formulario de reclamos

FORMULARIO DE RECLAMOS
"TARJETA DE CREDITO DESGRAVAMEN 3 PACK" BANCO INTERNACIONAL
Fecha Siniestro:
1. DATOS DEL ASEGURADO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD / PASAPORTE:
TELÉFONOS DE CONTACTO:
TIPO DE TARJETA DE CREDITO:
NÚMERO DE TARJETA:
FECHA DE VENCIMIENTO DE LA TARJETA:
2. DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA RECLAMACIÓN DEL SINIESTRO:
a) Muerte Natural:
Copia del estado de cuenta donde se registre la deuda que el cliente tiene con el Banco
Copia de cedula de identidad o partida de nacimiento del fallecido
Historia clínica o certificado médico que compruebe la enfermedad
Protocolo de autopsia
Acta de levantamiento de cadáver
Partida de defunción inscrita en el Registro Civil
b) Muerte Accidental:
Copia del estado de cuenta donde se registre la deuda que el cliente tiene con el Banco
Copia de cedula de identidad o partida de nacimiento del fallecido
Historia clínica o certificado médico que compruebe el accidente
Protocolo de autopsia
Acta de levantamiento de cadáver
Partida de defunción inscrita en el Registro Civil
Parte policial y/o informe de las autoridades
c) Incapacidad por Accidente o Enfermedad:
Copia de la cédula de identidad del asegurado
Certificado de CONADIS y/o certificado del IESS que indique el porcentaje de incapacidad
Historia clínica
d) Desempleo
Copia del estado de cuenta donde se registre la deuda que el cliente tiene con el Banco
Copia de la cédula de identidad
Carta y certificación de liquidación del Patrono haciendo constar la terminación del empleo y su pago; y/o
acta de finiquito.
Proveer cada mes prueba de que continúa desempleado involuntariamente y esté buscando empleo
e) Uso Fraudulento por robo o pérdida de la tarjeta - clonación - atraco en cajero :
Copia de la cédula de identidad
Copia de la libreta o estados de cuenta donde se registren las transacciones reclamadas
Denuncia penal instaurada ante una autoridad competente, por el tarjetahabiente
Certificación del valor del fraude expedida por la entidad, relacionando detalladamente los siguientes datos
del tarjetahabiente: Nombre completo; Número de identificación; Número de tarjeta; Fecha de ocurrencia del
fraude; Tipo del delito (extravío, hurto, robo, y/o falsificación); Cupo límite de la tarjeta y/o cupo de retiro
máximo diario; Fecha, hora y código de bloqueo.
Copia de los comprobantes utilizados para el delito. Cuando los comprobantes son de transacciones
internacionales y vienen en moneda extranjera, se debe efectuar el cambio y relacionar su valor en dólares
norteamericanos.
Cuando las transacciones fraudulentas han sido realizadas en el exterior sin que el tarjetahabiente haya salido
del país, se debe anexar copia completa del pasaporte, o una certificación de migración de permanencia en el
país.
3. DATOS SOBRE EL SINIESTRO
Explicar detalladamente cómo ocurrió el siniestro y sus consecuencias:
Lugar exacto del siniestro:
Hora del siniestro:
Comisaría donde presentó la denuncia:
Nombres y Apellidos del Testigo:
Domicilio del Testigo:
Para muerte accidental/ en caso de accidente de tránsito:
Placa del vehículo causante
Nombre propietario/ conductor
Teléfono
FIRMA DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO:
NOMBRE DEL ASEGURADO:
FECHA DE PRESENTACIÓN DEL FORMULARIO:
Certifico que las declaraciones que se consignan son verídicas y ajustadas a la realidad.
La entrega de este formulario y la investigación que se adelante no podrá interpretarse como aceptación de responsabilidad
por parte de LIBERTY SEGUROS. Cualquier error, simulación o fraude por parte del reclamante privará a éste, a sus
dependientes familiares y/o a sus beneficiarios de todo derecho a los beneficios bajo la póliza.
La solicitud de documentos tiene la finalidad de análisis y no confirma la cobertura del reclamo. Del análisis de la presente
documentación dependerá la necesidad de solicitar documentos adicionales.