FONDO COMPLEMENTARIO PREVISIONAL CERRADO DE PERSONAL CIVIL DE LAS FUERZAS ARMADAS “CAPREMCI” SOLICITUD DE PRESTAMO N.Sr/a. Afiliado/a antes de llenar la solicitud siga las siguientes recomendaciones: Lea detenidamente el contenido de toda la solicitud, y llene con letra clara de imprenta todos los campos requeridos En los campos de selección marque con una X o visto su respuesta. Si los datos referentes a Monto y Plazo no son llenados el Fondo asume que son los máximos. DATOS DEL PRESTAMO Ordinario Monto en dólares Plazo en meses Estudios Vivienda Emergente Destino del dinero Vehículo Consumo Para depósito en mi cuenta del Cuenta Actualizada Ahorros # BANCO PICHINCHA BANCO RUMIÑAHUI OTRO: RETIRA CHEQUE CRUZADO: SI …………. Otro Cuenta Actualizada Corriente # DATOS PERSONALES DEL AFILIADO SOLICITANTE Apellidos y Nombres Completos: M Género F Día: No. de Cédula Fecha de nacimiento Mes: Año: Separación de bienes: SI Soltero Casado Cargas familiares: SI NO Cuántas? ------------------------------ NO Dirección exacta del domicilio del afiliado Cantón Parroquia Provincia Barrio y/o sector Ciudadela y/o conjunto / Etapa / Manzana Calle Vivienda: Propia Arrendada Estado Civil Divorciado Unión Libre: Viudo Número Intersección Su vivienda está hipotecada: Otra: SI NO -------------Si no tiene vivienda propia nombre y número telefónico del propietario: Anticresis Vive con Familiares Tiempo de residencia ---------------------- años Referencia de la dirección del domicilio: Números telefónicos: Casa: Dirección electrónica: Celular: Referencia Familiar que no viva con Ud. Trabajo: Nivel educativo: Primario Secundario Parentesco Referencia Personal Relación Ext. Técnico Mode: Universitario Postgrado Dos números telefónicos Dos números telefónicos DATOS LABORALES DEL AFILIADO SOLICITANTE Fuerza o Entidad Patronal Reparto / Unidad Provincia Calle Sección Cantón Número Parroquia Intersección Referencia de la dirección del trabajo: Cargo Actual Años de Servicio Información Económica del afiliado Solicitante y Conyugue Ingresos Mensuales Valor en Gastos Mensuales dólares Sueldo Liquido a Recibir Cuotas de Otros Prestamos no de CAPREMCI Arriendos Cuotas de Prestamos con el IESS Inversiones Arriendo Comisiones Alimentación Horas Suplementarias Educación. Honorarios Profesionales Vestido Fondo de Reserva Pago Servicios Básicos Ingresos del Conyugue (detalle) Pago Tarjetas de Crédito Otros ingresos (detalle) Seguro Médico. Otros (detalle) Total de Ingresos Mensuales: Total de Gastos Mensuales: Valor en dólares DATOS PERSONALES DEL AFILIADO GARANTE Apellidos y Nombres Completos: Género M F No. de Cédula Fecha de nacimiento Día: Mes: Año: Estado Civil Divorciado Otro: -----------------------------Dirección exacta del domicilio del garante. Cantón Parroquia Provincia Soltero Casado Barrio y/o sector Ciudadela y/o conjunto / Etapa / Manzana Calle Vivienda: Propia Arrendada Viudo Número Intersección Su vivienda está hipotecada: SI Anticresis Tiempo de residencia ----- años Si no tiene vivienda propia nombre y número telefónico del propietario: Referencia de la dirección del domicilio: Números telefónicos: Casa: Dirección electrónica: Celular: Referencia Personal Trabajo: Nivel educativo: Primario Secundario Relación Ext. Técnico Provincia Reparto / Unidad Cantón Calle Número Referencia de la dirección del trabajo: Número telefónico: Mode: Universitario Postgrado N.- telefónico: DATOS LABORALES DEL AFILIADO GARANTE Fuerza o Entidad Patronal NO Vive con Familiares Sección Parroquia Intersección Cargo Actual Años de Servicio Nombre del Afiliado Deudor Firma Nombre del Afiliado Garante Firma