Obtención de datos de efectividad previos a la comercialización de

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EDITORIAL
Obtención de datos de efectividad previos
a la comercialización de los medicamentos:
¿utopía o realidad?
171.463
Javier Soto Álvarez
Departamento de Investigación de Resultados en Salud y Farmacoeconomía. Unidad Médica. Pfizer España.
Alcobendas. Madrid. España.
En la práctica actual de la medicina, los medicamentos son
una de las tecnologías médicas más empleadas, ya que son
capaces de mitigar y/o curar multitud de enfermedades y
prevenir complicaciones graves, así como incrementar la
calidad de vida y el grado de satisfacción de los pacientes, y
en muchas ocasiones ahorra recursos de otras partidas presupuestarias1.
Durante muchos años, la selección de los medicamentos
para emplear en la práctica médica diaria se ha basado, sobre todo, en datos de eficacia, seguridad y tolerabilidad provenientes de los ensayos clínicos realizados durante las fases II y IIIa, estudios clave para conseguir de las agencias
reguladoras el registro y la autorización de comercialización
de los medicamentos.
De hecho, el movimiento de la medicina basada en la evidencia ha contribuido de manera importante a este hecho,
ya que ha valorado en exceso los datos y los resultados de
los ensayos clínicos a la hora de tomar decisiones terapéuticas, menospreciando los datos y las evidencias provenientes de otros diseños metodológicos, y sin haber tenido en
cuenta otros valores añadidos de los medicamentos (efectividad, eficiencia, calidad de vida, grado de satisfacción,
cumplimiento y persistencia, etc.), datos esenciales que valorar si se quiere seleccionar adecuadamente los medicamentos de uso habitual y tomar decisiones correctas y razonables en política farmacéutica2,3.
Sin embargo, desde hace mucho tiempo se sabe (y se ha
escrito multitud de artículos en relación con este tema) que
los ensayos clínicos efectuados durante la fase previa al registro (ensayos explicativos) presentan una elevada validez
interna (de hecho, esto es lo que se pretende con el fin de
obtener buenos datos de eficacia de los medicamentos en
estudio), pero a costa de perder validez externa y capacidad
de generalización de los resultados hallados a toda la población que se puede tratar con esos nuevos medicamentos.
Esto se debe a la estricta selección de los pacientes, centros
e investigadores que participan en el ensayo que, habitualmente, no representan a la totalidad de los pacientes, los
centros y los investigadores que van a emplear y prescribir
los medicamentos una vez hayan sido comercializados4,5.
El hecho real es que al final se están tomando decisiones y
seleccionando las alternativas terapéuticas para la práctica
asistencial a partir de datos de eficacia, seguridad y tolerabilidad obtenidos en un grupo de pacientes que no representan fielmente a la población general que podría tomar
Correspondencia: Dr. J. Soto Álvarez.
Unidad Médica. Pfizer España.
Avda. de Europa, 20-B. 28108 Alcobendas. Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 19-6-2006; aceptado para su publicación el 13-7-2006.
736
Med Clin (Barc). 2006;127(19):736-7
los medicamentos en las condiciones de uso habitual. Sin
embargo, lo lógico sería que se hiciera la selección de los
medicamentos y otras decisiones sobre política farmacéutica atendiendo a datos del comportamiento de los medicamentos en el mundo real, cuando se los prescribe a todo
tipo de pacientes (ancianos, niños, polimedicados y con
múltiples trastornos concomitantes, etc.), en toda clase de
centros sanitarios (y no sólo en los punteros y mejor preparados) y con control y supervisión por todo tipo de médicos
(tanto especialistas como médicos generales), esto es, con
base en datos de efectividad clínica6.
Por lo tanto, la solución está en disponer cuanto antes de
datos de efectividad de los medicamentos, los cuales van a
complementar los datos de eficacia a la hora de seleccionar
los medicamentos para uso habitual en el Sistema Nacional
de Salud. Sin embargo, en la actualidad se realiza pocas veces este tipo de estudios y, habitualmente, cuando los medicamentos llevan tiempo en el mercado y se dispone de
una amplia experiencia de uso.
La pregunta clave es: ¿sería posible disponer de datos de
efectividad clínica en el momento de la comercialización de
un nuevo medicamento, momento esencial en el ciclo de
vida de un nuevo fármaco?
A priori, habría que contestar que es imposible, ya que para
valorar la efectividad es necesario emplear los medicamentos en las condiciones de uso de la práctica habitual, tal y
como es el mundo real de la asistencia médica. Sin embargo, una profunda reflexión sobre este tema podría cambiarnos esta percepción inicial, ya que, desde que se presenta
el dosier de registro en la Agencia Europea del Medicamento (bien mediante reconocimiento mutuo o a través del procedimiento centralizado) hasta que se obtiene su aprobación por ese organismo y la aceptación y el reconocimiento
de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), suelen pasar alrededor de 18 meses, a lo
que posteriormente hay que añadir otros 6 meses de media,
tiempo necesario para discutir y negociar el precio final del
nuevo medicamento y su nivel de financiación pública con
la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Por lo tanto, desde que una compañía farmacéutica ha finalizado las fases II y IIIa de su programa de investigación clínica y, por lo tanto, ya se dispone de los resultados de calidad, eficacia y seguridad del nuevo medicamento, va a
haber un tiempo, habitualmente entre 18 y 24 meses, en
que, para la indicación solicitada para su registro, se podría
aprovechar para diseñar y realizar ensayos clínicos (en la
fase IIIb del desarrollo) con una orientación más pragmática
y naturalística, que reflejase más fielmente las condiciones
de uso habitual de los medicamentos en la práctica médica
habitual, lo que nos permitiría disponer de datos de efectividad clínica lo más pronto posible, y en muchos casos en el
período del «perilanzamiento» de las nuevas alternativas terapéuticas7,8.
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SOTO ÁLVAREZ J. OBTENCIÓN DE DATOS DE EFECTIVIDAD PREVIOS A LA COMERCIALIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: ¿UTOPÍA O REALIDAD?
La idea es que estos ensayos clínicos presentasen un diseño con unos criterios de inclusión bastante laxos, de tal manera que cualquier paciente que podría recibir el medicamento (una vez estuviera comercializado) pudiera ser
incluido en el ensayo, excepto en caso de las contraindicaciones de la ficha técnica presentada por la compañía. Además, debería incluirse como comparador la opción terapéutica más empleada en la práctica asistencial para tratar la
enfermedad diana, y poder modificar las dosis durante el
estudio según el criterio del investigador y la respuesta obtenida; de la misma manera, debería estar permitido que el
paciente tomase otros medicamentos de manera concomitante, salvo que estuvieran contraindicados en la ficha técnica, de acuerdo con los hallazgos durante las fases II y IIIa.
Por otra parte, en estos ensayos siempre debería intentarse
que las variables para evaluar la efectividad fueran variables
de morbimortalidad, datos de gran peso a la hora de tomar
decisiones acertadas, y huir de variables intermedias que
generan gran dificultad para la toma de decisiones, lo que
va a llevar implícito, en muchas ocasiones, que se necesite
largos períodos de seguimiento de los pacientes y que, por
lo tanto, la duración de estos ensayos sea más larga que los
ensayos clínicos de fases anteriores (normalmente, varios
años). Además, en estos ensayos clínicos pragmáticos debería incluirse evaluaciones económicas y mediciones de la
calidad de vida y el grado de satisfacción de los pacientes
con el tratamiento, lo que permitiría conocer la eficiencia
del nuevo medicamento y cómo éste afecta a los resultados
en salud percibidos y comunicados por el propio paciente.
Con esta estrategia, se dispondría de datos de efectividad
clínica y seguridad, así como evidencias de la relación costeefectividad del nuevo medicamento y cómo éste afecta a la
calidad de vida y el grado de satisfacción de los pacientes
en condiciones próximas a la práctica médica habitual, y
justo en el momento de tener que negociar su precio y el nivel de financiación, lo que ayudaría tremendamente a tomar
decisiones razonadas y con evidencias reales del comportamiento de la nueva opción terapéutica en la práctica médica habitual. Por otra parte, el hecho de disponer de estos
datos de una manera rápida y fiable ayudaría de manera
importante a los clínicos y otros agentes de decisión a posicionar el nuevo medicamento en las guías terapéuticas y los
formularios hospitalarios, así como a emitir informes que estuvieran basados en evidencias relevantes y validadas en los
comités de evaluación de nuevos medicamentos existentes
en diferentes comunidades autónomas.
Mientras que en procesos agudos y subagudos se puede
conseguir datos de efectividad clínica en 18-24 meses sin
muchos problemas, es cierto que en trastornos crónicos la
mayoría de las veces la duración de estos ensayos clínicos
pragmáticos va a tener que ser mayor y en muchas ocasiones de varios años. En estos casos no vamos a disponer de
los datos de efectividad en el momento de la «pericomercialización», pero sí se podrá tener resultados de análisis intermedios que nos permitirán disponer de datos de la tendencia del nuevo medicamento. Además, cuanto antes se
inicien los estudios para demostrar ventajas en variables finales de efectividad, más rápidamente dispondremos de los
resultados y, por lo tanto, antes se podrá tomar decisiones
razonadas y con evidencias sobre el lugar que deberá ocupar la nueva alternativa terapéutica dentro del arsenal terapéutico existente.
En algunas ocasiones, mientras la European Agency for the
Evaluation of Medicinal Products (EMEA) está evaluando el
dosier de registro, es posible que se produzcan algunos
cambios en la ficha técnica final, aunque lo normal es que
no afecte a la indicación solicitada ni al grupo de pacientes
que podría recibir el nuevo medicamento. De todas maneras, si se produjese algún cambio importante en el tipo de
indicación o en la ficha técnica final, siempre se podría introducir una variación en el ensayo clínico, que debería ser
aprobada por la AEMPS y los Comités de Ética e Investigación Clínica de los centros donde se está desarrollando el
ensayo clínico, lo que permitiría que el estudio pudiera continuar.
En la actualidad, la selección de medicamentos para emplear habitualmente se realiza atendiendo a datos de eficacia, tolerabilidad y seguridad que provienen de ensayos clínicos con orientación explicativa, efectuados en la mayoría
de los casos a lo largo de las fases II y III del desarrollo de
los nuevos medicamentos. Solamente, y en algunos casos
excepcionales, se realizan ensayos clínicos pragmáticos
(con una clara orientación naturalística) tras la comercialización de los medicamentos, en un intento de disponer de datos de cómo éstos funcionan en condiciones de práctica
médica diaria, esto es, en un intento por conocer datos de
efectividad clínica de los medicamentos en el mundo real.
Sin embargo, cada vez es más frecuente oír voces desde
distintos estamentos sanitarios (profesionales, agentes de
decisión, gestores, economistas de la salud, etc.) que denuncian la necesidad de disponer de datos de efectividad si
se quiere que en la práctica asistencial habitual se utilicen
los medicamentos que van a proporcionar a la población
mejores resultados de salud. Si, además, dispusiéramos de
estos datos de efectividad clínica justo en el momento de la
comercialización (o lo más rápido tras su entrada en el mercado), se habría avanzado mucho a la hora de poder tomar
decisiones acertadas en cuanto a la selección de los medicamentos de uso habitual en la práctica médica diaria.
El intento de efectuar ensayos clínicos pragmáticos desde
que se presenta el dosier de registro en la EMEA hasta que
se obtiene su aprobación y reconocimiento por la AEMPS es
una estrategia que puede ayudar a disponer de datos de
efectividad clínica de los nuevos fármacos en el momento
que rodea a su comercialización, lo que ayudaría a que su
posicionamiento dentro del arsenal terapéutico existente
para tratar el trastorno diana fuera el correcto y más adecuado, al poder basarlo en evidencias obtenidas de estudios
que reflejan cómo actúan y funcionan los medicamentos en
el mundo real. De esta manera, se maximizará el beneficio
terapéutico para los pacientes (al emplearse las mejores de
todas las opciones terapéuticas existentes) y se incrementará la calidad asistencial del Sistema Nacional de Salud.
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