SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION - SCARE
EL MORIR, COMO EJERCICIO FINAL
DEL DERECHO A UNA VIDA DIGNA
Jaime Escobar Triana
MD, Rector de la Universidad del Bosque
Magister en Bioética
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Sociedad Colombiana de Anestesiología o Reanimación - SCARE
EL MORIR, COMO EJERCICIO FINAL DEL
DERECHO A UNA VIDA DIGNA
La cultura tecnológica y científica que vivimos abarca la
totalidad de las capas de la población y constituye la
forma común para el dominio de la realidad, con
deslumbrantes éxitos de las ciencias naturales modernas
y de las modernas comunicaciones. Esto ha llevado a la
desmitificación de la muerte; y a su medicalización, y
por tanto, al alejamiento público y del entorno del
moribundo, de sus parientes y amigos y del ambiente
doméstico y familiar.
Con los avanzados procedimientos tecnológicos médicos
se diluye o desvanece el final de la vida, desapareciendo
la propia experiencia de la muerte y las vivencias propias
del yo. Se pueden mantener artificialmente las funciones
vegetativas y la muerte pasa a ser una decisión del
médico.
En este trabajo el objetivo es hacer una aproximación
crítica a los conceptos de muerte y su evolución en la
historia humana, hasta las más recientes situaciones
planteadas por la biomedicina y estudiadas por la bioética.
Se hace revisión bibliográfica desde 1935, cuando se creó
en Londres la Voluntary Euthanasia Society, hasta el año
1996, cuando se hacen los intentos de legalización de la
eutanasia en algunos países del mundo, con debates que
surgen alrededor de la muerte digna, los derechos humanos
y con posiciones muy diversas y algunas extremas.
El progreso biomédico de los últimos cincuenta años ha
permitido la modificación artificial y la prolongación de
la vida o la agonía. Los aportes tecnológicos proporcionan
nuevos elementos y crean circunstancias que hacen
necesario revisar y precisar los conceptos de persona,
muerte, el morir, calidad y dignidad de la vida y de la
muerte.
La muerte y el proceso de morir, han sido una constante
preocupación a través de la historia humana. Sin embargo,
hoy por el imperativo tecnológico, un proceso que amenace
la vida puede retrasarse o adelantarse a voluntad de las
personas encargadas del enfermo --médico y personal de
salud- sin que el propio moribundo pueda intervenir; esto
plantea cuestiones éticas, sociales y del manejo de la
salud ya que la mayoría de las personas mueren en los
hospitales hoy, en contraste con lo que sucedía en siglos
anteriores.
El modelo médico actual, biologista y mecanicista, se
presenta de una manera exclusivamente ligado a los
sistemas y funciones orgánicas del paciente dejando por
fuera las otras dimensiones ontológicas que constituyen
como subjetividad al ser humano, por ejemplo en su
corporeidad e historicidad que requieren. por tanto, una
asistencia integral en el proceso de morir y dentro del
cual se debe prioritariamente contar con la decisión
competente de la propia persona.
Según Philipe Aries, la medicalización de la muerte se
presenta o se inicia con la obra literaria, Muerte de Iván
Illich Tolstoi, en los años 1880, cuando entramos en el
mundo en vía de medicalización y culmina con la verdadera
medicalización, o medicalización completa de la muerte
a partir de 1945.
Los problemas biomédicos convierten al hospital en un
lugar de la muerte solitaria, aséptica y a veces
inconsciente; es la negación y el enmascaramiento técnico
de la muerte en la sociedad actual, es el tabú de la muerte
en el siglo XX, sustituyendo al sexo como tema prohibido.
En 1948, se promulgó el código de Nuremberg, primer
protocolo sobre ética de investigación en humanos, en el
cual se exige el consentimiento voluntario de los sujetos
de experimentación; también se relaciona con la autonomía
de la persona y con el derecho a la muerte digna.
Posteriormente se sucedieron otra serie de hechos,
sentencias, juicios, publicaciones, códigos y doctrinas de
tribunales acerca del derecho al respeto a la autonomía
y los derechos del paciente en estado terminal, ante el
casi ilimitado crecimiento de la tecnología médica y a su
capacidad de mantener con vida artificialmente personas
que de otra manera habrían muerto mucho antes. Se
crearon también los comités de ética hospitalaria y los
testamentos vitales o directrices previas.
II. Concepción y definición de muerte
Hay situaciones antagónicas en la definición y declaración
de muerte del ser humano; de una parte, se considera
como muerte la cesación de la vida biológica, y de otra,
la centrada en la cesación de la vida de la persona, como
es el caso de la muerte cerebral total, con ausencia de
conciencia que le da sentido y significado, en contraste
con las estructuras mecánicas, químicas y biológicas.
Persona: Teniendo en cuenta que «la vida consciente es
un bien imprescindible para materializar la mayor parte
de los proyectos e ideales, aún cuando estos incluyan la
perspectiva de arriesgar o quitar de la misma vida», para
definir persona se recogen los conceptos de la
fundamentación de los derechos humanos, esto es, que
un ser humano como persona posee valor, y es un fin en
sí mismo (Kant), por tanto, con capacidad para decidir
sobre sí mismo, que actúa como agente moral para alabar
o realizar actos propios y ajenos y reconocer como necesario
al respecto de esta capacidad para decidir tanto para sí,
como para el otro.
También se puede entender con Malherbe, la concepción
del ser humano como «un ser recíproco, heredero de un
cuerpo tridimensional... en las tres dimensiones de la
palabra: la dimensión del código (simbólico o lenguaje),
la dimensión psíquica (de la comunicación) y la dimensión
orgánica (del cuerpo). Es, así, un ser recíproco».
Aquí se da el conflicto de la medicina; su aporía, frente
al cuerpo que poseo y el cuerpo que soy. Pretende sanar
al cuerpo que somos olvidando que sus competencias miran
únicamente al cuerpo que tenemos.
Para Lain Entralgo, la persona se define por la capacidad
de ensimismarse: Yo sé lo que soy y yo sé quien soy.
Para Engelhardt, la única fuente moral de autoridad
universal es el consenso, o sea la autoridad del acuerdo
y del consentimiento, el respeto mutuo y el reconocimiento
plural del otro en su diferencia. Es el «principio de permiso»
que articula Engelhardt con el «principio de beneficencia»
que da contenido a esa bioética universal. Las controversias
morales se resuelven por el consentimiento mutuo.
De esta manera, la muerte de una persona se definirá con
fundamento en los principios de dignidad, autonomía e
inviolabilidad de una parte, y de otra, con los de permiso
y beneficencia. Lo anterior, basado en el concepto de
persona que encarna ese ser humano: capacidad de decidir
sobre sí mismo, el respeto mutuo de esa capacidad al que
nos obliga una bioética universal, la autoridad moral que
otorga el acuerdo mutuo de no usar la fuerza y la exigencia
de no hacer daño (no maleficencia-beneficencia).
LA MUERTE COMO HECHO FACTUAL
-NIVEL DESCRIPTIVO
La muerte es un inevitable hecho biológico en el cual
cesa toda actividad vital, y todo lo que nace muere
aunque la muerte es del individuo y perdura la especie.
La muerte, como el nacimiento, son una experiencia
individual, y ambos marcan dos límites inexperimentables
e incognoscibles por sí mismos. Son experiencias que
captamos a través del otro. La muerte definitiva de ser
humano se da por la total inactividad del cerebro.
NIVELES O ÁMBITOS DEL MORIR
La muerte es una reincorporación al cosmos, y a una
especie de inmortalidad del ser humano, al reincorporarse;
es un proceso de homogeneización de la energía, y como
parte del cosmos y dentro de él actuamos en los procesos
del vivir y del morir.
La muerte biológica: La muerte es la certidumbre
suprema de lo biológico; tiene carácter impersonal y
metafísico, pero deja un cadáver actual y real.
Los signos de la muerte: Dos son los signos clínicos de
la muerte, detenimiento de la respiración y del corazón.
A estos se agregan todos los datos medibles por
instrumentos o aparatos y los signos de ausencia de vida.
Sin embargo, hoy pueden modificarse los signos y las
funciones fisiológicas pueden mantenerse artificialmente,
y portante, la definición del momento de la muerte no
es tan puntual.
Muerte cerebral: Las funciones cerebrales cuando se
pierden, no se pueden recuperar como sí se logra en casos
de pérdida de las funciones cardíacas. La muerte cerebral
es la cesación e irreversibilidad de todas las funciones
cerebrales incluido el tallo cerebral.
Artificialmente se pueden mantener las funciones
circulatorias del corazón, pulmonares y viscerales,
planteando el dilema de un cerebro muerto en un cuerpo
viviente (transplantes).
Existe todo un procedimiento para la determinación de
la muerte cerebral adoptado internacionalmente, como
la no respuesta a estímulos extemos visuales, táctiles,
auditivos y la incapacidad de comunicarse.
A esto se agregan otros signos y mediciones de
electroencefalografía, pruebas de apnea, ausencia de
circulación cerebral, etc. Criterios de diagnóstico cuyo
comienzo es que exista un hecho neurológico capaz de
producir muerte cerebral.
Estado vegetativo persistente: Se define como la pérdida
total de la función cerebral cortical con funcionamiento
del tallo cerebral.
Se caracteriza por coma con sueño que va de pocos días
a pocas semanas, con ciclos de sueño y vigilia, y cuyo
diagnóstico es clínico. Estos pacientes plantean problemas
de decisión ética relacionados con la administración de
líquidos y de nutrición.
Con los criterios de la muerte cerebral se plantean también
las decisiones de hasta donde se pueden llevar las llamadas
«medidas de asistencia extraordinarias» y la superación
de la obsolescencia del criterio tradicional de muerte en
lo que concierne a los transplantes de órganos.
La muerte como proceso: Los estudios sobre la muerte
y los moribundos de E. Kübler-Ross pusieron de manifiesto
los mecanismos de reacción que entran en funcionamiento
durante una enfermedad terminal y ante la muerte
inminente; describe cinco fases que no necesariamente
deben tomar orden y pueden variar con el tiempo de
acuerdo con la gravedad mayor o con la aceleración del
proceso de morir; son las fases de negación y aislamiento,
fase de ira y agresividad, fase de pacto y regateo, fase
de depresión y fase de aceptación.
Es de gran importancia su conocimiento y comprensión
por parte del personal de salud y de quienes rodean al
moribundo.
La dignidad humana frente a la muerte: La actitud del
médico hacia el paciente moribundo ha venido cambiando
en los últimos decenios, y en cambio de negarle la verdad
y decirle mentiras piadosas, se busca la comunicación con
el paciente, quien reclama el derecho a la verdad, y se
le habla de su enfermedad, su pronóstico, de las
posibilidades de supervivencia, de las intervenciones de
que podrá ser objeto, y la calidad de vida de la
supervivencia y de la muerte.
Al estudiar la muerte y entender el proceso de morir, se
busca devolverle al moribundo la dignidad de esta parte
final de la vida, como un acontecimiento esencial que no
se debe escamotear.
Aquí surge el planteamiento sobre la persona humana y
su dignidad y lleva a la medicina científica a hacer crisis
en relación con el sujeto mismo de su práctica, el paciente
como sujeto moral, es decir, como persona humana. Su
capacidad de decidir sobre sí mismo, el respeto mutuo de
esa capacidad a la que nos obliga una bioética universal,
la autoridad moral que otorga el acuerdo mutuo de no
usar la fuerza y la exigencia de no hacer daño (nomaleficencia - beneficencia), pero teniendo en cuenta el
acuerdo y el respeto mutuos.
El paciente con una enfermedad terminal, con estado de
conciencia, dispone del derecho a controlar su destino y
pedir al médico que no tome medidas desproporcionadas
o extraordinarias para prolongar la vida, sin calidad desde
su punto de vista, y tener derecho a una muerte digna.
Si la muerte es parte de la vida y la vida por derecho debe
ser digna, la muerte también lo debe ser.
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