Solicitud de parte Trámite de pago del adelanto del 25% del seguro

Solicitud de parte
Trámite de pago del adelanto del 25% del seguro sindical, por salud precaria
Datos del jubilado
Número de trabajador (NUTRA)
Nombre(s)
Primer apellido
Segundo apellido
Credencial para votar
Credencial supervivencia
Pasaporte Mexicano
Documento migratorio que acredite
la legal estancia en el país
Cedula Profesional
Domicilio del jubilado
Calle
Número exterior
Número interior
Colonia
Delegación o municipio
Población
Entidad Federativa
Código Postal
Medios de contacto del jubilado
Teléfono de domicilio
Celular
Correo electrónico
Datos del trámite
Institución que expide la historia médica o resumen clínico
Fecha de historia médica o resumen clínico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Entrega-recepción
Firma del jubilado
Firma de revisión CAP Portales
Sello de recibido
Nombre
Folio
Formato 13-2014-v4. FL 20141013
El formato debe llenarse a mano con letra de molde.
Se sugiere utilizar tinta azul.
Todos los trámites son gratuitos y no requieren la intervención de personas distintas al jubilado.
Toda solicitud se recibe para su revisión.
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Tramitar personalmente en: Centro de Atención Personal Portales
Calzada de Tlalpan 1224 esq. Bretaña. Col.Zacahuitzco. Delegación Benito Juárez. México, D.F., C.P.03550.
Tel. 01 800 8393 020 - email [email protected] - Web: www.sae.gob.mx
Solicitud de parte
Instructivo
Trámite de pago del adelanto del 25% del seguro de sindical, por salud precaria
Documentación requerida:
• Original y copia de una identificación oficial vigente.
• Original y copia de prescripción médica, dictamen médico o resumen clínico del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) con una fecha no mayor a 6 meses anteriores a la solicitud.
• Copia legible de la “Carátula de liquidación (forma 169)” por ambos lados.
Tramitar personalmente en: Centro de Atención Personal Portales
Calzada de Tlalpan 1224 esq. Bretaña. Col.Zacahuitzco. Delegación Benito Juárez. México, D.F., C.P.03550.
Tel. 01 800 8393 020 - email [email protected] - Web: www.sae.gob.mx