Formulari inscripció Programa Alerta Escolar Balear.

FORMULARI D’INSCRIPCIÓ EN EL PROGRAMA D’ALERTA ESCOLAR BALEAR/
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA DE ALERTA ESCOLAR BALEAR
Denominació del centre / Denominación del centro:
Nom del director / Nombre del director:
Codi del centre / Código del centro:
Adreça / Dirección:
Localitat / Localidad:
Telèfon / Teléfono:
CP.
Fax:
Municipi / Municipio:
DADES DE L’ALUMNE / DATOS DEL ALUMNO
Nom i llinatges / Nombre y apellidos:
Sexo / Sexe:
Província / Provincia:
Adreça electrònica / Correo electrónico:
□ masculí / masculino □ femení / femenino
Data de naixement / Fecha de nacimiento:
(dd/mm/aa)
Núm. targeta sanitària / Núm. tarjeta sanitaria:
Pares o tutors legals / Padres o tutores legales:
Adreça / Dirección:
CP.
Localitat / Localidad:
Municipi / Municipio:
Telèfons de contacte / Teléfonos de contacto:
Domicili / Domicilio:
Província / Provincia:
Treball / Trabajo:
Patologies / Patologías (Marcau amb una X / Señalar con una X):
□ Al·lèrgia alimentària(*) / Alergia alimentaria(*) □ Convulsions / Epilèpsia / Convulsiones / Epilepsia
□ Xoc anafilàctic / Shock anafiláctico
□ Diabetis / Hipoglucèmia / Diabetes/ Hipoglucemia
Observacions (especificau-les) / Observaciones (*especificar):
□ Cardiopaties / Cardiopatías
□ Asma / Asma
Medicació (Sí, especificant quina/No) / Medicación (Sí, especificando cuál/No):
AUTORITZ expressament que una còpia d’aquesta sol·licitud sigui custodiada en el centre escolar i que sigui entregada pel personal que en
depèn per a l’assoliment de les finalitats del programa ALERTA BALEAR ESCOLAR, segons el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13
de desembre, de protecció de dades de caràcter personal. Aquesta sol·licitud ha de dur adjunt l’informe mèdic
AUTORIZO expresamente a que una copia de esta solicitud quede custodiada en el centro escolar y que sea entregada por el personal
dependiente del mismo para el cumplimiento de los fines del programa ALERTA ESCOLAR BALEARS, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Esta solicitud tiene que ir acompañada del informe
médico.
........................................, ........ de................................... de 20…….
Firma: Pare / mare / tutor legal
De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, el Servei de Salut de les Illes
Balears us informa que les vostres dades personals i/o de la persona a la qual representau seran incorporades i tractades en el fitxer ALERTA
ESCOLAR BALEAR, amb la finalitat de mantenir un registre de casos diagnosticats dels infants escolaritzats i de garantir una assistència
adequada al pacient. El responsable dels fitxers que contenen les vostre dades és la Gerència d’Atenció d’Urgències 061. Podeu exercir els
vostres drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició a través d’un escrit adreçat al Servei d’Atenció a l’usuari de la Gerència d’Atenció
d’Urgències 061 (d/ de les Illes Balears, s/n, 07014, Palma). Igualment, s’informa que la còpia custodiada en el centre escolar sostingut amb
fons públics serà incorporada a un fitxer no automatitzat, titularitat de la Conselleria d’Educació i Universitat, i s’autoritza a l’esmentada
Conselleria el seu tractament en el desenvolupament de les seves funcions legalment atribuïdes i per les finalitats pròpies del programa
ALERTA ESCOLAR BALEAR. Respecte a les dades contingudes en la còpia, podeu exercir el vostre dret d’accés, rectificació, cancel·lació i
oposició, si enviau una sol·licitud per escrit a la Conselleria d’Educació i Universitat (c/ d’Alfons el Magnànim, 29 bloc A 4t, 07004, Palma). Els
centres privats incorporaran la còpia custodiada en el fitxer corresponent, el responsable del qual és el director del centre.
De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Servei de Salut de las Illes
Balears les informa de que sus datos personales y/o de la persona a quien representa se incorporarán y se tratarán en el fichero ALERTA
ESCOLAR BALEAR, con el fin de mantener un registro de casos diagnosticados de los niños escolarizados y garantizar una asistencia
adecuada al paciente. El responsable de los ficheros que contienen sus datos es la Gerencia de Atención de Urgencias 061. Puede ejercer los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a través de un escrito dirigido al Servicio de Atención al Usuario de la Gerencia de
Atención de Urgencias 061 (c/ de les Illes Balears, s/n, 07014, Palma). Igualmente, se informa de que la copia custodiada en el centre escolar
sostenido con fondos públicos se incorporará a un fichero no automatizado, titularidad de la Conselleria d’Educació i Universitat, autorizando
a ésta al tratamiento de la misma en el desarrollo de sus funciones legalmente atribuidas y por los fines propios del programa ALERTA
ESCOLAR BALEAR. Respecto a los datos contenidos en la misma, puede ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, enviando una solicitud por escrito a la Conselleria d’Educació i Universitat (c/Alfons el Magnànim, 29 bloc A 4t, 07004, Palma). Los
centros privados incorporarán la copia custodiada en el correspondiente fichero, el responsable del cual es el titular del centro.
ENVIAR A L’ADREÇA ELECTRÒNICA DE LA GERÈNCIA D’ATENCIÓ D’URGÈNCIES 061 ([email protected]) (en format encriptat,
consultar contrasenya amb el Servei de Suport Educatiu Tel.: 971 176500 Ext.: 62388)
ENVIAR A LA DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA GERENCIA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS 061 ([email protected]) (en formato
encriptado, consultar contraseña con el Servicio de Apoyo Educativo Tel.: 971 176500 Ext.: 62388)
ENVIAR PER CORREU CERTIFICAT A L’ATENCIÓ D’IÑAQUI UNZAGA ERCILLA A L’ADREÇA: C/ ILLES BALEARS S/N, 07014 PALMA
ENVIAR POR CORREO CERTIFICADO A LA ATENCIÓN DE IÑAQUI UNZAGA ERCILLA A LA DIRECCIÓN: C/ ILLES BALEARS S/N 07014 PALMA