Fístulas uretrales en el hombre - Actividad Cultural del Banco de la

¡OSE IGNA.CIO LONDf)ÍilO- A~
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-Fístulas: Uretrales
en el Hombre
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República
de Colombia
•
Universidad
:lI(aturalu
:lI(acJonal
• Facultad
de CIe1td••
y .:Jtredldna
Fístulas Uretrales
en el Hombre
Tesis para el Doctorado
presentada
y sostenida
JOSE IGNACIO
Practicante
por
LONDOÑO
Practicante externo por concurso. 192n
de la Cllnica de enfermedades uro·genitales
Z. Cu~lIar Dunln. por concurso. 1921.
A.
del docfor
•••
1921. CASA EDITORIAL
MINERVA - BOlotá
C.rrer.
6, 97·G . Tehifono 1477
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A LA MEMORIA
'DE MI PADRE
fi MI .7ICADRE Y HERMANOS
fi .:MI PRESIDENTE
DE
TESIS
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JURADO CALIFICADOR
RECTOR
DR.
DE
I.A
LUIS FELIPE
PRESIDENTE
DR.
FACULTAD
CALDERÓN
DE
TESr,
ZOILO CUÉLLAR
DURÁN
EXAMINADORES:
DR. POMPILlO
DR. CARLOS
DR. JOSÉ
SECRETARIO
DR. JOSÉ
N.
MARTfNEZ
DE
DEl.
ESGUERRA
1. URIBE
I.A
FACULTA
C.
O
ACOSTA
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Señor Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales.
E. S. D.
Tengo el honor de informar a usted que he tenido a mi estudio el
trabajo de tesis titulado f[STlILAS URETIUI.ES EN El. Ho.\IBRE, que para optar al título de Doctor en Medicina, ha elaborado el señor don
José Ignacio Londoño A., estudiante de la Facultad. El señor Landoño presta en su referida tesis grande importan,~ia al tratamiento de
aquella afección tan frecuente en la patología urinaria, e indica los diferentes procedimientos quirúrgicos de que el cirujano puede valerse,
basado en indicaciones precisas, para remediar los graves accidentes
a que cxponcn las fístulas uretrales en el hombre.
Su tranajo tiene, además, el mérito de que está basado en observaciones personales, que él ha recogido con paciente laboriosidad, en el
Servicio de Vías Urinarias de la Facultad, durante el tiempo que ha
sido interno de él.
Creo, pues, que su trabajo reúne las condiciones reglamentarias
para su publicación.
Soy del seilor Rector estimador muy atento,
Z.
CUELLAR
nURAN
Bogotá, noviembre 10 de 1921.
Unlwrsidad
Nacional- Facultad de /Jrredicína y Ciencias :Naturales
gotá. 12 de noviembre de /92/.
-
:Bo-
'Publíquese. -El 'R.eclor.
LUIS FELIPE
CALDERON
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FISTULAS
URETRALES
Definición
EN EL HOMBRE
y división
Bajo este nombre se designa toda comunicación anormal de la uretra: sea con la piel, caso el más frecuente;
o sea con el recto, mucho más raro.
Según el lugar de la uretra en donde se encuentre, podemos dividir las fístulas: en flstulas uretro-penean¡¡s,
uretro-perineo-escrotales y uretro-rectales.
Etiología
Las causas que pueden producir las flstulas, varían un
poco de llna región a otra, así las describiremos separadamente.
1.0 Fístula. uretro·peneana •. Aunque raras, estas fístulas pueden tener por causa un traumatismo; en el estado
de flacidez de la verga, el segmento anterior de la uretra, protegida por los cuerpos cavernosos y gracias a su
extrema movilidad, escapa fácilmente a la acción de los
cuerpos vulnerantes; las cortadas hieren al mismo tiempo
los cuerpos cavernosos y la hemorragia es muy abundante; las contusiones pueden aplastar la uretra sobre el pubis o sobre la cara interna del muslo, y producir una
desgarradura más o menos considerable. La uretritis blenorrágica aguda es una causa más frecuente; la inflamación al invadir los folículos peri-uretrales produce fácilmente perifoliculitis, la que al supurarse se abre fácilmente en el exterior.
Los chancros blandos o específicos de carácter fagedénico, pueden ulcerar la pared uretral y producir una fístula de este canal. Más raramente pueden suceder al
reblandecimiento de una goma sifilítica o tuberculosa. Algunos autores han descrito, aunque excepci,lnalmente, f{stulas de origen congenital.
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2.° Fístulas uretro-perineo-escrotalel.
Son las más
frecuentes de todas; sus causas pueden ser: trumáticas, las
heridas por instrumento cortante son raras en esa parte
de la uretra; su situación profunda entre la ralz de los
miembros inferiores la hacen casi inaccesible.
Las contusiones pueden alcanzar y atacar algunas veces los tejidos resistentes y elásticos que cubren la uretra en la región del periné. Dos condiciones son necesarias: El traumatismo debe ser de una gran violencia y el
cuerpo vulnerante de pequeño volumen para poder penetrar entre las ramas isquio-pubianas. Su mecanismo ha
sido muy discutido; o bien el cuerpo ofensivo puede atacar el periné en reposo, bastonazo o martillazo, o bien,
el cuerpo animado de una cierta velocidad viene a chocar contra un cuerpo duro y resistente; calda a horcajadas sobre un cable, una viga, etc. En esas condiciones
el bulbo puede ser arrancado, o bien la sangre contenida en los alvéolos estalla y determina la desgarradura de
sus paredes; generalmente la uretra es comprimida entre
el cuerpovulnerante
y el borde inferior de la sinfísis pubiana y el ligamento transverso, o contra la rama isquiopubiana contraria a la rama en la cual se ha deslizado
el cuerpo ofensivo. La uretra puede ser desgarrada al
mismo tiempo que los tejidos que la cubren, conformación de una flstula primitiva, o bien la ruptura es intersticial, los tejidos pueden resistir y hay formación de un
hematoma que al contacto de la orina se infecta fácilmente, dando lugar a una periuretritis; ordinariamente hay
formación de una estrechez traumática cuyo desarrollo es
muy rápido. Algunas veces, aunque raramente, la solución de continuidad de la uretra es total o circunferencial; generalmente existe en un punto una lengtieta de
pared que une el caho anterior al posterior e impide su
retracción, al mismo tiempo que es un conductor precioso cuando se trata de introducir una sonda, y un punto
de reparo cuando se quiere hacer la reunión después de
abrir el foco traumático.
Causas inflamatorial. Son las má~ frecuentes, razón
por la cual nos vamos a permitir extendemos un poco en
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su descripción. Comprenden todas las inflamaciones que
se hacen al rededor de la uretra o sea las peri-uretritis.
Según la virulencia del microbio y la r('acción del individuo varias formas pueden presentarse: forma f1egmonosa difusa y forma supurada. A pesar de esta diferencia tienen un punto común: la analo~la de las lesiones
preexistentE's a su desarrollo.
En efecto, en el origen de una periuretritis se encuentran siempre dos factores; en primer lugar una lesión
uretral, y por otra parte la infección. La lesión uretral es
constante, aunque variable en su naturaleza y en su grado. Así se puede observar después de un traumatismo
en el canal, de un cateterismo brusco, de una falsa vía.
La inflamación uretral por si sola puede producir todas
las formas de peri-uretritis. Los cálculos y cuerpos extraños de la uretra, ohran a la vez por el traumatismo
que pueden ocasionar y sobre todo por infección.
Pero es sobre todo la estrechez uretral, la causa
más frecuente de supuraciones periuretrales; así puede decirse que no existen peri-uretritis sin cierto grado de estrechez en su origen. Como lo ha señalado
Hunter, detrás de casi toda estrechez existe un foco de
estancamiento, en donde la humedad permanente favorece el cultivo microbiano, al mismo tiempo que hay pérdida de la elasticidad y tonicidad de las paredes uretrales.
Algunos autores han señalado 1<1
sonda a permanencia,
por las ulceraciones que produce, como causa de periuretritis.
El microbio es el elemento neces:1Tio para toda periuretritis. De los numerosos trabajos consagrados a la
bacteriología de estas supuraciones, se desprende que
son los anaerobios la principal causa, algunas veces
acompañados de algunos aerobios y principalmente del
colibacilo, al cual se debe en la mayor parte de los casos
su fetidez; excepcionalmente se ha encontrado el gOl\ococo.
Generalmente es por intermedio de la infección glandular, como se verifica la propagación de la infección, en-
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tre la uretra y los tejidos vecinos. Estas glándulas, que
se infectan casi siempre en las uretritis de alguna duración, vierten su contenido en la uretra; debido al estancamiento de la orina atrás de una estrechez, puede observarse una asociación microbiana, o una obturación de
su canal escretor con formación de una cavidad cerrada
y exaltación de la virulencia de estos microbios que,
atravesando las paredes glandulares, vienen a infectar
los tejidos vecinos.
Peri-uretritis f1egmonosa difusa. Por algún tiempo se
consideró que la orina en mayor o menor cantidad derramada en los tejidos peri-uretrales era su causa; así
se le llamaba también infiltración de orina, nombre bajo
el cual no es raro hallarla descrita todavía; gracias a los
trabajos de Guyon, de Bazy, de Albarrán y de algunos
otros autores, se ha establecido claramente que la destrucción necrósica de los tejidos periuretrales, de tendencia rápidamente extensiva, reconoce por causa una
infección de una virulencia extrema.
El liquido que sale al hacer incisiones en la parte
afectada, está constituído por serosidad y no es sino
más tarde cuando la uretra ha sido atacada por la lesión, cuando se puede observar orina, pero su salida es
siempre secundaria.
Síntomas. La peri- uretritis flegmonosa difusa, puede
principiar de una manera rápida por un escalofrío brusco, seguido de intensa reacción febril, que se repite varias veces al día o durante varios día~. Otras veces principia por fenómenos a los cuales el enfermo no da mayor
importancia, dolor, pesantez en el periné, ligera disuria,
formación de un pequeño tumor, inapetencia y ligeros
escalofríos.
Rápidamente, en algunas horas, el periné se abulta y
esta tumefacción edematosa se extiende al escroto que
adquiere algunas veces un volumen enorme; la verga y
el prepucio se distienden casi al mismo tiempo ocultando completamente el glande y el meato. En la parte posterior raras veces pasa el limite del músculo transverso;
adelante si la infección continúa, puede extenderse al hi-
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pogastrio,
las regiones inguinales
y llegar algunas veces
hasta el tórax. Al principio
la tumefacción
está constituida por un edema blando y casi indoloro,
la piel roja
conserva la impresión del dedo que la deprime. Más tarde el edema se pone duro y doloroso.
no conserva
la
impresión
del dedo, pero éste percibe una sensación de
tensión y algunas veces una crepitación
gascosa. En tanto que el edema se extiende. la tumefacción
perineal, que
era hasta aquí roja, toma un color violáceo (\ negruzco
al mismo tiempo
que alguna:-; flietonas
aparecen. Más
tarde se pueden observar escaras,
que al dcspre nderse
dejan salir un líquido seroso. fétido, mezclado
con pedazos de tejido celular
necrosado.
Extiéndese
algunas
veces esta mortificación
de los tejidos
IIlUY
lejos en
latitud y profundidad.
dejanJo
descubierto
no sólo los
testlculos y la verga, sino también
los mÚsculos
abdominales.
En tanto que estos fenórnellos locales evolucionan,
los
síntomas generales
del principio
se agravan
indicando
la intoxicación
de la cual el individuo
('s víctima, pudiendo llegar hasta determinar la muerte. La fiebre continua, con exacerbaciones,
llega all{ull<ls v<.:ces él cuarenta
o cuarenta y un grados; el pulso pequeño,
depresible e
irregular;
la respiración
lent-\ y fati¡{osa, la lengua saburral, la sed muy viva. Puede ob~erVdfse ltl constipación o bien una diarrea fétida; el cuerpn se cubre generalmente de sudores;
la cara tiene un tinte amarillo terroso, algunas veces hay agitación y delirio. Cuando la retención no es completa,
la micción
es lllUY difícil, se
hace por gotas que escapan difícilmente
de los labIO:>
del prepucio edematizado.
La muerte puede producirse
debido a la intensidad
de
los fenómenos generales, o a los progresos
de la infección con producción
de focos metastásicos
a distancia.
El enfermo no puede curar sin pérdida
considerable
de
sus tejidos;
el periné está abierto, la piel de las bolsas
está destruida
dejando
descubiertos
los testículos, que
no encuentran nada que los re cubra ; el pene mismo, así
como el hipogastrio,
pueden perder gran parte de los te-
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gumentos que los recubren, haciendo pensar a veces que
no se formaría nunca piel suficiente para cubrirlos. No
obstante, después de abierto ampliamente, la reparación
es asombrosa a expensas de la piel contigua.
La perforación de la uretra es rara vez primitiva, ordinariamente se verifica bajo la influencia del proceso
gangrenoso.
Tratamiento. La primera indicación en presencia de
una peri-uretritis gangrcnosa difusa es drenar ampliamente ;
esto se consigue por las incisiones profundas y múltiples
en todas las partes en donde exista edema y rubicundez,
sin temer nunca el número excesivo de éstas. Después
se aplicarán curaciones húmedas con agua oxigenada o
licor de Dakin. No hay que preocuparse de la uretra, al
menos en los primeros días: la exploración, además de las
dificultades que presenta, expone a serias complicaciones,
como lo ha demostrado el profesor Guyon. En cuanto a la
retención de orina, cede fácilmente, sea que el enfermo
orine por la herida o por el meato.
Periuretritis supurada. Es el absceso ur¡noso clásico, término impropio porque la comunicación con la uretra
no existe, al menos al principio. Está caracterizada por una
colección purulenta pprí-uretral, debido a la penetración
en los tejidos perineales de microbios de una virulencia
atenuada, o en individuos que se defienden bien.
Sus causas son las señaladas al tratar de las enfermedades periuretrales en general; la estrechez uretral que se encuentra en casi todos estos enfermos. no es necerario que
sea muy cerrada: estrecheces anchas se encuentran a
menudo; además no siempre es indispensable y algunas
veces se observa periuretritis en individuos jóvenes, por
simple paso de una sonda.
El coli-bacilo juega en esta afección un papel preponderante, acompañado algunas veces del estafilococo o
del estreptococo.
Síntomas. El absceso puede desarrollarse lentamente
sin tenómenos generales, manifestándose por una sensación de peso en el periné, con ligeras frecuencias en la
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micción. Principia también con rapidez: escalofríos, fiebre, sensación tensa después de la micción; dolor en el
periné; el enfermo /10 puede sentarse.
En el periné se observa un abultamiento mcdiano, simétrico, alargado en el sentido antero-posterior con su máximUIll en el bulbo; por delante se termina ordinariamente
por dos prolongamientos o cuernos que se dirigen a derecha
e izquierda hacia la región inguinal correspondiente. La
piel es roja, brillante, adherente a los tejidlls subyacentes; la tumefacción es inmÚvil sobrc el plano profundo.
hace cuerpo con la uretra, que envuelve completamente. El
enfermo experimenta una sensación de tensión, dolor e
imposibilidad para sentarse y trata de evitar todo contacto; la micción es muy dolorosa, el cnfermo trata generalmente de evitarla, llegando algunas veces a observarse Ul,a retcncir'ln completa.
Existe generalmente fiebre, que no es muy elevada, remitente o continua, acompañada del mili est¡¡do digestivo que caLlsau las infeccio/les urinari¡¡~. Sucede algunas veces que la tumefacciÓn es pequeña formando una
simple salida al lado del rafé mediano que puede pasar desapercibida y el enfermo sigue en sus ocupaciones.
Evolución. Algunas veces se observa la transformación
en peri-uretritis difusa, lo que demuestra que entre llna y otra
no hay diferencia sino de virulencia y gravedad. La resolución es muy rara, la abertura es la regla: ya se haga
en la uretra o al exterior. Cuando se hace en la uretra
el enfermo observa la salida por el mcato de un pus
amarillento mezclado con sangre, flujo que aumenta
cuando se hace presión en el periné.
Esta abertura no carece de peligro: la penetración
de la orina en el momento de la micción puede ser
el punto de partida de una infección secundaria algunas veces más grave. La abertura en la piel es más
frecuente, sea espontánea o practicada por el cirujano:
deja escapar bajo presión gran cantidad del liquido purulento, horriblemente fétido. La bolsa que contiene este
pus se termina por delante en dos prolongamientos que
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atraviesan el escroto para dirigirse a la región inguinal.
Tratamiento.
En todo enfermo cuyo periné se hace
doloroso es necesario suspender inmediatamente toda manipulación intrauretral, lavados, dilataciones, sonda a permanencia. Desde que el pus se colecte es necesari() drenar
ampliamente. La anestesia general es preferible; hágase incisión en medio del periné, en el ct'ntro mismo de la tumefacción. En la ahertura así practicada es necesario introducir
el dedo para explorar los prolongamientos en los cuales
debe dejarse drenes que serán fijados por medio de hilos
que atraviesan la piel y retirarse al tercer día.
La tuberculosis, la sífilis o los neoplasmas son raramente causa de fístulas en esta región; Hartmman y Lecéne han señalado como frecuente la tuberculosis de las
glándulas de Cowper en la etiología de las ffstlllas.
3.° Filllulas uretro-rectales.
Más raras que las anteriores, reconocen por causa lesiones traumáticas o inf1amatorías. Las causas trallmáticas son accidentales u operatorias: las accidentales se complican generalmente de
heridas de las partes vecinas; cuerpos extraños de la
uretra o del recto, instrumentos punzante o cortante, proyeclil de arma de fuego. Las fístulas operatorias son en
primer Jugar las falsas vias debidas a un cateterismo
brusco o violento; las producidas en la talIa perineal o
en las operaciones sobre el recto, ocurridas en el momento mismo de la operación o debidas a la eliminación
de una escara, y las consecutivas a la prostatectomfa
perineal.
Las inflamatorias son causadas por los abscesos de la
próstata, de origen blenorrágico cuando vienen a abrirse en la uretra y el recto. Más raramente la tuberculosis y los tumores de la próstata en su último período, vienen a ser causa de ffstulas.
Anatomía
patológica
En la uretra el orificio de la fístula casi siempre es único, encontrándose oculto detrás de la estrechez. El orifici o externo o cutáneo es excepcionalmente único; ordi-
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nariamente se pueden contar varios. Estos orificios de dimensiones variables se abren en el vértice de peq1leños
tubérculos rojos, o bien por depresiones más o menos
profundas, ocultas entre los pliegues cutáneos. Los tegumentas vecinos al orificio fistuloso, irritados por la orina y los liquidas que éstos dejan escapar, son rojizos,
violáceos, escoriados en parte; o al contrario, son espesos, duros, esclerosos y adherentes a los tejidos subyacentes.
El trayecto más o menos largo que existe entre el orificio interno y externo, es casi siempre tortuoso e irregular, presenta divertículos que pueden comunicar entre
sí y determinar anfractuosidades en las cuales se estanca la orina y el pus. Al principio este trayecto es directo, permitiendo a la orina salir fácilmente; más tarde
fórmanse cavidades que disecan la uretra en una extensi6n más o menos grande; esta cavidad está tapizada
por una membrana de aspecto epidérmico; secreta gran
cantidad de moco-pus. Los tejidos vecinos se infiltran
de elementos embrionarios que sufren la transformación
esclerosa, dando lugar a induraciones difusas que pueden
circunscribirse y simular verdaderos tumores.
Si ntomatologia
El síntoma caracterlstico de las ffstulas uretrales consiste en la salida de la orina por los orificios más o
menos numerosos en los cuales terminan los trayectos
fistulosos. Este derrame puede llegar a ser tan considerable, que no salen sino algunas gotas por el meato,
viéndose ohligado el enfermo a ponerse en cuclillas para
orinar. Ordinariamente esta salida se verifica por gotas,
que se puede hacer más aparente comprimiendo el glande en el momento de la emisión, o inyectando solucione~ coloreadas bajo cierta presión en la uretra.
Cuando la orina pasa al recto, permanece estancada en
la ampolla rectal hasta el momento de la defecación, quedando desapercibida fácilmente. Llega a producir algunas
veces una diarrea cuya causa puede sospecharse por el
olor de orina que desprende.
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La palpación de la región perineal permite sentir algunas veces el trayecto fistuloso, que se encuentra más
menos indurado. La exploración de los trayectos fistulosos ordinariamente no tiene resultado, debido a los
numerosos divertfculos en los cuales per.etra el instrumento; sin embargo, en algunos casos nos permite reconocer la comunicación de varios de ellos entre sí o
con una cavidad.
°
Tratamiento
La estrechez de la uretra, causa la más frecuente de
las ffstulas, al mismo tiempo que impide la salida de la
orina por el meato, facilita su salida por los trayectos
fistulosos e impide que éstos se cierren. AsI la primera
indicación en presencia de una flstula uretral consiste en
restablecer el calibre de la uretia y hacer la derivación
del curso de la orina; numerosos métodos han sido aplicados con este fin. Nos contentaremos con exponer los
principales:
Uretrotomía interna seguida de la dilatación por
medio de loa beniqués. No nos detendremos a explicar
la técnica de esta operación, por ser una de las más conocidas y más familiares; haremos notar únicamente que la
sonda a permanencia, con la condición de que sea bien
soportada, debe dejarse un poco más de lo ordinario, ocho
dlas por lo menos, a fin de dejar los trayectos fistulosos
durante más tiempo en reposo y permitir asl su cicatrización.
La dilatación debe llevarse lo más alto que sea posible, y debe repetirse con alguna frecuencia. En efecto, la estrechez, una vez constituida, viene a ser una lesión orgánica que muy difícilmente se destruye, que tiende a cerrarse más y más todos los dlas; la dilatación
viene a obrar de una manera paliativa, razón por la cuál
conviene mantener el canal de la uretra lo más cerca de
lo normal que sea posible. La uretrotomla interna obra
por la dilatación rápida que produce, permitiendo el paso de gruesos beniqués dilatadores, que vienen a ser los
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verdaderos agentes modificadores, tanto por su acción
mecánica como p()r su acción dinámica, ohrando a modo de masaje interno, oblignndo a los exudados a eliminarse y atrayendo al conducto gran cantidad de células leucocitarias.
A menos que la fístulil sea debida a la destrucción de
una parte con:>iderable de la uretra, caso en el cual los
tejidos vecinos, demasi<ldo alterados por el contacto de
la orina y a menudo convertidos en cavidades más o
menos anfractuosas que impiden que estos tejidos veugan a ponerse en contacto y reunirse; la uretrotomía int~rna seguid<l de la dilatación, es el gran tratamiento de
las fistulas uretra les. En los numerosos casos en que hemos tenido ocasión de aplicarla, hemos comprobado los
magníficos resultados que se pueden obtener de una operación tan sencilla y benéfica, que permite a la fístula
cerrar en la may()ría de las vecL's; y en los casos en los
cuales la fístula no cierra, permite al menos la introducción de una sonda o de un beniqué, ayudante muy
eficaz para descubrir lil uretra y el orificio de la fístula,
cuando hay necesidad de ir hasta el punto mismo de la
lesión.
En caso de que existan orificios fistulosos múltiples,
acompañados de trayectos demasiado esclerosados o vegetantes, conviene extirparlos al mismo tiempo que se
hace la urelrotomía interna. Porque aparte de que son la
causa que impide el cierre del orificio, permite la persistencia de los trayectos fistulosos que, generalmente infectados, vienen a ser la fuente de supuraciones casi interminables.
Si la fístula resiste a este procedimiento, es señal de
que está demasiado organizada, y hay necesidad entonces
de descubrir el foco mismo de la lesión y recurrir a uno
de los procedimientos siguientes, los cuales necesitan de
la dilatación' consecutiva por los beniqués y de la anestesia general.
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U retrorrafía
La urretrorrafia
consiste en la sutura de las paredes de
la uretra; es parcial o total, según que se haga sobre una
de las paredes o sobre la totalidad
del canal. Esta sutura
comprende varios planos:
1.0 Sutura no perforante con
puntos separados y con hilo~ de catgut muy finos de
las paredes de la uretra misma. 2.° Sutura hemostática,
puntos separados de los musculos y tejidos vecinos, recuhriendo
la anterior. 3.° Sutura de la piel.
La uretrorrafia
se practica siempre sobre una sonda a
permanencia, y se usa en las heridas de la uretra con instrumento cortante, en las desgarraduras
o para cerrar completamente
los orificios
hstulosos
después de practicar
su avivamiento,
siempre que las paredes de ]a uretra no
estén lIluy alteradas.
Resecciones
de la uretra
La resección de la uretra es siempre seg[T)entaria, se
practica
generalmente
sobre la pared inferior;
la pared
superior es preferible conservarla.
La resección de la pared inferior comprende dos tipos
principales:
la resecciÓn 11Isángica y la resección en cuña
o medialuna de concavidad
superior, seguidas de uretrorrafia.
Sus indicaciones
son las estrecheces demasiado cerradas que impiden la introducción
de una bujía, y los orificios fistulosos cuyos labios están muy alterados. Cuando
la destrucción
de la pared inferior de la uretra comprende una extensión cunsiderable,
de modo que sus labios
no puedan ponerse en contacto,
se debe recurrir a la
reconstrucción,
suturando
las partes vecinas encima de
una sonda a permanencia.
Autoplastia
De los métodos
de autop]astia
descritos
por diferentes autores, sólo describiremos
el procedimiento
de
Guyon
en dos co]gajos,
por ser el más usado y el
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más simple. A la derecha de la uretra se prlllclpla por
quitar todo el vello en la extensión del colgaj o que debe emplearse; con este fin se puede aplícm dur:inte algunos minutos pasta de zinc o de Viená; la pasta destruye el vello y los follculos piloslJs, respetando la parh'
profunda de la epidermis.
Cuatro o cinco días después, cuando el pequeño Cuadrado vuelve al estado normal, se curla un colglljo cuadrilátero de pedículo interno, el cual se adapta a Id sonda de modo que su cara epidérmicd vrnga a ffirmar la
superficie interna de la uretra; la super¡,cie cruentil ti(>
este colgajo mira hacia afuera. Unas suturas convenientemente adaptadas fijan el colgajo a los labins de la
uretra fistulizada, previamente avivados. En el lado izquierdo de la uretra se corta un colgajo similar pero Jt:
pediculo externo, el cual se hace dcsllza~ ¡la;;la co!oc<1flo
sobre el precedente, de tal manera, que la superficie cruenta esté aplicada sobre la superficie cruenta del otro; ¿¡IgUIJos puntos de sutura mantendr;íIJ estc \.'olgajo en su
nueva situación. La sonda debe dejarse a permanencia
durante algunos días,
Injertos venosos en la uretra del hombre
En 1908, el profesor Tanton, bil~;j(jO sobre lDs buenos
resultados de los injertus venusos eJl las arkrias, verificados años antes por Carrel y JaIJoulay tuvo la idea d\.'
reemplazar la uretra por el teji¡ill vellOSO, tn el tratamiento del hipospadias; t'Jl efecto, al año siguiente presentaba varias experiencias hechas en perros, demostrando que el entiotelio venoso se trasforma cn epitelio pavimentoso, y el nuevo canal se adaptaba fÚcilmellte al paso
de la orina.
Años más tarde (1912) Leguéu, siguiendo la técnica
descrita por Tanton, aplicaba este modo de tratamiento
a las fístulas llretrales cuando habia pérdida l'onsiderable <le una porción del canal, presen:ado varios casos
con buen resultado.
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22
Técnica de la operación.-- Aparte de los cuidados generales para toda operación, la preparación del enfermo
debe principiar por la dilatación de los cabos de la uretra,
al menos hasta el número 50 de la serie beniqués y por
la derivación de la orina. Al principio esta derivación se
hacía por medio de la talla hipogástrica, pero más tarde
se ha visto que la talla períneal o la colocación de una
sonda en el cabo posterior basta.
¡e'. Tiempo: resección de la safena en el triángulo de
Searpa, en una extensión de diez a doce centímetros, previa ligadura de sus dos extremidades y colocación en
suero fisiológico tibio.
2.° Tiempo: preparación del lecho perineal; Leguéu lo
practica por medio de un trocar, que penetra adelante
en medio de los tejidos perineales, enfrente de la extremidad posterior del cabo anterior de la uretra, y que
debe salir enfrente del cabo posterior.
3·', Tiempo: colocación y fijación del segmento de la
vena trasplantada. El segmento de vena es colocado en
una sonda número 17 ó 18, y fijado en sus extremidades
para mantenerlo extendido, se desliza suavemente en el
canal construido con el trocar la sonda con su trasplante venoso; se retira luégo la sonda, se regularizan las
dos extremidades de la vena y se fijan; la anterior a la
uretra anterior por medio de punto en U. con catgut número
00, principiando siempre por el superior, que es el más diflcil; la extremidad posterior se fija al cabo de la uretra
posterior cuando se ha hecho la derivación hipogástriea, y a los tejidos vecinos, cuando se hace la derivación por este cabo, Quince o veinte días más tarde
se retira la sonda y se principia la dilatación muy lentamente. La pequeña fistula que queda cuando se ha hecho la derivación por el cabo posterior cede fácilmente
a la dilatación ú a la sutura, después de avivamiento.
Hay que observar que el éxito de la operación depende generalmente de los cuidados post-operatorios.
A pesar de que Leguéu considera como indispensable
en la preparación del lecho perineal la tunelización con
el trocar, el Profesor Cuéllar Durán ha obtenido buen éxito
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seccionando los tejidos, y colocando el trasplante venoso en el lecho así preparado, suturando los tejidos vecinos por encima, después de avivamiento.
En las fístulas uretro-rectales, cuando éstas no ceden
a la colocación de una sonda a permanencia, se puede
ir a separar los dos orificios uretral y rectal por la vía
perineal y hacer la sutura aislada de ambos. Algunos (tutores han aconsejado hacer una torciÓn en el recto par él
destruír el paralelismo de los dos orificios.
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OBSERVACIONES
Observación
1t
( Personal)
Hipólito Vargas, de 26 años de edad, natural de Ráquira, jornalero de la IInea del ferrocarril de Nemocón;
entró al hospital el 11 de enero de 1921 por traumatismo
en la región perineal.
El hecho sucedió de la manera siguiente: estando Var~as de pie trabajando, cayó una vagoneta sobre la punta
de riel que descilnsaba libre en el suelo, levantando la
otra punta, que por e!?tar entre sus pies, dióle un fuerte
golpe en la región perineal que alcanzó a levantarlo y
arrojarlo a una corta distancia, perdiendo el conocimiento. Vuelto en sí quiso orinar pero le fue imposible, al
mismo tiempo que notó que su camisa estaba manchada
de sangre.
El doctor Guerra, médico del ferrocarril, intentó pasarle
una sonda, sin ningún resultado, teniendo que recurrir
a la punción por la vla hipogástrica para poder vaciar
la vejiga; no teniendo con qué operario, resolvió enviarlo al hospital.
Examinado el enfermo le fue encontrada una retención completa de orina a consecuencia de una ruptura
de la uretra; se logró introducir ulla sonda de bequilla
en la vejiga, que se le dejó a perm:lOencia, y el enfermo sintió alguna mejorla. Al poco tiempo vino como complicación una periuretritis difusa que se extendla al periné y a las bolsas; fue tratada por medio de amplias incisiones hechas en el escroto y el periné, que dejaron
como consecuencia una flstula que terminaba en la bolsa
derecha, y por la cual salía la mayor parte de la orina ..
El 15 de febrero se procedió a cerrarle la fístula;
en efecto, después de la anestesia por el cloroformo,
se descubrió la uretra en la cual se halló una des-
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garradura en la pared inferior, en la porción escrotal; se resecó esta pared en cuña, se suturaron los bordes recubriéndolos con los tejidos vecinos. Dejósele una
sonda a permanencia, la cual fue necesario retirar dos
dlas más tarde, por exigirl0 así la tenacidad de la fiebre
que el enfermo presentó después de la operación. La orina continuó saliendo por la fístula.
El 4 de marzo, que fue explorado de nuevo, se le encontró ulla estrech~z en la parte que correspondía a la
fístula, que sólo permitía el paso dc una bujía olivar número 8; la temperatura, normal en la mañana, subía a 38"
y medio por las tardes; se practicó entonces una uretrotomía interna, dejándole una sondH de pico recortado
durante ocho días; tres dias más tarde se principió a dilatar por medio de los heniqués. La fiebre cedió rápidamente, la orina dejó de salir por la fístula al Cabo <1e
pocos días, y el enfermo abandonó el hospital el día 27
de marzo, completamente restablecido.
Observación 2.
(Personal)
Manuel Jiménez, de 30 años de edad, jornalero, entró
al Hospital el 9 de mélrzo de 1921 y ocupó la cama número 43 del servicio de vlas urinarias.
Antecedentes blenorrágicos desde la edad de veinte
años; el enfermo fue tratad0 por medio de inyecciones
uretrales de permanganato, desapareciendo la supuración
por tiempos, sin lograr curar completamente. En los últimos años, según dice el enfermo, viene notando disminución en la fuerza y volumen del chorro de su orina.
Quince días antes de entrar al Hospital principió él
sentir un dolor en la región perineal, al mismo tiempo
que su micción era más difícil y dolorosa; el .enfermo
no dio importancia a estos fenómenos, pero al cabo de
pocos días apareció una tumefacción en la región perineal que le impedla todo trabajo.
Hecho el examen del enfermo, se le encontró en la
región del periné una tumefacción rojiza, muy dolo-
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26
rosa y ligeramente fluctuante. El enfermo se encontraba
en un estado de desesperación muy grande debido a los
fuertes dolores en la región perineal y hacIa varias noches que le era imposible dormir.
Después de anestesiado se le practicó una incisión en
el rafé mediano, que dio salida a una gran cantidad de
líquido p~rulento y sumamente fétido; explorado con el
dedo se encontraron dos prolongamientos en la parte anterior, en los cuales fueron fijados dos drenes; tres dlas
más tarde se quitaron los drenes, pero la herida dejaba
salir gran parte de la orina.
La exploración de la uretra, practicada algunos dlas
más tarde, revelaba la presencia de una estrechez en la
parte media de la uretra peneana, que sólo permitía el
paso de una bujla olivar número 12, la cual se detenla
en la uretra bulbar; existía una nueva estrechez que sólo
dejaba pasar una bujla filiformt cónica, que fue dejada
hasta el dla siguiente, con el objeto de ablandar la estrechez. Practicada la uretrotomla interna, se dejó una
sonda de pico recortado a permanencia durante siete dlas,
y luégo se procedió a la dilatación por medio de los
beniqués, hasta el número 55; la ffstula cerró rápidamente y el enfermo dejó el Hospital el 16 de abril.
Observación 3.
(Personal)
Crispín Martínez, 37 años de edad, natural de Pesca,
jornalero. Entró al servicío de vlas urinarias el 27 de
mayo de 1921, y ocupó la cama número 45.
Primera blenorragia a los 18 años; fue tratada por medicamentos tomados al interior; después ha tenido dos
más, que ha tratado de la misma manera; el enfermo no
curó completamente porque, según dice, cuando ingiere
licor le aparece la supuración. Hace algún tiempo que
viene sufriendo dificultades al orinar, su chorro es muy
delgado y sin fuerza, mojándúle la ropa frecuentemente.
A mediados de mayo, trabajando en una hacienda,
una tarde quiso orinar pero le fue imposible; durante
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la noche sufrió varios escalofrIos, acompañados de gran
reacción febril, siéndole imposible dormir; a la mañana siguiente principió o notar una tumefacción en la
región perineal sumamente dolurosa, que le obligó a permanecer en la cama; durante este día e: enfermo tamP¡'co pudo orinar, presentando por lo tanto una retención
completa .
. La tumefacción del periné se extendió rápidamente a la
piel del escroto, pero (;CUPÓ únicamente el lado derecho;
la fiebre continuó, los escalofríos se repetían con alguna
frecuencia; la tumefacción siguió Sil marcha ascendente,
extendiéndose a la fosa iliaca derecha y llegando casi
hasta la rt:gión lumbar; a la familia del enfermo le fúe
imposible sacarlo a un centro, por irnpedirsclo las inundaciones que se presentaron durante aquella época y que
destruyeron los caminos.
La piel en las regiones invadidas, que al principio era
de una coloración rojiza, tomó después lIn tinte negruzco, desprendiéndose y eliminándose por partes, dando
salida al principio a un líquido sanguinolcnto, muy fétido, y más tarde a la orina; el enfermo mejoró considerablemente, la retención de orina había durado c:.Jatro dlas.
Al examinar al enferlllo, nos encontránlos un individuo
enflaquecido; su rostro de un color amarillo terroso,
demostraba el estado de intoxicación en la cual el individuo se encontraba.
La lengua muy sucia, el aliento fétido, 35 con ocho
décimos de tcmperatura, pulso pequefio, débil, irregular,
120 por minuto.
En sus partes gcnitales encontrámos lo siguiente: tn
la región perine,,\ una tumefacción de e'Jlur negruzco, de
aspecto gangrenoso, abierta en Sll partc media daba salIda
a la orina y a un liquido sanioso cun pedazos de tejido
esfacelado. La piel de las bolsas en lE; parte correspondiente al testículo derecho, lIluy aumentado de volumen,
de aspecto gangrenoso y él punto de elii:líl\arse; en la
fosa ¡\laca derecha se encontraba una nuevc\ placa de
gangrena de furma avalar, que se extendía de un punto
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28
correspondiente al anillo ¡nguinal interno a ]a región lumbar; el prepucio edematizado pero ha conservado su coloración normal; el enfermo desprendía un olor tan insoportable que fue preciso sacarlo fuera de la Sala.
No dudando que Se trataba de una periuretritis difusa, se procedió inmediatamente a practicar amplias incisiones en las partes mortificadas, desprendiendo todo
lo que se encontraba gangrenado, aplicando después una
curación humedecida constantemente con licor de Dakin.
La pérdida de tejidos fue enorme, en el periné la uretra
fue completamente descubierta, la cara anterior del recto
completamente disecada y a los lados del recto se podían ver claramente los espacios isquiorrectales; la destrucción de las bolsas dejó completamente en desnudo
el testículo derecho, el ('ual fue necesario mañtener en
su posición por medio de la curación; en la pared abdominal los músculos fueron descubiertos en una gran
extensión; esta pérdida de tegumentos estaba en comunicación con la del escroto por intermedio del canal inguinal, que permitía el paso de dos dedos y en el cual
se podía observar completamente disecados los elementos del cordón: era una magnífica disección in vivo.
Al principio creímos que sería imposible la reparación
de una tan Rrande pérdida de tejidos, pero al cabo de algunos días, una vez la eliminación de las partes mortificadas terminada, la reparación principió por los bordes
de la herida; la orina salía en totalidad por la herida
perineal.
El 17 de julio, al hacer la exploración de la uretra, encontrámos lo siguiente: la bujía olivar número 20 se
detenía en el meato, que era muy estrecho y sólo dejaba pasar ]a bujfa número 14; ésta se detenía en la mitad
de la uretra peneana, en donde había una estrechez, tan
cerrada, que sólo permitía el paso de una bujla filiforme
en espiral, la cual se detuvo en la uretra bulbar, en donde se encontraba una nueva estrechez que no permitió
el paso de ninguna bujía; intentámos entonces la exploración penetrando por la fístula que estaba en la región
perineal, sin obtener ningún resultado; algunos días más
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29
tarde, al repetir la exploración, fORrámos, después de alguna insistencia y con la ayuda del haz de bujlas, intr~ducir una filiforme en bayont~ta en la vejiga, la cual se
dejó a permanencia durante 48 horas, con el objeto de
ablandar la estrechez; retirada la bujla, fue introducido el
conductor del uretrotomo y practicada [a urt'trotomla interna, dejando una sonda a permanencia
durante ocho
dié\s; algunos días más tarde se principió la dilatación
con los heniqués, lIeRando hasta el número 60.
Con la derivación de la orina, la herida terminó de
epidermizar rápidamente;
la fístula cerró, dejando el testlcu[o derecho más pequeño de volumen, retraido y envuelto en un tejido Ii~eratnente fibroso.
E[ enfermo dejó el hospital el 2 de septiembre, completamente curado.
Observación 4.
(Personal!
Rafael Vega, 43 años de edad, agricultor, natural de
Tenza; el 3 de abril entró a[ servicio de vías urinarias;
ocupó la cama número 34.
Primera
blenorragia a [os 23 años, tratada por medio
de medicamentos
tomados al interior; después ha tenido
tres más, [a última de las cuales apareció hace más de
tres años, no se la trató, y al poco tiempo principió a
sentir fuertes dolores vesicales; en tres ocasiones ha tenido retención de orina, necesitando
ser sondeado.
Hace dos años viene notando que su chorro disminuye de fuerza y de volumen, adem~ís tiene que orinar
con mayor frecuencia, llegando a ten~:r Que orinar ha:;,ta
Quince veces en la noche y otras tantas en el día, no vaciando completamente
su vejiga, probablemente
orinando
por regurgitación;
últimamente durante las tardes tiene
escalofríos y reacción febril; el enfermo creyó en un paludismo y para tal se hizo tratar, sin observar mejoría alguna; sin duda alguna estas fiebres eran más bien de origen urinoso.
El día 2 de abril después de haber ing;erido gran cantidad
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de licor, por la noche sintió una pesantez y dolor en el periné, la fiebre por 10 que dice el enfermo era muy intensa y
acompañada de fuertes escalofríos; siéndole imposible orinar espontáneamente, acudió a que 10 sondearan de nuevo;
una sonda metálica le fue introducida, por la cual salió
una gran cantidad del líquido purulento mezclado con
sangre, pero nada de orina; fue traído entonces al Hospital.
Examinado en la clase se le encontró la vejiga fuertemente distendida, el enfermo incapaz de orinar estaba
en retención completa: en la región perineal se encontraba una ligera tumefacción que se extendía de la
raíz de las bolsas al contorno del ano; haciendo presión sobre esta tumefacción se observaba la salida del
pus por la uretra. Enfermo sumamente agitado, con pulso pequeño, débil e irregular, 130 por minuto, 39 y medio de temperatura.
Viendo que se trataba de una operación de urgencia,
se resolvió intervenir inmediatamente; después de la
anestesia por el cloroformo se practicó una incición en
la región del periné, se encontró una amplia cavidad
en comunicación con la uretra por medio de una pérdida de sustancia considerable de su pared inferior,
producida sin duda alguna por el paso de la sonda al
intentar sondearlo, y por la cual se había evacuado la
colección purulenta. Con el fin de evacuar la vejiga, una
sonda de boquilla le fue introducida guiada por el dedo a
través de la herida hecha en el peri.lé, no sin que costara
algún trabajo encontrar el cabo posterior. Se reconstruyó
la uretra suturando los tejidos vecinos por encima de la
sonda, la cual fue dejada a permanencia y un dren de caucho fue introducido en la cavidad del absceso; diez días
más tarde fue retirada la sonda, algunas gotas de orina
salían por la pequeña herida que había en el periné; se
principió la dilatación por el beniqué número 2., la orina dejó de salir al llegar al número 38, la herida cerró
completamente y el enfermo abandonó el hospital después
de haber llegado hasta el número 54.
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31
Observación
5'
(Personal)
José de Jesús Díaz, de Z7 años de edad, natural de
Bogotá, entró al servicio de vías urinarias
el 7 de junio
y ocupó la cama número 46.
Antecedentes
blenorrágicos
desde la edad de 18 años;
ha tenido además varios chancros; hace cinco años viene
notando que su chorro disminuye
considerablemente,
hasta el punto que últimamente su micción es casi imposible; el 5 de junio le fue imposible orinar,
presentando
una retención completa; por la noche principió
a hinchársele
la verga, tuvo varios escalofríos y mucha fiebre; al día siguiente la inflamación que había principiado por el prepucio se extendió a la piel de toda la
verga y de las bolsas. En este día el enfermo,
que 110
pudo abandonar la cama, se aplicó paños calientes, logrando arrojar algunas gotas de orina; su inflamación
no cedió y resolvió venirse al hospital, en donde entró
como dijimos el día 7.
Al examinar
al enfermo se le encuentra la piel de la
verga y de las bolsas roja, edematosa y sumamente dolorosa, la vejiga distendida se nota claramente
por encima del pubis; el enfermo no puede orinar, la infiltración del prepucio oculta completamente
el glande y
el meato, y el pulso es pequeño,
débil e irregular, la
temperatura
de 39 con ocho décimos. Viendo que se trataba de una periuretritis
flegmonosa
difusa, se procedió a drenarlo
inmediatamente;
en efecto, después de
anestesiado,
se le practicaroll amplias incisiones, las cuales dejaron salir un líquido ceroso de un olor ligeramente
amoniacal. Por la tarde el enfermo principió a orinar pur
las incisiones,
saliendo únicamente
algunas gotas por
el meato; la temperatura
descendió
rápidamente,
los
bordes y el fondo de las incisiones se gangrenaron
y
eliminaron
rápidamente
y la reparación
se hizo fácilmente, quedando una fístula en la raíz de la verga por la
cual salía la mayor parte de la orina; algunos días más
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tarde hubo necesidad de circuncidarlo porque el prepucio
demasiado largo y escleroso no dejaba descubrir el meato; se procedió entonces a la exploración de la uretra;
como el meato no permitiese sino el paso de una bujía
filiforme cónica, la cual se detenía en la parte media de
la uretra peneana, hubo necesidad de hacer una meatotomía. Luégo con la ayuda de haz de bujías se logró, después de insistir al~ún rato, introducir una bujía filiforme
en espiral en la vejiga, la cual se dejó a permanencia durante 24 horas, con el objeto de ablandar la estrechez.. Al
día siguiente se logró pasar el conductor del uretrotomo,
y se practicó una uretrotomía interna, dejando una sonda de pico recortado a permanencia durante ocho días;
tres días más tarde se principio la dilatación por medio
de los beniqués; al llegar al número 35 dejó de salir la
orina por la fístula, la dilatación llegó hasta el número
54. Durante su permanencia en el Hospital, el enfermo
presentó una erupción papulosa, se le mandó hacer una
reacción de Wassermann, la cual fue positiva total, se
aplicaron algunas inyecciones de 914, y el 20 de agosto
abandonó el Hospital completamente curado de su lesión
urinaria.
Observación
6'
(personal)
Dimas J. Sánchez, agricultor, de 55 años de edad, vecino de Tunja. El 28 de julio de 1921 entró al servicio
de vías urinarias y ocupó la cama número 38.
Antecedentes blenorrágicos desde la edad de 20 años;
hace diez años tuvo una orqui-epididimitis, por este tiempo
principió a notar que su chorro disminuía de fuerza y d¿
volumen. Hace cinco años, después de un dla de mucho
trabajo, sintió un gran dolor en la región perineal, fue a
orinar pero no pudo, presentando por lo tanto una retención
completa; al dla siguiente logró arrojar algunas gotas
con mucha dificultad; dos dlas más tarde le reventó un
absceso espontáneamente en la región del periné, orinó
más libremente, pero gran parte de la orina salla por la he-
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33
rida perineal. Fue a Tunja, en donde le practicaron una
uretrotom la interna; sf'~ún parece por lo que cuenta el
enfermo, olvidaron dilatarlo, perdiéndose por lo tanto el
provecho de la operación; el enf~rmo siguió orinando por
la fístula; en este estado entró al servicio.
Al examinar el enfermo lo que primero se nota es un
enOrme globo vesical; en la región perineal existen tres ffstulas, una en la región escrotal y dos en la región perineal
al lado del rafé mediano; al explorar la uretra no se logra
pasar ninguna bujla olivar, obsérvase una estrechez en el
principio de la uretra bulbar, que sólo deja pasar una bujía
filiforme cónica; d enfermo orina por gotas, probablemente por regurgitación, por la tarde la temperatura sube
a 38 y medio. Se le practicó la uretrotomla interna, se
dejó una sonda a permanencia durante ocho días, al cabo
de los cuales se principió la dilatación con los beniqués.
En los primeros dlas de la operación el enfermo tuvo
una gran reacción febril; por la tarde la temperatura subió
a 40 y medio, pero por la mañana no pasaba de 38; con
unas cápsulas de urotropina y lavados de la vejiga la
temperatura volvió a lo normal. La dilatación se llevó
hasta el número, 50 Y el enfermo abandonó el hospital
después de haberse cerrado completamente las flstulas.
Observación
7.-
(Personal)
Luis Bernal, jornalero, natural de Vélez, 19 años de
edad; entró al servicio de vías urinarias el 13 de mayo
de 1921; ocupó la cama N.O 46.
Primera blenorragia hace dos meses, que el enfermo no
ha tratado y persiste con gran agudeza. Ocho dlas antes, después de un gran ejercicio, sufrió un fuerte escalofrío seguido de gran reacción febril, al mismo tiempo
que apreció una tumefacción en la región perineal que
le impedla para trabajar, obligándole a guardar cama.
Al examinar al enfermo, se le encuentra en la región
perineal una tumefacción simétrica, caliente y muy dolorosa; el enfermo trata de evitar el orinar por el dolor que
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34
le produce, pero su chorro es de buen volumen, una abundante supuración aparece en el meato cuando se hace la expresión de la uretra. Hecha la abertura del absceso, que dio
salida a una gran cantidad de pus, se le dejó un solo dren,
por no encontrar supurado sino el cuerno izquierdo; este
dren fue retirado al tercer día y persistió una Hstula que
dejaba salir algunas gotas de orina. Después de calmada la supuración, por medio de lavados de perman~anato que llegaban hasta la vejiga, se exploró la uretra,
en la cual se encontró una estrechez que permitla el paso de la bujla olivar N.O 17; se dilató por medio de los
beniqués, principiando por el N.o 34, que eran introducidos en medio de los lavados de permanganato. La Hstu1a cerró rápidamente, y el enfermo salió después de
haber llegado al N.o 50.
Observación
8'
(Personal)
Saturnino López, de 50 años de edad, albañil, vecino
del Socorro; entró al servicio de vías urinarias el dla 2
de septiembre y ocupó la cama número 35.
Primera blenorragia a la edad de 25 años; más tarde
adquirió una segunda, que trató como la anterior por medicamentos tomados al interior, de la cual no curó probablemente, porque la supuración aparece por tiempos, acompañada de dolor al orinar. Hace cinco aftos le apareció en
el periné una tumefacción que reventó espontáneamente
dando salida a una pequeña cantidad de pus; nuevos
abscesos han seguido formándose al rededor del punto
donde apareció el primero, los cuales una vez abiertos
han dejado escapar parte de la orina. Al examinar al enfermo se encuentra en la región perineal las cicatrices
que han dejado estos abscesos; la piel de esta región
se encuentra dura, esclerosada, y en partes presenta salidas igualmente duras, en el vértice de las cuales se
abren algunos orificios, los cuales dejan salir algunas
gotas de orina en el momento de la micción. La exploración de la uretra demuestra la existencia de dos estre-
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35
checes: una en la región de la uretra escrotal que sólo
permite el paso de la bujía olivar número 12, y otra
en la región bulbar que permite el paso de una bujla
filiforme cónica.
El ocho de septiembre se intervino; después de la
anestesia por cloroformo, se practicó la uretrotornla interna y se hizo la resección de los trayectos fistulo50S; sonda a permanencia durante ocho días, después
de los cuales se practicó la dilatación por medio de los
beniqués. Alcanzó a llegar hasta el número 50, y el enfermo salió el 2 de octubre, completamente curado.
Observación 9'
(Personal)
Jorge Antonio Camargo, de 26 años de edad, natural
de Pamplona, comerciante; entró al servicio de vlas urinarias el 3\ de agosto, ocupó la C'lma número 40.
Primera blenorragia a la edad de \5 años; fue mal tratada
por medio de medicamentos tomados al interior, y de la
cual no curó; tres años más tarde adquirió un chancro,
probablemente de naturaleza sifilítica, y del cual conserva una cicatriz, lo mislno que de algunos bubones que
le supuraron en la regiÓn inguinal; hace algunos años
viene notando modificaciones en el chorro de su orina;
ésta viene disminuyendo de volumen y se termina por
gotas. La micciÓn se hacía cada día más díflcil, al mismo tiempo que aumentaba de frecuencia. Hace cinco años
apareció en la región perineal Ulla tumefacción caliente
y dolorosa, acompañada de escalofrío y de fiebre, reventó espontáneamente dando salida a un pus fétido y abundante, no cerró completamente, dejando persistir algunas
fístulas, por las cuales ha continuado saliendo parte de
la orina. Nuevos abscesos han seguido formándose al
rededor de los orificios fistulosos, los cuales al reventar
han dejado nuevos orificios. El prepucio principió a edematizarse, produciendo una fimosis.
Fue operado para su flstula, sin poder precisar qué
clase de intervención; sólo recuerda que 110 le dejaron
sonda ni fue dilatado; la intervención no dio el resultado
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deseado, porque el enfermo siguió orir.ando con gran
dificultad, y gran parte de la orina salla por las f1stulas,
razón por la cual resolvió venir al Hospital.
Al examinar el enfermo se le encuentra en la región
perineal una tumefacción dura, esclerosa, indolora, llena de orificios por los cuales salen algunas gotas de
orina; la micción es muy difícil y se hace por gotas;
el enfermo no vacia completamente su vejiga, como
se puede comprobar por el globo vesical que se percibe por la palpación abdominal y el tacto rectal, momentos después de la micción. La exploraciÓn revela
una estrechez en la uretra bulbar que s6lo permite el paso de una bujla filiforme en bayoneta, sin poder darnos
cuenta del resto del canal. La verga se encuentra deformada a consecuencia de una infiltración esclerosa de sus
tegumentos. Además, como el enfermo se queja de hormigueos en las extremidades, al mismo tiempo que presenta una anisocoria muy marcada, examinamos los reflejos, encontrando ligeramente exagerados los reflejos
cutáneos y tendinosos, las pupilas reaccionan perezosamente a la luz y a la distancia; reacción del Wassermann
positiva total y el enfermo fue tratado como sifilítico. El 7
de septiembre se intervino para cerrarle sus Hstulas; después de la anestesia por el cloroformo, se hizo la resección
de los trayectos tistulosos y de los tejidos esclerosos
que lo rodeaban; al mismo tiempo se practicó la uretrotomía interna; sonda a permanencia durante ocho días,
después de la cual se principió la dilatación, que fue
llevada hasta el número 60 de la serie beniqués, y el enfermo abandonó el Hospital el 11 de octubre, completamente curado.
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CONCLUSION ES
Del estudio que acabamos de hacer de las fístulas uretrales en el hombre, podemos sacar las siguientes conclusiones:
ll.lLas fístulas son una complicación tardía observadas
en individuos de un pasado uretral muy activo.
2~ Un cierto grado de estrechez se encuentra siempre
en su origen, la cual es necesario tratar para Que la fístula desaparezca.
3~ En las fístulas debidas a colecciones periuretrales,
su producción es siempre secundaria y se debe a la tardanza o insuficiencia en drenarlos, lo cual permite a la
infección atacar las paredes de la uretra.
41.l En el tratamiento de las fístulas debe principiarse,
siempre que sea posible, por la uretrotomía interna seguida de la dilatación por los beniqués, por ser la operación más sencilla: basta en la mayor parte de los casos
y permite además la reparación fácil de la uretra en los
casos en los cuales sea necesario recurrir a otra clase
de intervención, caso de que la fístula no cierre.
51.1 Se puede establecer un verdadero tratamiento profiláctico, no sólo de las fístulas sino también de las demás
complicaciones observadas en los viejos urinosos. Es mucho lo que se puede hacer en este sentido, tratando toda
uretra infectada y dilatando toda estrechez una vez constituída; tratando de evitar en todo enfermo portador
de una estrechez excesos capaces de producir en los
órganos genitales una gran congestión que completaría
el grado de estrechez existente y produciría no sólo
retenciones sino también toda clase de supuraciones
periuretrales. Debe prohibirse por lo tanto en estos enfermos los enfriamientos, las marchas demasiado largas,
los ejercicios fuertes, los excesos de alimentación, bebida
y excitación genésica.
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BIBLlOGRAFIA
F. Guyon.
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Pierre Duval. Chírurgie de L'appareil urinaire el de
L'appareil genital de l'homme.
Octavio Castillo. Contribución al estudio del injerto venoso en la uretra del hombre. Tesis de grado.
Este libro fue Digitalizado Por la Biblioteca Luis Ángel Arango del Banco de la República,Colombia