Evaluación de trastornos alimentarios

"Una norma cultural cada vez mas severa de
delgadez aplicada alas mujeres se ha visto
acompaiiada por la incidencia cada vez mas elevada
de los trastornos graves de alimentacion".
El estar delgado esta de moda; 0 por 10 menos,
es 10 que piensan los jovenes en la sociedad
moderna. Es evidente que la mayoria de las
estrategias de mercadeo y comunicacion muestran
personas con cuerpos bastante delgados. De
acuerdo con Bello (2000), en la actualidad las
influencias culturales determinan la percepcion de
la delgadez como factor determinante del exito
social. En la epoca contemporanea, es frecuente
que los jovenes luchen por conseguir el "fisico
ideal" motivados por modelos, artistas 0 por la
publici dad. Muchos creen que el mundo es de los
delgados otros, por un peso natural que excede el
estandar de delgadez que la sociedad impone, se
deprimen y se autocritican sintiendose fracasados
o desvalorizados. Actualmente la Bulimia y la
Anorexia
nerviosa,
son dos complejas
enfermedades alimentarias, que se han convertido
en un verdadero flagelo para la juventud.
Ogden y Mundray (1996) afirman que en
investigaciones recientes se ha encontrado que la
exposicion ocasional alas imagenes de los
diferentes medios audiovisuales ha incrementado
la insatisfaccion corporal en la mayoria de las
personas, situacion que es mas acusada en las
personas que sufren trastomos alimentarios, 10 cual
contribuye en gran medida al deseo de perder peso
y parecerse cada vez mas al "prototipo ideal",
presentado por dichos medios de comunicacion.
La insatisfaccion con el propio cuerpo es un
factor importante en el desarrollo de los trastomos
alimentarios. Lo que sucede con las personas que
sufren de Anorexia nerviosa y Bulimia es que tienen
una distorsion perceptual respecto de su peso
corporal, con 10 que tienden a verse como mas
pesadas de 10 que en realidad son (Williamson,
Cubic y Gleaves, 1993). Al hacer una encuesta a
una muestra de hombres, ellos dicen que la extrema
delgadez no es atractiva, y reportan preferir cuerpos
mas grandes de 10 que las mujeres consideran como
el ideal. (Fallon y Rozin, 1985).
Es importante aclarar que, de acuerdo con
Feldman (1998), varios autores coinciden en que
los motivos para adelgazar son dos: el primero es
el anhelo de ser atractivo para los demas - apoyado
por la television y las revistas de moda- y el segundo
I. Docente Universidad
El Bosque. Psic610ga egresada de la Pontificia Universidad Javeriana con especializaci6n en Psicologia del
Consumidor. E-mail:mariafemandacala@yahoo.
2. Docente Universidad El Bosque. Psic6loga egresada de la Universidad El Bosque con especializaci6n
en Docencia Universitaria.
E-mail:[email protected]
es el deseo de proteger la propia salud - derivado
de la evidencia medica que indica que el sobrepeso
es danino.
Adicionalmente a los factores mencionados, y
de manera mas general, en la literatura se citan
ciertos factores intervinientes en la regulaci6n de
la conducta alimentaria y del peso corporal.
Siguiendo
a Rodin (1984, citado por
Feldman,1999) podemos mencionar entre estos
factores:
1. EI aprendizaje: es asociado con el acto de comer
en diferentes situaciones. Estos procesos de
aprendizaje son dados en algunas ocasiones por
condicionamiento clasico; es decir, que las
senales se asocian con el comer cuando se esta
hambriento, adquiriendo la capacidad para
instigar la alimentaci6n cuando no se tiene
hambre.
2. La genetica: las personas difieren en la tasa de
metabolismo basal, 10 que significa que dos
individuos que tienen la misma edad y el mismo
peso, pueden diferir en la cantidad de calorias
que necesitan para hacer alguna actividad. Por
ejemplo, un sujeto puede necesitar el doble que
otro para mantener un peso estable.
3. EI estres: generalmente, las personas al estar
estresadas tienen sensaciones desagradables en
la boca del est6mago, por 10 que no comen. Por
ejemplo, los obesos, en periodos de estres comen
mas, aunque no sientan hambre.
4. Las diferencias individuales: la historia de
aprendizaje y otras variables influyen de manera
diferente en la conducta alimentaria de cada
sujeto. Para citar un ejemplo, los obesos, a
diferencia de la mayoria de las personas,
responden mas alas
senales externas
relacionadas con la comida.
Los trastornos alimentarios a los cuales se
referira este articulo son la Anorexia nerviosa y la
Bulimia. La primera es una enfermedad cr6nica que
se caracteriza por perdida grave autoinducida de
peso, amenorrea y un tipo especifico de
psicopatologia (Besson y McDermott, 1973). SegUn
Bello (2000), las caracteristicas patol6gicas
principales son: a) conducta alimentaria restrictiva
(poca cantidad de comida) 0 dietas severas,
b) rituales con la comida como: contar calorias,
partir la comida en trozos pequefios, preparar
comida par~ otros y no comer, entre otras,
c) miedo intenso a engordar, luchando por mantener
el peso por debajo de 10 normal, d) temor a verse
obligado a comer en situaciones sociales (fiestas,
reuniones familiares), e) exceso en la realizaci6n
de ejercicio fisico en actividades como la gimnasia
u otros deportes, t) esconder el cuerpo debajo de
ropa holgada, g) negarse a usar traje de bano para
que no vean su cuerpo, h) en ocasiones, atracones
de comida (acciones en las que se ingieren grandes
cantidades de comida en poco tiempo y uso de
laxantes 0 diureticos e i) abuso de edulcorantes.
Las personas que sufren este problema,
literalmente se matan de hambre; pueden llegar a
perder del 15% al 20% de su peso corporal en corto
tiempo, llegando a un adelgazamiento extremo, que
da como resultado la muerte. Se estima que un 5%
de las muertes se debe a esta enfermedad; la
relaci6n es de 10 mujeres a 1 hombre y afecta a
mujeres entre los 12 y los 40 afios (Thompson,
1992). Los individuos que presentan este desorden
alimentario normalmente provienen de hogares
estables y son personas exitosas en el ambito
profesional 0 academico; son mujeres y hombres
atractivos que no tienen problemas econ6micos
(Button, 1993).
De acuerdo con Bello (2000), entre las consecuencias de la Anorexia nerviosa se encuentran:
1. Signos fisiol6gicos como: perdida progresiva de
peso (con frecuencia sucede en un periodo
breve), falta de menstruaci6n 0 retraso en su
aparici6n sin causa fisiol6gica conocida, palidez,
caida del cabello, sensaci6n de frio, dedos
azulados, debilidad y mareo.
2. Dentro de los cambios psicol6gicos se observan:
cambio de caracter (irritabilidad,
ira),
Sentimientos depresivos, inseguridad en cuanto
a sus capacidades,
sentimientos
de culpa y
autodesprecio por haber comido 0 por hacer
ayuno y, finalmente, aislamiento social.
La Bulimia, por su parte, es un desorden
alimentario en el que los sujetos tienden a tener un
peso normal 0 cercano a este; estos individuos
mantienen
este peso por medio de medidas
extremas; 10 normal es que despues de comer de
manera exagerada, vomiten y usen laxantes a
manera de purga, generando como consecuencia
sentimientos de culpa (Hinz y Williamson, 1987).
Dentro de la conductas patol6gicas afines a este
trastomo, se encuentran: a) los atracones, b) comer
de forma compulsiva, c) esconder la comida y d)
sentir miedo a engordar, por 10tanto evitan el hecho
de ir a restaurantes, fiestas y/o reuniones donde se
yen
socialmente
obligados
a
comer.
Frecuentemente, usan farmacos para adelgazar y
presentan conductas de adicci6n a edulcorantes
(Bello, 2000). Adicionalmente, las personas con
Bulimia tienden a preocuparse
mas por su
apariencia fisica que los demas, a ser menos
confiados
y tener mayor ansiedad
social
(Tobin, 1991), estan insatisfechos con su cuerpo y
presentan niveles mas altos de ansiedad (StriegelMoore, Silberstein y Rodin, 1993). Junto con ello,
sienten preocupaci6n
constante por la comida
(hablan de peso, calorias, dietas), 10 cuallos lleva
a realizar regimenes rigurosos y rigidos.
Otros signos psico16gicos relacionados son la
modificaci6n
del estado de animo (depresi6n,
sentimientos de culpa u odio a si mismo, tristeza,
sensaci6n de descontrol, entre otros), una severa
autocritica, la necesidad de recibir la aprobaci6n
de los demas respecto a si mismos y cambios en la
autoestima en relaci6n con el peso corporal.
Dentro de los signos fisiol6gicos se encuentran
la inflamaci6n de laspar6tidas, pequefias rupturas
vasculares en la cara 0 bajo los ojos, irritaci6n
cr6nica de la garganta, fatiga y dolores musculares,
perdidas inexplicables
de piezas dentales y
oscilaciones de peso entre 5 y 10 kg, por encima 0
por debajo de su peso normal. Estos episodios
repetidos tienden a producir trastomos quimicos,
llevando a producir problemas cardiacos (Bello,
2000). Otros investigadores
indican que tales
desordenes pueden causarse por desequilibrios
quimicos en la glandula pituitaria 0 en el hipotalamo
(Gold, Gwirtsman, Avgerinos, Nieman, Gallucci,
Kaye, Jimenson, Ebert, Rittmaster, Loriaux y
Chrouses, 1986).
Yates (1980), afirma que en diferentes estudios
se ha encontrado que las familias de los sujetos que
padecen
de Bulimia, tienen tendencias
al
alcoholismo, la obesidad y a la depresi6n, mientras
que las de los pacientes con Anorexia nerviosa son
protectoras y con altos estandares de realizacion
personal. Logue (1991), indica que, en opinion de
otros autores, esta situacion esta relacionada con
altos niveles de exigencia de los padres hacia los
individuos que tienen Anorexia nerviosa, debido a
sus propios esquemas 0 por otro tipo de problemas
familiares. Los factores negativos dentro de la
familia, posiblemente
tanto hereditarios como
ambientales, desempefian una funci6n importante
en el desencadenamiento
y la perpetuaci6n de los
trastornos
del comer. Distintos estudios han
encontrado que las madres de los pacientes que
sufren de Anorexia nerviosa tienden a estar
excesivamente involucradas en la vida de sus hijos,
mientras que las madres de los pacientes que tienen
Bulimia son criticas y distantes. Aunque las madres
pueden tener una gran influencia sobre sus hijos,
en 10 que respecta a los trastomos del comer, los
padres y los hermanos excesivamente
criticos
tambien pueden desempefiar un papel importante
en el desarrollo de la Anorexia nerviosa en las
mujeres. Lo anterior evidencia que existe un amplia
relacion entre las pautas de crianza y el aprendizaje
vicario en la adquisici6n de conductas alimentarias.
Finalmente, puede concluirse que los trastomos
alimentarios
se producen por anomalias tanto
biologicos como sociales y que, por 10 tanto,
necesiten de varios tipos de estrategias para 10grar
su recuperacion. (Lask y Bryant-Waugh, 1993).
Todos los comportamientos
mencionados
previamente
se pueden
clasificar
en tres
dimensiones: la primera corresponde a los factores
fisiologicos del sujeto, los cuales son observables
y susceptibles de medicion por medio de aparatos
especializados. La segunda, esta relacionada con
las pautas de crianza, las cuales pueden ser medidas
por medio de pruebas con referencia a un criterio
(actitudes de la familia, formas de afrontamiento y
rasgos de personalidad, entre otras), cuya aplicacion
se desarrolla en papel y hipiz. La ultima dimension
esta relacionada con las conductas encubiertas del
sujeto (percepci6n de si mismo, sentimientos de
culpa, estados emocionales, entre otros), los cuales
pueden ser medidos por medio de autoevaluaci6n
o automonitoreo.
Teniendo en cuenta que este tipo de patron
comportamental,
es decir la "tendencia
a los
transtrornos
alimentarios",
surge
como
consecuencia
de la influencia
de multiples
variables, es recomendable utilizar instrumentos de
diversa
indole para evaluar
las diferentes
dimensiones descritas previamente.
Entre los cuestionarios para llevar a cabo la
evaluacion de 10s trastornos alimentarios pueden
citarse:
1. El cuestionario
TSF (TSF Questionnaire)
constituido por 3 dominios: a) gusto por si
mismo, b) juicio moral y c) componentes
sentimentales.
En este instrumento
se les
pregunta
el grado de acuerdo
con cada
enunciado, donde tienen que evaluar en una
escala de 0 a 4, siendo cero para nada y cuatro
totalmente. Se enuncian frases como "el solo
imaginar que puedo subir de peso, puede
cumplirse",
"para mi el solo hecho de no
ejercitarme durante un mes es casi tan malo como
no hacer ejercicio realmente".
EI instrumento en cuestion contiene otros items
para evaluar cogniciones
asociativas,
por
ejemplo: "Si como fritos, ganare mas peso que
si un amigo come fritos". Tambien, evalua
comportamientos asociados: "El s610 pensar que
no voy a ejercitarme, me hace disminuir tanto la
frecuencia como la cantidad de mis comidas".
2. El examen de trastornos alimentarios (Eating
Disorders Examination Questionnaire version of
Fairburn y Beglin, 1994). Este cuestionario esta
basado en el examen de trastornos alimentarios
de Coouper y Fairburn (1987) e incluye cuatro
subescalas: a) restriccion, b) inquietudes sobre
la comida, c) inquietudes
sobre el peso y
d) inquietudes sobre la forma. Este cuestionario
sirve para evaluar creencias y comportamientos
durante las cuatro semanas
previas a la
evaluaci6n y cada una de las preguntas requiere
severidad y frecuencia en su evaluacion.
3. La Escala TAF (TAF scale of Shafran et all,
1996). Consta de 19 items, entre 10s que se
incluyen: a) probabilidad y b) moral. Estos se
califican en un rango de 0 a 4, donde cero (0)
significa total desagrado y cuatro (4) total agrado;
incluye items como: "Cuando pienso en hacerle
algo malo a un amigo es casi tal desleal como
un acto desagradable". Hay algunos items para
evaluar al sujeto en si y otros para evaluar 10
que el sujeto piensa que hac en otras personas.
EI automonitoreo es otra forma de medir las
variables
que influyen
en los trastornos
alimentarios; esta tecnica de evaluaci6n juega un
papel importante para identificar las variables que
se relacionan
directa 0 indirectamente
en su
recurrencia
y establece
la frecuencia
de
presentaci6n
de los signos psicol6gicos,
por
ejemplo: la cantidad de veces en el dia que el sujeto
ingiere alimentos y que se purga (0 lleva a cabo la
nemesis) y en otros trastomos como la adicci6n a
fumar, en la cual se pueden contar los cigarrillos
que se fuman por dia (Barton, Blanchard, Veazey,
1999). El automonitoreo es util para identificar las
variables contextuales
que pueden ser las que
excitan 0 mantienen el comportamiento blanco.
Esta tecnica se usa tanto en la fase de intervenci6n
como de evaluaci6n y se acompafia de equipos
especializados asistidos, que llevan un conteo de
las conductas que se quieren evaluar 0 modificar,
en ocasiones se acompafia por equipos audiovisuales para grabar las conductas objeto de estudio.
Este tipo de tecnica de evaluaci6n puede tender
a ser subjetiva. Por eso es importante lograr que el
automonitoreo sea valido y confiable por medio
de las siguientes recomendaciones:
1. Entrenar de forma adecuada a los pacientes.
2. Clarificar ciertos comportamientos ~specificos
o sintomas, es decir, operacionalizar que es 10
que va a ser monitoreado.
3. Hacer anotaciones cortas y no intrusivas.
4. Mantener el procedimiento de automonitoreo 10
mas simple y directo posible.
5. Enfatizar en las situaciones del medio (para el
caso horas de alimentaci6n).
6. Utilizar tecnicas faciles convenientes
y
accesibles para hacer el monitoreo.
Teniendo en cuenta las recomendaciones
anteriores, el automonitoreo puede llegar a ser una
de las tecnicas c1aves para la evaluaci6n y el
respective tratamiento de los trastornos alimentarios.
En el monitoreo de los sintomas se utilizan los
autoreportes, especialmente para los sintomas
encubiertos 0 estados subjetivos que los demas no
pueden observar, 10 cual trae ventajas y desventajas.
Dentro de las ventajas, se encuentra que alas
personas se les puede entrenar para reconocer los
signos y sintomas y para diferenciar los cambios,
aunque estos no sean muy notorios. Sin embargo,
como desventaja se encuentra que es subjetivo para
establecer las diferencias sobre 10 que pasa
realmente y anotar los cambios, aunque estos no
ocurran para recibir reforzadores del contexto,
siendo esta una de las principales dificultades que
pone en tela de juicio la validez de los autoreportes.
Para concluir este ensayo, es importante anotar
que tanto las pruebas con referencia a una norma 0
con referencia a un criterio, pueden ser bastante
utiles para detectar tempranamente la tendencia a
estos trastornos. Lastimosamente, no se encuentran
en el mercado instrumentos de este tipo, 10 cual
retarda la detecci6n de los trastornos anteriormente
mencionados, haciendo que, con frecuencia, el
diagn6stico de las patologias s6lo sea posible
cuando se encuentran en estados avanzados.
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