DECLARACIÓN DE SINIESTRO DE SEGURO DE DESHONESTIDAD, DESTRUCCIÓN Y DESAPARICIÓN Datos de la Declaración del Siniestro: Nro. de Siniestro: (Espacio Reservado para la Aseguradora) Datos de la Póliza Sucursal: Póliza Nro.: Certificado Nro.: Datos de El Asegurado Apellidos y Nombres del Asegurado / Denominación de la Razón Social: Nro. de R.I.F., C.I. o Pasaporte:: Datos del Siniestro Fecha Ocurrencia: Hora: Fecha Notificación: Fecha Conocimiento: A.M. P.M. A.M. Notificado por P.M. Asegurado Hora: Hora: A.M. P.M. Productor (Nombre): Ocurrencia del Siniestro País: Estado: Ciudad: Estado: Ciudad: Datos de Ocurrencia del Siniestro País: Breve Descripción del Siniestro: Pérdida Reclamada: Descripción Monto del Reclamo Descripción Convenio I Fidelidad Monto del Reclamo Convenio II Dinero en Local Nro. de Cédula de Identidad Apellidos y Nombres Convenio III Dinero en Tránsito Convenio IV Moneda Falsa Convenio V Falsificación Autoridad que Intervino en el Siniestro: Otros Seguros que Amparan al Riesgo: Compañía Aseguradora Póliza Nro. Vigencia Desde Hasta Declaración de El Asegurado: Declaro que la información suministrada es verdadera, completa y servirá de base para el cálculo de la indemnización solicitada. Así mismo, que los bienes o haberes asegurados provienen de una fuente licita. Lugar y Fecha de la Declaración: En, Asegurado: el de de . Firma Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No.2464 de fecha 27 de abril de 2005 Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N° 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N° 74. Dirección: Av. Libertador con calle Isaías Látigo Chávez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Dirección Cable "Censeca", Télex 24119. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com M. 9031 (03-2008) Recaudos Preliminares Solicitados para la Tramitación del Siniestro: Fidelidad Nombre del Documento Fecha Solicitud Fecha Recepción Fecha Solicitud Fecha Recepción Declaración detalla de los hechos por parte del asegurado Relación detallada de la pérdida reclamada, valorada al costo Original de las Facturas de Adquisición de los bienes reclamados Comprobante de Denuncia ante la Autoridad la Competente Informe de Auditoría Interna Cinta de la Caja Registradora Fotocopia de los tres (3) últimos Estados de Cuenta Bancaria Planillas de Depósitos Bancarios de los últimos tres (3) meses Cuaderno de Control de Ingresos y Egresos Diarios Original del Comprobante y/o Facturas y/o Cheques demostrativos de la Pérdida Fotocopia del anverso y reverso del (los) cheque(s) cobrado(s) Fotocopia de la Nómina correspondiente a la fecha del Siniestro Acta Declarativa de Empleado(s) Involucrado(s) Fotocopia de la Solicitud de Empleo y de la Inscripción en I.V.S.S. de los Empleados Involucrado(s) Comprobantes de pago de los Empleados(s) Involucrado(s) Liquidación de las Prestaciones de Empleado(s) Involucrados Fotocopia del Documento Registro Mercantil Formulario Actualización de Datos de Clientes (Legitimación de Capitales) Cualquier otro documento que posteriormente le sea requerido Convenio I Fidelidad Nombre del Documento Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y dónde ocurrieron los hechos reflejando el monto a reclamar Comprobante de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial, del hecho como tal (obligatoria) o a nombre del (los) infiel (es) (no obligatoria) Informe de Seguridad informando modus operandi del (los) Empleado(s) infidente(s) para cometer la sustracción Informe de auditoría técnica (para mercancías) Descripción del proceso administrativo vigente a la fecha del siniestro Descripción del proceso administrativo actual relacionado al reclamo Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicable según sea el caso: Arqueo de Caja Chica a la fecha del siniestro Facturas Recibos Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo) Copia de los estados de cuenta bancaria (últimos 3 meses mínimo) Fotocopia del libro de ventas diarias, egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo) Liquidación o proyecto de liquidación de Prestaciones Sociales del (los) Empleado(s) infidente(s) Ficha, hoja de vida o planilla de solicitud de empleo del (los) Empleado(s) infidente(s) Planilla solicitud de inclusión en el Seguro Social Obligatorio del (los) Empleado(s) infidente(s) Gestiones de recuperación realizadas por el Asegurado con el (los) Empleado(s) infidente(s) Medidas tomadas por el Asegurado para evitar este tipo de siniestro M. 9031 (03-2008) 2 de 4 Convenio II Dinero en Local Nombre del Documento Fecha Solicitud Fecha Recepción Carta de notificación de siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y dónde ocurrieron los hechos, relación de la pérdida y el monto a reclamar Copia de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicables según sea el caso: Arqueo de Caja a la fecha del siniestro Facturas Recibos Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo) Copia de los estados de cuenta bancarios (últimos 3 meses mínimo) Fotocopia del libro de ventas diarias, egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo) Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada Medidas tomadas por el Asegurado para mejorar las condiciones del riesgo Copia del Registro Mercantil Convenio III Dinero en Tránsito Nombre del Documento Fecha Solicitud Fecha Recepción Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y dónde ocurrieron los hechos, reflejando el monto a reclamar, relación descriptiva de la pérdida y sus valores reclamados (dinero efectivo, cheques, tarjetas de crédito, y bienes, entre otros) Copia de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial Ficha, hoja de vida o planilla de solicitud de empleo y planilla de inclusión en el Seguro Social Obligatorio del (los) Empleado(s), que fue(ron) objeto del atraco o asalto y carta narrativa Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo Copia del Registro Mercantil Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicables según sea el caso: Arqueo de Caja a la fecha del siniestro Facturas Recibos Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo) Copia de los estados de cuenta bancarios (últimos 3 meses mínimo) Fotocopia del libro de ventas diarias, egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo) Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada Convenio IV Moneda Falsa Nombre del Documento Fecha Solicitud Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo y dónde ocurrieron los hechos, reflejando el monto a reclamar, relación descriptiva de la pérdida y sus valores reclamados Comprobante de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo Soportes contables de la pérdida tales como, pero no limitados a, y aplicables según sea el caso: Facturas Recibos Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo) Copia de los estados de cuenta bancaria (últimos 3 meses mínimo) Fotocopia del libro de ventas diarias egreso e inventario (últimos 3 meses mínimo) Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada M. 9031 (03-2008) 3 de 4 Fecha Recepción Convenio V Falsificación Nombre del Documento Carta de notificación del siniestro emitida por el Asegurado detallando cómo, cuándo, dónde y cuantía de los hechos ocurridos Comprobante de la denuncia ante el Cuerpo Técnico de Policía Judicial Informe de Seguridad de parte del Asegurado Informe de Seguridad del Banco Informe de Auditoría Descripción del proceso administrativo relacionado al reclamo Arqueo de Caja a la fecha del siniestro Copia de estados de cuenta bancarias (últimos 3 meses mínimo) Copia de los recibos de depósitos bancarios (últimos 3 meses mínimo) Recibos Facturas Gestiones de recuperación realizadas por el Asegurado Medidas tomadas por el Asegurado para mejorar las condiciones del riesgo Cualquier otro documento que avale la pérdida reclamada M. 9031 (03-2008) 4 de 4 Fecha Solicitud Fecha Recepción