TC EN LA HEMORRAGIA DE GÁNGLIOS BASALES:Trucos para

TC EN LA HEMORRAGIA DE GÁNGLIOS BASALES:Trucos
para detectar causas no hipertensivas
Poster no.:
S-0374
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
H. Vidal Trueba, D. Quintana Blanco, J. M. Navasa Melado, A.
Lasarte Izcue, E. Marco de Lucas, S. Tapia Concha; Santander/
ES
Palabras clave:
Neurorradiología cerebro
DOI:
10.1594/seram2012/S-0374
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 17
Objetivo docente
1.
2.
3.
Revisar las causas más frecuentes de la hemorragia en gánglios basales no
traumáticas.
Uso del Angio-Tac en las hemorragias intracraneales.
Introducción al concepto de "spot sign".
Revisión del tema
•
Fisiopatología de las hemorragias intracraneales no traumáticas:
La hemorragia intracerebral (HIC) es una colección de sangre dentro del parénquima
cerebral producida por una rotura vascular espontánea, no traumática. Dicha colección
puede estar totalmente contenida en el interior del tejido cerebral o abrirse a los
ventrículos cerebrales o al espacio subaracnoideo.
Sitios predilectos para las hemorragias intracraneales:
1.
2.
3.
4.
5.
Ganglios basales (40-60 %).
Lobar (20-50 %).
Puente (5-12 %).
Cerebelo (5-10 %).
Otros (1-5 %).
Página 2 de 17
Fig. 2: Casos de hemorragia intracraneal localizada en los ganglios basales.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
La HIC puede ser primaria o secundaria. Se denomina primaria a aquella HIC causada
por la rotura de cualquier vaso de la red vascular normal del encéfalo cuya pared se
ha debilitado por procesos degenerativos: arterioloesclerosis, angiopatía congófila. La
HIC secundaria es aquella producida por la rotura de vasos congénitamente anormales
(aneurismas saculares, fístulas arteriovenosas, telangiectasias, cavernomas), de vasos
neoformados (hemorragia intratumoral), o de vasos afectados por inflamación aséptica
o séptica (vasculitis, aneurismas micóticos). Aproximadamente el 10% de las HIC se
producen en el seno de tumores cerebrales muy vascularizados, primarios (gliomas,
meningiomas y adenomas hipofisarios) o metastásicos (melanoma, coriocarcinoma,
carcinoma testicular, hipernefroma, carcinoma de mama, tiroides y pulmón).
Localizaciones típicas de los hematomas intracraneales según la causa:
•
•
Hipertensión: ganglios basales, puente, cerebelo.
MAVs: cualquier localización.
Página 3 de 17
•
•
•
Angioma cavernoso: cualquier localización ( muy frecuente en región
talámica).
Trombosis del seno venoso: sustancia blanca subcortical.
Neoplasias: cualquier localización.
Fig. 3: Ejemplos de hemorragias intracraneales con etiologías diferentes.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla, Santander, SPAIN
En España, cada año, las hemorragias intracraneales afectan a aproximadamente a
11-14 de cada 100000 personas, incluyendo 350 de causa hipertensiva en personas
ancianas.
La forma de presentación clínica más frecuente es:
•
•
•
•
Alteración del nivel de conciencia (50%).
Nauseas y vómitos (40-50%).
Cefalea (40%).
Convulsiones (6-7%).
Página 4 de 17
Fig. 4: Paciente que se presentó en la urgencia con 3 puntos en la escala de
Glasgow.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
Las manifestaciones clínicas están determinadas por el tamaño y la localización
de las hemorragias.
•
Uso del Angio-TC:
El Angio-TC es una prueba rápida, no invasiva, útil para la investigación de pacientes
con hemorragias intracraneales, y se ha probado su utilidad para identificar entidades
patológicas potencialmente tratables como son los aneurismas.
Las arterias perforantes con un diámetro por debajo de 0,5mm no son visibles con esta
técnica.
Página 5 de 17
Fig. 5: Estudio Angio-Tc realizado en nuestro centro.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
"Spot sign":
La morbimortalidad en pacientes con un hematoma intracraneal está directamente
relacionada con la progresión del tamaño del mismo (siendo un importante factor
predictivo de mortalidad en los primeros 30 días).
¿Qué es el "spot sign"?: Uno o varios focos de realce dentro del espesor del hematoma,
visualizados mediante estudio Angio-TC, que representa el punto de sangrado activo.
Demostrar que la presencia del "spot sign" puede servir para predecir la expansividad
del hematoma (a mayor tamaño, más mortalidad en los primeros 30 días).
Página 6 de 17
Fig. 6: Paciente de 60 años, al que se le completo estudio con Angio-Tc para
descartar causa subyacente.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
Página 7 de 17
Fig. 7: De nuevo, se realiza Angio-Tc tras estudio basal, para despistaje de lesión
subyacente.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
Causas principales de las hemorragias intracraneales de ganglios
basales de causa no hipertensiva:
Al menos un 25 % de las hemorragias en los ganglios basales son de causa no
hipertensiva:
•
•
•
•
•
•
•
•
MAVs.
Cavernomas.
Neoplasias tumorales.
Aneurismas
Trombosis venosas.
Anticoagulantes orales y drogas simpaticomiméticas.
Vasculitis
Angiopatía amiloide.
Página 8 de 17
•
Anticoagulantes orales: Incrementan el riego de sangrado. Existen una
serie de factores de riesgo (Edad, hipertensión, infartos previos, aumento
del TP, duración del tratamiento).
Fig. 8: Paciente de 69 años que consume anticoagulantes orales desde hace 10
meses.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
Drogas simpaticomiméticas: Pacientes jóvenes con sangrado agudo
intracraneal. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con: MAVs y
trombosis del seno venoso.
Página 9 de 17
Fig. 9: Paciente de 30 años que consume cocaína habitualmente.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
MAVs: Maraña de arterias y venas conectadas por una o más fístulas
(el conglomerado vascular se llama nido). El riesgo de sangrado de
una MAV conocida es de 2-4% por año. Factores clínicos y radiológicos
asociados al riesgo de sangrado: género masculino, MAV de menor
tamaño, localización en los ganglios basales, drenaje venoso profundo…
Página 10 de 17
Fig. 10: Paciente de 23 años que acude clínica de paresia del lado derecho y déficit
neurológico grave, se completo el estudio con Angio-Tc para despistaje de lesiones
subyacentes.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
Página 11 de 17
Fig. 11: De nuevo, paciente joven (17 años) con clínica neurológica evidente, se
realiza Angio-Tc para complementar estudio.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
Angioma cavernoso: Hamartoma vascular benigno que contiene vasos
sanguíneos inmaduros. Típicamente se presenta con sangrados en
diferente estado evolutivo.
Página 12 de 17
Fig. 12: Estudio RM de Angioma cavernoso, estudio de control.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
Aneurismas: Dilatación localizada en un vaso sanguíneo ocasionada
por una degeneración o debilitamiento de la pared vascular. La arteria
comunicante anterior es el sitio más frecuente. Sensibilidad del Angio-TC
para su detección es de aproximadamente 90%.
Página 13 de 17
Fig. 13: Paciente de 43 años, con clínica neurológica florida. Se completo estudio con
Angio-Tc.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
Neoplasias: El sangrado está asociado con la necrosis y con la
riqueza vascular presente en estas lesiones (algunos tumores como el
coriocarcinoma invaden las paredes vasculares). La hemorragia se suele
presentar en los márgenes tumorales. Sospechar tumor si: gran grado de
edema y efecto expansivo, hematomas irregulares, localizaciones foco
frecuentes y áreas de hemorragia en anillo.
Página 14 de 17
Fig. 14: Paciente con meduloblastoma en región talámica derecha.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla, Santander, SPAIN
•
Trombosis del seno venoso: Oclusión trombótica de los senos venosos
durales. La localización más frecuente es el seno transverso. Representa un
1% de accidentes cerebrovasculares agudos.
•
Angiopatía amiloide:Secundario al depósito de amiloide en la adventicia
y en la media. Es una causa frecuente de hemorragias no hipertensivas
en pacientes ancianos. No se ha demostrado relación con las hemorragias
localizadas en los ganglios basales.
Página 15 de 17
Fig. 15: Paciente de 77 años con alteración del nivel de conciencia.
Referencias: H. Vidal Trueba; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla, Santander, SPAIN
Conclusiones
1. La arteriopatía hipertensiva es la causa más frecuente de hemorragias a nivel
de los ganglios basales.
2. Sin embargo, hasta un 40% de estas hemorragias son causadas por otras
etiologías, como las MAVs, Aneurismas, Neoplasias ...
3. El Angio-TC tiene un papel clave en la detección de hemorragias no
hipertensivas, y es especialmente útil en pacientes jóvenes con una historia clínica
inusual.
Página 16 de 17
4. El "spot sign" proporciona una información importante en la predicción de la
expansividad del hematoma y sobre el consiguiente deterioro clínico del paciente.
Página 17 de 17