Procedimientos mínimamente invasivos en el tratamiento del dolor
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Procedimientos minimamente invasivos en el tratatamiento del dolor de origen raquimedular Dr Santiago M. Hem Especialista en NeurocirugíaHospital Italiano de Buenos Aires Miembro Colegio Argentino de Neurocirugía CANC Una cuestión filosófica… “Lo que se que se” “Lo que Se que No Se” “Lo que No Se que No se” Una cuestión filosófica… “Lo que se “Se fehacientemente. Soy idóneo”: que se” Prolo/Reumatología/Cirugía espinal “Lo que se que No Se” “Soy conciente que desconozco determinados temas o ramas del saber”: Cirujano espinal deriva a Reumatología “PELIGRO” “Lo que No se que “Ignoro completamente que no lo se. No tengo la más remota idea de que existe!!!!! No se” Una cuestion filosófica… “Lo que No Se que No se” “Banderas Rojas” “Tratamos pacientes NO IMÁGENES” Cirugía columna “Correlación clínico imagenológica “ VOMIT!!!!! • Victims of modern imaging technology British Medical Journal 2003 326 (7401) 1273 Diagnóstico por imágenes Frecuentemente anormal en personas ASINTOMÁTICAS! Rx: 23% de asintomáticos con cambios degenerativos TC: 60-70% con cambios osteoartríticos facetarios entre 40 y 80 años sin correlación con dolor lumbar RM: 30-60% con cambios degenerativos discales (52%abombamiento, 27% protusión, 1% extrusión) Jensen et al. NEJM 1994; 331:69 DOLOR “Agotar todas los alternativas posibles antes de indicar cirugía Advanced Pain Therapies Second-Tier Pain Therapies First-Tier Pain Therapies Opioids Neurolysis Thermal Procedures Diagnosis NSAIDs TENS Psychological Therapy Nerve Blocks Prolo Physical Therapy OTC Pain Medications SURGICAL TREATMENT Vaso medio vacío Vaso medio lleno “La estadística es una ciencia según la cual todas las mentiras se tornan cuadros” Famoso escritor y periodista Italiano de siglo 20 No todo puede ser explicado por la medicina basada en la evidencia Basados en la evidencia… ..hacemos nuestra propia experiencia “Si la medicina es un arte, el tratamiento del dolor es uno de los mejores ejemplos de ello” Limitaciones Tratamiento dolor crónico •Hasta un 30% efecto placebo (incluso en epilepsia!!!) •Gran componente emocional •Pérdida de seguimiento pacientes (itinerantes) •Imposibilidad de obtener buena evidencia debido a la dificultad de realizar estudios con adecuado diseño •“Gran basurero nuclear” (dificultad de extrapolar indicaciones con nuestro paciente y medio, obrasocial) Presentación • Metodología de trabajo • Premisa “Primun non nocere” • Costo/beneficio médico financiero razonable Evidence and Recommendation Score 1A+ 1B+ 2B+ 2B+/2C+ 0 2C2B- Implicancia Recomendado Considerarlo Contraindicado Lumbalgia discogénica/verte bral Dolor radicular Lumbalgia facetaria Anatomía • Extraforaminales • Foraminales • Medial/central • Posterolateral Modalidad RADIOSCOPIA TOMOGRAFIA ECOGRAFIA Radioscopía • Menor radiación para el paciente • Importante radiación para el médico • Más rápido • Visión biplanar (requiere AP,P y Obliq) • Permite realizar procedimientos dinámicos (Cateter de Racz, electrodos epidurales, cifoplastia) Tomografía • Mayor radiación para el paciente • Nula radiación para el médico • Requiere más tiempo • Permite mejor documentación de los targets • No se pueden realizar procedimientos dinámicos (Cateter de Racz, electrodos epidurales, cifoplastia) Zeego IN THE END, NO TOOL IS BETTER THAN THE HAND WHICH HOLD IT LARS LEKSELL Bloqueos Radiofrecuencia • CONCEPTO CLÁSICO: – Método puramente ablativo: campo eléctrico en punta electrodo – fricción iónica – producción de calor – coagulación – Neurodestrucción. Radiofrecuencia • CONCEPTO ACTUAL: – Efecto no exclusivamente térmico – cambios bioquímicos y génicos a nivel neuronal. (Dr Sluijter) “Termo-modulación” – Surge RF Pulsada: trenes o pulsos de campos eléctricos de corta duración y alto voltaje aplicados en forma intermitente (+20 ms/-480 ms) de manera que la Tº en la punta del electrodo no alcanza niveles neurodestructivos (< 42 º) “lesión más limitada” < riesgo de dolor por desaferentación” RADIOFRECUENCIA TÉRMICA PULSADA •Continua •Pulsos •80 ºC •42 º •Neurodestructiva •No Neurodestructiva/Neuromoduladora •Alto riesgo de desaferentación •Bajo riesgo desaferantación •Ramo medial •DRG/Raíces/Nervios periféricos RADIOFRECUENCIA TÉRMICA • INDICACIONES: • Cervicalgia/dorsalgia/lumbalgia de orígen facetario • Sacroileitis • Dolor discogénico lumbar • Otros: Neuralgia trigémino/Arnold RADIOFRECUENCIA PULSADA • INDICACIONES: • Radiculopatias cervicales/dorsales/lumbares • Otros: Meralgia parestésica/Arnold Bloqueo Ganglio esfenopalatino, trigémino, Radiofrecuencia Bloqueo ganglio estrellado Cordotomia percutánea Bloqueo cadena simpática, Bloqueo esplácnico Bloqueo Facetario RADIOFRECUENCIA FACETARIA LUMBAR Lumbar facet joint syndrome Evidence-based interventional pain medicine: • Radiofrequency of medial branch: 1B+ Recommended • Intra-articular corticoesteroid injections: 2 B+/- To be considered Denervación facetaria RADIOFRECUENCIA FACETARIA LUMBAR Contribución de S1 a L5/S1 RADIOFRECUENCIA FACETARIA CERVICAL Cervical facet joint syndrome Evidence-based interventional pain medicine: • Radiofrequency of medial branch: 2C+ To be considered • Repetitive medial branch block (injections): 2 B+ Recommended Dorsal facet joint syndrome Evidence-based interventional pain medicine: • Pulsed RF/thermal RF of medial branch: 2C+ To be considered Sacroileitis • Es responsable del 15-30 % de los pacientes con dolor lumbar crónico. • Causas más frecuente: TRAUMATICAS (accidentes de transito, caídas, deportes de alto impacto), A.R, osteoartritis, • La inervación sacroiliaca permanece aún sin establecerse claramente • Porción anterior (L1-S2) • Porción posterior (L4-S3) ++++S1S2 RADIOFRECUENCIA SACROILIACA ¿Tanto esfuerzo por 2C ?!!!!! Sacroiliac joint pain Evidence-based interventional pain medicine: • Intra-articular corticoesteroid: 1B+ Recommended • Radiofrequency (Thermal) 2C To be considered • Pulsed RF: : 2C To be considered • Cooled RF: 2B + Recommended BLOQUEO/RADIOFRECUENCIA RADICULAR LUMBAR Lumbar radicular pain Evidence-based interventional pain medicine: • Transforaminal block: 2B+ Recommended • Epidural block: 2B+/- To be considered • Pulsed RF: : 2C To be considered • Thermal RF radicular (DRG) 2 A- Contraindicado DOLOR DISCOGÉNICO Discogenic low back pain Evidence-based interventional pain medicine: • RF ramus communicans: : 2B+ Recommended • RF facet medial branch: 2B+ Recommended • RF intradiscal 2B+/- To be considered RADIOFRECUENCIA RADICULAR CERVICAL Cervical radicular pain Evidence-based interventional pain medicine: • Epidural block: 2B+ Recommended • Pulsed RF radicular: : 1B+ Recommended • Transforaminal block: 2B- Negative recommendation!!!! WIP PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO ESTIMULACION: TERMOLESIÓN: 80º C durante 90 segundos Neuroestimulación SENSORIAL MOTORA Spinal stenosis-Radicular pain Evidence-based interventional pain medicine: • Lumbar Epidural block: – 1 B+ Recommended (short-term relief) – 2B+/- To be considered (long-term relief) • Cervical epidural block: 2 B+ Recommended Técnica de Racz BLOQUEOS SIMPATICOS Cifoplastia/Vertebroplastia Dolor por fracturas aplastamiento: 2B+ Recommended Bloqueos: complicaciones A. Asociados a las drogas: corticoides, lidocaina, ropivacaina, bupivacaina B. Asociado a la punción: Hematoma local, fístula de LCR, infección, absceso, lipomatosis epidural, dolor radicular, cefalea Graves:(raras): hematoma epi/subdural, empiema, lesión medular (esteroides particulados, lesión vascular, trauma directo), enclaustramiento, ACV No subestimar! Puede haber complicaciones serias Arteria vertebral Paraplejía A. Espinal anterior A. Espinales posteriores ramos del surco Farmacología Corticoesteroides Particulados Betametasona Metilprednisolona Triamcinolona No particulados Dexametasona HSD bilateral post anestesia raquídea. Puérpera de 32 años ¿Cuando tiene indicación quirúrgica la patología de la columna? PATOLOGIA DEGENERATIVA EXCLUIMOS •Patología •neoplásica, •malformati va, •vascular, •traumática Cirugía columna • Déficit neurológico progresivo/Sme Cauda Equina/Sme compresión medular- INDICACIÓN ABSOLUTA • El DOLOR persistente refractario a tratamiento conservador si bien es una INDICACIÓN RELATIVA continua siendo la principal causa de indicación quirúrgica Cirugía patología lumbar Microdisectomia Indicaciones: • Radiculopatía (≠dolor lumbar mecánico) refractaria o recurrente a pesar de 1-3 meses con adecuado tratamiento conservador • Déficit neurológico progresivo • Sindrome cauda equina/Sme compresión medular Cirugía patología lumbar Microdisectomia Cirugía lumbar Artrodesis Fusión Indicaciones: • Espondilolistesis • Dolor discogénico refractario • Lumbalgia con hernia discal quirúrgica y cambios Modic en RMI • Inestabilidad radiológica (traslación > 4mm, angulación >10º) • Desestabilidación por descompresión amplia en canal estrecho Cirugía lumbar Artrodesis Fusión Cirugía Cervical Indicaciones: • Radiculopatía (≠dolor axial cervical) refractaria o recurrente a tratamiento conservador • Déficit neurológico progresivo • Mielopatía Cirugía Patología Degenerativa Columna Cervical 1/2niveles VIA ANTERIOR ACDF 3 o + niveles VIA POSTERIOR LAMINOPLASTIA/BARRAS CON TORNILLOS MASAS LATERALES Cirugía Cervical LAMINOPLASTIA Cirugía Cervical LAMINOPLASTIA Cirugía Cervical ACDF Disectomía cervical anterior con fusión Cirugía minimamente invasiva VERY IMPORTANT!!!!! Cirugía minimamente invasiva VENTAJAS: •Menor sangrado (menos tasa de transfusión) •Menor tasa de infección •Menor lesión músculo-ligamentaria •Recuperación más rápida •Menos dolor postoperatorio (menor uso de analgésicos) DESVENTAJAS •Mayor costo •Más radiación para equipo quirúrgico y paciente (neuronavegación) •Baja disponibilidad (Por el momento centros de referencia) Bomba de infusión espinal Sistemas de infusión intratecal Indicaciones Espasticidad • Traumatismos de la médula espinal • Daños cerebrales por hipoxia, ACV, PC • Esclerosis múltiple Dolor • Dolor crónico benigno • Dolor crónico maligno Quimioterapia Drogas de uso intratecal • Morfina (FDA): gold standard • Ziconotide (FDA) • Otros: • Bupivacaina • Clonidina • Baclofen Morfina Gold standard • FDA • Mayor experiencia • Hidrofílico y potente afinidad por los receptores • Inhibe la transmision de las fibras C mediante la unión receptores μ en la SGR y asta posterior de la médula • Efecto principalmente sobre dolor nociceptivo y mixto • Analgesia sostenida de hasta 24 hs Morfina Gold standard Relación • Parenteral/oral 1:3 • Epidural/parenteral1:10 • Intratecal/parenteral 1:100 Dosis dependiente: Nauseas, vómitos, prurito, retención urinaria Depresión del SNC - Depresión respiratoria Dosis independiente: Estreñimiento, alucinaciones,delirio Requisitos • Dolor caudal a T2 • Falta de respuesta a opioides sistémicos en dosis máximas/efectos adversos severos o no controlables • Espectativa de vida mayor a los 3 meses. (a los 6 meses se igualan los costos) • Test de morfina intratecal +. (1-3mg) • Ausencia contraindicaciones (sepsis, coagulopatias,etc.) • Ausencia de antecedentes de abuso de drogas, psicopatologicos, o de ganancias secundarias no resueltos Test intratecal de morfina 1-3 mg/día Spinal Intrathecal drug delivery pump Evidence-based interventional pain medicine: • Persistent cancer-related pain unresponsive to more conservative treatments: 2B+ Recommended • Persistent noncancer-related pain unresponsive to more conservative treatments: 2 C+ to be considered Caso clínio •74 años, obeso, HTA, DBT, cardiópata, hepatopatía crónica, trastorno coagulación. •Lumbalgia mécanica •Cuatro cirugias de columna. •Tratamiento con opiodes via oral altas dosis con efectos adversos Estimulación Espinal Estimulación directa epidural de los tractos ascendentes interfiere con la percepción del dolor cronico Utilidad Tratamiento dolor neuropático crónico refractario • Sindrome cirugia espalda Fallida (FBSS) • Sindrome doloroso Complejo Regional I y II • Dolor por miembro fantasma • Polineuropatia diabética dolorosa • Enfermedad vascular periférica dolorosa • Neuralgia post-herpética • Angina crónica refractaria Requisitos • Debe documentarse dolor intratable (falla a tratamiento conservador y otras terapeuticas de menor complejidad) • El dolor debe ser neuropático NO MECÁNICO • Documentarse mejoría mayor 50% durante el trial • El Paciente debe ser capaz de comprender el sistema, no presentar desordenes Cognitivos o psicóticos (test neurocognitivo) • Ausencia de antecedentes de abuso de drogas, psicopatologicos, o de ganancias secundarias no resueltos • Sustrato neurológico a estimular conservado Melzak y Wall Teoría de la doble compuerta Teoría de control por compuertas para modular el dolor Inhibición de la transmisión del dolor ante la presencia de señales táctiles simultáneas Inhibición de la transmisión del dolor ante la presencia de señales táctiles simultáneas Tipos: Percutáneos Quirúrgicos (Laminectomia) Etapas 1. Ensayo terapéutico-Trial Etapa intraoperatoria Etapa ambulatoria 2. Implante definitivo 3. Seguimiento postimplante Objetivo SI Implantar Reducción del VAS > 50% N O Otras alternativas Spinal Cord Stimulation Evidence-based interventional pain medicine: • Lumbosacral radicular pain (FBSS) unresponsive to more conservative treatments: 2A+ Recommended Manejo FBSS • Tratamiento médico • Reoperación • Neuroestimualción “48% of the patients with SCS achieved more than 50% of reduction of pain and only 9% of the conventionally treated (p<0.001)” Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicenter randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Kumar K; Taylor RS; Jacques L; Eldabe S; Meglio M;Molet J; Thomson S; O'Callaghan J; Eisenberg E; Milbouw G; Buchser E; Fortini G; Richardson J; North RB. Pain 132(1-2):179-88,2007 Spinal Cord Stimulation Evidence-based interventional pain medicine: • Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)/Chronic angina pectoris: 2B+ Recommended • Post-herpetic Neuralgia (PHN)/Painful diabetic polyneuropathy: 2 C+ to be considered Caso clínico • • • • • • 82 años con FBSS. Operado CEL. Lumbociatalgia derecha. Reoperado 2 veces. Múltiples bloqueos. Polimedicación. Llamado a la responsabilidad Conclusiones Lumbalgia •Degeneración discal •Inestabilidad •Sme facetario • • Radiculopatia Síntomas de estenosis de canal Dolor sacroiliaco •Hernia discal •Estenosis receso lateral •Canal estrecho •sacroileitis RF facetaria • • Bloqueo facetario Bloqueo radicular RF Pulsada radicular Bloqueo epidural Bloqueo sacroiliaco RF lumbosacra Conclusiones Lumbalgia Refractaria Radiculopatia Dolor neuropático Dolor sacroiliaco Mecánica u Oncológica •Adherencias epidurales •Sme cirugia fallida (FBSS) •CPRS •sacroileitis Bomba de infusión intratecal de drogas Epiduroplastia con técnica de Racz Estimulación espinal Bloqueo sacroiliaco Conclusiones • Si bien seguimos guías y protocolos terapéuticos, el tratamiento debe adecuarse a cada caso. • Agotar el tratamiento conservador antes de indicar cirugía • Si la cirugía esta indicada, realizar de ser posible técnicas minimamente invasivas (menor morbilidad y mayor preservación de las estrucuras osteo-musculoligamentaria) • La neuromodulación es una alternativa útil para aquellos pacientes con dolor crónico refractario que no sean candidatos a una cirugia espinal (elevado riesgo quirúrgico, no pasible de resolución quirúrgica ) o en aquellos que esta a fracasado [email protected]
