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Extracción extracapsular del cristalino planeada
y conversión a la cirugía extracapsular
Fernando Martínez Sanz
A. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO
MANUAL Y PLANEADA
INTRODUCCIÓN
Daviel en 1745, describe la técnica de la cirugía extracapsular de la catarata, como la extracción del cristalino dejando
integra la cápsula posterior. Esta técnica que se perpetuó en el
tiempo durante décadas, con una gran variedad de maniobras
sobre la incisión o sobre la cápsula, tan solo fue desplazada
por la extracción intracapsular o «in toto» entre los años 1950
y 1980, cuando aparecieron instrumentos que nos permitían
atrapar con mayor seguridad la cápsula anterior del cristalino
cataratoso, como fueron en nuestro país, las pinzas capsulares
de Arruga y de Castroviejo, la ventosa de Pérez Llorca, el erisifaco de Barraquer o los procedimientos de crío-extracción de
Duch. El descubrimiento de la técnica de extracción de la catarata facilitada por zonulolísis enzimática mediante alfa-quimotripsina, comunicada por Barraquer en el año 1958, hizo consolidar aún más este procedimiento durante todos estos años.
Ya nos refería Bettman en 1978, que la mayor ventaja de
la extracción extracapsular, es que la cápsula posterior intacta, mantiene el vítreo en una posición más fisiológica, y que
esta técnica había mejorado al haber conseguido realizar una
capsulectomía más controlada y una aspiración de masas
corticales minuciosa1.
Conocíamos también que al mantener la cápsula posterior, se reduce el movimiento trémulo del ojo u oftalmodonesis y que ello, comparado con la cirugía intracapsular, influye
de manera evidente en la disminución del porcentaje de desprendimientos de retina asociados a la cirugía2,3 y en la disminución, tanto del número de glaucomas crónicos del afaquico3 y neovascular del diabético4, como del edema cistoideo o
síndrome de Irving-Gass5.
La opacidad secundaria de la cápsula posterior o catarata secundaria, es sin duda el único argumento en contra de
esta técnica, siendo la complicación mas frecuente de la cirugía extracapsular6 y que se manifiesta de nuevo, con una
disminución progresiva de la agudeza visual. Aparece más o
menos tardíamente y en un porcentaje que varía según las características del paciente, la minuciosidad de la técnica quirúrgica empleada y de la lente intraocular, que hayamos implantado. Esto nos lleva a recordar la importancia, no solo de
la biocompatibilidad del material de la lente utilizada, sino
también de su diseño7. La capsulotomía con láser YAG debe
retrasarse en la medida de lo posible; nosotros dejamos
transcurrir al menos 6 meses desde la cirugía, ya que sabemos que la rotura de la cápsula posterior, influye directamente en la disminución drástica de las ventajas antes descritas
de la extracapsular y más aún, si ésta se realiza precozmente.
También Snack nos reporta en 1983, que la tasa de cirugía de catarata aumentó en esos años, en gran medida, por
la corrección de la afaquia con lentes intraoculares. Considerando que en 1978, este autor nos informaba que el 50% de
las lentes eran de fijación iridiana, cinco años mas tarde, de
las 600.000 cirugías realizadas en USA en 1982, en el 70%
de los casos se implantó una lente intraocular, siendo ya el
57% de cámara posterior y solo 40% de cámara anterior8.
La divulgación de la extracción extracapsular en si misma, no supuso en esos años ni en todos los casos, un aumento en la cantidad de cirugías realizadas, ya que para
Cairns en 1984, los cambios en las indicaciones al pasar de
la intracapsular a la extracapsular, se asociaron más, a que
se interviniesen pacientes con una agudeza visual preoperatoria más alta. Una proporción significativa de este aumento,
parecía deberse al hecho de que el implante de la lente intraocular en cámara posterior, contribuyo de forma notable en
el incremento del índice de cirugía, por haber disminuido el rechazo inicial a la cirugía de catarata monocular al eliminar con
la pseudofaquia, tanto la aniseiconia, como la distorsión visual de la corrección de la afaquia con gafas9.
Un estudio retrospectivo realizado por Moorman en 1990,
nos hacia referencia al cambio en las indicaciones en relación
a la técnica empleada10, variando de un 90% de cirugía intracapsular en 1974, a un porcentaje similar de cirugía extracapsular con implante de una lente intraocular en 1988. Como
anécdota, comentar que este cambio de hábito quirúrgico, influyó de manera notable en el número de pacientes que esperaban más de dos años para intervenirse de su segundo ojo,
proporción que se duplicó entre los años 1974 y 1988. Esta
lista de espera sería inaceptable hoy en nuestro medio.
El vertiginoso desarrollo que tuvo, no solo en nuestro país,
la emulsificación de la catarata por ultrasonido en la década de
1990, que no debemos olvidar que es tan solo un procedimiento mecanizado de cirugía extracapsular de la catarata aportando, eso si, las grandes ventajas de la pequeña incisión, hace
que la cirugía monocular sea mas precoz y con menos complicaciones, según Jampel del Kresge Eye Institute11, lo que nos
llevo a perseguir a veces denodadamente la facoemulsificación, como único procedimiento válido de cirugía del cristalino.
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
En nuestro entorno europeo, Ohrloff en 1997 nos refería,
que en esos años en Alemania, el 76% de los cirujanos utilizaban ya la facoemulsificación como técnica de elección en la
cirugía de la catarata y el 24% restante, todavía practicaban
la extracción extracapsular. En este estudio12, excepto por el
astigmatismo, que sin duda era mayor en la cirugía extracapsular, no se encontraron diferencias significativas en cuanto
a los resultados finales. Sin embargo, se aceptaba ya como
ventajas de la facoemulsificación, tanto las derivadas de una
incisión menor y su influencia sobre el astigmatismo, como el
trabajar en un sistema cerrado de irrigación-aspiración que
mejoraba el control de la presión intraocular, con sus indudables ventajas y el uso mas frecuente de la capsulorrexis circular continua.
Hoy en cambio, cirujanos que defendían la «FACO
100x100» durante esos años, consideran que la extracción extracapsular del cristalino, manual y planeada, continua teniendo aun vigencia, siendo el procedimiento de elección en determinados casos donde la realización y seguridad de la
facoemulsificación este condicionada, por encontrarnos ante
una catarata extremadamente dura, donde un tiempo prolongado de ultrasonido nos puede ocasionar un edema corneal
persistente, si no también en aquellos donde una cápsula fibrosada o una pupila pequeña, nos dificulte la practica de
una capsulorrexis integra o en otros donde la fragilidad o laxitud zonular, pueda ocasionar dehiscencias zonulares o vitreorragias muy difíciles de resolver.
En este sentido, Bourne estudia el efecto sobre el endotelio corneal (Fig. 1), comparando la facoemulsificación con la
extracción extracapsular y en el año 2004 nos reporta13, que
no encuentra diferencia significativa en cuanto a la perdida
endotelial global entre uno y otro procedimiento, pero si que
existe un riesgo mas elevado de pérdida severa celular en la
facoemulsificación frente a la cirugía extracapsular en pacientes intervenidos con catarata madura, por lo que en estos casos, la facoemulsificación no sería el procedimiento óptimo.
El daño endotelial también ha sido estudiado estadísticamente por Stumpf en el 2006, afirmando que la respuesta endotelial no es significativamente distinta, siendo la pérdida endotelial media en cataratas duras de 28,50% en la extracapsular,
frente a un 34,77% en la facoemulsificación, llamando de nuevo
la atención sobre la valoración de la técnica quirúrgica en estos
casos14. No encontró diferencias en los índices de paquimetría,
polimegatismo y pleomorfismo estudiados.
En situaciones especiales y como contrapunto, se han
comparado ambos procedimientos en pacientes con pseudoexfoliación del cristalino, y en ojos con pupila pequeña o con facodonesis15. En el grupo intervenido por facoemulsificación se
utilizaron ganchos de iris, tinciones capsulares y anillos capsulares tras la capsulorrexis, teniendo como conclusión un menor
índice de complicaciones en este grupo, en cuanto a dehiscencias zonulares, roturas capsulares y de pérdida de vítreo.
Otros trabajos comparan los resultados obtenidos en cirugías combinadas de facoemulsificación más vitrectomía y
de cirugía extracapsular mas vitrectomía, considerando ambos procedimientos efectivos y seguros, alcanzando con la facoemulsificación mejores agudezas visuales posquirúrgicas,
menos cambios astigmáticos y menos complicaciones postoperatorias, aunque estos resultados dependen siempre de la
enfermedad retiniana de base. Las exploraciones realizadas
mediante BMU encuentran similitud en cuanto a la colocación
de las lentes intraoculares16,17.
Estudios comparativos de cirugías combinadas de facoemulsificación mas trabeculectomía, con cirugía extracapsular
mas trabeculectomía, refieren encontrar menos complicaciones en la cirugía de faco-trabeculectomía18, junto a una reducción mas rápida de la presión ocular.
Los resultados obtenidos de la realización del triple procedimiento mediante queratoplastia penetrante con cirugía
extracapsular, más implante de lente intraocular, no ha sido
comparada con la realizada por ultrasonidos, por la dificultad
que existe en muchas ocasiones de realizar esta, a través de
una cornea opaca19. No obstante refieren resultados seguros
con un alto porcentaje de claridad del injerto, concluyendo
que tras 24 meses el 72% de los casos presentaban el injerto transparente.
Por tanto hoy, en los primeros años del siglo XXI, se vuelve
la mirada a la extracción extracapsular planeada, retomando
esta técnica, aconsejando su conocimiento y aprendizaje, no
solo en los casos complicados antes referidos, sino como
procedimiento de «rescate» en aquellos otros, donde se decida realizar una «conversión» de un procedimiento mecanizado
de la cirugía de catarata, a una forma manual.
GENERALIDADES
Fig. 1. Microscopia especular antes y después de la cirugía extracapsular. Obsérvese el cambio mínimo de densidad celular observado.
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Definiremos en este capitulo, «paso a paso», todas las maniobras que acompañan necesariamente a la extracción extracapsular, desde la perspectiva que hoy tenemos sobre la cirugía
del cristalino, los gestos que deben hacer mas eficiente esta ci-
65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
rugía y también llamar la atención, sobre la forma y el momento mas apropiado, para convertir sin complicaciones una facoemulsificación en una cirugía extracapsular, no planeada.
No hemos pretendido para ello, hacer una descripción exhaustiva de las diversas técnicas que han existido o que aún
pueden coexistir, de cirugía de la catarata extracapsular, creemos que eso ya es historia y no corresponde con un capitulo sobre los hábitos o estilos de practica en nuestros días.
Solo hemos perseguido describir de manera práctica y generalizada, los pasos que debemos planear y respetar en la
cirugía extracapsular, recordando para ello en cada momento,
las variaciones específicas que caracterizan cada uno de estos pasos, según el tipo de técnica que empleemos.
Exploración del paciente previo a la cirugía
Toda cirugía de catarata y sobre todo aquellas que precisan un «moldeado» de la cápsula anterior, deben ir precedidas de un detenido estudio biomicroscópico con lámpara de
hendidura.
Previa toma de presión ocular y bajo midriasis comprobada y medida, usando ciclopentolato 1% y fenilefrina hasta
conseguir una midriasis apropiada, (habitualmente una aplicación cada 10 minutos, 3 veces, debe ser suficiente) se explorará el estado de la córnea, la naturaleza del cristalino y si
es posible, el aspecto y la transparencia, de ambas cápsulas
cristalinianas. Comentar que en la cirugía extracapsular, es
habitual asociar el ciclopentolato durante los primeros días
del postoperatorio, en aplicación cada 8 horas, unido a los
fármacos de antibióticos y antiinflamatorios habituales.
El conocimiento de la pupila en midriasis máxima y de
ambas cápsulas, nos ayudará a elegir el tipo de capsulotomía
a realizar. Opacidades de la cornea o fibrosis de la cápsula
anterior, dificultaría la práctica de una buena cirugía al disminuir la visión de la cápsula o el manejo posterior del cortex y
del saco cristaliniano.
La medición de la presión ocular y un minucioso estudio
de fondo de ojo, si la opacidad de la catarata nos lo facilita,
nos permitirán conocer el estado de la periferia de la retina y
de la mácula, para poder prever la funcionalidad de la misma,
una vez retirado el cristalino opacificado.
Aunque en situaciones adversas hemos llegado a realizar
la cirugía extracapsular, tan solo bajo anestesia tópica y en el
transcurso de una conversión de una facoemulsificación
«frustrada», tenemos que ser rigurosos con el procedimiento
anestésico, por lo que no debemos contemplar la anestesia
en estos pacientes, desde la perspectiva y seguridad que nos
da la cirugía a cámara cerrada en nuestros días y menos aún,
en cirujanos que se estén iniciando en esta técnica quirúrgica, para ellos aún novedosa.
Durante los primeros años, continuando con nuestro hábito anestésico de la extracción intracapsular, realizábamos
un bloqueo retrobulbar con 3 cc. de clorhidrato de Mepivacaina al 3% (Scandinibsa®) y un bloqueo de campo según Van
Lint con variante de Menezo de 3 c.c. del mismo anestésico20, infiltrado en las tres direcciones clásicas. Aplicábamos
además 1 cc. aproximadamente en el recto superior, para disminuir las molestias de éste punto de sujeción.
Desde la descripción de la técnica de anestesia peribulbar
por Davis y Mandel en la ASCRS del año 1985 y la publicación
mas tarde de sus resultados en 1986, hemos empleado con asiduidad este procedimiento21, aplicando una mezcla de un anestésico de acción rápida y de efecto corto, como la Lidocaína al
2%, asociado a un anestésico de efecto lento pero mas duradero, como la Bupivacaína al 0’75%, en un volumen total de 6 a 8
cc. y en una proporción de 1 a 3, según técnica de sus autores
y que han sido descritas profusamente en otros capítulos de
esta monografía. Mas tarde, desde que se conocieron los posibles efectos adversos de estas concentraciones y conforme
nuestra destreza quirúrgica aumentaba, disminuimos tanto las
concentraciones como el volumen empleado (4-5 cc. al 1% de lidocaina unido a 0’5% de Bupivacaína, en un porcentaje del 50%),
practica que aún seguimos empleando. Hoy día estas cantidades
intentamos incluso minimizarlas, para evitar los efectos tardíos.
Insistimos y seguimos confiando en la seguridad que nos
da el balón de Honan (1979), más que en la pelota de Guills,
para el control de la hipotensión en la anestesia peribulbar,
manteniéndolo durante 20 m.
INCISIONES CONJUNTIVALES Y CORNEALES EN LA
EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR
Técnica quirúrgica
La anestesia en la extracción extracapsular planeada
En la actualidad, la anestesia superficial o tópica reforzada o no con una anestesia intracamerular, ocupa un porcentaje muy alto de nuestra cirugía de facoemulsificación, quedando relegada la anestesia locorregional a situaciones
oculares especificas, asistida o no con sedación, y la anestesia general a situaciones muy concretas, como niños o adolescentes jóvenes, pacientes con claustrofobia o hipoacusias
severas y en deficientes mentales, donde la colaboración del
paciente, podría quedar en entredicho.
En la cirugía extracapsular planeada contemplamos hoy
dos tipos de incisiones principales, la incisión límbica o corneo-escleral y la incisión corneo-corneal. Dentro de esta última, la inclinación del corte nos llevara como resultado, obtener una incisión de angulación directa o inversa.
La incisión escleral clásica ha sido abandonada, por estar condicionada con la realización de colgajos conjuntivales
amplios, con mayor riesgo de traumatismos en la raíz del iris
o en el cuerpo ciliar, junto a una mayor probabilidad de hernias de iris y de hemorragias persistentes, que pueden dificultar el desarrollo de una cirugía rápida, cómoda y precisa.
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
La incisión corneal límbica, se hizo más popular en Norteamérica en la década de 1980, unida a maniobras sobre la
cápsula en forma de capsulotomía en «abrelatas». Debe ir
precedida de una incisión y posterior discisión conjuntival.
La discisión conjuntival, puede hacerse con «base en limbo» o con «base en fornix», siendo esta última la mas practicada por no dificultar la visión durante la cirugía. Se escindirá junto con la cápsula de Tenon, con una tijera de Wescott, y
conlleva la necesidad de realizar una hemostasia cuidadosa
en un medio húmedo, para así evitar retracciones conjuntivales, que causen mas tarde cicatrizaciones adversas o astigmatismos inducidos. Los instrumentos actuales de cauterización, que incorporan cualquiera de las plataformas de trabajo
en uso, nos permiten graduar su potencia con más fiabilidad
que los portátiles, ya que el uso de estos últimos debe hacerse con mucha precaución, para así evitar quemaduras esclerales y retracciones conjuntivales indeseadas.
La discisión conjuntival con «base en limbo», hoy en desuso, permite una sutura conjuntival alejada 3-4 mm de la incisión corneal limbar, lo que conduce a un cierre por planos
de la herida quirúrgica y a un mayor grado de confortabilidad
por situarse los puntos conjuntivales, habitualmente de vicryl
7-0, alejados del limbo. Por el contrario, dificulta la visión de
la cámara anterior durante las maniobras quirúrgicas, al tener
que rechazar el colgajo conjuntival hacia la cornea.
La discisión conjuntival con «base en fornix», es menor en
longitud y en superficie, y por lo tanto más fácil y rápida de
realizar, permitiendo una exposición de la incisión corneal
más limpia y evidente, junto a una visión transparente de la
cámara anterior durante la cirugía. La confortabilidad posquirúrgica es menor si se realiza sutura conjuntival, ya que la situación de los puntos sobre el limbo corneal, ocasiona durante los primeros días sensación de cuerpo extraño. Esta
reacción puede evitarse, realizando con un cauterio de pinzas, dos puntos de cauterización en las zonas extremas de la
herida conjuntival, para inducir la cicatrización. En algunos casos, también hemos repuesto la conjuntiva desplazada, con
la aplicación subtenoniana en la zona superior con una aguja
de 25 G, de 1 cc. de la mezcla de antibiótico y corticoide (gentamicina y dexametasona), que habitualmente aplicábamos
en el cuadrante temporal inferior al finalizar la cirugía.
La incisión límbica, que es teóricamente menos astigmatógena, puede ser perpendicular u oblicua, la iniciamos después
de tallar una preincisión con cuchillete de 30º profundizando a
la mitad del espesor corneal y la finalizamos con las tijeras de
Castroviejo, derecha e izquierda, o con la tijera corneal de Barraquer. Una variante de este procedimiento y satisfactorio de
realizar para cirujanos habituados a las incisiones tunelizadas,
consiste en hacer la preincisión a 1-1’5 mm. del limbo y continuar después, con un cuchillete tipo «crescent» haciendo una
tunelización hasta la cámara anterior, desde donde y habiendo
perforado ésta, completamos la incisión con una tijera corneal.
Estas incisiones por el contrario, puede favorecer mas la
hernia del iris durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato, por ser menos hermética y estar a plano de la raíz del
768
iris. Habitualmente finalizamos esta cirugía con 3-4 puntos de
sutura en «X» de nylon 10/0, que quedan enterrados bajo la
conjuntiva. Si en el postoperatorio encontramos astigmatismos elevados, transcurridos un mes como mínimo, podemos
liberar la tracción del punto en ese eje definido, con un disparo de láser YAG, sin necesidad de desbridar la conjuntiva.
La incisión corneo-corneal, que puede asemejarse en su localización a la que en terminología de la cirugía por ultrasonido
se conoce como «cornea clara», es teóricamente más astigmatógena, aunque su control pueda ser regulado por la forma e intensidad de la sutura. La preincisión la realizamos a 2/3 del
espesor corneal con un cuchillete de 45º de angulación y según la inclinación del corte, tendremos una incisión directa o inversa. Terminamos la incisión con una tijera corneal, a través de
una paracentesis, imprimiendo la inclinación deseada.
La incisión corneal es más rápida y limpia al evitar la manipulación conjuntival, favoreciendo menos la herniación del
iris y las hemorragias durante la cirugía, por estar realizada
en un plano superior. Por el contrario, es una maniobra más
exigente en cuanto a la ejecución de su técnica, que debe hacerse de forma decidida y perfecta, «en un solo trazo», al ser
una herida quirúrgica expuesta y claramente visible, dificultades que resultan ser atractivas para cirujanos más expertos.
La incisión corneal inversa, descrita por Charleux en Francia
y extendida por algunos países de la Europa central, es la que
utilizamos habitualmente y la describiremos mas adelante dentro de una técnica muy definida, que llamamos «cirugía endosacular o intercapsular del cristalino», donde asociamos cada
paso de la cirugía con el que le precede y a su vez con el que le
sucede, conjugando de una forma muy particular, con un concepto armónico y definido, el desarrollo de la cirugía extracapsular.
Finalizamos estas cirugías, con 5-6 puntos sueltos o con
una sutura continua y cruzada de nylon 10/0 (Fig. 2), que lleva
anexo un punto previo de seguridad a las 12 h. La sutura con
puntos sueltos es segura, aunque la irregularidad en su realización puede llevarnos a astigmatismos altos y oblicuos, que podrán ser regulados no obstante, con la extracción del punto que
induzca un mayor astigmatismo, a partir del mes de la cirugía.
La sutura continua y cruzada requiere una mayor habilidad en su
práctica, pero creemos que es incluso mas predecible y reproducible, manteniendo un control sobre el astigmatismo al conservar o extraer el punto de seguridad de las 12 h, con el que
además hemos querido inducir un astigmatismo con la regla,
consiguiendo un resultado final, en nuestra experiencia, inferior
a 1,25 cilindros por término medio. En cualquiera de los casos,
aunque el punto de seguridad puede retirarse a partir del mes
de la cirugía, la totalidad de los puntos no deben extraerse hasta transcurridos tres meses de la cirugía.
El efecto de las incisiones sobre el astigmatismo corneal
es estudiado por Zheng en 1997, que compara la incisión de
la cirugía extracapsular con tres incisiones de cirugía por ultrasonidos diferentes, concluyendo que el astigmatismo inducido disminuye con el tamaño de la herida y que solo la incisión temporal inferior a 3 mm es neutra22, desde el punto de
vista del astigmatismo.
65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
Fig. 2. Sutura continua cruzada con nylon 10/0 en la cirugía extracapsular.
También Merrian en el 2003, abunda en esta idea y estudia el efecto de las incisiones de la catarata en la curvatura
corneal23. Nos refiere que los meridianos corneales no se estabilizan totalmente hasta 4’5 meses tras la extracción extracapsular, 1,2 meses después de una incisión superior con túnel escleral de 6 mm. y tan solo en 0’3 meses, si el túnel
escleral ha sido de 3 mm. La magnitud y duración de los cambios queratométricos en los meridianos verticales y horizontales, dependen de la longitud y localización de la incisión, no
existiendo cambios significativos en la curvatura corneal, tras
cualquiera de las incisiones temporales pequeñas.
CAPSULOTOMÍAS
Conceptos generales aplicados a la cirugía extracapsular
Clásicamente ya, se ha tenido a la resección capsular,
como el paso más limitante y significativo de la cirugía extracapsular y el que durante años suscitó mayor controversia.
Una encuesta de expertos publicada por Stark en 1984, incidía ya entonces, en la importancia de la capsulectomía anterior24, no solo para dar seguridad a este procedimiento, sino
también para fijar la lente intraocular de forma estable en la
cámara posterior.
Todas estas maniobras sobre la cápsula, han sido descritas en otro capitulo de esta ponencia de manera detallada, por
lo que nos limitaremos tan solo a recordar algunos aspectos
de las capsulotomías que tengan una relación directa con las
maniobras quirúrgicas asociadas a la cirugía extracapsular.
La capsulorrexis curvilínea continua en la cirugía
extracapsular
La capsulorrexis curvilínea continua, técnica descrita simultáneamente por Gimbel en Boston y Neuhann en Heidelberg en
1985, publicada por éste25 en 1987 y felizmente unificada por
ambos en el año 1990, no cabe duda que es hoy la capsulotomía que ofrece mayor seguridad durante las maniobras quirúrgicas sobre el núcleo, el cortex y sobre el fondo de saco cristaliniano, además de ofrecer la mejor estabilidad y posicionamiento
final de la lente intraocular en el saco capsular26.
No obstante, todas estas ventajas demostradas que
aporta la capsulorrexis en la moderna cirugía de la catarata,
tenemos en ocasiones que soslayarlas por ser inviable su realización en el contexto de una extracción extracapsular reglada, al tener que enfrentarnos a cápsulas fibrosadas, cristalinos intumescentes o pupilas mióticas y sinequiadas, que
hacen imposible obtener una capsulorrexis muy amplia, superior a 6 mm., requisito imprescindible para lograr conjugar
esta técnica de capsultomía con la cirugía extracapsular, teniendo frecuentemente que recurrir a otras capsulotomías,
que se adapten mejor al proceso quirúrgico que condiciona,
cada tipo de catarata.
La capsulotomía en «abrelatas», en la extracción
extracapsular
En nuestra practica habitual la capsulotomía en «abrelatas» de diseño circular, muy similar a la capsulotomía en «sello de correos», aunque esta de diseño cuadrado, ha sido relegada a circunstancias muy desfavorables, como miosis
acentuadas, fibrosis capsulares, etc., en donde la extracción
posterior de la cápsula anterior sería difícil y una resección
amplia y controlada azarosa.
La capsulotomía en «abrelatas» en una extracción extracapsular reglada, la realizábamos inicialmente, (cuando el
uso de los viscoelásticos estaba restringido y en ausencia de
disponer de una solución salina balanceada, BSS®), con una
aguja de 25 G doblada a modo de los cistitomos desechables
al uso y bajo aire, según la técnica de Binkhorst, o mejor unida a una perfusión continua de una solución de Ringer Lactato, como sistema de estabilización y mantenimiento de la cámara anterior. Más adelante, cuando ya no existían tantas
restricciones presupuestarias en el coste por proceso de
nuestra cirugía, la capsulotomía en «abrelatas» la realizamos
habitualmente con viscoelásticos de tipo cohesivo y de bajo
peso molecular, práctica que aconsejamos en nuestros días
en este tipo de capsulotomía.
Realizamos con el cistitomo, entre 50 y 60 micropunciones en la zona mas periférica de la cápsula anterior (Fig. 3),
una por minuto horario y en dirección centrífuga, o sea del
centro de la cornea hacia la zónula, para evitar tracciones directas e indeseadas sobre la misma. La paracentesis que
debe ser mínima, pero suficiente para introducir el cistitomo,
la hacemos una vez conseguida una preincisión corneal uniforme con cuchillete, para poder llevarla a cabo a cámara anterior cerrada y con un buen tono ocular, pero siempre antes
de haber completado la incisión corneal con tijera. Separamos la capsula con el cistitomo y la extraemos con una pinza de Kelman-Mc Pherson.
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
Fig. 3. Capsulotomía en «abrelatas» original del Dr. Charleux.
A modo de anécdota, señalar que ese hábito quirúrgico
aprendido hace años, nos ha facilitado curiosamente y muy
recientemente la práctica de la capsulorrexis, cuando hemos
tenido que recurrir al cistitomo en la cirugía microincisional bimanual con ultrasonido.
Continuamos con una incisión capsular con tijera de Vannas, de la zona superior del cristalino, y a través de la punción capsular de las 12 h., conseguimos, primero hacia las 2
h. y después hacia las 10 h., una capsulotomía lineal y uniforme, dejando un saco capsular a modo de «sobre» (Fig. 6),
permitiéndonos la realización de unas maniobras intercapsulares durante toda la cirugía, técnica que se definió como «cirugía endosacular» de la catarata, que describiremos mas
adelante. Esta capsulotomía también se consigue con varias
punciones con el cistitomo, en forma de «sonrisa», pero que
consideramos mas imprecisa e inestable.
Para autores, como Taylor o Fonseca27,28, una ventaja
añadida de la capsulotomía en «sobre» asociada a la técnica
«íntercapsular», comparada con la capsulotomía en «abrelatas» como cirugía a «cielo abierto», seria facilitar y asegurar
mas si cabe, la fijación de ambas asas de la lente en el saco
capsular, exploradas posteriormente mediante la técnica de
cilioscopía de Domínguez.
La capsulotomía en «sobre» y la cirugía endosacular
La capsulotomía en «sobre» ideada por Galand en 1982,
es la modalidad de capsulotomía que practicamos de forma
habitual y la que, al asemejarse en su técnica a la capsulorrexis, podría ser la más accesible hoy para los cirujanos de
facoemulsificación, aconsejándola siempre que la transparencia y la consistencia de la cápsula anterior nos lo permita.
En primer término y bajo aire, o inyectando suero, o con
el uso de viscoelásticos, nuestra técnica consiste en hacer
una punción capsular periférica previa a las 12 h., seguida de
una hidrodisección mínima y controlada a cámara cerrada,
con una aguja de 25 G montada sobre una jeringa de insulina con BSS® (Figs. 4 y 5).
Fig. 6. Capsulotomía en «sobre» con tijera de Vannas a través de la punción capsular. Se completa a derecha e izquierda.
Fig. 4 y 5. Punción capsular con aguja de 25G e hidrodisección endosacular. Véase la «oleada» del BSS® a cámara cerrada (Secuencias cortesía del
Dr. Sayans).
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65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
HIDRODISECCIÓN E HIDRODELAMINACIÓN EN LA
EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR
Técnicas
Es importante recordar de nuevo, que no todas las maniobras que utilizamos en la cirugía convencional con ultrasonido, pueden ser trasladadas en su totalidad a la cirugía extracapsular, sino al contrario; procedimientos o gestos que
efectuamos de manera rápida y segura en la cirugía de la catarata a cámara cerrada con una capsulorrexis íntegra y con
probado beneficio, pueden conducirnos a situaciones poco
deseadas, si las realizamos en ojos con la cámara anterior
abierta o ante capsulotomías discontinuas.
Un ejemplo de estas maniobras, puede ser la hidrodisección del núcleo, la hiidrodelineación del cortex o, mas aún, la rotación del núcleo, que de realizarla de manera violenta, estando
como soporte una capsulotomía anterior en «abrelatas», puede
ocasionarnos una dehiscencia zonular o una prolongación por
rasgadura de la cápsula anterior, hacia la cápsula posterior.
Por tanto, la hidrodisección al igual que la hidrodelineación, debemos efectuarla completa y minuciosa, por la importancia de disponer de un núcleo «suelto» dentro del saco capsular. La rotación del núcleo, que es una maniobra que no
realizamos asiduamente en la cirugía endosacular, por haber
practicado ya una hidrodisección completa a cámara cerrada
y que volveremos a describir mas adelante, debemos llevarla
a cabo con exquisita suavidad, con una cánula de hidrodisección estándar, si la capsulotomía es en «abrelatas».
En este contexto, tampoco somos partidarios de maniobras de rotación del núcleo exageradas, por considerarlas innecesarias y a veces inadecuadas.
EXTRACCIÓN DEL NÚCLEO Y ASPIRACIÓN DEL CÓRTEX
EN LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
Fig. 7 y 8. Maniobras de presión-contrapresión y extracción del núcleo
con cánulas de Charleux, véase la posición de las mismas.
Para conseguir un mejor equilibrio entre el flujo de irrigación y aspiración, en algunas ocasiones será aconsejable suturar la incisión de manera temporal, con 2 ó 3 puntos sueltos, para intentar conseguir un cámara anterior estanca,
Maniobras
Una vez extraído el núcleo y el epinúcleo, que deben salir unidos al ejercer la maniobra de presión-contrapresión
(Figs. 7 y 8), si se ha realizado una hidrodisección adecuada
y que insistiremos en su técnica más adelante, continuaremos con la aspiración del cortex o masas cristalinianas.
La limpieza de masas la podemos llevar a cabo de forma
manual o mecánica. Para la forma manual y habiéndose abandonado el uso de las cánulas de una sola vía (push-pull), que
requerían un mayor grado de aprendizaje con una ayuda constante del ayudante, utilizaremos frecuentemente cánulas de
irrigación-aspiración de doble vía (Fig. 9). Para realizar la limpieza de las masas de manera mecánica, podemos emplear el
mismo terminal de irrigación-aspiración que usamos habitualmente en la plataforma de ultrasonidos, sino disponemos de
aparatos individualizados, tipo Mentor®, como los que se utilizaron en los años 90, aunque no de manera generalizada.
Fig. 9. Muestrario de diferentes cánulas de irrigación y aspiración de
masas de doble vía, adaptables a una vía de infusión intravenosa con botella de BSS®.
771
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
donde estas maniobras se realicen de manera mas eficiente,
asemejándose a las de la irrigación-aspiración de la cirugía
por ultrasonidos.
Comentaremos otros aspectos de estas maniobras, por
ser comunes, dentro del apartado de la cirugía endosacular.
LAS SUSTANCIAS VISCOELÁSTICAS EN LA CIRUGÍA
EXTRACAPSULAR
Los viscoelásticos, protegen el endotelio corneal y los tejidos circundantes, persiguen y consiguen volúmenes en los
espacios del segmento anterior, equilibran presiones entre el
segmento anterior y posterior, facilitando así y haciendo mas
segura las maniobras intraoculares29, pero su papel en la extracción extracapsular tiene algunas connotaciones diferentes, a las ya conocidas en la cirugía por ultrasonidos.
De las dos grandes familias de viscoelásticos, dispersivos y cohesivos, ya sean de bajo o alto peso molecular, creemos suficientes durante la cirugía extracapsular, utilizar un
viscoelástico de tipo cohesivo y de bajo peso molecular, como
el hialuronato sódico, tipo Healon® o Provisc®.
La experiencia nos demuestra, que el uso de un viscoelástico de alto peso molecular, ya sea dispersivo o cohesivo,
como el Healon 10®, el Healon GV® o el Viscoat®, aunque no
cabe duda del efecto protector del endotelio corneal y favorecedor de una capsulotomía reglada y controlada al «planchar»
la cápsula, nos puede dificultar la extracción del núcleo si utilizamos nuestra técnica habitual de presión-contrapresión.
Si quisiéramos proteger el endotelio corneal, ante una
distrofia o una población celular endotelial baja, podríamos
recurrir a la técnica del «escudo» utilizando primero una poca
cantidad de un viscoelástico dispersivo que se adhiera a la
cornea, bajo el que inyectamos una burbuja de un viscoelástico cohesivo que nos permita realizar con comodidad, tanto
las maniobras de capsulectomías, como un adecuado deslizamiento en la extracción del núcleo.
las maniobras rotacionales de la lente intraocular, y a la vez
con ello, disminuir o romper la interacción biofísica de esta
con el endotelio. Además reducen la formación de sinequias
y posibilitan en muchas ocasiones el aplanamiento de la cámara anterior, contraponiéndose a la presión positiva del vítreo, mas aún si se ha producido una rotura capsular.
La viscocirugía, expuesta aquí en último lugar, no es por
ello menos importante. Puede y debe utilizarse a voluntad y
en mayor o menor cantidad, dependiendo de las características de la cirugía: niños, miopías magnas, miosis, cámaras anteriores planas, iris sinequiados, etc., o de la experiencia del
cirujano.
LA CIRUGÍA ENDOSACULAR DEL CRISTALINO COMO
TÉCNICA HABITUAL, EN DIEZ PASOS
Hemos descrito hasta ahora, las generalidades de las
técnicas quirúrgicas y las maniobras asociadas a cada una de
ellas, cuando estamos trabajando sobre modalidades de cirugía extracapsular, con características muy definidas y por tanto diferenciadas.
Para evitar una repetición innecesaria de algunos procedimientos comunes en la cirugía extracapsular, hemos evitado comentarlos en el apartado de generalidades, para que todos ellos sean analizados ahora en el contexto de la cirugía
endosacular de la catarata, que comenzamos a describir a
continuación en «diez pasos», por haber sido durante años
nuestra técnica habitual y con la que hemos obtenido resultados muy satisfactorios, no solo en la era pre- ultrasonidos,
si no incluso en el momento actual, y también, cuando tenemos que recurrir a maniobras de conversión de una cirugía
por ultrasonidos, a una cirugía extracapsular no planeada.
Todos y cada uno de los pasos que vamos a mostrar, llevan
en su realización una filosofía conservadora para el endotelio
corneal, y cada uno es a su vez más importante, por la interconexión que les une a los pasos que le anteceden o le suceden.
La Viscocirugía
1. Fijación del globo ocular
El termino de Viscocirugía, fue descrito por Balazs en
1979, como un «procedimiento quirúrgico, llevado a cabo en
un medio viscoelástico, que al mantener las estructuras oculares distendidas, las aleja y protege del daño mecánico que puedan sufrir». Para Menezo en su ponencia de la SEO de 1983,
entraríamos con ello en el concepto de una «cirugía dinámica,
realizada dentro de un medio estático».
El corte inverso y la cirugía íntercapsular, como se ha demostrado, precisan una menor dependencia de estas sustancias (Sayans Gómez J. A. Martínez Sanz F. Material viscoelástico en el manejo de la cápsula. Comunicación presentada en
el 5º Congreso del CECOIR 1989, Alicante). No obstante, indiferente al procedimiento y referida la gama de propiedades
que poseen, añadimos las ventajas de facilitar el implante y
El objetivo de fijación del globo ocular mediante un punto
en el recto superior de seda de 3-4/0 con aguja cilíndrica y
sin tensión, aplicado en el vientre muscular, además de inmovilizar el globo en los casos donde la aquinesia no se haya logrado suficientemente, nos permitirá una buena exposición
del limbo superior, por donde realizaremos la incisión, además de facilitarnos la posición del globo que nos permita la
mejor coaxialidad con la luz del microscopio (Fig. 10).
772
2. Incisión corneal inversa
La incisión corneal inversa según la técnica de Charleux,
se realiza con cuchillete de 45º y tijeras de Castroviejo dere-
65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
Fig. 10. Adecuada posición del globo, que nos permite un buen acceso
al limbo superior como inicio de la cirugía (Secuencias cortesía del Dr.
Sayans).
cha-izquierda en cirujanos diestros, permitiéndonos una cirugía más rápida, mayor limpieza a lo largo de la intervención,
mayor estanqueidad de la cámara anterior y un menor daño
endotelial, al producirse en la introducción de los instrumentos, una inversión del borde corneal como se muestra en las
imágenes posteriores, con disminución del roce endotelial.
La técnica empleada es la siguiente:
Previa fijación del globo ocular, con una pinza corneal recta de Bonn o con una pinza corneal «colibrí» de Barraquer, primero sobre conjuntiva a las 2 h, hasta iniciar el corte, disponiendo el mayor contacto posible del cuchillete de 45º sobre
la superficie corneal. Más tarde, una vez profundizada la incisión a 1/2 o 2/3 del espesor corneal, pasamos a hacer una
sujeción adecuada sobre el labio limbar de la incisión, mínima pero suficiente, persiguiendo inmovilizar aún más el globo
ocular, para continuar con el corte de 2 h. a 10 h., efectuando un movimiento de izquierda a derecha, controlado pero decidido, variando la angulación del cuchillete sobre la superficie corneal, dirigiendo el bisel del mismo hacia el limbo
corneal hasta completar la incisión «inversa» (Figs. 11 y 12).
Hacemos para terminar una paracentesis de 12 h. a 1 h., por
donde introduciremos las tijeras corneales (Fig. 13).
Para completar la secuencia continua de este tipo de incisión, en ocasiones es aconsejable que el cirujano desplace
la dirección del codo siguiendo un movimiento circular hacia
las 6 h., acompañando a la mano derecha en su movimiento
de desplazamiento sobre la cornea. Terminamos la incisión
del espesor corneal restante, aproximadamente 1/3 del total,
con unas tijeras corneales de Barraquer, primero de derecha
a izquierda y a continuación de izquierda a derecha. Si las tijeras elegidas son también de diseño «inverso» (Moria®), la incisión estará terminada y si no disponemos de ellas, buscaremos perseguir una dirección, ya directa, inclinando para ello
el plano de corte de la tijera a la angulación deseada, para
conseguir un cierre hermético en dos planos.
Consideramos esta incisión limpia y rápida al no tener
que escindir ni retirar la conjuntiva, ni por tanto, coagular los
vasos conjuntivales. A la vez, es estanca y autosellable, por
su arquitectura en dos planos.
Fig. 13. Paracentesis a las 10h y control microscópico de la incisión con
tijeras, en dos planos.
Fig. 11 y 12. Recorrido de la preincisión de 2h a 10h en el corte inverso, a 2/3 del espesor corneal. El movimiento debe ser decidido en un solo «gesto».
773
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
Una crítica de este corte sería, un mayor astigmatismo inducido y el posible despegamiento de la membrana de Descemet, si la dirección del corte se «bisela» mucho. El corte inverso per se, reduce el uso del viscoelástico.
3. Hidrodisección
Como ya hemos comentado anteriormente, realizamos la
hidrodisección, previa punción de la cápsula anterior a las 12
h., con una aguja de 25 G doblada 30º y jeringa de cristal de
3 cc., la misma que utilizaremos con cánula de Charleux de
1 sola vía durante toda la intervención, para el lavado de masas y reposición de la cámara anterior (Fig. 14).
En su defecto y si no disponemos hoy día de estas jeringas de cristal, o no estamos familiarizados con este procedimiento, usaremos una jeringa de insulina para hacer la punción y posterior hidrodisección controlada intrasacularmente.
La hidrodisección realizada mediante esta técnica, nos facilita la maniobra de extracción del núcleo, haciéndola mas suave, espontánea y con mayor protección del endotelio corneal,
a la vez que facilita el lavado de las masas corticales.
4. Capsulotomía
Una vez completada la hidrodisección a través de la punción de la cápsula anterior, realizamos una capsulotomía tipo
«sobre» con tijera de Vannas curvas (Fig. 15). Preferimos las
tijeras capsulares, al uso de incisiones múltiples con cistitomo, por considerarla mas rápida, limpia y linealmente mas estable, permitiéndonos con ello, una cirugía endocapsular o íntercapsular durante todo el tiempo, con mayor seguridad y
facilidad en la extracción de las masas, junto a una mejor accesibilidad y posterior estabilidad en la implantación de ambas asas de la lente intraocular en el saco capsular.
La capsulotomía debe ser amplia y en «sonrisa», para evitar desgarramientos no controlados de la cápsula anterior en
la maniobra de extracción del núcleo.
Fig. 14. Hidrodisección mediante punción capsular con aguja de 25G.
774
Fig. 15. Capsulotomía con tijera de Vannas a derecha e izquierda.
5. Extracción del núcleo
La extracción del núcleo se lleva a cabo mediante unas
maniobras de expresión del núcleo, muy similares a la empleada por Smith en la extracción intracapsular de la catarata.
Aconsejamos el procedimiento clásico de «presión-contrapresión», consiguiendo un equilibrio entre dos presiones que se
realizan de manera alternante, nunca juntas, en la zona superior a las 12 h. y en la zona inferior a las 6 h.
La consecuencia del equilibrio entre estas dos presiones,
es trasladar al núcleo una fuerza de inercia ascendente y dirigida hacia la incisión superior, para que le permita su salida
del saco de manera gradual y continuada, sin tracciones indeseadas sobre la cápsula.
Estas maniobras las realizábamos en la practica diaria
con dos cánulas de Charleux en posición anatómica sobre el
globo (Fig. 16), pero también puede realizarse con otros instrumentos como un gancho de estrabismo en la posición de
las 6 h. asociado a un asa de expresión del cristalino a las
12 h. con la que a la vez, podemos recibir el núcleo en su mo-
Fig. 16. Movimiento alternantes de presión-contrapresión a las 12 y 6 h,
con cánulas de Charleux, buscando el equilibrio correcto de fuerzas.
65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
vimiento de salida. Si cabe, un cirujano con experiencia en microcirugía ocular y en un determinado momento, puede usar
cualquier pinza o instrumento romo, con el que pueda conseguir ese equilibrio continuo y constante sobre el globo ocular.
Conviene evitar el movimiento, a veces precipitado por no
conseguir el efecto deseado de herniación del núcleo, de
«arrastrar» sobre la cornea la cánula o el instrumento que empleemos para transmitir presión a las 6 h., con el fin de evitar un trauma endotelial indeseado. En ese caso, debemos
comprobar que la amplitud de la incisión sea superior a 9
mm. en cirujanos noveles y apoyarnos en el uso continuado
de sustancia viscoelásticas.
En cirugías con incisiones corneales amplias, capsulotomías suficientes y núcleos muy libres, podemos valorar la posibilidad de realizar la técnica de «hidroexpresión» del núcleo,
inyectando BSS®, con una cánula de Charleux o de hidrodisección en el fondo de saco capsular a las 6h., a la vez que
facilitamos la salida del núcleo con la misma cánula, ejerciendo una mínima presión a las 12 h.
6. Lavado de masas corticales
Una vez extraído el núcleo, se recomienda una buena hidratación de las masas y restos corticales, con BSS® para facilitar su extracción en tiempos posteriores.
El lavado de masas en saco capsular, lo hacíamos habitualmente con la cánula de Charleux de irrigación-aspiración, de
una sola vía y una jeringa de cristal de 3 cc., debiendo existir
buena coordinación con el ayudante, procedimiento que hemos
abandonado por la dificultad que tenemos hoy, en conseguir las
jeringas de cristal, en la era de los productos desechables.
Este método de extracción de masas mediante la cánula
de irrigación-aspiración de una sola vía, consiste en aspirar y
devolver continuamente las masas a cámara anterior, en forma
de pequeños pulsos, antes de ser extraídas por hidroexpresión.
Este sistema, llamado push-pull o «método sucio», aunque muy
artesanal, era rápido y eficiente en manos expertas, pero exigía una buena coordinación bimanual, por la precisión de esta
maniobra y por acarrear continuas entradas y salidas de la cánula en cámara anterior, para extraer las masas.
Por esta servidumbre, las cánulas de irrigación-aspiración
de una sola vía, fueron desplazadas más tarde por una gama
de cánulas de doble vía y de diferente funcionamiento (modelos Charleux, Gills, Simcoe, SFO, etc.) que asociadas a una jeringa de plástico desechable de 10 cc. algunas de ellas con
muelle para inducir una aspiración continua, y que adaptadas
a una botella de BSS® con una vía de infusión intravenosa,
permitían practicar un método «limpio» y continuo de irrigaciónaspiración, es de ejecución mas sencilla, reduciendo con ello
las veces en que la cánula debía entrar en cámara anterior.
De todas ellas, recomendamos la cánula de doble vía de
irrigación-aspiración de Simcoe, que por su diseño y por la situación de los orificios, (el de irrigación situado en la parte lateral de la cánula derecha y el de aspiración en la parte su-
perior de la cánula izquierda), permite al cirujano trabajar con
las manos separadas y realizar unos movimientos de limpieza y de extracción de masas mas controlados.
Esta maniobra que es delicada, pero perfectamente controlable, se aconseja que sea primero de oclusión de la boquilla de la cánula en el fondo de saco capsular y posterior «arrastre» de las masas en un segundo tiempo, a la zona central de
seguridad del saco capsular, donde serán aspiradas, más que
una maniobra continua de aspiración en fondo de saco.
Con esta precaución, se evitaran desgarros capsulares o
dehiscencias zonulares inadvertidas.
El lavado de masas por tanto, debe ser minucioso tanto
mas en zonas donde más difícil es su práctica, véase de 11
h. a 1 h.30, situación que puede facilitarse despegando previamente las masas superiores, con una cánula en «J» o en
«báculo de obispo».
Como sabemos, los restos de cortex en cámara anterior,
pueden favorecer un mayor componente inflamatorio, pueden
causar una hipertensión ocular postoperatoria y facilitar la
aparición pronta de la opacidad de la cápsula posterior o catarata secundaria. También intervienen en la formación de sinequias anteriores o posteriores del iris con la lente intraocular o del iris con la cápsula anterior, consecuencia de esta
reacción inflamatoria, que va a dificultar una adecuada exploración del fondo de ojo.
De manera habitual, limpiábamos minuciosamente las
células corticales de las caras internas, tanto de la cápsula
anterior como de la posterior, mediante una maniobra de vacuum cleaning intrasacular (Fig. 17). Esta maniobra, de utilidad hoy cuestionada, comparable al polish que empleamos
en ocasiones, ira siempre dirigida desde el fondo del saco al
centro capsular y con una pequeña succión de las células corticales, debiendo practicarse con precaución, para evitar daños zonulares.
El tiempo de ejecución de todas estas maniobras y la
cantidad de BSS® utilizado, repercutirá indudablemente sobre
el endotelio corneal.
Fig. 17. Aspiración de masas con cánula de Charleux de una sola vía,
método «push-pull» y maniobra de «toilette» de la capsula posterior.
775
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
Una vez terminada esta toilette minuciosa en el saco, estamos en disposición de introducir el tipo de la lente intraocular
más aconsejable y que mejor se adapte al albergue creado.
7. Introducción de la lente intraocular
Desde Ridley, el desarrollo de las lentes intraoculares,
hace ya más de 50 años31, ha ido acompañado de grandes
éxitos y de grandes desastres. La extracción extracapsular,
nos ha proporcionado una cápsula posterior íntegra, donde
poder implantar de forma segura una lente intraocular en cámara posterior, mientras que la capsulorrexis, nos ha aportado seguridad durante la cirugía junto a un fondo de saco capsular, donde poder albergar de forma estable una lente32. Por
tanto, de la mano de la innovación tecnológica y de las últimas técnicas quirúrgicas, junto a las nuevas generaciones de
lentes intraoculares, ha surgido el perfecto maridaje entre la
cirugía por emulsificación y las nuevas generaciones de lentes intraoculares, lo que nos facilita una recuperación funcional inmediata, con el menor componente inflamatorio, circunstancias que debemos a la evolución habida desde la
cirugía extracapsular.
La lente intraocular «ideal» para la cirugía extracapsular
planeada y una vez transcurrida la prolífica evolución de la década de 198033, en cuanto a diseños y materiales, era habitualmente una lente intraocular de zona óptica grande, entre
6,5-7 mm, de polimetilmetacrilato, monobloque y biconvexa,
con asas de angulación variable entre 10º-12º o en forma de
plato y algunas de ellas con anillo de láser en su cara posterior, para facilitar la capsulotomía YAG, que se hacia frecuente y necesaria, sin dañar la lente.
Con estos diseños y modelos de lentes intraoculares, se
perseguía dar una mayor estabilidad al saco capsular para reducir la posibilidad de descentramiento, si no se conseguía
una simetría final de la posición de los hápticos y a la vez,
para disminuir el porcentaje de opacidades de la cápsula posterior (Figs. 18 y 19).
Hoy, tendremos en ocasiones dificultades para disponer
en existencias, de una lente intraocular de estas características, por lo que si así fuese, recurriremos a una lente plegable de uso común, pero de tres piezas, preferiblemente de
material acrílico y de zona óptica de 6 mm.
Por tanto y una vez conformado el saco capsular con apoyo de un viscoelástico cohesivo, introduciremos con una pinza de Kelman o similar, el háptico inferior y el cuerpo de la lente intraocular en saco capsular.
Para introducir el háptico superior (Fig. 20), bastara con iniciar un ligero y corto movimiento de rotación del mismo en dirección horaria, de 12 h. a 3 h., que se transmite al cuerpo de
la lente a través de la pinza de la mano derecha, a la vez que
se ejerce una presión sobre el fondo de saco posterior, balanceando ligeramente la pinza, lo suficiente para que podamos
acercar y soltar el asa superior de la lente en saco capsular.
Este movimiento nos debe resultar más cómodo, si estamos
trabajando en el contexto de una cirugía endosacular.
Estas maniobras, pueden asociarse si existe presión vítrea
o poca midriasis, ejerciendo una ligera presión con la mano iz-
Fig. 20. Introducción de la lente en saco capsular. Véase la correcta posición de la pinza de Mc. Pherson y la inversión del borde corneal típico
de la incisión inversa, con el máximo respeto endotelial.
Fig. 18 y 19. Lentes intraoculares monobloques de cámara posterior, con diseño en «C-loop» y en «plato», para cirugía extracapsular.
776
65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
quierda sobre la zona óptica de la lente, con espátulas finas de
Barraquer o retractores de iris de Menezo, Quintana o Mawas,
o con el manipulador de Buratto o de Sinskey (Moria®).
zado, para evitar «picos» de hipertensión indeseables y la introducción de acetilcolina en cámara anterior, sino confiamos
en la integridad de la cápsula posterior o que ambas asas de
la lente intraocular estén en saco.
8. Extracción de la cápsula anterior
10. Sutura con nylon 10/0
Una vez finalizadas todas las maniobras ya descritas y
asociadas a la cirugía endocapsular, debemos realizar la extracción de la cápsula anterior.
Bajo sustancias viscoelásticas y con tijera de Vannas, hacemos una capsulotomía entre 2-3 h. para iniciar la capsulectomía en sentido horario con la pinza de Kelman-Mc Pherson.
Antes debemos «planchar» la solapa capsular de izquierda a
derecha, para luego comenzar a rasgar lenta pero decididamente, la cápsula anterior.
Este movimiento en sus inicios no debe por que ser continuo, podemos ir rasgando la cápsula en sentido horario, modificando la posición de la pinza cerca de la zona capsular que
se desgarra, lo que nos dará mas seguridad. Igualmente podemos terminar de traccionar la cápsula a las 6 h. y comenzar
una nueva rasgadura en sentido contrario al realizado, haciendo una capsulotomía previa a las 6 h.-7 h. Esta maniobra original y difícil en sus inicios, debe resultar hoy cómoda y sencilla en cirujanos habituados a la capsulorrexis (Figs. 21 y 22).
En situaciones muy desfavorables, cuando hemos tenido
una rotura capsular posterior, hemos dejado la cápsula anterior
in situ, lo que nos ha servido de excelente taponamiento vítreo,
una vez completada la vitrectomía anterior, permitiéndonos implantar una lente en sulcus ciliar, sin menoscabo de que tengamos que tratar prematuramente la opacidad capsular anterior.
9. Lavado de sustancias viscoelásticas
El siguiente paso, antes de suturar la incisión corneal, es
el lavado de las sustancias viscoelásticas que se hayan utili-
Ya Domínguez en 1972, uno de los introductores de la microcirugía ocular en nuestro país, nos refiere las ventajas de
la sutura con monofilamento de nylon en la cirugía de la catarata34. También sabemos que en la microcirugía corneal,
los puntos deben ser cortos, profundos, radiales y simétricos,
para conseguir la mayor estabilidad de la incisión, con el menor astigmatismo inducido. En la cirugía de la catarata aquí
descrita, con incisión corneal inversa, suelen ser suficientes
5 puntos sueltos, de nylon 10/0, si hemos conseguido un
buen corte inverso (Fig. 23).
Fig. 23. Sutura con 5 puntos sueltos de Nylon 10/0, cortos y profundos,
garantizan una incisión inversa hermética. Los pliegues de la capsula
posterior, «signo de Domínguez», indican la posición simétrica de los
hápticos en saco.
Fig. 21 y 22. Capsulotomía con tijera de Vannas y capsulectomía con pinza de Mc. Pherson, los movimientos son similares a los de la capsulorrexis
circular.
777
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
Los puntos aunque cortos y con un anudamiento de 2-1-1,
variando en cada paso el sentido del nudo, deben tener la longitud suficiente para conseguir «enterrarlos», mediante una
tracción dirigida desde la periferia al centro de la cornea. Es
hoy inadmisible una cirugía de catarata con nudos expuestos,
lo que somete al paciente a un disconfort manifiesto en los
primeros días, que se traduce mas tarde en una reacción inflamatoria localizada, con acúmulo de exudados visible e incluso con neovascularización periférica persistente.
También deben ser radiales y simétricos, para perseguir
una coaptación de la incisión más estable y hermética. Deben ser igualmente profundos y en «U» mejor que en «V» (mínimo a 2/3 del espesor corneal), para favorecer una adecuada cicatrización.
La liberación pronta de alguno de estos puntos, a partir de
los 30 días, disminuirá el posible astigmatismo inducido, iniciándose la extracción total de los puntos pasados los 3 meses.
La sutura continua cruzada con nylon 10/0, la utilizamos
frecuentemente asociada a un punto único de seguridad a las
12 h., lo que nos permite una mayor rapidez en la ejecución
de la sutura, aunque el astigmatismo inducido no sea controlable posteriormente.
B. CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
INTRODUCCIÓN
El concepto de «conversión», lleva implícito el procedimiento quirúrgico donde en algún momento de la cirugía con
ultrasonidos y por situaciones imprevistas e indeseables, hacen aconsejable convertir el procedimiento de extracción mecanizada de la catarata por incisión pequeña, en un procedimiento manual a la vez que ampliamos la incisión.
Hoy día preferimos emplear el término conversión al de
reconversión, en la creencia de que este último término se ha
utilizado durante años, en el contexto de una cirugía que conllevaba estar en una fase quirúrgica de transición a un nuevo
procedimiento, o sea de «transición a la facoemulsificación».
Por tanto, estábamos en periodo de transición o conversión
de una cirugía de catarata extracapsular manual y planeada, muy
conocida por nosotros, a una cirugía mecanizada por pequeña incisión, en vía de aprendizaje. Cuando esta cirugía por ultrasonidos
se frustraba, a veces por causas que hoy consideramos accesibles como: miosis, sinequias posteriores, catarata blancas o muy
duras, e incluso en situaciones que impedían realizar una capsulorrexis integra, reconsiderábamos esta situación, y a veces con
«cierta sensación de alivio», reconvertíamos la cirugía mecanizada
por pequeña incisión, en una cirugía de extracción manual del cristalino, a través de una incisión ampliada a 9-10 mm, con la que
nos encontrábamos mucho más familiarizados. En ocasiones
simplemente bastaba para reconvertir, la consideración de que el
tiempo quirúrgico de ultrasonido, sin que el control de medición
fuese exhaustivo ni discriminativo, superaba los límites aconsejables (siendo el tiempo máximo aceptado de 3 m).
778
En la actualidad, por todo lo antedicho, la situación no es
la misma:
Nos encontramos en un nuevo escenario quirúrgico donde
cada vez mas, un numero considerable de cirujanos, conocen
minuciosamente la técnica de facoemulsificación, dominan
sus diferentes «pasos» incluso en situaciones complicadas o
adversas y aún mas, son capaces de acercarse a los límites
que durante años se han considerado la última frontera en
sus indicaciones, arriesgando incluso la seguridad de este
procedimiento, antes de recurrir a una extracción extracapsular planeada, cirugía con la que no se encuentran suficientemente familiarizados, y que en otras circunstancias, su éxito
estaría garantizado.
Este capítulo por tanto, va dirigido a ese grupo creciente
de cirujanos jóvenes, que aun teniendo una sólida formación
en microcirugía ocular aplicada a la cirugía de la catarata
asistida con ultrasonidos, no vivieron esa época dorada de
«transición o primera conversión» de la cirugía extracapsular
planeada a la facoemulsificación, donde las novedades de
técnicas y aparatos circulaban mes a mes y año tras año a
velocidad de vértigo, pero que no tuvieron ocasión ya, de poder disfrutar la practica de una cirugía mucho más artesanal,
y que por su mayor o menor grado de complejidad diferenciaba en su realización a los cirujanos, que «mirándose» en ella
reconocían su cirugía, considerando aspectos como la limpieza de la incisión, la alteración corneal postoperatoria, la homogeneidad de los puntos con la consiguiente influencia sobre el astigmatismo y como no, en el resultado funcional final.
Por encima de todo y mas que nada, ha sido una cirugía
que nos proporcionó las bases donde se sustenta hoy la moderna implantologia de las lentes intraoculares de cámara
posterior y donde se inspiraron muchos de los criterios que
hemos seguido utilizando hasta nuestros días.
CONSIDERACIONES
Hay autores que diferencian dos tipos de reconversión,
programada y no programada, según el planteamiento previo
que adoptemos ante esta cirugía. Son los mismos que al seguir empleando aún éste término, nos hacen referencia a un
planteamiento quirúrgico en nuestra opinión hoy caduco, lo
que indica la posibilidad de que estas recomendaciones, no
estén adaptadas a los estilos de prácticas habituales de la
cirugía de la catarata.
En los inicios del siglo XXI, el cirujano de hoy debe conocer que «la mejor conversión es la que nunca se hace», considerando con ello, que es mas adecuado plantear una técnica
de extracapsular reglada desde sus inicios y aplicar de forma
planeada todos los pasos descritos a lo largo de este capitulo, que convertir una cirugía por pequeña incisión en una cirugía extracapsular, en situaciones adversas.
Encontrarnos ante la sorpresa de un núcleo inabordable
por ultrasonido, por ser exageradamente duro o estar irregularmente fragmentado en el saco capsular, sumado a una capsu-
65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
lorrexis incompleta y con escaso fulgor rojo de fondo, donde ya
hemos sometido a la cornea a un traumatismo por ultrasonido prolongado, con gran repercusión en la incisión tunelizada
y en la aparición de un edema endotelial y/o estromal persistente, no es el mejor escenario para iniciarse en la cirugía extracapsular. Mas aun, cuando nos encontremos ante una dehiscencia zonular o ante una rotura de la cápsula posterior,
que pondrá también en peligro, no solo la realización de una
extracapsular íntegra, sino también la estabilidad de la lente
intraocular en el saco capsular o en el sulcus ciliar.
No obstante, describiremos de manera conjunta, como
nos enfrentamos ante una conversión como consecuencia de
una facoemulsificación frustrada e imprevista y también las
maniobras que podemos adoptar, si en algún momento hemos tenido la oportunidad de adelantarnos y plantear nuestra actitud, ante la amenaza de una posible conversión.
Consideraciones sobre la anestesia
Ante una facoemulsificación que podemos prever compleja y que en algún momento sospechemos que tengamos que
convertir a extracapsular, debemos de haber empleado previamente una anestesia peribulbar con mayor o menor «carga»
anestésica, con el uso adecuado del balón de Honan(35), según se ha descrito a lo largo de este capitulo. Si no ha sido
así, aconsejamos una anestesia de «rescate» subtenoniana,
siguiendo las recomendaciones de su autor Fukasawua.
Consideraciones sobre la localización y modelo de
incisión
La realización de una incisión escleral tunelizada en la facoemulsificación es excepcional, limitándose en su día a algunas
técnicas de cirugía combinada de facoemulsificación y trabeculectomía por una sola vía, siendo hoy una práctica generalizada
realizar la incisión por cornea clara temporal, persiguiendo influir
poco en el astigmatismo o en el eje mas curvo, con una incisión
única o con incisiones pareadas, con intención de reducir el astigmatismo, sino hacemos técnicas microincisionales.
No obstante y ante la posibilidad de poder predecir una
conversión, aconsejamos hacer la incisión en el eje más cómodo, huyendo en este caso de la búsqueda de la emetropia
o perfección refractiva final. El eje que nos resulte mas factible para una adecuada conversión, es el que realizaremos en
cornea clara y en temporal superior, si queremos recurrir a
una incisión corneal inversa como inicio de la extracción extracapsular, modificando el sillón a las 12 h.
No debe ser obsesivo en estos casos, realizar una arquitectura de la incisión que sea técnicamente perfecta para una
facoemulsificación, en tres planos y autosellable, si no que por
el contrario, perseguir una incisión corneal muy tunelizada puede condicionar la posterior incisión corneal, como paso inicial
de la cirugía extracapsular y hacer su conversión engorrosa.
Es preferible una incisión con un túnel corto, aunque necesite un punto de sutura final para estabilizar la incisión, si
la facoemulsificación va a buen término, a que nos resulte
complicado realizar la incisión de la cirugía extracapsular o
conseguir una incisión hermética, que nos condicione también la práctica de una sutura continua cruzada de nylon
10/0 o incluso con puntos sueltos.
Consideraciones sobre la capsulectomía
Es una causa frecuente de conversión encontrarnos ante
un núcleo de dureza extrema y poco accesible a las técnicas
convencionales de facoemulsificación. Si este es el caso, debemos prever que el núcleo va a ser grande y con muy poca
masa cortical, por lo que haremos una capsulorrexis amplia,
de más de 6 mm., asistida incluso con azul tripán, para que
nos permita hacer unas técnicas de fracturas seguras, manteniendo la integridad de la rexis.
Siendo esto así, podemos valorar la posibilidad de conservar la capsulorrexis, incluso en la extracción extracapsular,
y ensayar con ligeros movimientos de presión-contrapresión,
si consideramos que el tamaño de ésta nos va a permitir extraer con facilidad el núcleo, sin ejercer una tracción excesiva
en la zónula, ya que por el contrario una presión desmesurada, con una capsulorrexis pequeña, nos puede conducir a una
maniobra de Smith involuntaria e indeseada, con la salida del
núcleo y de la cápsula al unísono, como a lo largo de estos
años hemos tenido ocasión de presenciar.
Si tenemos una capsulorrexis íntegra, pero que consideremos pequeña e insuficiente para una extracción segura del
núcleo, aconsejamos realizar dos incisiones de descarga a
las 2h. y 10 h. antes de comenzar la maniobra de extracción
del núcleo (Fig. 24). Igualmente, si no hemos conseguido una
capsulorrexis adecuada, por encontrarnos con una cornea
opaca o una fibrosis de la cápsula anterior que nos dificulte
Fig. 24. Capsulorrexis «rasgada», para facilitar la extracción del núcleo
en una cirugía con incisión limbar y sutura continua subconjuntival de
nylon 10/0.
779
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
en extremo su continuidad, deberemos completarla a modo
de «abrelatas» combinando el cistitomo con la tijera de Vannas, si es el caso, recurriendo al uso y al abuso si cabe de
un viscoelástico cohesivo y de baja viscosidad, que no se
oponga a la extracción del núcleo con las maniobras convencionales de la extracapsular.
Consideraciones sobre la limpieza y extracción de masas
corticales
Si el cirujano no esta habituado al uso de las cánulas de
Charleux de una sola vía o a las de doble vía de Simcoe o similares, puede recurrir al terminal de irrigación-aspiración
convencional de la plataforma de ultrasonidos, suturando parcialmente la incisión de la extracapsular con 2 o 3 puntos de
nylon 10/0, modificando los parámetros de vacío y de la altura de la botella de BSS®, en la medida de que la sutura realizada, haya conseguido el mínimo grado de estanqueidad necesario y deseable.
facilitar la exposición y extracción del núcleo por maniobras
de presión-contrapresión, la mejor opción es conseguir implantar una lente intraocular de cirugía extracapsular clásica,
preferiblemente monobloque, biconvexa y con una zona óptica grande de 6-6,5 mm. Debemos tener la intención de alojarla de forma simétrica y estable, ya sea ambas asas en
saco o ambas en sulcus, huyendo de la implantación que nos
condicione una situación asimétrica de las asas (una en saco
y otra en sulcus) (Figs. 25 y 26), lo que nos puede llevar a una
inestabilidad en la posición final de la lente28.
En su defecto, y dentro de las gama de lentes intraoculares plegables de facoemulsificación, elegiremos la que consideremos mas rígida y con una zona óptica grande, atendiendo siempre a la constante de la lente intraocular y a la
situación final que podamos predecir, teniendo en cuenta
como norma, deducir media dioptría al calculo biométrico previo, si los hápticos de la lente van a alojarse finalmente en el
sulcus ciliar.
RECURRIENDO A LA COCHRANE Y A OTRAS CITAS
BIBLIOGRÁFICAS
Consideraciones sobre la lente intraocular
Una vez que hemos terminado con mayor o menor grado
de complejidad, pero con éxito, la conversión de la facoemulsificación a la extracapsular, elegir el modelo de la lente intraocular esta en función de la capsulorrexis final que nos encontremos y de las características de la gama de lentes que
tengamos a nuestra disposición.
Si hemos conseguido conservar la capsulorrexis, situación ideal, la elección del modelo de lente intraocular deja de
tener relieve, pudiendo implantar con seguridad la lente prefijada, si así nos conviene. Por el contrario, si hemos realizado
una técnica en «abrelatas» o en «sobre» o si la capsulorrexis
no esta integra, por maniobras no deseadas o por que de forma voluntaria hallamos hecho incisiones de descarga, para
En el momento actual, con el dominio de las técnicas de
facoemulsificación y el uso de sustancias coadyuvantes, como
el azul tripán, en las cataratas muy maduras o con escaso «fulgor rojo» de fondo se intenta utilizar por todos los medios la
facoemulsificación, por favorecer la rehabilitación visual del
paciente acortando su postoperatorio, consiguiendo un astigmatismo menor que con las técnicas quirúrgicas previas, con
un menor número de complicaciones y con mejores resultados
visuales, por lo que el índice de conversión de la facoemulsificación a la extracapsular igualmente ha disminuido36.
En el caso de las cataratas muy maduras sin reflejo rojo
de fondo, las tinciones capsulares nos permiten realizar con
éxito la capsulorrexis, paso fundamental para la realización
de la facoemulsificación.
Fig. 25 y 26. Signo en «sol naciente» de una lente de tres piezas. Véase el orificio de rotación en la periferia pupilar a las 7h. que sugiere, aún en miosis, la situación asimétrica de los hápticos y la posición inestable de la lente.
780
65. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DEL CRISTALINO PLANEADA Y CONVERSIÓN A LA CIRUGÍA EXTRACAPSULAR
Tanto el azul tripán al 1% como el verde de indocianina al
0,5% son seguros para facilitar la visualización de la cápsula anterior durante la facoemulsificación en una catarata madura37.
Incluso se ha utilizado la fluoresceína como tinción capsular siendo las tres sustancias efectivas para teñir la cápsula anterior, pero solo hay datos sustanciales que indiquen que
el azul tripán al 0,1% no es tóxico para el endotelio corneal38,
siendo igual de efectivo si se usa bajo aire o bajo visco elástico39. Hoy es el único que se utiliza y que esta comercializado para este fin.
En cualquier caso, aún con estas herramientas de ayuda,
una de las causas de conversión es la perdida de la capsulorrexis en cataratas blancas, variando entre un 3,3% con el
uso del verde de indocianina40 a 3,85 con el uso del azul tripan41.
Ya Thomas en 1994, nos describía que en la curva de
aprendizaje de la cirugía extracapsular a la facoemulsificación, encontraba un índice de reconversión de un 8% por fallo de la capsulorexis42. En cualquier caso, aún con estas herramientas de ayuda, una de las causas mas importantes de
conversión es la perdida de la capsulorrexis en cataratas
blancas: 3,3% con el uso del verde de indocianina y 3,85%
con el uso de azul tripán.
En ella se recalca, que para la transición a la facoemulsificación es importante:
• Disponer de una capsulorrexis íntegra.
• Realizar una buena hidrodisección.
• Disponer de una buena movilización del núcleo.
Otros casos complicados que pueden favorecer la conversión, son las pupilas mióticas43. En estos momentos también
tenemos herramientas que pueden facilitarnos la cirugía de
ultrasonidos en casos de pupilas estrechas: como son los
ganchos o retractores de iris. En la cirugía de la catarata densa con pupila pequeña, se tiene que tener presente la posible conversión. Estos retractores de iris facilitan a priori la facoemulsificación, pero también la conversión si fuese
necesaria porque supone una óptima orientación del máximo
diámetro pupilar para la expresión del núcleo44.
Algunos casos de pupila pequeña acompañadas de pseudoexfoliación y facodonesis requieren conversión, pero la facoemulsificación es factible y tiene mejores resultados y menor índice de complicaciones intra y postoperatorias45.
Otros casos de cataratas complicadas, las encontramos
en el seno de cuadros inflamatorios que pueden ser realizadas con las nuevas técnicas de facoemulsificación, pero que
a veces requieren conversión. Estos procesos inflamatorios
pueden ser: La ciclitis inflamatoria de Fuchs, o el Síndrome
de Vogt-Koyanagi-Harada, donde la preparación quirúrgica y el
control inflamatorio pre y posquirúrgico dan buenos resultados46,47. La cirugía extracapsular del glaucoma facolítico con
implante de lente intraocular (Figs. 27 y 28), método desaconsejado por algunos hasta entonces, siempre nos llamo
la atención tanto en la era de la extracapsular, como de la facoemulsificación48,49.
La vitreorragia durante la cirugía puede ser un factor de
riesgo para la reconversión, pero cirujanos expertos en la cirugía extracapsular pueden alcanzar resultados muy favorables con la facoemulsificación, incluso en presencia de complicaciones como la pérdida de vítreo50.
CONCLUSIONES
Transcurridos ya casi dos décadas, desde que nos iniciamos en las técnicas mecanizadas de la cirugía de la catarata
mediante facoemulsificación por ultrasonidos, hemos ido
abandonando lentamente pero progresivamente las técnicas
de extracción extracapsular manual y planeada, persiguiendo
a veces denodadamente como objetivo final la «FACO total»
como ideal quirúrgico.
La experiencia acumulada en estos años y el conocimiento de los estudios comparativos, donde se evalúan los resultados finales entre la cirugía extracapsular planeada y la facoemulsificación, considerando su influencia sobre el
astigmatismo o el endotelio corneal a medio y largo plazo,
nos indican la conveniencia de retomar la extracción extracap-
Fig. 27 y 28. Cirugía extracapsular en el glaucoma facolítico. La rapidez en la decisión quirúrgica esta ligada a la espectacularidad de su recuperación.
781
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS
sular planeada e interiorizarla, para conseguir adecuarla al
momento actual de la cirugía de la catarata. Recomendar de
nuevo su aprendizaje y perfeccionamiento, para que sea una
cirugía electiva no solo en pacientes con cataratas extremas,
sino en aquellas circunstancias donde un imprevisto o una
complicación, nos obligue a convertir la facoemulsificación en
una extracapsular.
Es imprescindible por todo ello, buscar afanosamente un
mejor conocimiento sobre todo, de los instrumentos de fijación y corte que usamos en la realización de las técnicas incisionales sobre la cornea y sobre la cápsula; también de las
maniobras de extracción manual del núcleo y de la corteza del
cristalino, sin olvidar la practica imprescindible y adecuada de
las suturas, persiguiendo en definitiva el desarrollo de nuevas
habilidades quirúrgicas o retomando aquellas olvidadas y que,
por otro lado, siempre han debido estar indefectiblemente ligadas, al perfeccionamiento de la microcirugía ocular.
AGRADECIMIENTOS
Mi agradecimiento sincero al Dr. Juan Ángel Sayans de Plasencia, por su continuo y desinteresado apoyo iconográfico.
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