Chautauqua Co. Departamento de la salud
Información del registro de la clínica
La Fecha de Nacimiento
Edad
Apellido
Nombre Primero
¿ Ha estado a nuestro dispensario/clínica bajo cualquier otro
nombre?
Mande un correo electronico Dirección
□ Macho
□ Hembra
Inicial mediano
Dirección actual
Ciudad
Estado
El domicilio particular, si diferente de arriba
Codigo Postal ¿Puede recibir correo en esta dirección? □ sí
Ciudad
Estado
El número de teléfono para llamar primero
Codigo Postal ¿Puede recibir correo en esta dirección? □ sí □ No
¿Podemos dejar algun recado?
□ sí □ No
El número de teléfono alterno
¿Podemos dejar algun recado?
Número del Seguro Social
Numbero de Medicaid/FPBP #
¿ Tiene seguro médico? □ No.
□ sí
□ No
□ No
□ Sí. sí, el nombre de seguro:
¿Estuvo embarazada dentro de los ultimos 2 años? □ No □ sí: sí, cual es la fecha el embarazo termino?______________
Raza: □ Blanco
□ Norte americano negro/africano
□ Indio norte americano
□ Norte americano de Alaska
□Asiático
□ Otro
□ Isleño /Hawaiano pacífico
□ Hispano □ Mexicano □ Puerto Ricano
Ingresos de la casa semanales ___________________
¿ Usted tiene otro doctor/medico? □ sí □ No
El grado más alto completó en la escuela
Nombre del contacto de la emergencia
¿Cuántas personas viven en su casa? __________
¿Alqué escuela va usted?
□ Tiempo lleno □ Tiempo de parte
¿Dónde trabaja usted?
Teléfono del trabajo de contacto
¿Cómo se enteró usted del dispensario/clínica? □ Facebook
□ TV
□ Radio
Teléfono del Hogar de contacto
□ Cartel
□ Amigo
□ Otro
Firmando, concuerda que la información antes mencionada es verdad y correcto.
Firme Aqui __________________________________________________ Fecha actual __________________
PARA LA OFICINA UTILIZA SOLO:
FPBP app: □given □complete □sent to DSS _______ □approved _______ □denied □recert □card □cancellation notice
Date
Clinic
□ FP
□ STD □ FP
□ STD □ FP
□ STD □ FP
□ STD □ FP
□ STD
Fee/MA/Ins
Family Size
Income
Verified by
Staff Signature & Initials:
(9/20/11)
0
