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Capítulo 415 Transición de la circulación fetal a la neonatal & e415-1
[(Figura_1)TD$IG]
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Figura 415-1 A, Circulación humana antes del
nacimiento (tomado parcialmente de Dawes). El color
rojo indica la sangre más oxigenada y las flechas, la
dirección del flujo. La sangre con alto contenido en
oxígeno pasa desde la placenta a través del agujero
oval desde la aurícula derecha a la izquierda, por lo que
evita el paso por los pulmones. B, Porcentajes del gasto
ventricular combinado que vuelve al corazón fetal, que
son bombeados por cada ventrículo y que fluyen a
través de los principales conductos vasculares. Las
figuras se han elaborado a partir de un estudio en
ovejas al final de la gestación. AD, aurícula derecha;
AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar;
CA, conducto arterioso; VCI, vena cava inferior;
VCS, vena cava superior; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VP, venas pulmonares. (De Rudolph
AM: Congenital Diseases of the Heart. Chicago, 1974,
Year Book.).
La placenta no es un órgano tan eficiente como los pulmones
para intercambiar el oxígeno, de modo que la PO2 venosa umbilical (la concentración más alta de oxígeno proporcionada al feto)
es solamente de unos 30-35 mmHg. Alrededor del 50% de la
sangre venosa umbilical entra en la circulación hepática, mientras
que el resto se desvía para evitar el hígado y se une a la vena cava
inferior a través del conducto venoso, donde se mezcla parcialmente con la sangre poco oxigenada de la vena cava inferior proveniente de la parte inferior del cuerpo del feto. Esta combinación de
sangre de la parte inferior del cuerpo, más el flujo sanguíneo venoso
umbilical (PO2 de 26-28 mmHg), entra en la aurícula derecha y es
dirigida de forma preferencial mediante un colgajo tisular situado en
la unión de la aurícula derecha y la vena cava inferior, conocido como
válvula de Eustaquio, hacia la aurícula izquierda a través del agujero
oval (v. fig. 415-1B). Ésta es la principal fuente del flujo sanguíneo del
ventrículo izquierdo, ya que el retorno venoso pulmonar es mínimo.
Después, la sangre pasa al ventrículo izquierdo y es bombeada hacia
la aorta ascendente, donde irriga predominantemente la parte superior del cuerpo del feto y el cerebro.
La sangre de la vena cava superior fetal, que está considerablemente menos oxigenada (PO2 de 12-14 mmHg), entra a la aurícula
derecha y atraviesa de forma preferencial la válvula tricúspide,
en lugar del agujero oval, y pasa sobre todo al ventrículo derecho.
Desde aquí la sangre es bombeada hacia la arteria pulmonar. Como
la circulación pulmonar está sometida a vasoconstricción, sólo
cerca del 5% del volumen bombeado por el ventrículo derecho
alcanza los pulmones. La mayor parte de esta sangre se desvía para
evitar los pulmones y fluye de derecha a izquierda a través del
conducto arterial hacia la aorta descendente para perfundir la parte
inferior del cuerpo del feto, tras lo cual retorna a la placenta por las
dos arterias umbilicales. De este modo, la parte superior del cuerpo
del feto (incluyendo las arterias cerebrales, coronarias y las de las
extremidades superiores) está irrigada de forma exclusiva con
sangre procedente desde el ventrículo izquierdo que tiene una
PO2 ligeramente superior que la sangre que perfunde la parte inferior del cuerpo del feto, que proviene en su mayoría del ventrículo
derecho. Sólo un pequeño volumen de sangre procedente de la aorta
ascendente (10% del gasto cardíaco fetal) fluye alrededor del
cayado aórtico (istmo aórtico) hacia la aorta descendente.
El gasto cardíaco fetal total (el gasto cardíaco combinado de los
ventrículos izquierdo y derecho) es 450 ml/kg/min. Alrededor del
65% del flujo de la aorta descendente vuelve a la placenta; el 35%
restante irriga los órganos y tejidos fetales. En el feto de oveja, donde
se han estudiado la mayoría de estas vías circulatorias, el gasto
cardíaco del ventrículo derecho es aproximadamente el doble que
el del izquierdo. En el feto humano, en el que un mayor porcentaje de
sangre se dirige al cerebro, el gasto cardíaco del ventrículo derecho se
acerca con mayor probabilidad a 1,3 veces el del izquierdo. Así,
durante la vida fetal, el ventrículo derecho no sólo bombea contra
la presión arterial sistémica, sino que además realiza un mayor volumen de trabajo que el que realiza el ventrículo izquierdo.
Se ha postulado que el flujo sanguíneo es un determinante
importante del crecimiento de las cámaras cardíacas, las válvulas
y los vasos sanguíneos fetales. Así pues, en presencia de un estrechamiento (estenosis) de una estructura situada por encima, como
la válvula mitral, el flujo descendente hacia el ventrículo izquierdo
está limitado y el crecimiento de dicho ventrículo puede verse comprometido, dando lugar a un síndrome de cavidades cardíacas izquierdas hipoplásicas (cap. 425.10). Del mismo modo, la estenosis
de una estructura situada por debajo, como la válvula aórtica,
puede desorganizar el flujo hacia el ventrículo izquierdo y conducir
al mismo síndrome de hipoplasia de las cavidades izquierdas. Los
tratamientos cardíacos intervencionistas en el feto que actualmente
están en fase experimental, están encaminados a abrir las válvulas
aórticas estenóticas en el feto hacia la mitad de la gestación, permitiendo un crecimiento más normal del ventrículo izquierdo.