Instrumentación en cirugía ginecóloga y obstétrica

TEMA
5
Instrumentación en
cirugía ginecóloga y
obstétrica
Cristina Hermosilla Robles
1. INTRODUCCIÓN
La cirugía obstétrica y ginecológica comprende las estructuras del aparato
reproductor femenino, incluidos el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, la vagina y
la vulva. Los procedimientos se clasifican como; abdominales o vaginales, y la ubicación
de los miembros del equipo difiere para cada tipo. Se emplea el mismo instrumental que
para la cirugía general, con el agregado de algunos instrumentos específicos.
2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
2.1. Órganos de reproducción internos.
Útero.
El útero es un órgano con forma de pera que se ubica en la porción anterior de
la cavidad pelviana de la mujer. Mide aproximadamente 8 centímetros de largo por 5
centímetros de profundidad. Está compuesto por un grueso tejido muscular y se encuentra
suspendido en la cavidad pelviana por una serie de ligamentos que lo cubren. Las trompas
se ubican a cada lado del útero y comunican con el interior de éste. El cuerpo o corpus del
útero constituye la parte central del órgano y su porción superior se denomina fundus. El
cérvix es la porción más baja y se comunica directamente con la vagina, que constituye
el pasaje del órgano hacia el exterior. Normalmente, el cuerpo uterino se inclina hacia la
porción anterior de la pelvis, aunque ésto varía en algunas mujeres.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
115
Ligamentos uterinos.
Los ligamentos que rodean el útero se hallan suspendidos de la cavidad pelviana. Se
denominan ligamentos anchos. Por encima de los ligamentos anchos y cerca de las trompas
se ubican los ligamentos redondos; éstos ayudan a mantener el útero suspendido y orientado
hacia delante. Los ligamentos anchos y los redondos constituyen los principales puntos de
apoyo para el útero. Los ligamentos uterosacros se curvan a lo largo de la porción inferior
del útero y mantienen el cérvix y el cuerpo uterino suspendidos del sacro.
Todos los ligamentos uterinos se presentan como hojas continuas de tejido elástico
fuertes y se los debe clampar y seccionar siempre que el útero se extirpe quirúrgicamente.
Los vasos sanguíneos que nutren el útero se alojan entre estas hojas de tejido.
Ovarios.
Los dos ovarios constituyen los órganos de reproducción femenina que elaboran
las hormonas sexuales y se ubican a cada lado del útero, en la porción superior de la
cavidad pelviana. Están suspendidos por el mesoovario, tejido peritoneal que los une al
útero por medio de los ligamentos ováricos. Los ovarios tienen forma ovalada y miden
aproximadamente 4 centímetros de longitud. El ovario contiene muchos folículos, dentro
de los cuales se encuentran óvulos en varias etapas del desarrollo.
Trompas de Falopio.
Existen dos trompas de Falopio, una para cada ovario; se extienden desde el cuerpo
del útero hasta el ovario y están encargadas de transportar el óvulo maduro hacia el útero
para lograr así su fertilización. Cada trompa tiene un tamaño de 10 centímetros de largo
por 1,5 centímetros de ancho. La trompa está suspendida por una porción de ligamento
ancho denominada mesosalpinx. La porción de la trompa que comunica con el útero es el
istmo. La porción central de la trompa que se curva alrededor del ovario es la ampolla.
El infundíbulo es la porción terminal en forma de embudo que recibe el óvulo
proveniente del ovario. Existen pequeñas proyecciones múltiples denominadas fimbrias,
que vibran lentamente y ayudan a capturar el óvulo a nivel del infundíbulo. Luego el óvulo
viaja a lo largo del interior de la trompa ayudado por el peristaltismo y por las cilias, que
recubren la superficie interna de cada una de las trompas.
2.2. Genitales externos y estructuras asociadas.
El conjunto de genitales externos femeninos se denomina vulva. Estas estructuras
incluyen el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris, las glándulas
vestibulares y el himen.
116
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Monte de Venus.
El monte de Venus es una porción elevada de tejido adiposo que se ubica directamente
sobre la sínfisis pubiana. Esta zona de protección, que está cubierta de vello, se ubica en
las proximidades de los labios mayores.
Labios mayores.
Los labios mayores son pliegues de tejido adiposo que se dividen en partes iguales
y se extienden desde el monte de Venus hasta la porción anterior de la vulva. Circundan
el vestíbulo de los genitales externos.
Labios menores.
Los labios menores también representan pliegues que se dividen en partes iguales
y se ubican directamente por debajo de los labios mayores. Estos pliegues delicados del
tejido se comunican a nivel posterior por la horquilla. A nivel anterior, se unen en frente
del clítoris formando el prepucio (capuchón) de esta estructura.
Clítoris.
El clítoris es un órgano muy vascularizado y sensible que se ubica por delante del
extremo anterior de los labios menores. Este órgano está protegido por los pliegues de los
labios y es homologable al pene del hombre.
Glándulas vestibulares.
Las glándulas vestibulares, así llamadas debido a que se ubican en el interior del
vestíbulo de los genitales externos, incluyen las glándulas de Skene (glándulas parauretrales)
y las glándulas de Bartolino. Las glándulas de Skene consisten en dos pequeños pares de
glándulas ubicadas por debajo del piso de la uretra. Éstas son los rudimentos homólogos de
la glándula prostática en el hombre. Las glándulas de Bartolino se ubican a cada lado del
vestíbulo y se encargan de secretar moco durante el coito. Estas glándulas son homólogas
de las glándulas bulbouretrales que existen en el hombre.
Himen.
El himen es un delgado pliegue de tejido vascular adosado al orificio de entrada de
la vagina. En la mujer joven, esta membrana no siempre se encuentra intacta y el orificio
puede ser de tamaño puntiforme o tener varios centímetros de diámetro. Por lo general,
la membrana se rompe durante el coito y persiste como un tejido mellado que puede
disminuir aún más de tamaño con los sucesivos partos.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
117
3. CIRUGÍA GINECOLÓGICA
3.1. Cirugía ambulatoria.
Las intervenciones quirúrgicas ambulatorias no son distintas de las intervenciones
practicadas en pacientes hospitalizados. Deben ir acompañadas de una visita preoperatoria,
de la explicación de la intervención, del adecuado permiso quirúrgico, de una breve reseña
en relación con la intervención y de instrucciones postoperatorias.
Hay que establecer unos protocolos de rutina por cada una de las intervenciones
practicadas:
-
Preparar instrucciones preoperatorias acompañadas de una lista
de instrumentos y de una fotografía de los mismos colocados
adecuadamente.
-La mayoría de las intervenciones se practican con la paciente despierta, por
lo tanto evitar confusiones o retrasos.
-El área quirúrgica debe ser silenciosa y las conversaciones entre el personal
limitadas a aspectos profesionales.
-La paciente debe ser tratada de forma comprensiva y agradable.
-Durante la visita previa a la intervención debe aconsejársele que vaya
acompañada por si tuviera que administrar un sedante o exista una perdida
sanguínea importante.
-Se le dará una hoja de instrucciones que contenga lo que puede y no puede
hacer tras la intervención y los efectos secundarios.
-Cuando se envía a la paciente a casa se le proporciona una hora de visita
postoperatoria y una receta para medicación analgésica.
3.1.1. Cirugía ambulatoria de la vulva.
Biopsia.
Las biopsias varían desde la pequeña punción con un punzón desechable de 3 mm. a
biopsias elípticas practicadas con tijeras y pinzas. Las lesiones de gran extensión, tales como
psoriasis o zonas de enfermedad hipertrófica, se estudian con una biopsia de punción; las
lesiones más pequeñas, tales como nódulos sólidos, nevus y procesos neoplásicos pequeños,
deben extirparse en su totalidad y someterse a examen anatomopatológico.
Adviértase a la paciente que se corte el pelo de la zona de la lesión con tijeras antes
de la cirugía (si fuera necesario rasurar).
Cuando se despida a la paciente se le dará un paquete de gasas y se le puede
aconsejar que puede aplicarse cubitos de hielo dentro de una bolsa de plástico para aliviar
el edema y el dolor.
118
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Técnica.
-
Punción biópsica dermatológica. Con la paciente en posición de litotomía,
se prepara la piel con una solución de Betadine (yodo-povidona) durante
1 minuto. Empléese una pequeña cantidad de anestésico local, ya que la
vulva tiene un número importante de fibras nerviosas, en especial alrededor
del himen y la uretra. La piel debe fijarse con los dedos para facilitar la
penetración del punzón en el tejido subcutáneo. La biopsia, de un diámetro
de 3 mm., debe tomarse de una zona que parezca bien vascularizada. El
punzón debe rotarse en el sentido de las agujas del reloj hasta que se
consiga vencer la resistencia, lo cual indica que la hoja cortante del mismo
se encuentra situada en el tejido subcutáneo. Retírese a continuación el
punzón.
-Tírese el cilindro del tejido hacia fuera con la ayuda de unas pinzas. La
porción más profunda se corta con las tijeras desechables. El defecto
producido se cierra con una sutura absorbible de 4-0. No se requiere
vendaje.
Marsupialización de la glándula de Bartholin.
La infección de la glándula de Bartholin que destruye el conducto es un hecho
clínico frecuente. El epitelio glandular continúa su acción secretora hasta que se lo impide
la propia presión en el interior de la glándula, produciéndose un quiste encapsulado. Este
quiste de la glándula de Bartholin está inmediatamente por debajo de la piel y es de fácil
acceso para su drenaje. Se han empleado intervenciones de drenaje simple durante un
cierto número de años; sin embargo, la cicatrización de la herida de la punción obstruye
el lugar de drenaje y la paciente desarrolla de nuevo el quiste, con frecuencia con una
infección secundaria que termina en la formación de un absceso. La marsupialización
evita el cierre de la incisión mediante la sutura del epitelio de la piel a los márgenes de la
pared del quiste, ocasionando un tracto fistuloso. La incisión debe ser tan grande como
lo permita la pared del quiste; con ello, se disminuye mucho la posibilidad de recidiva. El
proceso normal de cicatrización con retracción reducirá el tamaño del tracto fistuloso, y
si es pequeño lo más probable es que dé lugar a una obstrucción del mismo.
La finalidad de esta intervención es la de obtener una superficie epitelial lisa.
La presión sobre los bordes de la glándula o el empleo de material de sutura en exceso
resultará en la formación de tejido cicatricial con la estenosis subsiguiente y el cierre del
orificio de la glándula. Puede obtenerse una pequeña muestra de la pared del quiste para
su examen histológico, y debe biopsiarse, por supuesto, cualquier nódulo sólido existente
en dicha zona. Los cubitos de hielo en una bolsa de plástico son útiles para calmar el
dolor causado por el edema. Resulta interesante que en una serie de 700 lesiones de la
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
119
glándula de Bartholin tratadas quirúrgicamente en la clínica Mayo, entre 1910 y 1947,
sólo se observaran 7 cánceres primarios, una frecuencia del 1%.
Absceso de la glándula de Bartholin.
Además del quiste de la glándula de Bartholin, las pacientes pueden sufrir un
absceso agudo de la misma. Tanto si el absceso es consecuencia de un quiste infectado
o de un proceso inflamatorio agudo, las intervenciones de drenaje son a menudo todo
lo que puede ofrecerse a estas pacientes, las cuales se presentan con síndromes de dolor
agudo y con el material purulento del absceso sometido a presión.
Se coloca a la paciente en posición de litotomía y se prepara la piel por encima del
quiste con Betadine. Una vez se ha infiltrado la zona con xilocaína al 1 %, se practica una
incisión en la glándula de 1 a 2 cm. de longitud. Si bien el equipo habitual para el drenaje
de abscesos suele contener una hoja de bisturí del número 11 de Bard-Parker, preferimos
emplear una hoja de bisturí de bordes romos de modo que pueda practicarse una incisión
de mayor tamaño que la producida por una herida de punción. Con frecuencia los bordes
de la incisión sangran debido al proceso inflamatorio; no obstante, es preferible evitar
la aplicación de puntos de sutura en lo posible. Las pacientes suelen experimentar una
mejoría inmediata del dolor.
Deben practicarse cultivos del material purulento; no obstante, con frecuencia no
se aísla ni un solo organismo. El material purulento puede tener un olor muy desagradable,
especialmente si existen bacterias anaeróbicas, por lo cual debe disponerse de una bolsa
de plástico en la cual se coloquen las gasas y vendajes empleados a fin de reducir el olor
en la sala de consulta.
Si existe celulitis importante alrededor del absceso, debe administrarse un antibiótico
durante 5 días. El metronidazol resulta útil cuando el olor sugiere la presencia de bacterias
anaeróbicas; no obstante, en la mayoría de las pacientes, el drenaje conseguirá la resolución
inmediata sin la necesidad de medicación adicional. Puede instruirse a la paciente en el
empleo de compresas calientes a fin de favorecer la resolución de la celulitis.
Lesiones del himen.
Para solucionar estenosis o imperforación del himen se soluciona con un dilatador
vaginal.
3.1.2. Cirugía ambulatoria vaginal.
Las lesiones nodulares o lesiones sospechosas de malignidad de la parte superior
de la vagina puede biopsiarse sin anestesia, ya que esta zona contiene escasas fibras
nerviosas.
120
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
La paciente se coloca en posición de litotomía y se prepara con una solución
antiséptica. Se utilizan las pinzas de biopsia de Tischler. Si la lesión es móvil, puede
estabilizarse mediante una pinza de garfios.
3.1.3. Cirugía ambulatoria cervical.
Biopsia cervical.
Se realiza con pinzas de biopsia de Tischler o Younge.
Debe disponerse de un portaagujas largo, disección larga, material de sutura, por
ejemplo Dexon de 2-0 con aguja triangular y tijeras largas.
Polipectomía cervical.
Las pacientes con pólipos cervicales suelen presentar un cuadro de hemorragia
vaginal anormal o flujo vaginal acuoso.
Los pólipos cervicales son raramente malignos, no obstante deben ser extirpados y
remitidos para su examen histológico.
Se realiza con el mismo instrumental que en la biopsia cervical. Si no se alcanza la
base del pólipo con la pinza de biopsia, se puede utilizar una pinza de amígdalas.
Estenosis cervical.
Si se requiere la dilatación del cérvix, a fin de facilitar el paso de una legra
endometrial u otro instrumento, se requerirá anestesia previa.
Criocirugía.
La criocirugía es una técnica que ocasiona la muerte celular mediante la congelación
de los tejidos. El objetivo básico de la criocirugía del cérvix consiste en destruir las glándulas
cervicales quísticas; el epitelio se sitúa entonces en el estroma cervical en ausencia de
las estructuras quísticas, las cuales tienden a la infección y ocasionan flujos persistentes.
La criocirugía se practica satisfactoriamente en pacientes ambulatorias y no requiere
anestesia local. La paciente se coloca en posición de litotomía y se inserta un espéculo
en la vagina. La vagina y el cérvix se limpian con algodón mojado en solución acuosa de
Zephiran. El criostato se coloca en la zona a tratar y se pone la máquina en marcha. La
duración de la congelación varía según el tipo de criostato empleado y la lesión a tratar;
no obstante, el objetivo del tratamiento es el de destruir la lesión y de permitir que la
congelación se extienda a zonas del tejido normal. El tiempo de congelación promedio
es de 2 a 3 minutos. Una vez se ha terminado, debe descongelarse el criostato y retirarlo
del cérvix.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
121
Hay que advertir a las pacientes que eviten las relaciones sexuales durante
dos semanas y que pueden tener un flujo acuoso abundante. Este flujo puede durar
aproximadamente unas 6 semanas. La aplicación de cremas antibióticas intravaginales de
triple sulfamida o Furacin ayudan al proceso de cicatrización.
Téngase cuidado en evitar la criocirugía en pacientes con cervicitis y perimetritis
agudas. Deben administrarse antibióticos durante una semana antes de la criocirugía a
fin de evitar el desarrollo de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda que en ocasiones
progresa hasta la formación de un absceso.
El tratamiento del carcinoma in situ por criocirugía ha sido propuesto por Creasman
y cols, y Townsend y Ostergard. Estos métodos de tratamiento deben limitarse a pacientes
que puedan ser observadas cuidadosamente, ya que suele haber una frecuencia importante
de recidiva de la neoplasia cervical intraepitelial.
Colposcopia.
El examen de colposcopio no requiere ninguna preparación especial. Debe realizarse
tras haber realizado una citología y conocer su resultado.
La paciente se coloca en posición de litotomía; el espéculo se introduce en la vagina
una vez se ha asegurado que no existen lesiones ocultas por las hojas del espéculo; y la
vagina superior debe examinarse en caso de lesiones asociadas con la administración de
dietilestilbestrol y otras alteraciones.
El cérvix se irriga con una solución de ácido acético al 3% mediante una pequeña
botella de “spray”, evitándose por consiguiente el trauma ocasionado por el rozamiento
con las bolas de algodón. Después de la aplicación del ácido acético (deben esperarse
aproximadamente de 30 a 45 segundos para que se produzcan cambios), el epitelio en
el cual la neoplasia epitelial es activa resultará opaco. Debe humedecerse el cérvix varias
veces durante el examen colposcópico. En general se necesitan menos de 10 minutos para
el examen.
Los componentes normales del cérvix que deben destacarse en un examen
colposcópico son el epitelio, el estroma cervical, los vasos subyacentes y la zona de
transformación.
El epitelio, en estado normal, es transparente, hasta que aparece la neoplasia
intraepitelial; entonces se opacifica, produciéndose los cambios. Es importante visualizar
toda la unión escamosocolumnar. A tal efecto puede emplearse el espéculo cervical y
las bolas de algodón para apartar el labio anterior del cérvix. Si se visualiza la unión
escamosocolumnar en su totalidad, no se requieren otros estudios diagnósticos, tal como
demostraron Urcuyo y cols en un reciente estudio. En ausencia de esta visualización es
obligatorio practicar un legrado endocervical, y debe considerarse la conización.
122
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Tratamiento con láser.
Por ejemplo: láser de anhídrido carbónico.
Se dirige mediante un pequeño punto verde que puede moverse sobre el cérvix,
con un pequeño director que centra los dos rayos en la lesión vaginal. Las lesiones son
transformadas en anhídrido carbónico y oxígeno.
3.1.4. Cirugía ambulatoria uterina.
Sonda uterina.
Un procedimiento practicado con frecuencia en la paciente ginecológica ambulatoria
consiste en la colocación de una sonda uterina. Este procedimiento irá precedido de la
palpación cuidadosa de la pelvis, a fin de determinar la dirección del útero y su cavidad.
No se requiere ninguna preparación o anestesia, pero debe advertirse a la paciente que
experimentará una sensación como de contracciones. Debe emplearse una sonda que
pueda amoldarse a la cavidad uterina. La sonda estará marcada en centímetros, de modo
que pueda medirse la profundidad del útero. Mediante esta técnica pueden detectarse
pequeños fibromas submucosos, alteraciones de la cavidad uterina, y la presencia de un
tumor pélvico en el útero.
Biopsia endometrial por aspiración.
Consiste en una unidad de aspiración manual que lleva incorporado un recipiente
recolector desechable y una legra maleable de pequeño diámetro. La legra consta de un
eje cortante por tres lados, protegidos por una punta roma para su inserción segura. El
mango de la legra está marcado en centímetros y puede servir de sonda uterina.
Para introducir la legra no se necesitan tenáculos (garfios) en el cérvix si puede
determinarse la dirección de la cavidad.
Consiste en la dilatación del orificio cervical y el curetage del tejido endometrial.
Se realiza para obtener tejido para examen microscópico, para detener sangrado
uterino, terminar con un embarazo, para extraer tejido tras un aborto incompleto o fallido
(feto muerto y retenido) o extraer la placenta retenida en un parto.
Pasos principales:
1.Dilatación cervical.
2.Sondeo del útero (medir profundidad).
3.Curetage endometrial.
Explicaremos la técnica en la cirugía vaginal.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
123
4. LAPAROSCOPIA
Si bien la laparoscopia no era un procedimiento nuevo, no alcanzó su momento,
especialmente en los Estados Unidos, hasta que el desarrollo de la óptica y de los haces de
fibras luminosas en 1952 la hicieron práctica y popular. En la actualidad, la laparoscopia
da cuenta de la mayoría de las intervenciones ginecológicas, y se sitúa en segundo lugar,
después del aborto, en cuanto a frecuencia como procedimiento quirúrgico.
Las siguientes indicaciones han sido aceptadas por la mayoría de los ginecólogos:
-Sospecha de tumor pélvico.
-Sospecha de embarazo ectópico.
-Dolor pélvico crónico.
-Retroversión sintomática del útero.
- Valoración de enfermedad tubárica.
-Infertilidad.
-Fiebre de origen desconocido.
-Anemia de origen desconocido.
-Revisión quirúrgica para el carcinoma de ovario.
- Problemas intersexuales.
- Valoración de anomalías uterinas antes de la cirugía definitiva.
-Confirmación de perforación uterina.
-Búsqueda de dispositivos intrauterinos ectópicos.
-Esterilización de la mujer.
-Investigación.
Las siguientes intervenciones se practican con la ayuda de la laparoscopia:
- Valoración de la pelvis en caso de infertilidad peritoneal o uterina.
-Liberación de adherencias.
-Biopsia ovárica.
-Biopsia de lesiones de la superficie peritoneal o uterina.
-Suspensión del útero.
-Liberación de fimbrias.
-Aspiración de quistes ováricos.
-División de los ligamentos uterosacros.
-Extirpación o fulguración de embarazos tubáricos.
-Esterilización mediante clips, bandas, anillos o fulguración.
-Control del paso de una aguja de biopsia en el abdomen superior,
especialmente al hígado.
124
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
-Extirpación de dispositivos intrauterinos ectópicos, catéteres, o casquetes
tubáricos.
-Fulguración de una perforación uterina.
Contraindicaciones.
Se han aminorado con la experiencia en su empleo.
Absolutas o definitivas.
-Imposibilidad anestésica.
- Peritonitis aguda del abdomen superior.
- Peritonitis con obstrucción intestinal.
-Obstrucción intestinal.
- Hernia diafragmática grande.
-Diátesis hemorrágica.
-Enfermedad cardiopulmonar.
• Relativas o temporales.
-Tumoraciones o masas pélvicas mayores de 7-10 cm. de diámetro.
- Hernia laparotómica o umbilical.
- Peritonitis previa.
- Varias intervenciones abdominales.
- Herida dehiscente previa.
-Ascitis.
-Gran obesidad.
-Ausencia de una laparoscopista expero.
•
Complicaciones.
Entre las complicaciones observadas se incluyen: infecciones superficiales de la
pared abdominal, hematomas, quemaduras del intestino, laceración de vasos mesentéricos,
neumopiplón, hemorragias de vasos del mesosalpinx, fulguración inadvertida del ligamento
redondo, embolia gaseosa, lesiones térmicas de vasos sanguíneos o sacro, punción de la vejiga
urinaria, quemaduras de la piel (especialmente quemaduras de la pared abdominal, que
puede necrosarse), y paro cardiaco con o sin mortalidad. La mayoría de estas complicaciones
ocurren durante el proceso de creación del neumoperitoneo, introducción del trocar o
empleo de la electrocoagulación. La disminución de la frecuencia de complicaciones a un
nivel extremadamente bajo (2 a 6 por 1.000 casos) se basa en la atención meticulosa del
aprendizaje, equipo, posición anestesia y metodología.
Existe tal proliferación de equipos laparoscópicos que resulta imposible su
enumeración.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
125
Piezas básicas del equipo.
-Fuente luminosa con un cable fibroóptico.
-Una cámara de insuflación con una aguja medidora de la presión al extremo
de la aguja insufladora.
-Una cánula para la creación del neumoperitoneo.
-Un trocar con vaina.
-El laparoscopio propiamente dicho.
-Una cánula de tamaño más pequeño con una vaina para una segunda
punción.
-Diversos instrumentos que pueden emplearse a través de la segunda cánula
o a través de un segundo canal del laparoscopio. En este último caso están
incluidos los instrumentos especializados para la manipulación, fulguración,
división de adherencias, biopsia, aspiración, pinzamiento y demás.
Preparación preoperatoria.
La mayoría de los laparoscopistas prefieren la anestesia general. Probablemente
el mejor método sea la administración de un anestésico “equilibrado” que consiste en
la inducción con tiopental sódico (Pentotal) seguido de una mezcla de oxígeno-óxido
nitroso, goteo de succinilcolina e intubación endotraqueal. No obstante, se ha practicado
con anestesia local o bloqueos regionales, incluyendo la anestesia espinal y epidural. Todos
estos métodos son satisfactorios. La elección del anestésico depende de la paciente, del
procedimiento, del médico y de la disponibilidad del anestesista. Si bien la inmensa mayoría
de los laparoscopistas emplean anhídrido carbónico como gas insuflador, también pueden
emplearse el óxido nitroso que suele ser menos irritante para el peritoneo.
Algunos autores opinan que es ventajosa la preparación intestinal, como en el
caso de pielografía intravenosa. Otros opinan que la administración de simeticona en la
mañana del día del procedimiento reduce la cantidad de gas intestinal, aumentando con
ella la visibilidad.
Técnica quirúrgica.
Deberían seguirse ciertos principios básicos:
1.Conocimientos de anatomía regional y local.
2.Tiempo vaginal.
3.Neumoperitoneo.
4. Primera punción y colocación del trocar con su vaina.
5.Segunda punción.
6. Punciones auxiliares.
126
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Es importante la posición de la paciente, ya que la vagina y el cérvix deben quedar
disponibles para su manipulación, especialmente para el estudio de la infertilidad. Se han
diseñado diversos instrumentos para fijar el cérvix, para manipular el fondo del útero, y
para la insuflación transcervical. Si bien el procedimiento puede practicarse con la paciente
en posición supina, también se puede realizar en posición de litotomía baja que facilita
el drenaje de la vejiga y la manipulación cervical. La paciente se recubre con sábanas o
paños estériles en su totalidad, a excepción de la parte inferior del abdomen y periné, y
se coloca en posición de Trendelenburg de 15 grados.
Se prepara el abdomen, periné, vagina y cérvix con una solución antiséptica. No
es necesario rasurar el vello púbico. La vejiga se vacía mediante un catéter (sonda vesical
de un solo uso) y no se considera necesario la introducción de un catéter permanente ya
que la mayoría de los procedimientos no suelen durar mucho rato. Para visualizar el cérvix
uterino se coloca un espéculo bivalvo fácil de retirar, y se procede a su canalización. Para
ello, conocida la posición uterina, se hace presa en el labio anterior del cuello uterino con
una pinza de Pozzi y se coloca un tenáculo dentro de la cavidad uterina. Pinza y tenáculo
formarán un solo cuerpo para proceder con fácil maniobrabilidad. Retiramos el espéculo y
procederemos a crear el neumoperitoneo. Con un bisturí del nº 11 ó nº 15 se practica una
incisión transversal o vertical de unos 10 mm. de longitud a nivel del ombligo. La incisión
debe practicarse solamente a través de la piel. En la zona infraumbilical la fascia se halla
muy cerca de la superficie debido a la ausencia de tejido subcutáneo a este nivel; por
ello, resulta un lugar ideal para penetrar en la cavidad abdominal, pero al mismo tiempo
los vasos sanguíneos del epiplón y mesenterio también están cerca de la piel, por lo cual
deben mantenerse la incisión superficialmente.
Manipulador uterino.
(Reimpreso de Techniques in Endosurgery: appendectomy. Cortesía de Ethicon, Inc., Somerville, NJ.).
La creación del neumoperitoneo es probablemente la fase más crítica de todo el
procedimiento. Se agarra el abdomen en la línea media, inmediatamente por debajo de
la incisión, y se eleva lo más alto posible. Con ello se crea un espacio potencial entre el
peritoneo y las estructuras subyacentes. Ni siquiera es necesario emplear las pinzas de
gancho o de otro tipo para tal finalidad en paciente obesas. La cánula (aguja de Veress) que
posee un estilete romo que se retrae y una vaina en punta, penetra en dirección ligeramente
caudal, aproximadamente a unos 30 grados de la vertical. La cánula debe agarrarse por
su base de modo que pueda retraerse el estilete, mientras la aguja atraviesa la pared
abdominal. Algunos laparoscopistas prefieren en este momento irrigar con una solución
salina o, mediante la apertura de la válvula insufladora, proceder a la lectura de la presión
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
127
del gas en el extremo de la aguja, lectura que puede observarse en un dial situado en la
cámara de insuflación. En la mayoría de las cámaras esta presión es de aproximadamente
8 a 14 mmHg. No obstante, si es algo más elevada, con toda probabilidad se deba a una
punción incorrecta; en este caso debe moverse la aguja, retirarse en parte, o practicar otras
manipulaciones a fin de obtener la presión deseada.
Laparoscopia. Inserción de aguja para neumoperitoneo.
(Reimpreso de Techniques in Endosurgery: appendectomy. Cortesía de Ethicon, Inc., Somerville, NJ.).
Siempre es preferible practicar otra punción antes de insuflar gas en aquellos casos
en que se duda de la localización de la aguja. Cuando se ha conseguido la colocación
correcta, en lugar de liberar inmediatamente la pared abdominal es preferible esperar
hasta que se haya acumulado una cierta cantidad de gas alrededor de la cánula. Entonces
el abdomen recobra su posición normal y se continúa la insuflación. La cantidad de gas
necesaria para desarrollar el neumoperitoneo varía mucho según el operador, el peso y
la paridad de la paciente, así como del tono muscular de la pared abdominal. Una pared
abdominal relajada requiere más gas que una persona joven de baja paridad con una pared
abdominal fuerte. El promedio suele ser aproximadamente de 2.500 ml, pero muchos
operadores emplean más de esta cantidad según la presión intraabdominal, que no debe
sobrepasar de 24 mmHg.
Cuando el neumoperitoneo es óptimo, se introduce, a través de la misma incisión,
el trocar con su vaina. Se retira el trocar y se deja la vaina en posición. La válvula de
trompeta puede presionarse momentáneamente permitiendo la salida del gas, confirmando
así su posición intraperitoneal. Una vez se ha acoplado la fuente luminosa al laparoscopio,
se introduce por la vaina del trocar al tiempo que el laparoscopista mira a través del
laparoscopio mientras penetra en la cavidad abdominal. No es aconsejable pasar el
laparoscopio por la vaina sin observar a través del mismo, ya que uno desconoce en realidad
lo que ocurre al extremo de la misma.
128
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Pueden emplearse las técnicas de simple punción o de doble punción. En la técnica
de simple punción existe un canal acoplado al laparoscopio que permite la introducción
de los instrumentos para llevar a cabo las manipulaciones que el operador considere
necesarias. En la técnica de doble punción, se apagan las luces del quirófano y se aplica
el laparoscopio contra la pared abdominal para transiluminar la misma. A continuación
se practica una incisión de 6 mm. en una zona avascular, al nivel o por debajo de la línea
del vello. A través de esta incisión se introduce otro trocar con la vaina.
Después de retirar el trocar pueden introducirse instrumentos especializados a través
de la vaina. Las adherencias peritubáricas pueden cortarse con pequeñas tijeras, pueden
tomarse una biopsia ovárica con pinzas, puede practicarse la aspiración de quistes ováricos
con una aguja, o puede practicarse la esterilización por fulguración o con la ayuda de
bandas o clips.
La fulguración de las trompas para esterilización se practica con mayor seguridad con
las pinzas bipolares, de modo que la corriente no pase a través del cuerpo de la paciente,
sino que vaya de una a otra rama de la pinza, causando la electrocoagulación de los tejidos
situados entre las mismas. Las trompas se fulguran a nivel del istmo mediante la técnica
de las “tres quemaduras”. Incluso con las pinzas bipolares, y especialmente con las pinzas
unipolares, debe tener cuidado que la trompa esté separada del intestino. La prevención
de un tipo de quemadura intestinal reside en la prevención de la condensación de la
corriente en un punto en el cual pueda afectar al intestino; cuando se aplica corriente a
la trompa con las pinzas unipolares, pasa a través de la misma en todas las direcciones. Si
el extremo de la trompa está en contacto con el intestino, la corriente se condensa en este
punto aumentando la densidad de la misma y pudiendo causar una quemadura de la pared
intestinal en la zona en contacto con la trompa. Puede disminuirse este peligro mediante
el empleo de pinzas bipolares, altamente recomendadas. Precaución: cuando se empleen
las pinzas bipolares, la paciente debe tener una placa de tierra de modo que se pueda pasar
al sistema unipolar si resulta necesario. En la electrocoagulación de vasos sangrantes, las
pinzas bipolares son un instrumento insatisfactorio. En tal caso debe retirarse la pinza,
colocar un instrumento de coagulación y pasar a un circuito unipolar.
Si durante la fulguración de las trompas u otras estructuras no se observa el
blanqueamiento que ocurre normalmente, debe resistirse el impulso de aumentar la
corriente. A su vez, se retirará el instrumento y se comprobarán todas las conexiones,
cordones, enchufes, placas y demás. Por lo general, se encontrará algún pequeño defecto
que ha escapado a la atención del personal del quirófano. Una vez se ha rectificado el
defecto, puede llevarse a cabo la fulguración con relativa seguridad.
La suspensión uterina, en caso de retroversión sintomática, puede corregirse
fácilmente con la laparoscopia. La única diferencia con el procedimiento descrito
anteriormente estriba en que en este caso se colocan dos cánulas, aproximadamente a
unos 3 cm. de la línea media. A través de las vainas se introducen unas pinzas que agarran
los ligamentos redondos en su punto medio. Las pinzas, el ligamento redondo y la vaina
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
129
del trocar se retiran hacia la pared abdominal, exponiéndose el ligamento redondo que se
sutura entonces a la vaina de los rectos.
Como conclusión de la laparoscopia, se retirará la cánula y el laparoscopio, y se
presionará la válvula de trompeta para permitir el escape del gas. A medida que se deshincha
el neumoperitoneo se ejerce presión sobre la parte inferior del abdomen al tiempo que se
coloca la vaina del trocar en una posición casi horizontal, lo que permite la salida de la
mayor parte del gas insuflado. A continuación se retira la vaina y se cierra la incisión con
puntos de sutura de material absorbible fino. La paciente no debe restringir sus actividades,
aunque puede experimentar dolor en la región periumbilical y en ocasiones en los hombros
debido a la irritación subdiafragmática del gas restante.
5. CIRUGÍA VAGINAL
5.1. Dilatación y curetaje.
Consiste en la dilatación del orificio cervical y el curetaje del tejido endometrial. Este
procedimiento se realiza para obtener tejido para examen microscópico o para detener un
sangrado uterino. La operación también puede efectuarse para terminar con un embarazo o
para extraer tejido de un aborto incompleto o fallido (feto muerto y retenido). La placenta
retenida de un parto también puede extraerse mediante dilatación y curetaje.
Pasos principales:
1.Dilatación cervical.
2.Sondeo del útero para determinar su profundidad.
3.Curetaje endometrial.
Descripción.
Con la paciente colocada en la posición de litotomía, el cirujano introduce en la
desembocadura vaginal un espéculo con contrapeso, tomando el cuello uterino con un
tenáculo (garfios). Para determinar la profundidad y la dirección de la cavidad uterina
y para prevenir la perforación durante el procedimiento, se introduce con cuidado una
sonda calibrada en el orificio cervical (histerómetro).
El cirujano dilata lentamente el cuello uterino utilizando dilatadores uterinos de
Hagar o Hanks. Tan pronto como el cuello uterino se halla dilatado suficientemente, el
cirujano coloca sobre el espéculo una tira de gasa o de Telfa. Seguidamente se realiza un
suave curetaje uterino, permitiendo que la muestra se junte encima de la Telfa o la gasa.
La instrumentista dispondrá de varias clases de curetas, que pueden ser romas,
cortantes o aserradas. Se entrega la muestra a la instrumentadora y se retira el espéculo.
El periné se ocluye con un apósito perineal si el cirujano así lo indica.
130
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
5.2. Conización del cérvix.
Consiste en la escisión de un cono de tejido del cuello uterino. Este procedimiento
se efectúa para resecar una lesión cancerosa del cérvix o para obtener tejido para biopsia.
Si el procedimiento se practica juntamente con una dilatación y curetaje, este último
precede a la conización.
Pasos principales:
1.Aplicación de dos transfixiones en el cérvix.
2.Extirpación de un cono de tejido.
Descripción.
Durante la preparación de la conización del cérvix se puede omitir la preparación
vaginal de rutina o ésta puede estar limitada a la aplicación de una solución antiséptica
para pintado en el cuello uterino y en la cúpula vaginal. Ésto se hace para evitar el
desprendimiento de las células cancerosas y la diseminación de la enfermedad.
Con la paciente ubicada en la posición de litotomía, el cirujano introduce un espéculo
con contrapeso en el orificio vaginal. Antes de comenzar el procedimiento, algunos cirujanos
aplican sobre el cuello uterino una solución de yodo (solución de Lugol). Esta teñirá el
tejido sano pero no el tejido canceroso.
El cirujano toma el cérvix con un tenáculo. Luego se colocan dos transfixiones a
través del cérvix utilizando Dexon 0 montado sobre una aguja redonda fuerte. Se coloca una
sutura a cada lado del orificio cervical. Se dejan largos y se reparan sus extremos. El cirujano
incide el cérvix en forma cónica, utilizando una hoja de bisturí nº 11 ó una aguja angulada
de doble filo de Beaver. Luego se reseca el cono y se lo entrega a la instrumentadora. Se
cortan los extremos largos de sutura. Si a pesar de las ligaduras el cuello uterino continúa
sangrando, el cirujano puede tener que agregar ligaduras o recurrir a la colocación de un
agente hemostático encima del tejido sangrante.
Se puede realizar colocando un terminal especial al bisturí electroquirúrgico que
corta y coagula al mismo tiempo, simplificando o acortando considerablemente el tiempo
quirúrgico.
5.3. Aborto terapéutico.
Consiste en dar término a un embarazo mediante la destrucción del feto del
interior del útero, a través de la vagina. La instrumentadora puede negarse a participar
abortos terapéuticos si el procedimiento va en contra de sus creencias religiosas, éticas
o morales.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
131
Pasos principales:
1.Sondeo uterino y dilatación cervical.
2.Realización del curetaje.
3.Aspiración mecánica del contenido uterino por medio de un aparato especial
de aspiración.
Descripción.
Este procedimiento utiliza un aparato especial de vacío que evacua el contenido del
útero. Se efectúa una dilatación y curetaje de rutina, de la manera previamente descrita.
Se entrega a la instrumentadora o al cirujano una tubuladura de aspiración estéril y
una cánula de aspiración. Se pasa a la enfermera circulante uno de los extremos de la
tubuladura de aspiración para que lo conecte al aparato de vacío. La enfermera circulante
activa la aspiración y se elimina así el contenido uterino. Al finalizar el procedimiento
la instrumentadora debe recuperar el material contenido en el interior de la botella de
aspiración. Se coloca un apósito perineal sobre la vagina.
5.4. Vulvectomía.
Vulvectomía simple.
Consiste en la extirpación de la vulva (labios y clítoris) como tratamiento por el
cáncer ubicado en ésta. Constituye el procedimiento de elección para las pequeñas lesiones
de vulva que no presentan metástasis ganglionares.
Pasos principales:
1.Se practica una incisión elíptica alrededor de los labios.
2.Se efectúa una segunda incisión alrededor de la vagina y del orificio
uretral.
3.Resección de la vulva en bloque.
4.Refuerzo del piso perineal mediante suturas.
5.Cierre de la herida.
Descripción.
Con la paciente ubicada en la posición de litotomía. Se efectúa una segunda incisión
alrededor del orificio vaginal y uretral. El cirujano coloca varias pinzas de Allis sobre los
bordes de piel y el ayudante tracciona de ellas hacia arriba. El cirujano profundiza la
incisión con bisturí, tijeras de Metzenbaum y electrobisturí. Los grandes vasos sangrantes
se controlan por medio de pinzas hemostáticas de Kelly y ligaduras de SSA por ejemplo o
Dexon 3-0. Una vez completada la movilización, la vulva se reseca en bloque.
132
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Con el propósito de reforzar el piso perineal, el cirujano emplea puntos de sutura
para aproximar los músculos elevadores del ano. El acceso a estos músculos se logra
incidiendo la mucosa vaginal posterior. Los músculos se suturan con puntos separados
de Dexon 2-0.
El cierre se comienza reemplazando el colgajo de mucosa vaginal. El cirujano
aproxima la piel al orificio vaginal y a los bordes de tejido seccionado alrededor del orificio
uretral con puntos separados de seda 3-0 ó 4-0, montados sobre una aguja cortante
fina.
Vulvectomía radical.
Consiste en la resección de la vulva y del tejido inguinal. Este procedimiento se
practica habitualmente en un intento para curar el cáncer de vulva. Debido a que la
enfermedad metastatiza muy temprano en su curso, la cadena linfática que drena la vulva
debe extirparse a través de incisiones inguinales.
Pasos principales:
1.Incisión de piel similar a la de la vulvectomía simple.
2.Resección en bloque del tejido.
3.Abordaje de ambas ingles y remoción de los ganglios linfáticos.
4.Cierre de la herida.
5.5. Reparación de una fístula vesicovaginal.
Consiste en una escisión de una fístula que se forma entre la vejiga y la vagina.
La fístula permite el escape de orina a través de la vagina y por lo tanto causa dolor e
incontinencia.
Pasos principales:
1.Escisión de la fístula.
2.Cierre del defecto de la vejiga.
3.Cierre de la herida.
Descripción.
Con la paciente ubicada en la posición de litotomía, el cirujano coloca un separador
vaginal para exponer la fístula. Se coloca una sonda maleable en el interior de ésta. El
cirujano practica una incisión circular alrededor de la fístula con una hoja de bisturí nº 15
y prosigue la disección con tijeras de Metzenbaum. Se incide la mucosa vaginal anterior
para exponer la pared vesical. El ayudante toma los bordes de la mucosa vaginal con
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
133
varias pinzas de Allis. El cirujano sutura los bordes de la pared vesical con varios puntos
separados de Dexon 3-0.
Se aproximan los bordes seccionados de la mucosa vaginal con puntos separados de 0
ó 2-0. Al finalizar el procedimiento se coloca una sonda Foley en el interior de la vejiga.
5.6. Reparación de una fístula RECTovaginal.
Consiste en la reparación de una fístula entre el recto y la vagina. La fístula permite
el pasaje de materia fecal al interior de la vagina, lo que causa inflamación e infección.
Pasos principales:
1.Escisión de la fístula.
2.Aplicación de puntos de sutura en el defecto.
3.Refuerzo del piso perineal por medio de suturas.
4.Cierre de la herida.
Descripción.
Con la paciente ubicada en la posición de litotomía, el cirujano examina la fístula.
Se coloca una sonda maleable en el interior de la fístula para determinar su profundidad.
El ayudante ejerce tracción a través de la fístula tomando la pared posterior de la vagina
con pinzas de Allis. Luego, el cirujano practica una incisión circular alrededor de la fístula
con una hoja de bisturí nº 15. El borde de la fístula se toma con pinza de dientecillos y se
profundiza la incisión con tijeras de Metzenbaum.
A continuación, la pared vaginal se incide con tijeras, lo que expone la pared del
recto. El cirujano extirpa los bordes de la fístula. El defecto se cierra con una sutura en
jareta. Para reforzar el piso perineal el cirujano aproxima los músculos elevadores del
ano, los cuales se ubican a ambos lados del recto. Luego la mucosa vaginal se aproxima
empleando un plano de puntos separados de Dexon 0 ó 2-0. Al finalizar el procedimiento,
se coloca una sonda Foley en el interior de la vejiga.
5.7. Cistocele y rectocele.
Consiste en la reparación quirúrgica de un abombamiento vesical (cistocele) y rectal
(rectocele) en el sitio en que existe una debilidad de la mucosa vaginal. Ambos transtornos
pueden ocurrir juntos o por separado. La reparación anterior es el procedimiento indicado
para el cistocele y la reparación posterior para el rectocele. Estos transtornos generalmente
se producen como consecuencia de sucesivos partos.
134
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Pasos principales:
— Reparación anterior:
1.Incisión de la pared vaginal anterior.
2. Prensión de los bordes seccionados con pinzas de Allis.
3.Formación de un plano de tejido en la pared vaginal que se extiende hasta
la vejiga.
4.Aplicación de puntos de sutura en la aponeurosis vesical.
5.Reconstrucción de la pared vaginal y extirpación de la mucosa
excedente.
— Reparación posterior:
1.Incisión sobre la pared vaginal posterior.
2. Profundización de la incisión hasta el recto.
3.Aplicación de puntos de sutura a través del músculo elevador del ano.
4.Extirpación de la mucosa excedente y reconstrucción de la pared vaginal
posterior.
Descripción.
Antes de comenzar el procedimiento, la enfermera circulante le coloca a la paciente
una sonda Foley. Con la paciente ubicada en la posición de litotomía, el cirujano introduce
en el orificio vaginal un espéculo con contrapeso. El cérvix se toma por medio de un tenáculo
(garfio) y se lo tracciona hacia delante. Utilizando una hoja de bisturí nº 10 ó una tijera
de Mayo, el cirujano practica una pequeña incisión sobre la pared vaginal anterior. Los
bordes de la incisión se toman con varias pinzas de Allis, las cuales son traccionadas por
el ayudante en forma de abanico. El cirujano profundiza la incisión con disección aguda y
roma. Se prolonga la incisión a través de la pared vaginal y hasta alcanzar la aponeurosis
ubicada detrás de ésta, utilizando tijeras curvas de Mayo, bisturí y gasas. Durante la
disección, se solicita al ayudante que separe la vejiga hacia arriba con un separador lateral
(Sims). A medida que se profundiza la incisión, se colocan pinzas adicionales de Allis sobre
los bordes del tejido.
Una vez alcanzado el cuello vesical, el cirujano coloca varios puntos de sutura
de Dexon cromado 0 sobre la aponeurosis, tensando el tejido. Estas suturas evitan el
abombamiento de la vejiga. Se escinde la mucosa vaginal excedente y se aproximan las
paredes vaginales con puntos de sutura de catgut cromado 0.
En la reparación posterior, el cirujano coloca dos pinzas de Allis a cada lado de la
parte posterior del orificio vaginal. El ayudante ejerce tracción sobre las pinzas, mientras
el cirujano practica una incisión transversal sobre la mucosa. Se profundiza la incisión con
tijeras de Mayo o de Metzenbaum hasta alcanzar el recto. Para evitar el abombamiento
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
135
rectal, el cirujano aproxima los músculos elevadores del ano con puntos separados de
Dexon 2-0. La mucosa vaginal excedente se reseca y se reconstruye con puntos separados
de Dexon 2-0 montado sobre una aguja fina. Al finalizar el procedimiento, el cirujano
normalmente introduce una sonda Foley y coloca sobre la vagina un apósito impregnado
con crema antibiótica.
5.8. Histerectomía vaginal.
Consiste en la resección del útero a través de la vagina. Las indicaciones para una
histerectomía vaginal son las mismas que para la histerectomía abdominal. Aunque el
abordaje vaginal es técnicamente más difícil, resulta menos traumático para la paciente
ya que deja intacta la pared abdominal.
Pasos principales:
1.Incisión del cérvix para tener acceso a los ligamentos uterinos.
2.Movilización parcial del útero.
3.Liberación de la cubierta peritoneal de la vejiga mediante disección.
4.Movilización y resección completa del útero.
5.Reperitonización de la vejiga.
6.Cierre de peritoneo.
7.Cierre de la cúpula vaginal.
Descripción.
En la histerectomía vaginal, al igual que en la histerectomía abdominal, la mayor
parte de la operación consiste en el sucesivo clampeo, sección y ligadura de los ligamentos
y vasos uterinos. El cirujano emplea pinzas de Heaney, Kocher, Ochsner u O´Hanlon para
asegurar los segmentos uterinos antes de proceder a efectuar la sección de ellos.
Con la paciente ubicada en la posición de litotomía, el cirujano toma el cuello
uterino por medio de un tenáculo. Utilizando bisturí o tijeras curvas de Mayo, se efectúa
una incisión circular alrededor del cérvix. Esta maniobra expone el primer grupo de
ligamentos, los cuales se clampean doblemente, se seccionan y se ligan con transfixiones
de sutura absorbible 0 montado sobre una gruesa aguja redonda.
El cirujano toma el peritoneo posterior con pinza de dientecillos y lo incide con
tijera o bisturí. Una vez abierta la cavidad peritoneal, se separa la unión peritoneal que
une la vejiga con el útero mediante tijeras de Metzenbaum. A medida que se profundiza
la movilización en la cavidad pelviana, la instrumentadora debe tener preparadas largas
pinzas de tejidos y tijeras de disección. Puede ser necesario que el ayudante separe la vejiga
hacia arriba son separadores Sims o Heaney.
136
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
La movilización uterina continúa hasta que se logra su completa liberación.
Finalmente, el útero se reseca y se entrega a la instrumentadora en calidad de muestra.
Al resecar el útero queda expuesta la cavidad peritoneal. Antes de cerrar el peritoneo, el
cirujano reperitoniza la vejiga con una sutura continua de Dexon 2-0 montado sobre una
aguja redonda fina.
El peritoneo se cierra con una sutura continua de Dexon 0 ó 2-0. La herida se cubre
con un apósito perineal. Cuando se introduce un taponamiento vaginal se puede dejar escrito
en un apósito que pegaremos en la pierna de la paciente para mayor seguridad.
5.9. Histeroscopia.
Se emplea un histeroscopio de fibra óptica colocado en el interior del utero. Se
puede realizar para confirmar un diagnóstico, seguir una evolución e incluso introduciendo
pinzas adecuadas pueden extraerse pólipos.
Para mejor visualización debe haber irrigación continua en el útero para distenderlo.
Se consigue con S.F. (introducido en un compresor si fuera necesario) que se une por medio
de un sistema simple al histeroscopio.
El telescopio es el sistema óptico de histeroscopio.
La vaina consiste en un tubo hueco que proporciona la vía de entrada para los
instrumentos empleados, (llevan la llave para la irrigación). El cable de luz de fibra óptica
comunica el histeroscopio con la fuente lumínica de fibra óptica y proporciona así una
fuente de luz de intensidad graduable.
Es conveniente tener preparada una caja de legrado, por si fuese necesaria.
6. CIRUGÍA ABDOMINAL
6.1. Histerectomía abdominal total.
Consiste en la extirpación quirúrgica del útero por medio de una incisión abdominal.
La histerectomía es el procedimiento de elección ante una gran variedad de enfermedades.
Las indicaciones más comunes son fibromas benignos (leiomiomas), endometriosis y
cáncer.
Pasos principales:
1.Apertura abdominal.
2.Movilización parcial del útero.
3.Separación de la vejiga del útero.
4.Resección uterina.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
137
5.Reinserción de la vejiga.
6.Cierre de la herida.
Descripción.
Se coloca a la paciente en posición de decúbito dorsal. Luego de efectuar la
preparación abdominal y vaginal de rutina, se introduce una sonda de Foley para obtener
un drenaje urinario continuo. Si bien se puede practicar una incisión mediana infraumbilical
para efectuar una histerectomía, aquí se describirá la incisión de Pfannenstiel (“bikini”)
debido a que muchos procedimientos ginecológicos, incluida la histerectomía por vía
abdominal, se practican por medio de esta incisión.
Una vez seccionada la piel, el cirujano no profundiza la incisión a través del tejido
celular subcutáneo mediante el empleo de bisturí profundo o el electrobisturí. En el plano
aponeurótico siguiente se practica un ojal en la aponeurosis con bisturí y se amplía la
incisión con tijeras curvas de Mayo. A continuación el cirujano toma uno de los bordes
aponeuróticos con dos o más pinzas de Kocher. Empleando disección roma se separa la
aponeurosis del músculo adyacente.
Este procedimiento se repite sobre el margen
aponeurótico inferior. El cirujano secciona manualmente
el plano muscular. Con el bisturí se practica un ojal
a nivel peritoneal y se amplía la incisión por medio
de tijeras de Metzenbaum. Se coloca un separador
autoestático de O´sullivan-O´connor o Balfour en el
interior de la herida. El cirujano aisla el intestino del
útero, cubriendo al primero con compresas de campo
húmedas. La instrumentadora debe disponer de gasas
montadas a lo largo de todo el procedimiento. Estas
pueden ser colocadas sobre el campo quirúrgico,
mientras el cirujano coloca las compresas de campo
a nivel intestinal.
Durante la primera parte del procedimiento, el
cirujano aísla el útero seccionando sus ligamentos y
anexos (ovarios y trompas de Falopio). Comenzando
con el ligamento redondo, el cirujano clampea
doblemente sectores del ligamento, secciona el
tejido incluido entre las pinzas, y liga estos sectores
con puntos de sutura. Este procedimiento se repite
varias veces hasta que el cirujano ha penetrado en
la profundidad de la cavidad pelviana, seccionando
138
Mediana infraumbilical: útero y
anexos, vejiga.
Transversa infraumbilical
(Pfannenstiel): útero, ovarios,
trompas.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
por sectores el ligamento a cada lado del útero. Se emplean varias clases de pinzas para
tomar los ligamentos. La mayoría de los cirujanos prefieren un juego especial de pinzas, el
cual debe estar indicado en la tarjeta de preferencias del cirujano. Comúnmente las más
empleadas son las Heaney, Ochsner, Kocher y O´Hanlon. La instrumentadora debe tener
por lo menos diez pinzas de la clase preferida por el cirujano sobre la mesa de Mayo.
La ligadura de los ligamentos se efectúa casi siempre con material de sutura
absorbible. Para seccionar los ligamentos, el cirujano emplea tijeras curvas de Mayo o
bisturí. Si la paciente es muy grande, se debe disponer de instrumentos largos.
Como acaba de detallarse, el cirujano moviliza el útero hasta el nivel de la vejiga. A
esta altura, ésta se continúa con el útero, y ambos órganos están unidos por una cubierta
peritoneal. Utilizando tijera se Metzenbaum y pinzas de tejidos largas, el cirujano separa
las dos estructuras disecando la cubierta peritoneal de la vejiga. Éste es el denominado
colgajo vesical, que será reinsertado (reperitonizado) posteriormente. Una vez separada la
vejiga del útero, se prosigue con la movilización como se describió anteriomente.
Se colocan largas pinzas de Allis o de Kocher alrededor del borde del cérvix y se lo
separa luego de la vagina. Para ello, el cirujano utiliza largas tijeras (como las de Mayo) o el
bisturí de mango largo. Esta maniobra libera el útero de forma completa, el cual se entrega
a la instrumentadora en calidad de muestra. Todos los instrumentos que han entrado en
contacto con el cuello cervical o la vagina deben considerarse contaminados y son desechados
sobre una bandeja que será entregada a la enfermera circulante.
Para cerrar la herida, el cirujano comienza por suturar la vagina (cúpula vaginal) en
el sitio donde fue separada del cuello cervical. La cúpula vaginal se cierra normalmente con
el mismo tipo de material absorbible que el empleado para ligar los ligamentos uterinos.
Después de cerrar la vagina, se debe reperitonear el colgajo vesical. Ésto se practica con
catgut cromado o Dexon montado sobre una aguja fina. El tamaño comúnmente empleado
es el 2-0 ó 3-0.
Para cerrar el abdomen, el cirujano toma los bordes del peritoneo con varias pinzas
de Mayo. El peritoneo se cierra con una sutura continua de catgut cromado o Dexon 0
montado sobre una aguja redonda. El tejido muscular puede ser aproximado en forma
laxa por medio de tres o cuatro suturas de Dexon 4-0. La aponeurosis puede cerrarse con
una gran variedad de materiales de sutura, absorbibles. El más comúnmente usado es el 0
ó el 2-0. El tejido celular subcutáneo generalmente se aproxima con Dexon 3-0, montado
sobre agujas redondas. La piel se sutura con el material preferido por el cirujano.
6.2. Salpingo-ooforectomía.
Consiste en la extirpación de una o ambas trompas de Falopio y ovarios. Este
procedimiento puede efectuarse conjuntamente con una histerectomía o de forma aislada
para tratar condiciones como la endometriosis o un absceso de la trompa o el ovario.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
139
Pasos principales:
1.Apertura abdominal.
2.Separación del útero.
3.Ligadura de los vasos ováricos.
4.Movilización del ovario y la trompa.
5.Resección del ovario y la trompa.
6.Reperitonización de la superficie cruenta.
7.Cierre de la herida.
Descripción.
Se coloca a la paciente en la posición de decúbito dorsal y se efectúa la preparación
y la colocación de los campos que corresponde para una incisión abdominal.
Se ingresa al abdomen a través de una incisión infraumbilical que puede ser
paramediana, mediana o Pfannenstiel, según el tamaño de la paciente y del diagnóstico
presuntivo que afecta a las trompas y los ovarios. (Si se resecan ambas trompas y ambos
ovarios se empleará una incisión mediana infraumbilical).
En primer lugar, el cirujano examina las trompas y los ovarios para determinar la
naturaleza de la enfermedad.
El ayudante separa el útero (a menos que haya sido previamente extirpado) con
un tenáculo o un elevador uterino. Para comenzar el procedimiento, el cirujano toma la
trompa con una o dos pinzas de Babcock. Luego se colocan dos pinzas uterinas o de Mayo
a través de los vasos ováricos. El tejido se secciona entre pinzas mediante bisturí o tijeras
de disección. Luego se emplea una transfixión de Dexon 0 para ligar el vaso ovárico.
Este procedimiento se repite a lo largo del borde de los ligamentos ováricos y uterinos
hasta que la trompa y el ovario se encuentren unidos sólo al útero propiamente dicho. A
continuación se colocan dos pinzas uterinas a través del sitio donde la trompa de Falopio
emerge del útero. Se secciona la trompa entre ambas pinzas y se coloca una transfixión
a nivel del muñón tubárico.
Se reperitonizan las superficies cruentas de los ligamentos uterinos causadas por su
disección utilizando Dexon 0 ó 2-0, montado sobre una aguja redonda. Luego, la herida
se cierra de la forma habitual.
6.3. Embarazo ectópico.
Consiste en la extirpación quirúrgica de una trompa de Falopio fisurada y un feto
ectópico. Un embarazo ectópico tiene lugar cuando el feto se aloja en un sitio diferente de
la cavidad uterina. Si el feto se aloja en la trompa de Falopio, pronto alcanza un tamaño
demasiado grande para ésta y provoca su ruptura.
140
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Pasos principales:
1.Apertura abdominal.
2.Evacuación de grandes coágulos.
3.Movilización y resección de la trompa de Falopio.
4.Cierre de la herida.
Descripción.
Este procedimiento es similar a la salpingo-ooforectomía previamente descrita.
Se diferencia principalmente en que la ruptura de un embarazo ectópico generalmente
requiere de una cirugía de urgencia. Si los vasos sangrantes no son ocluidos de forma
rápida, la paciente puede morir debido a la pérdida sanguínea.
6.4. Ligadura tubárica.
Consiste en la ligadura de las trompas de Falopio para la esterilización electiva. La
técnica de Irving asegura que los extremos seccionados no podrán unirse nuevamente. El
método de Pomeroy es más rápido, pero los extremos de las trompas pueden experimentar
una recomunicación posterior. La ligadura tubaria generalmente se practica unas horas
después del parto.
Pasos principales:
— Técnica de Pomeroy.
1. Apertura abdominal.
2. Prensión y ligadura de la trompa de Falopio.
3. Cierre de la herida.
— Técnica de Irving.
1. Apertura abdominal.
2. Clampeo, ligadura y sección de la trompa de Falopio.
3. El extremo proximal de la trompa se cubre con la serosa del útero.
4. Cierre de la herida.
Descripción.
El cirujano ingresa a la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión mediana
infraumbilical o una incisión de Pfannenstiel. El ayudante separa los bordes de la pared
abdominal con un separador mediano de Richardson. Utilizando una pinza de Babcock,
el cirujano toma la trompa de Falopio y la exterioriza a través de la herida. Se examina
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
141
el trayecto completo de la trompa, asegurándose de que no se ha tomado el ligamento
redondo accidentalmente. (Sus aspectos son similares a nivel del extremo proximal).
— Técnica de Pomeroy.
El cirujano coloca una única ligadura de Dexon 2-0 ó Seda 2-0 alrededor de una
acodadura tubaria creada por él mientras el ayudante la tracciona. La acodadura luego se
secciona y entrega a la instrumentadora en calidad de muestra.
La instrumentadora debe guardar las muestras derecha e izquierda por separado,
ya que hay que identificar el lado del cual provienen. Se reintroduce la trompa seccionada
al interior de la cavidad abdominal. La trompa del lado opuesto se liga y se secciona de
la misma manera.
— Técnica de Irving.
El ayudante eleva la trompa con una pinza de Babcock mientras el cirujano la
liga en dos lugares empleando Dexon 0 ó 2-0. Se dejan largos los extremos de la sutura
proximal. Luego el cirujano extirpa un sector de trompa entre las dos ligaduras.
Con el bisturí se practica una pequeña incisión sobre la capa serosa del útero.
Con el extremo largo de la sutura proximal se enhebra una aguja redonda fina. A
continuación el cirujano toma con una pinza de disección el extremo seccionado de la
trompa y lo deposita en el interior del bolsillo que ha sido confeccionado en el útero
y lo asegura con uno o dos puntos de sutura. El otro extremo de la trompa puede
suturarse al interior del ligamento ancho del útero. Se realiza el mismo procedimiento
en la trompa del lado opuesto. Se cierra la herida en la forma habitual.
6.5. Extirpación de un quiste de ovario.
Consiste en la remoción de un quiste ubicado sobre la superficie del ovario. Los
quistes de ovario por lo general son benignos, pero se extirpan cuando causan dolor,
amenorrea o sangrado uterino anormal. Si un quiste grande se rompe en el interior del
abdomen puede dar lugar a un sangrado importante. El denominado quiste achocolatado
es causado por un cuadro de endometriosis y se lo llama de esta manera debido al espeso
líquido marrón que contiene. Este líquido en realidad es una acumulación de sangre vieja
del sangrado quístico proveniente del tejido endometroide que lo recubre.
Pasos principales:
1.Apertura abdominal.
2.Incisión del quiste en su base y extirpación.
3.Aproximación de los bordes del ovario.
4.Cierre de la herida.
142
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Descripción.
Se coloca a la paciente en posición de decúbito dorsal y se efectúa la preparación
y la colocación de los campos que corresponde para una incisión abdominal.
El cirujano ingresa en la cavidad abdominal a través de una incisión infraumbilical
que puede ser mediana, paramediana o Pfannenstiel. Se toma la trompa de Falopio con una
pinza de Babcock. Luego el ayudante eleva el ovario. Si el quiste puede ser “decorticado”,
como una nuez de su cáscara, el cirujano practica una pequeña incisión en su base.
Utilizando disección roma, el cirujano separa el quiste del ovario. Si el quiste se
encuentra firmemente adherido al ovario, el cirujano coloca dos pinzas Mayo a través de
la base del quiste, incide luego entre las dos pinzas y liga la base con sutura absorbible.
Una vez extirpado el quiste, el cirujano aproxima los bordes del ovario en el área donde
está adherido. La sutura del ovario se practica con Dexon 3-0 montado sobre una aguja
fina. La herida se cierra de forma habitual.
6.6. Apendicectomía incidental.
Tracciónese del apéndice hacia la incisión. Aíslese el mesenterio del apéndice, clámpese
con una pinza de Gemini y líguese con una sutura no absorbible de 3-0. A continuación,
secciónese. Si existen otros vasos, pueden pinzarse y ligarse cuidadosamente.
Colóquese una pinza recta en la base del apéndice, presiónese la base y ciérrese
la pinza a unos 5 mm. de la misma. Anúdese una sutura absorbible de 2-0 en la zona
presionada y extírpese el apéndice con un bisturí siguiendo el borde de la pinza recta.
Colóquese una sutura en bolsa de tabaco de sutura no absorbible de 4-0 alrededor
del pedículo del apéndice, tracciónese del pedículo con una pinza recta e inviértase al
interior del ciego. No debe traccionarse de la sutura del apéndice ya que podría aflojarse.
Anúdese la sutura en bolsa de tabaco para aproximar la serosa por encima del defecto.
Una vez se ha colocado el ciego en posición normal, examínese el mesenterio del apéndice
para descubrir la presencia de vasos sangrantes. En ocasiones la tensión impide el riego
sanguíneo del mesenterio, el cual reaparece una vez se ha eliminado la tensión ejercida
sobre el colon derecho y las arterias ileocecales.
Todos éstos procedimientos descritos pueden alterar el normal funcionamiento
intestinal, al igual que puede aparecer hemorragia, dónde las intervenciones de enfermería
se basarán en:
Estreñimiento:
-Controlar si se produce evacuación intestinal y características de la
misma.
-Administración de enemas por prescripción facultativa.
-Eliminación manual de heces.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
143
Íleo paralítico:
-Buscar signos de íleo paralítico.
-Realizar auscultación intestinal en busca de disminución o ausencia de
ruidos intestinales.
- Vigilar distensión abdominal.
Retención urinaria.
-Buscar signos y síntomas de retención urinaria (distensión vesical,
disminución de la diuresis, cefaleas, náuseas, escalofríos...).
-Realización de balance de ingesta/diuresis.
-Realización de analítica de orina y sangre para conocer el estado renal.
Hemorragia.
-Buscar signos y síntomas de hemorragia.
-Controlar la aparición de náuseas y vómitos.
-Control de constantes vitales (T.A. y pulso) que nos indican la presencia de shock.
7. CIRUGÍA OBSTÉTRICA
7.1. Parto vaginal operatorio.
7.1.1. Toma de decisiones.
Para valorar si está indicado practicar una técnica operatoria vaginal, el obstetra
debe tener en cuenta la historia prenatal de la paciente, sus antecedentes obstétricos y
el motivo que justifica su indicación, bien sea materno o fetal. Desde el punto de vista
mecánico, se debe atender a los siguientes puntos para garantizar la máxima seguridad
en la práctica del procedimiento.
•
•
•
144
Modelo de evolución de la dilatación cervical: una dilatación cervical que
progrese a un ritmo menor de 1 cm./h., puede ser signo de dinámica uterina
deficiente o bien reflejar la existencia de una desproporción cefalopélvica.
El obstetra debe revisar si se ha utilizado oxitocina y, en caso afirmativo,
durante cuánto tiempo, si se dispone de la anestesia adecuada, y si existe
sufrimiento fetal.
Palpación abdominal: se debe realizar meticulosamente y permite al
explorador localizar el dorso fetal y determinar qué proporción de la cabeza
es aún palpable por vía abdominal.
Exploración vaginal: se confirma en primer lugar la dilatación completa del
cuello. Se valora la capacidad pélvica en general y la del estrecho inferior.
Se debe prestar atención a la posible presencia de formación de tejidos
blandos en la pelvis que puede ser causa de obstrucción mecánica.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Una vez que el obstetra queda convencido de que no existe contraindicación para
la práctica de la técnica operatoria, tanto en lo que se refiere al fórceps como a la ventosa,
se aplica el instrumento a la cabeza fetal, tras lo cual es precisa otra nueva evaluación.
Al aplicar tracción, se comprueba el grado de descenso fetal; cualquier dificultad que
se encuentre debe alertar al obstetra ante la posibilidad de malposición de la cabeza,
tanto por una presentación occipitoposterior como por la existencia de estenosis pélvica
verdadera.
La mayor parte de las dificultades que aparecen en la práctica de un fórceps o
ventosa son atribuibles a una valoración errónea. Ello incluye la existencia no sospechada
de desproporción cefalopélvica, la falta de dilatación completa del cuello, la anestesia no
adecuada, la presencia de un anillo de constricción en el útero, una posición anómala de
la cabeza, un feto inusualmente grande o la existencia de una monstruosidad fetal no
diagnosticada. Es preciso mencionar que el riesgo de que se presenten dificultades en el
uso del fórceps es inversamente proporcional a la experiencia del obstetra.
El obstetra actual no debe considerar al segundo periodo del parto como el punto
de no retorno. La decisión de recurrir a la vía abdominal, tomada en el momento adecuado,
puede evitar muchos disgustos.
7.1.2. Bloqueo pudendo: técnica transvaginal.
Los nervios pudendos discurren por detrás de las espinas ciáticas, lateralmente a
los vasos pudendos, e inervan al elevador del ano desde su superficie inferior, así como a
otros músculos profundos y superficiales del periné. Los pudendos inervan asimismo la piel
del periné y la vulva, con la excepción de los dos tercios superiores de los labios mayores,
que son inervados por los nervios ilioinguinales (abdominogenitales menores). El bloqueo
pudendo bilateral es un método sencillo y efectivo para el alivio del dolor, para la práctica
de un fórceps tractor (no rotador), la extracción con ventosa y la aplicación de un fórceps
de cabeza ultima en la presentación de nalgas, cuando la paciente no ha sido sometida
con anterioridad a una anestesia epidural.
7.1.3. La ventosa obstétrica (vacuoextracción).
En todos los diferentes diseños ensayados para las copas, se ha pretendido como
mejora más significativa la capacidad de conseguir un vacío mantenido.
Los defensores de esta técnica alegan que no se precisa de instrumentos “que ocupan
espacio”, como las cucharas del fórceps, y que la tracción se realiza en la piel y no en las
estructuras óseas, como en el fórceps. Este tipo de parto asistido produce menos trauma en
los tejidos maternos. Sus detractores manifiestan que los que apoyan esta técnica carecen
de la habilidad necesaria para diagnosticar la posición de la cabeza fetal, son incapaces
de entender la mecánica del fórceps o de realizar una correcta aplicación de éste y, por
tanto, confían en que sea la arquitectura de la pelvis la que produzca los movimientos
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
145
cardinales y, en último término, la expulsión del feto. Es más, los detractores del uso de la
ventosa temen que se pierda la experiencia en el uso del fórceps. Es evidente, sin embargo,
que sólo tiene sentido perpetuar el uso de la técnica si se consiguen mejores resultados
con su utilización que con otras alternativas.
Está claro que el conseguir los mejores resultados con alguno de los métodos de
extracción fetal depende de la correcta selección de las pacientes y del entrenamiento
adecuado del obstetra en la técnica utilizada. En Estados Unidos y Gran Bretaña, el uso
de la ventosa ha sido aceptado con reservas; sin embargo, este instrumento se ha usado
con éxito en Europa y en distintos países en vías de desarrollo. Las complicaciones más
usuales con este instrumento son las laceraciones del cuero cabelludo y el cefalohematoma,
aunque bien es cierto que en la mayoría de las ocasiones estos accidentes son debidos a
una mala selección de los casos o al intento de conseguir el nacimiento por vía vaginal a
toda costa. Debe recordarse, no obstante, que el fórceps, usado en situaciones análogas,
produce idénticas complicaciones, por lo que la clave para minimizar la probabilidad de
traumatismo fetal se halla en la correcta selección de casos cualquiera que sea la modalidad
de parto operatorio.
Además de su uso como instrumento tractor en las posiciones occipitoanteriores,
la ventosa puede utilizarse con éxito para conseguir la rotación de la cabeza desde la
posición occipitoposterior hasta la occipitotransversa. El instrumento requiere la mínima
anestesia para ser aplicado e incluso se puede utilizar con anestesia local perineal. En
el caso del fórceps, sin embargo, la anestesia mínima requerida es el bloqueo pudendo
bilateral. Al aplicar tracción con la ventosa mientras la cabeza atraviesa la vulva, se dispone
de mayor control sobre la distensión perineal e incluso puede evitarse la episiotomía en
ciertos casos.
7.1.4. El fórceps.
Introducción.
El fórceps es un instrumento integrado por dos cucharas (o palas) diseñadas para
hacer presa en la cabeza fetal. Por tanto, la tracción aplicada se ejerce en su mayor parte
sobre el cráneo fetal. El instrumento ha sufrido grandes modificaciones desde el primitivo
diseño y hoy día existen numerosos tipos diferentes. Los textos clásicos clasifican el fórceps
según la altura de la cabeza en el momento de su aplicación y los dividen en fórceps altos,
medios y bajos. La práctica del fórceps alto está prescrita en la obstetricia actual y, por
tanto, no nos referiremos a ella de aquí en adelante.
Se considera que un fórceps es medio cuando el ecuador de la presentación (diámetro
biparietal en la presentación de vértice) se halla en el plano del estrecho superior y el
punto guía se halla a la altura de las espinas ilíacas o ligeramente debajo de ellas. Cuando
el ecuador de la presentación se encuentra a la altura de las espinas ilíacas o ligeramente
146
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
por debajo, el fórceps se incluye en la categoría de bajo. Algunos obstetras opinan que el
fórceps medio solo debería practicarse en presencia de un obstetra experimentado, tras
valorar cuidadosamente la posición de la cabeza. Cuando se presenta una bradicardia fetal
y no existe sospecha de desproporción cefalopélvica, el fórceps medio es un magnífico
procedimiento que resulta seguro en manos expertas. No obstante, es más traumático que
el fórceps bajo, puesto que la cabeza debe recorrer una distancia mayor en su descenso a lo
largo de la cavidad pélvica y, por tanto, la posición sobre la cabeza fetal se ejerce durante
más tiempo. Es recomendable tener en cuenta los pasos para la toma de decisiones descritos
con anterioridad, para asegurarse de que no se ha pasado por alto ningún factor.
Cada mitad de un fórceps está formada por tres partes: la cuchara, el mango y la
rama, lugar éste donde se articulan ambas mitades. Cada rama se cruza con la otra, para
unirse en una articulación de encaje. La articulación puede ser de diversos tipos: inglés,
francés o alemán, dependiendo de las características del mecanismo que mantiene unidas
las dos ramas. Este mecanismo puede, por ejemplo, incluir un tornillo o consistir en el
simple cruce de las ramas. Las cucharas poseen una curvatura, que debe adaptarse a la
forma de la cabeza fetal, denominada curvatura cefálica. La distancia máxima entre los
puntos más alejados de ambas cucharas no debe superar los 8 cm. De otra manera, éstas
podrían deslizarse sin hacer presa. El fórceps, visto de perfil, dispone de otra curva, que
imita a la curvatura anterógrada de la parte caudal del canal del parto; ésta se conoce como
curvatura pélvica. Las cucharas de la mayoría de los fórceps están fenestradas, permitiendo
la protrusión a través de su ventana del cuero cabelludo fetal, lo que produce una mejor
presa en la cabeza durante la tracción.
Los textos antiguos diferencian la “aplicación cefálica” de la “aplicación pélvica”.
Esta terminología ha quedado sin embargo obsoleta y no es utilizada hoy en día. El fórceps
no debe ser aplicado a ciegas jamás, ni siquiera para extraer un feto muerto, puesto que
los tejidos maternos pueden resultar gravemente dañados.
Fórceps bajo.
El segundo periodo puede prolongarse por fatiga materna, desproporción
cefalopélvica límite o por la abolición del deseo del pujo producido por una anestesia
epidural. Existen otras indicaciones para el uso del fórceps como medio de acortar el
periodo expulsivo, entre las que se incluyen: hipertensión materna, cardiopatía y punción
dural producidas por accidente durante la práctica de una anestesia epidural. Por otra
parte, también está indicada la aplicación del fórceps cuando aparece una bradicardia
fetal importante y la progresión de la cabeza es relativamente lenta. El primer paso a la
hora de tomar una decisión es excluir la presencia de contraindicaciones.
Cuando la posición de la cabeza es occipitoanterior, se puede utilizar cualquiera
de los siguientes modelos de fórceps: Rodees, Simpson, Neville-Barnes o Haig-Ferguson.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
147
Los dos últimos poseen un dispositivo de tracción axial para facilitar la extracción de la
cabeza situada en la excavación pélvica; la tracción en estos casos se dirige a lo largo del
eje de la pelvis (la línea que pasa por todos los planos pélvicos). En el caso, más habitual,
de la práctica de un fórceps bajo, éstos dos instrumentos son utilizados sin el tractor axial.
Excepto en lo que se refiere a la incorporación o no del dispositivo de tracción axial, los
cuatro fórceps mencionados son esencialmente similares: poseen curvatura cefálica y
pélvica y son apropiados para la práctica tanto del fórceps medio como del bajo; no son
adecuados para ser usados como instrumentos rotadores, puesto que producen un grado
importante de traumatismo tisular si se utilizan con este propósito.
Algunos obstetras utilizan el fórceps de Wrigley, de mango corto, pero los extremos
de las cucharas de este modelo se cierran de manera demasiado abrupta sobre los maxilares
fetales y desgarran la piel que los cubre, especialmente cuando la cabeza fetal está
moldeada, es preferible, por tanto, la utilización de este modelo de fórceps.
La posición de la cabeza debe valorarse meticulosamente. Si la posición es
occipitoanterior, las ramas articularán sin dificultad. En ocasiones, cuando existe una
posición occipitoposterior no diagnosticada, no se consigue la articulación de las ramas
sin esfuerzo. Cuando se aplica la primera tracción, al inicio de una contracción el obstetra
debe juzgar la situación, puesto que si no se consigue un descenso significativo de la
cabeza, ha de revisarse la idoneidad de la técnica. Cuando la cabeza se encuentra en
posición occipitoposterior, se consigue un avance muy escaso, aun cuando se traccione
enérgicamente.
Se anestesia a la paciente con un bloqueo pudendo bilateral, anestesia caudal o
epidural, o incluso anestesia general. Se comprueba la sensación táctil; se administra una dosis
suplementaria de anestesia local si se precisa. Se cateteriza la vejiga urinaria; esto último se
puede realizar por ejemplo, mientras se espera el inicio de la acción del bloqueo pudendo.
Rotación manual de la cabeza y extracción con fórceps.
Existe controversia en cuanto a las extensas lesiones que produce la práctica de
un fórceps de Kjellans rotador; estas lesiones pueden, no obstante, evitarse en gran parte
con una correcta selección de casos y una formación adecuada del obstetra. Algunos
especialistas tienen, sin embargo, opiniones extremas sobre este punto, lo que les ha llevado
a prescindir del fórceps de Kjelland en sus unidades y a adoptar, en sustitución de éste, la
técnica de rotación manual de la cabeza y extracción con fórceps. La teoría de que esta
maniobra produce menos lesiones fetales puede ser aceptada, en principio, a pesar de que
no existen estudios controlados de asignación aleatoria que muestren que esta técnica
sea superior que el fórceps o ventosa en casos seleccionados.
La posición de la cabeza debe valorarse cuidadosamente, como en el resto de
técnicas operatorias vaginales. La clave para realizar un diagnóstico certero de la posición
148
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
de la cabeza consiste en realizar una exploración abdominal previa, que en ocasiones es
omitida. La palpación abdominal ayuda a determinar la situación y presentación fetal que
aún es palpable por vía abdominal, sobre el reborde pélvico. Estos recursos resultan de gran
utilidad en el momento de interpretar los hallazgos de la exploración vaginal. Durante el
examen vaginal, en particular en los casos en los que se requiere la presencia del obstetra,
los puntos de referencia de la presentación suelen estar ocultos por la presencia de un
voluminoso tumor de parto o en cierto grado de asinclitismo, que puede incluso impedir
la localización de la sutura sagital. En estos casos resulta útil pasar dos dedos por el lado
de la cabeza fetal, intentando localizar la oreja. Esto nos puede ayudar a comprobar la
situación de la sutura sagital y, en ocasiones, la posición del occipucio.
Técnica.
La técnica de la rotación manual de la cabeza requiere que el obstetra introduzca su
mano en la vagina y haga presa en la cabeza fetal de tal manera que induzca su rotación.
Esta técnica se realiza tras vaciar la vejiga urinaria y practicar un bloqueo pudendo u
otro tipo de anestesia. Puesto que el movimiento de supinación del antebrazo permite
aplicar una fuerza mayor que el de pronación, la mano se coloca rodeando a la cabeza
fetal con el pulgar y el índice alrededor del occipucio. El obstetra utiliza su mano derecha
para corregir las posiciones occipito-ilíaca-derecha-posterior y occipito-ilíaca-transversa
mientras que, por el contrario, utiliza su mano izquierda para corregir las posiciones
occipito-ilíaca-izquierda-posterior y occipito-ilíaca-izquierda-transversa, de tal manera
que se emplee un movimiento de supinación para conseguir la rotación. Esta maniobra
debe practicarse en los intervalos entre contracciones. En ocasiones es preciso desencajar
la cabeza previamente, efectuando presión en sentido cefálico, antes de realizar el giro.
Al producirse el movimiento de rotación, el obstetra favorece este giro aplicando
presión simultáneamente con la otra mano sobre el hombro anterior, fomentando de esta
manera la rotación de todo el cuerpo fetal. Cuando se completa la maniobra, se practica una
extracción con fórceps medio, utilizando un fórceps de Simpson, Rodees, Haig-Ferguson o
Neville-Barnes. El procedimiento es exactamente el mismo que el descrito para el fórceps
bajo, con una excepción: la tracción debe dirigirse, inicialmente, en dirección más caudal,
hasta que la cabeza fetal alcanza el suelo pélvico, momento en el cual la tracción debe
curvarse hacia una dirección más craneal.
En ocasiones aisladas la rotación de la cabeza hasta la posición occipitoanterior
es difícil de conseguir y el obstetra, debido a la forma de la pelvis, solo puede obtener la
rotación a occipitoposterior. En estas situaciones puede ser una solución la aplicación del
fórceps con extracción en occipitoposterior (“cara al pubis”). Sin embargo, debido al daño
que este tipo de partos producen sobre los tejidos maternos, el procedimiento solo está
justificado cuando se cumplen las siguientes condiciones:
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
149
- Presencia de sufrimiento fetal.
-El obstetra carece de experiencia en la práctica de fórceps de Kjelland
rotador.
-Ausencia de indicios de desproporción cefalopélvica.
Debe recordarse que en la posición occipitoposterior es preciso aplicar tracciones
enérgicas, que a pesar de todo producen sólo un pequeño descenso de la cabeza, por lo que
con frecuencia se producen contusiones y laceraciones faciales. Los extensos desgarros en
los tejidos blandos maternos que se producen en estos partos, especialmente la extensión
de la episiotomía hacia el fondo de saco vaginal puede hacer preciso, incluso, el uso de
anestesia general para hacer posible su reparación.
Existe una modificación de la técnica, de la que es partidario el autor y que consiste
en lo siguiente: se utiliza siempre la mano derecha para rotar la cabeza. Al completar la
maniobra de rotación a la posición occipitoanterior, la mano permanece en la vagina para
guiar la cuchara del fórceps (rama izquierda), que una vez introducida contrarresta la
tendencia de la cabeza a invertir espontáneamente el giro. Si la posición es occipitoposterior
derecha, la mano se coloca en pronación, de tal manera que el índice y el pulgar se
mantengan arqueados alrededor del occipucio fetal y que, cuando se complete la rotación
en sentido horario, la mano se encuentre situada a la izquierda de la cabeza.
Si la posición es occipitoposterior izquierda, habrá de introducirse la mano derecha
en posición de supinación forzada, con el pulgar y el índice del obstetra arqueados alrededor
del occipucio y el resto de los dedos situados a la izquierda la cabeza. Cuando se concluye
el movimiento de rotación antihoraria, los dedos de la mano derecha quedarán apoyados
en la pared pélvica izquierda, por lo que podrán servir de guía para la cuchara izquierda
del fórceps.
La rotación manual de la cabeza debe practicarse en los intervalos entre contracciones,
aunque en algunos casos es preciso desencajar la cabeza previamente, efectuando presión
en sentido cefálico, antes de que se pueda llevar a cabo el giro.
Extracción con fórceps de Kjelland.
Cristian Kjelland (1871-1941) diseñó el fórceps que lleva su nombre, durante los
diez primeros años de su carrera como médico. El artículo en el que describe su fórceps fue
publicado en 1916. La introducción del uso de este fórceps dio pie a una gran controversia
y su papel en la práctica obstétrica estuvo, y está aún hoy en día, poco claro. Este fórceps
se diseñó para facilitar la extracción cefálica alta, ésto es, aquella en la que la cabeza se
halla a nivel del estrecho superior.
Kjelland observó que los fórceps rectos, como los de Chamberlain y Smellie permitían
practicar la rotación de la cabeza en la vagina, mientras que con otros modelos como los
de Neville-Barnes, Simpson y otros, esta rotación no era posible. El fórceps de Kjelland se
150
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
suele incluir en la categoría de fórceps rectos pero, en realidad, las cucharas se encuentran
en un plano algo inferior que el resto del instrumento, desde la articulación; este fórceps
posee, por tanto, una ligera curvatura pélvica que le permite realizar la extracción del feto
a lo largo del eje de la pelvis.
El instrumento se compone de dos palas o cucharas con mangos, unidos por sus
ramas. Estas se mantienen unidas por una articulación deslizante, lo que permite una mayor
movilidad del fórceps sin comprometer su estabilidad. Las cucharas, como en la mayoría de
los modelos de fórceps, son fenestradas y redondeadas, de tal forma que cuando los tejidos
blandos de la cabeza protruyen a través de éstas se consigue una presa más firme.
Al articular el fórceps, las cucharas convergen hacia sus ramas, de superficie plana.
Las ramas se conectan por medio de una articulación deslizante, cuyo resalte apunta en
dirección cefálica.
Las cucharas se continúan con los mangos, que disponen de dos pares de asideros
denominados proximales y distales. Estos se corresponden a los que se hallan más próximos
y más alejados del obstetra, respectivamente. Sobre cada uno de los asideros distales existe
un resalte que apunta en la misma dirección que el de la articulación. Estos resaltes sirven
de ayuda al obstetra para asegurarse de la dirección en la que se debe aplicar cada cuchara,
puesto que tanto éstos como el de la articulación deben mantenerse en la dirección del
occipucio.
Los asideros proximales facilitan la aplicación de fuerza rotacional sobre la cabeza
fetal, mientras que los distales sirven de puntos de tracción.
-
Posición transversa profunda de la cabeza.
·Aplicación directa de las cucharas.
·Aplicación por el método de “paseo de la cuchara”.
-Extracción del feto en posición occipitoposterior.
Se articula el fórceps con los resaltes apuntando en dirección caudal (hacia el suelo),
posición en la que las cucharas deben ser aplicadas a la cabeza del feto.
7.2. Cesárea.
La cesárea es una intervención obstétrica que interrumpe el curso del parto y, dejando
a un lado la vía natural de éste, consigue el nacimiento del feto a través del abdomen. Este
procedimiento, de uso restringido en otros tiempos a mujeres cuya vida estaba seriamente
amenazada por el embarazo o parto, ha visto ampliarse de manera constante su gama de
indicaciones durante los últimos cuarenta años. Estas indicaciones se pueden resumir en dos
grandes categorías: maternas y fetales. Entre las primeras se incluyen la estenosis pélvica,
tanto ósea como de partes blandas, fracaso de la dinámica (inercia uterina); y trastornos
metabólicos que podrían hacer del parto una experiencia arriesgada, como la diabetes y
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
151
otras enfermedades maternas como la preeclampsia grave. Entre las indicaciones fetales
destaca el diagnóstico de hipoxia o acidosis fetal; también se incluyen aquellos casos en los
que es de prever que se produzcan dificultades mecánicas para el paso del feto a través de
la pelvis, como por ejemplo cuando el feto es demasiado grande o pequeño, yace en una
presentación anómala con prolapso del cordón o presenta malformaciones. La indicación
para la práctica de una cesárea también puede ser resultado de factores que afectan tanto
a las madres como al feto, como la placenta previa.
La frecuencia de la cesárea se ha incrementado paso a paso durante los últimos
veinte años, a consecuencia de un aumento paralelo del número de inducciones de parto.
Esta operación ha sido indicada con tal frecuencia en ocasiones, que sus críticos la han
descrito como la panacea de la práctica obstétrica.
Entre otros factores que han colaborado a promover este aumento de frecuencia
está la creciente mejora de la seguridad del método, debido a la introducción de técnicas
anestésicas mejores y a la disponibilidad de antibióticos más eficaces. Este uso tan extendido
de la cesárea también ha sido inducido por el aumento de las querellas contra obstetras
por supuesta negligencia.
Sólo recientemente se ha conseguido evidencia epidemiológica de la relación que
existe entre muchas discapacidades mentales y físicas y los factores genéticos y ambientales
(prenatales en particulares). Estos estudios han sido capaces de demostrar también que la
mayoría de las discapacidades, mentales y físicas, que se diagnostican en la infancia, no
se asocian a factores adversos intraparto.
Cesárea segmentaria transversa.
La cesárea segmentaria transversa es el tipo de cesárea que se practica hoy en día
con mayor frecuencia, dejándose aparte la clásica cesárea corporal longitudinal, que se
reserva para los infrecuentes casos de feto en situación transversa, con membranas rotas
y líquido amniótico agotado por completo. La razón por la que se prefiere la técnica
segmentaria transversa es que conlleva un menor riesgo de dehiscencia de la cicatriz
durante las gestiones posteriores.
Existe otro tipo de cesárea que se practica sobre el segmento inferior: la cesárea
segmentaria longitudinal u operación de De Lee. Esta técnica constituye una alternativa
de gran utilidad para la extracción de los fetos pequeños, en particular en aquellos casos
en los que el feto se halla en presentación podálica y el segmento inferior es aún grueso.
Existen informes que demuestran que la incidencia de dehiscencia de la cicatriz uterina tras
una operación de De Lee es tan baja como la que se observa tras la cesárea segmentaria
transversa.
La anestesia utilizada para la práctica de una cesárea puede ser general o de
conducción; la anestesia de conducción puede ser epidural, espinal e incluso local, aunque
esta última es raramente utilizada en la práctica.
152
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Posición.
Se coloca un cojín en forma de cuña bajo el costado derecho de la paciente, para
evitar que el peso del útero grávido comprima la vena cava y produzca un síndrome
hipotensor.
Preparación.
Se evacua la vejiga por medio de su cateterización. Se limpia la piel de la pared
abdominal anterior con una solución antiséptica, como puede ser la clorhexidina alcohólica,
y se prepara el campo operatorio cubriendo a la paciente con paños.
Se practica una incisión transversa de unos 18-20 cm. en la piel con un bisturí, 4
cm. sobre la sínfisis del pubis, a lo largo del pliegue abdominal inferior.
Se incide el plano de grasa subcutánea hasta la fascia de los músculos rectos
anteriores del abdomen que se corta también con el bisturí a ambos lados de la línea
media.
Se prolonga lateralmente la incisión aponeurótica a ambos lados y se separan los
músculos rectos de la fascia que los cubre por medio de pinzas de disección sin dientes y
tijeras curvas. Se puede apreciar la vejiga urinaria.
Se abre el peritoneo realizando una incisión longitudinal de 1-2 cm. en la línea
media; la incisión se amplía con los dedos para evitar la cúpula vesical.
Se introduce una valva suprapúbica de Doyen para hacer visible la plica vesicouterina.
Se coloca una compresa a cada lado del útero para limitar el escape de líquido amniótico y
vérnix hacia la cavidad peritoneal. Se levanta la plica con disección y con tijeras se realiza
una incisión transversal. Se retiene la vejiga bajo la valva suprapúbica.
Se practica una incisión superficial con un bisturí a través del segmento uterino
inferior y se prolonga desgarrando con los dedos índices.
El cirujano introduce su mano derecha bajo la cabeza fetal, que se libera haciendo
palanca y se extrae a través de la herida uterina. Para realizar esta maniobra se retira la
valva suprapúbica. Se aspiran la boca y las fosas nasales del feto en cuanto sale la cabeza
y a continuación se extrae el resto (el ayudante presiona sobre el fondo uterino).
Cuando la cabeza del niño se encuentra alta se puede practicar la extracción con
fórceps.
Una vez pinzado el cordón con dos pinzas hemostáticas y seccionado, se entrega
al pediatra. En un parto gemelar se deberá prestar atención al poner al primer niño (o al
revés), dos pinzas rectas, y al 2º dos pinzas curvas para identificar cuál nació primero.
Se vuelve a introducir la valva.
Con dos pinzas de anillos se revisará y se extraerá la placenta que se entregará a
la enfermera circulante.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
153
La línea uterina que cierra mediante dos líneas de sutura continua de Vicryl nº 0 (a
preferencia del obstetra, debe ser absorbible) del ángulo izquierdo al derecho. La 2ª sutura
de derecha a izquierda.
Cuando el obstetra está satisfecho de la hemostasia, revisa los ovarios y repara la
incisión del peritoneo parietal (sutura absorbible) y la fascia de los rectos.
Se puede aproximar el tejido subcutáneo con sutura absorbible nº 00 y también
dejar un drenaje Redivac bajo fascia durante 24-48 horas.
La piel se cierra con grapas, Seda recta de nº 00 ó con sutura intradérmica de
material absorbible.
Resumen
La cirugía obstétrica y ginecológica comprende las estructuras del aparato
reproductor femenino. Los procedimientos se clasifican como abdominales o
vaginales.
En la anatomía quirúrgica ginecológica y obstétrica se distinguen:
·Órganos de reproducción internos.
·Genitales externos y estructuras asociadas.
La cirugía ginecológica puede ser:
- Cirugía ambulatoria.
·Cirugía ambulatoria de la vulva.
·Cirugía ambulatoria vaginal.
·Cirugía ambulatoria cervical.
·Cirugía ambulatoria uterina.
- Laparascopia.
- Cirugía vaginal.
·Dilatación y curetaje.
·Conización del cérvix.
·Aborto terapéutico.
·Vulvectomía.
·Reparación de una fístula vesicovaginal.
·Reparación de una fístula vesicovaginal.
·Cistocele y rectocele.
· Histerectomía vaginal.
·Histeroscopia.
154
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
Resumen
- Cirugía abdominal.
· Histerectomía abdominal total.
·Salpingo-oforectomía.
·Embarazo ectópico.
·Ligadura tubárica.
·Estirpación de un quiste de ovario.
·Apendicetomía incidental.
- Cirugía obstétrica.
· Parto vaginal operatorio.
·Cesárea.
·Cesárea segmentaria transversa.
BIBLIOGRAFÍA
Byron J. Masterson. Manual de cirugía ginecológica. Editorial JIMS. Barcelona. Pág.
1-13.
Farook Al-Azzawi. Parto y técnicas obstétricas. Editorial Wolfe Publishing. Ltd. Pág. 69110.
R. Blanco Sancho. Laparoscopia ginecológica. Editorial Doyma. Pág.- 1-11.
J. Gonzalez-Merlo. Ginecología. Editorial Salvat. Pag. 1-19.
Fuller J.R. Instrumentación quirúrgica. Principios y prácticas. Buenos Aires. Edición
Panamericana. Pág. 357-381.
atención de enfermería en instrumentación quirúrgica, cirugía ambulatoria...
Tema 5. Instrumentación en cirugía ginecológica y obstétrica
155