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CONFIDENCIAL
SOLICITUD VINCULACIÓN PROVEEDORES – PERSONA JURÍDICA
(Favor diligenciar los espacios en blanco con letra imprenta o máquina, los espacios sombreados son para uso exclusivo de
Coltefinanciera S.A.)
Año
Mes
Agente Retenedor
Día
Fecha
Sí
Autoretenedor
No
Sí
Sujeto Impuesto sobre la Renta
No
Sí
No
Gran Contribuyente
Responsable de Ventas
Sí
Sí
No
Nro. Resolución
No Reg. Común
Reg. Simplificado
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre Corto de la Empresa
Razón Social
NIT
Dígito
Fecha de Constitución
Ciudad donde Presta el Servicio
Año
Mes
Día
Dirección de la Empresa
Ciudad Oficina Principal
Celular
Teléfono
Correo Electrónico
Fax
Actividad Económica
CIIU
Dirección Envío de Correspondencia
Tipo de Empresa:
Privada
Pública
Mixta
Otras
Naturaleza Jurídica *
¿Cuál?
* Naturaleza Jurídica
01 = Sociedades Anónimas 02 = Sociedades Colectivas 03 = Sociedades en Comandita 04 = Sociedades Limitadas 05 = Asociaciones - Fundaciones sin ánimo de lucro 06 = Cooperativas 07 = Sindicatos 08 = Junta de Acción Comunal 09 = Sucesiones ilíquidas 10 = Entidades Religiosas
50 = Gobierno Nacional Central 51 = Entidades descentralizadas nacionales 52 = Empresas nacionales no Financieras 53 = Empresas nacionales financieras
54 = Entidades nacionales de seguro social 55 = Gobiernos centrales departamentales 56 = Entidades descentralizadas
departamentales 57 = Empresas no financieras departamentales 58 = Empresas financieras departamentales 59 = Entidades departamentales de Seguro social 60 = Entidades descentralizadas municipales 61 = Empresas no financieras municipales 62 = Empresas financieras municipales
63 = Entidades municipales de seguridad
INFORMACIÓN DE SOCIOS O ACCIONISTAS - Más del 5% de participantes (Anexar –Relación)
Nombre del Socio
Primer Apellido
Participación
REPRESENTANTE LEGAL
Primer Nombre
Segundo Apellido
Número
Expedida en
Ciudad Residencia
Nombre del Socio
Segundo Nombre
Año
Fecha de Expedición
Mes
Dirección Correspondencia
Descripción de la Actividad:
Independiente
Empleado
Rentista
Día
Estudiante
Ama de casa
C.C.
C.E.
C.E. No Residente
Pasaporte
Carné Diplomático
NIT.
Registro Civil
T.I.
Otro ¿Cuál?
Nacionalidad
Documento Poder
Empresario
Participación
Pensionado
Celular
Teléfono
Prof. Independiente
Transportador
REFERENCIA COMERCIAL
Nombre del Establecimiento
Verificación Referencia
Buena
Aplazada
Mala
REFERENCIA FINANCIERA
No. Cuenta
Nombre Entidad
Verificación Referencia
Buena
Aplazada
Teléfono
Producto
Dirección
Teléfono
Mala
NFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES
Ingreso
$
TOTAL INGRESOS
$
Activos
$
TOTAL ACTIVOS*
$
Otros Ingresos*
EGRESOS MENSUALES
$
Egresos
$
TOTAL EGRESOS
$
Pasivos
$
TOTAL PASIVOS
$
ACTIVOS ( Cifras en Millones )
Código: FO-M9-P2-01
Otros Activos*
Otros Egros*
$
PASIVOS ( Cifras en Millones )
$
Versión: 02
Fecha: 03/04/2013
Otros pasivos*
$
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Socio
CONFIDENCIAL
Posee otros ingresos o ingresos no operacionales: Sí

No
Detalle los otros ingresos:
Especificar
REGISTRO DE CUENTA PARA TRANSFERENCIA ELECTRONICA
Número de
Identificación del
Nombre del Titular
Número de Cuenta
Titular
Nombre del Banco
Clase de Cuenta
Ciudad
Corriente
Ahorros
OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera: Sí
Leasing de Importación
No
Crédito Documentario
Bancoldex
Otras
Giro Financiado
Giros Directos
Negociación de Divisas
Inversiones
Explicar
CUENTA CORRIENTE EN EL EXTRANJERO
N° Cuenta
Tipo de Cuenta
Banco
Ciudad – País
Monto
Moneda
Personas Autorizadas con Firma Registrada para reclamar cheques o pago en efectivo.
Nombre Completo
No. Documento Identidad
Dirección Residencia
Ciudad Residencia
Nombre Completo
No. Documento Identidad
Dirección Residencia
Ciudad Residencia
Nombre Completo
No. Documento Identidad
Dirección Residencia
Ciudad Residencia
ORIGEN DE LOS FONDOS
SALARIO
RENTA CAPITAL
VENTA ACTIVOS
EXCEDENTES
TESORERÍA
PATRIMONIO
VENTA DE BIENES
HONORARIOS
ING.POR ACTIVIDAD
PREST BANCARIO
RIFAS
DONACIONES
PENSIÓN
LIQ. PRESTACIONES
LIQ. SUCESIONES
HERENCIA
OTROS
¿CUÁL?
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
En mi (nuestra) calidad de titular(es) de los datos registrados en el presente formulario, actuando libre y voluntariamente, autorizo(amos) de manera
expresa a Coltefinanciera S.A. o a quien represente sus derechos, para conocer, suministrar, consultar, actualizar, rectificar, compartir y procesar mi
(nuestra) información, para fines relativos a mis (nuestros) servicios y productos financieros, conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales
de Coltefinanciera S.A.; así mismo, autorizo a Coltefinanciera S.A. o a quien represente sus derechos, para consultar cualquier base de datos o archivo,
para obtener información mediante cualquier medio lícito, con el fin de actualizar mi información financiera o comercial.
La anterior autorización estará plenamente vigente, mientras subsista alguna relación comercial con Coltefinanciera S.A. o con quien represente sus
derechos.
Los funcionarios de Coltefinanciera S.A. que intervengan en el tratamiento de los datos y los terceros a quienes se les requiera suministrar la
información para fines relativos a los servicios y productos financieros, están obligados a garantizar la reserva de la información, enmarcados en un
CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD.
Mis (nuestros) derechos y obligaciones como titular de los datos, corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable, del cual, por ser
de carácter público, estoy(amos) enterado(s); los que también Coltefinanciera S.A. ha puesto a mi (nuestra) disposición, junto a la Política de
Tratamiento de datos personales, en su página web www.coltefinanciera.com.co, en las secciones de “Educación Financiera” y “Generales”
respectivamente.
AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, SOLICITUD, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS,
COMERCIALES Y DE SERVICIOS
Con sustento en las normas legales y demás disposiciones normativas que regulan la materia, autorizo (amos) de manera previa, permanente y expresa
a Coltefinanciera S.A. Compañía de Financiamiento o a quién ésta designe, para que consulte, solicite, procese, reporte, y divulgue ante los Operadores
de Información, los datos financieros o de solvencia patrimonial originados con motivo de mi (nuestra) vinculación como proveedor a dicho
Establecimiento de Crédito o a otras entidades. Exonero (amos) de toda responsabilidad por la consulta, inclusión o reporte de datos, tanto a
Coltefinanciera S.A. Compañía de Financiamiento, como al Operador de Información que dicho Establecimiento de Crédito designe o seleccione.
De acuerdo a lo anterior, manifiesto (manifestamos) que con la firma y huella de esta solicitud acepto (aceptamos) a entera satisfacción la autorización
para el tratamiento de datos, declaración de responsabilidad y origen de fondos contenidas en este formato y declaro (declaramos) que los datos
consignados en esta solicitud son ciertos y verificables.
Código: FO-M9-P2-01
Versión: 02
Fecha: 03/04/2013
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CONFIDENCIAL
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL(CON SELLO DE LA COMPAÑÌA)
____________________________________________________________________________________________
Huella
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE Coltefinanciera S.A.
Resultado de la Evaluación inicial del proveedor
Constancia de Conocimiento
Certifico que conozco al proveedor, mencionado en este formulario
Empleado Responsable (Nombre y Cargo)
________________________________
Firma
ASPECTO EVALUADO
ACEPTADO
RESULTADO
RECHAZADO
OBSERVACIONES
Consulta en lista de riesgo
Procuraduría General
Posee certificaciones o acreditaciones en calidad
Evaluación Financiera
Proveedor Aprobado: Si:
Código: FO-M9-P2-01
No:
Si:
Concepto favorable:
No:
Concepto No favorable:
Nombre de quien aprueba:
Versión: 02
Evaluado por:
Fecha:
Fecha: 03/04/2013
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