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Introducción
Oclusión
El estudio de la oclusión en humanos ha producido
contribuciones extensas a la literatura dental. Los
clínicos frecuentemente tienen sus propias opiniones
acerca de las filosofías oclusales, sin embargo, mientras exista una base científica tras la mayoría de los
trabajos sobre oclusión, habrá muchas áreas donde
continuará existiendo la controversia. Kahn (1964)
indicó que la controversia en torno a la oclusión no
puede resolverse por tres razones. En primer lugar,
porque gran parte del conocimiento está basado en
la información empírica y no científica. En segundo
lugar, puesto que el órgano bucal presenta una gran
tolerancia o sus límites fisiológicos superiores e inferiores son tan amplios sobre el hecho de que cierto
concepto falla en una boca específica, no significa
que vaya a fallar en todas las bocas. En tercer lugar,
porque existe una gran variabilidad entre cada
odontólogo y los estándares que utilizan para evaluar
las restauraciones acabadas. Kahn sugirió que debido a que “no existe una única respuesta a los problemas oclusales, el odontólogo debe utilizar la filosofía que mejor funcione en sus propias manos y al
mismo tiempo sea la más beneficiosa, o mejor aún,
que cause el menor daño al paciente” (Kahn, 1964).
El estudio de la oclusión y la patología oclusal
en los dientes naturales es complejo, y cuando el
manejo de las restauraciones fijas y removibles también son consideradas, entonces las controversias se
tornan mayores (Pameijer, 1983; Henderson, 2004).
Durante los últimos 20 años la introducción de los
implantes dentales ha complicado más las discusiones (Taylor y col., 2005).
Para muchos pacientes con hipodoncia leve, los
principios oclusales pueden ser fáciles de aplicar.
Conforme aumenta la severidad de la hipodoncia,
dependiendo del tipo de restauración colocada para
el recontorneado o el reemplazo de los dientes, un
cierto compromiso de los principios oclusales es
inevitable. Algunos pacientes pueden presentar alteraciones oclusales con una ausencia de la guía
anterior, carencia de soporte posterior, o mordidas
abiertas. El tratamiento está dirigido a proporcionar
una oclusión estética y duradera, la meta de la ortodoncia es la “creación de la mejor relación oclusal
posible en el marco de una estética facial aceptable
y estabilidad de los resultados” (Proffit y col., 2007).
Para los pacientes con hipodoncia se requiere invariablemente de un abordaje multidisciplinario y algo
de ingenio por parte de los clínicos (Goodman y col.,
Oclusión 61
1994; Hobkirk y col., 1994, 2006; Bergendal y col., 1996;
Hobson y col., 2003; Nunn y col., 2003; Bishop y col.,
2006, 2007a, 2007b; Worsaae y col., 2007; Nohl y col.,
2008; Shafi y col., 2008).
Principios de la oclusión
(filosofías de la oclusión)
Oclusión ideal y normal
Los ortodoncistas y prostodoncistas tienen diferentes conceptos acerca de la naturaleza de una oclusión
ideal. Los ortodoncistas comparan una oclusión ideal
con una oclusión normal y las maloclusiones, mientras que los prostodoncistas tienden a considerar la
oclusión ideal en relación a una oclusión balanceada.
En términos ortodónticos, una oclusión ideal es un
concepto teórico basado en la morfología de los
dientes. Puede ser descrito con precisión y se utiliza
como estándar para juzgar las demás oclusiones. La
definición de “oclusión normal” admite las variaciones menores de lo ideal, que son estética y funcionalmente aceptables. Por consiguiente, una maloclusión representa una serie de condiciones, que pueden
desviarse de lo ideal.
Desde 1802, Duval (citado en Dewey y Anderson,
1948) expresó que los dientes inferiores deben estar
dispuestos correctamente en forma contigua con
los dientes del maxilar superior. White desarrolló
este principio en 1850, cuando consideró que el
primer molar permanente era el diente más importante en el arco, organizado dentro de la dotación
de dientes en los arcos dentales (citados en Dewey
y Anderson, 1948). En 1899, Angle presentó su
clasificación de la maloclusión, afirmando que
para que exista una oclusión ideal, la cúspide mesiobucal del primer molar superior debe ocluir con
el surco bucal del primer molar inferior. Los dientes
anteriores y posteriores tienen que conformarse con
esta disposición de una manera similar y, además,
los incisivos superiores deben “sobresalir” a los
incisivos inferiores por aproximadamente un tercio
de la longitud de coronal. Esta relación fue denominada oclusión Clase I de Angle. Cuando los
molares inferiores presentan una disposición más
distal con respecto al arco maxilar, esta maloclusión
se denominada posnormal o Clase II, y si existe una
relación de mesialización la oclusión es denominada prenormal o Clase III. Angle reconoció más
adelante la importancia de los factores oclusales
para la estabilidad después del tratamiento ortodóntico (Angle, 1907).
Hellman (1921) describió una oclusión ideal más
preceptiva en virtud del cual la disposición de los
dientes proporcionaría 138 contactos oclusales en la
dentición completa del adulto con 32 dientes. También
era importante que hubiera contactos proximales
precisos en cada arco dental. Consideraba que solamente si estaban presentes todos estos contactos
existiría la eficacia masticatoria (Hellman, 1921).
Beyron (1964) estudió las oclusiones entre los aborígenes y, en contraste con el pensamiento actual,
observó que no había contacto oclusal entre los incisivos en la posición de intercuspidación en esta
población. Andrews estudió las oclusiones de los
pacientes sin ortodoncia con la ayuda de los modelos de estudio para desarrollar finalmente sus “seis
llaves para una oclusión normal” (Andrews, 1972).
Las seis llaves son:
• Relaciones interarco
• Angulación de la corona (inclinación dental)
• Inclinación de la corona (torque dental)
•Rotaciones
• Contactos estrechos
• Curva de Spee
Relaciones interarco
• La cúspide mesiobucal del primer molar superior
permanente debe ocluir en el surco entre las
cúspides bucales mesial y central del primer
molar inferior permanente.
• El reborde marginal distal del primer molar superior permanente debe ocluir con el reborde
marginal mesial del segundo molar inferior
permanente.
• La cúspide mesiopalatina del primer molar superior debe ocluir en la fosa central del primer
molar inferior.
• Las cúspides bucales de los premolares superiores deben tener una relación cúspide-tronera con
los premolares inferiores.
• Las cúspides palatinas de los premolares superiores deben tener una relación cúspide-fosa con
los premolares inferiores.
• El canino superior debe tener una relación cúspide-tronera con el canino y el primer premolar
inferior. La punta de su cúspide debe estar levemente mesial a la tronera.
62 Hipodoncia: Un abordaje para el manejo en equipo
• Los incisivos superiores deben superponerse a
los incisivos inferiores.
• Las líneas medias de los arcos deben ser coincidentes.
Angulación de la corona (inclinación dental)
• La porción gingival del eje largo de todas las coronas debe estar más distal que la porción incisal.
• El grado de inclinación de la corona varía con
cada diente pero es constante dentro de un tipo
específico.
Inclinación de la corona (torque dental)
• Para los incisivos superiores, la porción incisal
de las coronas y la superficie labial deben encontrarse labial a la porción gingival. Para el resto
de las coronas la porción oclusal de la superficie
bucal o labial está palatina o lingual con respecto a la porción gingival.
• La inclinación lingual de la corona debe ser ligeramente más pronunciada en los molares que en
los caninos y premolares.
• La inclinación lingual de las coronas posteroinferiores debe aumentar progresivamente.
Figura 5.1 Oclusión Clase I ideal de los dientes anteriores.
Rotaciones
• Ningún diente debe presentar rotaciones.
Contactos estrechos
• En ausencia de discrepancias sobre el tamaño de
los dientes todos los puntos de contacto deben
ser estrechos, sin diastemas.
Curva de Spee
• El plano de oclusión debe ser llano o con una
curva de Spee muy leve (menos de 1,5 mm en
profundidad).
Con las seis llaves presentes, se consideraba que
una oclusión estática ideal debería dar lugar a la
función ideal (Andrews, 1976; Roth, 1976a) (Figuras
5.1-5.3). Roth (1976a) utilizó un pantógrafo para
registrar y montar los modelos de una gran cantidad
de pacientes, después del tratamiento ortodóntico
en un articulador semiajustable. Llegó a la conclusión
que el concepto de la producción de una oclusión
ortodóntica ideal para alcanzar el cierre en relación
céntrica y una oclusión mutuamente protegida con
la eliminación de las interferencias, se aproximaba
mucho al concepto de las seis llaves de Andrews de
Figura 5.2 Oclusión ideal, que muestra la excursión del lado de
trabajo izquierdo en donde se aprecia la guía canina y la desoclusión posterior.
Figura 5.3 Oclusión ideal, que muestra la desoclusión posterior
derecho durante la excursión del lado de trabajo izquierdo.
Oclusión 63
la oclusión estática (Roth, 1976a). En contraste con
esto, otros han sugerido que no hay relación entre la
oclusión estática y la oclusión funcional (Tipton y
Rinchuse, 1991; Lauret y Le Gall, 1996; Al-Nimri y
col., 2010). Estos autores pensaron que había una
tendencia para que la oclusión sea balanceada, en
vez de una oclusión mutuamente protegida y funcional. Se ha sugerido que la meta de lograr una
oclusión perfecta es poco realista (Howat, 1993; Clark
y Evans, 2001) y se acepta generalmente que la función satisfactoria es posible con una oclusión estática inferior a la ideal (Rinchuse y Sassouni, 1982;
Vlachos, 1995) (Figuras 5.1-5.3).
Oclusión balanceada y oclusión ideal
Para asistir al lector, las definiciones de los diversos
términos oclusales, muchos de los cuales han cambiado
con el tiempo, se encuentran incluidos en el glosario.
En la odontología restauradora y prostodóntica,
se ha hecho un mayor hincapié en la oclusión dinámica. Se reconoce la importancia de una oclusión
estática ideal o normal para la estabilidad oclusal,
en virtud del cual los contactos oclusales e interproximales evitará los movimientos dentales adversos,
dejando los dientes en posiciones más estables. La
llamada oclusión céntrica (OC) o posición de intercuspidación (PIC) ha sido utilizada a menudo indistintamente. Proffit y col. (2007) describió la PIC como
“la posición de oclusión con los dientes en la máxima
intercuspidación independientemente de la posición
condilar” (Crawford, 1999). Se ha sugerido que la
oclusión dental debe estar en armonía con la posición
condilar óptima, conocida como la posición de contacto retrusivo (PCR) o relación céntrica (RC) (Shillingburg y col., 1997).
La posición de contacto retrusivo (RCP) ha sido
definida como “la relación de la mandíbula con
respecto al maxilar, cuando los cóndilos están en su
posición más posterior en la cavidad glenoidea a
partir de la cual el movimiento lateral no forzado
puede realizarse en la dimensión vertical de oclusión
normal del individuo”. Sin embargo, esta definición
ha sido modificada por una cantidad de autores.
Lauritzen (1974) pensó que la posición de contacto
retrusivo ocurría en la “relación terminal de bisagra”
y que la posición terminal de bisagra interoclusal
representaba la máxima intercuspidación con la
mandíbula en su posición más posterior. En contraste, Celenza y Nasedkin (1978) sugirieron que la PCR
era “la posición fisiológica más anterior y superior
de los cóndilos en las vertientes de la eminencia
articular, permitida por las estructuras limítrofes de
la articulación temporomandibular (ATM) en el nivel
establecido de la dimensión vertical”. Dawson (1974)
propuso que la PCR debe coincidir con la máxima
intercuspidación de los dientes (PIC). Consideraba
que este esquema oclusal promueve la función neuromuscular óptima, aunque más adelante cambió su
punto de vista, indicando que la PCR no era una
posición asociada comúnmente con la máxima intercuspidación (Dawson, 1979). Esto sería más concordante con el trabajo de Posselt (1952) que habían
demostrado que 96% de los individuos tenían discrepancia entre la PCR y la PIC.
Las filosofías oclusales se han desarrollado durante los últimos 100 años como resultado de la investigación sobre el tema, y también la necesidad de
tratar a los pacientes con prótesis removibles o fijas.
Los detalles de estas filosofías pueden encontrarse
en un número de textos sobre oclusión, así como en
los artículos sobre el tema (Pameijer, 1983; Becker y
Kaiser, 1993). Antes de los años 1930 existía la creencia general que una oclusión balanceada bilateral en
los movimientos excéntricos, era esencial para la
mayoría de los tratamientos dentales, basado en los
conceptos empleados en el tratamiento de los pacientes con prótesis totales. En los años 30-40 subsecuentes se vieron una cantidad de investigaciones
considerable en los movimientos mandibulares, las
posiciones condilares y los contactos oclusales, a
medida que el uso de los articuladores dentales se
tornaron más sofisticado. Los trazados pantográficos
permitieron la medición exacta de las posiciones
condilares y los movimientos bordeantes de la mandíbula. De este trabajo, los tres conceptos de oclusión
conocidos fueron desarrollados:
1. Oclusión balanceada bilateral: durante los movimientos de excursión los dientes posteriores
tanto del lado de trabajo como en el lado de balance están en contacto. Este tipo de oclusión es
procurado para las prótesis totales (Figura 5.4) y
fue incorporado en el trabajo inicial de Monson
(1921) que trató de lograr el contacto de todos los
dientes opuestos en todas las posiciones de la
mandíbula. El concepto tras esta creencia era que
todas las fuerzas oclusales serían distribuidas
uniformemente por todo el arco dental. Sin embargo, actualmente se conoce que constituye un
estado anormal para la dentición natural, puesto