivados y la utilización de métodos alternativos. En la actualidad existen 40 CEH en
España, Andorra y Gibraltar, formados por un total de
193 voluntarios localizables a cualquier hora. Los
CEH están coordinados por el Servicio de Información
sobre Hospitales de los TJ, con el que se puede contactar mediante correo ordinario: apartado postal 132,
28850 de Torrejón de Ardoz (Madrid), correo electrónico: [email protected] o por teléfono: 918879760.
Hay que ser meticuloso en la elaboración de la historia clínica, donde debe quedar reflejada por escrito la
negativa a la transfusión sanguínea y el consentimiento al resto de técnicas que requiera el paciente, incluidas las medidas de ahorro de sangre. Los autores de
esta revisión hemos elaborado dos anexos que esperamos sean de utilidad práctica durante la asistencia de
los TJ. En el Anexo 1 se propone un modelo de consentimiento informado válido para pacientes adultos y
pediátricos. En el Anexo 2 proponemos una pauta de
actuación para el personal sanitario en el caso de
pacientes que rechazan la transfusión sanguínea.
El facultativo puede hacer uso del derecho a la objeción de conciencia, pero debe delegar y derivar el caso
para que sea adecuadamente tratado por otro especialista. En el artículo 21 de la ley 41/200219 se establece
que, de no aceptar el paciente el tratamiento, se propondrá el alta voluntaria o, en su defecto y previa
valoración por la dirección, el alta forzosa si no existen tratamientos alternativos. Este artículo podría aplicarse a situaciones clínicas no urgentes, en las que no
hay disponible otra alternativa a la transfusión sanguínea. En este caso el paciente será derivado a otro centro hospitalario donde se encuentren disponibles los
medios necesarios.
Postura de los médicos
El actual Código de Deontología Médica de la
Organización Médica Colegial (OMC)23, conjunto de
principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la
conducta profesional del médico, refleja las consideraciones éticas y legales ya mencionadas y establece
que:
• El respeto a la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la
comunidad son los deberes primordiales del médico
(artículo 4.1).
• El médico debe atender con la misma diligencia y
40
A. PÉREZ FERRER ET AL.– Fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los Testigos de Jehová. Aspectos ético-legales
y consideraciones anestésicas en su tratamiento
solicitud a todos los pacientes, sin discriminación
alguna (artículo 4.2).
• La salud del paciente debe anteponerse a cualquier
otra conveniencia (artículo 4.3).
• El médico debe respetar las convicciones de sus
pacientes y abstenerse de imponerles las propias (artículo 8.1).
• El médico ha de respetar el derecho del paciente a
rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o
el tratamiento (artículo 9.2), pero queda dispensado de
actuar si el paciente le exige un procedimiento que,
por razones científicas o éticas, considera inadecuado
o inaceptable (artículo 9.3).
• El médico en ningún caso abandonará al paciente
que necesitara su atención por intento de suicidio,
huelga de hambre o rechazo de algún tratamiento. Respetará la libertad de los pacientes competentes. Tratará y protegerá la vida de todos aquellos que sean incapaces, pudiendo solicitar la intervención judicial
cuando sea necesario (artículo 9.4).
Aunque globalmente el código de ética y deontología médica de la OMC parece apoyar el respeto al
rechazo de un tratamiento por el paciente, el artículo
4.3 podría interpretarse en sentido contrario. El actual
Código de Deontología Médica23 data del año 1999 y
por tanto es anterior a la ley 41/200219. Ni la OMC ni
la Comisión Central de Deontología se han pronunciado posteriormente con una declaración ni escrito normativo sobre el tema.
Comités de Ética Asistencial (CEA) de diversos
hospitales han elaborado protocolos para el tratamiento de los TJ con el objeto de sentar las bases de la relación entre los médicos y estos pacientes, evitar lesionar sus derechos y garantizar el respeto a sus
creencias, así como para evitar consecuencias legales
para el médico en el caso de lesiones o muerte por el
respeto de dichas creencias. En la mayor parte de los
protocolos de actuación de los CEA de los hospitales a
los que hemos tenido acceso (Hospitales de Gipuzkoa,
Castelló, Móstoles, Virgen del Camino de Pamplona,
Puerta de Hierro de Madrid), se propugna el respeto a
la voluntad del paciente adulto capaz.
El problema de la asistencia a los TJ en otros
países
El número de pacientes que rechazan la transfusión
de hemoderivados, por motivos religiosos o no, es
cada vez mayor. Este problema es común a muchos
países de diferentes áreas geográficas y tradiciones
culturales y religiosas. Los dilemas éticos y jurídicos
que se plantean son similares a los de nuestro país, y
también la tendencia hacia el respeto a la negativa del
41
paciente adulto competente a recibir un tratamiento
médico. Así, en el ordenamiento jurídico de Gran Bretaña, como ejemplo, se garantiza el respeto a la voluntad del paciente, independientemente de las razones
que lleven al paciente a tomar su decisión24,25; también
en la Constitución Italiana26 (artículo 32). El Colegio
de Cirujanos de Inglaterra4 y la Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda3 han editado códigos para el tratamiento quirúrgico y anestésico de los
pacientes TJ en los que se propugna el respeto a la
voluntad del paciente incluso cuando haya sido expresada en un documento de voluntades anticipadas, y se
indica que la administración de sangre a un paciente
que la ha rehusado firmemente es ilegal, inaceptable
éticamente y puede resolverse en los tribunales. En
Estados Unidos la primera enmienda de su Constitución27 garantiza la libertad religiosa y establece que el
Congreso no podrá dictar leyes que la contravengan.
En los últimos años las sentencias judiciales en este
país han apoyado la autonomía personal y la libertad
religiosa hasta el punto de declarar la imposibilidad
legal de imponer un procedimiento médico invasivo
(transfusión) a una paciente embarazada ni siquiera en
beneficio del feto viable28, y se han producido varias
sentencias condenando al pago de una indemnización
a médicos que transfundieron a TJ en contra de su
voluntad. De forma similar, las leyes francesas establecen que los deseos del paciente deben ser respetados incluso cuando existe peligro para su vida, siempre que haya sido debidamente informado29. En Japón30
y en países de América del Sur como Argentina, Uruguay, Perú o Chile, la tendencia es también hacia el
respeto a la autonomía del paciente31.
Consideraciones anestésicas
Los TJ rechazan la transfusión de sangre alogénica
total o fraccionada (plaquetas, plasma, leucocitos, concentrado de hematíes) y sangre autóloga que haya sido
separada del cuerpo durante un periodo de tiempo (donación preoperatoria). Sin embargo, a pesar de su negativa
a la transfusión sanguínea, los TJ no desean morir, sólo
rechazan una parte del tratamiento esperando recibir los
mejores cuidados médicos en todos los demás aspectos
de su tratamiento, incluyendo las alternativas a la transfusión. Su postura religiosa no prohíbe terminantemente
el uso de fracciones menores de sangre como inmunoglobulinas, soluciones de hemoglobina, albúmina, pegamentos tópicos de fibrina y factores de la coagulación, ni
los trasplantes de órganos. En estos casos cada testigo
decide según su conciencia6. Los TJ aceptan todo tipo de
fluidos (cristaloides o coloides) no hemáticos. El uso de
un sistema de circulación extracorpórea (sin cebado con
35
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006
componentes sanguíneos), de hemodiálisis, o técnicas de
autotransfusión como la hemodilución y la recuperación
intra y postoperatoria de sangre son cuestiones de decisión personal. Estas técnicas de autotransfusión deben ser
realizadas con alguna modificación para ser aceptadas, de
forma que la sangre permanezca en un circuito cerrado en
continuidad con el cuerpo del paciente y no sea almacenada o se interrumpa su flujo salvo más que brevemente.
Esto es posible en el caso de la hemodilución normovolémica aguda conectando las bolsas de sangre en serie de
manera que formen un circuito cerrado, entre la primera,
que permanece conectada a la vía de la que se extrae la
sangre del paciente y la última, que se conecta a la vía
por la que se reinfunde. En el caso de la recuperación de
sangre, el circuito está formado por el aspirador de campo, el "cell-saver" y por un sistema de suero que conecta
la bolsa de sangre recuperada con la vía por la que se
reinfundirán los hematíes recuperados al paciente32. Estas
modificaciones pueden suponer una complicación importante del procedimiento sobre todo en el paciente pediátrico. La irradiación de la sangre recuperada del campo
quirúrgico es el único método efectivo para eliminar el
riesgo de metástasis en cirugía oncológica y podría permitir la utilización de la recuperación de sangre del campo quirúrgico en este tipo de cirugía, con el fin de evitar
la transfusión sanguínea en el paciente TJ, aunque actualmente todavía se trata de un tema controvertido y pendiente de regulación médico-legal33.
Las situaciones más comprometidas para el profesional son aquéllas en las que la negativa a la transfusión puede comprometer la vida del paciente, pero
existen otras en las que el paciente puede beneficiarse
de la administración de sangre autóloga, como la cefalea post-punción dural, en la que uno de los tratamientos más efectivos es el parche hemático epidural, que
no es aceptado por el paciente TJ, a no ser que se realicen según sus condicionamientos religiosos, es decir
mediante un circuito cerrado34.
Cada caso debe evaluarse individualmente, para elegir los métodos de ahorro de sangre más apropiados35-38,
según la edad y peso (en pediatría), enfermedades preexistentes, estado cardiopulmonar, accesos vasculares, tipo de cirugía y técnicas aceptadas por el paciente o tutores, teniendo en cuenta que la máxima efectividad se consigue mediante la asociación de varias
técnicas.
Período preoperatorio
Si la urgencia del procedimiento lo permite, puede
aumentarse la masa eritrocitaria mediante el uso de
eritropoyetina39-43 y hierro intravenoso44. Si es posible,
se suspenderán los fármacos que tengan efectos
adversos sobre la hemostasia (antiagregantes plaque36
tarios, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes) o se sustituirán por otros de vida media más corta. Si existe un trastorno de la coagulación puede normalizarse mediante el uso de vitamina K o factores
de la coagulación (VIIa, VIII, IX, complejo de protrombina). Limitaremos la flebotomía diagnóstica al
máximo y usaremos micromuestras y microanálisis.
Los TJ no aceptan la donación preoperatoria de sangre.
Período intraoperatorio
Deben combinarse varias técnicas, mantendremos el
aporte de oxígeno mediante la optimización de ventilación y oxigenación, del gasto cardiaco y la volemia
(cristaloides y coloides), usaremos hipotensión controlada y evitaremos la hipotermia que afecta negativamente a la hemostasia. Se usarán las técnicas quirúrgicas e instrumentos disponibles para minimizar la
hemorragia (vasoconstrictores tópicos o locales, agentes
hemostáticos tópicos, uso de procedimientos mínimamente invasivos, embolización angiográfica profiláctica, electrocauterio, torniquete neumático) y si están
indicados, agentes farmacológicos hemostáticos45,46,
como desmopresina, fármacos antifibrinolíticos, factor
VII activado recombinante (VIIa). Entre los fármacos
antifibrinolíticos los que se han mostrado más eficaces
son la aprotinina y el ácido tranexámico, que han
demostrado ser útiles sobre todo en cirugía cardiaca47,48,
ortopédica y trasplante hepático49. El tratamiento con
aprotinina redujo la mortalidad en cirugía cardiaca complicada. Tanto aprotinina como los fármacos análogos
de la lisina (ácidos tranexámico y épsilon aminocaproico) redujeron la frecuencia de reoperación y la proporción de pacientes que recibieron transfusión de sangre
alogénica50,51. El factor VIIa se encuentra aprobado para
el tratamiento del sangrado en la hemofilia con inhibidores, a dosis de 90µg Kg-1. Fuera de esta indicación los
datos son limitados52-54. Sin embargo, se utiliza mediante "uso compasivo" para la prevención y tratamiento del
sangrado en cirugía complicada55, pacientes politraumatizados56 y fallo hepático, a dosis inferiores. Métodos de
autotransfusión como la hemodilución normovolémica
aguda o la recuperación de hematíes reducen la probabilidad de exposición a sangre alogénica y el número de
unidades trasfundido cuando se usan de forma aislada o
combinados57,58. Para su uso en TJ se requieren las modificaciones técnicas ya reseñadas.
Período postoperatorio
Es necesario prestar especial atención a la vigilancia
y detención de hemorragias y a los trastornos de la
coagulación; también al control del dolor y la hiper42
A. PÉREZ FERRER ET AL.– Fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los Testigos de Jehová. Aspectos ético-legales
y consideraciones anestésicas en su tratamiento
tensión arterial. La eritropoyetina59 puede ayudar a una
recuperación más rápida de la anemia, además de
mejorar la tolerancia, eliminando o reduciendo el síndrome anémico. Se han comunicado casos de anemia
muy severa en los que se han usado con éxito sustitutos sanguíneos60. Es importante la aceptación de cifras
de hematocrito bajas y la decisión de trasfundir de
acuerdo con criterios clínicos (taquicardia, hipotensión) y fisiológicos individualizados, y no según unas
cifras de hemoglobina (Hb) prefijadas que no tienen
en cuenta la capacidad individual del paciente de tolerar y compensar la anemia61. El único ensayo clínico
randomizado y controlado con potencia suficiente para
evaluar el efecto de las transfusiones sobre la morbilidad y mortalidad existente hasta el momento62, se realizó sobre 838 pacientes críticos que fueron randomizados a dos grupos con umbral transfusional diferente
(liberal = Hb de 10 g dL-1, y restrictivo = Hb de 7 g dL-1).
La mortalidad global fue menor en el grupo de umbral
restrictivo aunque no se alcanzó significación estadística, pero cuando se analizaron los pacientes con
menor gravedad definida por APACHE II, o los
pacientes mayores de 55 años, se comprobó que la
mortalidad a los 30 días era significativamente menor
en el grupo de umbral transfusional restrictivo.
La mayor parte de los pacientes tolerarán bien cifras
de hasta 7 g dL-1 de Hb63. Algunos autores sugieren que
este umbral transfusional podría ser seguro incluso en
pacientes críticos con patología cardiovascular64,65. Por
debajo de 5 g dL-1 la frecuencia de complicaciones
como infarto de miocardio y la mortalidad aumentan66,67, aunque se han comunicado68 casos de supervivencia en TJ que alcanzaron cifras de Hb tan bajas
como 1,8 g dL-1.
Estos casos de anemia extrema deben ser tratados en
una unidad de críticos, donde se utilizarán estrategias
para reducir la demanda metabólica y el consumo de
oxígeno, como sedación profunda, parálisis muscular y
ventilación mecánica. Se ha usado hipotermia para reducir la demanda de oxígeno, pero es un tratamiento controvertido ya que hay que tener en cuenta el riesgo de
inducción de una coagulopatía con aumento de sangrado. Además, estudios experimentales en animales han
demostrado que los efectos de la hipotermia moderada
sobre la tolerancia a la anemia son muy escasos69. El
transporte de oxígeno puede mejorarse logrando una
saturación de oxígeno de 100% y aumentando el oxígeno disuelto en el plasma mediante ventilación hiperóxica (oxígeno al 100%), e incluso mediante tratamiento en
cámara hiperbárica70. En casos de hemodilución extrema,
el compartimento plasmático, que en condiciones fisiológicas (respirando aire) contiene cantidades escasas de
oxígeno disuelto, se encuentra aumentado y puede contener cantidades de oxígeno disuelto que contribuyen de
43
forma importante al consumo de oxígeno del paciente
reduciendo significativamente la mortalidad71 y la necesidad de transfusión sanguínea72. Se ha descrito el uso de
soluciones de hemoglobina, tanto humana60,73 como bovina74 en TJ. En el caso de las fracciones menores de la
sangre cada testigo decide según su conciencia. El transporte de oxígeno depende también del índice cardiaco
(IC), que puede optimizarse mediante el uso de fármacos
inotrópicos una vez que se ha normalizado el volumen
intravascular.
Los pacientes con anemia extrema requieren monitorización invasiva que nos permita la detección de una
oxigenación inadecuada tanto a nivel sistémico como
regional. Se ha propuesto la utilización del transporte de
oxígeno crítico (DO2crit) como umbral transfusional75.
El DO2crit es la cifra de transporte de oxígeno (DO2)
por debajo de la cual el consumo de oxígeno (VO2) se
hace dependiente del DO2, y los descensos en este último se siguen de descensos en el VO2 desarrollándose
hipoxia tisular76. De acuerdo con los datos clínicos y
experimentales disponibles hasta el momento77, una presión venosa de oxígeno (PvO2) <32 mmHg o un descenso en el VO2 >10% pueden reflejar bien el momento en que se alcanza el DO2crit y servir como umbral
transfusional. Otros indicadores de inadecuada oxigenación son una tasa de extracción de oxígeno (O2ER
=VO2/DO2) >50% (en condiciones fisiológicas es de
20-30%), y una saturación venosa mixta (SvO2)
<50%78,79. Antes de aplicar estos umbrales transfusionales fisiológicos hay que corregir la hipovolemia, una
taquicardia preexistente y optimizar la sedación. Respecto a la detección de la hipoxia regional, hay que buscar cambios electrocardiográficos dado que la extracción de oxígeno miocárdica es fisiológicamente alta y la
reserva de extracción de oxígeno baja, a diferencia del
cerebro que tiene mayor capacidad de aumentar la
O2ER. Por tanto el corazón va a ser uno de los primeros
órganos en sufrir isquemia. Una nueva depresión del
segmento ST >0,1 mV o elevación de 0,2 mV de más
de un minuto de duración y el desarrollo de anomalías
en la motilidad cardiaca detectadas mediante ecocardiografía transesofágica pueden ser signos de isquemia
miocárdica80. El uso de gasometrías seriadas permite la
detección de acidosis metabólica como indicación de
metabolismo anaeróbico.
Las medidas para reducir la demanda metabólica
deberán acompañarse del uso de fármacos para acelerar la eritropoyesis como eritropoyetina y hierro intravenoso.
Conclusiones
La negativa de los TJ a recibir transfusiones de sangre
37
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006
y hemoderivados ha propiciado el desarrollo de un debate sobre la autonomía del paciente y el derecho a negarse a recibir un tratamiento, que ha provocado la creación
de protocolos y artículos en códigos deontológicos médicos y en la legislación, referentes a la necesidad del consentimiento informado previo a cualquier tratamiento.
Además ha estimulado la investigación, la re-evaluación
del umbral transfusional y el desarrollo de recursos
médicos y quirúrgicos para hacer posible una terapéutica sin recurrir a la transfusión de hemoderivados81-83. El
dilema al que los TJ han sometido a los médicos ha propiciado un mejor uso de la sangre del que nos beneficiamos todos. En la mayor parte de las ocasiones que nos
enfrentamos con el paciente TJ no se plantean situaciones límite. Además, cada vez son mayores los recursos
técnicos que proporcionan soluciones alternativas a la
terapia transfusional, permitiendo la realización de cirugías complejas como el trasplante hepático84,85 o la cirugía cardiaca42 entre otras, evitando la transfusión alogénica. La mejora en la formación de los médicos en
métodos de ahorro de sangre y la mejor comprensión de
los fundamentos religiosos del problema, así como de
los aspectos éticos y el marco legal en nuestro país, pueden ayudar a mejorar la comunicación entre el médico y
el paciente TJ, evitando que se generen situaciones conflictivas que en algunos casos suponen una demora en el
tratamiento que puede repercutir negativamente en la
salud del paciente. La demanda social de la cirugía sin
sangre es cada vez mayor por múltiples motivos, no sólo
religiosos, y debe estar disponible para todos los pacientes, independientemente de sus creencias, no sólo en
unos pocos hospitales de referencia, sino en cualquier
lugar donde se lleve a cabo una intervención quirúrgica.
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39
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN PACIENTES QUE RECHAZAN LA TRANSFUSIÓN
DE HEMODERIVADOS
Hospital Universitario Infantil La Paz (Madrid)
1. Relativo al paciente:
D./D.ª ………………………………………………………....................................……….con D.N.I. …..........………… .
Mayor de edad. En pleno uso de mis capacidades mentales, libre y voluntariamente manifiesto:
Que estoy ingresado en el hospital ……….......................................…....……de....….......…………. , con el diagnóstico de
………………………………………………………………………………….................................................…………... .
Que se me ha comunicado por el doctor………….........................………………………………… la necesidad de realizar
(……………………………….…………………………….) para tratar de la forma más adecuada mi enfermedad.
Que he sido informado/a suficientemente del procedimiento que se me va a realizar, explicándome sus riesgos, complicaciones y alternativas; los he comprendido y he tenido el tiempo suficiente para valorar mi decisión. Por tanto estoy satisfecho/a con la información recibida. Por ello, doy mi consentimiento para que se me realice dicho procedimiento,
siempre que se lleve a cabo sin transfusión de sangre ni hemoderivados. Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar
este consentimiento cuando lo crea oportuno, sin que esta decisión repercuta en mis cuidados posteriores.
Además, se me ha informado de los riesgos que comporta la realización de dicho procedimiento sin la posibilidad de transfusión de sangre ni hemoderivados, y soy plenamente consciente de que ello podría causarme secuelas graves y permanentes, cognitivas, motoras y sensoriales, e incluso acarrearme la muerte.
He sido informado de las alternativas a la transfusión de sangre y hemoderivados disponibles en este centro y de sus posibles complicaciones, que asumo.
Mi negativa explícita a recibir sangre o sus derivados es absoluta y no debe ser invalidada de ninguna manera, por ningún
familiar ni facultativo. Tal negativa permanecerá en vigor, incluso cuando me encuentre inconsciente o sea considerado
incapaz, salvo que yo expresamente la revoque.
Exonero de responsabilidad a los médicos anestesiólogos, cirujanos y resto del equipo asistencial y al mismo Hospital en
que se me asiste de las consecuencias de todo orden que se deriven de mi rechazo a las transfusiones de sangre, de las que
soy el único responsable.
Firma del paciente
Fecha: ………./………../……….
2. Relativo a los médicos:
Dr./Dra. ……………………..........….............……y………......................…………………….hemos informado al paciente y/o al tutor o familiar del objeto y la naturaleza del procedimiento que se le va a realizar explicándole los riesgos, complicaciones y alternativas posibles, así como los riesgos añadidos por la realización de dicho procedimiento sin el uso de
sangre y hemoderivados y las complicaciones posibles por el uso de los métodos de ahorro de sangre disponibles.
Firma del médico (servicio)
Fecha: ………./………../……….
Firma del médico (servicio)
Fecha: ………./………../……….
3. Relativo al los familiares y tutores:
El paciente D./Dª. …………………………………………………no tiene capacidad para decidir en este momento.
D./Dª. ………………………………….............................……………………con D.N.I. ………………… y en calidad de
………………………………..he sido informado suficientemente del procedimiento que se le va a realizar, de las medidas alternativas a la transfusión sanguínea disponibles en este centro y de sus posibles complicaciones. Por ello, doy expresamente mi consentimiento siempre que se lleve a cabo sin transfusión de sangre ni hemoderivados. Mi aceptación es
voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno.
Firma del tutor o familiar
Fecha: ………./………../……….
40
46
A. PÉREZ FERRER ET AL.– Fundamentos del rechazo a la transfusión sanguínea por los Testigos de Jehová. Aspectos ético-legales
y consideraciones anestésicas en su tratamiento
Cirugía que habitualmente no requiere Tx:
Cirugía que habitualmente requiere Tx:
ELECTIVA
URGENTE
URGENTE
ELECTIVA
Disponibilidad
Ahorro de sangre
NO
Derivar
paciente
SI
MÉTODOS DE AHORRO DE SANGRE
PREOPERATORIO
INTRAOPERATORIO
CIRUGIA
Hemorragia
que requiere Tx
POSTOPERATORIO
- Eritropoyetina + hierro iv
- Donación preoperatoria de sangre (NO en TJ)
- Suspensión de fármacos que afecten a la hemostasia
- Corregir alteraciones de la coagulación
- Limitar flebotomía diagnóstica
- Hipotensión controlada
- Hemodilución normovolémica aguda
- Recuperación de hematíes de campo quirúrgico
- Técnicas quirúrgicas para reducir la hemorragia
- Fármacos hemostáticos sistémicos, tópicos y locales
- Vigilancia y tratamiento precoz de la hemorragia
- Optimización de la hemostasia
- Recuperación de sangre de drenajes quirúrgicos
- Analgesia adecuada. Control de la tensión arterial
- Eritropoyetina
- Umbral transfusional restrictivo
ADULTO
RESPETAR VOLUNTAD
No trasfundir
MENOR (>16 años)
O EMANCIPADO
MENOR MADURO
(>12 años)
Acepta Tx.
Trasfundir
No acepta Tx.
Consultar al juez de
guardia
NIÑO
No urgente
ADULTO
INCAPAZ
Urgente
Trasfundir e
informar al juez de guardia
Anexo 2. Pauta de actuación en el paciente que rechaza la transfusión sanguínea19,35-38.
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