Aproximación a la comprensión psicoanalítica de los delirios
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Aproximación a la comprensión psicoanalítica de los delirios Consecuencias técnicas de este estudio * Luis A. Allegro A. Definición y descripción somera de los delirios Dice K. Jaspers (1955, p. 116) que "el delirio fue en todos los tiempos algo así como el fenómeno fundamental de la locura; delirante y enfermo mental eran una misma cosa". El delirio constituye un problema básico de la psicopatología. Es tan vasto el tema que no puede ser resuelto en una definición. Agrega Jaspers que, según su enfoque fenomenológico, "el vivenciar dentro del cual tiene lugar el delirio es la experiencia y el pensamiento de la realidad". El delirio se comunica en juicios. Sólo donde se piensa y juzga puede surgir un delirio. Se llaman ideas delirantes a aquellas que están contenidas en juicios que están falseados por razones patológicas. La concatenación de ideas forma el pensamiento y cuando éstas son delirantes constituyen el pensamiento delirante. Las ideas delirantes tienen para el enfermo una extraordinaria convicción, cosa que le provoca una certeza subjetiva notable, y no son influibles por la experiencia. H. Ey (1969, p. 124) estudia la definición del delirio en el artículo sobre "Semiología de la alienación de la persona (el yo psicótico o delirante)", de tal modo que junta los conceptos de "alienación", "psicosis" y "delirio" en un mismo capítulo, mostrándolos como si fueran sinónimos. Dice que "si se entiende por alienación una radical modificación de las relaciones del individuo con la realidad, puede decirse que lo que así se designa es el delirio bajo la forma, no de las experiencias delirantes y alucinatorias [... ] sino de creencias inamovibles, de ideas delirantes, término que se aplica en rigor a esta forma de alienación". (Los destacados son de H. Ey.) En una llamada al pie de página, Ey aclara que denomina Delirio con * Dirección: Avda. del Libertador 2418, 19, (1425) Capital Federal, R. Argentina. 1048 Luis A. Allegro mayúscula al "delirio que compromete a toda la personalidad" para distinguirlo de la experiencia delirante tdelirium) que no provoca modificación de la personalidad. Lo que desarrolla H. Ey es interesante desde dos puntos de vista: 1] porque agrupa los conceptos de alienación, psicosis y delirio en un todo, y 2] porque subraya que el delirio no sólo es un juicio falseado de la realidad sino que además dicho juicio se torna una verdadera creencia para el paciente, y por lo tanto la misma influye en todo su comportamiento: el delirante vive para su delirio. Para O. Fenichel (1957, p. 546) los delirios "son juicios equivocados de la realidad, que se basan en la proyección". Tienen una estructura similar a la de las alucinaciones y como ellas, cumplen la función de realización de deseos aunque generalmente son penosos o atemorizantes. Constituyen un verdadero intento de remplazar las partes perdidas de la realidad. Pueden contener elementos de una realidad repudiada. Son a la vez parte de los impulsos rechazados que regresan junto con exigencias proyectadas del superyó. Esto es típico del delirio de persecución, que es el que ha sido estudiado más a fondo. Formación de los delirios La concatenación de ideas delirantes va a formar el pensamiento delirante. A su vez las ideas delirantes pueden ser la resultante de percepciones delirantes, de intuiciones, delirantes, de fantasías delirantes o de interpretaciones delirantes. Estas constituyen los "mecanismos de formación" del delirio. Si los estudiamos podemos ver que ellos se apoyan en fuentes de información que provienen de la realidad exterior o de la interior. Cuando la falla de la información proviene del exterior, las alteraciones resultantes son las percepciones delirantes, que pueden estar constituidas por ilusiones o alucinaciones. Ellas constituyen alteraciones de las percepciones sensoriales. Por ejemplo en el caso de las alucinaciones, las auditivas corresponden al sentido del oído, las ópticas o visuales, al de la vista, etc. Según los órganos de los sentidos que intervienen, las alucinaciones pueden ser clasificadas en auditivas (que son las más frecuentes), ópticas, olfatorias, cenestésicas, etc. Las ilusiones también pueden intervenir y se clasifican igual que las alucinaciones. Cuando la falla proviene del interior, es la subjetividad la que está comprometida. Entonces tenemos las intuiciones delirantes, las fantasías delirantes y las interpretaciones delirantes. Cada una de estas perturbaciones producirá una forma clínica de delirio. Así las percepciones delirantes originarán el delirio alucinatorio; las intuiciones,junto con las fantasías delirantes, el delirio de imaginación, y las intuiciones, junto con las interpretaciones delirantes, darán el delirio de interpretación. A estos mecanismos productores de delirio, tenemos que agregar uno que tiene mucha importancia tanto en la patología comoen la teorización Aproximación a la comprensión psicoanalüica de los delirios 1049 psicoanalítica y que expondré más adelante. Hemos visto que los delirios surgen porque hay una alteración de la lectura de la realidad: o bien porque falla la información (en el caso de las alucinaciones o ilusiones), o bien porque falla la subjetividad (intuiciones, interpretaciones, etc.). Esta lectura puede tornarse delirante cuando falla la instancia encargada de hacer la comparación y la discriminación entre la realidad externa y la realidad interna: esto ocurre cuando hay una obnubilación de la conciencia (que algunos autores describen como "obnubilación del senserio"). En este caso hay confusión entre las percepciones reales (imágenes sensoriales), las alucinaciones (percepciones delirantes) y las representaciones (imágenes mnémicas) y no hay discriminación entre ellas. El fenómeno que se produce puede ser comparado, por su estructura, al fenómeno onírico, y esto le da el nombre de "delirio onírico". Formas clínicas Podemos distinguir varias formas clínicas: 1. El delirio onírico. Es el que más se aproxima en su forma al fenómeno onírico. Se presenta en las intoxicaciones exógenas agudas (como el alcoholismo agudo o embriaguez) o endógenas agudas (como en los cuadros febriles, intoxicaciones urémicas, etc.). Psicoanalíticamente se puede interpretar como producido por la emergencia rápida de la parte psicótica (Bion, 1957; Bleger, 1967). Clínicamente se manifiesta una obnubilación de la conciencia que provoca confusión mental, la cual produce un borramiento de los límites entre el yo y el no-yo, entre el mundo interno y el mundo externo. Puede llegar a haber un trastorno de la orientación témpora-espacial: no saben dónde se encuentran ni qué día es y si la confusión es profunda llegan a ignorar las partes de su cuerpo y de su identidad. El delirio es como si fuera un sueño que se produce despierto: en su contenido se mezclan alucinaciones con representaciones imaginarias y percepciones de la realidad por una parte, y por la otra, percepciones de la actualidad con imágenes mnémicas y recuerdos del pasado. Este tipo de delirio puede verse en algunos cuadros histéricos. 2. El delirio imaginativo. Es propio de los cuadros histéricos que evolucionan hacia la psicosis y de aquellos enfermos predispuestos a la mitomanía, a la fabulación y al mentismo patológico. Se produce a consecuencia de una exaltación patológica de la imaginación y de la fantasía. El ejemplo más claro es el delirio imaginativo de Dupré. La imaginación está tan aumentada que estos pacientes, a partir de ciertas percepciones o situaciones realmente vividas, "imaginan" una serie de acontecimientos totalmente irreales. Por ejemplo: una paciente deliró con el personaje de una película que la había impactado mucho, diciendo que dicho personaje, además de haber actuado en la película para ella -para que ella reparara en él- también se le presentaba 1050 Luis A. Allegro cuando ella estaba en sus momentos más íntimos. Los delirios eróticos y los místicos son característicos de esta patología. En la descripción de Anna O. efectuada por Breuer aparecen, en algunos momentos psicóticos, manifestaciones de este tipo de delirio. 3. El delirio alucinatorio. La presencia de alucinaciones es muy frecuente en los delirios: es raro que se presente uno con una ausencia total de ellas. Pero en el delirio alucinatorio, las alucinaciones constituyen la fuente de percepciones (sin objeto externo) sobre la que se construye el delirio. Quizás el ejemplo más claro sea el delirium tremens que se presenta en los cuadros de alcoholismo crónico. En los enfermos esquizofrénicos, en los histéricos y en las psicosis epilépticas se ven con más frecuencia. 4. El delirio interpretativo.-Aquí lo que falla es sólo la función interpretativa. El juicio de la realidad está alterado porque el pensamiento ha sido elaborado sobre la base de interpretaciones erróneas. El caso típico es el de la paranoia. No hay alucinaciones y corresponde a los delirios no alucinatorios que pueden sistematizarse si se cronifican. Conclusiones preliminares: la analogía entre los delirios y los sueños Permítame el lector efectuar una síntesis sinóptica de lo que he expuesto hasta aquí, que nos brindará los elementos de lo que teorizare en adelante: 1. Por lo que dice K. Jaspers, el delirio es un problema básico de la y es reconocido como fenómeno fundamental de la locura. Subraya el carácter que adopta la convicción en el delirio. Esto nos compromete a darle importancia a este fenómeno. 2. H. Ey junta los conceptos de alienación, psicosis y delirio. Lo enfatiza como una patología de la creencia, ampliando lo que Jaspers había dicho de la convicción. Además distingue el "Delirio" como proceso de desarrollo de la personalidad, del "delirium" como experiencia que puede ser única y singular. 3. Para O. Fenichel, los delirios sonjuicios equivocados de la realidad que se basan en proyecciones y que tienen una estructura similar a las de las alucinaciones y comoellas cumplen la función de realización de psicopatologia deseos. 4. Se conocen varios mecanismos generadores de delirios, entre los cuales merece una mención especial la "obnubilación de la conciencia" qUE}origina el delirio onírico. 5. Este presenta una gran similitud en su estructura con el fenómeno onírico estudiado por Freud. Aproximacián a la comprensián psicoanalítica de los delirios 1051 6. Esta comparación con el fenómeno onírico puede ser extendida a todos los delirios. De este modo se amplía el concepto de Ferenczi -que señalé en el punto 3- ya que además de ser estructuralmente como las alucinaciones y de funcionar como una realización de deseos, podemos agregar que los delirios, así como los sueños, contienen "persanajes" (sujetos y objetos) y "argumento". Llegamos así a la tesis central de este trabajo, que es la siguiente: una comprensión psicoanalítica de los delirios nos lleva a pensar que poseen la misma estructura de los sueños. " Algunos autores al referirse al delirio hablan de "ideas delirantes", otros hablan de "pensamiento delirante" ya que el pensamiento está formado por una secuencia de ideas. En síntesis podemos decir que: el delirio es una alteración del pensamiento: 1. que es el fenómeno fundamental de la psicosis; 2. que es un problema básico de la psicopatología; 3. que está formado por juicios equivocados de la realidad, y 4. que dinámicamente, el delirar puede ser comparado con el soñar. B. Estudio psicoanalítico propiamente dicho de los delirios 1. Justificación del enfoque psicoanalítico de los delirios La psiquiatría descriptiva ha estudiado el tema de los delirios aportando un buen conocimiento de los mismos en cuanto a su descripción fenoménica. Esto nos ayuda mucho a conocer y diagnosticar a los delirios, pero no es suficiente para lograr una comprensión más profunda y por lo tanto un mejor abordaje terapeútico. En cambio el psicoanálisis busca fundamentalmente responder a los interrogantes "por qué" y "para qué" de todo fenómeno psicopatológico en general, y por lo tanto también de los delirios en particular. Para que un estudio del delirio pueda ser considerado psicoanalítico debe tener en cuenta, por lo menos las siguientes premisas: 1] la naturaleza inconsciente de los procesos productores del delirio; 2] que dichos procesos intervengan en la estructuración del mismo, y 3] que el delirio cumpla una función al servicio de lo 'inconsciente. Dicha función posee dos sentidos: a] uno es motivacional y debe responder a la pregunta "¿por qué?" y b] el otro es teleológico y debe responder a la pregunta "¿para qué?" 2. Estructura del delirio Desde un punto de vista psicoanalítico se puede comparar el delirio al soñar, o sea al fenómeno onírico: se puede definir al sueño como un delirio que se produce durante el dormir y viceversa, al delirio como un soñar durante la vigilia. Luis A. Allegro 1052 Efectivamente hay una amplia similaridad entre el sueño y el delirio de tal modo que se puede establecer una franca analogía entre los mismos. La diferencia entre ambos es que el sueño se produce durante el dormir y es un fenómeno reversible que desaparece en la vigilia; en cambio el delirio se produce durante la vigilia y es signo de patología. El grado de reversibilidad está directamente relacionado con la seriedad de la patología que está en juego de modo que llega a ser irreversible en los casos extremos. Para una comprensión profunda de los delirios, lo que se dice del soñar se puede aplicar al delirar. Por lo tanto todo lo que estudió S. Freud en La interpretación de los sueños (1900) puede ser transportado a la comprensión de los delirios. Veamos: 1. El delirio -lo mismo que el sueño- representa la realización de un deseo. Este punto fue muy estudiado por Freud en el caso Schreber refiriéndose a los deseos homosexuales inconscientes de éste. 11. Este deseo es conflictivo por ser superyoicamente inaceptable (Fenichel,1957). 111. Extendiendo lo que postuló A. Garma respecto de los sueños, el conflicto contenido en el delirio es de carácter traumático. IV. La deformación delirante cumple la misma función de la deformación onírica: enmascarar los deseos inconscientes tornándolos irreconocibles. En consecuencia en los delirios podemos distinguir un contenido manifiesto y uno latente. V. En cuanto al material y a las fuentes de los delirios, tenemos que: al el delirio prefiere las impresiones que han quedado de las situaciones que han sido significativas en la vida del sujeto -especialmente las traumáticas- o aquellas que han desempeñado una importancia particular. El sueño, en cambio, prefiere las impresiones de los días inmediatos anteriores. Sin embargo, en los delirios oníricos podemos encontrar material perteneciente a los sucesos recientes. b] El delirio efectúa una selección conforme a la importancia que el mismo sujeto atribuye -según su distorsión catatímica- a los elementos y acontecimientos acordes con el tema central del delirio. el Las más tempranas impresiones infantiles pueden ser de mucha importancia en la integración del material del delirio. 3. Otras correlaciones entre sueño y delirio Se pueden establecer relaciones entre el material de los delirios con otros items que Freud estudió en los sueños. al Lo reciente y lo indiferente en el delirio. Freud señala que en todo sueño pueden encontrarse relaciones con los acontecimientos del día inmediatamente anterior. En los delirios, acontecimientos recientes y relativamente indiferentes pueden estar francamente relacionados con los mismos y ser desencadenantes de crisis delirantes. Aproximación a la comprensión psicoanalüica de los delirios 1053 bl Lo infantil como fuente del delirio. En los delirios, lo infantil adquiere una particular relevancia. Esto se ve especialmente en relación con el narcisismo propio de todos los delirios en los que el sujeto intenta revivir las etapas de su infancia en las que el narcisismo revestía una significación importante. El delirante -tal como el niño- se siente el centro de su universo y tiene la vivencia de que todos están directa o indirectamente girando alrededor de él. c] Las fuentes somáticas del delirio. No es infrecuente ver que ciertas estimulaciones corporales --como puede ser el dolor de una víscerason atribuidas delirantemente a la acción del perseguidor. Estas vivencias pueden ser temporarias o no; cuando se instalan permanentemente pueden llegar a configurar un delirio hipocondríaco. d]La elaboración delirante. La elaboración del delirio sigue las mismas pautas de la elaboración onírica. Esto significa que está en íntima relación con el proceso primario constituyendo una clara expresión de éste y se guía por los mismos principios. También intervienen los mismos mecanismos: condensación, desplazamiento, simbolización, etc. 4. Función dinámica del delirio Desde un punto de vista psicoanalítico, el delirio cumple dos funciones: al como defensa, y b] como vínculo. a] El delirio como defensa: la defensa delirante. El delirio -así como también las alucinaciones- cumple una importante función de defensa. En el caso de las alucinaciones se conoce muy bien el ejemplo del explorador del desierto que, estando sediendo, alucina ver un oasis donde no hay más que médanos y arena. S. Freud estudió que el niño en sus estadios más tempranos puede encontrar gratificaciones mediante la alucinación del elemento gratificador. Cuando el yo se ve debilitado, por causas tóxicas o emocionales, en su capacidad para discriminar el mundo interno del externo, se produce una distorsión catatímica de la percepción de la realidad externa y ésta se torna amenazadora y persecutoria para el sujeto. En estas condiciones puede producirse un cumplimiento alucinatorio de deseos. Una de las consecuencias de esto se da en el fenómeno de la negación de realidades desagradables. Los delirios son formas de defensa y de protección del yo ante una realidad angustiosa. S. Freud estudió que los delirios, como el de Schreber, cumplen una función de defensa frente a la homosexualidad rechazada. Clínicamente puede verse el pasaje de una defensa obsesiva -en pacientes que temen ser contaminados por la suciedad o por gérmenes patógenos- cuando aquella idea obsesiva se transforma en la idea delirante de ser envenenado o atacado de otra manera. Cuando los rituales obsesivos pierden eficacia en su función de anulación, entonces la idea obsesiva puede convertirse en una idea delirante. La función defensiva del delirio puede verse con claridad en la proyección de la culpa que hace el delirante. La fórmula es: "la culpa es tuya y 1054 Luis A Allegro no mía; por lo tanto, no yo sino tú eres el responsable ..." Al delirante le produce un gran alivio endosarle a otro la culpa y la responsabilidad. Cuando analizamos detenidamente este comportamiento vemos claramente en el delirante una formación fuerte y severa del superyó que se traduce por una conciencia moral excesivamente sadomasoquista. Esto explica la gran hostilidad que acompaña a estos cuadros. bl El delirio como vínculo: la restitución psicótica. La función del delirio como un vínculo con la realidad, se la puede ver claramente en la restitución psicótica. Para comprender esto es necesario tener en cuenta que en todo proceso psicótico se pueden distinguir, por lo menos, dos momentos: a] uno es el de la psicosis clínica aguda, en el cual hay confusión y pérdida de límites entre el yo y el no-yo, y b] el otro es cuando el proceso pasa a la cronicidad, en el cual el paciente restructura en forma psicótica su yo y sus relaciones con la realidad según se lo permiten las secuelas psíquicas provocadas por la crisis psicótica aguda. Un ejemplo clínico Para ver esto con más claridad considerémoslo en el caso de un paciente del grupo de los obsesivos a los que antes me referí. Se trata de un cuadro obsesivo importante, una nosofobia, en el que la idea obsesiva se centra alrededor del temor exagerado al contagio de una enfermedad que le provoque la muerte. Esta idea es la manifestación clínica de un núcleo psicófico subyacente en el que las ansiedades .extremas correspondientes están controladas por la defensa obsesiva y cuyo contenido es la destrucción y la muerte. Mientras ellas funcionan con eficacia el paciente se mantiene relativamente compensado. Crisis psicótica aguda. En un determinado momento hay una ruptura del equilibrio emocional a raíz de un incremento de las demandas internas (del deseo) y de una disminución de las compensaciones externas. Entonces las defensas obsesivas se tornan ineficaces, el núcleo psicótico deja de estar limitado y contenido por las mismas, se descontrola e invade el resto del psiquismo; el descontrol se generaliza y el paciente entra en la crisis psicótica: se borran los límites entre el yo y el no-yo y aparece confusión. La ansiedad se descontrola: al comienzo es confusional y luego se torna persecutoria cuando el contenido de muerte se hace más franco. El primitivo contenido de muerte delnúcleo psicótico que estaba controlado por las defensas obsesivas, ahora es abrumador e insoportable. Pasaje a la restitución psicotica. El yo, no pudiendo tolerar la tremenda ansiedad de muerte y aniquilación, necesita eliminarla de sí mismo intentando proyectarla al mundo exterior. Entra así en un período de búsqueda hasta que encuentra un depositario eficaz en cuanto a las condiciones necesarias para ser un buen objeto persecutorio -en el sentido de que responda a los requerimientos del depositante psicótico-. Aproximación a la comprensión psicoanalúica de los delirios 1055 Entonces el yo proyecta y deposita en él el contenido psicótico junto con las ansiedades y lo convierte en su fuente de peligro. Llegado a este punto aparece la defensa delirante, que viene a remplazar a la obsesiva. La función que cumple toda defensa es la de calmar la ansiedad evitando el sufrimiento del yo. La defensa obsesiva evita dicho sufrimiento controlando al objeto persecutorio ubicado en la mente bajo la forma de idea obsesiva. La defensa delirante, en cambio, controla al objeto persecutorio ubicado en el mundo exterior: mientras éste esté bajo control, la ansiedad será tolerada y se evitará el sufrimiento del yo. Por lo tanto, la función de la defensa delirante será la de realizar la restitución psicótica por la cual crea un vínculo (delirante) con el objeto peligroso y, a partir de él, restructura su psiquismo adquiriendo una visión del mundo acorde con dicho vínculo. De este modo urde el argumento del delirio, sobre la base de las interpretaciones delirantes que le permitan encontrar aquellas explicaciones (también delirantes) que él necesita para satisfacer su propia lógica. La tarea de la restitución psicótica y de la consecuente restructuración delirante es larga y le llevará tiempo hasta lograr una nueva estabilización emocional 5. Evolución del pensamiento psicoanalítico sobre el delirio l. Freud (1911) estudió el significado de los delirios en su trabajo sobre el caso Schreber. a. Relaciones entre el delirio y la homosexualidad. El delirio de Schreber se expresaba por su ambivalencia hacia Dios y por sus ideas de que iba a ser castrado. Freud lo interpretó referido al componente homosexual pasivo del complejo de Edipo. Schreber utilizaba el delirio como una forma de protegerse de las tentaciones homosexuales pasivas que habían sido originariamente -en su infancia- dirigidas hacia su padre. La homosexualidad latente es hallada habitualmente en las esquizofrenias paranoides. En la regresión al narcisismo que hace todo esquizofrénico, la homosexualidad -propia de la fase anal- constituye un paso obligado y no es raro que se detenga temporariamente en dicho punto de fijación. Schreber se defendía de las tendencias homosexuales mediante la negación y la proyección. El delirio de Schreber negaba su homosexualidad pasiva utilizando la fórmula siguiente: 1. yo no lo amo, yo lo odio 2. El me odia 3. Yo lo odio porque él me persigue (negación). (proyección). (racionalización). La persecución representa la tentación homosexual, transformada en 1056 Luis A Allegro una temible amenaza, que actúa independientemente de la voluntad del paciente. b. El delirio como "neurosis narcisista". Recordemos que Freud en "La transferencia", la 271 de las Conferencias de introducción al psicoanálisis (1916-17), consideraba que el psicoanálisis es una verdadera terapia causal por el hecho de que permite resolver las causas profundas del padecimiento, y que esto sólo lo logra a través de la resolución de la "neurosis de transferencia" que surge en el curso del mismo tratamiento como consecuencia de la instalación de la transferencia. Dice Freud: "La transferencia tiene esta importancia extraordinaria, lisa y llanamente central para la cura, en las histerias, las histerias de angustia y las neurosis obsesivas, que por eso se reúnen con justo título bajo el nombre de 'neurosis de transferencia' (p. 404. la bastardilla es de Freud). En cambio. dice más adelante (p. 406). "nuestro empeño terapéutico no tiene resultado alguno en las neurosis narcisistas" (la bastardilla es mía). Llamaba así a los enfermos paranoicos, melancólicos o dementes precoces que son refractarios al tratamiento. Agrega que: "La observación permite conocer que los que adolecen de neurosis narcisistas no tienen ninguna capacidad de transferencia o sólo unos restos insuficientes de ella. Rechazan al médico, no con hostilidad sino con indiferencia. Por eso éste no puede influirlos ..." (p. 406, la bastardilla es mía). "Por este rasgo los habíamos separado del primer grupo de neuróticos (histeria, neurosis de angustia y neurosis obsesiva)". De esto se desprende la conclusión de que los delirios -que estaban comprendidos dentro de las demencias precoces y de las paranoiasno se curaban con el psicoanálisis. 111 c. Estudios clínicos sobre los delirios clasificados como neurosis narcisistas. O. Fenichel (1957) cita, dentro de esta misma línea, a varios autores: Staercke y van Ophuijsen proponen que el perseguidor es percibido en el inconsciente como las heces del mismo paciente. las sensaciones de persecución representan sensaciones intestinales que han sido proyectadas; Bibring describe el caso de una mujer que creía ser perseguida por un hombre llamado "Trasero". Según Abraham el proceso de incorporación es concebido, en las fantasías paranoides, comorealizado por el ano. La introyección anal representa la relación de objeto a nivel de la primitiva orientación sádico-anal de la libido. Hasta aquí la teorización gira alrededor de la hipótesis de que 1] el delirio y la homosexualidad están relacionados por razones dinámicas y 2] que dicha relación dinámica estriba en que el delirio está originado por la homosexualidad inconsciente, o sea que el delirio es la expresión manifiesta de la homosexualidad latente. Esto significa que el delirante se persigue con aquel sujeto hacia quien se siente atraído homosexualmente. Por lo tanto la conclusión que surge es que el delirio es la defensa que utiliza el yo frente a la homosexualidad. Aproximación a la comprensión psicoanalítica de los delirios 1057 Continúa Fenichel agregando que la orientación narcisista del paciente -que lo lleva a estar enamorado de sí mismo- hace que sus proyecciones las ubique en el mundo exterior. Pero si esto fracasa sucede que también un órgano de su cuerpo se convierte en representante de un objeto externo -ello como resultado de una regresión narcisista y relacionado a fantasías de introyección-. Esto origina cuadros hipocondríacos de conversión pregenital o cuadros depresivos. Así el hallazgo original de Freud, de que el perseguidor representa al objeto homosexual, sigue siendo correcto. Lo mismo ocurre con la idea de "ser influido por máquinas": éstas son verdaderas réplicas del cuerpo del paciente. Fenichel agrega (p. 548) lo siguiente: "Las afirmaciones que anteceden pueden resumirse en la siguiente equiparación simbólica: perseguidor = objeto homosexual = órgano que recibe una hipercatexis narcisista y es proyectado (heces, nalgas) = superyó proyectado. (El destacado es de Fenichel.) Luego dice: "Donde se ve con mayor claridad la proyección del superyó es en las ideas de referencia y las de ser influido". "El paciente siente que es controlado, observado, influido, criticado, llamado a rendir cuentas de sí mismo y castigado. Las voces que oye lo hacen objeto de críticas, que se refieren por lo común a sus actividades sexuales, que son descritas como sucias u homosexuales." He acotado estas citas para mostrar cómo, en esa época, los estudios clínicos se efectuaban dentro de la teoría de "los delirios clasificados como neurosis narcisistas", los cuales al "no tener capacidad de transferencia" no se curaban con el psicoanálisis. d. Acerca de cierta confusión teórica. En este punto es importante hacer una disquisición acerca de ciertas confusiones teóricas atribuible s a las ideas en boga en ese momento del desarrollo científico del psicoanálisis. Me refiero a los siguientes conceptos: 1] el concepto de que "la neurosis es el negativo de la perversión"; 2] el concepto de que Freud toma a las psicosis como"neurosis narcisistas", cosa que trae aparejada la confusión entre neurosis y psicosis; y 3] la relación entre homosexualidad y perversión. En mi opinión, estas relaciones mantuvieron en esta confusión a los investigadores psicoanalíticos durante bastante tiempo debido a que involucraban un obstáculo epistemológico importante provocado por la creencia de que los enfermos psicóticos no eran abordables por el método psicoanalítico. Sin embargo, se había llegado a reconocer la fuerte relación que hay entre el delirio, la homosexualidad, la perversión y la psicosis. Esto indicaba que se estaba en el buen camino. La aparición de Melanie Klein iba a aportar la discriminación entre estos cuadros. 11. Las ideas de M. Klein aportan una nueva óptica que permite el abordaje no sólo del psicoanálisis de niños sino también de los enfermos 1058 Luis A. Allegro psicóticos y de otros cuadros graves como los enfermos fronterizos, los perversos y entre ellos los homosexuales. a. El estudio de las reacciones paranoides. Melanie Klein centra su atención en las reacciones paranoides. Estudia estas reacciones y las discrimina de las reacciones depresivas. Postula que las mismas están ligadas a ansiedades y logra diferenciar las ansiedades paranoides, que son típicas de la posición esquizoparanoide, y las ansiedades depresivas, que corresponden a la posición depresiva. Plantea que estas ansiedades tienen normalmente carácter psicótico en la más temprana infancia, especialmente dentro del primer semestre de vida: las paranoides predominan en el primer trimestre y las depresivas, en el segundo. El carácter psicótico de estas ansiedades está dado por ser extremas y masivas, y son análogas a las de las psicosis de los adultos. b. El descubrimiento de la transferencia en los niños y en los psicóticos. El análisis de niños permite descubrir la transferencia infantil, y ésta a su vez lleva al descubrimiento de la transferencia de los psicóticos, lo cual provoca una revolución en el pensamiento psicoanalítico. La clasificación de "neurosis narcisistas" por su condición de ser no transferenciales pierde vigencia, porque si los psicóticos -como es el caso de los delirios- tienen capacidad de hacer transferencia, entonces también pueden ser accesibles al tratamiento psicoanalítico. Lo que ocurre en estos casos es que la transferencia es intensa, masiva, inestable, fugaz, cambiante, con oscilaciones rápidas que la muestran ya sea positiva o rápidamente negativa y con amplias oscilaciones que van de la mayor intensidad a la más absoluta indiferencia. Se dice, por ejemplo, que el esquizofrénico suele ser "sensible como una paloma o frío como el hielo". De modo que comprobar la presencia de la transferencia depende del momento en que se hace la observación clínica. Este carácter del fenómeno transferencial permite comprender la clasificación de "neurosis narcisistas". Este descubrimiento abrió un campo nuevo de observación a la investigación psicoanalítica. Se abordó el análisis de enfermos psicóticos y se extendió al tratamiento de enfermos homosexuales entre otros. Se encontró una mejor correlación entre las ansiedades psicóticas estudiadas por M. Klein y las psicosis clínicas del adulto. El delirio, la paranoia, las reacciones paranoides y las ansiedades paranoides correspondientes estaban cnnicamente relacionados. Se estudió más profundamente la relación entre los delirios y la homosexualidad latente, y se observó que en los homosexuales manifiestos se presentan crisis psicóticas, que suelen ser ocasionales -temporarias, a veces momentáneas- y que están relacionadas con los episodios de acting perverso. En los homosexuales manifiestos hay un período en el que se observa esta emergencia psicótica que dura hasta que se cronifica la conducta perversa. Aproximación a la comprensión psicoanalüica de los delirios 1059 c. Bajo la nueva óptica ofrecida por los conceptos de M. Klein se llega a la conclusión de que en la homosexualidad hay un núcleo psicótico latente, y que la homosexualidad es la defensa frente a la emergencia de dicho núcleo psicático. e. La conclusión final es de que la homosexualidad -ast como toda otra perturbación seria de la conducta- esconde una importante psicosis latente. El acting perverso, o sea la conducta homosexual manifiesta, aparece cada vez que existe el peligro de la irrupción psicótica y es la forma de defender al yo de dicha irrupción frente a la amenaza de desintegración. f. Con esto queda legitimada la fuerte relación de todos estos fenómenos con las psicosis. La psicosis centra la atención del pensamiento psicoanalítico en procura de encontrar esquemas explicativos más abarcativos que den cuenta no sólo del problema de las neurosis, sino también de la psicosis y de los demás cuadros de la psicopatología. 111. Margaret S. Mahler aporta un nuevo enfoque en la comprensión psicoanalítica de las psicosis. Hasta ese momento, psicosis era sinónimo de falta de contacto -total o parcial- con la realidad. Entonces se veía al autismo como algo fuertemente ligado a la psicosis y podría decirse que su presencia en las mismas era considerada casi constante. M. S. Mahler observa que no todas las psicosis infantiles son autistas. Estudió niños que se ponían psicóticos cuando estaban separados de la madre; en cambio cuando volvían a estar con ella se tranquilizaban y se los veía como niños sanos. Así describió las psicosis simbióticas y las discriminó de las psicosis autistas. El fenómeno de la simbiosis interesó mucho a J. Bleger, que se dedicó a estudiarla psicoanalíticamente. La simbiosis es normal en el comienzo de la vida; hay una íntima relación entre el niño y su madre de tal modo que prácticamente constituyen una verdadera unidad biológica y psicológica hasta que se produce la individuación. Este concepto de simbiosis trae una nueva perspectiva en la comprensión del narcisismo: éste está relacionado con la primitiva simbiosis niño-madre. También los cuadros psicóticos pueden ser comprendidos en otra dimensión. El ejemplo más claro es el de la "folie a deux" en el que hay un delirio compartido por la pareja en cuestión. En los delirios, cuando se los estudia con esta óptica, se puede ver que el delirante mantiene una relación simbiótica en su delirio con el perseguidor. La conclusión que se obtiene -y que viene a enriquecer la teoría psicoanalítica sobre la función dinámica de este fenómeno-ces que el delirio también es la simbiosis que el enfermo mantiene con sus objetos persecutorios internos o externos. Esta simbiosis es a la vez rechazada y necesitada. En el tratamiento el enfermo tendrá que pasar por una "simbiosis transferencial delirante" para su curación. Si tenemos en cuenta que esta transferencia promueve la reacción contratransferencial correspondiente, comprenderemos las dificultades que ofrecen estos enfermos para ser tratados. 1060 Luis A. Allegro Conclusiones finales: aplicaciones técnicas Podríamos preguntarnos en este momento cuál es el beneficio teórico que este estudio aporta a la comprensión de la psicopatología psicoanalítica y especialmente a la teoría de la técnica. En primer lugar, si tenemos en cuenta la fuerte relación que hay entre la psicosis por una parte y el proceso primario junto con el inconsciente por la otra, podemos aceptar la idea de que una mejor comprensión de la psicosis nos acerca paralelamente a una mejor comprensión del inconsciente y del proceso primario de todo paciente, ya que hoy generalmente se acepta que estas estructuras están presentes en todas las personas. En segundo lugar sabemos, porque Freud lo ha enseñado, que los sueños son la via regia de acceso al inconsciente. Cuando un paciente refiere un sueño, está abriendo una ventana a su inconsciente a través de la cual el analista puede penetrar en su investigación psicoanalítica. La otra vía de acceso es la asociación libre -entre otras comoel estudio de los lapsus, o de los olvidos, o del comportamiento en general, etc. Sin embargo, no siempre es fácil obtener estos materiales. Si tenemos presente que el delirio tiene la misma estructura que el sueño, el estudio de un sueño aportado por el paciente llega a resultar un elemento precioso para estudiar y diagnosticar la estructura psicótica subyacente y permite pronosticar, por ejemplo, una próxima eclosión psicótica clínicamente manifiesta. Más aun, estamos autorizados a pensar que los "ensueños diurnos" también poseen la misma estructura del sueño, del delirio y de la psicosis; entonces, por esta vía del estudio de la "capacidad de ensoñación" del paciente o de sus ensueños, también podemos acceder al inconsciente y a las estructuras psicóticas que estén en juego. Resumen El autor desarrolla los siguientes puntos: 1. Definición y descripción fenoménica de los delirios. 2. Distingue las formas clínicas según los mecanismos de producción de los delirios: a) el delirio omríco, b) el imaginativo, c) el alucinatorio y d) el interpretativo. 3. Efectúa un estudio psicoanalítico de los delirios abordando: a) lajustificaci6n de este enfoque, b) la estructura del pensamiento delirante comparándolo con el fen6meno onírico, e) la función que cumple el delirio (como defensa y como vínculo) y, d) la evolución del pensamiento psicoanalítico en autores que relacionan el delirio con las neurosis (S. Freud) y con las psicosis (M. Klein y M. Mahler). 4. Estudia la confusión teórica que surge de la denominación freudiana de "neurosis narcisistas" dada a las paranoias. 5. Se desarrolla la tesis siguiente: hay una fuerte analogía psicoanalíticaentre los delirios y los sueños. Aproximación a la comprensión psicoanalüica de los delirios 1061 6. La conclusión a la que se llega es la siguiente: la aplicación práctica de lo que se teoriza permite una nueva implementación técnica psicoanalítica; permite una ampliación del diagnóstico, del pronóstico y de la terapia. DESCRIPTORES: delirio - alucinaciones - vínculo - sueño. Summary APPROACH TO THE PSYCHOANALYTIC UNDERSTANDING OF DELUSION Technical consequencee ofthis study The author discusses the following points: 1] definition and phenomenic description of delusions; 2] clinical forms, arranged according to the mechanisms ofproduction ofthe delusions: a) the dream delusion;'bJ the ímaginary delusion, c] the hallucinatory delusion, d] the interpretative delusion; 3] a psychoanalytic study of delusions inc1uding: a) thejustification ofthis viewpoint; b] the structure of delusional thought in comparison to the phenomenon of dreams; el the function of the delusion (as defense nnd as relationship) nnd d) the developmentofpsychonnalytic thought in authors who correlate delusion to neurosis (S. Freud) nnd to psychosis (M. Klein, M. Mnhler); 4] theoreticnl confusion originatingin the freudinn terminology of"nnrcissistic neuroses" npplied to paranoia; 5] the nuthor's thesis that there is a well-based psychoanalytic analogy between delusions and dreams; 6] the conclusion that the practical application ofthese theorizations leads to a new practice of psychoanalytic technique with improved diagnosis, prognosis and therapy. Bibliografía Bion, W. R. (1957): "Differentiation ofthe Psychotic from the non Psychotic Personalities".IJPA, 38, 3-4,1957. Bleger, J. (1967): Simbiosis y ambigüedad, Buenos Aires, Paidós. Ey, H. Y otros (1969): Tratado de psiquiotria, Barcelona, Toray-Masson. Fenichel, O. (1957): Teorla psicoanaUtica de las neurosis. Buenos Aires, Nova-APA. Freud, S. (1900a): La interpretaciéa de los sueños. S. E.,. IV Y V. - (1911c): Notas psicoanalíticas sobre un relato autobiográfico de un caso de paranoia (Schreber), S. 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