programa de capacitación a distancia en fisiopatología renal

PROGRAMA DE CAPACITACIÓN A DISTANCIA EN FISIOPATOLOGÍA RENAL
BASADO EN LA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO N° 2
EN CONVENIO CON LA UNIVERSIDAD JUAN AGUSTÍN MAZA
Temas relacionados:
Metabolismo glucídico. Fisiopatología renal. Fisiopatología del metabolismo de los glúcidos. Fisiopatología
del estado ácido base. Fisiopatología del medio interno. Metabolismo hidromineral.
Presentación del caso:
El 28/02/05 la Guardia de Emergencias recibe a un hombre de 48 años, quien acudió por presentar
náuseas y vómitos. El paciente manifestó que padecía de Diabetes Tipo I desde hacía algunos años y
que hacía tiempo que no controlaba su glucemia. Tampoco se había realizado análisis de hemoglobina
glicosilada y fructosamina recientemente y la administración de insulina había sido irregular últimamente.
También manifestó que había perdido 8 Kg de peso en los últimos meses y que había solicitado en
algunas oportunidades al servicio domiciliario de emergencias por presentar cuadros de hipotensión.
A la exploración presentaba delgadez y aspecto de enfermo crónico. Se encontraba afebril y normotenso.
También, discreta pérdida de sensibilidad en MMII (miembros inferiores).
Desarrollo del caso:
Se realizó una analítica sanguínea con los siguientes resultados:
Recuento de hematíes
Hematocrito
Recuento de Leucocitos
Fórmula leucocitaria
Neutrófilos en Cayado
Neutrófilos Segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos
Monocitos
Descripción del frotis:
Serie blanca
Serie roja
Determinación
Glucemia
Uremia
Creatininemia
Natremia
Kalemia
Biometría hemática
5.010.000 células/mm3
45%
10.600 células/mm3
Fórmula Relativa
2%
70 %
2%
0%
21 %
5%
Valor hallado
271 mg/dL
62 mg/dL
2,1 mg/dL
139 mmol/L
4,8 mmol/L
Fórmula Absoluta
212 células/mm3
7420 células/mm3
212 células/mm3
0 células/mm3
2226 células/mm3
530 células/mm3
Normal
Normal
Analítica sérica
Rango de referencia
60-110 mg/dL
10-50 mg/dL
0,8-1,2 mg/dL
135-145 mmol/L
3,5-5,0 mmol/L
Método de análisis
Trinder
Cinética
Cinético
Membrana ión selectivo
Membrana ión selectivo
Una vez internado el paciente, se le realizan pruebas de laboratorio que arrojan los siguientes resultados:
Determinaciones en sangre arterial
Analito
Valor hallado
Valor de referencia
Potencial de Hidrógeno (pH)
7,22
7,35 a 7,45
Presión parcial de O2
80,1 mmHg
75 a 100 mmHg
Presión parcial de CO2
22,3 mmHg
35 a 45 mmHg
Anión Bicarbonato
14,4 mmol/L
22 a 26 mmol/L
Exceso de Base
-18,4 mmol/L
-3 a +3 mmol/L
Analito
Hemoglobina glicosilada
Clearence de creatinina corregido a 1,73 m2 de
sup. corporal
Proteínas totales
Eritrosedimentación (primera hora)
PCR ( Proteína C Reactiva)
Analítica Clínica
Valor hallado
9,6%
Valor de referencia
Hasta 5,09 %
52 mL/min
80 a 120 mL/min
5,2 g%mL
80 mm
Positiva (+)
6,1 a 7,9 g%mL
Método
Inmunoturbidimétrico
Biuret
Latex Aglutinación
1- ¿Qué conclusiones le sugieren los valores anteriormente citados?
a) Diabetes mellitus
b) Diabetes mellitus descompensada
c) Nefropatía diabética
d) Síndrome nefrótico
e) Insuficiencia renal aguda
Respuestas:
1- a y d son correctas
2- b y c son correctas
3- Sólo b es correcta
4- Sólo e es correcta
2- ¿Cuáles son las ventajas de la determinación de Hemoglobina Glicosilada respecto de la de
Fructosamina en este caso?
a) La determinación de Fructosamina es más rápida y más fácil.
b) La hemoglobina glicosilada tiene memoria glucémica más corta o más reciente.
c) En la determinación de fructosamina interfieren las transfusiones, hemoglobinopatías y anemias
hemolíticas.
d) La fructosamina puede determinarse por espectrofotometría.
e) La fructosamina es método de elección para el seguimiento de pacientes diabéticos con patologías
renales tales como la nefropatía diabética.
Respuestas:
1- sólo b es falsa
2- sólo c, d y e son verdaderas
3- sólo a y d son verdaderas
4- Todas son verdaderas
3- ¿En qué tipo de material se determina la Hemoglobina Glicosilada?
a) Plasma citratado.
b) Suero.
c) Orina de 24hs.
d) Sangre entera anticoagualda con EDTA (Etilen-diamino tetra-acético).
e) Sangre entera heparinizada.
Respuestas:
1- Sólo b es correcta
2- Sólo d es correcta
3- Sólo d y e son correctas
4- Todas menos c son correctas
4- Teniendo en cuenta el resultado de la prueba de gases: ¿cómo evalúa el estado ácido base de
este paciente?
a) El paciente se encuentra en acidosis metabólica.
b) El paciente se encuentra en alcalosis metabólica.
c) El paciente se encuentra en acidosis respiratoria.
d) El paciente se encuentra en alcalosis respiratoria.
Respuestas:
1- Solo a es correcta
2- Sólo c es correcta
3- Sólo a y c son correctas
4- Sólo b y d son correctas
5- Marque el mecanismo de compensación del estado ácido base en el que se encuentra el
paciente.
a) Se produce un aumento de la frecuencia respiratoria con disminución de la pCO2.
b) Se produce disminución de la frecuencia respiratoria con aumento de la pCO2.
c) Se produce un aumento en la excreción renal de bicarbonatos.
d) Se produce una disminución en la excreción renal de bicarbonatos.
Respuestas:
1- Sólo a es correcta
2- Sólo c es correcta
3- Sólo b y c son correctas
4-Sólo a y d son correctas
6- De acuerdo a lo observado en la determinación de Eritrosedimentación, estos valores se
encuentran aumentados. Señale las posibles causas:
a) a causa de la disproteinemia
b) a causa del aumento de reactantes de fase aguda
c) debido a la patología de base (Diabetes Mellitus)
d) debido al aumento de metabolitos ácidos en sangre
Respuestas:
1- Sólo a y b son correctas
2- Sólo c es correcta
3- Sólo a es correcta
4- sólo b y d son correctas
7- El valor bajo de proteínas totales observado en la analítica se fundamenta en:
a) una pérdida importante a nivel renal, por lo que es de esperar encontrar una proteinuria significativa.
b) una disminución en la síntesis hepática por distres metabólico.
c) un aumento en el consumo metabólico de polipéptidos endógenos.
d) una disminución basada en el mal estado nutricional del paciente.
Respuestas:
1- Todas son correctas
2- Sólo a y d son correctas
3- Sólo d es correcta
4- Sólo c es correcta
8- ¿Qué determinaciones analíticas aconseja para el seguimiento de la patología renal observada?
a) proteinuria en orina de 24 hs.
b) clearence de creatinina.
c) proteinograma por electroforesis.
d) microalbuminuria.
Respuestas:
1- Todas son correctas
2- Sólo d es correcta
3- Sólo a y b son correctas
4- Todas menos d son correctas
Anexo del Caso Clínico N° 2: Microalbuminuria ( extraído de: www.farestaie.com.ar )
Metodología: RIA, inmunoturbidimétrico (DCA 2000): relación microalbuminuria sobre creatinina, ICMA,
nefelométrico.
Muestra: Se podrá realizar la recolección de orina de 24 horas, 12 horas nocturna (entre las 20.00 y las
8.00 horas) o de una muestra al azar.
Previo a la recolección se debe descartar: infección urinaria, fiebre, insuficiencia cardíaca
descompensada, hipertensión descontrolada, descompensación de la diabetes, ingesta de medicamentos
que influyen sobre la hemodinamia renal (DAINE, etc), contaminación de la muestra con flujo de sangre.
La noche previa a la recolección no mantener relaciones sexuales. No realizar ejercicio violento 24 horas
antes de la recolección.
Valor de referencia: En la población general es de 5-15 µg/min; menor de 20 µg/min; menor de 30 mg/24
horas; menor de 30 mg de albúmina/g de creatinina
Significado clínico: Se denomina microalbuminuria significativa a la pequeña cantidad de albúmina
excretada en la orina, sin embargo para que la microalbuminuria sea SIGNIFICATIVA DE DIAGNÓSTICO
DE NEFROPATÍA INCIPIENTE y deba iniciarse tratamiento, debe hallarse en forma persistente, por lo
tanto un valor elevado DEBE SER CONFIRMADO EN DOS MUESTRAS. El desarrollo de la
microalbuminuria se observa con mayor frecuencia en pacientes: con comienzo temprano de la Diabetes
Mellitus; con historia familiar con antecedentes de hipertensión arterial; nefropatía; enfermedad
cardiovascular; mal control metabólico con hemoglobina glicosilada aumentada; hipertensión arterial;
retinopatía y enfermedad de larga data.
Hay evidencias que optimizando el control glucémico del paciente se puede retardar el desarrollo
de la nefropatía diabética. Es conveniente iniciar el tratamiento en las etapas más precoces: La
nefropatía se divide en tres períodos:
•
Nefropatía incipiente: es asintomático, existe microalbuminuria persistente dos muestras
positivas de tres con valores de (20-200 µg/min, 30-300 mg/24 horas, albúmina/creatinuria de 30300 mg/g).
•
Nefropatía clínica: puede ser asintomático o presentar síndrome nefrótico, hipertensión, cuando
la micro aumenta a macroalbuminuria (>200 µg/min >300 mg/24 horas, 300 mg/24 horas, >300
mg/g).
•
Nefropatía urémica: cuando el filtrado glomerular se halla disminuido a <30 mL/min, a partir de la
presencia de macroproteinuria el filtrado disminuye aproximadamente 1 mL/min por mes si no se
realiza tratamiento adecuado.
Utilidad clínica:
•
Diagnóstico de nefropatía diabética: la detección precoz de la misma se realiza a través del
dosaje de la microalbuminuria, se obtiene cuando 2 ó 3 determinaciones dan valores patológicos
en un período de 6 meses. Es necesaria la confirmación con varias muestras por tratarse de un
parámetro de alta variación intraindividual.
•
Screening para prevención de la nefropatía diabética.
•
Diagnóstico de nefropatía diabética en individuos con DM tipo I y tipo II de incipiente diagnóstico.
Si es negativa repetir anualmente.
•
Monitoreo y evaluación de la nefropatía diabética en pacientes con DM tipo I y tipo II cada 6 a 12
meses.
•
Monitoreo y seguimiento en pacientes diabéticas embarazadas.
•
Evaluación renal pre y post transplante renal.
Variables preanalíticas: Variación intraindividuo: 30%. Aumentado: Ejercicio físico intenso el día previo a
la recolección, contaminación de la muestra con flujo o sangre.
Variables por enfermedad: Aumentado: Infección del tracto urinario, daño tubular, infección sistémica,
hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, descompensación metabólica, infección urinaria, fiebre,
desorden hiperglucémico reciente.
Variables por drogas: Aumentado: Etinilestradiol-acetato de ciproterona, Inhibidores de la ECA.